Đánh giá kết quả lâu dài điều trị cận thị bằng phương pháp lasik

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------------------------------------

TRẦN PHƯƠNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ
CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------------------------------------

Trần Phương Anh

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ
CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số: 60.72.01.57

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học

T.S. NGUYỄN XUÂN HIỆP

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã
nhận được sự chỉ dạy tận tình của các thầy, cô, các anh chị đồng nghiệp, sự
động viên và cảm thông của gia đình và người thân.
Trước tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo
sau Đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc-bệnh viện Mắt Trung Ương,
Khoa Khúc xạ, Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, tập thể cán bộ Trung
tâm kỹ Thuật cao 27 Bùi Thị Xuân đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong hội đồng bảo vệ đề
cương đã hướng dẫn và cho nhiều ý kiến xác thực, thẳng thắn giúp tôi hoàn
chỉnh đề cương làm nền tảng hoàn thành luận văn sau này.
Tôi trân trọng cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn
Xuân Hiệp, Phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người Thầy có công
dìu dắt, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập, công tác, đồng thời chỉ bảo
tận tình để tôi hoàn thiện luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình tôi đã cảm thông và động viên tôi
vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, tháng 9 năm 2014
Trần Phương Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Trần Phương Anh, học viên cao học khóa XXI, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. Nguyễn Xuân Hiệp – Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Đây là kết quả nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận
văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác

Trần Phương Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

LASIK

Laser in situ keratomileusis

PRK

Photorefractive keratectomy

OPD

Optical path difference

TLKK

Thị lực không kính

TLTĐSCK

Thị lực tối đa sau chỉnh kính

NA

Nhãn áp

ĐDGM

Độ dày giác mạc

GM

Giác mạc

BN

Bệnh nhân

D

Đi ốp

KX

Khúc xạ

KXTD

Khúc xạ tồn dư

TBUT

Tears break up time

WHO

World health organization

KXCTDC

Khúc xạ cầu tương đương

Cs

Cộng sự


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Quá trình tái tạo, ổn định giác mạc sau phẫu thuật LASIK .............. 3
1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật LASIK .................................................. 3

1.1.2. Sự hồi phục cấu trúc giác mạc .................................................. 4
1.1.3. Sự tái tạo thần kinh giác mạc.................................................... 7
1.2. Một số biến đổi của nhãn cầu sau phẫu thuật LASIK ...................... 8
1.2.1. Thay đổi giải phẫu giác mạc ..................................................... 8
1.2.2. Thay đổi về chức năng ........................................................... 11
1.2.3. Biến chứng muộn ................................................................... 14
1.3. Một số yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật ................. 17
1.3.1. Độ cận thị trước phẫu thuật .................................................... 17
1.3.2. Độ dày giác mạc trung tâm ..................................................... 18
1.3.3. Tuổi phẫu thuật ...................................................................... 19
CHƯƠNG 2 ................................................................................................. 21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu: .................................................................. 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: .............................................................. 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................ 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu:.............................................................. 21


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:............................................................... 21
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: ............................................................... 21
2.2.3. Cách chọn mẫu:...................................................................... 22
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu:......................................................... 22
2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: ....................................... 24
2.2.6. Tiêu chí đánh giá và phương pháp đánh giá: .......................... 29
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu:...................................................... 32
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu: .............................................................. 32
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 34
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật .......................... 34
3.1.1. Đặc điểm chung ..................................................................... 34
3.1.2. Đặc điểm các nhóm tuổi ......................................................... 35

3.1.3. Đặc điểm khúc xạ trước phẫu thuật ........................................ 35
3.1.4. Đặc điểm giải phẫu giác mạc trước phẫu thuật ....................... 36
3.1.5. Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật ........................................ 37
3.1.6. Đặc điểm thị lực trước mổ ...................................................... 37
3.2. Kết quả sau phẫu thuật 4 năm ....................................................... 39
3.2.1. Thay đổi về giải phẫu giác mạc sau PT .................................. 39
3.2.2. Thay đổi về chức năng ........................................................... 41
3.2.3. Một số biến chứng sau phẫu thuật .......................................... 47
3.3. Các yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật ...................... 51
3.3.1. Độ cận thị trước mổ................................................................ 51
3.3.2. Độ dày giác mạc trung tâm ..................................................... 53


