Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô vảy amidan

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư amiđan là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính của tế bào biểu
mô phủ amiđan hoặc các mô liên kết trong cấu trúc amiđan. Ung thư amiđan
thường được xếp trong nhóm ung thư vùng họng miệng gồm: amiđan, màn
hầu, đáy lưỡi, thành sau họng do chúng có những điểm tương đồng về đặc
điểm dịch tễ, nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng, sự xâm lấn, thái
độ điều trị, cũng như tiên lượng bệnh. Chẩn đoán sớm ung thư vùng họng
miệng nói chung và ung thư amiđan nói riêng không quá khó do thăm khám
dễ dàng, các triệu chứng của bệnh xuất hiện tương đối sớm (cảm giác vướng,
khó chịu ở vùng họng). Song do nhiều nguyên nhân khác nhau nên chẩn đoán
ban đầu dễ nhầm với các bệnh khác biểu hiện tại amiđan như: viêm đặc hiệu
(lao, giang mai), viêm amiđan quá phát…nên dẫn tới thái độ điều trị bệnh
không đúng. Ngoài ra, do thái độ chủ quan, thiếu hiểu biết về bệnh ung thư
cũng như các yếu tố nguy cơ của nó, sự thiếu quan tâm đến bệnh tật nên khi
đến bệnh viện thường muộn, dẫn đến hạn chế kết quả điều trị, tiên lượng bệnh
và tỷ lệ bệnh ngày một tăng cao trong cộng đồng.
Cấu tạo mô học của amiđan bao gồm biểu mô phủ và tổ chức liên kết.
Nên các khối u ác tính amiđan cũng được chia thành hai loại là ung thư biểu
mô và ung thư tổ chức liên kết. Nghiên cứu của chúng tôi giới hạn ở ung thư
biểu mô vảy, loại ung thư phổ biến nhất của amiđan.
Từ trước tới nay, chưa có một nghiên cứu cụ thể nào chỉ ra chính xác
nguyên nhân gây nên ung thư ở vùng họng miệng nói chung và amiđan nói
riêng. Nhưng các nhà khoa học có thể khẳng định các yếu tố nguy cơ gây nên
ung thư vùng họng miệng như thuốc lá, rượu bia… và gần đây là virut sinh u
nhú HPV (Human papiloma virus). Trên thế giới, một số nghiên cứu đã khẳng
định vai trò, quan hệ nhân quả của HPV với một số u bướu ở đường tiêu hóa


2

và hô hấp trên. Tại Châu Âu, qua các nghiên cứu về ung thư hầu họng, Mork
và Maden đã nhận thấy có sự liên quan giữa HPV và sự gia tăng của loại ung
thư này [1] [2]. Tuy nhiên tại một số trung tâm tiến hành nghiên cứu vấn đề
này, đã nhận thấy sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ nhiễm HPV. Cụ thể: sự nhiễm
HPV type 16 ở Bắc Mỹ và Châu Á cao hơn hẳn ở Châu Âu [3]. Ngoài ra, ở
Châu Âu tỷ lệ nhiễm HPV trong ung thư tổ chức lympho hầu họng cũng rất
khác biệt từ 8.3% - 100% ở các vùng khác nhau [4]. Song ở Việt Nam, chưa
có một nghiên cứu cụ thể nào chỉ ra mối liên quan giữa ung thư vùng hầu
họng nói chung và ung thư amiđan nói riêng với HPV.
Để phục vụ cho việc chẩn đoán sớm, chính xác, nâng cao chất lượng
điều trị, và tiên lượng bệnh cũng như hiểu rõ hơn về yếu tố nguy cơ của bệnh .
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô vảy amiđan” với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cắt lớp vi tính của ung thư
biểu mô vảy amiđan.
2. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ, HPV trong ung thư biểu mô vảy của
amiđan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ AMIĐAN

1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1 Sơ lược về giải phẫu amiđan [5]

Amiđan là một cấu trúc bạch huyết thuộc vòng waldayer. Vòng waldayer
gồm có:
- Amiđan vòm, chỉ có một khối nằm ở vòm họng.
- Amiđan lưỡi, chỉ có một khối nằm ở đáy lưỡi.
- Amiđan vòi, gồm 2 amiđan, nằm ở hai bên phải và trái, quanh lỗ vòi tai
trong hố Rosenmuller.
- Amiđan khẩu cái (thường gọi là amiđan).
+ Amiđan khẩu cái là tổ chức bạch huyết lớn nhất của vòng Waldayer,
nằm trong hố amiđan. Hố amiđan là một tam giác đứng, được bao bọc bởi trụ
trước, trụ sau và rãnh lưỡi amiđan. Trụ trước là một cái nẹp mỏng gồm có
niêm mạc và cơ lưỡi màn hầu. Còn trụ sau khá dầy, gồm cơ họng - màn hầu
và niêm mạc. Amiđan là một tổ chức lympho có vỏ bọc. Giữa amiđan và
thành họng có một lớp tổ chức tế bào xốp rất dễ bóc tách. Trên mặt tự do của
amiđan có nhiều lỗ lấm tấm, đó là các khe ăn sâu vào trong amiđan. Trong
trường hợp viêm mạn tính các khe này chứa đầy mủ đặc trắng như bã đậu. Ở
cực trên amiđan có một khe to gọi là khe lớn amiđan.
Đáy của hố amiđan: chính là rãnh lưỡi amiđan, có khi cực dưới kéo dài
tới tận đáy lưỡi như liên tiếp với vùng amiđan lưỡi.


