Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng của nhánh đỉnh động mạch thái dương nông trong tạo hình đầu mặt

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng đầu mặt là nơi tập trung nhiều cơ quan có chức năng quan trọng
như mắt, mũi, tai, miệng đồng thời cũng là nơi giữ vai trò rất lớn trong các
hoạt động giao tiếp giữa cá nhân với cộng đồng. Khi vùng đầu mặt tổn thương
thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng và ảnh hưởng nặng nề
tới tâm lý giao tiếp của người bệnh.
Các tổn khuyết vùng đầu mặt có thể do các nguyên nhân sau: di chứng
sẹo bỏng, chấn thương di chứng viêm hoại tử, sau phẫu thuật cắt bỏ các khối
ung thư, những bệnh lý lành tính vùng đầu mặt như u gai, u huyết quản hay
những thiếu hụt do các di tật bẩm sinh.
Dựa vào vị trí, mức độ và hình dạng của các tổn khuyết mà phẫu thuật
viên lựa chọn các kỹ thuật để điều trị khác nhau. Các kỹ thuật đó được coi là
các nấc thang tạo hình phát triển từ đơn giản đến phức tạp : đóng kín trực tiếp,
ghép da, sử dụng vạt tổ chức dưới mọi hình thức.
Trong phẫu thuật tạo hình ngày nay, nhờ những nghiên cứu vi giải phẫu
mạch máu mà việc sử dụng các vạt tổ chức có mạch máu nuôi dưỡng được
phát hiện thêm nhiều và ngày càng áp dụng rộng rãi hơn. Từ năm 1893,
Dunham [1] lần đầu tiên đã mô tả vạt tổ chức dựa trên Động mạch Thái
dương nông (ĐM TDN) để tạo hình khuyết phần mềm vùng má trái (T) sau
cắt sẹo bỏng, cung cấp thêm chất liệu mới cho điều trị những tổn khuyết vùng
đầu mặt. Từ đó có rất nhiều phẫu thuật viên đã nghiên cứu và ứng dụng các
nhánh của ĐM TDN dưới dạng vạt có trục mạch để tạo hình vùng đầu mặt.
Nhánh đỉnh của ĐM TDN là một trong những nhánh được nhiều phẫu thuật
viên lựa chọn như một giải pháp thích hợp cho các yêu cầu tạo hình vùng đầu
mặt. Năm 1919 lần đầu tiên tác giả Dufourmentel [2] đã sử dụng vạt nhánh
đỉnh TDN cuống kép để che phủ khuyết phần mềm vùng cằm, râu. Sau đó
Juri [3] đã nghiên cứu và đưa ra thiết kế vạt da đỉnh chẩm dựa trên nhánh đỉnh
ĐM TDN. Năm 1977 Tegtmeier và Gooding [4] lần đầu tiên sử dụng vạt cân
thái dương đỉnh như một chất liệu tạo hình tai. Sau đó kỹ thuật được phát

2

triển bởi Brent và Byrd [5]. Hiện nay vạt nhánh đỉnh của ĐM TDN được sử
dụng linh hoạt dưới dạng vạt cuống liền trung tâm, vạt cuống ngoại vi, dạng
vạt đảo, vạt giãn. Thành phần của vạt có thể sử dụng đa dạng như vạt cân, vạt
da cân, vạt da cơ, vạt cân cơ, vạt cơ xương, vạt cân xương. Trong đó ưu điểm
vạt da là có mang tóc, có thể sử dụng để tạo hình vùng lông mày, râu. Vạt cân
TDN cho tới nay vẫn là vạt cân cuống liền duy nhất được sử dụng để che phủ
hoặc độn vùng đầu mặt. Vạt cân có ưu điểm là mỏng, mềm mại, có thể trải
rộng và vươn dài, có thể cuận lại để che phủ vùng lõm như ổ mắt hay tạo các
vùng lồi như tai ngoài.
Về mặt giải phẫu, trong sách giáo khoa kinh điển và trên y văn thế giới
đã mô tả khá đầy đủ về nguyên ủy, đường định hướng, liệt kê nhánh bên,
nhánh tận và chi phối của ĐM TDN. Ở trong nước, Nguyễn Bắc Hùng [6] và
Nguyễn Thị Minh [7] đã nghiên cứu về vạt cân TDN, ứng dụng của ĐM
TDN. Năm 1998, Nguyễn Văn Thắng [8] đã nghiên cứu về giải phẫu vùng
thái dương và bước đầu ứng dụng vạt cân TDN trong phẫu thuật tạo hình. Tuy
nhiên, để tăng độ an toàn cho các vạt tổ chức khi áp dụng trên lâm sàng, các
phẫu thuật viên tạo hình cần biết sâu hơn nữa, tỷ mỷ hơn nữa để xác định một
cách tương đối chính xác vị trí các thành phần mạch, thần kinh (TK), ước
đoán được chiều dài, đường kính lòng mạch…Hơn nữa vấn đề giải phẫu Tĩnh
mạch (TM) cấp máu cho các vạt vẫn còn nhiều ý kiến trái ngược chưa được
giải thích thỏa đáng. Để làm rõ hơn về đặc điểm giải phẫu nhánh đỉnh ĐM
TDN, đặc biệt là giải phẫu ứng dụng từ đó áp dụng một cách linh hoạt và an
toàn hơn các vạt tổ chức dựa trên nhánh này để giải quyết tốt các tổn thương,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng của nhánh đỉnh Động
mạch Thái dương nông trong tạo hình đầu mặt” với mục tiêu:

1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh đỉnh Động mạch Thái dương nông.

