Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột tại BV HN việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu ruột do tắc-hẹp mạch mạc treo là tình trạng tưới máu không
đủ cho quá trình chuyển hóa và hoạt động của ruột non và toàn bộ khung đại
tràng [1]. Thiếu máu ruột có thể được phân nhóm nguyên nhân như thiếu máu
cấp tính ruột do tắc mạch máu (hay tắc mạch mạc treo) và thiếu máu ruột
không có tắc nghẽn. Theo thống kê tắc mạch mạc treo ruột chiếm 0,1- 0,9%
số trường hợp nhập viện vì đau bụng [2], [3], [4].
Tắc mạch mạc treo ruột đòi hỏi được chẩn đoán sớm và chính xác trước
khi ruột hoại tử sẽ giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong sau mổ cho bệnh nhân [1], [5].
Từ trước đến nay mặc dù đã có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng
như chụp động mạch, siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính khảo sát mạch
mạc treo… nhưng do triệu chứng lâm sàng không điển hình và các xét
nghiệm thường quy không đặc hiệu nên tỉ lệ hoại tử ruột và tử vong do tắc
mạch mạc treo vẫn còn cao [1], [3], [6], [7].
Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị tắc mạch mạch mạc treo còn
gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ mổ muộn cao. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng
Sơn và cộng sự (2009) có 67% số bệnh nhân bị hoại tử ruột [1], nghiên cứu
của Văn Tần và Hoàng Danh Tấn (2011) là 91,7% [8]. Còn nghiên cứu của
Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường và cộng sự thì tỉ lệ này chiếm 95,2% [9].
Trong những năm gần đây đã có một số báo cáo về bệnh lý tắc mạch
mạc treo nhưng số lượng còn ít và chưa đầy đủ [9], [10]. Từ thực tế trên


2

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột tại bệnh viện
hữu nghị Việt Đức’’ nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mạch mạc treo ruột

được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo từ năm
2008 – 2014 tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO

Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM
chủ bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới. Những
mạch máu thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò
quan trọng trong việc duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở bệnh nhân
có tắc ĐM mạc treo.
1.1.1. Động mạch thân tạng
Xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần mức của cơ hoành và
vuông góc với ĐM chủ. ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất trong các ĐM
này, cách nguyên ủy khoảng từ 1 đến 2 cm, chia làm ba nhánh là ĐM lách,
ĐM vị trái, và ĐM gan chung. ĐM gan chung là nguồn cung cấp dòng máu
bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh đầu tiên của nó - ĐM vị tá tràng - cũng
như các cung tá tụy trước và cung tá tụy sau. ĐM thân tạng cung cấp máu cho
dạ dày, lách, một phần gan và tụy, và phần đầu của tá tràng.
1.1.2. Động mạch mạc treo tràng trên
Thường xuất phát ở vị trí cách gốc ĐM thân tạng khoảng từ 1 đến 3 cm
về phía dưới và tạo với ĐM chủ một góc nhọn. Phần gần của nó hầu như đi
song song với ĐM chủ trước khi uốn cong về phía vùng bụng dưới phải. ĐM
MTTT chia ra các nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn bộ ruột non, đại

tràng phải và hai phần ba bên phải của đại tràng ngang. Các nhánh ĐM nhỏ
xuất phát từ ĐM MTTT và ĐM đại tràng giữa tạo thành một mạng lưới thông
nối với các mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD [11].


4

1.1.3. Động mạch mạc treo tràng dưới
Có kích thước nhỏ hơn, xuất phát từ ĐM chủ dưới thận, dưới vị trí khởi
nguồn của ĐM MTTT khoảng từ 5 đến 8 cm. ĐM này cung cấp máu cho
phần xa của đại tràng ngang, đại tràng trái và trực tràng. Có một mạng tuần
hoàn bàng hệ giữa ĐM MTTD và các nhánh của ĐM chậu trong góp phần
cung cấp máu đến trực tràng và có thể đến đại tràng khi ĐM MTTD bị hẹp
nặng hoặc bị tắc nghẽn.

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch mạc treo ruột [12]
1.1.4. Tĩnh mạch cửa
Là nơi nhận hầu hết máu từ ruột và các tạng thuộc hệ tiêu hóa như tụy,
gan và lách. TM cửa được hợp bởi TM MTTT và TM lách. Riêng TM lách
còn nhận thêm một nhánh lớn là TM MTTD. Ngoài ra, TM cửa còn nhận các


5

nhánh như TM túi mật, các TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước
môn vị. TM cửa chạy chếch sang phải nghiêng ra trước vào mạc nối nhỏ cùng
ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan. Đến cửa gan, TM cửa chia
hai nhánh phải và trái để chạy vào nửa gan phải và trái. Nhánh trái còn nhận
thêm hai TM là TM rốn đã tắc tạo thành dây chằng tròn gan, và ống TM đã
tắc tạo thành dây chằng TM.

1.1.5. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Nhận máu từ các quai ruột non và đại tràng phải. TM MTTT thường là
một thân hợp bởi hai nhánh (nhánh phải và nhánh trái) nhận các nhánh đổ vào
của TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM vị mạc nối phải,
TM tá tụy dưới. Cuối cùng thì TM này đổ về TM cửa. TM MTTT nằm ở bên
phải của ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng. Trong mạc treo thì TM
MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT.
1.1.6. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Nhận máu từ các TM trực tràng trên, TM đại tràng chậu hông và TM đại
tràng trái. TM MTTD nhập vào TM lách ở góc TM lách - cửa hoặc đổ thẳng
vào TM MTTT.
1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH

Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng
tim được phân bố cho các động mạch tạng bao gồm động mạch thân tạng,
động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới [2], [13],
[14]. Các nhánh của những động mạch này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc
treo tạo thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột. Sau
đó máu đi trực tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến
lớp niêm mạc. Khoảng 2/3 lượng máu đến thành ruột được đưa đến lớp niêm
mạc, lớp này có nhu cầu chuyển hóa lớn nhất và có tỉ lệ thay thế tế bào cao
nhất. Sau khi ăn, cơ chế tự điều hòa của tạng có thể làm tăng lưu lượng máu