4

+ Mạch máu: cung cấp máu cho amiđan từ động mạch thuộc hệ động
mạch cảnh ngoài.
 Động mạch amiđan: xuất phát từ động mạch khẩu cái lên hoặc trực tiếp
từ động mạch mặt, đây là động mạch chính.
 Động mạch họng lên cho nhánh phụ.
 Có khi từ động mạch cảnh ngoài trực tiếp cho nhánh vào amiđan.
+ Bạch huyết: thu nhận bạch mạch cả vùng amiđan có từ 4 tới 6 cái thoát
qua thành họng cạnh cơ trâm lưỡi, trâm móng, đổ vào hạch dưới cơ nhị thân

(Kuttner), nằm ở sau dưới góc hàm. Đó là hạch đầu tiên bị xâm nhập trong
ung thư amiđan.
Sau đó hạch lại đổ vào các hạch ngực và ống ngực. Điều này giải thích
cho sự lan tràn theo đường bạch mạch của ung thư amiđan, đặc biệt là ung thư
Sarcoma.
Ngoài ra một số tác giả còn mô tả các đường bạch mạch đổ vào dãy cảnh
ngoài, hạch sau họng, mà ít được công nhận trong ung thư amiđan.

Lưỡi gà

Màn hầu

Amiđan

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu amiđan [6]


5

1.1.1.2. Giải phẫu hạch cổ
* Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết chiếm 30% tổng số
hạch cơ thể.
Hệ hạch cổ gồm có 4 chuỗi chính: hạch dưới hàm, dưới cằm, cổ trước,
hạch cổ bên (hạch cảnh) [7].

Hình 1.2. Phân bố hạch cổ [8]
- Nhóm hạch dưới cằm:
Tiếp nhận bạch mạch của cằm, môi dưới, phần giữa cung răng dưới, tất
cả đổ về hạch dưới hàm và cảnh trong.
- Nhóm hạch dưới hàm:

Tiếp nhận bạch mạch của mũi, tháp mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi, vòm
khẩu cái, vùng sàn miệng, phần di động của lưỡi. Tất cả đổ về dãy cảnh trong.
- Nhóm cổ trước:
Tiếp nhận các bạch mạch của phần mềm ở cổ và hạch bên tạng (hạch
trước thanh quản, trước và bên khí quản, trước tuyến giáp…), nhóm này đổ
vào ống ngực của trung thất.


6

- Nhóm cổ bên: gồm có 3 nhóm chính
+ Nhóm cảnh trong, là nhóm quan trọng nhất, gồm những hạch nằm ở mặt
ngoài và bờ trước tĩnh mạch cảnh trong, từ khoảng dưới tuyến mang tai sau đến
sau nền cổ. Trong nhóm đáng chú ý nhất là nhóm hạch nằm giữa cơ nhị thân và
thân giáp lưỡi mặt. Ở đây có hạch "Kuttner”, hạch này được coi như một hạch
chính. Tất cả mạng lưới bạch huyết vùng sau họng, vùng vòm mũi họng, vùng
amiđan, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm đều đổ về dãy hạch cảnh trong.
- Nhóm hạch gai: tiếp nhận những bạch mạch của các hạch ở dưới cơ nhị
thân, hạch chẩm đổ về dãy cổ ngang.
+ Nhóm cổ ngang: tiếp nhận bạch huyết của nhóm gai, chi trên và một
số bộ phận trong lồng ngực.
+ Nhóm thượng đòn: liên quan ít đến vùng đầu cổ nên ít bị di căn hơn.
Tuy nhiên, hiện nay phân vùng hạch cổ được chia thành từng vùng có
liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả Memorial Sloan - Kettery Center đã đưa
ra cách phân loại theo vùng hạch cổ, được sử dụng rộng rãi trên thế giới.
Hạch cổ được chia ra 6 nhóm.
- Nhóm I: nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm, trong đó:
+ Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và
xương móng.
+ Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi xương hàm dưới, bụng trước

và bụng sau cơ nhị thân.
- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên được giới hạn bởi:
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm


7

+ Phía trên: nền sọ
+ Phía dưới: ngang mức xương móng.
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa được giới hạn bởi:
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía trên: ngang mức xương móng.
+ Phía dưới: ngang mức khớp giáp nhẫn hoặc cơ vai móng.
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh thấp, được giới hạn bởi.
+ Phía trước: bờ ngoái cơ ức móng.
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía trên: ngang mức khớp giáp nhẫn.
+ Phía dưới: xương đòn.
Nhóm IV lại được chia thành:
+ Nhóm IVa: gồm các hạch của nhóm IV nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh
trong và nằm sâu dưới đầu của cơ ức đòn chũm.
+ Nhóm IVb: gồm các hạch nhóm IV nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức
đòn chũm.
- Nhóm V: nhóm tam giác cổ sau được giới hạn bởi
+ Phía trước: bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía sau: bờ trước cơ thang.
+ Phía dưới: xương đòn.

8

Nhóm V lại chia thành:
+ Nhóm Va: gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, các hạch chạy
dọc thần kinh phụ.
+ Nhóm Vb: gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
Hai nhóm này được phân ra bởi bụng dưới của cơ vai móng.
- Nhóm VI: nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn,
quanh khí quản hay còn gọi là khoang cổ trước, được giới hạn bởi:
+ Phía ngoài: động mạch cảnh.
+ Phía trên: hõm ức.
+ Phía dưới: quai động mạch chủ.