2.

Bước đầu đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh đỉnh Động mạch Thái
dương nông trong tạo hình đầu mặt.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG THÁI DƯƠNG- ĐỈNH
Từ nông vào sâu vùng thái dương – đỉnh có các thành phần sau:
1.1.1. Da đầu mang tóc
Vùng da đầu mang tóc gồm vùng đỉnh, thái dương và vùng chẩm với
lớp da rất dày, chiều dày khoảng 5,7 - 6,4 mm, ở vùng thái dương có độ dày
trung bình so với da vùng đỉnh hay vùng gáy. Da đầu mang tóc dính chắc vào
lớp liên kết ở dưới vì vậy độ đàn hồi, chun giãn rất kém.
Tóc của da đầu được mọc lên từ một vết lõm hình ống của biểu bì gọi
là nang tóc, nang tóc kéo dài xuống tận lớp hạ bì, bao quanh nang tóc là một
bao liên kết. Điều này rất quan trọng trong thì bóc vạt cân TDN ra khỏi lớp
dưới da đầu phải cẩn thận không làm tổn thương nang tóc dẫn đến việc tóc
không mọc lại sau mổ.
1.1.2. Cân (mạc) thái dương nông
Cân TDN là một phần của hệ thống cân nông dưới da đầu, ở hai bên
thái dương, che phủ cân thái dương sâu, cơ thái dương và một phần dưới
xương đỉnh.

 Liên quan của cân:
Phía trước cân là cơ trán.
Phía sau là sụn vành tai, cơ bám da quanh tai.
Phía trên là cân Galea phủ vòm sọ. Tuy nhiên giữa hai vùng này không
có ranh giới rõ rệt.
Phía dưới liên quan với hệ thống cân - cơ nông vùng mặt (SMAS). Có
thể xem ranh giới giữa hai vùng này là tại cung gò má. Tại đây, các lớp dính
chặt nhau và dính vào màng xương khó bóc tách [9].


4

Mặt nông của cân gắn chặt vào tổ chức mỡ dưới da đầu một cách chặt
chẽ bởi những bó sợi liên kết đi từ bề mặt cân đến tổ chức bì, tạo nên những
khoang mỡ trong đó có các nang chân tóc. Ngoài ra sự liên kết này còn có hệ
mạch dày đặc đi từ cân đến nuôi da đầu.
Lớp tổ chức dưới da mạch máu và TK rất phong phú, như một cầu nối
giữa lớp bì ở trên và lớp cân ở dưới. Cân thái TDN dai, chắc dầy hơn những
vùng kế cận, có khi được mô tả gồm 2 lá dính vào nhau nhưng có thể tách ra
được. Trong lớp cân TDN có bó mạch TDN là chính, ngoài ra còn một số
nhánh nhỏ khác như: nhánh của ĐM ngang mặt, nhánh ĐM gò má - ổ mắt,
nhánh ĐM trên ổ mắt.
Mặt sâu của cân nông là tổ chức liên kết lỏng lẻo, làm cho hai mặt cân
TDN và cân thái dương sâu không dính chặt vào nhau mà có thể trượt lên nhau
dễ dàng khi vận động [10]. Theo Upton [11] cân có kích thước 10 x 14 cm với
chiều dầy trung bình ở người lớn là 2,2 – 4,4 mm và trẻ em là 1,4 – 3,8 mm).
 Về cấu trúc của cân
Nakajima [12] khi nghiên cứu vùng thái dương trên tử thi bằng tiêm
oxít chì theo phương pháp của Lee và Taylor thấy rằng vùng thái dương có
thể phẫu tích thành bốn lớp: lớp cân TDN và da, lớp cân của tổ chức lỏng lẻo,

lớp cân thái dương sâu, cơ thái dương.


5

Hình 1.1. Các lớp của vùng thái dương
(Phải) Mẫu cắt đứng dọc ở xác tươi. (Trái) Hình ảnh X-quang (1) Tổ chức dưới da,
(2) Cân TDN, (3) Cân thái dương sâu, (4) Lá nông của cân thái dương sâu, (5) Lá
nông của cân TDN, (6) Tổ chức mỡ TDN, (7) Cơ thái dương, (8) Tổ chức mỡ thái
dương sâu, (9) Màng xương, (*) Lớp cân tổ chức lỏng lẻo [12]

1.1.3. Cân thái dương sâu
Cân thái dương sâu là một lớp cân dầy, chắc, bao phủ bên ngoài cơ thái
dương, cân này bám vào bờ sau của xương gò má, mào trán bên và đường
cong thái dương trên. Ở phía trên, cân sâu và cơ thái dương dính liền vào
nhau, nhưng ở phía dưới có một thảm tổ chức mỡ ở giữa hai lớp cân và cơ
thái dương. Phía trong lớp cân thái dương sâu là cơ thái dương, màng xương
và xương sọ.