6

đến ruột nhiều hơn, chiếm đến 35% của cung lượng tim. Phản ứng này tùy
thuộc vào loại thức ăn, thức ăn chứa nhiều tinh bột làm tăng lưu lượng máu
đến ruột sớm nhất, còn thức ăn chứa nhiều chất béo và đạm làm tăng tưới máu
ruột chậm hơn nhưng lại nhiều hơn. Ngược lại, tưới máu ruột có thể giảm đến

10% cung lượng tim trong các tình huống quan trọng, như cơ thể phản ứng
với sự căng thẳng (Stress) [15].
Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trú để bảo đảm sự
cung cấp máu trong một khoảng thời gian vài giờ [2], [6], [16]. Nghiên cứu
thực nghiệm cho thấy mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn.
Ngoài ra, còn có hai cơ chế tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của
dòng máu đến niêm mạc ruột và gia tăng lấy ô-xy từ máu. Lưu lượng máu của
ruột được điều hòa bởi nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm hệ thống thần kinh
tự chủ, các yếu tố thần kinh-nội tiết như là gastrin, glucagon, và secretin, cũng
như các peptide vận mạch khác như là bradykinin, serotonin, histamine, và
prostaglandins [17]. Do đó, khi có suy tuần hoàn thì co mạch mạc treo xảy ra
như là một đáp ứng sinh lý và dòng máu vào mạch máu mạc treo có thể giảm
đi một nửa trước khi các dấu hiệu thiếu máu ruột xuất hiện [6], [18].
Việc giảm cung cấp máu đột ngột cho ruột là khởi đầu của những thay
đổi liên quan đến thiếu máu ruột nói chung và đặc biệt làm tổn thương chức
năng hàng rào bảo vệ của lớp niêm mạc. Quan sát những thay đổi về mô bệnh
học các cấu trúc của ruột trong mô hình thực nghiệm ở chó đã cho thấy rằng,
những thay đổi về siêu cấu trúc xảy ra sớm nhất ở trong lớp niêm mạc. Các
thay đổi này được thấy khoảng 10 phút ngay sau khi mạch máu bị tổn thương
[2], [19]. Những thay đổi mô học theo sau là sự thấm nhập của tế bào viêm,
tiếp theo là phù nề thành ruột do mất đi tính toàn vẹn của mao mạch. Khi
hàng rào bảo vệ tự nhiên này không còn nữa, thì xảy ra sự xâm nhập của vi


7

khuẩn, thúc đẩy nội độc tố đi vào máu, cũng như thoát dịch vào trong lòng
ruột, mạc treo và ổ bụng [20].
Trong khi sự gián đoạn của dòng máu mạc treo khởi đầu cho tổn thương
mô và tổn thương hệ thống, thì sự tái tưới máu cũng có thể dẫn đến các hậu

quả có hại hơn do tác động của các gốc ô-xy tự do và các độc tố khác. Thiếu
máu một phần thành ruột (nghĩa là chỉ tổn thương lớp niêm mạc, lớp dưới
niêm mạc, ± tổn thương khu trú lớp cơ) có thể tự giới hạn; hoặc có thể tiến
triển đến nhồi máu xuyên thành ruột và có khả năng đe dọa tính mạng. Do đó,
hậu quả của thiếu máu ruột cấp tính có thể trải rộng theo nguyên nhân và mức
độ. Ngoài những biến chứng tại chỗ như là chảy máu, thủng ruột, tạo áp xe,
và viêm phúc mạc, thiếu máu ruột cấp tính cũng có thể có những hậu quả toàn
thân trầm trọng, bao gồm ức chế tủy xương, suy tim và suy thận, cô đặc máu,
nhiễm toan, đông máu nội mạch rải rác, và suy đa tạng [2], [17].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TẮC MẠCH MẠC TREO

1.3.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo
Thuyên tắc động mạch mạc treo là do cục thuyên tắc từ nơi khác trôi
đến làm tắc mạch máu, thuyên tắc ĐMMTTT là nguyên nhân phổ biến nhất
và chiếm khoảng một nửa các trường hợp của thiếu máu mạc treo cấp tính [2],
[21]. Cục thuyên tắc có thể là huyết khối hay mảng xơ vữa động mạch. Thông
thường cục thuyên tắc xuất phát từ tim, tại vùng bất động hoặc vùng phình
của thất trái sau nhồi máu cơ tim, trong nhĩ trái ở bệnh nhân có rung nhĩ, hoặc
ít gặp hơn, từ các khối sùi bám ở đỉnh các lá van ở bệnh nhân bị viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn. Mảng xơ vữa gây thuyên tắc từ đoạn gần của ĐM chủ có
thể bong ra một cách tự nhiên để đi vào dòng máu hoặc việc luồn catheter
trong thủ thuật nội mạch cũng có thể thúc đẩy làm bong các mảng xơ vữa
thuyên tắc này. Theo cách đó, nhiều bệnh nhân thuyên tắc ĐM MTTT có thể
đã có thuyên tắc ĐM ngoại biên trước đó, và khoảng 20% có thuyên tắc đồng


8

thời tại vị trí khác ngay lúc bệnh nhân được chẩn đoán là có thiếu máu mạc
treo ruột cấp tính [2],[ 3]. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, nguồn gốc

của sự thuyên tắc là không thể xác định được.

Hình 1.2. Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐMMTTT
thường gặp.[17]
Cục thuyên tắc thường nằm trong ĐM MTTT ở những vị trí vừa chia ra
các nhánh chính nơi mà mạch máu ở phía xa có xu hướng nhỏ dần đi một ít.
Vị trí thường gặp là ngay phía dưới chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa,
chiếm gần 50% các trường hợp. Khoảng 15% trường hợp tắc tại nguyên ủy
của ĐM MTTT, và 25% tường hợp tắc ở thân ĐM MTTT từ vị trí phân nhánh
ĐM đại tràng phải đến ĐM hồi - đại tràng. Các cục thuyên tắc này được gọi là
cục thuyên tắc lớn.Cục thuyên tắc nằm trong các nhánh của ĐM MTTT, hoặc
trên ĐM MTTT sau chỗ xuất phát của ĐM hồi - đại tràng chiếm từ 10% đến
15% trường hợp, được gọi là cục thuyên tắc nhỏ. Lòng ĐM có thể bị bít tắc
hoàn toàn bởi cục thuyên tắc, nhưng thường hơn là các mạch máu bị bít tắc
một phần [3].