Hình 1.3. Phân nhóm hạch cổ [9]


9

1.1.1.3. Giải phẫu họng và các khoang cạnh họng [10]

Hình 1.4. Thiết đồ đứng dọc giữa đầu và cổ [6]
Cấu tạo của họng
Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nền tới đốt
sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên,
miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như một
cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu trúc bởi
lớp cân, cơ, niêm mạc.
Họng chia làm 3 phần:
- Họng mũi (tỵ hầu): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗ mũi

sau. Trên nóc có amiđan vòm. Hai thành bên có loa vòi Eustachi thông lên hòm
nhĩ và hố Rosenmuler. Phía dưới họng mũi được mở thông vào họng miệng.


10

- Họng miệng (khẩu hầu): phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông
với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu
phân cách. Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao
gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng.
Hai thành bên có amiđan họng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốc amiđan.
- Họng thanh quản (thanh hầu): đi từ ngang tầm xương móng xuống đến
miệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng,
đáy phễu là miệng thực quản phần họng dưới.
Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước phía trên là
đáy thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng - thanh quản hay
xoang lê.
Khoang quanh họng
Quanh họng có các khoang chứa các tổ chức cân, cơ, mạch máu, thần
kinh, hạch bạch huyết và các khoang này có liên quan mật thiết với họng.
- Khoang bên họng (Sébileau): các cơ trâm - họng, trâm - lưỡi, trâm móng và dây chằng trâm - móng, trâm - hàm làm thành một dải hay bó: bó
hoa Rioland chia khoang này thành hai phần:
+ Khoang trước trâm hay trước dưới mang tai: gồm vùng tuyến mang tai
và vùng cạnh amiđan. Trong khoang này có các mạch máu và thần kinh quan
trọng như: động mạch và tĩnh mạch cảnh ngoài, động mạch mặt, động mạch
khẩu cái lên, các dây thần kinh hàm dưới và thần kinh lưỡi.
+ Khoang sau trâm hay sau dưới mang tai: có động mạch và tĩnh mạch
cảnh trong, các dây thần kinh sọ não số IX, X, XI và XII, thần kinh giao cảm
và hạch giao cảm cổ trên.
- Khoang sau họng (Henké): nằm giữa cân bao họng và cơ trước cột

sống. Trong khoang có hạch bạch huyết lớn là hạch Gillette, hạch này chỉ có
ở trẻ nhỏ, nó sẽ teo đi khi trẻ 5 tuổi. Khoang Henké kéo dài từ họng - miệng
xuống đến họng - thanh quản.


11

Mạch máu
Mạch nuôi dưỡng thuộc ngành động mạch cảnh ngoài: động mạch hầu
lên, động mạch giáp trạng trên, động mạch khẩu cái lên.
Thần kinh
Thần kinh cảm giác thuộc dây IX, X. Dây IX chi phối nền lưỡi và 1/3
dưới amiđan. Dây X chi phối thành sau họng và màn hầu.
Thần kinh vận động chủ yếu do nhánh trong của dây IX và dây XI.
Mạch bạch huyết
Đổ vào các hạch sau họng, hạch Gillette, hạch dưới cơ nhị thân và hạch
dãy cảnh.
1.1.2. Mô học và sinh lý
Dưới kính hiển vi, amiđan có 3 thành phần gồm tổ chức liên kết, các
nang lympho và biểu mô phủ của amiđan. Amiđan được chia ra làm nhiều
tiểu thùy, do các vách của tổ chức liên kết ngăn cách. Vách này là các bè từ
vỏ tiến vào, làm cái sườn chống đỡ cho các tiểu thùy và mạng mạch máu, thần
kinh cung cấp cho amiđan và các đường bạch mạch ly tâm. Mỗi tiểu thùy
hình chữ U, có một khe ổ ở giữa, vây quanh các khe là các nang lympho, có
trung tâm mầm ở giữa làm nhiệm vụ sản sinh ra các tế bào lympho. Mặt tự do
của amiđan cũng như niêm mạc che phủ các trụ, được bao bọc bởi một lớp
biểu mô lát tầng của đường tiêu hóa trên. Biểu mô này còn kéo dài vào trong
các khe ổ, có từ 8 đến 20 khe ổ, chạy ngoằn ngoèo từ mặt tự do của amiđan
tiến vào trung tâm, có khi tới tận vỏ bọc của amiđan. Càng đi sâu vào khe ổ,
biểu mô phủ càng mỏng đi có khi tách rời nhau, để bạch cầu dễ dàng thoát

vào khe ổ làm nhiệm vụ bảo vệ. Cấu tạo tổ chức học giải thích cho vị trí xuất
phát của 2 loại ung thư là biểu mô và liên kết.