6

Hình 1.2. Minh họa các lớp vùng thái dương.
(1) Da, (2) Lớp mô dưới da, (3) Cân TDN, (4) Bó mạch TDN, (5) Mô lỏng
lẻo, (6) Cân thái dương sâu, (7) ĐM thái dương giữa, (8) Cơ thái dương, (9)
ĐM thái dương sâu, (10) Màng quanh sọ, (11) Xương sọ [13]
1.1.4. Nguồn cấp máu của da đầu vùng thái dương đỉnh
Da đầu được cấp máu bởi nhánh của các mạch máu lớn là ĐM cảnh
trong và ĐM cảnh ngoài. ĐM TDN phân ra nhánh trán chạy lên trên ra trước,
nhánh đỉnh chạy thẳng đứng lên đỉnh đầu. Phía trước trán được cấp máu bởi

nhánh trán ĐM TDN, ĐM trên ổ mắt, ĐM trên ròng rọc. Ở 2 bên có ĐM TDN
và ĐM tai sau cấp máu. Phía sau được cấp máu bởi 2 ĐM chẩm 2 bên.
Tất cả các mạch máu này tiếp nối với nhau ở riêng từng bên và hai bên
với nhau hình thành một mạng lưới mạch máu phong phú trên khắp bề mặt
lớp cân nông. Mạng lưới mạch máu trong cân cho các nhánh xiên chạy thẳng
lên trên tạo thành lưới mạch máu dưới da cấp máu cho da đầu. Nhờ hệ thống


7

nối thông của mạng mạch máu rất phong phú, nên sự tổn thương của một
nguồn cấp máu cũng không ảnh hưởng tới việc cấp máu cho toàn bộ vùng da
đầu. Đây cũng được coi là một yếu tố thuận lợi cho quá trình liền vết thương
diễn ra nhanh hơn so với một số vùng khác trên cơ thể [10],[14],[15].

Hình 1.3. Mạng lưới cấp máu vùng da đầu.
(1) Da, (2) (3) Mô liên kết, (4) Cân Galea, (5) Khoang Merkel, (6) Màng
xương, (7) Bản ngoài xương sọ, (8) (9) Lưới mạch trong cân, (10) Lưới mạch
dưới da [16]
1.2. ĐẶC ĐIẺM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG VÀ
CÁC DẠNG PHÂN NHÁNH TẬN (a. temporalis superficialis)
ĐM TDN là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh ngoài. Chỗ phân
chia ngang mức cổ lồi cầu xương hàm dưới. Ở đây ĐM nằm giữa thuỳ nông
và thuỳ sâu của tuyến mang tai [8],[10].
1.2.1. Đường đi
ĐM TDN Chạy tiếp theo ĐM cảnh ngoài, ĐM TDN đi lên trên theo
hướng thẳng đứng ở trước sụn nắp tai, phía sau các bao khớp thái dương hàm,
càng đi lên cao ĐM càng ra nông [6],[10],[17].

8

Hình 1.4. Bó mạch và Thần kinh TDN [18]
Euthathinos [19] mô tả đường đi của ĐM TDN gồm 3 đoạn:
Đoạn 1: chạy trong tuyến mang tai 1 đoạn dài khoảng 1,5 cm, ĐM đi
lên trên rồi bắt chéo theo diện ngang mặt.
Đoạn 2: ở sâu dưới da, dài khoảng 3 cm, đoạn này ĐM chạy ngoằn
ngoèo như hình chữ S theo bình diện thẳng đứng tạo nên một xi phông ĐM.
Đoạn 3: ĐM đi trên mặt nông của cân TDN, trên gốc gờ luân khoảng 2
cm chia 2 nhánh tận: 1 nhánh đi ra trước vùng trán (nhánh trán) và 1 nhánh
chạy tiếp lên trên vùng đỉnh (nhánh đỉnh).
1.2.2. Nhánh bên
ĐM tai trước: xuất phát từ mặt sau của ĐM TDN, phân ra làm hai
nhánh, một nhánh cho cơ tai trước, một nhánh bì cho vành tai, đi vòng quanh
góc gờ luân.
ĐM gò má - ổ mắt: ĐM này có hai dạng theo Ricbourg [20]
Dạng 1 (80%): xuất phát từ ĐM TDN, ngang gốc gờ luân chạy vuông góc
với ĐM. Sau một đoạn 7-8 cm chia làm 2 nhánh tận chạy theo 2 hướng. Nhánh
nối ở cao với ĐM mi trong, ở thấp nối với ĐM ngang mặt [21],[22],[23].
Dạng 2 (20%): xuất phát từ nhánh trán ĐM TDN đi ngang hay chéo
xuống dưới, cho các nhánh tận vòng quanh ổ mắt. Mô tả này chưa thấy ở các
sách giải phẫu cổ điển, chiếm 20% trong số các trường hợp [8].


9

1.2.3. Nhánh tận
ĐM TDN tận hết bằng cách chia 2 nhánh tận là:
 Nhánh đỉnh (ramus parietalis) còn gọi là nhánh thái dương đỉnh.
 Nhánh trán (ramus frontalis) còn gọi là nhánh thái dương trán.

Hình thái phân chia này được mô tả hầu hết ở các sách giải phẫu cũng
như trong nhiều nghiên cứu mới đây [24],[17],[25],[26]. Như vậy có thể coi
đây là dạng phân chia nhánh tận điển hình của ĐM TDN. Russell [27] đưa ra
mô hình khái quát hơn về sự phân chia nhánh tận ở mẫu tiêu bản theo 5 dạng.
Dạng I chiếm đa số: chia 2 nhánh tận (chiếm 80%). Dạng II: chia thành 3
nhánh tận đồng đều nhau. Dạng III: nhánh trán rất nhỏ, thay thế nó là ĐM
ngang mặt cấp máu cho vùng trán. Dạng IV: nhánh trán lớn cho nhiều nhánh
bên quặt ngược ra vùng đỉnh. Dạng V: nhánh đỉnh xuất phát từ ĐM cảnh
ngoài chạy vòng ra sau tai rồi lên vùng đỉnh. 4 dạng này có tỷ lệ bằng nhau,
mỗi dạng chiếm 5%.