3.3.3. Tuổi phẫu thuật ...................................................................... 54
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 55
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật .......................... 55
4.1.1. Giới ........................................................................................ 55
4.1.2. Tuổi........................................................................................ 55
4.1.3 Độ cận thị trước phẫu thuật ..................................................... 56
4.1.4. Đặc điểm giải phẫu giác mạc trước phẫu thuật ....................... 57
4.1.5. Đặc điểm về thị lực ................................................................ 58
4.2. Kết quả phẫu thuật LASIK điều trị cận thị sau 4 năm ................... 59
4.2.1. Kết quả giải phẫu giác mạc .................................................... 59
4.2.2. Kết quả về chức năng ............................................................. 64
4.2.3 Mức độ hài lòng của bệnh nhân............................................... 71
4.2.4. Nhận xét một số biến chứng muộn ......................................... 72
4.3. Các yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật ...................... 76
4.3.1. Độ cận thị trước mổ................................................................ 76
4.3.2. Độ dày giác mạc trung tâm ..................................................... 78
4.3.3. Tuổi phẫu thuật ...................................................................... 80

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN .............................................................................. 83
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Qui đổi thị lực. ............................................................................. 25
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân. ................................................................... 34
Bảng 3.2. Mức độ cận thị trước PT. ............................................................. 35
Bảng 3.3. Đặc điểm giải phẫu GM trước PT. ............................................... 36
Bảng 3.4. Nhãn áp trước PT. ....................................................................... 37
Bảng 3.5. Thay đổi độ dày GM trung tâm sau PT. ...................................... 39
Bảng 3.6. Thay đổi độ dày giường nhu mô GM sau PT. ............................... 40
Bảng 3.7. Thay đổi khúc xạ GM trung bình sau PT. ..................................... 40
Bảng 3.8. Thay đổi bán kính độ cong GM sau PT ........................................ 41
Bảng 3.9. Kết quả TLKK sau PT với TLTĐSCK trước PT. ........................... 42
Bảng 3.10. Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị nhẹ. ................................ 43
Bảng 3.11. Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị trung bình ...................... 44
Bảng 3.12. Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị nặng ............................... 44
Bảng 3.13. Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị rất nặng ......................... 45
Bảng 3.14. Kết quả khúc xạ cầu sau PT. ...................................................... 46
Bảng 3.15. Kết quả nhãn áp sau PT. ............................................................ 46
Bảng 3.16. Liên quan giữa độ cận thị trước mổ với TLKK sau mổ .............. 51
Bảng 3.17. Liên quan giữa độ cận thị trước mổ với KXTD sau mổ .............. 52
Bảng 3.18. Liên quan độ dày GM trước mổ và KXTD. ................................. 53
Bảng 3.19. Liên quan tuổi PT và KXTD sau PT. .......................................... 54

Bảng 4.1. Tuổi bệnh nhân theo các nghiên cứu. ........................................... 55
Bảng 4.2 Khúc xạ cầu trước PT. .................................................................. 56
Bảng 4.3. Độ dày GM trung tâm trước PT. .................................................. 57
Bảng 4.4. TLKK trước PT. ........................................................................... 58
Bảng 4.5. Độ dày GM trung tâm sau PT. ..................................................... 59
Bảng 4.6. Bán kính độ cong GM sau PT. ..................................................... 60
Bảng 4.7. Công suất khúc xạ GM sau PT. .................................................... 60
Bảng 4.8. Khúc xạ nhãn cầu sau PT. ........................................................... 62
Bảng 4.9. Tồn dư khúc xạ sau PT................................................................. 62
Bảng 4.10. Thị lực không kính sau PT. ........................................................ 64
Bảng 4.11. TLKK sau PT ở nhóm cận thị nhẹ .............................................. 66
Bảng 4.12. TLKK sau PT ở nhóm cận thị trung bình.................................... 67
Bảng 4.13. TLKK sau PT ở nhóm cận thị nặng. ........................................... 68
Bảng 4.14. TLKK sau PT ở nhóm cận thị rất nặng....................................... 68
Bảng 4.15. Thay đổi nhãn áp sau PT . ......................................................... 70
Bảng 4.16. Mức độ hài lòng của BN sau PT. .... 71Bảng 4.17. Giãn phình GM
sau PT.......................................................................................................... 73