12

Amiđan sẽ phát triển mạnh từ khi 3 - 4 tuổi đến năm 12 - 13 tuổi, sau
đó sẽ thoái triển dần đến năm 30 tuổi. Ngoài nhiệm vụ cơ năng tham gia vào
chức năng nuốt, thì quan trọng hơn đó là nhiệm vụ bảo vệ. Amiđan tham gia
vào sản xuất ra các lympho bào, kháng thể, là bộ phận quan trọng của vòng
waldeyer, làm nhiệm vụ ngăn cản, phá hủy các vi trùng và dị vật lạ đi vào cơ
thể bằng ngã tư đường ăn, đường thở.
1.2. BỆNH HỌC AMIĐAN

1.2.1. Dịch tễ học
1.2.1.1. Trên thế giới
Ung thư vùng đầu cổ đứng hàng thứ 6 trong tổng số các ung thư trên
toàn thế giới bệnh không mang tính chất vùng: ở Hoa kỳ là 4%, ở Ấn Độ và
khu vực Đông Nam Á là 35%, tỷ lệ gặp cao ở Brazil và các nước đang phát
triển khác [11].
Theo Sherman, trong các ung thư đầu cổ: 40% xảy ra ở miệng, 25% ở
thanh quản, 15% ở họng, 7% ở tuyến nước bọt và 13% ở vị trí còn lại [12].
Trong các ung thư ở họng miệng, amiđan là vị trí hay gặp nhất, xếp
thứ hai trong các ung thư đường hô hấp trên sau ung thư hạ họng thanh
quản, điều này tương tự thống kê ở Connecticut (Hoa Kỳ), của Bopp hay
của Maltz [13],[14].
Tỷ lệ mắc ung thư amiđan chuẩn theo tuổi trong hai năm 1990 - 1991 ở
nam là 15,5/100.000 dân, ở nữ chỉ là 6,3/100.000 dân (ghi nhận ở
Connecticut) [15]. Số người mắc bệnh tăng theo thời gian, đến năm 1998 số
ca mới mắc bệnh đã tăng lên 8600 trường hợp (nam: 6500, nữ: 2100) [11].

Qua nghiên cứu 14.253 trường hợp ung thư biểu mô khoang miệng của
Kroll và Hoffman có 5 % là ung thư amiđan [16].


13

Ở Pháp, Viện ung thư Gustave Roussy nghiên cứu thấy ung thư amiđan
đứng thứ 7, thứ 8 trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1 - 1,5% tổng số các ung
thư, tương tự như nghiên cứu của Maltz từ 1,5 - 3% [14].
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Theo tác giả Trần Phương Hạnh, ung thư amiđan có tỷ lệ 1-3% trong
tổng số các loại ung thư [17]. Ghi nhận ung thư Thành phố Hồ Chí Minh năm
1996 - 1997, ung thư họng miệng ở vị trí thứ 7, chiếm 2,8% trong tổng các
loại ung thư [16]. Ghi nhận ung thư hai năm 1996 - 1997 của tác giả Phạm
Hoàng Anh và cộng sự cho biết: tỷ lệ mắc chuẩn ung thư họng miệng của
nam giới Hà Nội là 2,2/100.000 dân, nữ giới là 0,8/100.000 dân; ở Thành phố
Hồ Chí Minh có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao hơn: nam giới là 3,3/100.000
dân, nữ giới là 0,6/100.000 dân [18].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Hầu hết các trường hợp ung thư amiđan không tìm được nguyên nhân
sinh bệnh. Song đã có rất nhiều công trình nghiên cứu công nhận: những
người có thói quen hút thuốc có nguy cơ ung thư đầu cổ cao gấp đôi so với
người không hút thuốc. Rượu cũng là yếu tố nguy cơ của các ung thư đầu cổ
nếu cả hai yếu tố này hợp lại sẽ tăng khả năng mắc bệnh lên vài chục lần. Như
vậy, hai yếu tố thuận lợi chính dẫn tới ung thư amiđan là thói quen hút thuốc
và uống rượu.
Ngoài ra, còn một số yếu tố thuận lợi khác như: bụi khói, hơi... hay tập
tục nhai trầu của nữ giới, các viêm nhiễm trường diễn, vệ sinh răng miệng
kém cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Gần đây, một số nghiên cứu thấy có sự liên quan gần giữa virut sinh u

nhú ở người (HPV) hay sự đột biến gen P53 với ung thư amiđan [19],[20].


14

1.2.3. Triệu chứng lâm sàng [10]
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng.
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn:
+ Nuốt vướng.
+ Nuốt đau.
+ Nổi hạch cổ cùng bên.
+ Đôi khi có khạc máu.
- Giai đoạn muộn thấy các triệu chứng do khối u xâm lấn gây ra:
+ Nuốt đau, liên tục, đau nhói lên tai.
+ Khít hàm.
+ Thay đổi giọng nói (phát âm có giọng mũi kín hay ngậm hạt thị).
+ Nuốt sặc hoặc nghẹn.
+ Giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm, hơi thở hôi.
1.2.3.2. Triệu chứng thực thể
- Khám họng: bề mặt amiđan có vết loét hoặc sùi, chạm vào dễ chảy
máu. Qua khám họng, xác định vị trí, tính chất của u nguyên phát.
- Khám hạch cổ cả hai bên: hạch cổ thường ở góc dưới hàm và dãy
cảnh. Khám hạch đánh giá thể tích, số lượng, vị trí, mật độ. Thường tổn
thương amiđan bé nhưng hạch khá lớn.
1.2.4. Mô bệnh học của ung thư amiđan
Amiđan có tổ chức biểu mô và tổ chức liên kết. Vì vậy khối u ác tính
của nó cũng được chia làm hai nhóm là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức
liên kết. Trong ung thư amiđan, ung thư biểu mô là loại hay gặp. Ung thư biểu
mô amiđan gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô kém biệt hóa và
ung thư biểu mô không biệt hóa, trong đó ung thư biểu mô vảy chiếm phần

lớn (trên 90%).


