Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính chay thận nhân tạo chu kỳ tại khoa thận lọc máu BV hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của Hội Thận học thế giới, trên thế giới có hơn 500 triệu
người đang có bệnh lí về thận mạn tính [1]. Nguyên nhân chủ yếu là do các
bệnh lí tại thận, tăng huyết áp, đái tháo đường. Tiến triển của bệnh thận mạn
tính làm mất chức năng thận và phải dùng các biện pháp điều trị thay thế như
lọc máu, ghép thận. Khoảng 4,2 triệu người trên thế giới đang sống nhờ các
biện pháp thay thế thận [2]. Tại Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức
song ước tính có khoảng 5 triệu người bị suy thận mạn tính, trong đó có
khoảng 10.000 bệnh nhân được chạy thận nhân tạo chu kỳ. Mỗi năm có trên
8000 ca mắc mới được phát hiện [3].
Trong quá trình lọc máu chu kỳ, suy dinh dưỡng là biến chứng phổ biến
nhất. Một số nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị suy dinh
dưỡng chiếm từ 20-50% [4], [5]. Các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh
dưỡng có thể bao gồm: sự thiếu hụt protein - năng lượng trong khẩu phần ăn,
rối loạn nội tiết và tiêu hóa hiện tượng mất các chất dinh dưỡng qua quá trình
lọc máu [6], sử dụng các thuốc làm thay đổi hấp thu chất dinh dưỡng, các
bệnh lí phối hợp khác [7], [8].
Nhiều nghiên cứu cho thấy, tình trạng dinh dưỡng liên quan chặt chẽ
với tỉ lệ tử vong, các bệnh lí mắc thêm, tiến triển của bệnh nhân thận nhân tạo
chu kỳ. Suy dinh dưỡng là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ
hội, chậm lành vết thương, cũng như tăng nguy cơ tử vong do tai biến tim
mạch ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn tính- thận nhân tạo chu kỳ [9].
Hiện nay số bệnh nhân suy thận mạn tính ở Việt Nam ngày càng tăng,
do đó số lượng bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần được lọc máu
cũng tăng theo.Vấn đề dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng và ảnh hưởng lớn


2

tới sức khỏe, chất lượng sống của người bệnh phải chạy thận nhân tạo chu kỳ,
tới kinh tế toàn xã hội. Trong nước ta chưa có nhiều đề tài đi sâu nghiên cứu
về vấn đề dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề
tài này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn
được chạy thận nhân tạo chu kỳ tại Khoa Thận- Lọc máu Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức bằng thang điểm đánh giá chủ quan toàn cầu (SGA), một
số chỉ số nhân trắc học, và Albumin huyết thanh.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây suy dinh dưỡng ở nhóm
bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về suy thận mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn là giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình
thường. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường
xuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm số lượng nephron chức năng.
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây
giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu
như urê, creatinin máu, acid uric ...
Đặc trưng của suy thận mạn là:
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài.
- Mức lọc cầu thận giảm dần.
- Nitơ phi protein máu tăng dần.

- Kết thúc trong hội chứng urê máu cao [10], [11]
1.1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn tính
Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính ( Hướng dẫn lâm sàng
NICE, số 73 năm 2008).
Giai đoạn

Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2)

1

≥ 90

2

60- 89

3A

45- 59

3B

30-44

4

15-29

5

< 15


4

Theo phân loại gần đây của tổ chức thận học quốc tế (NKFK/DOQI),
bệnh thận mạn tính được chia làm 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận [10]
Giai đoạn 1 và 2 cần có bằng chứng khác của tổn thương thận: sự hiện
diện dai dẳng protein niệu, albumin niệu, đái ra máu, hoặc bất thường về cấu
trúc.Các giai đoạn 3-5 được xác định chỉ bằng yếu tố mức lọc cầu thận.
1.1.3. Các phương pháp điều trị thay thế thận.
 Lọc màng bụng[13]
 Khái niệm
Sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải các
sản phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch lọc. Một catheter
được đưa vào khoang phúc mạc.
 Ưu điểm:
So với chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng mang đến cho bệnh nhân
nhiều sự tự do hơn, không cần đến các trung tâm chạy thận để điều trị.
Bệnh nhân có thể duy trì sinh hoạt hàng ngày của mình trong suốt quá
trình điều trị.
Phương pháp này có thể thích hợp với trẻ em.
Tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng
mất thăng bằng, đào thải độc tố tốt hơn, không phải sử dụng Heparin toàn
thân, không tiếp xúc các vật liệu lạ, tránh lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân,
kiểm soát thiếu máu tốt hơn, không cần làm thông động tĩnh mạch.
Chỉ định ưu tiên với những bệnh nhân suy tim nặng, làm thông động
tĩnh mạch khó khăn (hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường).

5

 Hạn chế:
Màng bụng bị tổn thương, viêm màng bụng, thiểu dưỡng, tăng áp lực
trong ổ bụng, thoát vị…
Dễ ứ trệ nước và điện giải, có nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm,
bắt buộc thực hiện hàng ngày, ảnh hưởng đến lao động và công tác, ảnh
hưởng đến môi trường gia đình, cần có kỹ năng và hiểu biết tốt.
 Ghép thận [13]
Đây là biện pháp có nhiều hứa hẹn và cho hiệu quả cao nếu ghép thành
công.
 Ưu điểm:
Sau ghép thận, bệnh nhân suy thận mạn trước đây cảm thấy khỏe mạnh
gần như bình thường.
Người bệnh có thể sinh hoạt, làm việc gần như bình thường.
Ăn uống không phải kiêng khem nhiều như khi chưa ghép.
 Hạn chế:
Phụ thuộc vào nguồn thận và người cho thận có phù hợp tổ chức hay không.
Sau khi ghép thận bệnh nhân phải uống thuốc chống thải ghép, chi phí
ghép và điều trị chống thải ghép còn cao [11].
 Thận nhân tạo chu kỳ
 Khái niệm
Chạy thận nhân tạo là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để
lọc bớt nước, các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể. Đào thải
nhanh các chất độc và các sản phẩm chuyển hóa ( như ure, creatinin, kali, các
chất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình) [11].
Lọc máu chu kỳ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tình
trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK [12].

6

 Nguyên lí của chạy thận nhân tạo chu kỳ:
Máu và dịch lọc đựợc ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu
được hoạt động theo các nguyên lý sau:
Khuếch tán do chênh lệch nồng độ.
Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc (áp
lực xuyên màng).
Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc [13].
 Ưu điểm
Hiệu quả lọc cao hơn lọc màng bụng.
Thường lọc vào thời gian nhất định 3 lần/ tuần, 4h/ lần, đảm bảo sinh
hoạt ổn định cho bệnh nhân.
 Nhược điểm:
Đòi hỏi cần có một đường vào mạch máu: catheter, cầu nối.
Chỉ tiến hành ở cơ sở có trang thiết bị để chạy thận nhân tạo.
Chi phí đắt hơn lọc màng bụng
1.2. Một số vấn đề tồn tại ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ dài hạn
 Thiếu máu
Thiếu máu thường xảy ra ở những người bị bệnh thận mạn tính – mất
một phần hoặc vĩnh viễn chức năng thận, nó có xu hướng xấu đi khi suy thận
tiến triển. Nhiều nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân STMT – TNTCK có
tình trạng thiếu máu. Khi chức năng thận bị suy giảm, chúng giảm sản xuất
một hormone gọi là erythropoietin, kết quả là, tủy xương giảm sản xuất tế bào
máu, gây thiếu máu. Các nguyên nhân khác thường gặp của thiếu máu ở
những người bị bệnh thận bao gồm mất máu từ chạy thận nhân tạo và thiếu
các chất dinh dưỡng cung cấp cho quá trình sinh hồng cầu bao gồm : sắt,
vitamin B12, acid folic. Những chất dinh dưỡng này cần thiết để tạo
hemoglobin, protein vận chuyển oxy chính trong các tế bào hồng cầu. [14]

7

 Loạn dưỡng xương
Rối loạn trong khoáng hóa và chuyển hóa xương luôn đi kèm với tình
trạng suy thận, tiếp tục trong suốt quá trình mất chức năng của thận và ảnh
hưởng bất lợi đến các phương pháp điều trị trên bệnh nhân. Tình trạng đau
xương ở bệnh nhân STMT- TNTCK có loạn dưỡng xương làm tăng tỉ lệ biến
dạng và gãy xương, tăng nguy cơ mắc bệnh về cơ, rách dây chằng, tăng nguy
cơ tử vong. Các bệnh xương có thể gặp ở nhóm bệnh nhân này như viêm
xương fibrosa, tổn thương xương dấu hiệu của cường cận giáp thứ phát, tổn
thương xương hỗn hợp , loãng xương, bệnh xương adynamic, nhuyễn xương.
Quan trọng hơn, ảnh hưởng lâu dài của loạn dưỡng xương trên vôi hóa phần
mềm như vôi hóa phổi dẫn đến giảm chức năng phổi, xơ phổi, tăng áp phổi,
phì đại thất phải, suy tim phải; vôi hóa cơ tim, động mạch vành, van tim gây
ra suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, loạn nhịp tim, có thể gây
chết; vôi hóa mạch máu dẫn đến tổn thương các mô do thiếu máu, hoại tử mô
mềm. Vì vậy, công tác phòng chống các rối loạn khoáng và chuyển hóa
xương vô cùng quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống và tuổi
thọ của bệnh nhân suy thận nói chung, cũng như những bệnh nhân được chạy
TNTCK nói riêng [15], [16].
 Bệnh lí tim mạch
Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những bệnh
nhân đang điều trị TNT chu kỳ dài hạn, chiếm 44% tử vong chung, cao hơn
trong năm đầu tiên chạy TNT [17]. Khoảng 22% người bệnh tử vong do nhồi
máu cơ tim cấp tính. Nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch và mọi
nguyên nhân cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, những người mắc bệnh đái tháo
đường. Như vậy, bệnh tim mạch trở thành một gánh nặng ngày càng tăng ở
những bệnh nhân chạy thận nhân tạo dài hạn, vì sự gia tăng lớn nhất trong
bệnh thận giai đoạn cuối được điều trị bằng lọc máu xảy ra ở những bệnh

8

nhân lớn tuổi và những người có suy thận đái tháo đường. Tỷ lệ tử vong từ
năm 1993 đến năm 1995 cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có bệnh thận do
đái tháo đường giai đoạn cuối là 368 trường hợp tử vong trên 1000 bệnh
nhân-năm [18].
 Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng protein-năng lượng rất phổ biến ở những bệnh nhân bị
suy thận mãn tính tiên tiến và những người chạy TNTCK trên toàn thế
giới. Nhiều báo cáo cho thấy sự phổ biến của tình trạng này thay đổi từ
khoảng 18% đến 70% bệnh nhân. Đây là một trong những yếu tố nguy cơ dự
báo mạnh nhất của tỉ lệ mắc các bệnh khác và tử vong[4].
Có nhiều nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy TNTCK
kéo dài. Chúng bao gồm:
 Giảm lượng thức ăn cung cấp cho cơ thể:


Chán ăn do tình trạng tăng ure



Thay đổi vị giác



Tâm lí buồn khổ hay bệnh tật



Sức khỏe giảm, giảm khả năng mua sắm, chuẩn bị, chế biến các loại
thực phẩm



Chế độ ăn uống không ngon miệng

 Các phản ứng dị hóa tăng
 Quá trình lọc máu có thể loại bỏ các chất dinh dưỡng như axit amin,
peptide, protein, glucose, các vitamin tan trong nước, và các hợp chất hoạt
tính sinh học khác, và có thể thúc đẩy quá trình dị hóa protein, do tính
tương hợp sinh học.
 Các điều kiện liên quan đến suy thận mãn tính có thể gây ra tình trạng
viêm mãn tính và có thể thúc đẩy chứng tăng dị hóa và biếng ăn.


9

 Mất máu do:


Xuất huyết tiêu hóa



Lấy mẫu máu thường xuyên



Máu mất trong quá trình thẩm tách

 Rối loạn nội tiết của urê huyết (kháng với những tác động của insulin và
IGF-I, tăng glucagon máu, và cường cận giáp).
 Có thể tích tụ urê huyết nội sinh – chất độc được hình thành hoặc ăn phải
độc tố ngoại sinh [4].
1.3. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng,
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân STMT – TNTCK
Suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân chạy TNTCK. Nó là
nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ mắc bệnh tim
mạch [19], tăng tỉ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân [20].
Năm 1990 Lowie & Lew nghiên cứu trên 12.000 bệnh nhân tại Mỹ cho
thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng độ Albumin huyết thanh với
nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Nguy cơ tử vong tăng gấp 20 lần ở nhóm bệnh
nhân có nồng độ albumin huyết thanh <2,5g/dL, và tăng gấp hai lần ở nhóm bệnh
nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 3,5g/dL đến 4,0g/dL, so với nhóm bệnh
nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 4,0g/dL đến 4,5g/dL [9]. Marcen và CS
cũng nhận thấy suy dinh dưỡng liên quan chặt chẽ đến nguy cơ mắc bệnh và tử
vong thông qua Albumin huyết thanh [21]. Do đó, ảnh hưởng của suy dinh dưỡng
đến bệnh tật và tỉ lệ tử vong là không thể tránh khỏi.
Suy dinh dưỡng đi kèm với chất lượng cuộc sống ngày một giảm
sút khi mức độ suy dinh dưỡng nghiêm trọng hơn [22]. Trong một
nghiên cứu, Morsch và CS đưa ra kết luận nồng độ albumin huyết thanh
thấp có liên quan với chất lượng cuộc sống thấp - một mối tương quan
thuận (r = 0,341; p < 0,05) [23]. Kalantar – Zadeh và CS cũng cho thấy


10

rằng những bệnh nhân có mức Albumin huyết thanh cao có chất lượng

cuộc sống tốt hơn cả về thể chất lẫn tinh thần [24]. Bên cạnh đó, giảm chất
lượng cuộc sống còn liên quan đến tình trạng thiếu máu, các bệnh kèm theo
như đái tháo đường và bệnh tim mạch.
1.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
STMT-TNTCK
Phương pháp nhân trắc học [25]:
 Chỉ số khối cơ thể (BMI) =
 Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF)
 Độ dày nếp gấp da vùng cơ nhị đầu
 Độ dày nếp gấp da vùng dưới xương bả vai
 Chu vi vòng cánh tay (MAC)
 Vòng cơ giữa cánh tay MAMC (cm)= MAC(cm) – [π x TSF(cm)]
Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, an toàn không xâm lấn,
trang thiết bị rẻ, dễ bảo quản, dễ mang theo. Có thể khai thác, đánh giá được
các dấu hiệu dinh dưỡng trong quá khứ và xác định mức độ suy dinh dưỡng.
Nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi về tình trạng
dinh dưỡng trong thời gian ngắn hoặc không nhạy để xác định thiếu hụt dinh
dưỡng đặc hiệu.
Phương pháp hoá sinh
 Albumin huyết thanh
Protein huyết thanh là thành phần quan trọng của cơ thể, ảnh hưởng
trực tiếp đến kết quả điều trị, thường được đánh giá thông qua các chỉ số
Albumin, Transferrin, Prealbumin, tế bào Lympho. Các chỉ số này có thể
phản ánh tình trạng chức năng chung của các cơ quan chính và hệ miễn dịch.
Đặc biệt là chỉ số Albumin huyết thanh có sự tương quan ý nghĩa với tiên
lượng bệnh nhân STMT-TNTCK. Albumin/ máu < 3,5g/dL là một yếu tố tiên
lượng chính xác về biến chứng và tử vong.


11

Phương pháp SGA (Subjective Global Assessment) [26]
Nhóm nghiên cứu Shruti Tappiawala & cộng sự đã đưa ra phương pháp
SGA – hệ thống đánh giá gồm 2 phần với 7 chỉ tiêu để đánh giá:
 Tiền sử : bao gồm 5 tiêu chí đánh giá
 Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng và 2 tuần qua.
 Sự thay đổi trong chế độ ăn uống
 Sự hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là chán ăn, buồn nôn,
nôn, tiêu chảy
 Sự thay đổi hoạt động chức năng cơ thể
 Các bệnh lý và nhu cầu dinh dưỡng liên quan
 Thăm khám lâm sàng: bao gồm 2 mục.
 Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp
mỡ dưới mắt.
 Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai, xương bả
vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân.
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến TTDD của bệnh nhân STMT-TNTCK
Khái niệm suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng là tình trạng dinh dưỡng thiếu hụt hay dư thừa (mất
cân bằng) của năng lượng, protein và chất dinh dưỡng khác gây hậu quả xấu
có thể đo lường trên mô / hình dáng cơ thể (hình dạng cơ thể, kích thước và
thành phần), chức năng và kết quả lâm sàng [27].
Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân STMT –
TNTCK bao gồm:
 Nhu cầu protein và năng lượng
Đối với người bình thường, nhu cầu protein được khuyến nghị phòng
suy dinh dưỡng là 0,8g/kg/ngày. Với bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, qua
màng lọc thận nhân tạo người bệnh cũng mất một số đạm và một số yếu tố vi
lượng. Mất khoảng 3-4g đạm/mỗi kỳ lọc vì thế nếu cứ dùng chế độ giảm đạm

12

(20g) như điều trị bảo tồn thì cân bằng nitơ âm tính gây suy dinh dưỡng do
thiếu protein, nhưng nếu nhiều đạm quá thì ure ở những ngày trước lọc tăng
cao, bệnh nhân sẽ kém thoải mái, chán ăn vì vẫn ở trong tình trạng ure máu
cao. Chế độ ăn phải đủ năng lượng, đủ đạm trong đó đạm động vật từ 50% trở
lên. Vì vậy, đối với người chạy thận nhân tạo thì cần nhiều đạm hơn, nhu cầu
khoảng 1,2g/kg/ngày [28], [29], [30].
 Kĩ thuật lọc máu
Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã kết luận, chất lượng cuộc lọc liên
quan chặt chẽ tới chỉ số dinh dưỡng. Nghiên cứu của Acchiardo & CS theo
dõi 416 bệnh nhân cho kết quả là: khi liều lọc tăng, nồng độ Albumin huyết
thanh tăng và giảm tỉ lệ tử vong [31]. Frankenfield & CS (1999) nghiên cứu
trên 7310 bệnh nhân STMT-TNTCK ở Mỹ cũng cho thấy, có mối liên hệ
đáng kể về mặt thống kê giữa mức độ giảm ure sau lọc máu với nồng độ
Albumin huyết thanh ( OR = 1,6; p < 0,05) [32].
 Chất lượng cuộc lọc được đánh giá bằng chỉ số URR- tỉ lệ giảm
ure của cuộc lọc. Được tính bằng công thức:
 URR( % ) = (Co – Ct) x 100 :Co
 Trong đó:

Co là nồng độ ure trước lọc
Ct là nồng độ ure sau lọc

 Tỉ lệ này ≥ 65% được coi là cuộc lọc đầy đủ [12], [33] , [34].
 Mất các chất dinh dưỡng
Nguyên nhân mất các chất dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT-TNTCK do
mất acid amin trong quá trình lọc, mất máu qua đường tiêu hóa ở các bệnh
mạn tính.

 Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn
Bệnh nhân luôn trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn, dẫn đến lượng
protein ăn vào ít, không đủ cung cấp cho nhu cầu của cơ thể.


13

 Những rối loạn về hormon
Một số rối loạn về hormon như kháng insulin, tăng nồng độ glucagon,
cường cận giáp thứ phát cũng liên quan đến tiến triển của tình trạng suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân STMT-TNTCK [35].
1.6. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân chạy TNTCK
Suy dinh dưỡng trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ là một tình
trạng rất phổ biến. Một số nghiên cứu mới đây tại Mỹ, Australia cho thấy tỉ lệ
suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này chiếm từ 20-50% tùy theo từng
phương pháp đánh giá [5], theo nghiên cứu của Jin Chen và cộng sự năm
2013 tỉ lệ này ở Trung Quốc là 66- 68 [36], [37]; một nghiên cứu khác ở Ấn
Độ cho thấy tỉ lệ này lên đến 91% [38]. Tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống, tiến triển bệnh, nguy cơ tử vong của bệnh nhân
chạy thận nhân tạo chu kỳ [5], [39], [40].
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân được chạy thận nhân tạo chu kỳ ngày
một tăng lên, ước tính đến nay có khoảng trên 10.000 bệnh nhân đang được
điều trị tại các trung tâm thận nhân tạo trên cả nước [3]. Năm 2005 tác giả
Nguyễn Thị Thu Hà công bố tỉ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân chạy thận
nhân tạo chu kỳ chiếm 22,6 – 38,7% [41]. Vì điều kiện kinh tế còn nhiều khó
khăn, hiểu biết về vấn đề dinh dưỡng trong điều trị còn hạn chế nên ảnh
hưởng nhiều đến tình trạng sức khỏe, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Đến nay, trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy việc
đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ ở nhóm
bệnh nhân này thực sự cần thiết.

14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối do mọi nguyên nhân đang chạy thận
nhân tạo chu kỳ tại khoa Thận - Lọc máu của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức,
không giới hạn lứa tuổi hay giới tính.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân bị liệt hoặc bất động lâu ngày, bị bệnh gan nặng, rối loạn
tinh thần không có khả năng trả lời câu hỏi trong bảng thu thập thông tin hay
khi được phỏng vấn.
Những bệnh nhân bị chấn thương, được phẫu thuật chưa hồi phục, đang
mắc bệnh cấp tính, ung thư giai đoạn cuối, có phẫu thuật cắt đoạn ruột dài.
Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
 Thời gian nghiên cứu : từ 1/11/2014 đến 30/5/2015
 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, kĩ thuật điều tra cắt ngang.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu theo chủ đích từ quần thể bệnh nhân STMT - TNTCK đáp
ứng tất cả các yêu cầu của đối tượng nghiên cứu tại khoa Thận – Lọc máu
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

15

2.3.3. Tính cỡ mẫu nghiên cứu
Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang
n= Z21-α/2

(1)

Trong đó:
Z1-α/2 = 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α = 0,05 độ
tin cậy của ước lượng là 95%.
P =0,2 (Theo NC của Nguyễn Thị Thu Hà “Bước đầu đánh giá tình
trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ” năm 2005 tại Bệnh viện
Thanh Nhàn) [41].
q=1 - p = 0,8
d = 0,08 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể.
n là mẫu cần điều tra.
Từ công thức (1) ta có số mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân STMT – LMCK cần lấy và được làm tròn là ≥ 96 bệnh nhân.
2.3.4. Công cụ nghiên cứu cơ bản
- Mẫu bệnh án để ghi nhân thông tin tiền sử và thăm khám lâm sàng
(phụ lục số 1)
- Bảng SGA ( phụ lục số 2 )
- Cân bàn điện tử CAS – DB1H
- Thước đo chiều cao đi kèm cân HN – RGZ – 160, thước dây
LUXTOP.
2.3.5. Quy trình nghiên cứu và kỹ thuật thực hiện
 Khai thác thông tin tiền sử và khám lâm sàng
Mỗi đối tượng sẽ được phỏng vấn theo bộ câu hỏi, các chỉ số, biến số,
được thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm về những yếu tố liên quan đến

suy dinh dưỡng trong nghiên cứu thông qua sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu
thống nhất.


16

 Đo đạc các chỉ số nhân trắc:
 Cân nặng
- Bệnh nhân được lấy cân nặng sau khi lọc máu.
- Bệnh nhân không đi giầy dép, mặc quần áo mỏng của bệnh viện.
Người được cân đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng
lượng đổ đều vào hai chân.
- Cân nặng được biểu diễn bằng kilogam (kg), ghi với một số lẻ, ví dụ
50,1kg.
 Đo chiều cao
- Bệnh nhân đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo. Đo theo
chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang. Gót chân, mông, vai,
đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía
trước theo mặt phẳng nằm ngang, hai tay buông thõng theo thân mình.Dùng
thước thẳng áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo.
- Chiều cao được biểu diễn bằng cantimet (cm), ghi với một số lẻ, ví dụ
150,5cm.
 Đo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu.
- Tính theo mm, đo tại thời điểm sau lọc máu.
- Vị trí đo: điểm giữa cánh tay trên, tay bên không có đường vào mạch
máu trong tư thế tay buông thõng tự nhiên.
- Điều tra viên: dùng ngón tay cái và ngón trỏ của tay véo da và tổ chức
dưới da ở điểm giữa mặt sau cánh tay, ngang mức đã đánh dấu. Nâng nếp da
khỏi cơ thể khoảng 1cm (trục nếp gấp da trùng với trục cánh tay). Đặt mỏm
compa vào để đo.

- Đọc và ghi lại kết quả.


17

 Phát bảng đánh giá SGA, hướng dẫn trả lời & điền thông tin
 Thu thập thông tin cận lâm sàng
 Nhập và xử lý số liệu
Các số liệu được nhập và xử lí trên máy vi tính bằng phần mềm thống
kê SPSS Statistics 22, được biểu thị bằng giá trị trung bình, tỉ lệ % phân bố
theo những ngưỡng bệnh lí.
2.3.6. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu:
Bảng 2.1. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
STT

Biến số

Đơn vị
Năm

1

Tuổi

2

Giới

3

Cân nặng

Kg

4

Chiều cao

Cm

5

Thời gian chạy TNTCK

6

7

Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam

Phân loại

Nam; nữ

Tháng
Kg/m2

<18,5; 18,5-23;
>23

Mm

<10; ≥10

g/l

<35; ≥35

g/l

<70; 70-<90;

đầu (TSF)
8
9

Albumin huyết thanh
Hemoglobin

10

Tỉ lệ giảm ure sau lọc máu(URR)

11

Điểm số SGA

90-<120; ≥120
%

<65; ≥65
≤3; 4-8; ≥9


18

2.3.7. Các tiêu chuẩn đánh giá:
 Chỉ số khối cơ thể (BMI) [42]
BMI =
Dựa theo phân loại các mức độ BMI dành cho người trưởng thành
của tổ chức Y tế thế giới WHO khu vực Tây Thái Bình Dương và Hội Nghiên
cứu béo phì Quốc tế đã phối hợp với Viện Nghiên cứu bệnh đái tháo đường
Quốc tế (IDI), Trung tâm Hợp tác dịch tễ học đái tháo đường và các bệnh
không lây nhiễm của WHO để đưa ra khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại dinh
dưỡng cho các nước châu Á (IDI & WPRO, 2000) : xác định là suy dinh
dưỡng khi chỉ số BMI < 18,5.
- Suy dinh dưỡng nhẹ khi BMI từ 17 – 18,49.
- Suy dinh dưỡng trung bình khi BMI từ 16 – 16,99.
- Suy dinh dưỡng nặng khi BMI < 16.
Bảng 2.2: Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành
(sử dụng thang phân loại của IDI & WPRO, 2000)
Tình trạng dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng
Còn gọi là thiếu năng lượng trường diễn
(Chronic energy Deficiency-CED)

Chỉ số BMI
< 18,5

Suy dinh dưỡng độ 1

17,00-18,49

Suy dinh dưỡng độ 2

16,00-16,99

Suy dinh dưỡng độ 3

<16,00

Tình trạng dinh dưỡng bình thường
Thừa cân

18,50-22,99
≥23

Tiền béo phì

23,00-24,99

Béo phì độ 1

25,00-29,99

Béo phì độ 2

≥30

19

 Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF)
-Suy dinh dưỡng khi chỉ số đo được nhỏ hơn hoặc bằng giá trị 10 th
percentile dữ liệu chuẩn của cộng đồng dân số Nhật Bản [43]
 Đánh giá dinh dưỡng chủ quan toàn cầu SGA [26]
-SGA-A: Tình trạng dinh dưỡng tốt.(9-12 điểm)
-SGA-B: Suy dinh dưỡng hay nghi ngờ suy dinh dưỡng.(4-8 điểm)
-SGA-C: Suy dinh dưỡng nặng.(0-3 điểm)
 Albumin huyết thanh: [44]
- ≥ 35 g/l : tình trạng dinh dưỡng bình thường.
- < 35 g/l : tình trạng suy dinh dưỡng
 Hemoglobin [45]
- ≥ 120 g/l : không thiếu máu
- 90 – < 120 g/l : thiếu máu mức độ nhẹ
- 70 – < 90 g/l : thiếu máu mức độ vừa
- < 70 g/l : thiếu máu mức độ nặng
2.4. Kế hoạch thực hiện
Bảng 2.3: Kế hoạch thực hiện
Công việc

Thời gian

Xây dựng đề cương, thiết kế nghiên cứu

1-15/11/2014

Chuẩn bị công cụ nghiên cứu

15-30/11/2014

Tiến hành nghiên cứu

1/11/2014-1/3/2015

Nhập số liệu, phân tích và xử lí số liệu

1-30/4/2015

Viết báo cáo, hoàn thành khóa luận

1- 30/5/2015

Bảo vệ khóa luận

15/06/2015


20

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số có 115 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới
Nữ

Nam

Tuổi

Tổng số

n

%

n

%

n

%

<40

27

34,2

12

33,3

39

33,9

40-<60

34

43,0

12

33,3

46

40,0

≥60

18

22,8

12

33,3

30

26,1

Tổng số

79

68,7

36

31,3

115

100

Độ tuổi trung bình

47,8±15,1

49,8±16,5

48,4±15,5

20-82

17-80

17-82

Min-max

0,531

p
Nhận xét:

Bảng 3.1 cho thấy trong tổng số 115 bệnh nhân được chọn nghiên
cứu, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48,4±15,5, không có sự khác
biệt p > 0,05 giữa nam và nữ; nam giới chiếm tới 2/3 (67,8%); bệnh nhân từ
60 tuổi trở lên chỉ chiếm tỉ lệ 26,1%.


21

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân đã điều trị tại trung tâm trên 3 năm chiếm 80,0% tổng
số bệnh nhân tham gia nghiên cứu, số điều trị dưới <1 năm chỉ chiếm 5,2%.
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
3.2.1. Tình trang dinh dưỡng theo đặc điểm lâm sàng
 Theo chỉ số khối cơ thể BMI
Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI
Nữ

Nam

Tổng số

Nhóm BMI
n

%

n

%

n

%

<18,5

18

22,8

9

25,0

27

23,5

18,5-23

46

58,2

17

47,2

63

54,8

>23

15

19,0

10

27,8

25

21,7

Tổng số

79

100

36

100

115

100

P

0,478


22

Nhận xét:
Có 23,5% bệnh nhân thuộc mức gầy (suy dinh dưỡng mạn tính với
BMI<18,5), 21,7% bệnh nhân có BMI ở mức thừa cân theo phân loại của
người châu Á. Không có sự khác biệt (p > 0,05) giữa nam và nữ.
 Theo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu cánh tay - TSF
Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo TSF
Nữ

Nam

Tổng số

Nhóm TSF
n

%

n

%

n

%

Không suy dinh dưỡng

52

65,8

35

97,2

87

75,7

Có suy dinh dưỡng

27

34,2

1

2,8

28

24,3

Tổng số

79

100

36

100

115

100

0,000

P
Nhận xét:

Có 24,3% đối tượng có độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu ở mức gầy,
trong đó nam chiếm 34,2%, tỷ lệ của nữ là 2,8%. Có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05) giữa nam và nữ.==> Tỷ lệ bệnh nhân nam bị suy dinh
dưỡng thấp hơn có ý nghĩa so với nữ.
 Theo thang điểm đánh giá dinh dưỡng chủ quan toàn cầu SGA
Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số SGA
Nhóm SGA

Nữ

Nam

Tổng số

n

%

n

%

n

%

≥9

64

81,0

29

80,6

93

80,9

4-8

15

19,0

7

19,4

22

19,1

≤3

0

0

0

0

0

0

Tổng số

79

100

36

100

115

100

P

0,571


23

Nhận xét:
Có 19,1% bệnh nhân có giá trị SGA ở mức suy dinh dưỡng vừa và nhẹ
(4 - 8 điểm), không có bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng. Không có sự khác
biệt (p > 0,05) giữa nam và nữ.
3.2.2. Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số cận lâm sàng
 Albumin huyết thanh
Bảng 3.5: Phân bố các nhóm Albumin theo giới
Nữ

Nam

Mức Albumin (g/l)

Tổng số

n

%

n

%

n

%

≥35

64

81

29

80,6

93

80,9

<35

15

19

7

19,4

22

19,1

Tổng số

79

100

36

100

115

100

0,571

p
Nhận xét:

Có 19,1% đối tượng có Albumin ở mức thấp <35 g/l, 80,9% bệnh nhân
có Albumin trong giới hạn bình thường. Không có sự khác biệt p > 0,05 giữa
nam và nữ.
 Theo các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh nhân được xét trên 3 tiêu chí có suy dinh dưỡng trên lâm sàng là:
Chỉ số khối cơ thể BMI < 18,5 hoặc
Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu cánh tay hoặc
Điểm số đánh giá dinh dưỡng chủ quan toàn cầu SGA < 9 điểm.
Và nồng độ Albumin huyết thanh < 35mg/l trên xét nghiệm


24

Bảng 3.6: Phân loại các tiêu chí đánh giá dinh dưỡng
Tình trạng suy dinh dưỡng

n

%

Có 4 tiêu chí

1

0,9

Có 3 tiêu chí

5

4,3

Có 2 tiêu chí

29

25,2

Có 1 tiêu chí

33

28,7

Không có tiêu chí nào

47

40,9

Nhận xét:
Dựa trên các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng, tỉ lệ bệnh nhân chắc
chắn bị suy dinh dưỡng (có đầy đủ 4 tiêu chí) chỉ chiếm 0,9%. Bệnh nhân
chưa chắc chắn bị suy dinh dưỡng (có 1 hoặc 2 hoặc 3 tiêu chí) là 58,2 %. Số

bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng là 40,9%.
3.3. Các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
3.3.1. Tình trạng thiếu máu
Bảng 3.7: Tỉ lệ thiếu máu của các đối tượng nghiên cứu
Mức hemoglobin (g/l)

Nữ

Nam

Tổng số

n

%

n

%

n

%

≥120

12

15,2

10

27,8

22

19,1

90-120

55

69,6

21

58,3

76

66,1

70-90

12

15,2

5

13,9

17

14,8

Tổng số

79

100

36

100

115

100

Nhận xét:
Có đến 80,9%(n = 93) bệnh nhân bị thiếu máu. Trong số 115 bệnh
nhân, chủ yếu là thiếu máu nhẹ chiếm 66,1% (76 người); 14,8% thiếu máu


25

vừa; không có bệnh nhân thiếu máu nặng. Không có sự khác biệt p > 0,05
(p=0,279) giữa nam và nữ.
Bảng 3.8: Nguy cơ kết hợp giữa các có suy dinh dưỡng và thiếu máu

Tổng số

Nhóm hemoglobin
Tiêu chí suy dinh dưỡng

<120 g/l

≥120 g/l

n

%

13,2

68

100

13

27,7

47

100

22

19,1

115

100

n

%

n

%

Có ít nhất 1 tiêu chí

59

86,8

9

Không có tiêu chí nào

34

72,3

Tổng số

93

80,9

OR=2,51 (0,97-6,48); p=0,046
Nhận xét:
Bảng 3.8. Cho thấy có nguy cơ kết hợp có ý nghĩa p < 0,05 (p = 0,046)
giữa tình trạng thiếu máu và bệnh nhân có ít nhất 1 tiêu chí suy dinh dưỡng
trên lâm sàng hoặc xét nghiệm.
3.3.2. Hiệu quả lọc máu và tình trạng dinh dưỡng
Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ URR của bệnh nhân chạy TNTCK theo giới
Nữ

Nam

Phân loại URR

Tổng số

n

%

n

%

n

%

≥65 %

51

65,4

33

94,3

84

74,3

<65 %

27

34,6

2

5,7

29

25,7

Tổng số

78

100

35

100

113

100

p
Nhận xét:

0,001