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự phân bố các nhóm tuổi. ....................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố TLKK trước mổ. .................................................... 37
Biểu đồ 3.3. Sự phân bố TLTĐSCK trước mổ . ............................................ 38
Biểu đồ 3.4. TLKK sau PT . ......................................................................... 42
Biểu đồ 3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân. ............................................. 47
Biểu đồ 3.6. Thay đổi chế tiết nước mắt toàn phần ...................................... 48
Biểu đồ 3.7. Thay đổi chế tiết nước mắt cơ bản ........................................... 48
Biểu đồ 3.8. Thay đổi thời gian vỡ phim nước mắt ....................................... 49
Biểu đồ 3.9. Khúc xạ tồn dư sau PT. ........................................................... 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giả thuyết XYZ của Thoft ............................................................... 5
Hình 2.1. Máy đo độ dày giác mạc............................................................... 23
Hình 2.2. Máy OPD Scann III ...................................................................... 23
Hình 2.3. Đo độ dày giác mạc...................................................................... 25
Hình 2.4. Test Shirmer I, II .......................................................................... 27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cận thị là tật khúc xạ cần điều chỉnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tật
khúc xạ, thường gặp ở mọi lứa tuổi. Phẫu thuật LASIK đã tạo thêm bước tiến
mới trong điều trị cận thị ở người trưởng thành, giải phóng họ khỏi những
cặp kính không mong muốn.
Phương pháp điều trị này ngày càng phổ biến và được ứng dụng rộng
rãi. Người đặt nền móng cho phẫu thuật khúc xạ hiện đại là Barraquer (1947).
LASIK hiện được xem là phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ mang lại độ
chính xác cao, an toàn, ổn định, hồi phục nhanh với tỉ lệ thành công cao
[23],[40],[41]. Hầu hết bệnh nhân đạt thị lực tối đa sau phẫu thuật.
Điều băn khoăn chung của bệnh nhân và thầy thuốc ở chỗ phẫu thuật
khúc xạ thực hiện trên mắt có thị lực sau chỉnh kính khá tốt, do vậy yêu cầu
và kỳ vọng của bệnh nhân cao hơn các phương pháp điều trị thông dụng
khác. Ngày nay với sự cập nhật không ngừng các công nghệ và kỹ thuật mới,
cùng với kinh nghiệm của các phẫu thuật viên lâu năm, LASIK dần chiếm
lĩnh vai trò chủ chốt trong các phẫu thuật khúc xạ, kết quả sau mổ đa phần
tính toán được song kết quả lâu dài cần thêm nhiều theo dõi nghiên cứu để

đưa ra tổng kết.
Hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết quả thị lực không kính trong thời
gian đầu sau phẫu thuật, kết quả về lâu dài sẽ như thế nào, thị lực tối đa có
duy trì, khúc xạ có ổn định sau phẫu thuật. Trên thế giới có rất nhiều công
trình nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ theo phương pháp LASIK trong
thời gian dài Alio [2], Patel [26], Ivarsen [8], Zalentein [47], Kato [10]. Kết
luận chung cho thấy thị lực không kính sau mổ hồi phục nhanh và ổn định tại
các thời điểm nghiên cứu, có sự thoái triển nhẹ khúc xạ, không có các biến


2

chứng nặng nề sau phẫu thuật. Một số tác giả khác cho rằng tình trạng khô
mắt có thể kéo dài dến nhiều năm sau mổ. Một trong những băn khoăn khác
nữa đó là tình trạng thay đổi hình dạng, tính chất giác mạc có thể gây những
tác động gì lên nhãn cầu, nguy cơ biến dạng giác mạc sau mổ như thế nào.
Các tác giả trong nước đã phân tích các ảnh hưởng của phẫu thuật với
một số tình trạng của nhãn cầu như nhãn áp, giác mạc, tình trạng khô
mắt...đem đến những cái nhìn tổng thể về các ưu, nhược điểm của phẫu thuật,
đồng thời cũng chỉ ra đây là phương pháp điều trị hiệu quả trên nhóm bệnh
nhân cận thị, mang lại sự hài lòng cho người bệnh. Nghiên cứu dài nhất của
Nguyễn Xuân Hiệp (2008) [23] trong 18 tháng và Trần Anh Tuấn (2002) [41]
trong 2 năm đều ghi nhận các kết quả tốt. Tuy nhiên các nghiên cứu mới chỉ
dừng trong thời gian ngắn hạn, hầu hết là thiết kế tiến cứu. Với mong muốn
tìm hiểu hiệu quả điều trị lâu dài của phương pháp LASIK trên bệnh nhân cận
thị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả lâu dài điều trị
cận thị bằng phương pháp LASIK", với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài điều trị cận thị bằng phương pháp LASIK.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1. Quá trình tái tạo, ổn định giác mạc sau phẫu thuật LASIK
1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật LASIK
LASIK là phẫu thuật tạo vạt giác mạc, nhu mô giác mạc bị bào mòn
dưới tác động của laser Excimer, sau đó vạt giác mạc được đậy trở lại. Được
giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1990-1991, LASIK đã được sử dụng phổ biến
tại Việt Nam và trên thế giới vì khả năng tiên đoán tốt, độ an toàn và hiệu quả
cao.
Excimer là kết hợp của hai từ excited và dimer. Dimer là phân tử tạo bởi
hỗn hợp của khí hiếm và halogen, chúng được đưa vào môi trường điện và
được kích thích để chuyển sang trạng thái không ổn định với năng lượng cao
hơn. Laser Excimer bước sóng 193nm thuộc nhóm laser có bước sóng ngắn
150-300nm, gọi là tia cực tím. Năng lượng này được hấp thụ bởi protein,
glysaminoglycan, acid nucleic của giác mạc, do năng lượng photon của bước
sóng 193nm lớn hơn liên kết carbon trong các phân tử trên, dẫn đến phá vỡ
liên kết này, kết quả là các mảnh phân tử bị bắn khỏi bề mặt giác mạc với tốc
độ siêu âm (supersonic speeds). Do đó, laser Excimer 193nm được sử dụng
để tạo hình các vùng rộng lớn trên bề mặt giác mạc một cách chính xác, tinh
tế trong khi đó gây tổn hại tối thiểu với các mô lân cận [29], [15].
Nguyên tắc của phẫu thuật LASIK là dùng microkeratome cơ học hoặc
laser tạo vạt giác mạc 130-160 µm, gồm toàn bộ biểu mô, màng Bowman và
một phần nhu mô trước. Sau đó vạt giác mạc được lật lên, dưới tác dụng của
laser Excimer nhu mô còn lại bị bóc bay một phần từ trước ra sau. Tiếp theo
nền nhu mô còn lại được rửa sạch các chất lắng cặn, vạt cắt được đặt lại vị trí
cũ, vuốt phẳng, tự dính với nền nhu mô phía dưới [42].

