đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc nguyên phát tại bệnh viện mắt trung ương

1
Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y
Tế
TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI



TRầN THị Lệ HOA
ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI
ĐIềU TRị BONG VõNG MạC NGUYÊN PHáT
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: NHN KHOA
Mó s: 60.72.56
Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Nh Hn
Hà nội, năm 2013
2

Đầu tiên, tôi xin chân thành bầy tỏ lòng biết ơn tới:
PGS. TS Đỗ Như Hơn – Người đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi
những ý kiến quý báu để hoàn thành bản luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS. TS Hoàng Thị Phúc, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội đã
cho tôi những ý kiến bổ ích để hoàn thành bản luận văn.
ThS. BS Cù Thanh Phương, người đã trực tiếp hướng dẫn và kèm cặp
cho tôi trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện Mắt Trung ương, người đã
tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức về chuyên môn và cuộc sống.
Tập thể y, bác sỹ khoa Đáy Mắt – Màng bồ đào – Bệnh viện Mắt Trung
ương đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại khoa.
Tập thể khoa Mắt và Ban lãnh đạo bệnh viên Đa khoa tỉnh Bắc Giang, nơi
tôi công tác đã tạo điều kiện cho tôi đi học tập, nâng cao trình độ chuyên môn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ - những người

luôn là điểm tựa vững vàng cho tôi trên bước đường trưởng thành. Cảm ơn
gia đình nhỏ là nguồn động viên, luôn sát cánh cùng tôi trong cuộc sống.
Cám ơn bạn bè đã chia sẻ và giúp đỡ tôi trong các chặng đường tôi đã, đang
và sẽ đi qua.
Hà nội, ngày 01 tháng 10 năm 2013
Học viên
Trần Thị Lệ Hoa
3

4

BVM : Bong võng mạc
CM : Củng mạc
DK : Dịch kính
VM : Võng mạc
TTT : Thể thuỷ tinh
NA : Nhãn áp
PT : Phẫu thuật
5


!"#$%
&'()
6
*+,
Bong võng mạc (BVM) là một bệnh lý phức tạp và nặng nề ở mắt, là một
trong những nguyên nhân gây mất thị lực trầm trọng và mù lòa trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Ở Mỹ hàng năm tỷ lệ bong võng mạc từ 101 đến 179 người
bị bệnh trên một triệu người dân /
 bong võng mạc nguyên phát trong cộng

đồng là 120/1.000.000 [0], [3].
Ở Việt Nam, chưa có số liệu về tỷ lệ mắc
bệnh BVM trong toàn bộ dân số nhưng theo các thống kê ở Bệnh viện Mắt
Trung Ương, số người bị BVM chiếm 2,1% trong tổng số người đến khám
năm [4], ở khoa Đáy mắt màng bồ đào số bệnh nhân bị BVM chiếm 21,18%
trong số bệnh nhân nằm điều trị nội trú năm 2003[5]. Trên toàn thế giới tỷ lệ
mắc chung của bệnh BVM trong cộng đồng là 1/10.000 dân [4], [6], [7], [8].
BVM là bệnh lý không chỉ ở một mắt [9], gồm hai thể là BVM nguyên
phát và BVM thứ phát. BVM nguyên phát hay còn gọi là BVM có vết rách là
hình thái thường gặp hơn cả, chiếm 80% trên tổng số BVM và điều trị phẫu
thuật là chỉ định tuyệt đối [4], [7], [10]. Từ năm 1930 Gonin.J đã mô tả chi
tiết và đưa ra nguyên tắc điều trị, đây là mốc thời gian quan trọng đánh dấu
hiệu quả trong điều trị bệnh BVM. Ứng dụng nguyên tắc này phẫu thuật hàn
vết rách VM bằng lạnh đông kết hợp ấn độn ngoài củng mạc được xem như
là điều trị chuẩn trong bệnh lý BVM nguyên phát đơn thuần [11]. Ở Việt
Nam phương pháp phẫu thuật này đã được áp dụng từ năm 1960. Ngày nay
với sự phát triển của khoa học trong y học đã có nhiều kỹ thuật hỗ trợ chẩn
đoán và nhiều phương pháp phẫu thuật BVM mới ra đời: Đai độn silicon
củng mạc, chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nhãn, cắt dịch kính kết
hợp laser và hoặc lạnh đông. Các phương pháp này mang lại hy vọng cho
bệnh nhân BVM. Khả năng chữa khỏi và phục hồi thị lực cho bệnh nhân
BVM là rất khả quan nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng mức. Đã có
7
những nghiên cứu cho thấy kết quả về giải phẫu lên tới trên 94%, tính ổn
định lâu dài sau 20 năm VM còn áp là 95% và hiệu quả về thị lực ở những
trường hợp BVM nguyên phát đơn thuần có thể duy trì được mức 20/50 thậm
chí còn tốt hơn [11], [12]. Tuy vậy kết quả về thị lực còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như thời gian bị bệnh, đặc điểm của vết rách cũng như hình thái BVM,
tổn thương hoàng điểm, thị lực ban đầu, tuổi bệnh nhân. Ngoài ra kết quả
điều trị BVM còn phụ thuộc vào trình độ kỹ thuật, điều kiện trang thiết bị,

