Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản của lao nội phế quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN QUỲNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN CỦA LAO NỘI PHẾ QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN QUỲNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN CỦA LAO NỘI PHẾ QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TSCHU THỊ HẠNH

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội
Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai
Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội
Ban giám đốc trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai
Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, làm việc và hoàn
thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Chu Thị Hạnh, người cô mà tôi vô cùng kính trọng và khâm phục,
cô đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng dạy bảo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
GS.TS Ngô Quý Châu, và những nhà khoa học trong Hội đồng chấm khóa
luận đã tận tình chỉ bảo, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để bản khóa luận
này được hoàn chỉnh.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
khóa luận.
Lòng biết ơn của tôi cũng xin được dành cho những người bệnh và thân nhân
đã giúp tôi hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ,
luôn bên cạnh tôi trong cuộc sống, trong quá trình hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2015.
Sinh viên

Nguyễn Văn Quỳnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kì công
trình khoa học nào.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2015.
Sinh viên

Nguyễn Văn Quỳnh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

-

LNPQ

: Lao nội phế quản.

-

NSPQ

: Nội soi phế quản.

-

AFB

: Acid-fast bacillus (trực khuẩn kháng cồn kháng axit).

-

PCR

: Polymerase Chain Reaction.

-

CLVT : Cắt lớp vi tính.

-

BK

-

ELISA : Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay.

-

DPQ

: Dịch phế quản.

-

GPB

: Giải phẫu bệnh.

-

MBH

: Mô bệnh học.

-

MGIT

: Mycobacterium Growth Indicator Tube.

-

MSTĐ : Mảng sắc tố đen.

-

WHO

: World Health Oranization (Tổ chức Y tế thế giới).

-

TGF

: Transforming growth factor.

-

ADN

: Acid Deoxyribo Nucleic.

-

MTB

: Mycobacterium tuberculosis.

: Bacille de Koch (trực khuẩn lao).


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh lao nội phế quản ...............................................................3
1.1.1.Bệnh sinh lao nội phế quản .......................................................................3
1.1.2. Tình hình bệnh lao nội phế quản hiện nay ...............................................4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ............................................................5
1.1.4. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ..............................................................6
1.1.5. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn lao ...............................................10

1.2.Tổng quan về nội soi phế quản .......................................................................13
1.2.1. Đại cương về soi phế quản .....................................................................13
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm...................13
1.2.3. Các kỹ thuật sử dụng trong khi nội soi phế quản ...................................15
1.2.4. Hình thái mô bệnh tế bào học .................................................................16
CHƯƠNG 2 ..............................................................................................................17
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................17
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................................17
2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................17
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..............................................................17
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................18
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................18


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................18
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ..............................................................18
2.3.3. Các bước thu thập số liệu .......................................................................18
2.4. Xử lý số liệu ...................................................................................................19
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài .........................................................................19
CHƯƠNG 3 ..............................................................................................................20
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................20
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................................20
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................................20
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................................21
3.1.3. Phân bố theo địa dư ................................................................................21
3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp........................................................................22
3.2. Đặc điểm lâm sàng .........................................................................................23
3.2.1. Các triệu chứng cơ năng thường gặp ......................................................23
3.2.2. Các triệu chứng thực thể thường gặp .....................................................24
3.3. Tổn thương trên X quang phổi chuẩn và chụp cắt lớp vi tính ngực ..............24

3.3.1. X quang phổi chuẩn ................................................................................24
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ngực .......................................................................25
3.4. Kết quả xét nghiệm các phương pháp chẩn đoán lao ....................................27
3.4.1. Kết quả xét nghiệm Mantoux .................................................................27
3.4.2. Kết quả nuôi cấy dịch phế quản .............................................................27
3.5. Nội soi phế quản ............................................................................................28
3.5.1. Số lượng vị trí tổn thương ......................................................................28
3.5.2. Hình ảnh tổn thương nội soi phế quản ...................................................29
CHƯƠNG 4 ..............................................................................................................32