15

Ung thư biểu mô tế bào vảy là một loại ung thư của tế bào biểu mô - tế
bào vảy. Tế bào vảy có nhiều ở da và các bộ phận khác như đường tiêu hóa:
môi, họng miệng, thực quản, ở phổi, bàng quang, âm đạo...
Về hình thái đại thể của ung thư biểu mô vảy có các hình thái sùi, loét,
thâm nhiễm.
Về hình thái vi thể, thường phát sinh từ biểu mô Malpighi, với các mức
độ biệt hóa khác nhau.
* Phân độ mô học của Broders:
Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học (độ ác tính) thành 4 độ: I, II,
III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học của Broders kết hợp thêm mức độ sừng
hóa của mô u, số nhân chia trên 1 vi trường ở độ phóng đại 400 lần ( lấy trung
bình từ 20 vi trường) số tế bào không điển hình và phản ứng viêm của cơ thể với
mô ung thư. Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau:
Bảng 1.1. Cách tính điểm phân độ mô học
Số điểm
Mức độ sừng hóa
Số phân chia /vi trường
Số tế bào không điển hình
Tình trạng viêm

0

1

2

3

<25%

25-50%

50-75

>75%

>10

6-9

3-5

0-2

<25%

25-50%

50-75%

>75%

Có viêm

Không viêm

Độ mô học được được đánh giá bằng tổng điểm cộng của các thông số
như sau.
Độ I:

8 - 10 điểm

Độ II:

5 - 7 điểm

Độ III:

3 - 4 điểm

Độ IV:

0 - 2 điểm


16

1.2.5. Chẩn đoán ung thư amiđan
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô
bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại mô bệnh học theo
TCYTTG [21].
1.2.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Sắp xếp giai đoạn ung thư amiđan nằm trong nhóm các ung thư họng
miệng. Phân loại giai đoạn theo TNM của tổ chức phòng chống ung thư quốc

tế (UICC-2002).
U nguyên phát (Primary tumour - T):
Tx : không thể đánh giá được khối u nguyên phát.
T0: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
T1 : khối u có đường kính ≤ 2cm.
T2: khối u có đường kính từ 2cm đến 4cm.
T3: khối u lớn hơn 4cm.
T4a: khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc dưới đây: thanh quản, cơ sâu/ ngoài
lưỡi (cơ cằm lưỡi; cơ móng lưỡi; cơ vòm miệng lưỡi, cơ trâm móng lưỡi),
vòm miệng cứng, và xương hàm dưới . . .
T4b: khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc tiếp theo: cơ cánh bướm bên, bản
xương bướm, thành bên mũi họng, nền sọ, hoặc bao động mạch cảnh.
N - Hạch lympho (Nodal involvement-N):
Nx: không thể đánh giá được hạch lympho vùng.
N0: không có di căn hạch lympho vùng.
N1: di căn đơn hạch cùng bên với u, có đường kính ≤ 3 cm.
N2:


17

+ N2a: di căn đơn hạch cùng bên với u có đường kính từ 3 đến 6 cm.
+ N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính nhỏ hơn 6 cm.
+ N2c: di căn hạch hai bên hoặc đối bên với đường kính nhỏ hơn 6 cm.
N3 : di căn hạch lympho có đường kính lớn hơn 6 cm
(Lưu ý: các hạch lympho di căn ở giữa được xem như hạch cùng bên).
M - Di căn xa (Distant Metastasis - M):
Mx: không thể đánh giá được di căn xa.
M0: không có di căn xa.

M1: có di căn đi xa.
Bảng 1.2. Phân nhóm giai đoạn bệnh cho ung thư họng miệng
GĐ0

Tis

N0

M0

GĐ1

T1

N0

M0

GĐ2

T2

N0

M0

T1 T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

T1 T2 T3

N2

M0

T4a

N0,N1,N2

M0

T4b

Bất kỳ N

M0

Bất kỳ T

N3

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

GĐ3
GĐ4a
GĐ4b
GĐ4c

1.2.5.3. Chẩn đoán phân biệt.
Nói chung, ở giai đoạn muộn việc chẩn đoán không mấy khó khăn, tuy
nhiên những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, thể thâm nhiễm chưa có chẩn
đoán mô bệnh học, thường phải phân biệt với các trường hợp sau:
Với một khối u loét thâm nhiễm, cần phân biệt với lao hoặc giang mai
amiđan bằng cách làm phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.