9

Vì đa số trường hợp cục thuyên tắc nằm sau chỗ xuất phát của ĐM đại
tràng giữa, do đó phần gần của ĐM MTTT và các nhánh ĐM nuôi phần đầu
hỗng tràng vẫn được tưới máu gần như bình thường. Điều này được thấy rõ
trong khi mổ, với sự phân định ranh giới giữa các quai hỗng tràng đầu tiên
còn sống và phần ruột còn lại bị tổn thương. Những cục thuyên tắc nhỏ hơn
có thể gây tắc nghẽn các tiểu ĐM ở phần xa, dẫn đến sự xuất hiện những
mảng tổn thương loang lổ trên một đoạn ruột. [2], [22].

Hình 1.3. Hoại tử ruột do thiếu máu nhưng có đoạn hỗng tràng và đại
tràng trái còn sống. Dấu hiệu điển hình này gợi ý thuyên tắc ĐM MTTT.[23]

10

1.3.2. Tắc động mạch mạc treo do hẹp và huyết khối hình thành tại chỗ
Huyết khối làm bít phần lòng còn lại của ĐM mạc treo bị hẹp do xơ
vữa là nguyên nhân gây ra khoảng 25% các trường hợp thiếu máu mạc treo
cấp tính. Tình trạng này thường xảy ra sau một khoảng thời gian bị hạ huyết
áp, giảm thể tích tuần hoàn, mà mất nước là một trong những nguyên nhân
thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài ra, xuất huyết trong thành của mảng
xơ vữa cũng dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch. Khác với thuyên tắc
ĐM, huyết khối ĐM MTTT và ĐM thân tạng thường xảy ra tại vùng hẹp
nặng do xơ vữa ĐM, thường gặp nhất là ở phần gần của ĐM, cho nên thường
đưa đến thiếu máu một phần ruột rộng lớn hơn.
Thông thường, hẹp ĐM tiến triển chậm trong một khoảng thời gian vài
năm mà bệnh nhân vẫn không có triệu chứng nếu mạng lưới mạch máu bàng
hệ phát triển đầy đủ trong tuần hoàn mạc treo. Mặc dù ĐM mạc treo là một vị
trí thường gặp của bệnh tắc nghẽn do xơ vữa ĐM ở người lớn tuổi, nhưng do
mạng lưới mạch máu bàng hệ tiềm tàng trong tuần hoàn mạc treo rất phong
phú, nên ít gặp bệnh nhân thiếu máu mạc treo mạn tính có triệu chứng. Do đó,
có nhiều trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính do huyết khối ĐM ở những
bệnh nhân mà trước đó không có triệu chứng gợi ý thiếu máu mạc treo.
Mặc dù tuần hoàn bàng hệ có thể cung cấp đủ lượng máu để ngăn ngừa
triệu chứng ở những trường hợp có tổn thương gây tắc ĐM mạn tính, nhưng
khi có huyết khối gây tắc tại phần gần của ĐM, thì mạng lưới tuần hoàn bàng
hệ này có thể không đủ để duy trì khả năng sống của ruột.
Ngoài xơ vữa ĐM là nguyên nhân phổ biến nhất của huyết khối ĐM
mạc treo, nguyên nhân khá thường xuyên khác là bóc tách ĐM. Tình trạng
này xuất phát từ sự bóc tách ĐM chủ lan rộng làm xuất hiện hội chứng kém
tưới máu, bóc tách một nhánh ĐM mạc treo đơn độc tự phát hoặc là do thủ
thuật can thiệp nội mạch gây ra. Loạn sản sợi cơ và viêm ĐM Takayasu cũng

11

có thể dẫn đến huyết khối ĐM mạc treo. Khác với huyết khối TM mạc treo,
huyết khối ĐM thường xảy ra ở bệnh nhân không hoặc ít có liên quan đến rối
loạn tăng đông máu [17].

Hình 1.4. Thiếu máu ruột cấp tính có hoại tử ruột.Toàn bộ ruột non và đại
tràng phải bị ảnh hưởng, biểu thị của huyết khối ĐM MTTT [23]
1.3.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo
Sự hiện diện của huyết khối trong hệ thống TM cửa và TM MTTT có
thể gây ra thiếu máu ruột, đe dọa khả năng sống của ruột bị ảnh hưởng. Bệnh
được phân loại theo thời gian có triệu chứng, gọi là huyết khối TM mạc treo
cấp tính khi bệnh nhân có triệu chứng dưới 4 tuần, các bệnh nhân có triệu
chứng kéo dài hơn hoặc những bệnh nhân không có triệu chứng được cho là
huyết khối TM mạc treo mạn tính [24]. Ngoài ra, có thể phân loại huyết khối
TM mạc treo theo nguyên nhân của nó. Huyết khối TM mạc treo nguyên phát
được chẩn đoán khi không thể xác định được yếu tố thúc đẩy nào. Huyết khối
TM mạc treo thứ phát thường liên quan đến các tình trạng tăng đông bẩm sinh
hay mắc phải, tăng áp lực TM cửa, mất nước hoặc viêm mạc treo, chấn
thương mạc treo, và nhiễm khuẩn trong ổ bụng.Vì tuần hoàn bàng hệ TM mạc
treo rất phong phú, nên phần lớn các trường hợp có huyết khối TM mạc treo


12

không dẫn đến thiếu máu mạc treo nặng. Tuy nhiên, nhồi máu ruột do huyết
khối TM mạc treo chiếm 5% đến 10% thiếu máu mạc treo cấp tính. Nhồi máu
ruột xảy ra khi tuần hoàn bàng hệ không đủ và hồi lưu TM từ đoạn ruột liên

quan bị tổn thương, làm tăng dần sự ứ huyết trong thành ruột. Thành ruột dày
do phù nề kèm với xuất huyết trong thành ruột, các thay đổi tương tự cũng
xảy ra ở phần mạc treo liên quan. Co thắt ĐM mạc treo xảy ra, nhưng mạch
vẫn còn đập. Ở giai đoạn trễ, xảy ra nhồi máu xuyên thành ruột, lúc này khó
phân biệt giữa nhồi máu ruột do tắc ĐM hay tắc TM [25].
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH

Thương tổn giải phẫu bệnh của thiếu máu ruột và nhồi máu mạc treo có
thể là lan tỏa, khu trú hoặc dạng mảng và nhiều vị trí. Thanh mạc của ruột bị
tổn thương thường biểu hiện sung huyết hoặc xanh đen. Mạc treo thường
xanh xám trong tắc ĐM và sung huyết kèm với xuất huyết trong huyết khối
TM. Trong tắc ĐM mạc treo việc phân định ranh giới giữa ruột bình thường
và ruột bị tổn thương thường rõ ràng. Ngược lại, trong huyết khối TM mạc
treo, ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường không rõ,
và có một đoạn ruột chuyển tiếp. Lòng ruột thường chứa đầy máu, bề mặt
niêm mạc có màu đỏ thẩm và mủn, có nhiều ổ loét niêm mạc và đôi khi có
kèm theo những mảng niêm mạc tróc ra không đều và tạo màng giả. Thành
ruột bị tổn thương thường mỏng và bở kèm với xuất huyết xuyên thành. Ở
bệnh nhân có huyết khối TM mạc treo, huyết khối có thể tìm thấy trong các
TM mạc treo khi khám xét đại thể. Những thay đổi về mô học sớm bao gồm
xuất huyết, ứ huyết, và phù của lớp dưới niêm mạc, đôi khi lớp niêm mạc bên
trên vẫn còn toàn vẹn. Sau đó những thay đổi của lớp dưới niêm có thể dẫn
đến nhiều mức độ hoại tử khác nhau có thể kèm theo loét, xuất huyết trong
lòng ruột, và tạo màng giả. Niêm mạc mất dần lớp biểu mô, bắt đầu từ đỉnh
của các nhung mao đến đáy của các tuyến ruột, đi kèm với phù nề và sung
huyết ở nhiều mức độ khác nhau. Trong vòng vài giờ sau khi tổn thương,


13

bạch cầu đa nhân trung tính tràn vào vùng tổn thương. Tùy vào phạm vi và
mức độ của tổn thương, các thay đổi của lớp niêm mạc có thể hồi phục trở
lại bình thường nếu nguyên nhân gây thiếu máu được giải quyết kịp thời.
Nếu mức độ tổn thương của thiếu máu sâu hơn vào thành ruột dẫn đến hoại
tử lớp dưới niêm và lớp cơ thì sự lành mô có thể đưa đến xơ hóa và tạo
thành chỗ hẹp. Khi thiếu máu tiếp tục tiến triển đến tổn thương xuyên
thành (nhồi máu ruột) thường không thể hồi phục được, đòi hỏi phải can
thiệp phẫu thuật cắt bỏ ngay.
Vì huyết khối có thể hình thành nhanh chóng như là một phản ứng của
sự ứ trệ và sung huyết nên việc đánh giá huyết khối trong mạch máu mạc treo
có thể gây nhầm lẫn. Huyết khối thật sự có ý nghĩa lâm sàng khi thấy có dấu
hiệu tổ chức hóa, gợi ý rằng huyết khối đã hiện diện trong một khoảng thời
gian đáng kể [26].
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TẮC MẠCH MẠC TREO

Biểu hiện lâm sàng của tắc mạch mạc treo rất đa dạng, tùy thuộc vào
nguyên nhân và giai đoạn bệnh. Để chẩn đoán sớm tắc mạch mạc treo, đòi hỏi
các bác sĩ lâm sàng phải có một mức độ nghi ngờ cao đối với những bệnh
nhân có các yếu tố nguy cơ liên quan đến từng nguyên nhân của bệnh này.
Ở giai đoạn sớm của tắc động mạch mạc treo do thuyên tắc hay huyết
khối, bệnh nhân thường có đau giữa bụng khởi phát đột ngột, đau kiểu
quặn thắt liên tục kèm với nôn và/ hoặc đi ngoài phân lỏng ngay tức thì.
Triệu chứng đau thường không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng khi
thăm khám. Với các biểu hiện như huyết động ổn định, bụng mềm, không
có dấu hiệu của viêm phúc mạc, nhưng đôi khi khám thấy có bụng chướng
nhẹ và thăm trực tràng có thể có máu trong phân. Các trường hợp thuyên
tắc ĐM MTTT thường xảy ra ở BN có tiền sử thuyên tắc ĐM trước đây,
rung nhĩ, mới xảy ra nhồi máu cơ tim, có van tim nhân tạo, có can thiệp
qua mạch máu gần đây.

14

Khi tắc mạch mạc treo tiến triển đến nhồi máu ruột, BN đau bụng lan
tỏa, buồn nôn, nôn, đại tiện phân có máu, nôn ra máu, liệt ruột, bụng
chướng nhiều, ấn bụng đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn
huyết và trụy tim mạch [3]. Khoảng một phần ba số bệnh nhân tắc mạch
mạc treo do thuyên tắc hay huyết khối ĐM mạc treo có tam chứng đau
bụng, sốt và đại tiện phân có máu.
Triệu chứng lâm sàng của tắc mạch mạc treo thường không điển hình,
chẩn đoán phải được nghĩ tới khi một bệnh nhân lớn tuổi đến khám bệnh vì
đau bụng nhiều, mà ở giai đoạn sớm khám bệnh thường không có triệu chứng
nổi bật (đau không tương xứng với triệu chứng lâm sàng khi thăm khám).
Ngoài ra, đau thường kết hợp với nôn nhiều và tiêu chảy do đáp ứng đầu tiên
của ruột đối với cơn thiếu máu là co thắt làm tống tháo nhanh và mạnh các
chất chứa trong lòng ruột. Rõ ràng, sự khởi phát nhanh của thiếu máu mạc
treo cấp và khả năng diễn biến nhanh chóng đến nhồi máu ruột có thể xảy ra
sau đó, làm cho việc khám lâm sàng là phương tiện đánh giá quan trọng nhất.
Tuy nhiên, thời gian có triệu chứng có thể không tương xứng với tổn thương
của ruột. Những yếu tố như bệnh nhân có xơ vữa động mạch và có triệu
chứng của thiếu máu mạc treo mạn tính trước đó thường gợi ý đến tắc động
mạch mạc treo do huyết khối [3], [5], [6], [27].
1.6. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

1.6.1. Hình ảnh XQ trên phim chụp bụng không chuẩn bị
XQ bụng không chuẩn bị được chỉ định ở hầu hết các trường hợp đau
bụng cấp chưa rõ nguyên nhân vì đây là phương tiện chẩn đoán nhanh, đơn
giản, được trang bị rộng rãi, nhưng lý do quan trọng nhất là nó giúp chẩn đoán
một số nguyên nhân thường gặp như tắc ruột, thủng tạng rỗng… là các
nguyên nhân cần phải được loại trừ khi nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp tính.

