Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và chằng bên trong khớp gối do chấn thương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gần đây sự ra tăng ồ ạt của các phương tiện giao thông làm tỷ lệ tai nạn
giao thông ngày càng nhiều [1]. Bên cạnh đó, số lượng người chơi thể thao
ngày càng tăng [2], các loại hình thể thao ngày càng đa dạng và phong phú.
Do đó, tỷ lệ chấn thương bộ máy vận động nói chung và khớp gối nói riêng
cũng ngày càng ra tăng.
Khớp gối là khớp thường xuyên bị chấn thương nhất trong thể thao,
trong tai nạn giao thông do phải liên tục đè nén cưỡng ép [3],[4]. Dây chằng
chéo trước ngăn chặn sự dịch ra trước xương chày so với xương đùi và góp
phần khả năng chống xoay, dây chằng bên trong ngăn chặn sự di lệch sang
bên và góp phần hạn chế sự di lệch trước, sau của mâm chày với lồi cầu đùi.
Vì vậy khi hai dây chằng bị tổn thương dẫn đến sự mất ổn định và cân bằng
của khớp gối [5].
Năm 1992, Schelnck [5] đưa ra phân loại trật khớp gối liên quan đến tổn
thương nhiều dây chằng khớp gối, dẫn đến sự mất vững đa chiều của khớp
gối. Trong đó tổn thương phối hợp DCCT và DCBT thuộc loại 1 trong phân
loại và là phức hơp tổn thương thường gặp nhất.
Ở Mỹ, tổn thương nhiều dây chằng khớp gối trong trật khớp gối rất hiếm
gặp chiếm 0,02% trong tổng số chấn thương chỉnh hình [6],[7].
Năm 1997 Wascher DC [8] nghiên cứu 50 ca tổn thương nhiều dây
chằng có 24 ca tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, năm 2005 một nghiên
cứu của Fenalli [9] trên 35 bệnh nhân tổn thương nhiều dây chằng khớp gối
có 19 ca tổn thương phối hợp DCCT và DCBT.
Trên thế giới, có nhiều quan điểm khác nhau xử trí tổn thương phối hợp
DCCT và DCBT. Từ năm 1991 đến 2009 các nghiên cứu của nhiều tác giả
[10],[11],[12],[13],[14],[15] cho thấy rằng không phẫu thuật DCBT vẫn đem


2

lại kết quả khả quan, điểm số Lysholm trung bình từ 85-96, teo cơ và độ vững
khớp gối được cải thiện. Tuy nhiên trong các nghiên cứu này nhận thấy tỷ lệ
hạn chế gấp gối chiếm từ 12,5%-28% và lỏng gối chiếm 21%. Từ năm 19912014 các tác giả [16],[17],[18],[19],[15],[20],[21] cho thấy rằng phẫu thuật cả
hai DC, với thời gian theo dõi tối thiểu 2 năm hầu hết khớp gối lấy lại biên độ
vận động, vấn đề lỏng khớp cải thiện rất nhiều và điểm số Lysholm trung bình
là 92. Hầu hết các tác giả trên thế giới đều chủ trương phẫu thuật một thì tổn
thương phối hợp DCCT và DCBT.
Năm 2004 nghiên cứu của Millett và cs [14] mô tả 18 bệnh nhân phẫu
thuật 2 giai đoạn tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, điểm số Lysholm
trung bình là 94.5. Năm 2006 Bin và Nam [22] mô tả phương pháp phẫu thuật
hai giai đoạn cho 15 bệnh nhân tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, có 4
bệnh nhân kết quả kém chiếm 26,7%. Các nghiên cứu này nhận thấy rút ngắn
thời gian phẫu thuật và giảm tỷ lệ mắc thoái hóa khớp gối, nhưng bệnh nhân
phải trải qua hai lần phẫu thuật.
Tại viện CTCH bệnh viện Việt Đức là trung tâm đầu ngành chấn thương
của cả nước, phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp DCCT và DCBT được
thực hiện trong vài năm trở lại đây và thu được một số kết quả khả quan.
Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong
khớp gối do chấn thương” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương phối hợp dây
chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp
dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối do chấn thương.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm bản lề giữa xương đùi với
xương chày và khớp phẳng giữa xương đùi với xương bánh chè. Sự vững
chắc của khớp gối được đảm bảo bởi một hệ thống dây chằng và bao khớp.
Về phương diện giải phẫu khớp gối bao gồm các thành phần sau
[23],[24],[25],[26]:
- Cấu trúc xương bao gồm đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày
và xương bánh chè.
- Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có bao khớp, các dây chằng bên và
các nhóm gân quanh khớp. Bao khớp là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi
tới xương chày. Ở bên ngoài là DCBN và gân bám của cơ khoeo, ở bên trong là
DCBT, ở phía trước có gân cơ tứ đầu và gân bánh chè, ở phía sau bao khớp được
tăng cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung…
- Cấu trúc phần mềm trong khớp bao gồm các DCCT, DCCS và đệm
giữa các diện khớp của lồi cầu đùi và mâm chày là SCT và SCN.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [24]


4

1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI

Các dây chằng khớp gối gồm bốn dây chằng chính: Dây chằng chéo
trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài [27],
[28],[29],[30],[31].
1.2.1. Dây chằng chéo trước (DCCT)