BÀN LUẬN ..............................................................................................................32
4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..........................................................................32
4.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..........................................................................32
4.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ......................................................................33
4.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .............................................................33
4.5. Triệu chứng cơ năng ......................................................................................34
4.6. Triệu chứng thực thể ......................................................................................35
4.7. Chẩn đoán hình ảnh .......................................................................................35
4.7.1. X – quang phổi chuẩn .............................................................................35
4.7.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ...............................................................37
4.8. Kết quả phản ứng Mantoux và phương pháp phát hiện vi khuẩn lao ............38
4.8.1. Kết quả phản ứng Mantoux ....................................................................38
4.8.2. Phát hiện vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp .............38
4.8.3. Kết quả xét nghiệm PCR dịch phế quản.................................................39
4.9. Hình ảnh tổn thương trên nội soi phế quản ...................................................39
4.9.1. Vị trí tổn thương .....................................................................................39
4.9.2. Hình ảnh tổn thương ...............................................................................41
4.10. Vai trò của nội soi phế quản trong chẩn đoán LNPQ ..................................42
4.10.1. So sánh giá trị của NSPQ và các phương pháp vi sinh học lao............42

4.10.2. Giá trị của NSPQ và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác ........43
4.10.3. Giá trị của NSPQ trong chẩn đoán phân biệt LNPQ ............................44
KẾT LUẬN ...............................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới…………………………………….20
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp……………………………21
Bảng 3.3: Vị trí tổn thương trên X - quang phổi chuẩn.……………………23
Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính…………………24
Bảng 3.5: Vị trí tổn thương qua nội soi phế quản…………………………..28
Bảng 3.6: Hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản………………………29
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa vị trí và các hình ảnh tổn thương qua NSPQ..31
Bảng 3.8: So sánh giá trị của các phương pháp trong chẩn đoán LNPQ……32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi………………………………...19
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư……………………………...20
Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng cơ năng…………………………………….21
Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng thực thể…………………………………….22
Biểu đồ 3.5: Hình thái tổn thương trên X - quang phổi...…………………23
Biểu đồ 3.6: Hình thái tổn thương trên phim chụp CLVT..……………….25
Biểu đồ 3.7: Kết quả xét nghiệm Mantoux………………………………..26
Biểu đồ 3.8: Kết quả các xét nghiệm vi sinh vật tìm vi khuẩn lao...………27
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ phối hợp vị trí tổn thương qua nội soi phế quản…….....28

DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Một số hình ảnh nội soi phế quản……………………………….....9



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm có tỉ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong
các bệnh nhiễm trùng trên thế giới, đặc biệt tại các nước đang phát triển.Bệnh lao
do vi khuẩn lao - Mycobacterium tuberculosis gây nên.Vi khuẩn lao xâm nhập vào
cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ trong không khí có
chứa vi khuẩn lao. Sau khi vào cơ thể, vi khuẩn lao khu trú ở nhu mô phổi là chính
(85-90% lao phát triển ở phổi) [1], còn lại có thểgây lao màng não, xương khớp,
hạch, thận, ruột, da, sinh dục.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2009, thế giới có khoảng 9,4 triệu người
mắc lao, 5.780.714 người bệnh lao mới hay tái phát (trong đó lao phổi có AFB đờm
dương tính là 57%) và khoảng 1,3 triệu người chết vì bệnh lao. Tại Việt Nam, trong
năm 2009 có khoảng 180.000 người mắc lao và có khoảng 32000 người chết vì
bệnh lao[2].
Lao nội phế quản do vi khuẩn lao gây ra, bệnh được hình thành khi vi khuẩn
lao có trong đờm bị ứ đọng, xâm nhập trực tiếp vào niêm mạc phế quản hoặc vi
khuẩn lao từ nơi khác theo đường bạch huyết đến khu trú tại phế quản.
Lao nội phế quản là một thể của bệnh lao, biểu hiện tình trạng viêm đặc hiệu
ở phế quản do vi khuẩn lao: tổn thương sùi loét, rò hạch trung thất vào khí phế
quản. Chẩn đoán xác định bằng nội soi phế quản sinh thiết có tổn thương lao điển
hình.
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy lao nội phế quản xuất hiện ở 10 - 40%
số bệnh nhân lao phổi, ngoài ra 10 – 20% lao nội phế quản không có lao phổi đi

kèm. Hơn 90% số bệnh nhân lao nội phế quản có hẹp phế quản ở các mức độ khác
nhau, trầm trọng hơn là xẹp phổi do tắc phế quản. Những biến chứng này sẽ dẫn tới
khí phế thũng, giãn phế quản, xẹp phổi suy hô hấp. Dù gây ra những biến chứng
gây ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe và chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân
song hiện nay ở nước ta bệnh lao trong đó có LNPQ vẫn còn bị bỏ sót chẩn đoán.


