Nghiên cứu đặc điểm xạ hình chức năng thận trên bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV

1

Bộgiáodục đào tạo

Bộ y tế

Tr-ờng Đại học Y Hà Nội

Lấ T LINH
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Xạ HìNH CHứC NĂNG
THậN
TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ TIềN LIệT TUYếN
GIAI ĐOạN IV

NGHIấN CU C IM X HèNH CHC
NNG THN TRấN BNH NHN UNG TH
TIN LIT TUYN GIAI ON IV
KhóALuậntốtnghiệpBácsĩ Đa khoa
Khóa 2009 - 2015
Ng-ờih-ớngdẫnkhoahọc:
Ths. NGUYN THNH CHNG


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tiền liệt tuyến là một dạng của ung thư phát triển trong tuyến tiền
liệt, một tuyến trong hệ sinh dục nam. Trên thế giới, ung thư tiền liệt tuyến chiếm
10% trong số các ung thư ở phái nam, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Tại Mỹ,
đây là loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới. Theo ước tính của các nhà khoa

học Mỹ trong năm 2013, có 238.590 trường hợp mới mắc và 27.720 ca tử vong
liên quan tới ung thư TLT [1]. Ở Việt Nam, UTTLT đừng hàng thứ 12 trong các
bệnh ung thư ở nam giới. UTTLT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 2,2/100.000 dân
và bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 50.


3
Nguyên nhân gây bệnh chưa được rõ ràng. Các yếu tố nguy cơ của UTTLT
gồm tuổi tác, yếu tố gia đình, tiếp xúc nhiều với các chất phóng xạ, ăn nhiều thịt,
mỡ động vật, phì đại tiền liệt tuyến, thiếu sinh tố D….
Ở giai đoạn sớm, khối u còn khu trú ở trong tiền liệt tuyến và không có biểu
hiện lâm sàng, chỉ chẩn đoán được nhờ sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Ở giai đoạn
tiến triển, bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyên thường gây tiểu khó hoặc bí tiểu do
ung thư xâm lấn vào niệu đạo, tam giác cổ bàng quang từ đó gây tắc nghẽn nước
tiểu, lâu ngày gây ảnh hưởng đến chức năng thận, chất lượng cuộc sống bệnh nhân.
Việc đánh giá chức năng từng bên của thận là cần thiết, vì nó giúp cho các nhà lâm
sàng quyết định hướng can thiệp, điều trị tích cực cho mỗi thận, nhờ đó có thể bảo
tồn và/hoặc cải thiện chức năng cho từng thận. Trong thực hành lâm sàng hiện nay
phần lớn các phương pháp thăm dò chức năng thận ( xét nghiệm hóa sinh máu: ure,
creatinin, điện giải đồ…; xét nghiệm huyết học; xét nghiệm nước tiểu; xác định độ
thanh thải creatinin) thường chỉ đánh giá được tình trạng chức năng chung của 2
thận không khảo sát được từng thận. Đặc biệt, Y học hạt nhân đang ứng dụng
phương pháp ghi hình chức năng thận với dược chất phóng xạ là Tc-99m-DPTA
(Tecnicum 99m-Diethylene triamine pentaacetic acid) như một xét nghiệm thường
quy để đánh giá chức năng lọc cầu thận. Phương pháp này vừa cho phép đánh giá
hình ảnh động của thận, niệu quản, bàng quang vừa cho phép đánh giá nhanh,
lượng hóa tình trạng chức năng từng thận. Kỹ thuật tiến hành đơn giản, an toàn,
nhanh chóng, áp dụng được cho cả những bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng với
thuốc cản quang.
Tại Việt Nam hiện nay nghiên cứu đầy đủ về việc đánh giá chức năng thận

trên những người bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến còn là mới mẻ. Chính vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài :
Nghiên cứu đặc điểm xạ hình thận chức năng trên bệnh nhân ung thư tiền
liệt tuyến giai đoạn IV.


4

Mục tiêu của đề tài:
1. Đánh giá một số chỉ tiêu huyết học sinh hóa trên bệnh nhân ung thư
tiền liệt tuyến giai đoạn IV.
2. Đặc điểm mức độ tổn thương thận qua xạ hình thận chức năng trên
bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV.


5

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về ung thư tiền liệt tuyến:
Tiền liệt tuyến là một phần của hệ thống sinh dục nam, có nhiệm vụ sản
xuất và lưu trữ tinh dịch. Ở nam giới trưởng thành tuyến tiền liệt điển hình dài
khoảng 3cm và nặng khoảng 20gr. Nó nằm trong khung chậu dưới bàng quang
và trước trực tràng. Tuyến tiền liệt bao quanh một phần của niệu đạo là ống
dẫn nước tiểu từ bàng quang trong quá trình tiểu tiện và tinh dịch trong quá
trình xuất tinh. Do vị trí của nó nên các bệnh về tiền liệt tuyến thường ảnh
hưởng đến việc đi tiểu, xuất tinh, hiếm gặp đến việc đại tiện. Tuyến tiền liệt có
nhiều tuyến nhỏ sản xuất khoảng 30% chất lỏng tạo thành tinh dịch. Trong
bệnh ung thư tiền liệt tuyến các tế bào của tuyến tiền liệt biến đổi thành tế bào
ung thư. Ung thư tiền liệt tuyến phát triển chậm, tuy nhiên, có những trường
hợp ung thư di căn sớm. Các tế bào ung thư có thể di căn ( lan ) từ tuyến tiền