vật liệu sử dụng. Kết quả của phẫu thuật BVM được đánh giá về mặt giải
phẫu: Võng mạc áp và về chức năng: phục hồi thị lực. Trong điều trị BVM
rất nhiều yếu tố làm cho hai kết quả này không đồng hành. Khi bệnh nhân
đến sớm sự hồi phục giải phẫu tốt 75-90% [12] thường kèm theo hồi phục tốt
chức năng. Khi bệnh nhân đến muộn, BVM đã qua hoàng điểm, hoàng điểm
đã bị bong lâu ngày. Đặc biệt có kèm theo các tổn thương khác: Viêm màng
bồ đào, đục thể thủy tinh…thì dù cho kết quả giải phẫu võng mạc áp tốt,
nhưng kết quả chức năng thị lực khiêm tốn. Tìm hiểu mối liên quan giữa các
yếu tố tác động khác nhau đến sự hồi phục giải phẫu và chức năng là cần
thiết. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu khoa học về hình thái lâm sàng,
kết quả của những phương pháp phẫu thuật này ở Việt Nam. Tuy nhiên đây
mới là kết quả trong một năm. Từ sau năm 1986 [13] chưa có nghiên cứu nào
đánh giá kết quả lâu dài cũng như đánh giá các yếu tố tiên lượng thị lực cho
bệnh nhân sau điều trị BVM nguyên phát. Mong muốn đóng góp thêm một số
dữ liệu về kết quả điều trị lâu dài ở nước ta trong điều trị BVM nguyên phát
chúng tôi tiến hành đề tài: 1 2'!23456#78#9:!$!;#5<=>?(@
ABC#DEF'255B!>G'(!GH5<#IJKvới 2 mục tiêu:
1.Đánh giá kết quả điều trị bệnh bong võng mạc nguyên phát trong 5
năm.
2.Nhận xét một số yếu tố tiên lượng thị lực.
8
9
'LJ
.
MN
.O.?(@ABC#DEF'25
1.1.1. Khái niệm: [4], [6], [14], [15], [16].
Có nhiều cách phân loại BVM. Dựa vào cơ chế tích tụ dịch dưới VM
Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã chia BVM thành 2 loại:
- BVM nguyên phát (Rhegmatogenous retinal detachment) hay còn gọi

là BVM có vết rách. Thuật ngữ “ Rhegmatogenous ” bắt nguồn từ tiếng Hy
Lạp “ Rhegma ” có nghĩa là vết rách. BVM nguyên phát thường xuất hiện khi
có một hoặc nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc, làm cho dịch kính lỏng
thoát qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây ra PQ52C'7RF
!ST54>:?CA5'U(:7RF>!"#AVPHC5W. Bình thường giữa lớp biểu mô
sắc tố và lớp thần kinh cảm thụ là một khoang ảo không chứa dịch. Chính vì
vậy BVM nguyên phát có khuynh hướng gọi là BVM nội sinh, đây là loại
BVM hay gặp nhất.
- BVM thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không
do những vết rách của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh
lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát:
+ BVM do co kéo (Tractional retinal detachment): Các tổ chức tân tạo
dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh cảm thụ của võng mạc co
kéo gây nên BVM. Đa số có kết hợp với bong dịch kính sau không hoàn toàn
và thường tiến triển chậm. Võng mạc bong cố định, vùng dịch dưới VM
không thay đổi bởi tư thế hay khi mắt di động.
+ BVM xuất tiết (Exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa:
10
Do sự rối loạn hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc. Dịch rỉ viêm ứ
đọng ở khoang dưới VM là nguyên nhân gây tách lớp màng thần kinh cảm thụ
VM ra khỏi lớp biểu mô sắc tố. Gặp nhiều trong các bệnh lý khác nhau gây
viêm của màng bồ đào, dịch kính và võng mạc
Hình 1.1. Hình ảnh bong võng mạc
1.1.2 Cơ chế bong võng mạc nguyên phát [4], [6], [15], [16].
Thuyết co kéo của Gonnin (1930): VM bị co kéo từ phía DK và bị rách
gây ra bong VM. Trên cơ sở thuyết này Gonnin đã đưa ra nguyên tắc điều trị
là bịt vết rách giúp VM áp trở lại.
Quan điểm hiện nay: Người ta cho rằng cơ chế rất phức tạp, BVM là hậu
quả của những tổn thương thoái hóa DK, VM và hắc mạc. Bong VM cần hai
điều kiện chính là sự thoái hóa dẫn đến bong DK sau và có vết rách hay lỗ VM.

Bong DK sau là hiện tượng mất tiếp xúc giữa lớp vỏ DK và lớp giới
hạn trong của VM do sự hóa lỏng, sự co của DK có liên quan đến quá trình
lão hóa cũng như một số yếu tố: Cận thị nặng, không có thể thủy tinh. Bong
DK sau cũng dễ dẫn đến xuất huyết DK, rách VM.
Dịch kính
Võng mạc
DK lỏng
Võng mạc
Rách VM
DK lỏng
Bong VM VMVõngVMmạc
11
Rách VM thường xảy ra do hậu quả của quá trình thoái hóa tiệm tiến
VM, DK, hắc mạc. Rách VM do co kéo DK (Rách hình móng ngựa, hình khe,
có nắp hay có vạt). Rách do thoái hóa của bản thân VM (lỗ rách tròn ở xích
đạo). Những đứt chân VM do sự nhổ của vùng nền DK hay do vỡ nang to của
VM chu biên.
Tóm lại bong VM nguyên phát do có một hoặc nhiều vết rách của lớp
thần kinh cảm thụ làm dịch bong tập trung vào khoang dưới VM qua vết rách
VM, vết rách này thường xuất hiện do hiện tượng bong DK sau chứ không
phải do tình trạng bệnh lý như chấn thương, bệnh VM tăng sinh.