2
Lao nội phế quản hiện nay vẫn là vấn đề sức khỏe cần phải được quan tâm.
Nhiều trường hợp bệnh nhân đến với triệu chứng khó thở, suy hô hấp, soi phế quản
phát hiện có tổn thương phế quản nặng nề do lao: xoắn vặn phế quản, loét thủng,
chít hẹp. Hai nguyên nhân chính dẫn tới việc bệnh chỉ được phát hiện ra khi bệnh
nhân đến khám trong tình trạng nguy kịch là: bệnh có triệu chứng lâm sàng, hình
ảnh tổn thương trên X – quang phổi chuẩn không đặc hiệu. Bệnh thường bị chẩn
đoán nhầm với bệnh phổi khác: hen phế quản hay ung thư phổi; chẩn đoán xác định
lao nội phế quản thường bị trì hoãn, nội soi phế quản xác định tổn thương lao không
được thực hiện thường quy ở các bệnh nhân lao phổi.
Tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong những năm gần đây, chúng
tôi nhận thấy có một số trường hợp lao phổi vào điều trị. Qua nội soi phế quản, sinh
thiết, xét nghiệm tìm vi khuẩn lao đã phát hiện được một số trường hợp có lao nội
phế quản.
Từ những quan sát nói trên, chúng tôi nhận thấy việc phát hiện sớm lao nội
phế quản để điều trị kịp thời trước khi xuất hiện sự xơ hoá, chít hẹp, xoắn vặn, tắc
phế quản là rất quan trọng nhằm phòng tránh những biến chứng nguy hiểm. Vì vậy,
chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế
quản của lao nội phế quản”
Với hai mục tiêu:
1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao nội phế quản.
2.Nghiên cứu hình ảnh nội soi phế quản của bệnh nhân lao nội phế quản.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Tổng quan về bệnh lao nội phế quản
1.1.1.Bệnh sinh lao nội phế quản
Hiện nay cơ chế bệnh sinh của lao nội phế quản vẫn chưa thực sự rõ ràng.
Năm 1945, thông qua nghiên cứu của mình Meissener đã chứng minh rằng có sự
tổn thương cả lớp niêm mạc và dưới niêm mạc ở tất cả các bệnh nhân LNPQ. Tác
giả đưa ra giả thuyết rằng LNPQ hình thành do sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn
lao vào cây khí phế quản từ những ổ tổn thương tại nhu mô [3].
Năm 1988, Chang và các cộng sự cũng nghiên cứu và đưa ra nhận định rằng
tổn thương trong lòng phế quản có liên quan tới hạch lao trong trung thất, ngoài
thành khí phế quản. Tổn thương nội soi phế quản ghi nhận có một số trường hợp có
hiện tượng hạch lao rò vào trong lòng khí phế quản [4]. Baran và cộng sự năm 1996
cũng đưa ra nhận định tương tự[5].
Cho tới nay, có năm giả thuyết về cơ chế sinh bệnh của lao nội phế
quảnđược đưa ra :
-Sự thâm nhiễm trực tiếp từ ổ tổn thương tại nhu mô phổi vào khí phế quản.
-Sự xâm nhập của vi khuẩn lao vào niêm mạc khí phế quản từ đờm.
-Sự lan rộng của vi khuẩn lao theo đường máu.
-Sự lan rộng của vi khuẩn lao theo đường bạch huyết.
-Các hạch lao ăn mòn và rò vào lòng khí phế quản.
Trong đó tổn thương thâm nhiễm từ nhu mô, hang lao và rò hạch lao vào
lòngkhí phế quản được quan sát thấy trong đa số các nghiên cứu. Sự lan rộng của vi
khuẩn lao theo đường máu và đường bạch huyết là ít phổ biến.
Năm 2007, Kim và các cộng sự chỉ ra sựliên quan giữa sự tăng của gamma
TGF (Transforming growth factor) và beta TGF trong dịch rửa phế quản của bệnh