liệt sang bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là xương, phổi, gan và các hạch
bạch huyết….trong đó tỷ lệ di căn xương là cao nhất. Tổn thương di căn xương
sẽ kèm theo việc tái tạo xương mà hậu quả là việc tăng chuyển hóa và quay
vòng canxi. Chính sự khác biệt giữa sự tái tạo xương giữa vùng xương lành và
xương tổn thương là nguyên lý cho các phương pháp chẩn đoán bằng y học
hạt nhân [3].
1.1.1. Dịch tễ học bệnh Ung thư tiền liệt tuyến.
UTTLT đứng hàng thứ 2 trong các khối u ác tính ở nam giới(sau UT phế
quản phổi, tỷ lệ tử vong do UTTLT đứng hàng thứ 3 sau UT phổi và UT đại
trực tràng. Tuy nhiên tần số mắc bệnh ở các khu vực khác nhau. Ở châu Âu và
Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp nhất ở châu Á và trung bình ở Nam Mỹ và Nam
Âu [15].


6
Ở Việt Nam, bệnh đang được nghiên cứu vào những thập niên đầu của
thế kỉ XX. Năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng gặp 2 trường hợp quá sản
lành tính UTTLT trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội. Trong
những năm 1980, Ngô Gia Huy nghiên cứu 1450 bệnh nhân từ 50-80 tuổi ở
bệnh viện Bình Dân có 307 trường hợp quá sản lành tính TLT. Ở Việt Nam
chưa có thống kê nào tỷ lệ mắc cả nước, một số báo cáo của một số trung tâm
y tế lớn: Tại Bệnh Viện K Hà Nội 1,19/100000 (1991-1993), BV TWQĐ là
3,3% các bệnh lý về giới ( 1990-1992).
1.1.2. Những yếu tố nguy cơ:
- Tuổi: UTTLT tăng dần theo tuổi, rất ít gặp trước 50, đỉnh cao là ở tuổi
80, như ở Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi:
 Tuổi từ 60-69: tỷ lệ mắc 867/100000 nam giới
 Tuổi từ 70-80: tỷ lệ mắc là 1955/100000 nam giới.
- Yếu tố gen và di truyền: UTTLT thường xuất hiện với tần số cao một số
gia đình cho phép nghĩ đến yếu tố di truyền.

Yếu tố gen gây bệnh UTTLT đã được nghiên cứu rất tích cực. Người ta
phát hiện được những bất thường về gen, ở nhiễm sắc thể 1, 17 và
nhiễm sắc thể X ở những bệnh nhân mà gia đình mắc bệnh UTTLT.
Nghiên cứu những giai đình bình thường thì thấy có bất thường về gen
gây UTTLT chiếm 5-10% [15].
- Yếu tố chủng tộc: UTTLT thường gặp hơn những nước phương tây so
với những nước thế giới thứ 3, nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á. Những
người gốc Phi sống ở Mỹ hoặc quần đảo Ăngti ( Pháp ) mắc UTTLT cao
hơn người Mỹ hoặc người Pháp.
- Yếu tố nội tiết: người ta thấy phần lớn UTTLT phụ thuộc hormone
androgen, nhất là u biệt hóa cao, không gặp ở những người không còn
tinh hoàn hay đã bị cắt tinh hoàn từ nhỏ [15].


7
- Yếu tố môi trường( chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt) : Theo một số tác giả
thức ăn nhiều chất béo, tiêu thụ nhiều sản phẩm sữa hoặc giàu canxi có
thể tăng nguy cơ UTTLT, hoạt động tình dục, thuốc lá, uống rượu của nó
chưa được chứng minh mắc bệnh này [15].
- Yếu tố kinh tế: tỷ lệ mắc bệnh được thống kê ở nơi kinh tế phát triển,
điều kiện cơ sở vật chất hiện đại luôn cao hơn nhiều so với vùng kinh tế
lạc hậu.
1.1.3. Chẩn đoán xác định
1.1.3.1. Lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn, thiếu máu.
- Triệu chứng tiết niệu- sinh dục: đái rắt, đái khó, bí đái, đái ngắt quãng,
đái máu…có khi đau khi xuất tinh.
- Phát hiện qua các triệu chứng di căn: đau xương, gãy xương bệnh lý, đau
ngực, khó thở..
- Có thể phát hiện bệnh qua sàng lọc cho những đối tượng có nguy cơ cao

- Thăm khám trực tràng phát hiện tiền liệt tuyến to, dính, hạn chế di động
do u đã xâm lấn ra ngoài [16].
1.1.3.2. Cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh: đánh giá u và hạch tiểu khung:
 Siêu âm ổ bụng: phát hiện các hạch di căn, tổn thương di căn các cơ
quan trong ổ bụng
 Siêu âm nội soi trực tràng: phát hiện tình trạng xâm lấn của u vào các
tạng lân cận trực tràng, bàng quang.
 Chụp CT scanner; cộng hưởng từ: phát hiện u và tổn thương di căn hạch.
- Chụp xạ hình xương với MDP-TC99m: phát hiện những tổn thương di
căn vào xương: xương cột sống, xương sườn, xương cánh chậu, xương
sọ…