15

Trong giai đoạn sớm, hình ảnh trên X quang bụng đứng và siêu âm
thường là không đặc hiệu. Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh cơ bản chỉ
chẩn đoán được thiếu máu mạc treo trong những trường hợp hiếm gặp, chủ
yếu là những dấu hiệu thay đổi của ruột trong giai đoạn muộn. Lúc này, trên
X quang bụng có mức nước-hơi trong ruột non hoặc đại tràng, các quai ruột
giãn, dịch ổ bụng, hơi trong thành ruột và tĩnh mạch cửa [6],[ 28].
1.6.2. Hình ảnh siêu âm
Trước đây, ống tiêu hoá được coi là phạm vi hạn chế của khám nghiệm
siêu âm, cho rằng siêu âm trên ruột ít có giá trị vì trong ruột có khí, ruột xếp
thành nhiều lớp, vị trí các quai ruột thay đổi theo nhu động.
Khám siêu âm có thuận lợi là không những cho phép khảo sát những biến
đổi hình thái của thành ruột mà còn khảo sát huyết động trong các mạch máu
mạc treo, động mạch chủ bụng:
- Biến đổi dày thành ruột, mất cấu trúc lớp gặp trong thiếu máu nguồn
gốc tĩnh mạch.
- Dịch ổ bụng thường gặp, nhất là trong giai đoạn muộn của bệnh do
tình trạng tăng tính thấm thành ruột và mạc treo bị thương tổn.
- Khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa, khí hiện diện trong lòng mạch do
hệ quả của tình trạng hoại tử thành mạch sau thiếu máu trầm trọng.
- Trong trường hợp hoại tử ruột gây biến chứng thủng ruột có thể thấy
hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng.
- Khảo sát siêu âm Doppler cho thấy bản chất của sự thiếu máu bởi
dấu hiệu giảm hẳn hoặc mất hoàn toàn tín hiệu Doppler trên thành ruột bị
thương tổn [29].
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính
Hiện nay, CCLVT vùng bụng đóng vai trò quan trọng trong việc xác

định nguyên nhân đau bụng cấp tính. CCLVT có thể giúp phát hiện tổn


16

thương các tạng đặc, khối u trong ổ bụng, thay đổi hình thái và tính chất bắt
thuốc tương phản của thành ruột, mạch máu mạc treo, mạc treo ruột và dịch ổ
bụng [30], [31], [32], [33].
Các dấu hiệu của CCLVT trong thiếu máu mạc treo cấp tính: thiếu
máu ruột cấp tính thường thể hiện qua những thay đổi về hình thái và tính
chất bắt thuốc tương phản của thành ruột, mạch máu mạc treo, và mạc treo
trên hình CCLVT.
Dày thành ruột – Thành ruột bình thường có chiều dày thay đổi từ 3
đến 5 mm tùy theo mức độ căng của ruột. Dày thành ruột là dấu hiệu CCLVT
không đặc hiệu nhưng lại thường gặp nhất trong thiếu máu mạc treo; nguyên
nhân là do phù nề, xuất huyết, hoặc bội nhiễm của thành ruột bị thiếu máu
[15], [33], [34]. Bề dày thành ruột thường dưới 15 mm, gặp nhiều nhất là từ 8
đến 9 mm, và thường được thấy trong tắc TM mạc treo, tắc ruột thắt nghẹt,
viêm đại tràng do thiếu máu, và tắc ĐM mạc treo sau giai đoạn tái tưới máu
[15], [31], [33], [34].
Dày thành ruột là dấu hiệu của CCLVT không hằng định trong thiếu
máu mạc treo, chiếm khoảng 26% đến 96% các trường hợp, và mức độ dày
thành không liên quan với độ nặng của bệnh [15], [33].
Khí trong thành ruột và khí trong TM cửa-TM mạc treo – Khí trong
thành ruột và khí trong TM cửa-TM mạc treo là các dấu hiệu hiếm gặp nhưng
đặc hiệu hơn của thiếu máu ruột cấp tính, khí trong thành ruột thấy ở 6-28%
các trường hợp, và khí trong TM cửa-TM mạc treo có ở 3-14% các trường
hợp thiếu máu mạc treo cấp tính [2]. Khí trong thành ruột có thể biểu hiện
dưới dạng các bóng hơi nhỏ tách rời nhau, dạng đường thẳng hoặc đường
cong theo chu vi thành ruột và các đường hơi này tách thành ruột ra hai lớp.

Khí trong TM cửa-TM mạc treo có thể là những bóng hơi nhỏ nằm trong TM


17

mạc treo hoặc có thể trải rộng vào các nhánh TM cửa trong gan và thường
thấy là ở vùng ngoại vi của gan [2], [15]. Độ đặc hiệu của dấu hiệu khí trong
TM cửa và khí trong thành ruột đối với thiếu máu ruột cấp tính đã được báo
cáo thường lên đến 100%. Tuy nhiên, trong thực tế có nhiều trường hợp
dương tính giả, vì khí trong thành ruột được tạo ra do bốn nguyên nhân chính
là hoại tử ruột, mất liên tục niêm mạc ruột, tăng tính thấm của niêm mạc ruột
và bệnh phổi. Ở bệnh nhân có thiếu máu ruột, hơi trong lòng ruột có áp lực
cao làm tách niêm mạc bị tổn thương để vào trong thành ruột và vi khuẩn sinh
hơi đi qua những chỗ rách của niêm mạc vào lớp dưới niêm mạc cũng tạo ra
khí trong thành ruột [2], [15].
Giãn quai ruột – Dấu hiệu giãn quai ruột và/ hoặc các mức hơi-dịch là
khá thường gặp trong nhồi máu ruột cấp tính, chiếm khoảng 56-91% các
trường hợp. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm, khi thiếu máu ruột còn có khả năng
hồi phục thì cả hai dấu hiệu này ít gặp hơn (khoảng 40% trường hợp), vì phản
xạ đầu tiên của thiếu máu ruột là co thắt ruột [15], [28], [35], [36]. Ngược lại,
ruột giãn có thể là do ruột ngừng nhu động vì phản xạ của ruột với tổn thương
thiếu máu, hoặc do nhồi máu xuyên thành ruột [15], [33], [34].
Giãn quai ruột và mức nước-hơi là các dấu hiệu thường gây nhầm lẫn
với liệt ruột hay giả tắc ruột ở bệnh nhân bị nhồi máu ruột do TMMT [2], [15].
Dấu hiệu trên mạch máu mạc treo – Trên hình ảnh CCLVT có tiêm
thuốc cản quang ở thì ĐM, cục thuyên tắc và huyết khối biểu hiện là những
chỗ khuyết thuốc trong ĐM MTTT và các nhánh của nó; ngoài ra, một dấu
hiệu gián tiếp có thể thấy là kích thước ĐM MTTT lớn hơn TM MTTT [34],
[37]. Khả năng phát hiện cục thuyên tắc hoặc huyết khối trong ĐM mạc treo
là từ 18% đến 88% [38], [39], [40], [41]. Huyết khối ĐM thường thấy tại