4
nhân LNPQ và cơ chế bệnh sinh của bệnh. Nồng độ thấp TGF gamma và sự tăng
của beta TGF trong huyết thanh sau điều trị gợi ý tình trạng phát triển của hẹp phế
quản trong suốt quá trình diễn biến của bệnh[6].
1.1.2.Tình hình bệnh lao nội phế quản hiện nay
1.1.2.1.Tình hình bệnh lao nội phế quản trên thế giới
Lao nội phế quản theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, đã từng là căn bệnh
phổ biến trước khi có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị lao. Tỉ lệ LNPQ được
phát hiện trong số giải phẫu tử thi người bị bệnh lao xấp xỉ 40% tại thời điểm trước
khi xuất hiện các hoá trị liệu chống lao. Khi có những phương pháp điều trị lao hiệu
quả, LNPQ chỉ chiếm khoảng 10% số trường hợp lao phổi [7].
Năm 1698, Richard Morten là người đầu tiên mô tả về LNPQ. Từ đó, căn
bệnh này vẫn ít được quan tâm. Phần lớn các chẩn đoán xác định đều thực hiện trên
tử thi.
Năm 1939, McIndoe, Steele, Samspon và cộng sự là những người đầu tiên
thực hiện nội soi phế quản một cách có hệ thống ở những bệnh nhân lao phổi. Trong
272 trường hợp nghiên cứu các tác giả thấy có 11% LNPQ, gần tương tự như những
nghiên cứu được thực hiện sau này[8].
Năm 1943, Salkin nghiên cứu trên 125 tử thi và 622 bệnh nhân lao ở bệnh
viện Hoppement ở Tây Virgina. Mỗi bệnh nhân lao phải trải qua nội soi phế quản
và thực hiện kiểm tra nội soi phế quản lại sau3 đến 6 tháng. Kết quả tổn thương lao
quan sát thấy ở 50 (40%) tử thi và 97 (15,5%) số bệnh nhân được nội soi phế quản.
Số bệnh nhân xét nghiệm đờm dương tính và có hang lao trên X-quang ngực được
chứng minh thường có tổn thương lao trong lòng phế quản hơn những bệnh nhân
không có những triệu chứng điển hình này [9].
Theo nghiên cứu năm 2011 của Xue Q và cộng sự, lao nội phế quản có tỷ lệ
ngày càng tăng trong những năm gần đây. Lao nội phế quản thường gây tổn thương
tại thành phế quản và dẫn đến hẹp lòng phế quản [10].

Đến nay, tỉ lệ LNPQ được báo cáo ở khoảng 20%, xảy ra phổ biến ở phụ nữ
trẻ [11],[12]. Sự phát triển của hoá trị liệu chống lao làm giảm đáng kể tỉ lệ LNPQ.


5
1.1.2.2.Tình hình bệnh lao nội phế quản ở Việt Nam
Việt Nam được đánh giá là nước có tỉ lệ mắc lao đứng thứ 12 trong tổng số
22 nước có tỉ lệ mắc lao cao nhất thế giới với 44% dân số nhiễm lao.
Hiện cũng đã có một vài nghiên cứu về LNPQ. Nghiên cứu của Nguyễn Chi
Lăng năm 1998 cho thấy bệnh chủ yếu ở người trẻ tuổi. Triệu chứng ho là chính
(chiếm 43,8%), điều trị bằng kháng sinh và thuốc ho thông thường không khỏi. Tổn
thương chủ yếu quan sát thấy qua nội soi phế quản ống mềm là thâm nhiễm niêm
mạc gây hẹp phế quản (77,52%) [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Duy năm 2009
trên 25 bệnh nhân LNPQ, cho thấy: đa số bệnh nhân là nữ (72%), tuổi trung bình là
37 và kết quả nội soi phế quản hình ảnh loét hoại tử là chủ yếu [14].
1.1.3.Triệu chứng lâm sàng thường gặp
LNPQ có biểu hiện lâm sàng rất phong phú, song các triệu chứng không đặc
hiệu. Vì vậy LNPQ dễ bị chẩn đoán nhầm với những bệnh phổi khác phổ biến hơn
như hen phế quản, viêm phổi hay ung thư phổi…[15], [16].
1.1.3.1.Triệu chứng cơ năng
Ho là triệu chứng phổ biến với các bệnh nhân LNPQ ở giai đoạn mới bị bệnh
và trong quá trình bị bệnh, chiếm khoảng 71% đến 100% số trường hợp [14],[17].
Ho ra máu có thể có nhưng ít gặp hơn, ở bệnh nhân LNPQ khoảng 19,7%
đến 25% [17], thường là ho ra máu số lượng ít, máu lẫn với đờm.
Đau ngực xuất hiện ở 15% bệnh nhân LNPQ [17].
Khó thở xuất hiện do các tổn thương lao gây bít tắc lòng phế quản dẫn tới
cản trở thông khí dẫn tới xẹp phổi, gặp với tỉ lệ từ 10% đến 15% hoặc khó thở do
các hạch lao gây chèn ép khí phế quản. Khó thở có thể biểu hiện cấp tính nên dễ
nhầm lẫn với những nguyên nhân gây khó thở khác như viêm phổi, hen phế quản,
cũng có thể diễn biến một cách từ từ tăng dần giống như trong ung thư phổi [7].