Hình 1.2:Hình ảnh cơ chế bong võng mạc nguyên phát.
1.1.3 Đặc điểm dịch tễ học
1.1.3.1 Tỷ lệ mắc
Theo thống kê của Haimnan tại Iowa và Wilkes, Minnesota ở Mỹ năm
1982 thì tỷ lệ mắc bệnh là 10/100.000 đến 10/150.000 dân số hàng năm [15].
Ở Châu Á, theo thống kê của Li X (Bắc Kinh – Trung Quốc) năm 2000, tỷ lệ

mắc BVM là 7,98/100.000 dân [17].
12
Ở Việt Nam chưa có số liệu về tỷ lệ mắc bệnh BVM trong toàn bộ dân
số nhưng theo nghiên cứu thống kê của Phạm Thị Minh Châu cho thấy tỷ lệ
BVM là 21,18% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và chiếm 22,7% số ca PT
tại khoa Đáy mắt bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2003 [5]. Số BN mắc bệnh
BVM hằng năm chiếm 2,1% số người đến khám [18].
1.1.3.2 Độ tuổi
Đa số trường hợp BVM nguyên phát gặp ở lứa tuổi bắt đầu có sự thoái
hóa của DK từ 45-60 tuổi [4].
1.1.3.3 Giới tính
BVM nguyên phát thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ mắc bệnh ở
nam so với nữ khoảng 3/1 [4], [5], [7].
1.1.3.4 Chủng tộc
Mặc dù nguy cơ dẫn đến BVM của người da đen tương đương với
người da trắng nhưng tỷ lệ BVM ở người da đen lại ít hơn so với người da
trắng [4], [15].
1.1.3.5 Di truyền
Người ta không tìm thấy yếu tố di truyền rõ rệt, nhưng yếu tố gia đình
thấy trong 1 – 3% các trường hợp BVM . Cũng như cận thị có tính chất di
truyền nên nguy cơ BVM cũng cao hơn ở các gia đình có tiền sử cận thị [4].
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ
Thoái hóa của VM chu biên có thể đưa đến tình trạng rách và bong
võng mạc. Theo Byer N.E các thoái hóa dạng bọt sên, thoái hóa dạng bờ rào
là căn nguyên trong 20-40% các trường hợp BVM nguyên phát. Các thoái hóa
ở lớp giữa và lớp ngoài cũng có thể đưa đến lỗ VM hoặc gây tách lớp VM đặc
biệt nếu kèm theo những yếu tố nguy cơ khác [4].
13
Bong DK sau, khi DK hóa lỏng ở trung tâm thì ở một điểm nào đó xuất
hiện lỗ DK làm DK hóa lỏng sẽ đi qua đó vào khoang sau DK và tách màng

DK sau khỏi VM. Bong DK sau có thể gây rách VM do co kéo lên những chỗ
dính chắc như nền DK, gai thị và phần kéo dài phía sau của nền DK.
Cận là một yếu tố nnguy cơ của bệnh, cận thị chiếm 40-50% tổng số
BVM. Điều này được lý giải trước hết là ở mắt cận thị nặng làm trục nhãn cầu
dài ra, các lớp vỏ nhãn cầu mỏng và dinh dưỡng bị rối loạn, đặc biệt vùng
VM chu biên, làm tăng tỷ lệ thoái hóa và rách VM chu biên. Tiếp đó do DK ở
mắt cận thị thường hóa lỏng làm tăng nguy cơ bong DK sau và có thể xảy ra
sớm hơn so với người bình thường không bị cận thị. Thứ ba là do VM mỏng
ở mắt cận thị làm tăng khả năng rách VM tự phát hoặc sau chấn thương.
Sau phẫu thuật thể thủy tinh, do phẫu thuật thể thủy tinh làm thay đổi
sự dính của DK, liên quan tới bong DK sau và sự co kéo của DK không
ngừng bởi thiếu chỗ tựa là thể thủy tinh khi vận nhãn. Trước kia phẫu thuật
lấy thể thủy tinh nhưng không đặt lại thể thủy tinh nhân tạo, tỷ lệ BVM rất
cao lên tới 20,5% [4]. Ngày này sự ra đời của phẫu thuật lấy thể trủy tinh
ngoài bao đặt thể thủy tinh nhân tạo đã làm giảm đáng kể tỷ lệ BVM trên.
1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán [4], [6], [10].
Triệu chứng của BVM nguyên phát rất đa dạng, phụ thuộc vào hình
thái rách võng mạc và tổn thương DK phối hợp.
1.1.5.1 Triệu chứng cơ năng
Dấu hiệu bong DK sau:Dấu hiệu này xuất hiện sớm ngay trong những
ngày đầu là hiện tượng ruồi bay, chớp sáng trong mắt thoáng qua, không dữ
dội, không ở một vùng nào rõ rệt khi đảo mắt, có thể thấy vòng Weiss khi
bong DK sau hoàn toàn.
14
Dấu hiệu rách VM: Bệnh nhân có cảm giác nảy đom đóm mắt lặp đi lặp
lại ở một vùng rõ rệt, gặp trong 1/2 số trường hợp BVM. Dấu hiệu này thường
xuất hiện sau các triệu chứng của DK một khoảng thời gian một vài giờ đến vài
ngày cũng có khi nhiều tuần. Rách VM cũng có thể không có triệu chứng.
Dấu hiệu xuất huyết DK: Đây là dấu hiệu tiên lượng xấu. BN thấy có
những mảng bong hoặc như mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở

vùng nhìn.
Dấu hiệu đội võng mạc: Thu hẹp vùng nhìn, giống như có một màng
đen hoặc xám che dần từ một góc rồi rộng dần ra nhanh hoặc chậm.
Dấu hiệu BVM đến vùng hoàng điểm: Thị lực giảm nhanh, nhìn hình
biến dạng, thay đổi sắc giác. Mất thị trường từng phần tương ứng với vùng
VM bong.
1.1.5.2 Triệu chứng thực thể
- Nhãn áp hạ, mắt mềm.
- Soi ánh đồng tử: Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bị bong.
- Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa: Quan sát thấy vùng VM bong có
màu xám hoặc màu hồng nhạt, nhô cao hơn so với bình diện đĩa thị. Vùng
bong còn tương đối phẳng với VM còn hồng (bong dẹt) hoặc đôi khi nhô cao
hơn thành những múi bong, lồi vào trong buồng DK.
Hoàng điểm còn bình thường hoặc phù có màu đỏ nhạt bao quanh là
những nếp hoặc hốc của phù dạng nang. Khi bị bong, hoàng điểm có màu
vàng nhạt hoặc tối sẫm, có thể có lỗ hoàng điểm.
Tìm thấy các vết rách VM, phần lớn khu trú ở phía trên. Có thể có một
hoặc nhiều vết rách, những vết rách VM thường có hình móng ngựa hoặc
hình tròn hay bầu dục. Bờ vết rách có thể mềm mại hay cuộn mép, dày lên do
bị co kéo.
15
Các mạch máu VM sẫm màu thường gấp khúc ở bờ giới hạn giữa vùng
bong và vùng không bong.
Đánh giá tình trạng của DK: Thường thấy bong DK sau, hóa lỏng DK,
vẩn đục hoặc xuất huyết, có thể đông đặc thành mảng lớn hoặc bụi thuốc lá. Ở
những mắt chưa điều trị PT, những đám sắc tố này là biểu hiện đặc trưng của
rách hoặc BVM [15].
1.1.5.3 Khám nghiệm bổ sung
Siêu âm: Có thể cho thấy hình ảnh VM bong cao hay thấp, bong toàn
bộ hay một phần, vị trí của vết rách. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán

phân biệt BVM hay bong DK sau, BVM nguyên phát hay BVM thứ phát, tình
trạng DK, khối u. Siêu âm có giá trị trong những trường hợp đục các môi
trường trong suốt như phù giác mạc, đục thể thủy tinh, xuất huyết DK.
Đo thị trường: Mất một phần hay toàn bộ thị trường phía đối diện vùng
bong phụ thuộc vào diện tích vùng VM bị bong, có thể có ám điểm trung tâm.
Điện võng mạc: Thường giảm sút hoặc bị tiêu hủy (Khám nghiệm này
hiện không được làm ở viện mắt Trung ương vì ít giá trị).
1.1.6 Các hình thái lâm sàng bong võng mạc [4].
- BVM do cận thị: số mắt BVM có cận thị chiếm trên 50% trường
hợp. Theo một số tác giả nếu BVM 1 mắt thì tỉ lệ cận thị là 44% và nếu
bong cả 2 mắt thì tỉ lệ cận thị là 59%. Người ta thấy cận thị càng cao thì
BVM càng sớm, BVM càng sớm thì càng có khuynh hướng BVM cả 2
mắt, BVM gặp nhiều hơn ở nam giới và có xu hướng nặng hơn nữ, đặc biệt là
bong cả 2 mắt.
- BVM trên mắt không có TTT: là BVM xảy ra trên mắt mổ TTT
toàn bộ không đặt TTT. Đây là bệnh khá phổ biến trước kia, hiện nay do
chủ yếu mổ TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng phương pháp Phaco
16
đặt TTT nhân tạo nên tỉ lệ này đã
giảm nhiều.
Theo các tác giả tỉ lệ BVM
trên mắt lấy TTT trong bao từ 1% - 15% có tác giả nêu 25% số ca mổ TTT
trong bao và chiếm từ 9,7% - 33% những BVM nói chung.
BVM trên mắt cận thị và mắt không có TTT là hai thể thường gặp nhất
chiếm 80% trong số BVM nguyên phát. Triệu chứng cơ năng thường xảy ra
đột ngột, tiến triển nặng và nhanh. Vết rách VM có hình móng ngựa hay vết
rách có nắp (gặp trên 95%), thường nằm ở VM chu biên, giữa ora serrata và
xích đạo. Các vết rách ở vùng ora serrata thường thấy ở bệnh nhân không có
TTT. Chỉ định phẫu thuật thường chỉ sử dụng phương pháp phẫu thuật cổ điển.
- BVM có rách khổng lồ: chiếm 5% số BVM, đây là hình thái rất

nặng, rách khổng lồ mép
vế
t
rách
cuộn lại khó có khả năng trải VM ra.
Hình thái này hay gặp trên mắt cận thị cao, đã mổ TTT bẩm sinh nhiều lần,
khả năng xảy ra với hai mắt cao (trên 50%) nhưng vẫn có thể gặp trên mắt
thường. Khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh bệnh nhân bị mù nhanh chóng
trong một vài ngày. Vết rách lớn từ ¼ chu vi nhãn cầu tới toàn bộ VM, VM
chu biên rách cuộn và thu lại sát đĩa thị, khi soi VM hồng đều toàn bộ như
không có BVM. Phẫu thuật khó khăn, thường phải kết hợp với can thiệp
nội nhãn.
- BVM do lỗ hoàng điểm: đây là hình thái thường gặp của những
mắt cận thị cao, chiếm 0,5%
BVM