4

Nguyên lý chủ yếu của phẫu thuật khúc xạ mạc là thay đổi bán kính
cong giác mạc, qua đó thay đổi công suất khúc xạ giác mạc và nhãn cầu.
Phẫu thuật LASIK áp dụng cho bệnh nhân trên 18 tuổi, khúc xạ ổn định từ 6
tháng đến 1 năm, không có bệnh cấp tính tại mắt và toàn thân.
Tại bệnh viện Mắt Trung Ương, phẫu thuật LASIK được thực hiện từ
năm 2000 với nhiều thế hệ máy khác nhau. Từ tháng 7/2010 phẫu thuật
LASIK được thực hiện trên hệ thống máy laser Excimer EC 5000- CXIII,
hãng Nidek, với dao tạo vạt tự động (MK 2000) và vòng hút cố định. Chương
trình LASIK theo từng cá thể (nonogram) đường kính vùng quang học
(optical zone) 6,5 mm, vùng chuyển tiếp (transition zone) 8,5 mm.
Ở bệnh nhân cận thị, laser tác dụng vùng trung tâm giác mạc, làm dẹt
vùng trung tâm, nhờ đó công suất giác mạc thay đổi và tật khúc xạ được điều
chỉnh.
1.1.2. Sự hồi phục cấu trúc giác mạc
Trong phẫu thuật LASIK, sau khi tạo vạt giác mạc, laser Excimer sẽ tác
động lên nhu mô giác mạc gây chấn thương tế bào, dẫn đến hiện tượng chết
tế bào. Các cytokin thoát ra từ các tế bào bị vỡ do chấn thương. Các cytokine,
đặc biệt là các yếu tố tăng trưởng chuyển đổi đóng vai trò quan trọng trong
sửa chữa và lành sẹo giác mạc. Các tế bào lành xung quanh vùng tổn thương
bị kích hoạt và chuyển thành các nguyên bào xơ cơ. Đây là cơ chế tự lành của
giác mạc nhằm bù đắp, phục hồi mô. Các nguyên bào xơ cơ tập trung về
vùng tổn thương, tăng cường sản xuất collagen và proteoglycan mới. Biểu
mô trong phẫu thuật LASIK bị tổn thương rất ít do đó phản ứng tế bào yếu ớt,
mức độ tăng sinh nguyên bào xơ cơ và sản xuất collagen mới thấp, vì vậy
giác mạc bảo tồn tính trong suốt sau phẫu thuật.


5

+ Lớp biểu mô
Biểu mô giác mạc bổ sung liên tục. Quá trình tái tạo và mất đi của các
tế bào lớp biểu mô diễn ra theo chu kỳ sinh lý trong vòng từ 3, 5 đến 7 ngày
[35]. Tác giả Thoft đã đưa ra giả thuyết XYZ về quá trình hồi phục sinh lý
của lớp biểu mô giác mạc sau khi bị tổn thương. Theo ông, biểu mô giác mạc
luôn được đổi mới, các tế bào biểu mô bị mất đi (Z) sẽ được tái tạo nhờ sự
phát triển ra trước của các tế bào thuộc lớp đáy của biểu mô (X) và các tế
bào vùng rìa tăng sinh (Y) di chuyển từ ngoại vi vào trung tâm. Trạng thái
cân bằng được duy trì khi X+Y=Z [37].