- DCCT đi từ nửa sau mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy
xuống dưới ra trước và vào trong để bám ở phía trước trong của diện gian lồi
cầu trước của xương chày và cho một số nhánh bám vào sừng trước của SC
ngoài. DCCT tạo với mặt phẳng đứng dọc một góc từ 150 đến 200 [32],[33].
- Chỗ bám vào xương đùi của DCCT có hình bán nguyệt với bờ trước
thẳng, bờ sau cong, song song và cách giới hạn sau của sụn khớp khoảng 4
mm. Diện này dài trung bình 23mm. Chỗ bám vào xương chày của DCCT có
hình tam giác đỉnh quay ra sau, đáy cách bờ trước mâm chày khoảng 15mm.
Chỗ bám này nằm trước sừng trước của SC ngoài và sau sừng trước của SC
trong, dài 30mm theo chiều trước sau và rộng hơn do đó chắc hơn nơi bám
vào xương đùi [34],[35] (hình 1.2).
- Đã có nhiều tác giả mô tả về kích thước của DCCT [36],[37]. Theo
nghiên cứu gần đây nhất của Arnoczky [38], DCCT có kích thước trung bình
là: Chiều dài 35×10mm và chiều ngang 11× 1mm.
- Về cấu tạo: DC này gồm hai bó có hướng đi xoắn từ trong ra ngoài
(hình 1.3), được định danh dựa trên điểm bám của chúng vào diện hình tam
giác ở mâm chày, và có đặc điểm sau:
+ Bó trước trong: Là bó dài nhất, có hướng đi nằm ngang.
+ Bó sau ngoài: Là bó ngắn nhất, kích thước to hơn bó trước trong và
có hướng đi thẳng đứng.


5

- Độ căng của mỗi bó phụ thuộc vào mức độ gấp của khớp gối và
thường không giống nhau. Đối với bó trước trong, độ căng lớn nhất ở tư thế
00, giảm giữa 200 và 600, căng trở lại khi gối gấp trên 900. Bó sau ngoài căng
khi gối duỗi, chùng khi gối gấp. Do đó DCCT thường bị đứt không hoàn toàn,
phần đứt là bó đang ở trong trạng thái căng nhất [39],[40],[41].

DiÖ
n b¸ m cña
DCCT
Låi cÇu ngoµi

Låi cÇu
trong

DiÖ
n b¸ m cña DCCS

Hình 1.2. Diện bám mâm chày của DCCT [39]

Hình 1.3. Hai bó DCCT [40]
1.2.2. Dây chằng bên trong (DCBT) [30],[31],[34],[42],[43]
- Dài từ 8 đến 10cm, chạy từ điểm bám phía trên lồi cầu trong xương đùi
tới điểm bám phía dưới mâm chày từ 5 đến 7cm.
- Dây chằng bên trong gồm hai bó: Bó sâu là dây chằng đùi sụn chêm
và bó nông là bó đùi chày.


6

- Hai bó này liên tiếp với nhau tạo thành một dải dẹt.
- Bó đùi sụn chêm bám chắc vào sừng sau của sun chêm trong.

Hình 1.4. Dây chằng bên trong [43]
1.2.3. Chức năng của các dây chằng khớp gối
Theo các tác giả như Brantigan A.C,Voshell A.F,Muller W… hệ thống
dây chằng phối hợp có 7 chức năng sau:

+ Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Các tác
giả dều cho rằng chức năng này là quan trọng nhất trong các chức năng của
dây chằng chéo trước. Bình thường xương chày trượt ra trước so với lồi cầu
đùi là không quá 3mm, khi có tổn thương dây chằng chéo trước như đứt, giãn
hay bong điểm bám thì sự di lệch này >3mm.
+ Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi
cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau.
+ Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau
giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.
+ Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế
duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, bên trong và dây chằng chéo sau.
+ Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng
chéo sau, lồi cầu đùi và sụn chêm.


7

+ Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng
bên, dây chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ
cho khớp gối không duỗi quá mức.
+ Hai dây chằng chéo trước và sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm
soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu
đùi, đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.
1.3. CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI

Dựa vào thông tin về hoàn cảnh, tư thế chấn thương của bệnh nhân, các
nhà lâm sàng có thể biết dây chằng khớp gối có khả năng tổn thương hay
không [44]. Theo Joseph R. Ritchie [45]. Có khoảng 70% tổn thương dây
chằng do nguyên nhân chấn thương gián tiếp, trong khi khoảng 30% do chấn
thương trực tiếp. Bốn cơ chế chính làm tổn thương dây chằng khớp gối.

- Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương
chày: Đây là cơ chế hay gặp nhất, xảy ra khi chân đang làm trụ, có một lực tác
động từ phía ngoài gối làm nó dạng và gấp, đồng thời xương đùi xoay ngoài,
sức nặng cơ thể sẽ dồn lên xương chày đã bị giữ cố định. Hậu quả trước tiên
của tư thế này là tổn thương dây chằng và bao khớp phía trong của gối. Nếu lực
tác động vẫn mạnh sẽ tiếp tục gây rách DCCT, DCCS, và DCBT. Sụn chêm
trong có thể bị rách do mắc kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày.
- Gối duỗi quá mức: Xảy ra khi chân đá quá mạnh vào khoảng không
hoặc có lực tác động trực tiếp vào phía trước khớp gối lúc nó đang trong tư
thế duỗi, thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể làm tổn
thương bao khớp phía sau và đứt DCCS. Khi tư thế trên kết hợp với vẹo trong
hay vẹo ngoài sẽ làm rách dây chằng bên trong hay bên ngoài.Vị trí đụng dập
thường gặp là ở bờ trước của mầm chày và của lồi cầu xương đùi.
- Gối gấp, có lực tác động trực tiếp vào bờ trước đầu trên xương chày
làm dịch chuyển mạnh xương chày ra phía sau: Là tình huống hay gặp trong


8

các tai nạn xe máy, đầu trên xương chày va chạm với một tấm chắn hoặc té ngã
trong tư thế gối gấp mạnh. Tổn thương thường gặp là rách DCCS, bao khớp ở
phía sau và đụng dập xương tại chỗ với nhau giữa bờ trước mâm chày với bờ sau
lồi cầu xương đùi. Còn các dây chăng bên thường vẫn toàn vẹn.
- Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức: Là cơ chế hiếm gặp nhất.
Các thành phần của bao khớp phía ngoài thường tổn thương trước tiên. DC
khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả
hai DC chéo có thể bị rách nếu lực tác động vẫn tiếp tục.
Như vây, theo cơ chế tổn thương thì tổn thương phối hợp DCCT và
DCBT hay gặp nhất.
Tuy dây chằng khớp gối bị tổn thương từ một trong bốn cơ chế nêu trên,

nhưng yếu tố căn bản gây đứt dây chằng vẫn là do dây chằng bị căng dãn quá
mức, đột ngột và không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng với một lực tác
động làm căng giãn dây chằng. Cường độ vận động, lực tác động và tư thế
khớp gối là ba yếu tố có liên quan chặt chẽ, cùng hỗ trợ nhau gây nên thương
tổn dây chằng khớp gối.
1.4. QUÁ TRÌNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI SAU TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP
DÂY CHẰNG KHỚP GỐI

Sau tổn thương dây chằng, khớp gối sẽ có những biến đổi về chức năng
và giải phẫu như sau:
- Sự dịch chuyển quá mức của mâm chày ra phía trước (tổn thương dây
DCCT) và sang bên (tổn thương dây chằng bên) làm lồi cầu xương đùi không
còn dàn trải đều trọng lực của cơ thể mà chỉ tỳ lên sụn chêm ở phần sau hoặc
trước, dẫn dến sụn chêm bị kẹt giữa lồi cầu xương đùi với mâm chày rồi bị
nghiền rách. Sự lặp di lặp lại này làm cho vết rách rộng thêm hay tạo nhiều
vết rách cạnh nhau.


9

- Các thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau thường xuyên
chịu sự dằng kéo, dần dần bị bong khỏi chỗ bám hay bị đứt ở thân do mệt mỏi.
- Sự di động quá mức ở đầu trên xương chày còn tạo ra sự cọ sát giữa bờ
của mâm chày với mặt sụn của lồi cầu xương đùi, hoặc giữa hai gai chày với
các bờ của hố gian lồi cầu. Sau một thời gian, tại vị trí này sẽ xuất hiện vết
lõm do sự bào mòn, rồi hình thành nên những chồi xương.
- Quá trình thoái hóa khớp gối diễn ra nhanh hay chậm tùy thuộc vào
nhiều yếu tố. Nó diễn ra nhanh hơn khi rách nhiều DC cùng lúc hay kết hợp
với các tổn thương SC...
1.5. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI

1.5.1. Phân loại theo thời gian
Dựa vào thời gian, các tác giả phân loại tổn thương dây chằng thành các dạng
cấp và mãn tính. Mốc thời gian phân định giữa các dạng này là rất khác nhau. Theo
nhiều tác giả phân loại tổn thương dựa vào thời gian như sau [46],[47]:
- Giai đoạn cấp tính: Được tính trong vòng một tháng đầu sau chấn
thương, tương ứng với khối máu tụ trong khớp, gối sưng nề, đau nhiều và hạn
chế vận động.
- Giai đoạn bán cấp: Từ 1-3 tháng, tương ứng với khối máu tụ tự tiêu,
sự thuyên giảm các triệu chứng cấp tính.
- Giai đoạn mãn tính: Sau ba tháng chấn thương.
1.5.2. Phân loại theo vị trí tổn thương
Dựa vào vị trí của tổn thương, tổn thương DC chia làm các dạng sau:
- Đứt ở thân DC.
- Đứt ở đầu trên DC, gần diện bám đùi của dây chằng.
- Đứt ở đầu dưới DC, gần diện bám chày của dây chằng.
- Bong diện bám chày.
- Bong diện bám đùi.