18

Với thương tổn loét, phân biệt với viêm họng Vincent, nhưng bệnh này
diễn biến cấp tính với đặc điểm loét không đều, đáy ổ loét bẩn có mủ, máu
hoặc giả mạc bao phủ, bờ ổ loét không rắn, thường có hạch phản ứng viêm.
Phân biệt bằng thử vi trùng có thoi xoắn khuẩn Vincent.
Với thể thâm nhiễm làm amiđan to, cần chú ý phân biệt sự phát triển của
bản thân amiđan hoặc amiđan bị các khối u vùng lân cận đẩy lồi ra (u bên họng,
u tuyến mang tai, hạch cổ to . . . hoặc do u của vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba

họng thanh quản...). Các u hỗn hợp của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể
loét và lan tới amiđan, nhưng tính chất phát triển chậm, hay tái phát nên ít nhầm.
Các trường hợp có triệu chứng đầu tiên của bệnh chỉ là nổi hạch cổ, cần
phân biệt với các hạch lao, u lympho ác tính biểu hiện ở amiđan, bệnh bạch
cầu cấp có hạch phản ứng ...
1.2.6. Điều trị ung thư amiđan
Cả phẫu thuật lẫn xạ trị đơn thuần đều có thể áp dụng điều trị cho bệnh ở
giai đoạn I - II. Xạ trị có thể đạt được kết quả tương tự như phẫu thuật nếu
không nói là có thể tốt hơn cho việc kiểm soát bệnh tại chỗ, sống thêm toàn
bộ và thường được ưa thích hơn vì mang lại kết quả bảo tồn chức năng tốt
hơn. Khi bệnh ở giai đoạn muộn, kết hợp đa phương thức điều trị là cần
thiết. Sự lựa chọn gồm phẫu thuật và xạ trị hậu phẫu có hoặc không kèm
theo hóa trị. Cũng có thể xạ trị đơn thuần hoặc tiếp theo là vét hạch cổ nếu
còn lại sau xạ.
1.2.6.1. Phẫu thuật trong ung thư amiđan
Các phương pháp cắt amiđan tuy có khác nhau nhưng nhìn chung đều
dựa vào một số cơ sở giải phẫu học như: hố amiđan, khoang quanh amiđan,
chân cuống amiđan và động mạch amiđan, đặc biệt là khoang kế cận amiđan
và các mối liên hệ mạch máu, thần kinh vùng cổ.


19

12.6.2. Xạ trị trong ung thư amiđan
Xạ trị là cách dùng các tia bức xạ ion hoá có năng lượng cao để tiêu diệt
tế bào và mô ung thư. Xạ trị cùng với phẫu thuật và hoá trị liệu là ba phương
pháp cơ bản điều trị ung thư.
Mục đích và chỉ định của xạ trị
- Điều trị triệt căn: thường chỉ định cho những tổn thương ung thư còn
khu trú, bệnh ở giai đoạn tương đối sớm còn có thể chữa khỏi được.

- Điều trị tạm thời: với những ung thư amiđan ở giai đoạn muộn, không
còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có một ý nghĩa xã hội và nhân
văn lớn. Nó đã cải thiện, nâng cao chất lượng sống trong những ngày còn lại ở
người bệnh và thường nhằm những mục đích cụ thể, rõ ràng:
+ Chống đau: ung thư amiđan giai đoạn muộn thường xâm lấn hoặc di
căn vào xương gây đau đớn dữ dội, chỉ định xạ trị chống đau mang lại hiệu
quả cao và rõ rệt, điều này đã được kiểm chứng trong thực tế lâm sàng.
+ Giảm sự phát triển mạnh, giảm sự chèn ép của u và của hạch di căn.
+ Chống chảy máu: chiếu xạ vào vùng chảy máu một liều xạ lớn, tập
trung sẽ làm xơ hoá các mạch máu bị vỡ, giảm tình trạng viêm nhiễm, vì thế
cầm máu rất nhanh và có hiệu quả rõ rệt.
1.2.6.3. Hoá trị bệnh ung thư amiđan
Hơn 70% ung thư amiđan ở nước ta có cấu tạo mô bệnh học là ung thư
biểu mô vảy, đó là loại ít nhạy cảm với phương pháp xạ trị và ít đáp ứng với
hóa chất.
Mặt khác, đa phần bệnh nhân ung thư amiđan đến bệnh viện điều trị khi
bệnh ở giai đoạn muộn, tổn thương xâm lấn rộng và có nguy cơ di căn xa cao.
Xạ trị chỉ kiểm soát tại chỗ, tại vùng, ở giai đoạn muộn u lan rộng nên khó
kiểm soát do vậy tỷ lệ tái phát và di căn xa cao.


20

Chính vì những lý do trên mà hoá chất đã được sử dụng để điều trị ung
thư amiđan ở giai đoạn muộn. Giai đoạn trước những năm 80, hầu hết các
công thức đều có Methotrexat kết hợp với Cisplatin, Bleomycin, 5FU, hoặc
Vincristin được coi như là một thành phần của phác đồ điều trị ung thư biểu
mô vảy giai đoạn muộn [22].
Hoá chất điều trị amiđan có tác dụng như là những tác nhân làm tăng mức
độ nhạy cảm của tế bào ung thư với tia bức xạ đồng thời làm hạn chế vi di căn.