Hình 1.1. Giả thuyết XYZ của Thoft
Ngay sau khi laser Excimer tác động lên nhu mô giác mạc, các protein
như Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết để che phủ vùng mất tổ chức.
Tiếp theo là hoạt động di cư của tế bào biểu mô từ phía ngoài vào trung tâm.
Hoạt động này diễn ra rất sớm, sau khi lớp biểu mô bị mất khoảng 12-24 giờ.
Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô bắt đầu gián phân và quá trình hàn
gắn vết thương của biểu mô diễn ra theo giả thiết XYZ của Thoft và Friend.
Quá trình biểu mô hoá hoàn thành sau vài ngày. Về mặt mô học, các tế bào
biểu mô tuy sắp xếp một cách đều đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào.


6

Sự tăng sản này thấy rõ nhất ở vùng chu vi của diện bắn laser, song ở vùng
trung tâm cũng điển hình. Patel [27] nhận thấy sự thay đổi biểu mô và nhu
mô giác mạc sau mổ tại các thời điểm 1 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 7 năm.
Kết quả theo dõi bằng kính hiển vi đồng trục cho thấy biểu mô bị dày lên
trung bình 51±4 µm sau phẫu thuật 1 tháng, tiếp tục dày lên chút ít sau 7 năm
với giá trị 52±6 µm, tuy nhiên chưa có trường hợp nào cần laser bổ sung.

+ Lớp nhu mô
Các hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn ra ngay sau khi các protein như
Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết để phủ lên vết thương. Đây là các yếu
tố quan trọng tham gia quá trình kết dính và di cư của nguyên bào sợi và tế
bào biểu mô đến vùng giác mạc tổn thương.
Từ tuần thứ nhất trở đi người ta đã thấy có mặt các tơ collagen sắp xếp
lộn xộn, chủ yếu là collagen type III xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm một
tháng. Loại collagen này không có ở giác mạc phát triển bình thường mà chỉ
thấy ở giác mạc chấn thương.
Chính sự sắp xếp lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục của giác mạc
xảy ra nhiều nhất ở 2 tháng đầu sau mổ. Tuy nhiên giác mạc sẽ trong dần do
các tơ collagen sắp xếp và ổn định dần sau 6 tháng [6].
+ Lớp nội mô
Tuy lớp nội mô không bị laser Excimer tác động trực tiếp như lớp biểu
mô và nhu mô song một số nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng nhất định của
laser Excimer lên số lượng tế bào nội mô. Kato [10] cho rằng tỉ lệ mất tế bào
nội mô sau 5 năm là 1,2%, giảm đi có ý nghĩa so với trước phẫu thuật.
Pallikaris [25] cho rằng 8,67% tế bào nội mô bị mất sau 1 năm phẫu thuật. Để
bù đắp sự thiếu hụt này, các tế bào nội mô cũng phải thay đổi hình dáng và


7

kích thước để lấp đầy khoảng trống. Tuy nhiên số lượng bị mất như trên
không làm ảnh hưởng tới chức năng của lớp nội mô. Patel (2007) quan sát sự
thay đổi tế bào nội mô sau mổ trên sinh hiển vi đồng tiêu nhận thấy không có
sự khác biệt với tỉ lệ mất nội mô ở giác mạc thông thường [26],[27].
1.1.3. Sự tái tạo thần kinh giác mạc
Ở giác mạc bình thường sự phân bố thần kinh được giới hạn khoảng
60% ở nhu mô trước (có nghĩa là 40% nhu mô phía sau gần như không có

thần kinh). Trong phẫu thuật LASIK, vạt giác mạc được tạo nên ở phía mũi
hoặc phía trên làm thần kinh ở bề mặt nhu mô bị cắt ngang tại mặt phân cách,
đồng thời thần kinh trong giường nhu mô bị bào mòn dày mỏng khác nhau
tùy mức độ khúc xạ điều chỉnh. Cả hai yếu tố này đều làm tổn thương thần
kinh giác mạc [17]. Sau 1 thời gian, các sợi trục mọc lại từ đầu mút của
những thần kinh nhu mô đã bị cắt phải vượt qua chỗ cắt vạt trước khi tạo
thành những bó thần kinh mới trên màng đáy để phân bố hệ thần kinh [9].
Nghiên cứu của Erie cho thấy mật độ thần kinh dưới màng đáy giảm 51% sau
1 năm theo dõi, sau 2 và 3 năm lại có sự giảm tiếp đến 35%. Sự hồi phục có
bó sợi thần kinh rất chậm, có thể đạt gần giá trị như trước phẫu thuật sau 5
năm [7].
Sau phẫu thuật 5 ngày, Moilanen [18] nhận thấy mật độ thần kinh giảm
82%, kết quả hồi phục mật độ thần kinh 2 năm sau phẫu thuật chỉ đạt 64% so
với trước phẫu thuật [18]. Tác giả cũng đưa ra kết luận sự hồi phục thần kinh
giác mạc diễn ra rất chậm. Hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ
1,5 tháng đến 4 tháng song sự hồi phục cảm giác giác mạc trở về bình thường
vào khoảng tháng thứ 6 [22], [43].