10

1.5.3. Phân loại theo mức độ rách
Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả phân tổn thương DC thành hai
dạng [47],[48],[49],[50]:
- Đứt hoàn toàn: Dạng này được Helenon O [51] và Roger B [52] mô tả
dưới hai thể: đứt gọn chia DC thành hai đoạn và đứt theo kiểu xé vụn các sợi
của nó (hay gặp hơn).
- Đứt không hoàn toàn: Là đứt một phần chu vi dây chằng. Trong
trường hợp đứt gần hết chu vi, chức năng của nó gần như không còn, gối sẽ bị

mất vững giống như đứt hoàn toàn DC. Tùy theo mức độ vững của khớp gối,
các tác giả chia đứt DC thành các dạng:
+ Đứt DC mất vững: Bao gồm đứt hoàn toàn DC và đứt một phần chu
vi DC nhưng chức năng của nó không còn, phần còn lại không đủ khả năng
giữ vững khớp gối.
+ Đứt DC vững: Bao gồm các loại đứt DC không hoàn toàn, phần còn
lại của DC vẫn còn chức năng giữ vững khớp gối.
1.6. LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI

1.6.1. Các triệu chứng cơ năng
Tùy vào bệnh nhân đến viện trong giai đoạn cấp tính hay mãn tính sau
chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có khác nhau.
- Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện một tình trạng cấp tính của tổn thương.
Khớp gối sưng nề, bầm tím, đau và hạn chế vận động nhiều, tràn máu khớp
gối, thậm chí tổn thương nặng khớp gối bị biến dạng, bệnh nhân không đi
được phải nằm cáng. Các triệu chứng này thường bao giờ cũng có. Điều này
làm cho việc thăm khám tổn thương dây chằng khó khăn.
- Giai đoạn mãn tính: Sau một thời gian các triệu chứng cấp tính của
khớp gối giảm đi, thay vào đó là triêu chứng mãn tính của tình trạng di chứng


11

khớp gối sau chấn thương. Bệnh nhân có cảm giác lỏng lẻo khớp gối, nhất là
khi chạy và khi lên xuống cầu thang. Đau khớp gối tùy theo mức độ tổn
thương của sụn chêm, sụn khớp. Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động khớp
gối. Cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ. Có thể có tiếng lục cục khớp khi gấp duỗi
gối hoặc tình trạng kẹt khớp kèm theo.
1.6.2. Triệu chứng thực thể

Trong tổn thương dây chằng khớp gối các triệu chứng thực thể hay
gặp là [49]:
- Tràn dịch khớp gối: Biểu hiện gối sưng nề, dấu hiệu “bập bềnh xương
bánh chè”(+), có thể kèm máu tụ mô mềm xung quanh. Tràn dịch xảy ra ngay
sau chấn thương được coi là bằng chứng của khối máu tụ trong khớp. Điều này
cho biết có tổn thương nặng bên trong gối: Vỡ xương, rách dây chằng, bong chỗ
bám của sụn chêm… nhưng không đặc hiệu cho tổn thương nào [3],[53],[54].
- Teo cơ đùi hay gặp trong giai đoạn mãn tính, trong tổn thương nhiều
dây chằng teo cơ đùi diễn ra rất nhanh và teo nhiều.
- Bệnh nhân có tư thế đi chống đau, tránh sử dụng cơ tứ đầu để giảm
nguy cơ dịch chuyển xương chày ra trước [49].
- Gối vẹo trong hay vẹo ngoài lúc duỗi hoàn toàn hay gấp nhẹ. Khi
những dấu hiệu này rõ, chứng tỏ có tổn thương dây chằng bên của gối và như
thế có khả năng tổn thương dây chằng chéo là cao.
1.6.3. Các nghiệm pháp thăm khám dây chằng
1.6.3.1. Dấu hiệu Lachmann
Nghiệm pháp này do Lachmann J.W. mô tả năm 1968 đã trở thành một
dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo,
đặc biệt trong giai đoạn cấp tính trong khi tìm dấu hiệu ngăn kéo còn khó
khăn do khớp gối sưng nề và người bệnh còn nhiều cảm giác đau. Nghiệm
pháp Lachmann nhẹ nhàng hơn, không gây đau và rất thích hợp với những


12

bệnh nhân có khớp gối không quá to. Trên thực tế người ta tìm dấu hiệu
Lachmann trước rồi mới tìm dấu hiệu ngăn kéo sau và tìm dấu hiệu
Lachmann ở những khớp gối mới tổn thương.
- Dấu hiệu Lachmann trước: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 20-30o.
Ở tư thế này khớp gối được gọi là mở khóa, thành phần duy nhất chống lại sự

di lệch ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi là DCCT. Người khám một
tay ôm và giữ chặt đầu dưới đùi của bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu
trên xương chày ra trước bằng lòng bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở
khe khớp trước trong dể cảm nhận sự trượt ra trước của mâm chày so với
xương đùi. Khi thăm khám dấu hiệu Lachmann bao giờ cũng phải so sánh hai
bên. Bình thường không có hiện tượng trượt này gọi là Lachmann âm tính.
Khi dây chằng chéo bị đứt, xuất hiện hiện tượng trượt này gọi là Lachmann
dương tính. Khi xương chày trượt ra trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có
biểu hiện bệnh lý.
- Nghiệm pháp này có độ nhạy thay đổi từ 63-99%, độ đặc hiệu là 83 98% [55]. Độ nhạy cao hơn nếu gây tê tại chỗ trước khi làm [56].