Ngoài ra, có một số trường hợp LNPQ không có triệu chứng trên lâm sàng.
Số này chiếm khoảng từ 2,6% đến 24% [17], hay gặp ở giai đoạn đầu của bệnh.


6
1.1.3.2.Triệu chứng toàn thân
Trong quá trình mắc bệnh lao, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thường bị
ảnh hưởng. Các triệu chứng toàn thân bao gồm:
-Tình trạng nhiễm trùng thường gặp ở giai đoạn đầu và trong của quá trình
tiến triển của bệnh, thường là biểu hiện tình trạng nhiễm trùng mạn tính. Điển hình
là sốt nhẹ, tăng dần về chiều tối và thường kéo dài, tỉ lệ gặp từ 24% đến 50% số
trường hợp [17].
-Tình trạng nhiễm độc mạn tính do lao với các biểu hiện mệt mỏi, kém ăn,
gầy sút cân chiếm 2,6% đến 5,1% [17].Tuy nhiên, các triệu chứng này ở bệnh nhân
LNPQ thường không nổi bật.
Một số ít bệnh nhân không biểu hiện hoặc triệu chứng toàn thân rất kín đáo.
1.1.3.3.Triệu chứng thực thể
LNPQ không có triệu chứng đặc hiệu. Khi thăm khám lâm sàng có thể phát
hiện được những triệu chứng bất thường tại phổi ở 66,6% số trường hợp [18].
Những dấu hiệu thường gặp là rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy. Tiếng ran rít
biểu hiện tình trạng hẹp lòng phế quản được phát hiện thấy ở từ 3% đến 15% số
bệnh nhân[17],[19]. Vì vậy, khi thăm khám thấy có tiếng ran rít xuất hiện thường
xuyên và cố định tại một vị trí ở phổi trên bệnh cảnh lâm sàng nghi lao cần phải
nghĩ tới LNPQ. Ngoài ra, theo nghiên cứu của Lee và các cộng sự có khoảng 25%
đến 35% số bệnh nhân LNPQ có tình trạng xẹp phổi, một hậu quả của các tổn
thương lao gây bít tắc, chít hẹp lòng khí phế quản [20].
Tóm lại, những triệu chứng lâm sàng nêu trên được xem là những triệu
chứng nghi LNPQ. Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng càng nhiều khi
có nhiều loại triệu chứng cùng xuất hiện.
1.1.4.Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

1.1.4.1.X–quang phổi chuẩn
Trên phim X – quang phổi ta có thế thấy những hình ảnh đặc trưng của bệnh
phế quản như dày thành phế quản, hẹp phế quản, giãn sau hẹp phế quản, xẹp phổi
(28% đến 49%). Bên cạnh đó còn có các triệu chứng X – quang của lao phổi cổ điển


7
như hình ảnh hang lao, các nốt mờ rải rác, thâm nhiễm, tràn dịch màng phổi (5,3%),
tràn khí màng phổi, hạch trung thất to. Vị trí thường gặp là ở vùng đỉnh phổi,
thượng đòn. Những triệu chứng bất thường trên phim X – quang phổi thấy ở 40%
đến 62,5% số bệnh nhân LNPQ [21],[22].
X – quang phổi bình thường có thể có ở 10% đến 20% bệnh nhân LNPQ
[23].
1.1.4.2.Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVT)
So với X – quang phổi chuẩn,chụp CLVT lồng ngực cho thấy hình ảnh tổn
thương rõ nét hơn, đồng thời có thể xác định được vị trí tổn thương, phạm vi tổn
thương và giúp định khu trong nội soi phế quản cũng như sinh thiết xuyên thành
ngực để làm chẩn đoán mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định bệnh. Các hình ảnh
tổn thương trên phim chụp CLVT thấy ở 93% đến 100% trường hợp LNPQ[12].
Trên phim chụp CLVT, ta có thể thấy những tổn thương dạng nốt mờ cạnh
phế quản với kích thước khác nhau, đôi khi tập trung thành từng đám, hình ảnh của
hạch trung thất to. Ngoài ra còn những hình ảnh tổn thương khác như hẹp phế quản
từng đoạn với thành phế quản dày (41% đến 43%), tắc lòng phế quản hoàn toàn
(32%), tắc nghẽn phế quản do hạch gần kề đè ép lên (23% đến 50%) [20]. Theo
nghiên cứu của Moon và các cộng sự, sự có mặt của các hình ảnh tổn thương trên
phim chụp CLVT phụ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh: trong giai đoạn tiến triển
thường ít thấy hình ảnh dày thành, xơ dính, chít hẹp lòng phế quản, cũng có những
trường hợp không thấy tổn thương trên phim CLVT.
1.1.4.3.Nội soi phế quản
Hình ảnh tổn thương trong LNPQ qua soi phế quản được phân thành 7 type:

-Giả mạc: là hình ảnh niêm mạc phế quản được bao phủ bởi lớp chất mủ viêm
màu trắng ngà.
-Phù nề, xung huyết: trong thể này, lòng phế quản thường bị thu hẹp do sự phù
nề niêm mạc trầm trọng kèm theo xung huyết. Tuy nhiên, tổn thương không hề có
giả mạc hay xơ hẹp (48% số bệnh nhân LNPQ)[24].


8
-Xơ, chít hẹp: lòng phế quản bị thu hẹp do xơ, do co kéo, biến dạng méo mó.
Trong một số trường hợp, phế quản bị chít hẹp tới mức trở nên bít tắc hoàn toàn
không thể tiếp tục đưa ống soi qua được vị trí tổn thương (16% theo Nguyễn Đình
Duy) [14].
-U sùi: tổn thương được mô tả là một khối trong lòng phế quản bề mặt hoại tử và
bít gần toàn bộ lòng phế quản. Thể này trong LNPQ thường bị chẩn đoán nhầm với
ung thư phổi bởi hình ảnh nội soi và trên phim CLVT giống với tổn thương gợi ý
ung thư.
-U hạt: giống như hạt gạo rải rác nằm dưới niêm mạc phế quản, biểu hiện một
tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng (24% đến 36,1% ) [14],[17].
-Loét ở niêm mạc phế quản: xuất hiện ở 40% số trường hợp theo nghiên cứu của
Nguyễn Đình Duy và 24,1% theo Jin và cộng sự.
-Thể không điển hình: trong thể này chỉ thấy hình ảnh phù nề nhẹ hoặc xung
huyết niêm mạc phế quản.
Để khẳng định chẩn đoán cần thực hiện sinh thiết qua NSPQ tại vị trí tổn
thương để làm xét nghiệm mô bệnh học.
Các tổn thương sớm được phát hiện qua NSPQ bao gồm: nốt đỏ, u hạt dưới
niêm mạc và loét nông. Những hình ảnh tổn thương gợi ý sự phát triển tăng thêm
của bệnh là loét sâu, u sùi và xơ chít hẹp phế quản.
Bên cạnh những tổn thương trên, các hạch lympho có thể được quan sát thấy
qua niêm mạc phế quản như một khối màu vàng xám đẩy lồi vào lòng phế quản
hoặc cũng có thể thấy hình ảnh của hạch lao rò vào lòng phế quản. Ngoài ra, chúng

ta còn có thể quan sát được hình ảnh các mảng sắc tố đen. Đây là tổn thương xuất
hiện trên bề mặt niêm mạc khí phế quản sau sự rò của hạch lao vào lòng khí phế
quản. Chúng có thể tập hợp thành một vùng xơ sẹo gây hẹp lòng phế quản. Trước
đây đã có khá nhiều nghiên cứu cho chứng minh rằng xơ hẹp phế quản kèm theo
mảng sắc tố đen trên niêm mạc là một đặc trưng của lao đang hoạt động [25].


9
Hình 1: MỘT SỐ HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN

Phù nề xung huyết

Chít hẹp

U sùi

Mảng sắc tố đen

U hạt

Giả mạc trắng

Phù nề xung huyết


10
1.1.5.Các phương pháp phát hiện vi khuẩn lao
1.1.5.1.Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp soi trực tiếp
nhuộm Ziehl –Neelsen
Phương pháp này có độ nhạy thấp. Đồng thời, kết quả xét nghiệm AFB