8

1.2. Một số biến đổi của nhãn cầu sau phẫu thuật LASIK
1.2.1. Thay đổi giải phẫu giác mạc
1.2.1.1. Chiều dày giác mạc
Giác mạc chỉ chiếm 1/5 thể tích nhãn cầu nhưng có vai trò quan trọng
trong quang hệ của mắt khi chiếm 2/3 tổng công suất khúc xạ của nhãn cầu.
Trong phẫu thuật LASIK, sau khi tạo vạt bằng microkeratome, phần nhu
mô còn lại bị bóc bay một phần dưới tác dụng của laser Excimer. Nhờ đó
giác mạc dẹt lại, dẫn đến thay đổi tình trạng khúc xạ nhãn cầu. Độ cận thị ban
đầu càng lớn thì độ dày giác mạc sau mổ càng giảm bớt. Theo Munnerlyn độ

sâu lấy mô phụ thuộc vào số đi ốp cận thị cần triệt tiêu và diện tích vùng
quang học [19]. Ở các nhóm cận thị khác nhau thì độ dày giường nhu mô giác
mạc sau mổ cũng khác nhau, độ cận càng cao thì độ dày giường nhu mô giác
mạc sau mổ càng giảm nhiều và ngược lại.
Theo nghiên cứu năm 2007 của Kato [10], độ dày giác mạc trước phẫu
thuật là 542,9±30,1 µm, sau 3 tháng giảm xuống còn 466,0±41,8 µm, không
thay đổi có ý nghĩa ở các thời điểm 1,2,3,4 và 5 năm sau phẫu thuật. Tác giả
đưa ra nhận xét chung độ dày giác mạc giảm 76,9 µm sau 5 năm theo dõi.
Patel [27] nhận xét sự thay đổi biểu mô và nhu mô giác mạc sau mổ tại
các thời điểm 1 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 7 năm. Kết quả theo dõi bằng
kính hiển vi đồng trục cho thấy biểu mô bị dày lên 51±4 µm sau phẫu thuật 1
tháng, tiếp tục dày lên chút ít sau 7 năm với giá trị 52±6 µm, tuy nhiên chưa
có trường hợp nào cần phẫu thuật bổ sung. Độ dày nhu mô không có sự thay
đổi sau 1 tháng cũng như sau 7 năm theo dõi [27].
Kết quả theo dõi sau phẫu thuật LASIK 3 năm của Anders (2009) [3]
trên nhóm cận thị -6,0 đến -8,0 D cho thấy có sự thay đổi độ dày các lớp giác


9

mạc dẫn đến thay đổi tổng chiều dày giác mạc. Độ dày giác mạc trước điều
trị giảm từ 529,3±49,4 µm còn lại 460,8±47,0 µm sau 1 tuần, sau đó có tăng
nhẹ đạt 477,3±43,0 µm sau 3 năm theo dõi. Tuy nhiên, độ dày vạt giác mạc
không có sự thay đổi. Sau 1 tuần biểu mô dày lên 9,0±7,0 µm, tại các thời
điểm đến tận 36 tháng. Độ dày biểu mô cũng tăng lên nhưng sự thay đổi này
không có ý nghĩa thống kê. Độ dày nhu mô giảm xuống 77,5±15,1 µm sau 1
tuần, giá trị này cũng tương tự chiều sâu lấy mô dự kiến 79,6±6,5 µm, sau đó
nhu mô lại tăng độ dày 12,9±9,4 µm vào thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, kết
quả tương tự sau phẫu thuật 1 năm nhưng không khác biệt sau 1 và 3 năm
theo dõi. Có sự gia tăng độ dày nền nhu mô còn lại từ 319±42,2 µm ở 1 tuần

sau phẫu thuật lên 333,8±41,6 µm sau 3 năm.
Khúc xạ tương đương cầu có sự tương quan không chặt chẽ với sự thay
đổi tổng độ dày giác. mạc. Sự thay đổi độ dày các lớp giác mạc không liên
quan đến thay đổi khúc xạ [8].
1.2.1.2. Bán kính độ cong giác mạc
Do hình dáng của giác mạc ảnh hưởng lớn tới khúc xạ của mắt, vì vậy
hầu hết các phẫu thuật khúc xạ đều nhằm thay đổi độ cong giác mạc. Từ đó
nguyên tắc điều trị cận thị đặt ra làm tăng bán kính độ cong giác mạc, nghĩa
là làm giác mạc dẹt đi, đồng thời giảm công suất khúc xạ giác mạc, giảm độ
dày giác mạc.
Nguyễn Văn Sanh [22] nhận xét bán kính độ cong giác mạc tăng lên từ
7,66 mm trước mổ lên 8,46 mm ở tuần đầu sau mổ sau đó ổn định ở các thời
điểm theo dõi 3, 6 tháng.
Sự làm lành vết thương giác mạc sau phẫu thuật LASIK ở thời điểm sau
1 tháng cho thấy các quá trình hoạt động của biểu mô, collagen, giác mạc bào