nói
chung, hay gặp hơn ở nữ, từ 45 – 65
tuổi, tỷ lệ 2 mắt là 10%, khởi đầu thường chỉ có lỗ hoàng điểm về sau BVM
khu trú cực sau có khi rất lâu và phát triển ra phía dưới ngoài. Trên lâm sàng
gặp hai hình thái: thứ nhất xuất hiện lỗ hoàng điểm trước sau đó gây bong
VM, hình thái này tiến triển chậm. Thứ hai là do rách VM ở vị trí khác lan tới
hoàng điểm vốn đã có tổn thương cũ như thoái hóa dạng nang. Tuy vậy vẫn
có thể gặp hình thái thứ nhất kết hợp với tổn thương rách VM chu biên.
17
.O0!;#5<=>?(@ABC#DEF'25-X/ Y/ Z/O
1.2.1 Nguyên tắc.
Phẫu thuật dựa trên 3 nguyên tắc mà J.Gonnin đã đề ra từ năm 1930.
- Cần thiết một khám nghiệm đầy đủ tỉ mỉ để tìm tất cả các vết rách
VM, cũng như có một sự đánh giá toàn diện về tổn thương giải phẫu và chức

năng của võng mạc.
- Đóng kín tất cả các lỗ rách VM, ngăn ngừa sự thoát dịch vào khoang
dưới VM.
- Làm cho VM áp lại đúng giải phẫu, tạo điều kiện hình thành phản ứng
viêm dính và nuôi dưỡng VM trở lại bình thường.
Từ nguyên tắc điều trị trên nhiều kỹ thuật đã được áp dụng. Ngày nay
phổ biến là các kỹ thuật:
- Gây phản ứng viêm dính để bịt vết rách bằng lạnh đông, điện đông
ngoài củng mạc, laser từ trong buồng dịch kính.
- Tạo điều kiện để cho võng mạc áp lại hắc mạc trong giai đoạn phản
ứng viêm hắc mạc bằng các biện pháp:
+ Ấn độn, đai củng mạc.
+ Tháo dịch dưới võng mạc.
+ Ấn độn trong bằng các loại khí Gaz.
+ Cắt dịch kính loại trừ co kéo.
1.2.2 Hàn vết rách võng mạc.
Rách VM tạo nên đường thông giữa khoang DK và khoang dưới VM.
Khi đường thông này còn tồn tại thì VM không thể áp lại được. Vì vậy cần
tạo lại sự dính giữa biểu mô sắc tố và lớp VM cảm thụ ở bờ vết rách bằng
cách tạo phản ứng viêm với sự hoại tử tế bào để hình thành sẹo hắc VM.
18
1.2.2.1 Kỹ thuật gây sẹo dính.
- Điện đông là phương pháp gây dính bằng nhiệt, hiện ít được sử dụng
do tính chất phá hủy tổ chức, hủy diệt collagen dễ gây sẹo hoại tử CM nặng
nề. Các nhà phẫu thuật khuyên rằng chỉ định duy nhất của điện đông là BVM
có rách khổng lồ.
- Lạnh đông qua củng mạc (Cryotherapy) là phương pháp gây viêm
dính bằng nhiệt lạnh, hiện được sử dụng thay thế điện đông vì ưu điểm có thể
quan sát trực tiếp bằng máy soi đáy mắt gián tiếp để đảm bảo thao tác chính
xác tại chỗ rách và liều vừa đủ. Mặt khác lạnh đông không gây tổn thương

nặng nề cho củng mạc do không làm tổn thương collagen cũng như sợi tạo
keo và ít gây tổn hại mạch máu nên ít có hoại tử củng mạc do thiếu máu. Tuy
nhiên theo nhiều tác giả, lạnh đông quá liều có thể gây di cư tế bào và tăng
sinh DKVM do làm phá vỡ hàng rào máu VM ngoài, nguy cơ gây BVM tái
phát. Đặc biệt chống chỉ định lạnh đông khi BVM có vết rách to, lộ nhiều
biểu mô sắc tố.
Lincoff và cộng sự (1963) sử dụng lạnh đông hàn vết rách VM ở nhiệt
độ -20 đến -40 độ C, kết quả cho thấy lạnh đông không làm tổn thương VM
như nhiệt đông. Joule Thomson cải tiến kỹ thuật lạnh đông bằng Carbon khí
Nitrous oxide hoặc Nitrous dioxide để thay thế Carbon rắn. kỹ thuật này
nhanh chóng được áp dụng rông rãi trên thế giới bởi tính hiệu quả và tính tiện
lợi của nó.
Chỉ tiến hành lạnh đông sau khi làm cho VM cảm thụ và BMST áp lại
với nhau để đảm bảo cả 2 lớp này đều được lạnh đông tạo điều kiện hình
thành liên kết bền vững giữa tế bào Muller và BMST hoặc màng Bruch. Nên
áp mỗi điểm 10-15 giây với độ lạnh đạt từ -50 đến -70 độ C để gây đông ở
vùng nối tiếp hắc võng mạc. Khi lạnh đông vùng VM sẽ chuyển sang màu
19
trắng kích thước từ 2-3mm quanh bờ vết rách là đảm bảo liều lạnh đông vừa
đủ. Nếu soi thấy những đám xuất huyết và dịch rỉ có nghĩa là đã quá liều.
- Quang đông: Dùng tia laser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào xung
quanh vết rách, tạo ra một viêm dính hắc VM vô khuẩn làm cho vùng VM
xung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố.
Maggiore (1927) thử nghiệm quang đông đầu tiên trên mắt bệnh VM
do khối u ác tính bằng hội tụ ánh sáng mặt trời trong 10 phút. Meyer-
Schwickerath (1949) ứng dụng đèn hồ quang carbon để điều trị rách VM, ông
được biết đến như cha đẻ của kỹ thuật này và nó được phát minh sau khi tác
giả quan sát thấy một vết sẹo VM ở một người mới xem nhật thực. Năm 1958
ông cùng Littman phát minh ra máy quang đông xenon. L’Esperance (1969)
phát minh ra máy laser Argon, sau đó Little (1970) ứng dụng để điều trị rách