8
- Chụp PET/CT: với F18-FDG, ít có giá trị phát hiện u nguyên phát,
nhưng giúp phát hiện chính xác di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả các
phương pháp điều trị, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. Có thể chụp
PET/CT với C11-Acetate cho hình ảnh u nguyên phát rõ nét hơn.
- Sinh thiết u qua tầng sinh môn hoặc qua thành trực tràng dưới hướng dẫn
của siêu âm để chẩn đoán mô bệnh học.
- Chất chỉ điểm khối ung thư: PSA ( Prostate Specific Antigene ): có giá
trị sàng lọc, chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị, theo dõi tái phát. PSA
toàn phần, tự do thường tăng. PSA có giá trị theo dõi, tái phát và di căn.
Nhằm mục đích tăng độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm PSA,
các xét nghiệm chuyên sâu như đo vận tốc PSA, tỉ lệ PSA tự do, PSA
theo tuổi ( tỉ lệ người mắc ung thư tuyến tiền liệt tăng theo tuổi, giữa hai
nhóm tuổi dưới 50 tuổi có sự tăng vọt), ngoài ra xác định thêm tỉ lệ PSA
tự do trên PSA toàn phần nếu dưới 20% thì nghi ngờ ung thư nhiều hơn.
- Cần phải làm thêm các xét nghiệm máu công thức máu, sinh hóa: đánh

giá chức năng gan thận…để điều chỉnh và lựa chọn kế hoạch điều trị
thích hợp. [16]
Bảng 1.1. Phân độ độc tính của thuốc trên huyết học
Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Bạch cầu
(109 - G/l)

≥4

3 -3,9

2 - 2,9

1- 1,9

<1

Bạch cầu hạt
(109 – G/l)

≥2

1,5 - 1,9

1 - 1,4

0,5 - 0,9

< 0,5

Tiểu cầu
(109 – G/l)

≥150

75 – 149,9

50 - 74,9

25 - 49,9

< 25

100 - 120

80 – 100

65 - 79

< 65

Huyếtsắc tố (g/l) ≥120


9
Bảng 1.2. Phân độ suy thận dựa trên mức lọc cầu thận và nồng độ
creatinin máu
Mức độ suy thận
Độ I
Độ II
Độ IIIa
Độ IIIb
Độ IV

Mức lọc cầu
ml/phút
60-41
40-21
20-11
10-5
5

thận Creatinin máu
106-129
130-299
300-499
500-900
>900

1.1.3.3. Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt với:

- Viêm tiền liệt tuyến.
- Phì đại tiền liệt tuyến.
1.1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn :
 Phân loại theo UICC 2007:
T: U nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát.
To: Không có dấu hiệu của u nguyên phát
T1: U nguyên phát không sờ thấy trên lâm sàng hoặc không nhìn thấy bằng chẩn
đoán hình ảnh.
T1a: U được xác định bằng mô bệnh học ≤ 5% tổ chức lấy được.
T1b: U được xác định bằng mô bệnh học > 5% tổ chức lấy được.
T1c: U được xác định bằng sinh thiết kim (ví dụ do hàm lượng PSA tăng
cao).
T2: U khu trú trong tuyến tiền liệt.
T2a: U xâm lấn một nửa của một thuỳ.
T2b: U xâm lấn hơn một nửa của một thuỳ nhưng vẫn ở một thuỳ.


10
T2c: U xâm lấn cả hai thuỳ.
T3 : U xâm lấn qua vỏ bao tuyến.
T3a: U lan tràn ngoài vỏ bao (một bên hoặc hai bên).
T3b: U xâm lấn túi tinh.
T4: U cố định hoặc xâm lấn các cấu trúc kế cận ngoài túi tinh (cổ bàng quang, cơ
vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, trực tràng) hoặc cố định vào thành chậu hông.
N: Hạch vùng
Nx: Không xác định được hạch vùng.
No: Không có di căn hạch vùng. N1: Di căn hạch vùng.
M: Di căn xa
Mx: Không xác định được di căn xa.

Mo: Không có di căn xa. M1: Có di căn xa.
M1a: Di căn hạch ngoài vùng.
M1b: Di căn xương.
M1c: Di căn vị trí khác ngoài xương.
Chẩn đoán giai đoạn
Giai đoạn

T

N

M

I

T1a

No

Mo G1

II

T1a

No

Mo G2,3,4

T1b

No

Mo G bất kỳ

T1c

No

Mo G bất kỳ

T1

No

Mo G bất kỳ

T2

No

Mo G bất kỳ

G


11
III

T3

No

Mo G bất kỳ

IV

T4

No

Mo G bất kỳ

T bất kỳ

N1

Mo G bất kỳ

T bất kỳ

N bất kỳ

M1 G bất kỳ

Điểm Gleason
Phân độ mô học theo thang điểm Gleason hiện nay được sử dụng rộng rãi
trong chẩn đoán UTTLT nhằm phục vụ cho điểu trị và theo dõi, tiên lượng.
Điểm Gleason là tổng độ mô học Gleason chiếm ưu thế nhất và nhì. Nếu chỉ
có 1 độ mô học thì điểm được tính bằng cách nhân đôi độ mô học đó. Nếu 1

độ mô học <5% khối lượng ung thư thì loại này không được tính trong điểm
Gleason (quy tắc 5%). Độ mô học ưu thế nhất và nhì được biểu diễn thông
qua số điểm Gleason (ví dụ Gleason số 7[4+3]) và được phân chia theo các
mức độ:
- Gleason ≤ 6 điểm: tế bào biệt hóa tốt.
- Gleason 7: tế bào biệt hóa trung bình.
- Gleason 8-10: tế bào kém hoặc không biệt hóa.
1.1.4. Điều trị
 Nguyên tắc chung
Tùy theo mỗi giai đoạn nên lựa chọn những phương pháp điều trị thích hợp
- Giai đoạn khu trú: phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật
hoặc tia xạ kết hợp nội tiết
- Giai đoạn muộn: điều trị nội tiết, điều trị hóa chất khi nội tiết thất bại, xạ
trị triệu chứng.
 Một số phương pháp điều trị
 Phẫu thuật