10

trong nhu mô giác mạc hoạt động mạnh nhất làm cho độ dày giác mạc tăng
lên đồng nghĩa với việc thay đổi bán kính cong của giác mạc. Nghiên cứu của
Nguyễn Xuân Hiệp [23] nhận thấy từ 1 tháng trở đi, có sự thay đổi không
đáng kể bán kính độ cong giác mạc, nhưng ở các thời điểm 3 và 6 tháng sau
phẫu thuật, giác mạc vẫn cong hơn so với 1 tuần vì vậy cần theo dõi sát bệnh
nhân cẩn thận để phát hiện sớm biến chứng giãn lồi giác mạc sau mổ.
Trịnh Thị Hà [45] nghiên cứu thay đổi của giác mạc sau mổ LASIK ở
bệnh nhân cận thị cho thấy bán kính độ cong giác mạc tăng rõ rệt tại thời
điểm 1 tuần sau phẫu thuật, chỉ số này giảm đi sau 1 tháng và không thay đổi
ở thời điểm theo dõi đến 6 tháng.
Nhận xét của các nghiên cho rằng bán kính độ cong giác mạc tăng sau

mổ sau đó ổn định ở các thời điểm theo dõi.
Độ cận thị ban đầu càng lớn thì độ dày giác mạc sau mổ càng giảm bớt.
Theo Munnerlyn, độ sâu lấy mô phụ thuộc vào số điop cận thị cần triệt tiêu
và diện tích vùng quang học [19]. Ở các nhóm cận thị khác nhau thì độ dày
giường nhu mô giác mạc sau mổ cũng khác nhau, độ cận càng cao thì độ dày
giường nhu mô giác mạc sau mổ càng giảm nhiều và ngược lại. Tuy nhiên
theo khuyến cáo của FDA cần tính toán độ dày nhu mô giác mạc sau phẫu
thuật phải trên 250 µm để đảm bảo duy trì cấu trúc cơ sinh học bền vững của
giác mạc, ngày nay một số tác giả đề nghị nên để lại độ dày nhu mô trên
280µm để có kết quả an toàn hơn.
1.2.1.3. Công suất khúc xạ giác mạc
Công suất khúc xạ giác mạc thể hiện độ cong của giác mạc, độ cận càng
cao thì công suất khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật càng giảm nhiều.


11

Nghiên cứu hiệu quả điều trị cận thị bằng laser Excimer trên 617 mắt,
Nguyễn Xuân Hiệp cho thấy sau 18 tháng công suất khúc xạ giác mạc giảm
nhiều nhất ở nhóm cận thị rất nặng (từ 44,06 D →35,89 D), tiếp đến là nhóm
cận thị nặng (từ 44,33D→38,6 D), nhóm cận thị vừa (từ 44,58 D→40,2 D),
nhóm cận thị nhẹ (từ 44,63 D→42,3 D). Công suất khúc xạ giác mạc của hầu
hết các nhóm ít thay đổi kể từ 1 tháng sau mổ [23].
Nghiên cứu của Shammas [33] cho thấy công suất khúc xạ giác mạc
thấp hơn 0,23 D so với công suất khúc xạ giác mạc đo được cho mỗi đi-ốp
khúc xạ điều chỉnh bằng LASIK.
Ivarsen [8] nhận xét sự thay đổi khúc xạ giác mạc sau 7 năm ở nhóm
điều trị bằng phương pháp LASIK so với nhóm điều trị PRK. Có sự giảm
khúc xạ giác mạc ở nhóm laser bề mặt trong năm đầu tiên nhưng ổn định tại
các thời điểm theo dõi. Ngược lại ở nhóm LASIK công suất khúc xạ giác mạc

lại tăng từ 1 năm đến 7 năm sau phẫu thuật.
1.2.2. Thay đổi về chức năng
1.2.2.1. Thị lực
Nghiên cứu trong 2 năm của Trần Anh Tuấn (2005) [41] trên 272 mắt
cho thấy thị lực không kính sau mổ tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
đạt các giá trị tương ứng 0,88; 0,87; 0,80 và ổn định tại các thời điểm sau mổ
1 năm, 2 năm. Kết quả thị lực không kính sau 2 năm ở tất cả các nhóm thấy
96% đạt trên 20/40, chỉ 4% bệnh nhân có thị lực không kính dưới 20/40. Tỉ lệ
điều trị laser bổ sung rất thấp 8/272 mắt, đều rơi vào các bệnh nhân cận thị
năng trên -9 D.
Theo tác giả Tôn Thị Kim Thanh [40] và cộng sự cho thấy kết quả hồi
phục thị lực không kính sau 1 năm rất khả quan. Ở các nhóm cận nhẹ, vừa có