Hình 1.5. Các dạng chia nhánh tận của ĐM TDN
(I) Chia 2 nhánh tận, (II) Có 1 nhánh trán lớn chia thành nhiều nhánh, (III)
Nhánh trán lớn, nhánh đỉnh xuất phát từ ĐM cảnh ngoài, (IV) Nhánh trán
nhỏ, một nhánh thái dương – gò má rất lớn, (V) Chia 3 nhánh tận [28].


10

Marano [29] mô tả sự biến đổi của nhánh tận ĐM TDN gồm 10 dạng.
A: dạng kinh điển chia làm 2 nhánh: nhánh trán, nhánh đỉnh, B: 2 nhánh trán,
1 nhánh đỉnh; C: 1 nhánh trán, 2 nhánh đỉnh, D: duy nhất 1 nhánh đỉnh, E: chỉ
có nhánh trán, F: chia 2 nhánh tận, đường kính mỗi nhánh khoảng 1mm, G:
chia 2 nhánh tận, điểm chia nằm trên cung gò má, H: 2 nhánh tận, đường kính
nhánh trán bé hơn 1 mm, I: 2 nhánh tận, đường kính bé hơn 1 mm ở nguyên
ủy, J: 2 nhánh tận, đường kính ĐM TDN bé hơn 1 mm tại cung gò má.
Mwachaka [30] mô tả 4 dạng chia nhánh tận của ĐM TDN. A: chia 2
nhánh tận: nhánh trán, nhánh đỉnh chiếm (53,3%), B: 2 nhánh đỉnh, 1 nhánh
trán (13,3%), C: 1 nhánh đỉnh, 2 nhánh trán (26,7%), D: chia 3 nhánh, trong
đó nhánh ở giữa là nhánh phụ.

Dauman mô tả 4 dạng chia nhánh tận của ĐM TDN. Dạng I: chia 2
nhánh đỉnh và nhánh trán, chiếm đa số 94,4%, Dạng II: chia 3 nhánh tận
(2,5%). Dang III: có một nhánh trán và phân chia nhiều nhánh (2,5%). Dạng
IV: có một nhánh đỉnh (0,6%). Nguyễn Văn Thắng cũng đưa ra kết quả tương
tự khi phẫu tích trên 33 tiêu bản [8].
Như vậy dù có nhiều dạng phân chia nhánh tận ĐM TDN khác nhau,
nhưng số nhánh tận nhiều nhất trong nghiên cứu của các tác giả là 3 nhánh.
1.2.4. Tĩnh mạch Thái dương nông (v. temporalis superficialis)
Các nhánh đỉnh và nhánh trán TM TDN thu máu từ các vùng cấp máu
của ĐM TDN cùng với TM thái dương giữa hợp thành TM TDN. TM TDN
hợp cùng với TM hàm trên thành TM sau hàm dưới.
TM TDN chạy gần sát với ĐM cùng tên, có thể chia làm 1 nhánh, 2
nhánh hoặc 3 nhánh tận. Tuy nhiên diện tích phân bố các nhánh tận của TM
TDN rộng hơn so với ĐM TDN [31].
TM thường chạy ở phía sau so với ĐM, khoảng cách trung bình từ TM
đến ĐM là 0,8 cm nhưng cũng có khi thấy rất xa ĐM đến 3 cm [20], ngoài ra


11

cũng có trường hợp không thấy TM đi cùng ĐM [27]. Chỗ phân chia của TM
TDN thường thấp hơn ĐM TDN khoảng 3 cm [8].
1.2.5. Thần kinh nông vùng thái dương
TK nông cùng thái dương gồm 2 dây chính:
TK tai thái dương: là nhánh của dây V, chạy qua cung tiếp gò má ngay
phía sau mạch TDN, nằm rất nông trên bề mặt da và sớm tỏa ra các nhánh chi
phối cảm giác cho vùng thái dương.
TK mặt (VII): ở đoạn trong tuyến mang tai, dây TK mặt đi nông hơn so
với ĐM TDN (trừ trường hợp đặc biệt có thể dây VII nằm ở phía sau và dưới
ĐM TDN) [32]. TK ra ngoài tuyến mang tai ở cực trên, rồi chạy lên trên và ra

trước, bắt chéo cung tiếp gò má khoảng một khoát ngón tay sau mỏm gò má
của xương trán. Dây TK này nằm sâu ở mặt dưới của cân TDN trong tổ chức
mỡ dưới cân.
Theo Namking và cộng sự [32] thấy có nhiều nhánh nối giữa 2 dây TK
này, trong đó chủ yếu là nối bởi 2 nhánh (60%), 1 nhánh (20%) và 3 nhánh
(15%), hiếm khi gặp nhiều nhánh. Các nhánh của dây TK tai thái dương theo
dây mặt đến các cơ bám da của nửa trên mặt (cơ vòng mi, cơ trán…).
1.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH ĐỈNH ĐỘNG MẠCH THÁI
DƯƠNG NÔNG
1.3.1. Nguyên ủy
Nhánh đỉnh là 1 trong 2 nhánh tận của ĐM TDN. Nguyên ủy của nhánh
đỉnh là chỗ phân chia nhánh tận của ĐM TDN. Mwachaka phẫu tích xác định
vị trí phân chia nhánh tận ĐM TDN lấy điểm mốc là cung gò má chia làm 3
khoảng: trên cung gò má, ngay cung gò má và dưới cung gò má. Tác giả quan
sát thấy 80% nguyên ủy nhánh đỉnh ở khoảng trên cung tiếp gò má 50,8 ±
20,9 mm; 58,6 ± 24,3 mm phía sau góc mắt ngoài, và 44,1 ± 18,5 mm phía
trước bình tai. Ngoài ra 13,3% nguyên ủy nhánh đỉnh ở ngang cung tiếp gò