12
- Chỉ định khi:
 U còn khu trú: T1-2, Nx-0, M0.
 Thời gian sống kỳ vọng trên 10 năm
 Không có bệnh như tiểu đường, tim mạch… đi kèm
 Điểm Gleason < 8
 PSA < 20 ng/ml
- Phẫu thuật cắt hai tinh hoàn ( điều trị nội tiết ), mau chóng làm giảm
lượng testosterone trong máu xuống dưới 50ng/dl. Chỉ trong vòng 24h
sau phẫu thuật, nồng độ testosterone còn lại xuống dưới 10% so với
trước mổ. Về mặt kĩ thuật, có thể cắt trọn hai tinh hoàn hoặc để lại vỏ
bao( cắt tinh hoàn dưới bao ) do thẩm mỹ hoặc tâm lý.

- Phẫu thuật triệt căn: cắt toàn bộ tiền liệt tuyến + túi tinh, bóng ống dẫn
tinh + vét hạch chậu.
- Phương pháp:
 Phẫu thuật mở: qua đường sau xương mu hoặc qua tầng sinh môn.
 Phẫu thuật nội soi [16].
 Xạ trị
 Xạ trị chiếu ngoài
- Chỉ định
 Nguy cơ thấp, mong đợi sống > 10 năm: xạ trị đơn thuần.
 Nguy cơ trung bình: xạ trị chiếu ngoài ± xạ trị áp sát ± nội tiết
 Nguy cơ cao: xạ trị chiếu ngoài + nội tiết
 Nguy cơ rất cao: xạ trị chiếu ngoài + nội tiết
- Kỹ thuật: 3 D-CRT, IMRT ( Intensity Modulated Radiation Therapy)
- Thiết bị: máy gia tốc tuyến tính.
- Liều lượng:


13
 Nguy cơ thấp: 70-75 Gy trong 36-41 buổi vào tuyến tiền liệt ± túi tinh.
Không xạ trị tiểu khung.
 Nguy cơ trung bình, cao: 75-80 Gy. Phân liều 1,8-2 Gy/lần
nguy cơ trung bình: có thể xạ trị hạch chậu.
 Nguy cơ cao: xạ trị hạch chậu.
Có thể kết hợp xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị áp sát liều cao nạp nguồn sau.
 Cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát
- Chỉ định
 Nguy cơ thấp: cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát đơn thuần
 Nguy cơ trung bình: cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát + xạ trị chiếu ngoài
40-50 Gy ± nội tiết (4-6 tháng)
- Liều xạ trị :

 Cấy hạt phóng xạ với I125 liều 145 Gy nếu với Palladium-103 liều 125
Gy.
 Cấy hạt phóng xạ sau khi xạ trị chiếu ngoài 40-50 Gy: với I125 liều 110
Gy và Palladium-103 liều 100 Gy.
- Ngày 14/5/2015 lần đầu tiên Trung tâm Y học hạt nhân ung bướu
điều trị thành công cho 2 bệnh nhân UTTLT bằng phương pháp cấy
hạt phóng xạ điều trị áp sát.
Tóm lại:
Việc xạ trị UTTTL đạt hiệu quả tốt, cần đánh giá kỹ nguy cơ, thời gian
kỳ vọng sống thêm, thể trạng và các bệnh lý đi kèm nhằm cân nhắc giữa lợi ích
và biến chứng của việc điều trị. Ngoài mục tiêu kéo dài thời gian sống, chất
lượng sống của bệnh nhân lớn tuổi rất đáng được quan tâm [16].
 Điều trị nội tiết
- Chỉ định:


14
 Giai đoạn tiến triển tại chỗ: T3,4.
 Di căn hạch: N1.
 Di căn xa
- Một số phác đồ điều trị nội tiết:
Thuốc giống với luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) và giống
với gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Tạo hiện tượng mất hoạt hóa thụ
thể LHRH của tuyến yên. Trong một số ngày đầu, trong vòng 10-20 ngày, có
thể gây nên hiện tượng bùng phát với sự gia tăng LH và testosterone trong
máu. Các LHRH-a thường sử dụng là: buserelin, goserelin, leuprorelin,
triptorelin.
Triptorelin ( Diphereline) 3,75 mg, tiêm bắp mỗi 3 tuần.
 Phác đồ leupolid ( tác dụng tương tự nhưng mạnh hơn GnRH):
o Leupolid 1 mg/1 lọ, tiêm dưới da bụng 1 lọ/ngày, tiêm hàng ngày.

o Hoặc leupolid 3,5-7,5 mg, tiêm bắp chậm, hàng tháng.
o Hoặc leupolid 11,25 và 22,5 mg, tiêm bắp cho mỗi 3 tháng và 30 mg cho
mỗi 4 tháng.
 Phác đồ Goserlin acetate (anti androgens):
o Zoladex 3,6 mg/lọ, 1 lọ tiêm dưới da bụng chậm.
o Nhắc lại mỗi đợt sau 28 ngày.
 Phác đồ triptorelin ( Diphereline 3,75 mg) tiêm bắp, chu kỳ mỗi 4 tuần.
 Thuốc “non-steroid” antidrogens:
o Phác đồ biclutamid (anti androgens): Casodex 50 mg, uống, hàng ngày.
o Phác đồ flutamid ( anti androgens): Nilandron 300 mg uống hàng ngày
trong 30 ngày sau 150 mg, uống hàng ngày [16].
 Điều trị bằng hóa chất
- Chỉ định


