Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ QUANG HIỂN

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy
trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính

Chuyên ngành
Mã số

: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
: CK 62720501

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Công Hoan


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tụy ác tính được xếp thứ 12 trong các bệnh ác tính thường gặp và là
nguyên nhân gây chết thứ tư trong các bệnh lý này, tiên lượng xấu, tỷ lệ sống
sau 5 năm khi khối u ác tính còn khu trú ở tụy là gần 20%, khi đã có di căn tỷ
lệ này là 2% [1]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 200.000 người chết vì u
tụy ác tính, ở Mỹ có hơn 30000 trường hợp mắc ung thư tụy [2], ở châu Âu,
châu Á và châu Phi tỷ lệ mắc bệnh này thấp hơn [3][4][5].

Trong một số nghiên cứu trên thế giới về các khối u tụy thấy khoảng 2/3
các khối u nằm ở đầu tụy, 1/3 các khối u nằm ở thân và đuôi tụy [6][12][13],
biểu hiện lâm sàng của hai định khu tổn thương này rất khác nhau, do đó khi
nghiên cứu đặc điểm các khối u tụy người ta chia ra nghiên cứu riêng các khối
u ở từng định khu này.
Với tính chất đa dạng về mặt giải phẫu bệnh và hiếm gặp nên việc
chẩn đoán u tụy ác tính trước mổ rất khó khăn, đặc biệt các khối u ác tính ở
vùng thân và đuôi tụy thường được chẩn đoán muộn vì triệu chứng lâm
sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của
khoa học công nghệ, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng không
ngừng phát triển theo, bệnh lý khối u trong bụng đã được chẩn đoán sớm
và chính xác, trong đó có u thân và đuôi tụy, do có các ưu điểm : độ chính
xác cao, không xâm nhập. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán
u thân và đuôi tụy ác tính bao gồm X quang, siêu âm, siêu âm nội soi, chụp
cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Trong đó chụp cắt lớp vi tính chiếm
ưu thế hơn cả. Hiện nay, với các loại máy cắt lớp vi tính hiện đại đa dãy
đầu thu có độ phân giải cao, tái tạo không gian nhiều chiều, đo được tỷ
trọng chi tiết từng phần nhờ đó mà xác định chính xác vị trí, kích thước,


3

tính chất đặc, dịch hay hỗn hợp, bờ đều hay không đều để hướng tới bản
chất khối u, đánh giá sự xâm lấn, đè đẩy của u thân và đuôi tụy ác tính vào
các cơ quan lân cận, nhờ đó giúp các nhà Ngoại khoa lập kế hoạch điều trị
và có chiến lược cho cuộc phẫu thuật một cách tốt nhất.
Việc chẩn đoán xác định u thân và đuôi tụy ác tính bằng các phương
pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh nhiều khi rất khó khăn và có thể có
những nhầm lẫn khi khối u quá nhỏ hoặc quá lớn, đặc biệt trong việc đánh giá
mức độ xâm lấn hay di căn của khối u.Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu

về các khối u của đường tiêu hóa, những khối u sau phúc mạc, u đầu tụy bằng
chụp cắt lớp vi tính, nhưng chưa có một nghiên cứu nào về u thân và đuôi tụy
ác tính bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa
dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính" với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của u thân và đuôi
tụy ác tính.

2.

Đánh giá giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong
u thân và đuôi tụy ác tính.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1.Vị trí hình thể
Tụy là một tạng nằm ở khoang sau phúc mạc, có một phần đuôi tụy nằm
trong mạc nối lách-thận.
Hình thể: tụy hình búa thon, dài khoảng 12-15cm, nằm sau dạ dày và
trước cột sống, ngang mức đốt sống lưng I và II.
Tụy được chia thành 5 phần:
+ Đầu tụy: nằm trong góc tá tràng, chỗ gấp khúc giữa D1 và D2 tá tràng.