12

má và 6,7% ở dưới cung tiếp gò má 5,0 ± 0,2 mm. Không có sự khác biệt
giữa hai bên (T) và (P) [30].

Hình 1.6. Mô tả nguyên ủy nhánh đỉnh ĐM TDN.
(A) Trên cung gò má, (B) Ngang cung gò má, (C) Dưới cung gò má, (F)
Nhánh trán, (P) Nhánh đỉnh [30]
Trong nghiên cứu của Tayfur [33] phẫu tích trên 13 xác quan sát thấy
62% nguyên ủy nhánh đỉnh ở trên cung tiếp gò má 23 mm, 38% dưới cung
tiếp gò má 12 mm. Tác giả còn có nhận xét nhánh đỉnh ĐM TDN khi tách ra

ở phía trên cung tiếp gò má thường to hơn so với nhánh trán, ngược lại khi
tách ra ở dưới cung tiếp thì thường bé hơn.

Hình 1.7. Mô tả điểm chia nhánh tận của ĐM TDN.


13

(Trái) Trên cung gò má; (Phải) Dưới cung gò má [33]
Trong nghiên cứu của Imanishi [34], tác giả xác định điểm chia nhánh
tận của ĐM TDN bằng cách vẽ 2 đường thẳng song song, 1 đường từ gốc gờ
luân đến đuôi mắt, đường thứ 2 từ đỉnh vành tai đến cung mày và chia ra làm
4 phần bằng nhau, tác giả chứng minh rằng điểm phân chia ĐM nằm trong
hình chữ nhật thứ nhất ở trước tai chiếm 9/15 tiêu bản và 6 trường hợp còn lại
nằm trong hình chữ nhật kề bên.

Hình 1.8. Vị trí chia nhánh tận của ĐM TDN trong hình chữ nhật [34]
1.3.2. Đường đi
Nhánh đỉnh tiếp tục đi thẳng lên trên theo hướng của ĐM TDN, khi lên
tới vùng đỉnh thì chạy hơi ra phía sau. Càng lên đi cao nhánh đỉnh sẽ chia nhỏ
thành một mạng mạch trong lớp cân để cấp máu cho vùng đỉnh. Các nhánh
nhỏ này thực tế rời khỏi lớp cân TDN và chạy nông ở lớp dưới da. Chiều dài
của nhánh đỉnh từ nguyên ủy đến vị trí chia nhỏ thành mạng mạch và đi lên
da theo Tayfur [33] là 115 mm.
Những nghiên cứu gần đây về cơ bản đều nhất trí với quan điểm trên
nhưng có thêm một số nhận xét đáng chú ý sau
Theo O’Briehnt và Morrison [35] nhánh đỉnh ở mức trên lỗ tai ngoài 7
cm thì chạy vòng ra phiá sau hướng về phía chẩm. Nhận xét này cũng được
khẳng định bởi tác giả Nguyễn Việt Tiến [36]. Vì vậy theo nghiên cứu của

14

các tác giả có thể dựa vào nhánh đỉnh TDN này để tạo vạt da cân là vạt đỉnh
chẩm.
Theo một số tác giả khác, nhánh đỉnh không đi hẳn ra sau như vậy mà
thực tế là có rất nhiều nhánh bên lớn của nhánh đỉnh nối với các nhánh bên
cuả ĐM tai sau và ĐM chẩm, hệ thống nối này đảm bảo cấp máu để tạo vạt
đỉnh chẩm như mô tả ở trên [37],[22].

Hình 1.9. Giới hạn của nhánh đỉnh và vạt đỉnh - chẩm [35]
Nhiều trường hợp cấp máu vùng đỉnh là hai nhánh chạy song song với
nhau do nhánh đỉnh chia đôi rất sớm. Nhưng trái lại trong một vài trường hợp
không thấy nhánh đỉnh.
Theo Salmon [38] nhánh đỉnh không bao giờ vượt quá đường giữa, do
vậy vùng giữa đỉnh là nơi ít máu đến nhất. Trái lại, có tác giả khẳng định sự
cấp máu của nhánh đỉnh còn vượt quá đường giữa sang bên đối diện.
Richbourg và cộng sự [39] đã mô tả một khoảng giới hạn ở vùng thái
dương mà trong đó có nhánh đỉnh, gọi là “Vòng băng đánh dấu”, vì theo tác
giả này vị trí giới hạn của nhánh đỉnh rất cố định. Đó là một dải rộng 2cm
gồm hai đường song song nằm ở trước và sau lỗ tai ngoài theo bình diện đứng


15

ngang, trong đó nhánh đỉnh ban đầu ở sát giới hạn trước, càng lên cao càng ra
sau để chạm vào giới hạn sau của vòng băng này.