15
 Kháng với điều trị nội tiết ( điều trị nội tiết thất bại)
 Nếu dựa vào PSA: PSA tăng sau 2 lần thử liên tiếp so với một giá tri đối
chiếu trước đó PSA trước điều trị < 5 ng/ml.
- Một số phác đồ cụ thể: Phác đồ có docetaxel được chứng minh là có hiệu
quả cao nhất, là sự lựa chọn bước 1 hiện nay.
 Phác đồ cyclophosphamide (uống):
 Phác đồ doxorubicin đơn thuần
 Phác đồ 5FU đơn thuần
 Phác đồ Metrothexat đơn thuần
 Phác đồ cisplatin đơn thuần
 Phác đồ doxorubincin + cyclophosphamide
 Phác đồ mitoxantron + prednison
 Phác đồ docetaxel + prednisone
 Điều trị bằng thuốc Abirateron acetate ( ZYTIGA)

- Abirateron acetate ( ZYTIGA) được chuyển hóa trong cơ thể sống ( in
vivo) thành abirateron, một chất ức chế sinh tổng hợp androgen.
Abirateron ức chế chọn lọc và đặc hiệu men 17α-hydroxylase/C17,20lyase (CYP17). Men này được biểu hiện và cần thiết cho quá trình sinh
tổng hợp androgen ở tinh hoàn, tuyến thượng thận và mô UTTTL.
- ZYTIGA dung kết hợp với prednisone hay prednisolone được chỉ định
điều trị bệnh nhân UTTTL kháng cắt tinh hoàn di căn ở bệnh nhân nam
người lớn mà bệnh đang tiến triển trong khi hoặc sau một đợt hóa trị có
chứa docetaxel.
- Liều khuyến cáo của ZYTIGA là 1g ( 4 viên nén 250 mg) liều duy nhất
mỗi ngày cách xa bữa ăn. [16]
 Điều trị bằng Xofigo:


16
- Xofigo (Radium RA 223 dichloride) có tác dụng điều trị triệu chứng giai
đoạn cuối của bệnh nhân UTTLT ở đàn ông đã di căn xương nhưng chưa
di căn cơ quan khác, giúp kéo dài cuộc sống của họ.
- Thuốc được tiêm 6 mũi hàng tháng ( 50kBq/kg) ở vị trí thuận tiện.
1.2. Đặc điểm cấu trúc, chức năng thận
1.2.1. Sơ lược cấu trúc nephron
Đơn vị giải phẫu và chức năng của thận là nephron, khi mô tả chức năng của
một nephron cũng là mô tả chức năng thận [3] . Mỗi thận chứa khoảng 1 – 1,3 triệu
nephron [4]. Nephron gồm cầu thận và ống thận. Máu đi vào cầu thận qua tiểu
động mạch đến và rời khỏi cầu thận bằng tiểu động mạch đi. Cầu thận là một búi
mao mạch gồm trên 50 nhánh mạch song song. Các mao mạch nối thông với nhau
và được bao bọc trong bao Bowman. Ống thận gồm ống lượn gần, quai Henle, ống
lượn xa và ống góp. Cầu thận và ống lượn gần nằm ở vùng vỏ của thận. Quai
Henle nằm sâu trong khối thận. Một số quai Henle đi vào tận đáy của tuỷ thận.
Quai Henle gồm hai nhánh, nhánh xuống và nhánh lên. Thành của nhánh xuống và
phần dưới của nhánh lên rất mỏng, gọi là đoạn mỏng của quai. Khi nhánh lên của

quai Henle quay trở lại vùng vỏ thận thì thành ống trở nên dày như những phần
khác của ống, đó là đoạn dày của quai. Ống lượn xa cũng nằm trong vùng vỏ thận.
Tại đây, khoảng 8 ống lượn xa họp lại thành ống góp vùng vỏ. Các ống góp lớn đổ
vào bể thận. Mỗi ống này nhận nước tiểu của khoảng 4000 nephron. Máu sau khi
qua cầu thận sẽ theo tiểu động mạch đi đến mạng lưới mao mạch quanh ống. Từ
những phần sâu của mạng lưới này, các quai mạch chia thành nhánh dài gọi là
mạch thẳng (vasa recta) đi sâu vào vùng tuỷ đến tận gai thận. Sau đó chúng quay
trở lại vùng vỏ và vận chuyển máu vào tĩnh mạch vùng vỏ. Bộ máy cận cầu thận
gồm các tế bào cạnh cầu thận ở thành tiểu động mạch đến và các tế bào biểu mô
đậm đặc gọi là macula densa ở đoạn đầu ống lượn xa [5].
1.2.2. Các chức năng sinh lý chính của thận