Hình 1.5. Dấu hiệu Lachmann [56]
1.6.3.2. Dấu hiệu găn kéo trước
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp háng gấp 45 o và khớp gối
gấp 900. Người ngồi khám đè lên một phần mu bàn chân của người bệnh cần
khám để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt phía sau gối để cảm nhận sự trùng


13

của các cơ bán gân, cơ thon, cơ nhị đầu đùi… dùng tay kéo mạnh đột ngột
đầu trên của xương chày ra phía trước, khi dây chằng chéo bị đứt sẽ thấy hiện
tượng mâm chày trượt ra phía trước so với lồi cầu đùi. Làm như vậy đối với
bên gối lành để so sánh sự khác biệt giữa hai gối. Khi xương chày trượt ra
trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có biểu hiện bệnh lý.
- Cần lưu ý chỉ cần làm đột ngột một lần, dấu hiệu ngăn kéo rõ hơn khi
làm đi làm lại nhiều lần vì những lần sau có các gân cơ căng làm cho dấu hiệu
dễ bị bỏ qua. Trên gối vừa mới chấn thương, không gây tê, dấu hiệu ngăn kéo
có độ nhạy thấp và rất thay đổi: 33-70% và độ đặc hiệu dưới 92% [55],[57].

Hình 1.6. Dấu hiệu ngăn kéo trước [57]
1.6.3.3. Nghiệm pháp chuyển trục Pivot-shift
Được thực hiện với gối gấp 900 rồi cho duỗi từ từ (phương pháp của
Hughton và Losse) hoặc làm theo kiểu ngược lại (phương pháp của Mac
Instosh), đồng thời cẳng chân được xoay trong và người khám tác động một
lực ở phía ngoài gối tạo tư thế xoay trong. Dấu hiệu này (+) khi mâm chày
bán trật ra trước rồi trở lại ra sau và gây dấu hiệu giật cục khi gối gấp khoảng
300. Nghiệm pháp này được làm để tìm dấu hiệu của đứt DCCT, nhưng nó chỉ
rõ trong trường hợp đứt DC này hoàn toàn. Theo Jacques de Lecluse [49] khi
thực hiện trên gối vừa mới chấn thương, nghiệm pháp này có độ nhạy thấp
khoảng 30-35%, nhưng độ đặc hiệu rất cao 97-100% [56].


14

Hình 1.7. Nghiệm pháp pivot-shift [49]
1.6.3.4. Khám tổn thương dây chằng bên trong
* Nghiệm pháp Valgus stress test (dấu hiệu vẹo ngoài) [58],[59],[60]
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, cẳng chân dựa trên cạnh bàn.
Thực hiện nghiệm pháp ở hai tư thế:
+ Đầu gối ở 00
+ Đầu gối ở tư thế gấp 300(nhằm phân lập dây chằng bên)
Một tay cố định đầu dưới đùi. Một tay áp một lực nhẹ nhàng ở mắt cá
chân bệnh nhân ra ngoài.
Nghiệm pháp dương tính nếu há khớp trong giữa lồi cầu đùi và mâm
chày trên 3mm.
Theo Magee [58], Harilaine [59], Mc Clure [60] nghiệm pháp này có
độ nhạy và độ đặc hiệu là 86%.

15

Hình 1.8. Nghiệm pháp Valgus stress và Varus stress test [59]
1.6.3.5. Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm
- Nghiệm pháp Mc Murrey: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90 0.
Người khám một tay giữ lấy gối của bệnh nhân bằng ngón tay cái và ngón tay
giữa đặt vào khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân bệnh nhân. Lúc này cho gối
duỗi ra từ từ kết hợp với xoay trong và xoay ngoài cẳng chân. Khi sụn chêm
tổn thương thì nghe thấy tiếng lục cục hoặc có thể cảm nhận qua ngón tay giữ
gối của bệnh nhân.
- Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900. Người khám
dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi kèm theo xoay
trong và xoay ngoài cẳng chân. Nếu sụn chêm rách, mảnh rời bị kẹt giữa khe
khớp và gây sự đau chói bên sụn chêm bị rách.
* Giá trị của các nghiệm pháp trên phụ thuộc vào các yểu tố sau
- Kinh nghiệm của người thăm khám. Bình thường vẫn có sự xê dịch
của mâm chày so với lồi cầu xương đùi, mức độ phụ thuộc vào sự lỏng lẻo
của các cấu trúc giữ vững khớp gối (DC, bao khớp, cơ). Nếu làm nghiệm
pháp Lachmann thì giá trị này nằm trong khoảng 3-6mm. Nhưng khi DC chéo


16

còn nguyên vẹn thì sự xê dịch đó bị dừng lại một cách đột ngột, khác với sự
dừng lại một cách từ từ trong trường hợp bị tổn thương. Do đó việc đánh giá
tổn thương khi sử dụng các nghiệm pháp trên sẽ cần những kinh nghiệm nhất
định. Để loại bỏ yếu tố này, một vài nhà lâm sàng đã sử dụng máy đo khớp
gối (arthrometres) đánh giá sự di lệch đầu dưới xương đùi với đầu trên xương
chày thay cho cảm nhận bằng tay.
- Mức độ gượng chống đau làm hạn chế sự dịch chuyển của đầu trên

xương chày khi người khám tác động.
- DC không đứt hoàn toàn, vẫn còn trương lực, gối sẽ chùng không đủ
để mà có thể nhận ra bằng các nghiệm pháp trên. Ngay cả khi DC bị đứt hoàn
toàn, sự nhầm lẫn trên vẫn có thể xảy ra nếu các bộ phận giữ vững khớp gối
khác như bao khớp vẫn toàn vẹn [61].
- Dấu hiệu ngăn kéo có thể trong rách sụn chêm, vật rời trong khớp và
âm tính giả trong rách sụn chêm dạng quai xô, cái mà chẹn sự dịch chuyển ra
trước của xương chày so với xương đùi.
- Tăng áp lực trong bao khớp và cấu trúc xung quanh do tràn dịch khớp
gối làm tăng giả tạo độ vững của khớp gối dẫn đến khó đánh giá tổn thương
dây chằng bằng các nghiệm pháp trên.
1.7. CẬN LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG

1.7.1. X quang thường quy
Phương pháp này không thể thiếu trong đánh giá chấn thương gối cấp
tính, với các tư thế sau: Thẳng, nghiêng gối gấp nhẹ 150 và phim chụp xương
bánh chè theo trục ngang gối gấp 350 (trên thực tế ít thực hiện), thường chụp
hai bên để so sánh. Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và dấu hiệu thu được từ
những ảnh vừa chụp, ta có thể thực hiện những phim bổ sung như: Tư thế
thẳng chống một chân để đo khe khớp, tư thế chếch để nghiên cứu bề mặt lồi
cầu xương đùi [4]…


17

Các kỹ thuật trên không cho thấy trực tiếp tổn thương DC cũng như các
cấu trúc mô mềm khác, chỉ cho phép phát hiện:
- Gãy – vỡ xương, trật khớp, dị vật khớp gối, thoái hóa gối …
- Dấu hiệu gián tiếp của tổn thương DC như: Phù nề khớp, giật đứt

xương ở vị trí bám vào xương chày, xương đùi…
- Dấu hiệu Segond: Tổn thương bong phần xương phía ngoài của mâm
chày được coi là dấu hiệu bao khớp phía ngoài, liên quan chặt chẽ đến tổn
thương dây chằng chéo trước.
1.7.2. X quang động
Đây là x quang gối ở những trạng thái khác nhau dưới sự tác động từ bên
ngoài [61], gồm các kỹ thuật chính sau:
- Chụp gối ở tư thế vẹo ngoài cho phép đánh giá chính xác mức độ dãn
rộng của khe khớp, giúp gợi ý đến tổn thương DCBT.

Hình 1.9. Chụp X quang động (ở tư thế vẹo ngoài) [61]

- Chụp X quang gối kết hợp với làm nghiệm pháp ngăn kéo trước. Bình
thường, khoảng cách từ đường kẻ tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu xương đùi và
song song với trục xương chày tới bờ sau đầu trên xương chày gần như bằng


18

không. Nếu xương chày dịch chuyển ra trước so với đường kẻ này là dấu
hiệu ngăn kéo trước trên X quang (+). Để tránh nhiễm phóng xạ cho bàn tay
người thăm khám, một số tác giả đã sử dụng một hệ thống tạo lực tỳ lên
xương chày (phương pháp TELOS), hoặc dùng tạ đeo vào đùi để tạo ra dấu
hiệu ngăn kéo [61].
Hiệu quả của phương pháp này còn có nhiều tranh cãi. Theo Lerat
[54], dấu hiệu ngăn kéo trên X quang cho phép xóa đi tất cả những nghi
ngờ có thể tồn tại sau thăm khám lâm sàng hoặc sau khi đo sự di lêch
xương chày bằng máy. Còn tác giả Sintzoff [4] cho rằng kỹ thuật này
không đem lại một thông tin đầy đủ và chính xác cho các nhà lâm sàng, đặc
biệt khi áp dụng trong giai đoạn cấp.

Hình 1.10. Dấu hiệu ngăn kéo trước trên X quang [54]
1.7.3. Chụp khớp cản quang
Chụp khớp gối cản quang là một phương pháp can thiệp, được thực
hiện với X quang thường quy hoặc với chụp cắt lớp vi tính [61].


19

- Chụp X quang thường quy: Có khả năng thấp trong chẩn đoán tổn
thương DC chéo khớp gối, chỉ cho thấy mặt khớp của màng hoạt dịch, sụn
khớp và sụn chêm. Do đó trong kỹ thuật này, DC chéo chỉ có thể được nhận
xét qua hình thái của màng hoạt dịch phủ mặt trước.
- Chụp cắt lớp vi tính: Là phương pháp rất tốt để đánh giá tổn thương
SC và sụn khớp. Trong chẩn đoán rách DC phương pháp này có giá trị không
cao hơn nhiều so với chụp X quang khớp cản quang thường quy, mà có giá
thành đắt hơn và gây nhiễm xạ nhiều hơn cho bệnh nhân.
1.7.4. Siêu âm
Siêu âm khớp gối ít được sử dụng trong chẩn đoán rách DC vì chỉ cho
thấy tổn thương phần mềm, tràn dịch khớp. Và chỉ với đầu dò chuyên biệt,
siêu âm mới có thể phát hiện ra khối máu tụ ở chỗ bám của DC chéo, DC bên,
một trong những dấu hiệu gián tiếp của tổn thương các DC này.
1.7.5. Chụp cộng hưởng từ
Phương pháp tạo ảnh MRI được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945,
đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi
được những hình ảnh đầu tiên trên người. Đến nay phương pháp này ngày
càng được ứng dụng rộng rãi.
Hình ảnh có được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học
khác có từ trước tới nay như X quang, CT Scanner, Siêu âm, đồng vị phóng
xạ… vì độ phân giải cao, có được các lớp cắt theo đủ mọi chiều, không nguy

hại…Đây còn là kỹ thuật cho phép thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu
trúc của các tổ chức mô mềm. Do đó, trên phim MRI khớp gối, ta có thể chỉ
trực tiếp DC, SC, xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp gối cũng như
những bất thường của các cấu trúc giải phẫu này [62],[63]. Theo tác giả Brian
J. Cole [49], chụp MRI trong chẩn đoán tổn thương DCCT có độ nhạy 7897% và độ đặc hiệu 90-95%.