nguyên ủy của ĐM, chúng phát triển trên nền ĐM bị xơ vữa [2], [34]. Trong


18

khi đa phần các cục thuyên tắc được tìm thấy trên thân chính của ĐM MTTT
cách nguyên ủy của ĐM từ 3cm đến 10cm; do vậy, dòng máu đến các nhánh
gần của ĐM MTTT là các nhánh ĐM của phần gần hỗng tràng và ĐM đại
tràng giữa được bảo tồn [34], [42]. Các cục thuyên tắc nhỏ hơn gây nghẽn
mạch ở phần xa của thân chính ĐM MTTT hoặc trong các nhánh của nó
thường không phát hiện được trên hình ảnh CCLVT, đây là nhược điểm của
CCLVT so với chụp ĐM .
1.6.4. Chụp mạch máu
Để chẩn đoán tắc nghẽn mạch máu cấp, chụp mạch máu là phương tiện
chẩn đoán có giá trị nhất. Chụp động mạch có thể mô tả khá chính xác giải
phẫu mạch máu và nguyên nhân thường gặp (thường nhất là tắc nghẽn do
thuyên tắc hoặc huyết khối) nó không chỉ cho phép chẩn đoán mà còn giúp
điều trị ngay bằng cách truyền thuốc giãn mạch (papaverine) vào động mạch
chọn lọc hoặc thuốc kháng đông trong một số trường hợp. Độ nhạy của chụp
mạch máu trong chẩn đoán tắc động mạch mạc treo là khoảng 90%. Mặc dù
chụp động mạch có nhiều ưu điểm trong tắc mạch mạc treo nhưng không phải
lúc nào cũng triển khai chụp mạch máu dễ dàng và kỹ thuật này hiện mới chỉ
thực hiện ở các trung tâm ngoại khoa lớn với các bác sĩ chuyên khoa có kinh
nghiệm [6], [43].
1.6.5. Xét nghiệm
Hầu hết các trường hợp có tăng số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch
cầu đa nhân trung tính. Có dấu hiệu cô đặc máu do xuất tiết nhiều dịch vào
trong lòng ruột, khoang phúc mạc. Nhồi máu ruột nặng có thể dẫn đến
giảm ô-xy máu, suy thận trước thận, tăng phosphate máu, L-lactate máu và
toan máu do chuyển hóa. Tuy nhiên, tất cả các dấu hiệu này chỉ là các dấu

19

hiệu của phản ứng viêm hoặc do hoại tử ruột, và tất nhiên là không có tính
đặc hiệu [6], [44].
1.6.6. Nội soi ổ bụng
Với những bệnh nhân tắc mạch mạc treo nội soi ổ bụng có thể được sử
dụng khi việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn và các phương tiện chẩn đoán
đoán khác không xác định được. Một nhược điểm của nội soi là khi ruột
chướng nhiều dễ gặp phải tai biến và khó đánh giá được hết toàn bộ ruột và
càng khó đánh giá được mức độ đập của động mạch [6], [43], [45].
1.7. ĐIỀU TRỊ

1.7.1. Hồi sức tích cực
Điều trị thiếu máu mạc treo cấp tính phải được bắt đầu khi tiếp cận BN
có nghi ngờ trong chẩn đoán, khởi đầu là điều chỉnh các yếu tố thuận lợi, yếu
tố thúc đẩy của bệnh, bao gồm làm nhẹ tình trạng suy tim sung huyết, điều
chỉnh tình trạng tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn nhịp tim
trước khi tiến hành các bước xác định chẩn đoán. Cần theo dõi và điều chỉnh
cân bằng điện giải, đặc biệt chú trọng tình trạng tăng kali máu, điều chỉnh
ngay tình trạng toan chuyển hóa khi phát hiện được [2], [3], [42].
Các thuốc vận mạch có thể làm trầm trọng thêm sự co thắt của các
mạch máu tạng, làm xấu hơn tình trạng thiếu máu ruột; do đó, trước khi bắt
đầu sử dụng bất kỳ thuốc vận mạch nào, phải đảm bảo là đã bù đủ thể tích
tuần hoàn. Mục tiêu cơ bản của việc hồi sức là đảm bảo bù đủ thể tích tuần
hoàn để giảm dần và ngừng hẳn các thuốc có tác dụng co mạch như
norepinephrine và phenylephrine (Neo-Synephrine). Khi cần thiết, nên cân
nhắc sử dụng các thuốc vận mạch như dobutamine, dopamine liều thấp, và đôi
khi là epinephrine. Riêng digitalis nên ngưng sử dụng khi có thể vì đã được

chứng minh là một chất gây co cơ trơn ĐM MTTT [2].