1.3. VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH (CLVT) TRONG UNG THƯ AMIĐAN

CLVT là một thăm dò cận lâm sàng rất quan trọng trong việc xác định
chính xác vị trí, kích thước, sự xâm lấn, phá hủy lan tràn và mối liên quan
của khối u với các cấu trúc lân cận... đặc biệt khi khối u xâm lấn mạch
máu, thần kinh và phá hủy các cấu trúc xương [23]. Trong ung thư, chụp
CLVT giúp phát hiện được các hạch di căn mà bằng thăm khám lâm sàng
không phát hiện được.
- Ưu điểm của CLVT: cho phép đánh giá sự xâm lấn, phá hủy các cấu
trúc xương tốt hơn cộng hưởng từ.
1.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA UNG THƯ AMIĐAN VÀ HPV

1.4.1. Đặc điểm sinh vật học HPV
1.4.1.1. Cơ sở phân loại và phân loại
- Papillomavirus là nhóm virus có DNA nhỏ gây bệnh trên người và
động vật có xương sống bậc cao. Tính đặc hiệu gây bệnh cho loài của
Papillomavirus rất cao nên khó có thể tìm thấy loại Papillomavirus loài này
lại gây bệnh cho loài khác [24]. Papillomavirus gây bệnh trên người (Human
Papillomavirus - HPV) là một loại duy nhất, có khả năng thích ứng ở biểu mô
sừng và niêm mạc gây tăng sinh tế bào biểu mô hình thành mụn cóc, u sùi và
khối ung thư ở da, miệng, thực quản, hầu họng và đường hậu môn-sinh dục.


21

- Về việc phân loại, ban đầu Papillomavirus được xếp cùng nhóm với
Polyomavirus thuộc Papovaviridae. Nhưng sau này, những nghiên cứu về
sinh học chức năng và sinh học phân tử đã cho thấy sự khác biệt rõ ràng về
đặc điểm di truyền cũng như tính chất sinh vật học của hai nhóm virut trên, từ

đó cho phép phân loại Papillomavirus một cách hoàn chỉnh và tách hoàn toàn
riêng biệt khỏi nhóm Polyomavirus. Như vậy, tất cả Papillomavirus chỉ là
một nhóm duy nhất, thuộc họ Papillomaviridae [25].
- Các Papillomavirus được chia thành các nhóm, có 16 nhóm ký hiệu
từ A - P.
Các nhóm Papillomavirus lại được chia thành các type. Papillomavirus
là một trong những virus có nhiều type nhất. Có gần 200 type được biết đến,
nhưng chỉ có khoảng 100 type đã được xác định, trong đó khoảng 40 type có
khả năng lây truyền qua đường sinh dục.
Việc định type của Papillomavirus dựa trên mức độ giống nhau của
thành phần nucleotide và mức độ tương đồng giữa các thành phần acid amin
của các chuỗi gen E6, E7 và L1. Do đó, các type của Papillomavirus thường
được gọi là các genotype. Khi một genotype HPV có ít nhất 10% gene vùng
E6, E7, L1 khác với các type đã biết trước đó thì sẽ được xem là một
genotype mới [26].
Mỗi type lại có nhiều phân type. Mỗi phân type lại có hàng chục biến
thể, còn gọi là chủng virut. Các type và chủng rất đa dạng và biến động gây
khó khăn cho việc xác định [27].
Mỗi genotype của Papillomavirus có một sự thích nghi cao với một loại
biểu mô nhất định. Ví dụ như type 1, 2, 3, 10, 27… thường gây bệnh ở da,
còn các genotype 16, 11, 18… lại chủ yếu tấn công cơ quan sinh dục người.
Điều này phụ thuộc vào cách tác động khác nhau của những vùng gen khác
nhau ở mỗi genotype đối với protein bao phủ tế bào chủ tại những vị trí khác
nhau trên cơ thể [26].


22

Hình 1.5. Cây phả hệ của HPV [26]
1.4.1.2. Hình dạng và cấu trúc và sự nhân lên của HPV [27]

HPV (Human Papillomavirus) là nhóm gây bệnh trên người. Nó có cấu
trúc DNA, sợi vòng, không có vỏ bọc, có đối xứng hình khối, đường kính: 5055cm. Capsid HPV có đối xứng hình khối được tạo thành bởi hai protein cấu
trúc và tạo nên cấu trúc 72. Bộ gen của HPV là DNA vòng bao gồm khoảng
8.000 bp. Bộ gen này chứa khoảng 7-8 gen sớm (từ E1-E8), phụ thuộc vào
virut, và chứa hai gen muộn (L1-L2) là những điều hòa gen cấu trúc. Các gen
này quyết định sự phiên mã và dịch mã trong quá trình nhân lên của virut.
Các gen này đều nằm trên DNA bổ sung. Gen của HPV có thể tồn tại ở dạng
plasmid tự do hoặc tích hợp vào DNA tế bào lớp đáy và tái hoạt động khi có
điều kiện. Sự nhân lên của HPV phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của tế bào
biểu mô da hoặc niêm mạc. HPV bám vào bề mặt tế bào biểu mô qua các
receptor chưa được xác định, HPV được phiên mã ở trong nhân của tế bào


23

nhờ enzym sao mã ngược transcriptase. Gen sớm bắt đầu cho sự tổng hợp
DNA của HPV phiên mã và chuyển thể, gen muộn phiên mã cho các protein
cấu trúc. Chỉ có các gen sớm gây chuyển và tạo nên kháng nguyên K.
1.4.1.3. Đường lây truyền của HPV [28]
HPV có thể lây truyền trực tiếp qua da, đường tình dục, miệng, giác
mạc. Virut không xâm nhập được qua biểu mô lành được nên chúng chỉ xâm
nhập qua các vết xây xước hoặc vết thương, các mô chưa trưởng thành. HPV
khá bền vững và và nó có thể tồn tại ở một thời gian ở môi trường bên ngoài
và gây ra lây nhiễm.
1.4.1.4. Cơ chế gây bệnh
- Xâm nhập chuỗi gen của HPV vào tế bào chủ
Bộ gen HPV xâm nhập vào chuỗi gen của vật chủ ở dạng episome (DNA
dạng vòng ở ngoài nhiễm sắc thể vật chủ) đối với HPV nhóm “nguy cơ thấp”
hoặc xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ đối với HPV nhóm “nguy cơ cao”,
gây biến đổi cấu trúc tế bào.