17
Điều chỉnh cân bằng nội môi qua duy trì nước, điện giải và toan kiềm.
Loại trừ sản phẩm cặn bã của chuyển hoá và chất độc nội, ngoại sinh khác.
Điều chỉnh huyết áp qua hệ renin-angiotensin-aldosteron và prostaglandin.
Sản xuất erythropoietin giúp tạo hồng cầu.
Tham gia điều hoà chuyển hoá calci, phosphor qua sản xuất 1,25 dihydroxy
cholecalciferol và tân tạo glucose từ acid amin và từ các tiền chất khác [5], [6].
Để thực hiện chức năng tạo nước tiểu tại các nephron luôn xảy ra hai quá
trình: quá trình lọc ở cầu thận và quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận [5].
1.2.3. Quá trình lọc ở cầu thận
Dịch lọc có thành phần tương tự như của huyết tương nhưng có rất ít protein
(bằng 1/24 protein trong huyết tương). Lưu lượng lọc cầu thận (mức lọc cầu thận)
là lượng dịch lọc được tạo ra trong một phút ở toàn bộ nephron của cả hai thận. Ở
người bình thường, lưu lượng này vào khoảng 125 ml/phút [5] [7].
1.2.3.1. Cơ chế lọc qua màng cầu thận
Quá trình lọc ở cầu thận chịu ảnh hưởng của những lực sau:
Áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận (PH), có trị số bằng 60 mm Hg, có tác

dụng đẩy dịch vào bao Bowman.
Áp suất thuỷ tĩnh của bao Bowman (PB) vào khoảng 18 mm Hg, có tác dụng đẩy
dịch vào mao mạch, do đó ngăn cản sự lọc.
Áp suất keo của mao mạch cầu thận (PK): ngăn cản sự lọc, có giá trị trung bình
vào khoảng 32 mm Hg.
Áp suất lọc (PL) là áp suất có tác dụng đẩy dịch lọc qua màng cầu thận.
PL = PH – (PB + PK) = 60 – (18 + 32) = 10mmHg
Hệ số lọc là tỷ lệ giữa lưu lượng lọc và áp suất lọc.
Kf = 125ml/phút/10mmHg = 12,5ml/phút/mmHg
1.2.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng lọc


18
Từ công thức của áp suất lọc ta thấy ba yếu tố quyết định lưu lượng lọc là áp
suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận, áp suất của huyết tương và áp suất thuỷ tĩnh
trong bao Bowman. Tất cả những điều kiện nào ảnh hưởng đến 3 yếu tố trên sẽ ảnh
hưởng đến lưu lượng lọc. Đó là:
Ảnh hưởng của lưu lượng máu qua thận: Lưu lượng máu qua thận tăng thì lưu
lượng lọc cũng tăng và ngược lại.
Ảnh hưởng của sự co tiểu động mạch đến: Sự co tiểu động mạch đến làm giảm áp
suất trong mao mạch cầu thận do đó làm giảm lưu lượng lọc cầu thận.
Ảnh hưởng của sự co tiểu động mạch đi: Co tiểu động mạch đi mạnh và kéo dài
làm huyết tương bị giữ lại ở cầu thận và bị lọc nhiều hơn làm áp suất keo trong
mao mạch cầu thận tăng cao, kết quả là lưu lượng lọc giảm dù áp suất mao mạch
cầu thận tăng.
1.2.4. Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận
1.2.4.1. Xét nghiệm nước tiểu thông thường
Đánh giá đại thể nước tiểu [8]: thể tích, màu sắc, mùi nước tiểu. Xét nghiệm
vi thể tìm: hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô, tinh thể, trụ hình, vi khuẩn, ký sinh
trùng trong nước tiểu.

1.2.4.2. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm hoá sinh máu: urê, creatinin, điện giải đồ, pH máu.
Xét nghiệm huyết học: thận có chức năng sản xuất erythropoietin để tạo hồng cầu
do đó các trị số hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite vẫn là những thông số tham
khảo trong đánh gía chức năng thận [7].
1.2.4.3. Các xét nghiệm khác
Chụp thận thuốc (UIV: urographie intraveneuse): giúp đánh giá hình thái chức
năng thận thông qua mức độ ngấm thuốc và bài tiết thuốc khỏi thận.
Soi bàng quang bằng chất màu giúp:
- Điều tra nguyên nhân của những dấu hiệu bàng quang và sympxoms.


19
- Chẩn đoán bàng quang và các bệnh đường tiết niệu và điều kiện.
- Điều trị bệnh bàng quang và các điều kiện.
- Chẩn đoán tuyến tiền liệt mở rộng.
Trong thực hành lâm sàng hiện nay người ta thường sử dụng các nghiệm
pháp thăm dò chức năng thận như: đo mức lọc cầu thận, đo khả năng cô đặc của
ống thận.
* Đo mức lọc cầu thận
Người ta thường đo mức lọc cầu thận thông qua việc xác định độ thanh thải
(clearance) của một chất qua thận. Clearance huyết tương của một chất là khả năng
thận có thể lọc sạch chất đó khỏi huyết tương trong thời gian một phút. Công thức
tính độ thanh thải như sau [5], [6]:C = U / P x V
và được hiệu chỉnh từ diện tích da của bệnh nhân (S m2) về diện tích da của người
chuẩn (1,73 m2) theo công thức:
C hiệu chỉnh = C x (1,73 / Sm2)
Với C là độ thanh thải của một chất (ml/phút), U là nồng độ chất đó trong nước
tiểu (mg/dl hoặc mmol/l), P là nồng độ chất đó trong huyết tương (mg/dl hoặc
mmol/l), V là lưu lượng nước tiểu ml/phút, S m2 là diện tích da của bệnh nhân