dương tính không cho phép xác định loại vi khuẩn lao gây bệnh. Qua nghiên cứu
của Rafi và Naghily (2003) và của Abu-Amero và Halablab (2004), cho nhận xét độ
nhạy của AFB đờm là 3,4%, độ đặc hiệu là 100% [1],[26]. Để khắc phục hạn chế
nêu trên cần thực hiện đúng kỹ thuật ở các khâu lấy bệnh phẩm, dàn tiêu bản,
nhuộm soi và phải làm nhiều lần.
Kỹ thuật xét nghiệm đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp có thể cho
kết quả dương tính 70% đến 80% số bệnh nhân bị lao phổi có ho khạc đờm được
kiểm tra [1],[27]. Vì vậy đây vẫn được xem là phương pháp hữu hiệu để xác định
nguồn lây cũng như chẩn đoán lao trong cộng đồng.
1.1.5.2.Tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy
Để nuôi cấy vi khuẩn hiện nay thường sử dụng những môi trường đặc biệt
như Loeweistein–Jensen; Ogawa 7H10; Dubos. Phương pháp này đạt độ nhạy và độ
đặc hiệu cao, có thể làm được kháng sinh đồ. Theo các báo cáo đã được thực hiện
trước đây phương pháp nuôi cấy có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 80% đến
85% và 98% [27].
1.1.5.3.Phương pháp nuôi cấy máy tự động BACTEC-460
Đây là phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ của cacbon trong nuôi cấy vi
khuẩn lao. Trong môi trường nuôi cấy, khi có sự hiện diện của vi khuẩn lao trong
mẫu, chúng sẽ thực hiện quá trình trao đổi chất và thải ra khí cacbonic được đánh
dấu bằng đồng vị phóng xạ. Các phân tử cacbonic này được máy ghi nhận. Hệ
thống có khả năng cho kết quả trong vòng 1 đến 2 tuần và làm được kháng sinh đồ
với độ nhạy 55,8% và độ đặc hiệu 100% [19]. So với phương pháp nuôi cấy trên
môi trường Loeweistein-Jensen, phương pháp này có độ nhạy cao hơn và thời gian
đưa ra kết quả sớm hơn.
1.1.5.4.Kỹ thuật MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube)


11
Nguyên lý của phương pháp: Người ta sử dụng môi trường nuôi cấy lỏng
MGIT làm môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao. Khi có vi khuẩn lao trong mẫu bệnh

phẩm đem nuôi cấy chúng sẽ thực hiện trao đổi chất, tiêu thụ oxygen. Khí oxygen
trong canh cấy ảnh hưởng tới quá trình phát quang của chất huỳnh quang ở đáy ống
nuôi cấy. Lượng oxygen lớn làm ngăn cản sự phát quang và ngược lại. Máy sẽ tự
động ghi lại mức phát quang tương ứng với mức tiêu thụ oxy của vi khuẩn bằng các
chíp điện tử sau đó đưa ra kết quả mẫu dương tính hay âm tính dựa vào mức phát
quang thu được. Phương pháp có độ nhạy 93% [28]. Thời gian phân lập được
Mycobacterium từ bệnh phẩm là 6 tới 10 ngày. Nếu làm kháng sinh đồ (từ chủng
phân lập được) thì sau 7 ngày tiếp theo sẽ có kết quả. Thời gian đưa ra kết quả của
kỹ thuật này ngắn hơn rất nhiều so với phương pháp nuôi cấy thông thường khác.
Đồng thời độ nhạy cũng vượt trội hơn hẳn (89,4% đến 93% so với 76,1%) [28].
1.1.5.5.Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction)
Kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao bằng các đoạn AND thăm dò, cho kết quả
nhanh và chính xác, có khả năng phát hiện được vi khuẩn lao với số lượng rất ít
trong bệnh phẩm. Phương pháp cho kết quả nhanh chóng trong vòng 48 giờ với độ
nhạy 88,5% và độ đặc hiệu 98,6% [29].
Theo nghiên cứu của Negi, Khan và các cộng sự khác PCR được đánh giá là
phương pháp vừa có độ nhạy cao vừa đem lại kết quả nhanh chóng, là công cụ hữu
hiệu trong chấn đoán sớm bệnh lao [19].
1.1.5.6.Các kỹ thuật miễn dịch
- Test phản ứng da với Tuberculin
Bản chất của Tuberculin:
Tuberculinlà chất chiết suất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao. Tuberculin
là một hỗn hợp protid, polysarcharid, lipid và các acid nucleotid. Từ năm 1934,
Seibert F. đã tinh chế được Tuberculin tinh khiết PPD (Purified Protein Derivative)
được sử dụng trong lâm sàng. Loại Tuberculin được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
coi là chuẩn sử dụng trong điều tra dịch tễ bệnh lao là Tuberculin PPD RT23 của
Đan Mạch sản xuất.