12

mức thị lực không kính đạt trên 20/25, nhóm cận thị nặng, rất nặng đạt mức
thị lực không kính thấp hơn, tương ứng 20/32 và 20/50. Nghiên cứu cũng chỉ
ra tình trạng khúc xạ hầu hết được điều chỉnh về chính thị, riêng nhóm cận thị
rất nặng còn độ cận thị trung bình sau mổ -1,25 D.
Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hiệp năm 2008 cho thấy thị lực không
kính trung bình sau mổ 18 tháng ở tất cả các nhóm cận thị ở mức 20/25 và ổn
định ở các thời điểm quan sát trước đó [23].
Năm 2007, Kato [10] báo cáo kết quả quan sát 779 mắt ở 402 bệnh nhân
có độ cận thị từ -0,75 đến -14,5 D, sau 5 năm phẫu thuật LASIK điều trị cận
thị cho thấy thị lực không kính ổn định tại các thời điểm nghiên cứu sau 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng và không thay đổi trong vòng 1 năm ở mức – 0.08.
Sau 5 năm 85% bệnh nhân có mức thị lực không kính 20/20; 94% bệnh nhân
duy trì thị lực không kính trên 20/40. Sự ổn định của khúc xạ tồn dư sau phẫu
thuật 1 tuần tương đương với kết quả sau 5 năm [10], tỉ lệ 97,2% bệnh nhận

hài lòng sau mổ. Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy dù thị lực không kính
sau phẫu thuật rất tốt nhưng bệnh nhân vẫn phàn nàn những vấn đề gây ảnh
hưởng chất lượng thị giác sau phẫu thuật như giảm độ nhạy cảm tương phản,
hiện tượng lóa đèn và hào quang sau mổ.
Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy hiệu
quả lâu dài điều trị cận thị bằng laser Excimer rất khả quan, thị lực phục hồi
nhanh và ổn định.
1.2.2.2. Khúc xạ
Phẫu thuật LASIK tác động lên giác mạc nhờ đó làm thay đổi công suất
khúc xạ nhãn cầu nhằm đưa về trạng thái chính thị sau mổ.


13

Theo Nguyễn Xuân Hiệp (2008) [23] sau 18 tháng, khúc xạ cầu đã giảm
được 4,18 D. Khúc xạ tồn dư tùy thuộc độ cận thị trước mổ, cao nhất ở nhóm
cận thị rất nặng, tiếp đến là nhóm cận thị nặng, trung bình. Tồn dư khúc xạ ít
nhất ở nhóm cận thị nhẹ.
Alio [2] theo dõi kết quả phẫu thuật LASIK sau 10 năm trên nhóm cận
thị dưới -10 D nhận thấy 73% mắt còn tồn dư khúc xạ trong khoảng ±1,0 D,
tồn dư khúc xạ ±2,0 D ở 92% mắt, khúc xạ tương đương cầu giảm nhẹ trung
bình -0,12± 0,16 D mỗi năm.
Cũng tác giả này trong một nghiên cứu khác trên nhóm cận thị rất nặng
trên -10 D, Alio [1] cho rằng 30% mắt đã phẫu thuật còn tồn dư khúc xạ ±0,5
D, 42% mắt có tồn dư khúc xạ ±1,0 D và 61% mắt ±2,0 D. Thoái triển khúc
xạ trung bình -0,25±0,18 D một năm.
Trần Hải Yến [44] nghiên cứu trên nhóm cận thị -10 đến -21,25D cho
thấy sau 6 tháng khúc xạ tồn dư trong ±0,5 D chiếm 60,5% mắt. 63,1% mắt
trong khoảng ±1,0D. Khúc xạ tồn dư sau mổ cao vì có 57,7% số mắt chỉ có
thể giảm độ do giác mạc không đủ độ dày để điều chỉnh hết.

1.2.2.3. Nhãn áp
Phẫu thuật LASIK tác động và thay đổi hình thái giác mạc, làm giảm độ
dày giác mạc trung tâm do vậy trị số nhãn áp cũng thay đổi. Độ dày giác mạc
trung tâm đóng vai trò quan trọng trong việc đo nhãn áp, đặc biệt là sau phẫu
thuật khúc xạ vì ở bệnh nhân cận thị giác mạc bị mỏng ở trung tâm.
Theo Ngô Ngọc Châu [21], cứ thay đổi 10 µm bề dày giác mạc thì nhãn
áp cũng thay đổi khoảng 0,2mm Hg. Khi độ cong giác mạc thay đổi 1D, nhãn
áp sẽ thay đổi 0,2 mmHg. Tác động của các phẫu thuật khúc xạ lên nhãn áp