20

1.7.5.1. Hình ảnh tổn thương dây chăng chéo trước khớp gối trên cộng hưởng từ
Hình ảnh cộng hưởng từ trong tổn thương dây chằng chéo có thể được
thấy trên các mặt phẳng khác nhau, với những dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp.
a. Dấu hiệu trực tiếp:
* Trên mặt phẳng đứng dọc:
Trên MP đứng dọc, biểu hiện tổn thương của DCCT rất đa dạng, phụ
thuộc vào giai đoạn tổn thương là cấp hay mãn tính, rách một phần hay hoàn
toàn và vào vị trí tổn thương. Chúng ta có thể gặp những dấu hiệu sau:
- Hình dạng dây chằng không rõ: Trên các lát cắt đi qua hố gian lồi cầu,
đường bờ, hướng đi của DCCT không thể được nhận ra. Thay vào đó là vùng
tăng tín hiệu bất thường. Đó có thể là khối máu tụ có tín hiệu trung gian trên
T1W, cao vừa trên T2W gặp trong giai đoạn cấp tính hoặc là tổ chức mỡ do
thoái hóa dây chằng ở giai đoạn mãn tính.
- Dây chằng chỉ có đoạn dưới và nằm ngang: Là hình ảnh DCCT chỉ còn
có đoạn dưới nằm ngang so với mái gian lồi cầu đùi, còn phần trên của nó
không thể xác định được, thay vào đó là vùng tăng tín hiệu bất thường, có thể
là khối máu tụ khu trú hay tổ chức mỡ do thoái hóa.
- Hình ảnh vết đứt rời: Được khẳng định khi có vết tăng tín hiệu của dịch
làm gián đoạn, chia dây chằng thành hai đoạn rời nhau, thấy rõ trên T2W.
- Hình ảnh phù nề: DC dày, tăng tín hiệu hơn bình thường, trung gian
trên T1W và cao trên T2W, khu trú hoặc lan tỏa.

- DC có bờ không đều mấp mô.
- DCCT chùng: DC không còn song song với mái gian lồi cầu mà có
hình cong võng quay mặt lõm lên trên, được đánh giá ở chuỗi xung T2W, trên
lát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của DCCT và mái gian lồi cầu.
- Bong điểm bám xương: Tạo ra hình ảnh vết lõm tại chỗ bám của
DCCT trên bề mặt mâm chày hay ở lồi cầu đùi, kèm theo có hình ảnh phù nề


21

tủy xương quanh vị trí này. Hình ảnh đó được quan sát rõ trên STIR hay
chuỗi xung xóa mỡ. Mảnh xương bong có tín hiệu thấp trên cả T1W và T2W,
di lệch nhiều hay ít. Thân DC có thể còn nguyên vẹn hay bị tổn thương [53].
* Trên mặt phẳng ngang và đứng ngang:
Hình ảnh dấu hiệu tăng tín hiệu khu trú.

a

b

c

d

e

f

g

h

Hình 1.11. Hình minh họa dấu hiệu trực tiếp tổn thương DCCT
trên MP đứng dọc [53]
(a) Hình dạng DC không rõ do có khối máu tụ.
(b) Hình dạng DC không rõ do tổn thương mãm tính.
(c) DCCT nằm ngang hơn so với đường Blumensat.
(d) Có vết đứt rời.
(e) Phù nề [58].
(f) DC có bờ không đều và chùng.
(g) Bong điểm bám vào xương chày trên T1 và GRE (h).
b. Dấu hiệu gián tiếp.
Đã có nhiều dấu hiệu gián tiếp trong tổn thương DCCT trên MRI được
mô tả. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các dấu hiệu này có chung đặc điểm là


22

độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao. Vì thế khi xuất hiện chúng sẽ nâng cao độ
tin cậy cho chuẩn đoán, đặc biệt trong những trường hợp các dấu hiệu trực
tiếp không rõ. Sau đây là một số dấu hiệu gián tiếp phổ biến:
- DCCT chùng: Do mất sự đối kháng bởi DCCT tổn thương. Điển hình,
DCCS có hình ảnh như một dấu hỏi ngược hoặc hình gập góc. Trong trường
hợp kín đáo, ta có thể dựa vào cách đánh giá của Glenn hoặc của Thomas.
- Trật ra trước của mâm chày ngoài so với xương đùi: Tương tự như
phương pháp X quang động, ta đánh giá dựa vào khoảng cách giữa hai
đường kẻ trên lát cắt đi qua giữa hai khối xương ngoài. Đường thứ nhất tiếp
tuyến với bờ sau mâm chày ngoài, song song với trục xương chày hoặc
vuông góc với mặt mâm chày ngoài. Đường thứ hai song song với đường
thứ nhất và tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu đùi ngoài. Bình thường hai đường