VM và kỹ thuật này nhanh chóng được sử dụng thay thế kỹ thuật quang đông
hồ quang và quang đông xenon. Ở bệnh viện Mắt Trung Ương laser nội nhãn
được áp dụng từ năm 2002 [20] với hai loại laser Diod và laser Azgon blue.
Laser có thể thực hiện trong PT khi VM áp lại hoặc sau PT vài ngày.
Tác dụng của laser quang đông chủ yếu dựa trên hiệu ứng nhiệt của laser với
tổ chức, hiện tượng tỏa nhiệt và hiện tượng bốc hơi. Điều kiện để laser từ
ngoài nhãn cầu là đồng tử giãn tốt, môi trường quang học của mắt trong, VM
áp, vùng tổn thương có mức độ sắc tố vừa đủ, vị trí tổn thương nằm ở VM
hậu cực và chất lượng tia laser đảm bảo.
Kỹ thuật laser: Tiến hành laser sau khi làm cho VM áp trở lại đúng vị
trí giải phẫu. Sử dụng các thông số công suất, thời gian xung, khoảng cách
xung hợp lý. Nên bắt đầu từ thông số thấp và tăng dần đến khi đạt hiệu quả
diều trị. Bắn laser xung quanh vết rách với ba hàng rào chắn.
20
Khi sử dụng laser cần chú ý:Sự tán sắc của ánh sáng laser, phụ thuộc
chính vào môi trường mà ánh sáng đi qua, sự tán sắc của màu xanh lơ là nhiều
nhất. Vì vậy để có được mức năng lượng đồng đều ở trên VM thì mức năng
lượng phát ra của mầu xanh lơ phải bằng 4 lần mức năng lượng của màu đỏ
và bằng 2 lần màu xanh lục.
Sự hấp thu sắc tố melanin, hemoglobin, xanthophil có ở hoàng điểm,
thể thủy tinh. Màu xanh lơ bị hấp thu bởi cả 3 loại sắc tố, màu đỏ chỉ hấp thu
bởi melanin, màu vàng bị hấp thu tối đa bởi hemoglobin. Sự hấp thu của
xanthophil với ánh sáng xanh lơ mạnh gấp 8 lần với ánh sáng xanh lục.
Độc do ánh sáng khi sai lầm trong chỉ định và trong kỹ thuật có thể
gây ra bỏng VM, phá hủy chức năng hoàng điểm hay gây BVM.
- Mục đích của 3 phương pháp trên là tạo ra vùng sẹo dính giữa biểu
mô sắc tố và biểu mô thần kinh, chúng đều chứa những nguy cơ và lợi ích
không giống nhau. Khi chọn kỹ thuật nào cũng cần phải biết tôn trọng củng
mạc và khớp nối dịch kính võng mạc vì sự quá liều sẽ làm tổn thương màng
ngăn trong và hình thành tăng sinh dịch kính võng mạc, làm nặng nề thêm

cho bệnh lý BVM.
1.2.3 Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô sắc tố
1.2.3.1. Ấn độn củng mạc
Jess (1937) độn CM tạm thời bằng gạc vô khuẩn dưới bao tenon.
Custodis (19490 sau khi dung nhiệt đông ngoài CM tương ứng với vết rách
VM dung polyviol độn ngoài CM. Lincoff (1965) cải thiện kỹ thuật của
Custodis, ông dùng dây silicon xốp và dùng lạnh đông thay thế cho nhiệt
đông cho thấy kết quả phẫu thuật rất khả quan. Ở Việt Nam, PT ấn độn điều
trị BVM nguyên phát được áp dụng từ năm 1960. Trước năm 1990, PT này
thường sử dụng các chất liệu sinh lý như sụn tai, gân cơ, cuống dây rốn đã
qua xử lý và kết hợp với điện đông nên kết quả điều trị còn hạn chế [13]. Từ
21
sau 1990 tới nay các phẫu thuật viên đã sử dụng chất liệu silicon xốp, kết hợp
với lạnh đông ngoài CM hoặc chọc tháo dịch ngoài CM thì kết quả giải phẫu
đã cải thiện đáng kể [18]. Silicon xốp là chất liệu được công nhận hiện nay là
tốt, dễ sử dụng và ít loại thải nhất.
Mục đích của phương pháp này là tái tạo sự kết dính của biểu mô sắc tố
- biểu mô thần kinh tại chỗ rách tạo sẹo. Đối trọng cho những co kéo của DK
hay những màng trước VM. Kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong hầu hết
các hình thái BVM. Dùng một vật liệu có tính trơ (silicon) khâu và ấn vào
củng mạc tại vị trí có vết rách tương ứng, thường phối hợp với lạnh đông để
tạo sẹo hắc võng mạc vĩnh viễn xung quanh vết rách, đảm bảo đóng lỗ rách
lâu dài và phòng BVM tái phát. Có thể ấn độn khu trú tại vị trí rách VM (độn
CM) hoặc ấn độn quanh nhãn cầu (đai CM) khi nhiều vết rách ở nhiều phần
VM như vết rách khổng lồ.
- Chỉ định của độn CM: BVM chưa quá 3 cung phần tư, có một vết
rách hoặc nhiều vết rách gần nhau (hay nằm trên các cung phần tư gần nhau).
- Chỉ định của đai CM: BVM toàn bộ hoặc quá 3 cung phần tư có
nhiều vết rách ở các cung phần tư cách xa nhau. Áp dụng với rách khổng lồ,
BVM ở mắt cận thị nặng đặc biệt có thoái hóa rào, BVM có nguy cơ tăng sinh