20

Ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp tính nặng, có sự xâm nhập của vi
khuẩn qua hàng rào niêm mạc của ruột bị tổn thương vào máu, nên cần sử
dụng sớm kháng sinh phổ rộng bao phủ cả vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn
kỵ khí [2], [3].
1.7.2. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo nhằm vào hai mục đích; thứ nhất
là phục hồi lưu thông dòng máu nuôi ruột; thứ hai, là cắt bỏ những phần ruột
bị tổn thương không hồi phục hoặc hoại tử.
1.7.2.1. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc mạch mạc treo
a. Tắc động mạch mạc treo tràng trên do thuyên tắc
Sau khi mở bụng đường trắng giữa, bộc lộ động mạch mạc treo tràng
trên ở mạc treo ruột non là kỹ thuật tiêu chuẩn để có thể thực hiện lấy huyết
khối. Đại tràng ngang và mạc nối lớn được đưa lên phía trên và rạch ngang
phúc mạc tại gốc của đại tràng ngang và lần theo về phía gần để đến chỗ xuất
phát của nó tại động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch mạc treo tràng trên
được tách ra ngay bờ dưới của tụy, mạc treo đại tràng ngang. Động mạch đại
tràng giữa có thể được nhận thấy ở mạc treo. Thực hiện lấy huyết khối bằng
catheter Fogarty [6], [46], qua đường rạch ngang động mạch tại phần gần.
b. Tắc động mạch mạc treo tràng trên do huyết khối
Trong khi mở bụng, có thể khó phân biệt tắc động mạch do thuyên tắc
hay do huyết khối, điều mà phẫu thuật viên cần để quyết định thực hiện lấy
huyết khối bằng catheter Fogarty như được mô tả ở trên. Tuy nhiên kỹ thuật
này không được khuyến khích trong trường hợp tắc nghẽn do huyết khối, do
bởi nguy cơ tái tắc nghẽn xảy ra nhanh. Trong tình huống cấp cứu, các tác giả
khuyên cắm lại động mạch mạc treo phần dưới tụy với động mạch chủ bụng

21

dưới thận kiểu tận – bên; hoặc thực hiện bắc cầu động mạch chủ bụng – động
mạch mạc treo; hoặc động mạch chậu – động mạch mạc treo, hơn là cố gắng
thực hiện lấy huyết khối của phần chít hẹp gần động mạch chủ một cách khó
khăn. Thông thường là dùng mảnh ghép nhân tạo, nhưng trong trường hợp có
hoại tử hoặc thủng ruột cần phải cắt ruột thì mảnh ghép được khuyên dùng là
tĩnh mạch hiển lớn của bệnh nhân [43], [45].
Batellier và cộng sự hồi cứu 82 bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp bởi
thuyên tắc động mạch mạc treo, có 34 bệnh nhân chỉ cần mổ lấy huyết khối,
20 bệnh nhân phải lấy huyết khối và cắt ruột. Những bệnh nhân chỉ lấy huyết
khối tỉ lệ tử vong sau mổ là 35%, những bệnh nhân lấy huyết khối và cắt ruột
tỉ lệ tử vong sau mổ là 68%. Các tác giả kết luận rằng, việc chẩn đoán sớm và
phẫu thuật lấy huyết khối được xem như có kết quả tốt hơn bởi vì tránh được
việc cắt đoạn ruột [6], [47].
c. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo
Khi huyết khối TM mạc treo được khẳng định trong lúc phẫu thuật thì
nên cố gắng lấy huyết khối, mặc dù việc điều trị chủ yếu đối với tình trạng
này vẫn là dùng thuốc kháng đông. TM MTTT được kiểm soát ngay phía
dưới tụy, mở TM theo đường ngang. Sử dụng catheter Fogarty để lấy huyết
khối từ TM cửa và các nhánh lớn của hệ TM mạc treo, còn đối với huyết khối
ở các nhánh TM ngoại biên thì nên làm nhuyễn huyết khối để lấy được càng
nhiều càng tốt. Sau khi kết thúc lấy huyết khối, TM được đóng lại bằng chỉ
polypropylene 6-0 hoặc 7-0, khâu liên tục [48].
1.7.2.2. Cắt đoạn ruột thiếu máu không hồi phục hoặc hoại tử
Để tránh xảy ra biến chứng hoại tử ruột thêm, sau khi dã mở bụng thăm
dò và tái tạo lưu thông mạch máu mạc treo, chúng ta cần phải đánh giá chính
xác khả năng sống của ruột trong lúc mổ bằng cách đánh giá màu sắc của

22

ruột, quan sát nhu động ruột, sờ mạch máu mạc treo và máu chảy ra từ mặt
cắt. Đây được xem là cách tốt nhất để đánh giá ruột với độ nhạy 91% và độ
đặc hiệu 82%. Tuy nhiên, nó là biện pháp mang tính chủ quan và phụ thuộc
vào người đánh giá [2], [6], [43], [48].
Khó khăn đối với bác sĩ phẫu thuật là phải cắt hết ruột hoại tử nhưng
phải đảm bảo còn đủ chiều dài ruột để tránh hội chứng ruột ngắn. Các dấu
hiệu lâm sàng, như là không có nhu động ruột, không có chảy máu từ mặt cắt
của ruột, phù nề thành ruột, biến đổi màu của ruột và mạc treo, xuất huyết
niêm mạc… là các dấu chứng không chính xác và có thể dẫn đến việc cắt
những phần ruột còn có khả năng hồi phục.
Việc quyết định nối ruột ngay hoặc đưa hai đầu ruột ra ngoài sau khi
cắt phần ruột hoại tử dựa trên tình trạng chung của bệnh nhân và sự lành lặn
của đoạn ruột còn lại. Nói chung, nếu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn
định, và ruột non được tưới máu tốt thì nối ngay. Tuy nhiên, do bản chất sự
cung cấp máu của đại tràng kém hơn ruột non nên trong hầu hết các trường
hợp có cắt đại tràng do thiếu máu thì hai đầu ruột được đưa ra ngoài.
1.7.3. Điều trị sau mổ
Điều trị chủ yếu trong giai đoạn hậu phẫu sớm là phải hồi sức tuần
hoàn, hô hấp tích cực, bồi hoàn máu và dịch giàu chất điện giải, điều chỉnh
kịp thời tình trạng toan chuyển hóa, điều chỉnh tình trạng rối loạn nhịp tim,
thuốc hỗ trợ tăng co bóp cơ tim (nếu cần), và kháng sinh phổ rộng đường TM,
nên được cho ít nhất là 5 ngày. Giảm áp dạ dày ruột kéo dài để làm giảm
trướng ruột, yếu tố có thể gây tác hại cho sự lành vết thương của miệng nối
ruột. Nuôi ăn đường TM sớm được chỉ định ở hầu hết các trường hợp, cùng
với việc theo dõi cẩn thận các xét nghiệm chức năng gan. Chỉ định dùng
thuốc kháng đông phải được cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích mà nó đem lại với