Hình 1.10. “Vòng băng đánh dấu” của giới hạn nhánh đỉnh [39]
1.3.3. Tiếp nối

ĐM TDN nằm trong lớp cân dưới da đầu, ở vùng thái dương là cân
TDN sau đó các nhánh đỉnh của ĐM TDN đến những nơi khác của lớp cân
này như: cân galea, cơ chẩm ở sau, cơ trán ở trước. Nhánh đỉnh có những tiếp
nối với các ĐM khác cũng cấp máu cho lớp cân nông của da đầu là: ĐM tai
sau và ĐM chẩm, là những nhánh bên của ĐM cảnh ngoài [24],[40].
Nhánh đỉnh của ĐM TDN còn tiếp nối với nhánh trán cùng bên và với
nhánh đỉnh bên đối diện. Với các tổ chức ở sâu bên dưới lớp cân nông như
cân cơ thái dương, màng xương sọ, xương sọ…ĐM này cũng có những tiếp
nối phong phú [34].
1.3.4. Thần kinh nông vùng thái dương
TK nông vùng thái dương liên quan với nhánh đỉnh ĐM TDN gồm hai
dây chính:
TK tai thái dương: là nhánh của dây V, chạy qua cung tiếp gò má ngay
phía sau các mạch TDN, nằm rất nông ngay trên bề mặt của cân. Dây này
sớm tỏa ra nhiều nhánh nhỏ cảm giác cho vùng thái dương. Nghiên cứu của


16

Jeffrey [27] trên 50 tiêu bản xác đã mô tả cụ thể hơn về liên quan giữa nhánh
TK tai thái dương và ĐM TDN. Từ bờ trên tuyến mang tai TK chạy hướng
lên trên, phía trước ĐM, bắt chéo ĐM tại ví trí được xác định là: cách đường
giữa 107, 88 mm.
Nhánh thái dương của dây TK mặt (VII): chi phối cho cơ trán. Chạy từ
cực trên của tuyến mang tai, lên trên và ra trước, bắt chéo cung tiếp gò má
khoảng một khoát ngón tay sau mỏm gò má của xương trán. Dây này nằm sâu
ở mặt dưới của cân TDN trong một tổ chức mỡ dưới cân.
Trong nghiên cứu của Namking và cộng sự [32] thấy có nhiều nhánh
nối giữa hai dây TK này. Các nhánh của dây tai thái dương theo dây mặt đến
các cơ bám da của nửa trên mặt (cơ vòng mi, cơ trán…).

1.3.5. Nhánh đỉnh Tĩnh mạch Thái dương nông
 TM TDN nhánh đỉnh
Nhánh đỉnh TM TDN cùng với nhánh trán TM TDN nhận máu từ vùng
da đầu tương ứng, luôn đi cùng với ĐM cùng tên sau đó hòa nhập thành TM
TDN rồi cùng TM thái dương giữa hợp thành TM sau hàm, sau đó hợp lưu
với TM mặt đổ vào TM cảnh trong.
Ban đầu trước khi chia nhánh tận TM TDN thường chạy song song và
gần với ĐM, cách ĐM khoảng 0,8 cm, càng ra ngoại vi TM càng ra xa ĐM,
cách ĐM tới 3 cm thậm chí không tìm thấy TM đi cùng ĐM. Chỗ phân chia
TM thường thấp hơn ĐM khoảng 3 cm [41],[27],[42].
Trong nghiên cứu của Nobuaki Imanishi [34], giải phẫu mạch TDN
được phân tích bằng cách chụp ĐM và TM xác sau khi được tiêm chất màu
tương phản. Kết quả cho thấy, ĐM TDN luôn chia thành 2 nhánh như các tác
giả khác đã mô tả, còn TM thái dương biến đổi rất nhiều. Nó có thể phân chia
thành 1, 2 hoặc 3 nhánh. Trong 11 mẫu nghiên cứu, có 5 mẫu TM TDN chia
là 2 nhánh chính, 3 mẫu TM không chia thêm nhánh chính nào, 3 mẫu còn lại


17

sau khi chia ra nhánh trán, nhánh đỉnh lại tiếp tục chia đôi tạo thành 3 nhánh
TM chính.

B

A

C

Hình 1.11. Hình chụp TM TDN và phân chia nhánh chính.

(A) 2 nhánh chính, (B) 1 nhánh chính, (C) 3 nhánh chính [34]
 TM tùy hành
Nhánh đỉnh ĐM TDN có các TM mỏng, chạy song song 2 bên và đây
mới chính là các TM tùy hành của ĐM. Đường kính TM tùy hành này bé hơn
nhiều so với TM nhánh đỉnh lớn. Các TM này cho các nhánh lên da và tiếp
nối với mạng TM nông trong da. Cấu trúc TM vùng thái dương đỉnh bao gồm
các TM nông và TM tùy hành. Do đó, trong trường hợp bóc vạt không tìm
được TM cùng tên thì nên lấy rộng cân quanh ĐM để bảo tồn các TM mỏng
tùy hành ĐM [34].