- Gây bất tử hóa tế bào.
- Bất ổn định gen tế bào chủ.
- Biến đổi đáp ứng với phá hủy DNA.
Có thể gây mất khả năng đáp ứng của cơ thể với sự phá hủy DNA. Khi
có sự phá hủy DNA, cơ thể đáp ứng bởi hoạt hóa p53 tạo ra protein điều hòa
quá trình nghỉ giữa hai chu trình nhân lên của tế bào. E6 và E7 có khả năng ức
chế quá trình nghỉ giữa quá trình phân bào được điều khiển bởi p53. E6 chỉ
kết hợp và bất hoạt p53, nhưng E7 không chỉ gây rối loạn chức năng yếu tố
điều hòa chu trình tế bào, Rb mà bất hoạt p21, chất ức chế men kinase phụ
thuộc cycline, yếu tố cần thiết xuất hiện do p53 hoạt hóa.


24

- Tăng sinh và biệt hóa tế bào
Trong khi các tế bào bình thường bên trên tế bào đáy thoát khỏi chu trình
nhân lên của tế bào, E6 và E7 của HPV có khả năng tái thiết lập chương trình
ở tế bào sừng bị nhiễm tiếp tục tổng hợp DNA và các phần phụ giúp vi rút
nhân lên.
1.4.1.5. Các phương pháp xác định HPV [28]
- Xét nghiệm tế bào học: xác định hình dạng của tế bào bị tổn thương (tế
bào rỗng).
- Quan sát dưới kính hiển vi điện tử: xác định cấu trúc của virut.
- Phương pháp huyết thanh học: kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang: xác
định kháng nguyên của virus
- Xét nghiệm sinh học phân tử PCR: xác định DNA của virut.
- Nuôi cấy: không có giá trị.
Phương pháp huyết thanh học thường không thể xác định một cách đầy
đủ, còn kỹ thuật sinh học phân tử và đặc biệt là PCR và kĩ thuật lai phân tử
rất có giá trị trong chẩn đoán HPV [29].

1.4.2. Các nghiên cứu phát hiện HPV trong ung thư biểu mô vảy amiđan
HPV được biết đến là một nguyên nhân gây ra các bệnh ung thư đường
sinh dục.
Đến năm 1983, khi được cho là có liên quan đến ung thư hầu họng, trên
thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa chúng [30].
- Năm 1989, Brandsma và Abramson là người đầu tiên báo cáo sự hiện
diện DNA của HPV - 16 trong 27 mẫu ung thư bạch huyết vùng waldayer
sử dụng kĩ thuật lai phân tử southern blot vào năm 1989 [31].


25

- Một năm sau, Ishibashi và đồng nghiệp cũng đã xác định được sự có
mặt của HPV trong ung thư hạnh nhân vùng hầu họng và trong các hạch bạch
huyết di căn [32].
- Năm 2002, Mellin và đồng nghiệp đã phân tích 84 mẫu ung thư hạnh
nhân vùng waldayer và đã tìm thấy 39 mẫu có HPV trong đó [33].
Các yếu tố nguy cơ ung thư hầu họng trong đó có amiđan thường biết đến
là uống rượu và hút thuốc lá. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều cá nhân trẻ tuổi và
phụ nữ cao tuổi mắc bệnh ung thư vùng họng miệng nói chung và ung thư
amiđan nói riêng mà không sử dụng các chất là yếu tố nguy cơ gây ung thư
trên. Bởi số người hút thuốc lá thì giảm đi nhưng ung thư khu vực họng miệng
lại tăng lên [34]. Thật vậy, các nghiên cứu trong thập kỷ qua cho thấy một tỷ lệ
đáng kể của ung thư họng miệng và hạch hạnh nhân có liên quan với HPV.
- Một số nghiên cứu ở Mỹ đã trải qua một sự gia tăng về số lượng các
trường hợp ung thư cổ họng, trong đó có ung thư amiđan do virut u nhú ở
người (HPV) type 16. Ung thư cổ họng liên quan đến HPV đã được ước tính
đã tăng từ 0,8 trường hợp/ 100.000 dân vào năm 1988 đến 2,6/ 100.000 vào
năm 2004 [35].
- Trong số các bệnh ung thư không phải là sinh dục, ung thư amiđan có mối

liên hệ chặt chẽ nhất với HPV. Năm 2002, khi tổng hợp các nghiên cứu về HPV
và ung thư hầu họng, có 432 trường hợp ung thư amiđan được phân tích HPV
DNA. Tỷ lệ phát hiện là 51%, trong đó typ 16 chiếm 84%. Ngoài ra, còn tìm
thấy HPV các typ 18, 33, 6, 11… trong mẫu bệnh phẩm ung thư amiđan [33].
Qua các nghiên cứu trên, chứng tỏ, HPV có liên quan đến ung thư hầu
họng nói chung và ung thư amiđan nói riêng.
Ở Việt Nam, có rất nhiều những nghiên cứu về HPV và ung thư đường
sinh dục, song chưa một nghiên cứu cụ thể nào về sự liên quan giữa ung thư
amiđan và HPV.