được tính từ chiều cao và cân nặng.
Độ thanh thải Inulin (Cin): Cin là tiêu chuẩn vàng để đo mức lọc cầu thận.
Bình thường Cin 120 ± 10 ml/phút ở nam, 110 ± 15 ml/phút ở nữ và giảm theo tuổi
(giảm 1ml/phút/tuổi kể từ sau 30 tuổi).
Độ thanh thải creatinin nội sinh (Ccr): là xét nghiệm cơ bản thăm dò chức năng
thận trong lâm sàng. Ccr đánh giá mức lọc cầu thận nhất là trong phạm vi mà tăng
creatinin huyết tương không tương xứng với giảm Ccr
* Đo khả năng cô đặc của ống thận
Đo tỷ trọng nước tiểu: Tỷ trọng nước tiểu dao động trong khoảng 1,003 –
1,035, bình thường 1,015 – 1,025, phụ thuộc vào tình trạng nước của cơ thể


20
Đo áp suất thẩm thấu nước tiểu: Người bình thường có áp suất thẩm thấu nước tiểu
trung bình 600 mosm/kg H2O (có thể cô đặc tới 1200 msom/kg H2O hoặc pha
loãng tới 10 mosm/kg H2O) để duy trì áp suất thẩm thấu huyết tương hằng định
trong phạm vi 280 – 295 mosm/kg H2O
1.3. Y học hạt nhân thăm dò chức năng thận
1.3.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu chức năng thận của kỹ thuật y học hạt nhân
Năm 1952 H.Oeser và H.Billion lần đầu tiên dùng đồng vị phóng xạ để thăm
dò chức năng thận. Các tác giả trên dùng Uroselectan (một loại thuốc cản quang)
đánh dấu bằng

131

I (Iod-131). Sau khi tiêm vào tĩnh mạch, lấy nước tiểu ở nhiều

thời điểm khác nhau để đo hoạt độ phóng xạ (HĐPX), căn cứ vào kết quả đo, tính
độ thanh thải uroselectan-131I để đánh giá chức năng thận. Năm 1956,
A.Z.Gzirisvili nghiên cứu chức năng thận bằng đồng vị phóng xạ phosphor-32

(32P). Cho BN uống 0,1- 0,2 mCi 32P hòa tan trong 40 ml dung dịch glucose 10%.
32

P sau khi uống vào sẽ thải qua đường thận. Đo HĐPX ở nước tiểu qua đó đánh

giá chức năng thận.
Năm 1959 R. Nordyke, M. Tubis, W. Bland thông báo dùng Hippuran để
thăm dò chức năng thận. Nguyên lý của phương pháp dựa trên những công trình
nghiên cứu của Smith và cộng sự (1939) chứng minh rằng trong cơ thể con đường
đi của Hippuran giống như acid paraaminohippuric. Hippuran không bị giữ trong
gan, từ máu thải nhanh và hoàn toàn qua thận. Kể từ đó kỹ thuật ghi đồ thị thận với
Hippuran – 131I (thận đồ đồng vị) được ứng dụng một cách rộng rãi trong thăm dò
chức năng thận. Hippuran là chất kinh điển dùng để nghiên cứu ERPF (effective
renal plasma flow: dòng huyết tương thực tế qua thận). Khi Hippuran vào thận
được hấp thu nhanh ở thận, tỷ số hoạt độ ở tĩnh mạch thận so với động mạch thận
là 0,15, có nghĩa là 85% Hippuran được giữ lại trong thận. Nếu dược chất phóng xạ
dưới dạng hạt nhỏ (microsphere) thì hấp thu có thể đạt tới gần 100%. Hippuran


21
được tiết ra ở tế bào ống thận và không bị tái hấp thu từ trong lòng ống thận [3],
[6], [9].
Những năm gần đây với sự ra đời của các dược chất phóng xạ (DCPX) mới
như Tc-99m-DTPA, Tc-99m-MAG3 (Technetium 99m-Mercaptoacetyl triglycine)
cùng với sự phát triển của phương tiện ghi hình (máy gamma camera, máy SPECT:
single photon emission computed tomography) đã cho phép vừa ghi được hình ảnh
động của thận, vừa ghi được đồ thị chức năng thận (thận đồ đồng vị) trong cùng
một thời điểm. Ngày nay Tc-99m-DTPA cũng được sử dụng rộng rãi trong thăm
dò chức năng cầu thận [3], [6] [10] [11].
1.3.2. Thăm dò chức năng thận bằng ghi hình thận

DTPA viết tắt từ tên hoá học diethylene triamine pentaacetic acid, là một

hợp chất hữu cơ có công thức cấu tạo như sau:
Một vài nghiên cứu đã chứng minh rằng Tc-99m-DTPA có đủ các ưu điểm
để dùng trong đánh giá mức lọc cầu thận . Sau khi tiêm Tc-99m-DTPA vào tĩnh
mạch, DCPX này nhanh chóng thoát ra khỏi huyết tương bằng con đường hầu như
duy nhất là lọc qua cầu thận [1]. DTPA không bị tái hấp thu hoặc bài tiết ở ống
thận. Độ thanh thải Tc-99m-DTPA so với độ thanh thải của một số chất như inulin,