18

Hình 1.12. Chụp TM vùng thái dương đỉnh [34].
(❈) TM mỏng đi theo các nhánh chính của ĐM TDN. (FB) Nhánh trán của
TM TDN. (PB) Nhánh đỉnh của TM TDN. Mũi tên chỉ những nhánh nối giữa
các TM mỏng đi theo ĐM với mạng TM nông của da vùng thái dương đỉnh.
1.4. HÌNH THỨC VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẠT NHÁNH ĐỈNH ĐỘNG
MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
1.4.1. Vạt xương sọ-cốt mạc có cuống
Dựa trên một nghiên cứu giải phẫu cấp máu của xương sọ trên xác,
Gorge M. Psillakis đã thực hiện kỹ thuật chuyển vạt bản ngoài xương sọ có
cuống mạch nuôi để ghép trong các trường hợp khuyết xương gò má, xương
hàm dưới do chấn thương, dị tật bẩm sinh… Bản ngoài xương sọ được cấp
máu từ những nhánh xuyên nhỏ từ lớp màng xương nằm ngay phía trên nó.
Lớp màng xương này lại tiếp nối với lớp cân khác nằm trên cân thái dương
mà Birmingham gọi là cân vô danh. Vì có một mạng mạch nối phong phú từ
các nhánh của ĐM TDN với các nhánh xuyên của ĐM thái dương sâu, bản
ngoài xương sọ có thể được lấy dựa trên cuống chứa cân thái dương, cân vô
danh và màng xương [43].

19

1.4.2. Vạt cân Thái dương nông
Về kích thước: Theo tác giả Nguyễn Bắc Hùng [6] vạt có thể được lấy với
kích thước khoảng 10 x 15 cm và Nguyễn Thị Minh [7] là 10 x 14 cm, theo
Nguyễn Việt Tiến [36] là 10 x15 cm, theo Abul Hassan [44] là 12 x 14 cm.
Về hình thức sử dụng: vạt có thể được sử dụng dưới dạng cuống liền
hoặc vạt tự do.
Vạt cân TDN sử dụng dưới dạng vạt cuống liền: năm 1898 Monks [45]
sử dụng để tạo hình tai ngoài và mi dưới, sau đó năm 1983 Brent và Byrd [46]
báo cáo 40 trường hợp sử dụng vạt cân TDN để bọc khung sụn trong tạo hình
vành tai trước khi ghép da. Cho đến nay, vạt ngày càng được ứng dụng rộng
rãi trong phẫu thuật tạo hình với 2 mục đích chính là tạo hình độn và tạo hình
che phủ:
 Sử dụng làm chất liệu độn trong những trường hợp lép nửa mặt
[6],[47],[48].
 Tạo hình mi trên hay mi dưới [49].
 Lót độn trong tạo hình cùng đồ mắt ổ mắt [50], tổn thương sống
mũi [51].
 Tạo hình che phủ sụn vành tai trong tạo hình dị tật vành tai, chấn
thương mất toàn bộ hay một phần tai [7],[46],[52].
 Che phủ các tổn thương nền sọ vùng thái dương.
 Vạt cân cơ TDN che phủ khuyết tổ chức vùng trán sau cắt bỏ
khối u [53].
Đa số các tác giả đều khẳng định ưu điểm chủ yếu của vạt cân này là
được cấp máu phong phú nên sức sống cao và có thể nuôi dưỡng thêm các
chất liệu ghép tạo hình tự do khác như sụn, da. Vạt cũng có thể che phủ và
dung nạp tốt với các chất liệu nhân tạo như silicon.

20

Hình 1.13. Vạt cân TDN tạo hình vành tai [17]
Vạt cân TDN sử dụng dưới dạng tự do: vạt được sử dụng trong những
trường hợp tổn thương lộ gân xương như vùng bàn tay, bàn chân, mặt trước
xương chày. Các vạt này khi chuyển đến nơi nhận sẽ tạo ra một nền nhận
được nuôi dưỡng tốt, tạo điều kiện cho ghép da. Đôi khi vạt được sử dụng để
bao phủ các gân bàn tay và gân Achille như là một chất liệu chống dính, tạo
sự trơn trượt cho gân khi đi qua các tổ chức lân cận. Trong những trường hợp
này, vạt có thể được sử dụng toàn bộ vạt hoặc chia nhỏ thành nhiều đơn vị
dựa theo sự phân chia của nhánh đỉnh và nhánh trán [27].
Vạt cân còn có thể sử dụng dưới dạng vạt cân kép. Vạt cân kép gồm
cân TDN và cân thái dương sâu (cấp máu bởi ĐM thái dương giữa là một
nhánh của ĐM TDN). Vạt này gồm hai lá cân song song có thể che phủ hai
phía của các gân ở mu tay [35].


21

Hình 1.14. Các ứng dụng của vạt cân TDN [27]
1.4.3. Vạt cơ thái dương
Trong khi vạt cân TDN mỏng, mềm, dai, phù hợp cho những tổn
khuyết nhỏ thì cơ thái dương lại có thể cung cấp khối lượng chất độn khá lớn.
Lê Sơn [10] đã sử dụng vạt cân TDN để taọ hình độn trong các trường hợp
teo lép vùng mặt và các khuyết tổ chức sau cắt bỏ xương hàm trên. Theo tác
giả, trong những trường hợp này, vạt cân không đủ khối lượng để tạo hình
độn do đó việc sử dụng vạt cơ là cần thiết. Abd-al-aziz Hanafy [57] cũng thấy
rằng với kích thước trung bình là 8,45 x 10,5 cm, cơ thái dương khá phù hợp

cho những tổn khuyết có kích thước vừa ở tầng giữa mặt. Tuy vậy, với những
tổn khuyết có kích thước lớn hơn tác giả sử dụng vạt cơ kết hợp với vạt da
vùng trán. Hơn nữa, sử dụng riêng cơ thái dương thì cuống vạt sẽ rất ngắn,
làm hạn chế khả năng xoay và vươn xa của vạt. Do đó, vạt thường được các
phẫu thuật viên lấy cùng với cân TDN cùng với ĐM nuôi cân làm cuống
mạch. Thực tế đây vạt cơ ngược dòng được cấp máu từ nhánh mạch xuyên từ
cân vào nuôi cơ.