này trùng nhau. Theo Vahey và cộng sự, khi đường thứ nhất lệch ra trước so
với đường thứ hai > 5mm sẽ có độ nhạy và đặc hiệu là 58% và 93% trong
chuẩn đoán rách DCCT.
- SC ngoài di lệch ra sau so với mâm chày: Được gọi là (+) khi bờ sau
nhất của sừng sau SC ngoài nằm phía sau so với bờ sau của mâm chày ngoài.
Theo Amilcare Gentili và cộng sự, khi sự di lệch này lớn hơn 3,5mm sẽ có độ
nhạy 44% và độ đặc hiệu 94% trong chuẩn đoán rách DCCT.
- Tổn thương khối xương ngoài: có thể là đụng dập hay vỡ xương. Đụng
dập xương được mô tả là vùng giảm tín hiệu trên T1 và tăng hay giảm nhẹ tín
hiệu trên T2 (tùy thuộc vào tuổi của tổn thương) tạo nên hình bản đồ hay hình
mạng lưới ở trong tủy xương. Hình ảnh này được thấy rõ nhất trên chuỗi xung
xóa mỡ hoặc STIR, nhưng thường chỉ tồn tại trong giai đoạn cấp, sẽ mất dần
sau 9 tuần. DH này có độ nhạy 32-37% và độ đặc hiệu 100%.
- Ngoài ra còn có nhiều DH gián tiếp khác dành cho tổn thương DCCT
đã được mô tả, nhưng ít phổ biến hơn như: DH tổn thương DC bên trong, độ


23

sâu của vết lõm ở lồi cầu đùi ngoài > 1,5mm, tổn thương xương ở bờ sau
mâm chày ngoài, tràn dịch khớp…
1.7.5.2. Hình ảnh tổn thương dây chằng bên trong trên cộng hưởng từ
Trên MRI, các DC bên giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung, nổi rõ trên
nền tăng tín hiệu của mỡ xung quanh. Chúng ta có thể quan sát các DC bên trên
hai mặt phẳng: Mặt phẳng ngang giúp phân biệt được lớp nông với lớp sâu, còn
mặt phẳng đứng ngang giúp thấy được gần như toàn bộ chiều dài của các dây
chằng này. Trên mặt phẳng đứng ngang, chúng có dặc điểm sau [64],[65]:
- Dây chằng bên trong gồm hai bó:
+ Bó sâu nằm sát bờ tự do của sụn chêm trong.
+ Bó nông rộng, đi từ diện bám ở xương đùi đến xương chày, phân cách

với bó sâu bởi một lớp mỡ, hoặc một bao thanh mạc có tín hiệu cao trên T2W.
- Tổn thương dây chằng bên trong gồm 3 độ [66]:
+ Độ 1: Tăng tín hiệu T2W ở mô phía trong dây chằng (giãn DC mức độ nhẹ).
+ Độ 2: Tăng tín hiệu trên T2W ở mô phía trong DC và bên trong DC
(giãn DC mức độ trung bình) hay đứt một phần DC.
+ Độ 3: Dây chằng đứt hoàn toàn.
* Tổn thương đứt hoàn toàn dây chằng bên trong có những dấu hiệu sau:
- Rách kèm theo chùng dây chằng.


24

Hình 1.12. Rách kèm theo chùng dây chằng [65]
- Giật đứt đầu xa kèm co kéo dây chằng.

Hình 1.13. Giật đứt đầu xa kèm co kéo dây chằng [65]
- Giật đứt điểm bám trên lồi cầu đùi.

Hình 1.14. Giật đứt điểm bám lồi cầu đùi [65]


25

1.7.6. Nội soi khớp gối
Nội soi khớp gối được thực hiện thành công đầu tiên vào năm 1920 bởi
Takagi. Từ đó đến nay phương pháp này không ngừng phát triển và được ứng
dụng rộng rãi. Trong chẩn đoán tổn thương DC chéo, người ta coi nội soi là
phương pháp tin cây nhất vì cho thấy trực tiếp hình thái bình thường cũng như
bất thường của các DC chéo, có thể chỉ ra chính xác vị trí tổn thương, loại tổn
thương của các DC này. Đối với thương tổn dây chằng bên trong, nội soi chỉ

thấy rõ đối với những đứt rách ở vị trí ngang khe khớp, đứt ở nguyên ủy hay
sát điểm bám tận của dây chằng khó thấy khi nội soi. Ngoài ra nội soi khớp
còn thấy các thương tổn phối hợp như rách sụn chêm, tổn thương DCCS hay
mức độ thoái hóa khớp gối (hình 1.15). Tuy nhiên, đây là kỹ thuật xâm phạm
và có chi phí cao nên thường áp dụng khi có quyết định can thiệp khớp gối.

Hình 1.15. Mức độ thoái hóa khớp gối theo OuterBridge
1.8. SƠ LƯỢC VỀ ĐIỀU TRỊ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY
CHẰNG BÊN TRONG

1.8.1. Dây chằng chéo trước
Có hai phương pháp điều trị đứt DCCT là điều trị bảo tồn và điều trị
phẫu thuật tái tạo DCCT.
* Điều trị bảo tồn.
Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần
DCCT nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương mới của
khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế nhiều, hay