DK sớm hay BVM trên mắt không có thể thủy tinh, đã đặt IOL.
1.2.3.2 Tháo dịch dưới võng mạc
- Khi BVM dẹt hoặc thấp thì dịch dưới VM có thể được hấp thu hoàn
toàn bởi lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc.
- Chỉ định của chọc tháo dịch dưới VM: VM bong quá lâu, bong cao,
tích tụ nhiều dịch dưới VM, VM xơ cứng hoặc gấp nếp nhiều.
- Biến chứng: Tháo dịch từ bên ngoài nhãn cầu có ưu điểm là kỹ thuật
đơn giản nhưng có thể gây ra những biến chứng như xuất huyết hắc mạc, chọc
22
xuyên thủng VM, xuất huyết DK, kẹt VM hoặc DK, phát triển tân mạch hắc
VM. Vì nó là kỹ thuật xâm lấn.
- Kỹ thuật: Phẫu thuật viên sẽ rạch CM sau đó chọc hắc mạc để dịch
dưới VM thoát ra ngoài. Họ thường dùng dao điện thay vì dùng dao thường
để rạch CM do dao điện vừa có tác dụng đốt vừa có tác dụng cầm máu tại
chỗ. Hầu hết PTV đều chọn tháo dịch bong dưới VM với tỷ lệ cao trong PT
của họ là vì nếu không tháo dịch dưới VM thì tỷ lệ VM áp ban đầu sẽ thấp
hơn và kèm theo tỷ lệ PT lại cao hơn so với nếu có tháo dịch. Nguyên nhân
thường gặp của sự thất bại nếu không tháo dịch dưới VM là ấn độn không đủ,
vị trí ấn độn không chính xác, các nếp gấp VM, hiện tượng “mõm cá”.
1.2.3.3 Ấn độn võng mạc từ phía trong
Khi nhãn áp quá thấp hoặc DK hóa lỏng hay vết rách VM lớn, VM
không áp lại được thì DK vẫn đi qua vết rách vào khoang dưới VM làm cho
VM không áp lại được. Vì vậy cần phải nén VM từ trong buồng DK bằng
bơm vào buồng DK các chất: không khí, khí nở SF
6
(Sulfur hexafluloride)
hoặc C
3
F
8

(Octafluoropropane), dầu silicon…
Hiện nay tại viện Mắt Trung ương các phẫu thuật viên thường xử dụng
hai loại khí nở C
3
F
8
hoặc SF
6
kết hợp khí trời. Các loại khí nở có tính chất lưu
lại lâu hơn trong mắt so với không khí là do có độ hòa tan thấp, bóng khí bị
giảm dần do có sự xâm nhập của nitơ từ máu và tổ chức vào bóng khí, còn
không khí có lượng nitơ cao nên khả năng bị hấp thu vào máu rất nhanh. Cơ
chế tác động của gaz chủ yếu do sức căng bề mặt cao đẩy VM áp vào biểu mô
sắc tố, giữ VM áp trong quá trình tạo sẹo của các biện pháp gây viêm dính,
làm cắt đứt vòng luẩn quẩn của BVM với tăng sinh DK-VM [4], [21], [22].
Perfluorocarbone lỏng (PFCL): là những chất có tỉ trọng và sức căng
bề mặt cao, trong suốt và có độ nhớt thấp nên nó được dùng để ép VM áp trở
23
lại trong những trường hợp BVM có rách võng mạc nặng. PFCL được sản
xuất từ carbon và fluorin làm nó nặng hơn nước nên nó ép VM áp trở lại và
đẩy dịch sau VM ra ngoài.Tuy nhiên, do có độ nhớt thấp nên khả năng
nhuyễn hóa cao gây độc cho nội mô giác mạc và võng mạc nên không dùng
để nén VM lâu dài, nó được sử dụng trong một thì phẫu thuật nhằm mục đích
trải VM. Có nhiều loại được dùng như perfluorooctane (C8F18),
perfluorodecaline (C10F18), perfluorotributylamine (C12F27N)…
1.2.4 Phẫu thuật nội nhãn
Von Graefe và Deutschmann là hai nhà lâm sàng đầu tiên đưa ra chủ
chương cắt dịch kính (CDK) và /hoặc VM để điều trị BVM. Neubauer (1963),
Cibis (1965) giới thiệu kéo cắt DK, được Kasner giới thiệu phương pháp
CDK “open-sky”. Sau đó Robert Machem (1970) thực hiện ca CDK đầu tiên