22
iothalamate-I-123 và diatrizoate-I-131 làm trên động vật thực nghiệm và người, đã
chứng minh rằng chúng có mối tương quan rất chặt chẽ, hệ số tương quan lên tới
0,92 - 0,97 [10].
Ghi hình chức năng thận với Tc-99m-DTPA có thể tiến hành trên máy
gamma camera, nhưng thông thường hiện nay người ta thường sử dụng máy
SPECT để ghi hình. Máy SPECT, với phần mềm cài đặt sẵn, cho phép hiển thị
hình ảnh động của thận, niệu quản, bàng quang; hình ảnh thận đồ đồng vị cùng với
các thông số chức năng của từng thận và cả hai thận (61).
Theo Pete Shackett chỉ định của phương pháp ghi hình chức năng thận với
Tc-99m-DTPA là:
- Đánh giá chức năng cầu thận và tưới máu thận
- Đánh giá dòng máu thận
- Đánh giá tăng huyết áp do mạch thận
- Đánh giá hoại tử ống thận cấp
- Đánh giá tắc nghẽn ống thận và /hoặc chấn thương thận
- Đánh giá quả thận ghép.
Chống chỉ định: Bệnh nhân đang có thai hoặc đang cho con bú. Bệnh nhân
đang dùng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin [1] .
Ghi hình chức năng thận với Tc-99m-DTPA là một kỹ thuật đơn giản, an

toàn, không chảy máu, cho phép đánh giá nhanh chức năng từng thận [11]. Do có
những ưu điểm trên đây nên kỹ thuật ghi hình chức năng thận đang ngày càng
được ứng dụng rộng rãi, đối với nhiều nước trên thế giới kỹ thuật này được sử
dụng như là một xét nghiệm thường qui cho phần lớn các thăm khám về thận .


23
1.3.3. Tình hình nghiên cứu chức năng thận bằng kỹ thuật y học hạt nhân
1.3.3.1. Trên thế giới
Thăm dò chức năng thận bằng phương pháp y học hạt nhân đã được tiến
hành từ thập niên 50 của thế kỷ XX, khi đó chủ yếu người ta dùng I-131 đánh dấu
với các chất khác nhau để đưa vào cơ thể bệnh nhân, sau đó đo hoạt độ phóng xạ
trong nước tiểu ở các thời điểm khác nhau để đánh giá chức năng thận. Từ thập
niên 60 người ta bắt đầu dùng hippuran đánh dấu với I-131 để nghiên cứu thận.
Với sự ra đời của máy xạ kí thận, người ta có thể ghi đồ thị chức năng thận (thận
đồ đồng vị) với hippuran-I-131 từ đó đánh giá được một số chức năng của thận. Kỹ
thuật này đã được ứng dụng một cách rộng rãi trong lâm sàng để thăm dò chức
năng thận thời kỳ đó [3], [6].
Những năm gần đây với sự phát triển của ngành hoá dược phóng xạ và sự
phát triển của thiết bị ghi đo phóng xạ - máy SPECT được ứng dụng trong chẩn
đoán chức năng thận. Các kỹ thuật ghi hình chức năng thận với:
 Tc-99m-DTPA : để thăm dò chức năng cầu thận
 Tc-99m-MAG3: để thăm dò chức năng ống thận
 Tc-99m

–DMSA(Dimercaptosuccinic

acid)

và

Tc-99m-GHA

(Glucoheptonate) : các kỹ thuật ghi hình cấu trúc thận.
Hiện nay đã có các nghiên cứu về chức năng thận bằng kỹ thuật ghi hình
chức năng thận với Tc-99m-DTPA hoặc Tc-99m-MAG3 ở các lĩnh vực như: đánh
giá tắc nghẽn đường bài niệu, đánh giá tăng huyết áp do mạch thận, thăm dò chức
năng thận trẻ em, đánh giá chức năng thận trước và sau một quá trình điều trị, đánh
giá suy thận.
1.3.3.2. Tại Việt Nam
Việc nghiên cứu chức năng thận bằng kỹ thuật y học hạt nhân đã được tiến
hành từ năm 1974, 1975 tại các bệnh viện Bạch Mai, 103, Chợ Rẫy. Kỹ thuật ghi


24
thận đồ đồng vị với hippuran-I-131 được ứng dụng rộng rãi. Các công trình nghiên
cứu của các tác giả như: Phan Văn Duyệt, Phan Sỹ An, Nguyễn Công Thuỵ,
Nguyễn Thuần và các cộng sự đã cho thấy vai trò của thận đồ đồng vị hippuran-I131 trong thăm dò chức năng thận ở các bệnh nhân: sỏi thận, niệu quản, viêm cầu
thận cấp, bán cấp, mạn, suy thận mạn, nhiễm khuẩn tiết niệu [9]. Gần đây có các
tác giả như: Hồ Viết Hiếu và cộng sự nghiên cứu trên 42 trẻ độ tuổi 3-15 bằng kỹ
thuật thận đồ đồng vị với hippuran-I-131 và ghi hình nhấp nháy thận bằng Tc-99mDMSA trên máy Scanner [14].


25

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 30 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là ung thư tiền liệt tuyến,
được xác định có di căn cơ quan khác tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu,
bệnh viện Bạch Mai.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
 Bệnh nhân được xác định là ung thư tiền liệt tuyến có di căn cơ quan khác.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu.
 Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
 Tất cả các bệnh nhân chưa có di căn cơ quan khác trong thời gian nghiên
cứu.
 Bệnh nhân có sỏi hệ tiết niệu.
 Bệnh nhân có ung thư khác di căn tới tiền liệt tuyến.
2.2.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, có hồi cứu số liệu.
Địa điểm: Khoa y học hạt nhân và điều trị ung bướu bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian: tháng 8 /2012 đến tháng 1/2015.
 Các bước tiến hành nghiên cứu:
2.2.1. Thu thập các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng


Dựa trên hồi cứu bệnh án, các số liệu được thu thập trên một mẫu
thống nhất ( bệnh án nghiên cứu)

2.2.2. Quy trình ghi hình chức năng thận với Tc-99m-DPTA trên máy SPECT