+ Móc tụy: liên tiếp với đầu tụy ở phía dưới, nằm trước ĐMCB và nằm
sau ĐMMTTT.
+ Eo tụy: liên tiếp với đầu tụy, nối đầu tụy và thân tụy, nằm trên
ĐMMTTT, eo tụy và móc tụy bao quanh ĐMMTTT
+ Thân tụy: là phần liên kết eo tụy và đuôi tụy.
+ Đuôi tụy: là phần cuối của tụy hướng về phía rốn lách, đuôi tụy nằm
trong hai lá mạc nối lách-thận.


5

Hình 1.1. Liên quan tụy với các tạng xung quanh [7]
1.1.1.2. Ống tụy
+ Ống tụy chính (Wirsung): bắt đầu từ đuôi tụy chạy suốt qua toàn bộ
tuyến, nhận tất cả các ống nhánh từ mọi phía đổ về. Cùng với đoạn cuối của
ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater.
+ Ống tụy phụ (Santorini): được coi là một nhánh của ống tụy chính,
một đầu tách ra từ ống tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé.
Trong trường hợp có tắc ống tụy chính ở phần cuối, ống tụy phụ có thể vận
chuyển tất các chất tiết của tụy đổ vào tá tràng.


6

Hình 1.2. Hình thể các ống tiết của tụy [7]
1.1.1.3. Hệ thống mạch máu của tụy [8]
Động mạch: đầu tụy được cấp máu bởi 2 cặp động mạch tá tụy trước
trên và tá tụy sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng, động mạch tá tụy
trước dưới và tá tụy sau dưới tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên. Thân
và đuôi tụy được cấp máu bởi các nhánh của động mạch lách.

Tĩnh mạch: các tĩnh mạch chạy song song với các động mạch. Các
tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh chính của nó là TMMTTT
và TML.
1.1.1.4. Hệ bạch huyết của tụy [9]
Các mạch bạch huyết của tụy hình thành một mạng phong phú, kết nối
với nhau xung quanh các tiểu thùy. Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề
mặt của tuyến tụy và trong các khoang giữa các tiểu thùy cùng với các mạch
máu. Các mạch bạch huyết này đổ vào năm thân chính và năm nhóm hạch
trên, dưới, trước, sau và các hạch lách.
1.1.1.5. Thần kinh
Tụy được chi phối bởi thần kinh phó giao cảm của thần kinh phế vị sau
và thần kinh giao cảm của dây từ T6-T10 và đám rối dương.


7

1.1.1.6. Các phương tiện cố định tụy
Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy.
Chỉ có đuôi tụy di động.
1.1.2. Cấu trúc mô học tụy
1.1.2.1. Nhu mô tụy
Tụy được bao bọc bởi vỏ xơ chia làm nhiều tiểu thùy bởi các vách liên
kết mỏng có chứa mạch máu, mạch bạch huyết, các sợi và đám rối thần kinh.
Cấu trúc vi thể:
- Chùm nang tụy: là tổ chức liên kết gồm các tiểu thùy ngăn cách nhau
bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết.
- Đảo tụy: các tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng không
tiếp xúc với hệ ống tụy, đó là các tiểu đảo Langerhans [10], nằm độc lập với
nang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máu.
- Mỗi tiểu thùy gồm 2 phần:

+ Phần tụy nội tiết: là những đám tế bào nhạt nằm rải rác trong phần tụy
ngoại tiết. Mỗi đám tế bào này gọi là một tiểu đảo Langerhans.
+ Phần tụy ngoại tiết: tụy ngoại tiết thuộc loại tuyến chùm, trong mỗi
tiểu thùy là các nang tụy. Nang tụy là những túi hình cầu hoặc hình trứng dài
lòng hẹp.
1.1.2.2. Ống bài tiết
- Các vi ống tiết nối tiếp với các nang tuyến thành ống cấu tạo bởi một
hàng tế bào biểu mô dẹt.
- Ống tiết trong tiểu thùy và gian tiểu thùy: cấu tạo bởi một hàng tế bào
hình trụ hoặc khối vuông , bên ngoài ống có vỏ xơ chun bao quanh, trong đó
có các sợi cơ trơn vòng, tạo nên các cơ thắt ở miệng ống, ngăn cản sự trào
ngược dịch từ tá tràng.


8

1.1.3. Sinh lý tụy
1.1.3.1. Chức năng ngoại tiết
Tụy tiết ra các enzyme tiêu hóa và dịch bicarbonate được các tế bào
ống tuyến chế tiết, nó có tác dụng trung hòa dịch acid dạ dày để duy trì pH >6
ở đoạn đầu ruột non.
Men tiêu hóa được các tế bào nang tụy tiết ra gồm 4 loại enzyme
peptidase, lipase, amylase và nuclease, chúng có vai trò phân hủy protein,
lipid, carbonhydrate và acid nucleic.
1.1.3.2. Chức năng nội tiết
Tụy có 4 loại tế bào nội tiết là:
- Tế bào Alpha: chiếm 25% tiểu đảo, nó chế tiết ra Glucagon.
- Tế bào Beta: chiếm 60% tiểu đảo, tổng hợp nên Insulin.
- Tế bào Delta: chiếm 10% tiểu đảo, tiết ra Somatostatin.
- Tế bào PP (pancreatic polypeptide) chiếm 5% tiểu đảo, tiết ra các

polypeptide.


9

1.2. GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG [11]

Hình 1.3: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
2.lách
3.tụy
4.túi mật
5.tuyến TT phải
6.tuyến TT trái

7.tĩnh mạch chủ dưới
8.động mạch chủ
9.tĩnh mạch cửa
11.đại tràng lên
12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang

15.dạ dày
(+) .động mạch lách
(x).động mạch gan chung

Hình 1.4: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
2.lách
3.tụy

4.túi mật
6.tuyến TT trái

7.TMCD
8.động mạch chủ
9.tĩnh mạch cửa
10.ĐM MTTT
11.đại tràng lên

12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
14.dạ dày
15.phần xa dạ dày
(*) tĩnh mạch lách


10

Hình 1.5: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
2.lách
3. mỏm móc tụy
3*.đuôi tụy
4.túi mật

7.TMCD
8.động mạch chủ
10.ĐMMTTT
10* TMMTTT
11.đại tràng lên

12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
16.thận phải
17.thận trái
19. đoạn II tá tràng

Hình 1.6: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
3.mỏm móc tụy
7.tĩnh mạch chủ dưới
8.động mạch chủ

11.đại tràng lên
12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
16.thận phải

17.thận trái
19. đoạn II tá tràng


11

PHÂN CHIA THÂN VÀ ĐUÔI TỤY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

Hình 1.7: Thân và đuôi tụy trên CLVT [12]
H: đầu tụy

U: móc tụy

N: cổ tụy

B: thân tụy

T: đuôi tụy

D: tá tràng

1.3. CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH
1.3.1. Dịch tễ học
U tụy ác tính chiếm khoảng 10% các u ác tính đường tiêu hóa, chiếm
khoảng 2% toàn bộ các loại u, và là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 4
trong các nguyên nhân gây chết do bệnh lý ác tính [13].
Trong u tụy: 75% u ở vị trí đầu tụy và eo tụy, 25% u nằm ở thân và
đuôi tụy, khoảng 90% khối u tụy là ung thư biểu mô ống tuyến (duct cell
adenocarcinoma) [13].
1.3.2. Nguyên nhân gây ra u tụy [14]
Hiện nay, người ta thấy chưa có bằng chứng thuyết phục khi nói rằng
có mối liên quan giữa các yếu tố như nghiện rượu, sỏi mật với sự tiến triển


12

của ung thư tụy. Riêng đái tháo đường trong ung thư tụy dường như là một
biến chứng của tổn thương hủy hoại mô ung thư hơn là một tổn thương tiền
ung thư. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như hút thuốc lá, viêm
tụy mạn tính có thể làm tăng nguy cơ ung thư tụy. Trong khi đó viêm tụy cấp,
chấn thương tụy có thể làm tăng nguy cơ u tụy lành tính.
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng [14][15]16].

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường nghèo nàn, triệu chứng
lâm sàng rõ khi u đã lớn và xâm lấn vào các tạng xung quanh, xâm lấn mạch
máu, di căn hạch, đau bụng thường là lý do chính, đau lan ra sau lưng, qua
thăm khám phát hiện ra u, sút cân là dấu hiệu lâm sàng hay gặp, có thể biểu
hiện đái tháo đường tủy hay gặp ở người già, hoặc hay gặp trong bệnh cảnh
hạ đường huyết.
Một vài triệu chứng khác: chán ăn, mệt mỏi, ngất.
1.3.4. Xét nghiệm:
Amylase: gần 50% trường hợp tăng.
Đường máu giảm đối với bệnh nhân bị Insulinoma.
Định lượng insulin máu: khi u tế bào Beta thì insulin máu tăng.
Các xét nghiệm huyết thanh với kháng nguyên khối u:
+ Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcino Embryonic Antigen – CEA):
gần đây có nghiên cứu cho thấy CEA tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng độ
CEA tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn tiến triển
của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18].
+ CA 19-9 (Gastrointestinal Cancer Antigen – GICA): là một kháng
nguyên ung thư đường tiêu hóa, phần lớn các nghiên cứu so sánh giữa CEA
và CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư tụy thấy rằng CA 19-9 có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao hơn so với CEA. CA 19-9 tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng
độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn
tiến triển của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18].


13

1.3.5. Phân loại u tụy
1.3.5.1. U tụy lành tính
Là các u nang của tụy gồm:
- U nang tụy bẩm sinh: nang thật đơn độc và bệnh đa nang.

- U mạch máu dạng nang.
- Nang tăng sinh: U nang tuyến lành tính và nang bào thai.
- Nang mắc phải: Nang ứ đọng, nang ký sinh trùng, nang giả tụy.
- Nang không rõ nguồn gốc.
1.3.5.2. U tụy ác tính không bài tiết (ung thư tụy).
Bao gồm u nguyên phát hoặc u thứ phát do di căn từ một tạng nào khác
ngoài tụy.
1.3.5.3. U tụy nội tiết.
Là những u của các tế bào tiểu đảo Langerhans [10], tùy từng loại tế bào
mà u tăng tiết những hormone khác nhau và gây ra các triệu chứng lâm sàng
tương ứng. Thường có biểu hiện triệu chứng lâm sàng sớm khi u còn nhỏ.
- U tụy bài tiết Insulin (Insulinoma): sinh ra từ các tế bào Beta của tiểu
đảo Langerhans, gây tăng tiết insulin. Triệu chứng chủ yếu là cơn hạ đường
huyết lúc đói, tam chứng Whipple [19] là hội chứng lâm sàng thường gặp. U
thường nằm ở đầu và đuôi tụy, có thể có một hoặc nhiều u, 80-90% lành tính.
- U bài tiết Gastrin (Gastrinoma): sinh ra từ tế bào Delta. U tăng tiết
gastrin gây nên hội chứng Zollinger-Ellison: loét dạ dày – tá tràng nhiều ổ,
điều trị thuốc chống loét ít có kết quả. 60% u là ác tính.
- U bài tiết Somatostatin (Somatostatinoma): sinh ra từ tế bào Delta, u
tăng tiết somatostatin và pancreatic polypeptit gây ức chế insulin, gastrin
và các enzyme của tụy, biểu hiện lâm sang bằng ỉa chảy, phân có mỡ, sỏi
mật, đái đường.


14

- U bài tiết Glucagon (Glucagonoma): sinh ra từ các tế bào Alpha, u tăng
tiết glucagon và pancreatic polypeptide. Triệu chứng chính là gây tăng đường
huyết. U tiến triển chậm, 60% u là ác tính.
- Hội chứng Verner Morrison (Vinpoma): u sinh ra từ tế bào Delta, u

tiết ra Vasoactive intestinal peptid (VIP), kích thích ruột bài tiết nước và
điện giải. Triệu chứng chủ yếu là ỉa chảy nặng, mạn tính, mất nước và điện
giải. 50% u là ác tính.
- Hội chứng Carcinoid: sinh ra từ tế bào non - Beta, gây tăng tiết
Serotonin và Prostaglandine.
1.3.6. Giải phẫu bệnh u thân và đuôi tụy [15].
1.3.6.1. Các khối u tụy ngoại tiết
Các khối u tụy ác tính:
+ Ung thư biểu mô ống tuyến (Duct cell adenocarcinoma): gặp trong
90% số ca u tụy ác tính.
+ Ung thư tế bào nang tuyến.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhày nhú.
+ Ung thư tế bào vòng nhẫn.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư tế bào không biệt hóa.
+ Ung thư tuyến nhày.
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (nang thanh dịch và nang nhày).
+ U nguyên bào tụy
Các khối u tụy trong ranh giới giữa lành và ác tính:
+ U nang nhày loạn sản.
+ U nhày nhú trong ống tuyến loạn sản.
+ U đặc giả nhú.


15

1.3.6.2. Các khối u tụy nội tiết
Các khối u tụy nội tiết chức năng:
+ U chế tiết insulin (Insulinoma). 40% u này có kích thước < 1cm,
60% có kích thước < 1,5cm. Cấu trúc gồm nhiều tế bào beta kém biệt hóa.

+ U chế tiết gastrin (Gastrinoma). Kích thước u thường > 2cm, có nhiều
nhân nhỏ bên trong. Khoảng 85% nằm trong vùng “Gastrinoma Triangle”.
+ Glucagonoma: cấu trúc mô học tương tự các u trên, u bài tiết nhiều
Glucagon.
+ VIPoma.
+ Ghrelinoma.
+ Somatostatinoma
+ Carcinoid.
Các khối u tụy không chức năng
Một số hình ảnh mô bệnh học của u thân và đuôi tụy ác tính.

Hình 1.8. Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô ống tuyến [21]


16

Hình 1.9. Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô ống tuyến tụy [22]
1.3.7. Phân chia các giai đoạn của u thân và đuôi tụy [15]
Theo hệ thống phân loại TNM
- T (khối u)
Tx: u nguyên phát không thể đánh giá.
T0: không biểu hiện u.
Tis: ung thư tại chỗ.
T1: u có kích thước <2cm.
T2: u có kích thước >2cm.
T3: u xâm lấn vào tá tràng, ống mật, và thâm nhiễm mỡ xung quanh tụy.
T4: xâm lấn vào các tạng dạ dày, lách, đại tràng hoặc các mạch máu.
- N (hạch)
Nx: không đánh giá được hạch.
N0: không có hạch di căn.

N1: hạch di căn.


17

- M (di căn)
Mx: không thể đánh giá được di căn xa
M0: không có di căn xa.
M1: có di căn xa.
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phân chia các giai đoạn như sau:
Giai đoạn 0: Tis,N0,M0
Giai đoạn I: T1,N0,M0.

T2,N0,M0.

Giai đoạn II: T3,N0,M0
Giai đoạn III: T1,N1,M0.

T2,N1,M0.

T3,N1,M0.

Giai đoạn IVA: T4, Any N, M0.
Giai đoạn IVB: Any T, Any N,M1.
1.3.8. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tụy
1.3.8.1. X quang qui ước:
Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu sau:
- Khối mờ ổ bụng: khi u to.
- Có thể thấy hình ảnh vôi hóa nhỏ trong trường hợp u nang nhày, viêm
tụy mạn.

- Mức nước- mức hơi: khi u gây biến chứng tắc ruột.

Hình 1.10. Hình ảnh tắc ruột do ung thư biểu mô tuyến đuôi tụy xâm lấn
vào đại tràng [23]


18

- Mờ phần thấp ổ bụng: do dịch ổ bụng khi có di căn phúc mạc.
X quang qui ước ít có giá trị chẩn đoán và chỉ cung cấp các hình ảnh
gián tiếp và thông tin đem lại ít, song đây là khám xét cơ bản ban đầu và có
giá trị định hướng cho các kỹ thuật tiếp theo. X quang có thể thực hiện ở mọi
tuyến cơ sở, giá thành rẻ.
1.3.8.2. Siêu âm ổ bụng [24].
Đây là phương pháp chẩn đoán mang nhiều ưu điểm: đơn giản, dễ thực
hiện, rẻ tiền, có thể thực hiện nhiều lần do không độc hại, không xâm nhập và
có thể mang đi khám sàng lọc tại cộng đồng. Siêu âm thường là thăm khám
ban đầu trong các bệnh lý khối u ổ bụng. Tuy nhiên với các khối u thân và
đuôi tụy, đặc biệt các khối u nội tiết thường có kích thước nhỏ nên rất khó
phát hiện trên siêu âm.
Mặc dù có hạn chế song siêu âm rất hữu ích trong các trường hợp u
khá lớn, siêu âm cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, hình dạng,
đường bờ, cấu trúc âm của khối u [25], phần nào định hướng chẩn đoán khối
u lành tính hay ác tính, xác định các biến chứng do u mạc treo gây ra như: tắc
ruột, tắc mật, vỡ u gây chảy máu ổ bụng...
Với mỗi loại u thân và đuôi tụy ác tính, có các đặc điểm hình ảnh khác
nhau trên siêu âm:
- U nang có các đặc điểm: trống âm, giảm âm, hình tròn hoặc oval,
thành mỏng, nhẵn, có thể có vôi hóa.
- U đặc có đặc điểm: có thể tăng âm hoặc giảm âm.

- Các khối u ác tính thường có bờ không đều, mật độ âm không đồng nhất.
Mặt khác siêu âm còn xác định di căn hạch, di căn gan, dịch axit trong
ổ bụng và có giá trị cao trong hướng dẫn chọc dò và sinh thiết.


19

Hạn chế của siêu âm: Phụ thuộc vào trình độ người làm, mang tính chất
chủ quan, khó phát hiện được các khối u nhỏ, hạn chế đánh giá với những
bệnh nhân béo, bụng có sẹo mổ, bụng chướng hơi. Khả năng đánh giá sự xâm
lấn và di căn của siêu âm có nhiều hạn chế.
Một số hình ảnh siêu âm u tụy.

Hình 1.11. Hình ảnh u thân tụy [26]

Hình 1.12. Hình ảnh u đầu tụy [26]


20

1.3.8.3. Siêu âm nội soi[27].
Siêu âm nội soi sử dụng một đầu dò siêu âm gắn vào đầu máy nội soi
dạ dày-tá tràng, đây là loại có đầu dò tần số cao thường từ 7.5 đến 20 MHz
nên có độ phân giải tốt giúp chẩn đoán các tổn thương ở thực quản, dạ dày, tá
tràng, đường mật, tụy.
Siêu âm nội soi có thể quan sát trực tiếp hình dạng, đường bờ cũng như
sự xâm lấn ra lân cận của các khối u tụy, đặc biệt có thể phát hiện được các
khối u nhỏ.
Hạn chế của phương pháp: là một kỹ thuật xâm nhập có thể gây biến
chứng chảy máu, nhiễm trùng, giá thành cao, đòi hỏi phải có chuyên gia giàu

kinh nghiệm, phụ thuộc nhiều vào người làm siêu âm.

Hình 1.13. Hình ảnh siêu âm nội soi u thân tụy [28]
1.3.8.4. Chụp cộng hưởng từ.
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép phân biệt tốt các
khối u tụy, đánh giá được sự lan tỏa, xâm lấn xung quanh, giãn đường mật, di
căn gan [29]. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lát cắt ở mọi
mặt phẳng không gian, không xâm phạm, tránh được các phản ứng dị ứng và
không độc hại do sử dụng nguồn bức xạ ion hoá. Thăm khám được thực hiện
bằng nhiều chuỗi xung khác nhau. Chụp trước và sau tiêm đối quang từ tĩnh
mạch (Gadolinium) làm tăng khả năng cung cấp thông tin của CHT.


21

Các u thân và đuôi tụy ác tính thường giảm tín hiệu so với nhu mô tụy
trên T1 xoá mỡ. Với tiêm Gadolinium, nhu mô tụy bình thường tăng tín hiệu
sớm (20 giây) rồi tín hiệu giảm nhanh, còn khối u thì giảm tín hiệu ở thì động
mạch, phần xơ hoá ngấm chất tương phản dần dần do đó tín hiệu u tăng muộn.
CHT tụy mật là phương tiện hình ảnh rất có giá trị trong việc xác định những bất
thường về hình thái của đường mật và ống tụy và xâm lấn của khối u [30]. Hơn
nữa chụp CHT có thể phát hiện được những khối u tụy nội tiết dù là rất nhỏ [30].
Đây là phương pháp chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính rất tốt nhưng giá thành
cao và không phải bệnh nhân nào cũng đủ điều kiện để chụp.

Hình 1.14. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tuyến thân đuôi tụy [30].
1.3.8.5. Chụp cắt lớp vi tính.
a. Vài nét về lịch sử phát triển.
Năm 1977, loại máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ 1 ra đời. Từ đó đến nay
các thế hệ mới của chụp CLVT liên tiếp ra đời, thế hệ sau được cải tiến hơn thế

hệ trước và đặc biệt hiện nay với thế hệ máy đa dãy đầu dò (từ 4 đến 256 dãy),
CLVT đã đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức
độ xâm lấn, di căn xa của u thân và đuôi tụy ác tính. Độ nhạy của CLVT trong
chẩn đoán u tụy là 60%-100%, và độ đặc hiệu là 90%-100% [32].


22

Tại Việt nam, năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên bắt đầu hoạt
động tại Bệnh viện Việt- Xô (nay là bệnh viện Hữu Nghị). Sau đó máy chụp
cắt lớp vi tính dần dần được trang bị ở các cơ sở y tế khác như bệnh viện Việt
Đức, bệnh viện Bạch Mai và hiện nay hầu hết ở các cơ sở tuyến tỉnh và các
khu vực trong cả nước, đặc biệt trong những năm gần đây nhiều bệnh viện đã
trang bị máy chụp CLVT 64 dãy, 128 dãy, 256 dãy.
b. Kỹ thuật thăm khám cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán u tụy [31].
 Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ.
- Giải thích cho bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn khi dùng
thuốc cản quang tĩnh mạch và qui trình chụp CLVT để BN phối hợp tốt trong
quá trình thăm khám.
- Loại trừ các chống chỉ định tiêm thuốc cản quang.
- Cho BN uống 700-800ml nước trước khi chụp 45-60 phút nhằm mục
đích tạo đối quang tự nhiên trong toàn bộ ống tiêu hóa.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch.
 Kỹ thuật chụp:
- Đặt BN nằm ngửa, hai tay để cao trên đầu.
- Chụp 3 pha: pha trước tiêm, pha động mạch và pha tĩnh mạch.
- Chụp CLVTĐD với các lát cắt ngang trước và sau tiêm thuốc cản
quang, giới hạn trên lấy được một phần đáy phổi, giới hạn dưới là bờ dưới
khớp mu. Thì động mạch chụp ở giây thứ (25-30s), thì tĩnh mạch chụp ở giây

thứ (65-70s), chụp xoắn ốc từ vòm hoành đến bờ dưới khớp mu, chiều dày lớp
cắt 5mm, tái tạo mỏng 0,625mm, bệnh nhân nhịn thở trong mỗi thì chụp.
Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang Xenetix 350mgI/ml hoặc Ultravist
370mgI/ml với liều 1,5-2ml/kg cân nặng, tốc độ tiêm 3-4ml/s.


23
 Các thông số kỹ thuật:
- Hiệu điện thế 120 KV, cường độ dòng điện 150mA.
- Cấu hình đầu thu 64 x 0,625mm, có thể tái tạo mỏng đến 0,625mm.
- Tốc độ quét của Detector 0,6s/ vòng quay.
- Tốc độ di chuyển bàn là 37,5mm trong một chu kỳ quay.
c. Hình ảnh cắt lớp vi tính tụy bình thường.
- Kích thước tụy: đo theo phương pháp của Wegener [63], kích thước các
phần của tụy được xác định như sau:
+ Đầu tụy: từ trung tâm đốt sống lưng, kẻ đường vuông góc gặp bờ sau
của tụy, từ đó kẻ đường vuông góc với bờ trước sau của tụy, độ dài đường
vuông góc này (A) là đường kính trước sau của đầu tụy.
+ Thân tụy: từ bờ trái thân đốt sống lưng kẻ đường vuông góc gặp bờ sau
của tụy, từ đó kẻ đường thẳng góc với bờ trước sau tụy, độ dài đường vuông
góc này (B) là đường kính trước sau của thân tụy.
+ Đuôi tụy: từ trung tâm thận trái kẻ đường vuông góc với bờ trước sau của
tụy, độ dài đường vuông góc này (C) là đường kính trước sau của đuôi tụy.

Hình 1.15. Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener [63]


24

+ Kích thước tụy trên chụp cắt lớp vi tính [63]

Vị trí

Dầy (cm)

Đầu tụy

2,7 ± 0,7

Thân tụy

2,4± 0,4

Đuôi tụy

2,2 ± 0,7

- Bờ tụy: bình thường bờ tụy mảnh, liên tục, rõ nét, bao quanh là lớp mỡ
giảm tỷ trọng, giới hạn rõ với các cấu trúc xung quanh.
- Nhu mô tụy: đều, có tỷ trọng cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở
người có tuổi (nhiễm mỡ). Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 40-60 HU,
sau tiêm thuốc nhu mô bắt thuốc đồng đều và nâng tỷ trọng lên >100 HU.
- Ống tụy chính (ống Wirsung) là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài từ
đuôi tụy đến đầu tụy, nằm ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát được trên các lớp
cắt mỏng, đường kính không vượt quá 3mm.
- Ống tụy phụ: thường không thấy trên chụp CLVT.

Hình 1.16. Hình ảnh tụy bình thường trên CLVTĐD [12]


25

1.3.8.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính các khối u tụy.
Chụp cắt lớp vi tính vẫn là phương tiện chẩn đoán tốt nhất các u thân và
đuôi tụy ác tính, đặc biệt là các khối u nhỏ, nhất là với các máy chụp
CLVTĐD thời gian quét nhanh, lát cắt rất mỏng [6].
Mặc dù chọc sinh thiết qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh hoặc sinh
thiết khi phẫu thuật thì cần thiết để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, song
phân tích các đặc điểm hình ảnh trên CLVTĐD kết hợp với bệnh cảnh lâm
sàng sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán xác định khối u tụy, chẩn đoán mức độ
xâm lấn và chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác. Tuy nhiên hầu hết
các u tụy ác tính khi chẩn đoán được thường ở giai đoạn muộn và rất muộn,
80% trường hợp đã có xâm lấn tại chỗ hoặc đã di căn xa [1].
Các khối u thân và đuôi tụy ác tính ít gặp hơn so với u đầu tụy, các dấu
hiệu lâm sàng, các xét nghiệm máu cũng ít và không điển hình. Vì vậy việc
chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính chủ yếu vẫn dựa vào chụp CLVT, đặc
biệt là chụp CLVTĐD.
Một số đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy u tụy:
Ung thư biểu mô tuyến: Khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm
thuốc kém hơn so với nhu mô tụy lành, xâm lấn mạch máu vào các tạng lân
cận, giãn ống tụy chính khi khối u khu trú ở đầu tụy [33][34].
Các loại u dạng nang: Khối tỷ trọng dịch hoặc dịch nhày, có thể có vách,
vôi hóa, bờ thùy múi, chảy máu trong nang. Đè đẩy các tạng lân cận nếu u có
kích thước lớn, xâm lấn mạch máu và các tạng lân cận [33].
Các loại u chức năng nội tiết: Khối u thường nhỏ, đồng hoặc tăng tỷ trọng,
sau tiêm ngấm thuốc sớm và rất mạnh so với nhu mô tụy bình thường, những
khối u lớn có thể dạng nang và có canxi hóa, hay di căn vào gan và di căn
hạch đầu tụy và hạch dọc theo ống tụy [33].
Các loại u nội tiết không chức năng: Khối u thường lớn, ranh giới rõ,
không đồng nhất, phần đặc của u thường bắt thuốc mạnh, các khối u nhỏ có
tính chất đồng nhất hơn [34], di căn vào gan và di căn hạch đầu tụy và hạch

dọc theo ống tụy [33].