qua pars plana với dụng cụ chuyên dụng VISC (Vitreous Infusion Suction
Cutter). Từ đó tới nay nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong
y học đã cho ra đời rất nhiều dụng cụ phẫu thuật hiện đại như máy cắt DK,
camera nội nhãn.
Cắt DK là phương pháp dùng máy cắt dịch kính cắt và thay thế toàn bộ
dịch kính bằng nước muối sinh lý hoặc các dịch ấn độn khác. Đây là một
phương pháp được áp dụng trong điều trị BVM với những hình thái nặng mà
trước kia không có khả năng phẫu thuật thành công với phương pháp cổ điển.
Chỉ định cắt DK còn phụ thuộc vào điều kiện trang thiết bị, kỹ thuật và những
phụ kiện thuốc mem cần thiết.
Cắt DK được chỉ định khi:
+ BVM nguyên phát có xuất huyết DK nhiều.
+ Vết rách khó xác định.
+ Rách khổng lồ.
24
+ Vết rách ở phía sau như lỗ hoàng điểm.
+ Nhiều vết rách.
+ Dịch kính hóa lỏng như cận thị cao.
1.2.5 Điều trị sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật bệnh nhân được điều trị tích cực toàn thân uống
kháng sinh, chống viêm, giảm đau. Tại mắt nhỏ thuốc kháng sinh, chống
viêm, giãn đồng tử và theo dõi điều trị các biến chứng nếu có như phản
ứng viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp.
.O[\456#$!;#5<=
1.3.1 Kết quả sớm
Theo tác giả Hilton GF và Grizzard WS (1986) theo dõi trên 20 bệnh
nhân trong 6 tháng với phương pháp phẫu thuật lạnh đông kết hợp khí nội
nhãn. Tỷ lệ thành công 90% võng mạc áp sau 1 can thiệp, có 2 tái phát được
bổ sung bằng phẫu thuật đai CM. Nghiên cứu 100 bệnh nhân thì tỷ lệ thành
công 84% với 1 can thiệp, đạt 98% thành công sau những lần phẫu thuật sau.

Biến chứng sau phẫu thuật gặp ở hai nhóm như nhau 3% có tăng sinh DK-
VM, 3% dạn hoàng điểm, 7% rách VM mới [23].
Nghiên cứu trên 452 BVM nguyên phát hình thái đứt chân VM theo
dõi trong 6 tháng, Chignell AH (1973) đạt tỷ lệ thành công về giải phẫu trong
lần đầu 75%, tỷ lệ thành công chung là 88% [24]. Tác giả PM Sulivan và
cộng sự (1997) theo dõi trong 6 tháng ở nhóm 123 mắt thấy 80% VM áp ngay
sau 1 lần phẫu thuật, tỷ lệ thành công cuối cùng lầ 97%, chỉ 5 mắt (3%) VM
không áp dù đã có thêm can thiệp [25].
Tersio Avitabile và cộng sự (2004) quan sát trong 6 tháng ở 703 bệnh
nhân BVM nguyên phát phương pháp phẫu thuật đai, độn CM kết hơp lasser
25
nội nhãn hoặc lạnh đông tỷ lệ thành công 81,73% sau lần phẫu thuật đầu,
98,89% sau các lần can thiệp thêm [26].
Theo nghiên cứu của Wilkinson và Rice [27] trên 4940 mắt, theo dõi
ngắn hạn cho thấy phẫu thuật độn, đai CM thành công 75 -94% ngay sau 1
lần PT, 88-94% VM áp sau vài lần PT và kết quả thị lực ≥ 20/50 chiếm 30-
56% số đạt kết quả giải phẫu, thị lực đạt 20/50 chiếm 37-42% nhóm có tổn
thương hoàng điểm.
Kết quả về thị lực các tác giả đều cho rằng thị lực khả quan ở nhóm
BVM chưa tới hoàng điểm. Nếu hoàng điểm bị bong thì thị lực trung tâm khó
trở lại như trước. Ngay cả ở nhóm chưa bong tới hoàng điểm vẫn có trường
hợp có ám điểm, mặc dù hầu hết nhóm này sẽ phục hồi thị lực.
Thị lực ≥ 20/60 chiếm 65% ở nhón võng mạc đã bong qua hoàng điểm
sau điều trị VM áp. Ở nhóm chưa bong tới hoàng điểm, thị lực giữ nguyên
hoặc tốt hơn trước mổ chiếm 86-88%. Thị lực giảm dưới 2 dòng với trước mổ
chiếm 12-14% do biếm chứng [28].
Trong biến chứng sớm, hay gặp là VM không áp hoàn toàn do còn dịch
dưới VM 36,76%; tiếp theo là có rách VM mới chiếm 26,47% [26].
1.3.2 Kết quả lâu dài
Kết quả về giải phẫu làm VM áp lại. Theo tác giả A Azadi và cộng sự

(2006) trên nhóm 61 bệnh nhân BVM nguyên phát phẫu thuật sử dụng khí
nén, theo dõi trung bình 15 tháng đạt 54% VM áp ngay sau lần phẫu thuật đầu
tiên, 66% thành công sau khi có thêm phẫu thuật [29].
Nhóm tác giả CJ kennedy, FRACO, CE Parker MD và Mc Allister
(1997) với thời gian theo dõi trung bình 22 tháng ở 71 mắt BVM nguyên phát
hình thái đứt chân VM thàng công 97% sau lần đầu can thiệp phẫu thuật, đạt
100% sau 2 lần [30].