22

1.4.4. Vạt da mang tóc
Vạt nhánh đỉnh cuống kép (Vạt Dufourmentel)
Vạt Dufourmentel là vạt cuống kép, được lấy dưới dạng vạt da đầu
mang tóc vùng đỉnh và thái dương hai bên dựa trên cuống vạt là da, tổ chức dưới
da vùng thái dương và ĐM TDN 2 bên.Vạt được sử dụng để tạo hình môi dưới ở
nam giới. Sau khi chuyển vạt tới nơi nhận, vạt da đầu tại vị trí môi dưới sẽ được
cắt một cuống nuôi vào tuần thứ ba. Cuống mạch còn lại sẽ được cắt sau đó hai
tuần. Kỹ thuật này được Dufourmentel mô tả từ rất lâu [1].

Hình 1.15. Vạt Dufourmentel [1]
Vạt nhánh đỉnh cuống đơn
Vạt nhánh đỉnh cuống đơn thường được sử dụng trong tạo hình vùng
cung mày, vùng râu. Với ưu điểm là vạt có mang tóc, khả năng di chuyển vạt
tốt hơn, linh động do cuống vạt được luồn qua một đường hầm dưới da nhiều
tác giả đã sử dụng để tạo hình vùng đầu mặt cho kết quả tốt [55],[56],[57].
Vùng cung mày và râu là các tiểu đơn vị quan trọng trên khuôn mặt về
cả chức năng và thẩm mỹ. Việc tái tạo lại các vùng này cần đảm bảo cân đối,
hướng tóc phù hợp vẫn là thách thức với các phẫu thuật viên. Hiện có nhiều
phương pháp để tạo hình vùng cung mày và râu như: cấy nang tóc, ghép da

23

dày toàn bộ lấy từ vùng da đầu mang tóc. Tuy nhiên các phương pháp này tỷ
lệ rụng tóc cao. Vạt đảo nhánh đỉnh TDN là chất liệu tạo hình tương đồng với
cung mày, tỷ lệ rụng tóc sau phẫu thuật thấp [57].

Hình 1.16. Vạt đảo xuôi dòng nhánh đỉnh trong tạo hình cung mày [57]
Vạt nhánh đỉnh mở rộng
Cơ sở giải phẫu của vạt nhánh đỉnh mở rộng là nhánh đỉnh ĐM TDN
có các tiếp nối với nhánh đỉnh bên đối diện, ĐM chẩm và ĐM sau tai. Vạt từ
ĐM TDN mở rộng sử dụng mạng mạch TDN và sau tai được thế kế dưới
dạng vạt thái dương- sau tai được Washio sử dụng lần đầu tiên cho tái tạo
khuyết phần mềm vùng mũi [58]. Khuyết phần mềm trán được tạo hình bằng
vạt thái dương mở rộng sử dụng mạng mạch thái dương kết hợp với ĐM
chẩm dưới dạng vạt thái dương-đỉnh- chẩm được mô tả lần đầu tiên bởi Jury.
Năm 2002 Akiyoshi Kajikawa và cộng sự sử dụng vạt thái dương mở rộng
nhờ mạng nối với ĐM chẩm cùng bên để tạo hình cung mày 2 bên. Tác giả


24

báo cáo sử dụng vạt dưới dạng 2 đảo da mang tóc kích thước 5 x 1,5 cm tiếp
nối nhau trên cùng một cuống mạch. Kết quả cho thấy đầu xa vạt vẫn sống tốt
ngay cả khi khoảng cách từ tâm xoay tới điểm xa nhất của vạt là 21 cm [55].
Các tác giả đều thấy rằng những vòng nối này là đáng tin cậy trong việc
mở rộng giới hạn cấp máu của vạt cũng như làm tăng độ dài cuống mạch khi
cần vạt vươn tới nơi tổn thương xa.

Hình 1.17. Tạo hình cung mày 2 bên bằng vạt thái dương đỉnh mở rộng [55]
1.4.5. Vạt giãn nhánh đỉnh Động mạch Thái dương nông


25

Vạt giãn nhánh đỉnh ĐM TDN được nhiều tác giả sử dụng để che phủ
các tổn khuyết lớn. Vạt da mang tóc được giãn trước khi tạo hình có nhiều ưu
điểm hơn so với vạt không giãn như: kích thước vạt lớn, phạm vi tạo hình của
vạt có thể với tới vùng cổ cằm, việc bóc tách cuống mạch đơn giản hơn nhờ
có túi giãn, nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp và không ảnh hưởng đến thẩm
mỹ. Vạt được sử dụng để tạo hình toàn bộ râu quai nón, hay cả nửa đầu
[59],[60].

Hình 1.18. Vạt nhánh đỉnh ĐM TDN được giãn tạo hình toàn bộ râu [59]

Hình 1.19. Vạt nhánh đỉnh ĐM TDN được giãn tạo hình nửa đầu bên (T) [60]