23

nguy cơ chảy máu tiêu hóa. Ở bệnh nhân huyết khối TM mạc treo, kháng
đông heparin nên được bắt đầu tại thời điểm xác lập chẩn đoán và tiếp tục
ngay cả sau khi lấy huyết khối thành công. Tương tự, bệnh nhân thuyên tắc
ĐM mạc treo có nguy cơ bị thuyên tắc tái diễn mạch máu mạc treo, mạch máu
não, và mạch máu ngoại biên nên sử dụng heparin, trong hầu hết các trường
hợp. Ngược lại, bệnh nhân có huyết khối ĐM cấp tính đã trải qua phẫu thuật
tái lập lưu thông mạch máu thành công thì thuốc kháng đông thường là không
cần thiết. Hầu hết các bệnh nhân này, sau khi tái lưu thông mạch máu mạc
treo, có thể xuất hiện một tình trạng giảm đông máu thứ phát do rối loạn chức
năng gan, và việc bổ sung các yếu tố đông máu là cần thiết để điều trị chảy
máu đường tiêu hóa [48], [49].
1.8. Tiên lượng

Tỉ lệ tử vong liên quan đến độ lan rộng của nhồi máu. Sự tắc nghẽn do
huyết khối thường xảy ra ở đoạn gần của động mạch mạc treo tràng trên hơn là
tắc nghẽn do thuyên tắc và thường có nhồi máu ruột lan rộng hơn. Tỉ lệ tử vong
của tắc mạch mạc treo đã được báo cáo rất thay đổi, nó phản ánh tính không
đồng nhất của các mẫu nghiên cứu. Những bệnh nhân có tắc động mạch do
huyết khối dường như có một tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân có tắc động
mạch do thuyên tắc. Tỉ lệ tử vong sau mổ là khoảng 70 – 90% [6], [27], [50].
Klempnauer và cộng sự báo cáo kết quả điều trị của thiếu máu mạc treo
cấp do nguyên nhân tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo thì có
66% trường hợp tử vong sau mổ và trong những trường hợp còn sống có 50%
trường hợp tử vong sau 5 năm và 20% trường hợp có hội chứng ruột ngắn mà
không cần nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch [50].

24

1.9. Các nghiên cứu trên thế giới trong nước về tắc mạch mạc treo ruột

1.9.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Tắc mạch mạc treo được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15 bởi
Antonio Beniviene ở Florence, nước Ý. Tuy vậy, chỉ vào thế kỷ 19, khi có
nhiều tác giả báo cáo về tình trạng này, thì nó mới được công nhận như là
một thực thể lâm sàng [51].
Năm 1895, Elliott là người đầu tiên mô tả hiện tượng huyết khối TM
mạc treo dẫn đến thiếu máu mạc treo cấp tính; BN đã hồi phục sau khi phẫu
thuật cắt đoạn ruột bị hoại tử và đưa hai đầu ruột ra da. Phẫu thuật nối lại hai
đầu ruột được thực hiện sau mổ hai tuần. Hội chứng này được giải thích rõ
ràng hơn bởi Warren và Eberhand vào năm 1935 [51].
Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM
MTTT ruột thành công, và tránh phải cắt ruột. Tác giả mô tả biểu hiện
lâm sàng sớm của tắc mạch mạc treo với đau bụng dữ dội, đại tiện phân có
máu, và khám lâm sàng gần như bình thường [52]. Cũng vào năm 1951,
Stewart và cộng sự đã cứu sống được BN đầu tiên bằng cách lấy huyết khối
ĐM kèm với cắt 50 cm hồi tràng và BN này sống thêm được hơn 5 năm [53].
Năm 1957, Shaw và Rutledge đã đưa ra được những nguyên tắc xử trí
một TH thuyên tắc ĐM mạc treo. Năm 1958, Shaw công bố TH đầu tiên
phẫu thuật cấp cứu cắt bao trong ĐM MTTT thành công để điều trị huyết
khối ĐM MTTT cấp tính [53] .
Năm 1967, Aakhus và Brabrand áp dụng chụp ĐM vào việc chẩn đoán
ở những BN có nghi ngờ tắc mạch mạc treo cấp tính [51].


25

Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM
mạc treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM
MTTT cấp tính [51].
Năm 1979, Jamieson lần đầu tiên đã thực hiện truyền thuốc làm tiêu
huyết khối vào ĐM MTTT, với sự phối hợp streptokinase và heparin để điều
trị thuyên tắc ĐM MTTT và BN này được xuất viện mà không cần phải mổ [51].
1.9.2. Các nghiên cứu trong nước
Ở nước ta, cho đến nay, có ít công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều
trị tắc mạch mạc treo được công bố.
Trong năm 2008, Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường đã tiến hành
nghiên về chẩn đoán tắc mạch mạc treo cấp tính [54]. Trong nghiên cứu này,
tác giả tổng kết 21 trường hợp có chẩn đoán ra viện là tắc mạch mạc treo cấp
tính được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 2 năm để
mô tả biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mạch mạc treo. Bên cạnh đó,
tác giả cũng thực hiện nghiên cứu kết quả bước đầu sử dụng CCLVT trong
chẩn đoán tắc mạch mạc treo cấp tính [55]. Võ Tấn Long và cộng sự cũng đã
tổng kết 25 trường hợp tắc mạch mạc treo cấp tính được CCLVT trước mổ.
Các tác giả cũng tập trung vào việc phát hiện các dấu hiệu của CCLVT và tỉ
lệ chẩn đoán đúng bằng CCLVT [56]. Nguyễn Văn Việt và cộng sự [57] đã
tổng kết 44 trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính được CCLVT có tiêm
thuốc cản quang TM. Năm 2010, Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường đã tiến
hành nghiên cứu CCLVT có cản quang trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo và
cũng đã thực hiện nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa tắc mạch mạc treo
trên 21 bệnh nhân [58]. Vũ Hữu Vĩnh có nêu khái quát tình hình điều trị phẫu
thuật tắc mạch mạc treo tại bệnh viện Chợ Rẫy, qua đó cũng nhấn mạnh vai
trò của can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo [59]. Nguyễn Văn Khôi