12

Kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin:
Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin như rạch da, nảy nhiều mũi qua
da, dán trên da... Nhưng kỹ thuật tiêm trong da do Mantoux đề xướng năm 1908
được sử dụng rộng rãi nhất (phản ứng Mantoux).
- Kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent
Assay)
ELISA là kỹ thuật sinh hoá để phát hiện kháng nguyên hay kháng thể có
trong mẫu bệnh phẩm. Nguyên lý của ELISA dựa vào tính đặc hiệu của kháng
nguyên - kháng thể. Phức hợp kháng nguyên - kháng thể bởi cộng hợp kháng huyết
thanh tương ứng gắn với enzyme peroxidase hoặc phosphatase gây chuyển mẫu cơ
chất phù hợp. Kết quả của phản ứng được đo bằng thiết bị đo quang phổ, thông qua
độ đậm đặc khác nhau của màu sắc mà đánh giá mức độ phản ứng của từng mẫu
bệnh phẩm.
Kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên năm 1971 từ đó trở thành một phương
pháp được sử dụng ngày càng rộng rãi trong nghiên cứu và chẩn đoán vì nó có khả
năng phát hiện nhạy bén với một số lượng vật chất rất nhỏ [30].
Các phương pháp ELISA bao gồm :
+Kỹ thuật ELISA trực tiếp định loạimột số Mycobacteria gây bệnh. Nguyên
tắc là sử dụng các kháng thể đơn dòng đặc hiệu với chủng Mycobacteria để nhận
biết chủng tương ứng từ bệnh phẩm của bệnh nhân.
+Kỹ thuật ELISA xác định kháng thể đặc hiệu kháng Mycobacterium
tuberculosis ở huyết thanh và chất dịch của bệnh nhân.
Theo như báo cáo của các nghiên cứu đã được thực hiện trước đây, phương
pháp này có độ nhạy, độ đặc hiệu là 66,7% đến 89% và 81,81% đến 90% [19],[29].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, xét nghiệm kháng thể IgG huyết thanh kháng kháng
nguyên của vi khuẩn lao rất có giá trị trong định hướng chẩn đoán các trường hợp
lao phổi mà AFB đờm âm tính. Từ đó, lâm sàng có quyết định điều trị sớm, hạn chế
tiến triển, hậu quả xấu của bệnh.

13
1.2.Tổng quan về nội soi phế quản
1.2.1.Đại cương về soi phế quản
Theo y văn thế giới, nội soi phế quản đã có cách đây trên 2000 năm từ thời
Hippocrate. Ông đã nghĩ ra cách đặt nội khí quản để điều trị cho bệnh nhân bị ngạt
thở. Tuy nhiên NSPQ đã không được phát triển cho tới thế kỉ 19.
Từ thế kỉ 19 cho đến nay, NSPQ đã có những sự phát triển vượt bậc, phương
pháp này đã góp phần đáng kể trong phát hiện sớm và xử trí kịp thời nhiều tổn
thương của khí phế quản, đáp ứng được nhu cầu cần thiết cho chẩn đoán và điều trị
các bệnh lý về phổi.
Nội soi phế quản là một thủ thuật thăm khám bên trong của cây phế quản.
Nhờ vào một dụng cụ gọi là ống soi phế quản ta có thể nhìn và đánh giá đường hô
hấp của bệnh nhân bao gồm: thanh quản, dây thanh âm, khí quản và các nhánh phế
quản. Mặc dù không thể đánh giá mô phổi một cách chính xác bằng NSPQ nhưng
có thể dùng thủ thuật này để sinh thiết mẫu mô phổi làm chẩn đoán mô bệnh học.
Có hai loại ống nội soi: ống nội soi sợi quang mềm và ống nội soi kim loại.
Hiện nay, ống nội soi mềm đã dần thay thế ống nội soi cứng do những ưu điểm vượt
trội của nó như dễ dàng sử dụng hơn, có thể thực hiện nội soi mà không cần phải
gây mê hoàn toàn như trong nội soi ống cứng.Ống nội soi cứng hiện nay chủ yếu để
làm nội soi can thiệp, phá bỏ khối u, đặt stent nội khí phế quản.
Qua NSPQ ta có thể trực tiếp quan sát các tổn thương trong lòng khí phế
quản, đồng thời kết hợp sinh thiết tại tổn thương hoặc chải, rửa phế quản lấy bệnh
phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học tìm hình ảnh tổn thương đặc hiệu do
lao. Đây chính là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán LNPQ. Tuy nhiên kinh nghiệm
của kỹ thuật viên soi phế quản trong việc phát hiện các tổn thương cũng đóng một
vai trò quan trọng trong chẩn đoán LNPQ. Nếu sinh thiết cho kết quả âm tính mà
NSPQ phát hiện thấy có tổn thương của LNPQ kết hợp với triệu chứng lâm sàng và
X – quang thì vẫn có thể hình thành chẩn đoán LNPQ [12].
1.2.2.Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm