Đánh giá tình trạng khúc xạ ở trẻ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non được điều trị bằng tiêm avastin nội nhãn sau 3 năm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU THỊ QUỲNH ANH

Đánh giá tình trạng khúc xạ ở trẻ bị bệnh võng mạc
trẻ đẻ non được điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn
sau 3 năm”
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: 60720157

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Xuân Tịnh

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các Thầy, các Cô, các anh chị và các
bạn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc:
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện Mắt Trung ương
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Xuân Tịnh, người Thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ, dạy bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy – Trưởng khoa và
tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Mắt trẻ em – Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp đỡ
và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại khoa.
Xin chân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo trong hội đồng chấm luận văn
đã cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để hoàn thành luận văn này.
Xin chân trọng cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp trong khoa
Chẩn đoán hình ảnh, Thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp đỡ tôi trong
quá trình thu thập số liệu, tài liệu trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân đã hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình nghiên cứu.
Xin gủi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo, tập thể khoa Mắt – Tai mũi họng
bệnh viện Nhi Trung ương nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện cho tôi đi học
nâng cao trình độ chuyên môn.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả lòng yêu thương, lòng biết ơn sâu sắc tới
cha mẹ, gia đình nhỏ và những người thân, bạn bè đã luôn động viên, chia sẻ
mọi gánh nặng, là chỗ dựa vững chắc, là sức mạnh giúp tôi vượt qua mọi khó
khăn trong cuộc sống và trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Học viên:
Lưu Thị Quỳnh Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, đã được
các thầy cô trong hội đồng khoa học của bộ môn Mắt và Bệnh viện Mắt Trung
ương thông qua đề cương nghiên cứu.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Người nghiên cứu

Lưu Thị Quỳnh Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVMTĐN:

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non.

VEGF:

Yếu tố kích thích phát triển tân mạch.

SE:

Khúc xạ tương đương cầu.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Sự phát triển khúc xạ của mắt................................................................. 3
1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ mắt ................................. 5
1.2.1. Giác mạc ........................................................................................... 5
1.2.2. Thể thủy tinh .................................................................................... 6
1.2.3. Trục nhãn cầu ................................................................................... 7
1.2.4. Tiền phòng........................................................................................ 7

1.3. Các loại tật khúc xạ................................................................................. 8
1.3.1. Tật khúc xạ hình cầu ........................................................................ 8
1.3.2. Tật khúc xạ không hình cầu (loạn thị) ........................................... 10
1.4. Khúc xạ hai mắt không đều nhau. ........................................................ 10
1.5. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non. ................................................................... 11
1.5.1. Phân loại quốc tế về BVMTĐN. .................................................... 11
1.5.2. Các phương pháp điều trị. .............................................................. 13
1.6. Tình trạng tật khúc xạ ở trẻ có BVMĐN. ............................................. 14
1.6.1. Tật khúc xạ trên trẻ có bệnh võng mạc trẻ đẻ non. ........................ 14
1.6.2. Các yếu tố liên quan đến TKX ở trẻ có BVMTĐN. ...................... 16
1.7. Tình hình nghiên cứu BVMTĐN ở Việt Nam. .................................... 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. ...................................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 23
2.1.3. Địa điểm và thời gian ..................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 24
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................. 24


2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 25
2.3.1. Thu thập thông tin. ......................................................................... 25
2.3.2. Khám mắt. ...................................................................................... 25
2.3.3. Đánh giá kết quả. ............................................................................ 26
2.4. Xử lý và phân tích số liệu. .................................................................... 28
2.5. Đạo đức nghiên cứu. ............................................................................. 29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. ............................................... 30

3.1.1. Đặc điểm về giới. ........................................................................... 30
3.1.2. Cân nặng và tuổi thai khi sinh. ....................................................... 30
3.1.3. Giai đoạn và vùng tổn thương. ....................................................... 31
3.1.4. Số lần điều trị bằng tiêm Avastin. .................................................. 32
3.2. Tình trạng khúc xạ trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ......................... 32
3.2.1. Tật khúc xạ theo tương đương cầu. ................................................ 32
3.2.2. Tật khúc xạ theo kết quả đo khúc xạ khác quan. ........................... 34
3.2.3. Loạn thị........................................................................................... 36
3.2.4. Tình trạng lệch khúc xạ giữa hai mắt theo tương đương cầu ........ 37
3.3. Tật khúc xạ và các yếu tố liên quan...................................................... 38
3.3.1. Liên quan giữa tật khúc xạ với cân nặng khi sinh. ......................... 38
3.3.2. Liên quan giữa tật khúc xạ với tuổi thai khi sinh. .......................... 41
3.3.3. Liên quan giữa tật khúc xạ với giai đoạn bệnh. ............................. 44
3.3.4. Liên quan giữa tật khúc xạ với vùng tổn thương. .......................... 46
3.3.5. Liên quan giữa tật khúc xạ với số lần điều trị. ............................... 48
3.3.6. Liên quan giữa tật khúc xạ với chiều dài trục nhãn cầu................. 49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 52
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. ......................................................... 52
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới........................................................ 52
4.1.2. Tuổi thai và cân nặng khi sinh. ...................................................... 53
4.1.3. Số lần điều trị tiêm Avastin nội nhãn. ............................................ 54
4.2. Tình trạng khúc xạ trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ......................... 55


4.2.1. So sánh tật khúc xạ theo kết quả đo khúc xạ khách quan với khúc
xạ theo tương đương cầu................................................................. 55
4.2.2. Tật khúc xạ theo tương đương cầu. ................................................ 56
4.2.3. Loạn thị........................................................................................... 59
4.2.4. Tình trạng lệch khúc xạ. ................................................................. 60
4.3. Tật khúc xạ và các yếu tố liên quan...................................................... 61

4.3.1. Liên quan giữa tật khúc xạ với cân nặng khi sinh.......................... 61
4.3.2. Liên quan giữa tật khúc xạ với tuổi thai khi sinh ........................... 63
4.3.3. Liên quan giữa tật khúc xạ với giai đoạn bệnh .............................. 65
4.3.4. Liên quan giữa tật khúc xạ với vùng tổn thương ........................... 66
4.3.5. Liên quan giữa tật khúc xạ với số lần điều trị. ............................... 67
4.3.6. Liên quan giữa tật khúc xạ với chiều dài trục nhãn cầu................. 68
KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.

Khúc xạ giác mạc ở trẻ đẻ non theo tuổi thai và cân nặng. .......... 5
Tỷ lệ và mức độ cận thị ở trẻ đẻ non theo các tác giả khác nhau ...... 15

Bảng 1.3:

Tật khúc xạ ở trẻ bị BVMTĐN theo phương pháp điều trị ........ 18

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới. ...................................................... 30

Bảng 3.2.

Số lần tiêm Avastin. .................................................................... 32

Bảng 3.3.

Phân loại tật khúc xạ theo tương đương cầu. .............................. 32

Bảng 3.4.
Bảng 3.5.

Tỷ lệ tật khúc xạ theo kết quả đo khúc xạ khách quan ............... 34
Mức độ tật khúc xạ theo kết quả đo khúc xạ khách quan ........... 34

Bảng 3.6:

Phân bố trục loạn thị. .................................................................. 36

Bảng 3.7.

Tỷ lệ tật khúc xạ cầu theo cân nặng khi sinh. ............................. 38

Bảng 3.8.

Liên quan giữa mức độ cận thị, viễn thị với cân nặng khi sinh. . 39

Bảng 3.9. Tỷ lệ tật khúc xạ cầu theo tuổi thai khi sinh. .............................. 41
Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ cận thị, viễn thị với tuổi thai khi sinh ... 42
Bảng 3.11. Liên quan giữa tật khúc xạ cầu với giai đoạn bệnh. ................... 44
Bảng 3.12. Liên quan giữa tật khúc xạ cầu với vùng tổn thương. ................ 46
Bảng 3.13. Liên quan giữa tật khúc xạ cầu với số lần điều trị. ..................... 48
Bảng 3.14. Liên quan giữa cận thị với chiều dài trục nhãn cầu .................... 50
Bảng 3.15. Liên quan giữa viễn thị với chiều dài trục nhãn cầu. .................. 51
Bảng 3.16. Liên quan giữa loạn thị với chiều dài trục nhãn cầu. .................. 51

Bảng 4.1.

So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo giới của các tác giả....................... 52

Bảng 4.2.

Cân nặng và tuổi thai khi sinh theo các tác giả. ......................... 53

Bảng 4.3.

So sánh tỷ lệ tật khúc xạ giữa hai cách đánh giá ........................ 55

Bảng 4.4.

So sánh mức độ tật khúc xạ giữa hai cách đánh giá ................... 56

Bảng 4.5.

Tỷ lệ tật khúc xạ theo tương đương cầu của các tác giả. ............ 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:
Biểu đồ 3.2:
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7:
Biểu đồ 3.8:

Biểu đồ 3.9:
Biểu đồ 3.10:
Biểu đồ 3.11:
Biểu đồ 3.12:
Biểu đồ 3.13:

Phân loại tổn thương theo giai đoạn. ...................................... 31
Phân loại tổn thương theo vùng. ............................................. 31
Phân loại mức độ cận thị theo khúc xạ tương đương cầu....... 33
Phân loại mức độ cận thị theo khúc xạ tương đương cầu....... 33
Phân loại cận thị theo kết quả đo khúc xạ khách quan ........... 35
Phân loại viễn thị theo kết quả đo khúc xạ khách quan ......... 35
Tỷ lệ loạn thị. .......................................................................... 36
Phân bố mức độ loạn thị. ........................................................ 37
Liên quan loạn thị với cân nặng khi sinh. ............................... 40
Liên quan giữa loạn thị với tuổi thai khi sinh ......................... 43
Liên quan giữa loạn thị với giai đoạn bệnh. ........................... 45
Liên quan giữa loạn thị với vùng tổn thương. ........................ 47
Liên quan giữa loạn thị với số lần điều trị. ............................. 49

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mắt cận thị........................................................................................ 8
Hình 1.2. Mắt viễn thị ...................................................................................... 9
Hình 1.3. Mắt loạn thị .................................................................................... 10
Hình 1.4. Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ .......... 11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tật khúc xạ là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ em tại
nhiều nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam, kể cả các nước đang phát
triển và các nước phát triển. Theo nghiên cứu của Mau tại Chi Lê, Zhao tại
Trung Quốc và Pokharel tại Nê Pan (2000), tật khúc xạ chiếm hơn 50%
nguyên nhân gây giảm thị lực ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi [1],[2],[3].
Tỷ lệ và mức độ tật khúc xạ ở trẻ đẻ non cao hơn so với trẻ đủ tháng
[4],[5],[6]. Trong quá trình khám, điều trị và theo dõi nhiều tác giả nhận thấy,
tật khúc xạ ở trẻ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) cao hơn ở trẻ đẻ
non không bị bệnh hoặc bệnh tự thoái triển, đặc biệt là cận thị [7],[8],[9],
[10],[11]. Tình trạng khúc xạ của trẻ đủ tháng chủ yếu là chính thị và viễn thị
chiếm 93,3%, tỷ lệ cận thị rất thấp 6,7%, ở trẻ đẻ non tỷ lệ cận thị là 33% [6],
trong khi đó theo Al-Otaibi trẻ bị BVMTĐN phải điều trị laser, tỷ lệ cận thị
cao hơn rất nhiều chiếm 64%, viễn thị 29% chỉ có 7% chính thị [12].
Cơ chế cận thị đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi nhưng phần lớn các tác
giả đều đồng tình với nhận định tỷ lệ và mức độ cận thị của BVMTĐN liên
quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh (trẻ bị bệnh càng nặng thì tỷ lệ và mức
độ cận thị càng cao) [8],[13],[14]. Tật khúc xạ ở trẻ đẻ bị BVMTĐN còn ảnh
hưởng bởi phương pháp điều trị. Điều trị bằng laser quang đông có tỷ lệ và
mức độ cận thị thấp hơn phương pháp lạnh đông [14],[15]. Theo Knight Nanan, trẻ bị bệnh được điều trị bằng laser có tỷ lệ cận thị là 45,5% và không
có trường hợp nào bị cận thị cao trên -6D, trong khi đó trẻ được điều trị bằng
lạnh đông tỷ lệ cận thị là 91,1% và tỷ lệ cận thị cao trên -6D là 55% [14].
Trong những năm gần đây, trên thế giới, nhiều tác giả đã sử dụng tiêm
Avastin nội nhãn để điều trị trẻ bị BVMTĐN hình thái nặng cho kết quả khỏi


2

bệnh cao và thấy rằng tỷ lệ và mức độ cận thị và loạn thị thấp hơn khi điều trị
bằng laser võng mạc [16],[17].
Ở Việt Nam, với những tiến bộ trong hồi sức sơ sinh, tỷ lệ trẻ đẻ non

thiếu tháng được cứu sống ngày càng tăng đặc biệt trẻ có tuổi thai và cân nặng
rất thấp nên trẻ bị BVMTĐN hình thái nặng cần điều trị bằng tiêm Avastin
nội nhãn ngày càng tăng. Từ năm 2010, tác giả Nguyễn Xuân Tịnh bắt đầu
thử nghiệm tiên Avastin nội nhãn cho trẻ bị BVMTĐN hình thái nặng tuy
nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về tật khúc xạ sau tiêm
Avastin nội nhãn.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình
trạng khúc xạ ở trẻ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non được điều trị bằng tiêm
Avastin nội nhãn sau 3 năm” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng khúc xạ ở trẻ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non được
điều trị bằng tiên Avastin sau 3 năm.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tật khúc xạ ở trẻ được điều trị
bằng tiêm Avastin nội nhãn.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Sự phát triển khúc xạ của mắt.
Tình trạng khúc xạ của mắt được xác định bởi công suất giác mạc, công
suất thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu. Cả bốn yếu tố
trên đều thay đổi liên tục khi nhãn cầu phát triển. Trong thời kỳ sơ sinh đến 3
tuổi công suất thể thủy tinh và công suất giác mạc có khả năng điều chỉnh phù
hợp với sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu để hình thành quá trình chính
thị hóa. Giai đoạn phát triển về sau (từ 3 đến 14 tuổi) nếu công suất giác mạc và
công suất thể thủy tinh không thể tiếp tục bù đắp cho sự phát triển dài thêm của
trục nhãn cầu thì có thể dẫn đến mắt có tật khúc xạ. Các yếu tố trên liên tục thay

đổi phát triển hài hòa trong quá trình phát triển của nhãn cầu [18],[19].
Bán phần trước của nhãn cầu phát triển nhanh trong giai đoạn sơ sinh và
đạt tỷ lệ gần như người lớn vào cuối năm thứ hai. Sự thay đổi công suất giác
mạc lớn nhất là trong vòng một năm đầu. Không như các phần còn lại của
nhãn cầu vẫn tiếp tục phát triển, công suất thể thủy tinh giảm dần từ 3 đến 14
tuổi do sự phát triển của thể thủy tinh theo xu hướng dẹt dần.
Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn phát triển là giai đoạn sơ sinh (kết
thúc vào lúc 3 tuổi) và giai đoạn thiếu niên (kết thúc vào lúc 14 tuổi). Chiều
dài trục nhãn cầu trung bình trong giai đoạn sơ sinh tăng từ 18 đến 22,8mm,
trong giai đoạn thiếu niên chiều dài trục nhãn cầu chỉ tăng 1mm và mắt đạt
được chiều dài đầy đủ như mắt người lớn vào lúc 14 tuổi [18].
Quá trình chính thị hóa là sự tác động qua lại giữa các yếu tố liên quan đến
khúc xạ của mắt. Quá trình chính thị hóa vẫn chưa biết được một cách rõ ràng


4

nhưng có một điểm nổi bật là khả năng kiểm soát của mắt để duy trì một tình
trạng khúc xạ gần sát tình trạng chính thị cho dù các thành phần cấu tạo quang
hệ mắt chịu nhiều biến đổi trong khi cơ thể phát triển. Giác mạc và độ sâu tiền
phòng đóng góp một phần trong quá trình này thông qua sự bù đắp phần nào hậu
quả giảm sút gây ra bởi sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu. Biến đổi thể thủy
tinh bao gồm giảm độ dầy và độ cong của các bề mặt và thay đổi chỉ số khúc xạ
được xem là góp phần lớn trong quá trình chính thị hóa, đáp ứng phần lớn sự gia
tăng chiều dài trục nhãn cầu trong quá trình phát triển.
Ở trẻ đủ tháng, quá trình chính thị hóa hoàn thành được 82% trong năm
đầu tiên của cuộc đời. Trong quá trình này sự phát triển theo chiều dài của
khoang dịch kính được cân bằng bởi sự giảm sút của công suất giác mạc khi mới
sinh từ 51D xuống 44D và công suất thể thủy tinh từ 40D xuống còn 27D lúc 12
tháng tuổi [20],[21]. Ở trẻ đủ tháng tật khúc xạ hay gặp là viễn thị và loạn thị,

nhưng giảm nhanh chóng trong năm đầu tiên, cận thị rất thấp [6].
Quá trình chính thị hóa làm giảm tỷ lệ loạn thị và loạn thị ngược có thể
chuyển thành loạn thị thuận và tỷ lệ lệch khúc xạ giữa hai mắt cũng giảm từ 25%
lúc mới sinh xuống còn 4 - 8% lúc 1 tuổi [18].
Ở trẻ đẻ non, quá trình chính thị hóa bị dừng lại giữa chừng nên chỉ gây ra
sự giảm sút của tỷ lệ viễn thị, còn tỷ lệ cận thị thì vẫn tương tự như lúc sinh hoặc
tăng lên trong năm đầu tiên [22]. Những bất thường gây nên tình trạng khúc xạ ở
trẻ đẻ non xảy ra đầu tiên ở bán phần trước bao gồm tăng công suất và độ dầy
thể thủy tinh, tăng độ cong giác mạc, giảm độ sâu tiền phòng, mỗi một yếu tố
đều có thể góp phần vào quá trình tăng tỷ lệ cận thị [23],[19],[24] ,[ 25]. Sự thay
đổi của bán phần trước trong suốt một năm đầu sau sinh là quá đủ để cho cận thị
phát triển [25]. Do đó, tật khúc xạ hay gặp nhất ở trẻ đẻ non là cận thị.


5

1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ mắt
1.2.1. Giác mạc
Giác mạc có đường kính khoảng 11mm, bán kính độ cong là 7,7mm,
mặt trước lồi có công suất hội tụ là +49D, mặt sau lõm có công suất phân kỳ 6D nên công suất hội tụ chung của giác mạc là +43D và chiếm 2/3 tổng công
suất của toàn nhãn cầu. Do vậy, bất kỳ một sự thay đổi về cấu trúc hay độ
cong giác mạc sẽ ảnh hưởng đến công suất khúc xạ của nhãn cầu. Bán kính
cong giác mạc thay đổi 1 mm sẽ làm thay đổi độ tụ ± 6 D [18].
Khúc xạ giác mạc ở trẻ đẻ non cao hơn ở trẻ đủ tháng, trẻ đẻ càng non
thì khúc xạ giác mạc càng cao, có mối liên quan giữa khúc xạ giác mạc cao với
sự phát triển cận thị ở trẻ đẻ non, khúc xạ giác mạc ở trẻ đẻ non đạt được khúc
xạ như người lớn khi trẻ 3 tuổi [19],[24],[25]. Theo De Silva và cộng sự
(2011), khúc xạ giác mạc ở trẻ đẻ non 28 tuần là 60D, giảm thêm 8D khi trẻ
được 3 tháng tuổi sau sinh, còn khúc xạ giác mạc ở trẻ đủ tháng là 51D [19].
Bảng 1.1. Khúc xạ giác mạc ở trẻ đẻ non theo tuổi thai và cân nặng [24].

Khúc xạ giác mạc

Khúc xạ giác mạc

theo kinh tuyến ngang

theo kinh tuyến đứng

≤1500g (n = 56)

61,3 ± 3,9D

56,0 ± 2,9D

1500-2500g (n = 30)

58,6 ± 2,3D

52,7 ± 1,9D

>2500g (n = 13)

51,3 ± 2,1D

48,6 ± 1,8D

p < 0,001

p < 0,001

≤32 (n = 32)

63,3 ± 3,2D

57,3 ± 2,6D

32-36 (n = 37)

58,3 ± 3,0D

53,9 ± 2,5D

>36 (n = 30)

54,0 ± 3,0D

50,7 ± 2,4D

p<0,001

p< 0,001

Cân nặng lúc sinh

Tuổi thai khi sinh (tuần)


6

Như vậy, trẻ đẻ non có cân nặng và tuổi thai càng thấp có khúc xạ giác

mạc càng cao, khúc xạ giác mạc theo kinh tuyến ngang cao hơn kinh tuyến
đứng và có thể yếu tố này có liên quan đến tình trạng loạn thị ở trẻ đẻ non [24].
Bán kính cong giác mạc ở trẻ đẻ non 32 tuần là 5,9 mm thấp hơn trẻ sơ
sinh đủ tháng là từ 6,6mm đến 7,4mm [10].
1.2.2. Thể thủy tinh
Thể thủy tinh là thấu kính hai mặt lồi. Ở trẻ sơ sinh, thể thủy tinh có
bán kính cong mặt trước là 5mm, mặt sau 4mm, độ dầy 4mm và công suất hội
tụ 34,4D. Trong quá trình phát triển về sau thể thủy tinh dẹt dần và ổn định
với bán kính mặt trước 10mm, mặt sau 6mm do đó công suất hội tụ của thể
thủy tinh cũng giảm xuống chỉ còn từ 16D đến 20D. Sự thay đổi về độ cong
và chỉ số khúc xạ trong quá trình phát triển của thể thủy tinh sẽ làm thay đổi
khúc xạ nhãn cầu và bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu. Thể thủy
tinh có một đặc điểm quan trọng là có thể thay đổi độ hội tụ thông qua điều
tiết. Khi điều tiết công xuất thể thủy tinh thay đổi từ +19D đến +35D do tính
chất co giãn của mô thể thủy tinh [18].
Độ dầy thể thủy tinh ở trẻ đẻ non lúc mới sinh thấp hơn trẻ đủ tháng, ở
trẻ đẻ non 33 tuần độ dầy thể thủy tinh là 3,82 ± 0,33mm và ở trẻ đủ tháng là
3,9 ± 0,13mm [23]. Tuy nhiên, trong quá trính phát triển về sau một số tác giả
nhận thấy độ dầy thể thủy tinh ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng cùng độ tuổi
đặc biệt ở những trẻ đẻ non có cận thị [7],[26].
Choi và cộng sự (2000), độ dầy thể thủy tinh ở nhóm trẻ đẻ non bị cận
thị cao trên -6D là 4,01 ± 0,29mm cao hơn so với nhóm trẻ không bị cận thị là
3,82 ± 0,32mm (p < 0,05) [7].


7

Yang và cộng sự (2013) nhận thấy trẻ bị BVMTĐN được điều trị bằng
laser sau 9 năm có độ dầy thể thủy tinh là 3,94 ± 0,33mm cao hơn so với
nhóm trẻ đủ tháng cùng độ tuổi là 3,39 ± 0,24mm (p < 0,001) [27].

1.2.3. Trục nhãn cầu
Chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở trẻ sơ sinh đủ tháng vào khoảng
16 - 18mm, đạt kích thước chuẩn 23,8 - 24mm khi trẻ 8 tuổi và ảnh hưởng
đến công xuất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu. Chiều dài trục nhãn cầu tăng
từ 15,38 ± 0,25mm ở trẻ đẻ non 33 tuần lên 16,88 ± 0,59mm khi trẻ đủ tháng,
trung bình chiều dài trục nhãn cầu tăng 0,18mm mỗi tuần [23]. Theo Curtin
(1985) chiều dài trục nhãn cầu là yếu tố quyết định và có sự liên quan rõ nét
nhất đến tình trạng tật khúc xạ [28]. Ở mắt chính thị khi chiều dài trục nhãn
cầu thay đổi 1mm sẽ thay đổi công xuất khúc xạ 3D. Bằng phương pháp siêu
âm trong nhãn khoa người ta có thể xác định được chiều dài trục nhãn cầu
một cách chính xác.
Theo Choi và cộng sự (2000), trẻ đẻ non bị cận thị trên -6D có chiều
dài trục nhãn cầu là 24,62 ± 1,39mm, cao hơn so với nhóm cận thị dưới -6D
là 22,56 ± 1,27mm và nhóm không bị cận thị là 21,85 ± 0,88mm và sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê [7].
1.2.4. Tiền phòng
Độ sâu tiền phòng được cho là không ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của
nhãn cầu nhưng có tham gia một phần vào quá trình chính thị hóa của mắt thông
qua cơ chế bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu.
Độ sâu tiền phòng ở trẻ sơ sinh đủ tháng từ 2,3mm đến 2,7mm. Theo
O’Brien (1994), độ sâu tiền phòng ở trẻ đẻ non 33 tuần là 1,92 ± 0,13mm tăng
lên 2,43 ± 0,18mm như trẻ đủ tháng khi được 41 tuần tuổi [23]. Choi và cộng sự
(2000) nhận thấy, ở trẻ đẻ non mắt bị cận thị trên -6D có tiền phòng nông hơn


8

mắt bị cận thị dưới -6D và mắt không bị cận thị [7]. Theo Yang và cộng sự
(2010), trẻ bị BVMTĐN được điều trị bằng laser sau 9 năm có độ sâu tiền phòng
là 2,92 ± 0,35mm nông hơn so với trẻ đủ tháng cùng độ tuổi là 3,58 ± 0,35mm (p

< 0,001) [27].
1.3. Các loại tật khúc xạ
Trên lâm sàng người ta chia làm hai loại: tật khúc xạ hình cầu và tật
khúc xạ không hình cầu.
1.3.1. Tật khúc xạ hình cầu
1.3.1.1. Cận thị

Hình 1.1. Mắt cận thị
Mắt cận thị có công suất quang học khá lớn so với trục nhãn cầu. Ở mắt
cận thị khi không điều tiết, các tia sáng ở một vật từ vô cực sẽ hội tụ trước
võng mạc, do đó ảnh bị mờ và lớn hơn bình thường, mắt cận thị không nhìn
thấy rõ các vật ở xa.
Có hai loại cận thị:
+ Cận thị trục: Do trục nhãn cầu quá dài.
+ Cận thị khúc xạ: Do công xuất khúc xạ của hệ quang học mắt cao
và chiều dài của trục nhãn cầu bình thường.


9

1.3.1.2. Viễn thị

Hình 1.2. Mắt viễn thị
Mắt viễn thị có công suất quang học không đủ so với độ dài trục nhãn
cầu. Ở mắt viễn thị không điều tiết, các tia sáng của một vật ở vô cực sẽ hội tụ
ở phía sau võng mạc, càng di chuyển dần về phía mắt ảnh của vật càng lùi ra
xa sau võng mạc. Như vậy, về lý thuyết viễn thị không nhìn rõ vật dù vật ở
bất kỳ vị trí nào trước mắt. Nhờ có chức năng điều tiết làm tăng công suất
quang học của mắt kéo ảnh từ phía sau về hội tụ trên võng mạc. Nếu viễn thị
nhẹ, độ viễn thị nhỏ hơn biên độ điều tiết, ảnh của vật ở vô cực được kéo lên

đúng võng mạc và mắt nhìn rõ các vật ở vô cực nhờ điều tiết. Nếu viễn thị
nặng, độ viễn thị lớn hơn độ điều tiết nên mắt dù có điều tiết hết sức cũng
không thể kéo ảnh lên võng mạc được.
Có hai loại:
 Viễn thị trục: Do chiều dài trục nhãn cầu ngắn so với công suất khúc
xạ của mắt.
 Viễn thị khúc xạ: Do công suất khúc xạ của mắt thấp.


10

1.3.2. Tật khúc xạ không hình cầu (loạn thị)

Hình 1.3. Mắt loạn thị
Mắt loạn thị có sự thay đổi độ cong giác mạc hoặc thể thủy tinh ở các
kinh tuyến khác nhau làm cho các tia sáng không hội tụ ở một điểm duy nhất
mà hội tụ trên hai đường tiêu. Đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc
xạ cao hơn và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ thấp hơn. Mắt
loạn thị nhìn các vật bị biến dạng, mức độ biến dạng tùy thuộc vào mức độ
loạn thị. Về lý thuyết không có mắt nào là hoàn toàn không loạn thị nhưng
trên thực tế lâm sàng gọi là loạn thị khi có rối loạn về chức năng thị giác mà
bệnh nhân cảm nhận được. Loạn thị hầu hết do giác mạc, người ta chia làm
loạn thị đều và loạn thị không đều. Trong loạn thị đều các kinh tuyến chính
của loạn thị có hướng không đổi ở mọi điểm qua đồng tử và mức độ loạn thị
bằng nhau ở mỗi điểm. Trong loạn thị không đều, các kinh tuyến chính của
loạn thị thay đổi giữa các điểm qua đồng tử và mức độ loạn thị thay đổi từ
điểm này sang điểm khác.
1.4. Khúc xạ hai mắt không đều nhau.
Là sự lệch khúc xạ hai mắt từ 2D trở lên bất kể là tật khúc xạ cầu hay
loạn thị. Tuy nhiên, ở trẻ nhỏ mức chênh lệch khúc xạ dưới 2D cũng có ý

nghĩa vì có thể gây ra nhược thị. Theo một số tác giả, lệch khúc xạ trong tật


11

khúc xạ cầu từ 1,5D trở lên đã có thể gây nhược thị ở mắt có tật khúc xạ cao
hơn, nhưng nếu cả hai mắt đều loạn thị thì chỉ cần lệch khúc xạ 1D đã có thể
dẫn đến nhược thị [9],[18].
1.5. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non.
BVMTĐN là tình trạng bệnh lý tại mắt do sự phát triển bất thường của
mạch máu võng mạc ở trẻ đẻ non. BVMTĐN là nguyên nhân chủ yếu gây
giảm thị lực ở trẻ em, chiếm 15% tổng số ca mù ở các nước phát triển và lên
tới 60% ở các nước đang phát triển [29].
1.5.1. Phân loại quốc tế về BVMTĐN.
Phân loại quốc tế BVMTĐN (1984) căn cứ vào các yếu tố như vị trí,
phạm vi tổn thương, giai đoạn tiến triển và mức độ giãn của mạch máu võng
mạc ở hậu cực [30].
Vị trí:
Để khu trú vị trí của tổn thương người ta phân chia võng mạc làm 3 vùng:

Hình 1.4. Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ
- Vùng I: là vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính bằng 2 lần
khoảng cách từ gai thị đến hoàng điểm.


12

- Vùng II: là vùng võng mạc hình vành khăn đồng tâm với vùng I tới
tận bờ trước của võng mạc (ora serrata) phía mũi.
- Vùng III: là vùng võng mạc hình lưỡi liềm còn lại phía thái dương.

Phạm vi:
Được mô tả bằng số múi giờ đồng hồ võng mạc bị tổn thương (hình 1.4).
Giai đoạn bệnh:
Dựa vào mức độ tiến triển của bệnh người ta phân chia bệnh ra làm 5
giai đoạn với những đặc điểm tổn thương khác nhau.
- Giai đoạn 1: Đặc trưng bằng một đường ranh giới màu trắng giữa vùng
VM vô mạch ở phía trước với vùng võng mạc có mạch máu ở phía sau.
- Giai đoạn 2: Đường ranh giới đã nhìn thấy rõ và phát triển khỏi bề mặt
võng mạc, tạo thành một đường gờ màu trắng hoặc hồng.
- Giai đoạn 3: Tổ chức xơ bắt đầu xuất hiện ngay tại đường ranh giới.
- Giai đoạn 4: Bong võng mạc chưa hoàn toàn
+ Giai đoạn 4A: Bong võng mạc chưa lan tới vùng hoàng điểm, chức
năng mắt có thể chưa bị tổn hại nhiều.
+ Giai đoạn 4B: Bong võng mạc rộng hơn lan tới cả võng mạc vùng
hoàng điểm, khi đó chức năng thị giác bị giảm một cách rõ rệt.
- Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ, võng mạc bị bong và cuộn lại có
dạng hình phễu.
Bệnh võng mạc cộng (plus disease): là BVMTĐN ngoài các tổn thương đặc
trưng ở vùng võng mạc ngoại vi, còn có thêm một dấu hiệu quan trọng ở vùng
hậu cực là hiện tượng giãn và ngoằn ngoèo của mạch máu võng mạc xung
quanh gai thị.


13

Hình thái nặng của BVMTĐN:
Năm 2005, phân loại quốc tế BVMTĐN đã mô tả thêm hình nặng nhất
của bệnh với tên gọi: BVMTĐN hung hãn cực sau. Hình thái nặng diễn ra ở
cực sau của đáy mắt (vùng I và nửa sau vùng II), với các biểu hiện mạch máu
dãn to, ngoằn ngoèo làm cho khó phân biệt giữa động mạch và tĩnh mạch,

nhiều mạch máu bất thường tạo ra các búi tân mạch, có thể kèm theo xuất
huyết ở ranh giới giữa vùng võng mạc có mạch với vùng võng mạc vô mạch .
Những thay đổi này diễn ra nhanh chóng, thường ở toàn chu vi võng mạc, bệnh
có thể tiến triển thẳng đến giai đoạn 5 nếu không được điều trị kịp thời [31].
1.5.2. Các phương pháp điều trị.
 Lạnh đông.
Lạnh đông vùng võng mạc vô mạch được đề xuất vào năm 1972 ở Nhật
Bản. Người ta cho rằng lạnh đông làm phá hủy vùng võng mạc thiếu máu sẽ
làm giảm việc tạo thành các yếu tố thích tạo ra tân mạch (VEGF), nhờ vậy đã
ngăn chặn được sự tiến triển của bệnh [32].
 Quang đông điều trị BVMTĐN bằng laser.
Từ những năm 90 cho đến ngày nay, BVMTĐN chủ yếu được điều trị
bằng laser. Chùm tia laser được bắn xuyên qua đồng tử lên võng mạc làm
hoại tử khô vùng võng mạc vô mạch, làm võng mạc thiếu máu không tiết ra
chất VEGF nhờ đấy ngăn chặn được sự phát triển của bệnh [14].
 Điều trị BVMTĐN bằng tiêm Avastin nội nhãn.
Trong BVMTĐN, các tế bào Astrocytes và Muller của vùng võng mạc
thiếu máu tiết ra VEGF, VEGF tăng cao trong dịch kính gây tăng sinh tân
mạch bất thường. Avastin có tác dụng ức chế hoạt tính sinh học của VEGF
làm cho tân mạch thoái triển [33],[34].


14

Trong nhãn khoa, Avastin được sử dụng với với liều rất nhỏ
(0,625mg/0,025ml), lượng thuốc từ buồng dịch kính ra tuần hoàn máu toàn
thân là vô cùng thấp (195 ± 324 ng/ml) nên chưa thấy có tác dụng phụ lên
toàn thân được ghi nhận [17],[33],[34]. Những tác dụng phụ của thuốc tại mắt
được ghi nhận như tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh, đục giác mạc, xuất huyết
trước võng mạc nhưng với tỷ lệ rất thấp [17].

Năm 2011, Mintz-Hittner, Mỹ, công bố kết quả công trình nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với 286 mắt bị BVMTĐN hình thái
nặng, tác giả nhận thấy tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm được điều trị bằng tiêm Avastin
nội nhãn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị bằng laser, tỷ lệ tái
phát ở nhóm điều trị bằng laser là 22% cao hơn nhiều so với nhóm điều trị bằng
tiêm Avastin nội nhãn là 4%. Cũng trong nghiên cứu này, có 3 mắt trong nhóm
điều trị bằng laser gặp biến chứng đục thể thủy tinh, trong khi nhóm điều trị
bằng tiêm Avastin nội nhãn chỉ có 1 mắt bị đục thể thủy tinh có hồi phục [35].


Ấn độn, đai củng mạc, cắt dịch kính.
Được chỉ định để điều trị BVMTĐN giai đoạn 4 hoặc 5.

1.6. Tình trạng tật khúc xạ ở trẻ có BVMĐN.
1.6.1. Tật khúc xạ trên trẻ có bệnh võng mạc trẻ đẻ non.
Tình trạng tật khúc xạ ở trẻ đẻ non có sự khác biệt so với trẻ đủ tháng.
Hầu hết các nghiên cứu ở trẻ đủ tháng cho thấy trẻ đủ tháng mới sinh ra đều
viễn thị hoặc chính thị, tỷ lệ cận thị rất ít [5],[36]. Theo Larsson và cộng sự
(2003), nghiên cứu tình trạng khúc xạ ở trẻ đẻ non và trẻ đủ tháng sau 10 năm
nhận thấy ở trẻ đủ tháng tỷ lệ cận thị chiếm 11,1%, viễn thị và chính thị chiếm
88,9% trong khi đó ở trẻ đẻ non tỷ lệ cận thị là 25,4% [37].
Trái ngược với tình trạng tật khúc xạ ở trẻ đủ tháng, tật khúc xạ hay
gặp nhất ở trẻ đẻ non là cận thị.


15

Bảng 1.2. Tỷ lệ và mức độ cận thị ở trẻ đẻ non theo các tác giả khác nhau.
Tác giả

Chen (2014) [38]

Đối tượng nghiên cứu

Cận thị
Tỷ lệ (%)

TB ± SD (D)

Điều trị bằng Avastin

47,5

-0,98 ± 4,05

Điều trị Avastin + laser

82,4

-2,40 ± 3,13

100

-14,38 ± 6,02

Điều trị Avastin +
Cắt dịch kính

Harder (2013)

Điều trị bằng Avastin

-1,04 ± 4,24

[16]

Điều trị laser

-4,41 ± 5,5

Yang (2010) [26]

Điều trị laser

77,0

-3,87 ± 4,78

Vũ Bích Thủy

BVMTĐN điều trị laser

61,1

-4,87

(2010) [9]

BVMTĐN thoái triển

16,6

-2,22

Đẻ non không bị bệnh

15,9

-1,5

Nissenkorn (1983)
[8]

Như vậy, trong các nghiên cứu đều cho thấy trẻ bị BVMTĐN được
điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn có tỷ lệ và mức độ cận thị thấp hơn ở trẻ
điều trị bằng laser võng mạc hoặc điều trị phối hợp bằng tiêm Avastin với
laser võng mạc hoặc tiêm Avastin với cắt dịch kính [9],[16],[26],[38]. Tuy
nhiên, tỷ lệ cận thị ở trẻ điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn vẫn cao hơn so
với trẻ đẻ non không bị bệnh hoặc bị bệnh nhưng tự thoái triển [8],[9].
Mức độ loạn thị ở trẻ đẻ non được điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn
theo Wu (2013) là -2,1 ± 1,1D [17] và Chen (2014) là -2,23 ± 1,53D [38]
cũng thấp hơn khi điều trị bằng laser võng mạc theo Yang (2013) là
-2,89 ± 1,22D [27].


16

1.6.2. Các yếu tố liên quan đến TKX ở trẻ có BVMTĐN.
1.6.2.1. Cân nặng và tuổi thai khi sinh.
Nghiên cứu O’ Connor (2006) chỉ ra rằng, có mối liên quan giữa tật

khúc xạ với tuổi thai và cân nặng khi sinh của trẻ. Tuổi thai càng thấp tỷ lệ và
mức độ cận thị càng cao, cận thị ≥ -3D gặp ở nhóm trẻ có có tuổi thai 28,6 ±
2,06 tuần còn cận thị < -3D gặp ở nhóm trẻ có tuổi thai cao hơn là 31,3 ± 3,68
tuần [39].
Theo Nissenkorn và cộng sự (1983), cận thị hay gặp nhất ở nhóm có
cân nặng khi sinh thấp từ 700-1350g và mức độ cận thị ở nhóm cân nặng thấp
cao hơn nhóm cân nặng cao, nhóm cân nặng khi sinh < 1000g có mức độ cận
thị trung bình là -5,73D cao hơn nhóm cân nặng từ 1001-1250 là -4,02D và
nhóm cân nặng > 1250g là -2,63D [8].
1.6.2.2. Mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Theo Geloneck và cộng sự (2014), nghiên cứu tật khúc xạ trẻ bị
BVMTĐN hình thái nặng được điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn hoặc laser
nhận thấy, trong cả hai phương pháp điều trị trẻ bị bệnh vùng I có khúc xạ
tương đương cầu cao hơn trẻ bị bệnh ở vùng II, ở nhóm điều trị bằng tiêm
Avasstin nội nhãn trẻ bị bệnh ở vùng I có khúc xạ tương đương cầu là -1,51 ±
3,42D cao hơn trẻ bị bệnh ở vùng II là -0,58 ± 2,53D, ở nhóm điều trị bằng
laser võng mạc những trẻ bị bệnh ở vùng I có khúc xạ tương đương cầu là 8,44 ± 7,57D cao hơn nhiều so với những trẻ bị bệnh ở vùng II là -5,83 ±
5,87D [40].
Theo O’Connor (2006), tỷ lệ và mức độ cận thị tăng theo giai đoạn
bệnh cũng như tình trạng nặng nhẹ của bệnh. Bệnh càng nặng, phạm vi tổn
thương càng rộng khả năng bị cận thị càng cao. Trẻ đẻ non bị bệnh ở giai
đoạn 1 có tỷ lệ cận thị là 9,5% và cận thị cao trên -3D là 1,2%, bị bệnh ở giai