Đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc do chấn thương tại Bệnh viện Mắt Trung Ương từ năm2009 đến năm 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bong võng mạc là một bệnh cấp cứu trong nhãn khoa, nó là bệnh lý
phức tạp và nặng nề, là một trong những nguyên nhân gây mất thị lực trầm
trọng dẫn đến mù lòa cho bệnh nhân. Dựa theo phương pháp điều `trị, bong
võng mạc thường được chia làm hai loại chính: Bong võng mạc nội khoa
(Bong võng mạc xuất tiết hay là bong võng mạc thanh dịch) và bong võng
mạc ngoại khoa.
Bong võng mạc ngoại khoa được chia thành: Bong võng mạc nguyên
phát (Bong võng mạc có vết rách); Bong võng mạc do co kéo; Bong võng
mạc phối hợp giữa co kéo và có vết rách, trong đó co kéo là yếu tố có trước;
rách võng mạc thường xuất hiện thứ phát sau yếu tố co kéo. Bong võng mạc
sau chấn thương là bong võng mạc ngoại khoa. Các hình thái bong võng mạc
ngoại khoa đều có thể gặp sau chấn thương.
Theo các tác giả nghiên cứu trước đây, bong võng mạc sau chấn thương
chiếm 10-30% các trường hợp bong võng mạc nói chung [1],[2],[3].
Tại Việt Nam phẫu thuật bong võng mạc đã được thực hiện từ năm1960,
ban đầu chỉ là kỹ thuật hàn vết rách bằng lạnh đông kết hợp ấn độn củng mạc,
sau đó khoảng hơn 10 năm trở lại đây các kỹ thuật cắt dịch kính kèm ấn độn
củng mạc, bơm khí nở hoặc dầu silicon nội nhãn [4], [5], [6], [7] đã cho
những kết quả khả quan về giải phẫu cũng như chức năng.
Xuất huyết dịch kính là yếu tố hàng đầu gây thất bại cho các phẫu thuật
viên bong võng mạc [8], tác giả cho rằng khi đã có xuất huyết dịch kính thì
nguy cơ tăng sinh dịch kính võng mạc, điều đó có nghĩa là sẽ tăng nguy cơ
bong võng mạc và làm cho việc điều trị cũng khó khăn hơn rất nhiều và đồng
thời bong võng mạc tái phát tăng theo.


2

Thị lực trước mổ kém biểu hiện một chấn thương nhãn cầu nặng và đi
kèm với các tổn thương phối hợp khác như: xuất huyết dịch kính, bong võng
mạc rộng, đã qua hoàng điểm kéo dài… không chỉ gây ảnh hưởng rất lớn đến
kết quả thị lực mà còn cả kết quả giải phẫu [9]. Mặc dù đã được tiến hành từ
lâu, nhưng bong võng mạc do chấn thương vẫn có những hạn chế về kết quả
điều trị, do rất nhiều yếu tố: co kéo của dịch kính tăng sinh gây bong võng
mạc tái phát, bong võng mạc qua hoàng điểm, thời gian bong võng mạc [10].
Để góp phần đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc do chấn thương,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả lâu dài điều trị
bong võng mạc do chấn thương tại Bệnh viện Mắt Trung Ương từ năm
2009 đến năm 2013” nhằm 2 mục tiêu:
1- Đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc do chấn thương
trong 5 năm từ năm 2009 đến năm 2013.
2- Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bong võng mạc do chấn thương
1.1.1. Khái niệm:
Bong võng mạc là tình trạng bệnh lý hay gặp sau chấn thương. Tùy theo
CTĐD nhãn cầu hay VTX nhãn cầu, bong võng mạc sẽ xảy ra theo các cơ chế
khác nhau. Tuy nhiên, dù theo cơ chế nào bong võng mạc chỉ xuất hiện nhờ
sự góp mặt của các tác nhân sau:
• Các tác nhân dịch kính.
• Các tác nhân hắc - võng mạc.
• Các vết rách võng mạc.
• Yếu tố cơ học

1.1.2. Cơ chế bong võng mạc do chấn thương
Bong võng mạc xuất hiện sau chấn thương đụng giập nhãn cầu được ghi
nhận lần đầu tiên bởi Cooper (1859). Sau đó, rất nhiều báo cáo lâm sàng cho
thấy, tỷ lệ bong võng mạc có tiền sử chấn thương dao động từ 10-30% các
trường hợp bong võng mạc nói chung [1], [2], [3] . Rất nhiều các giả thiết đã
được đề ra và các thực nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để chứng minh
cho các giả thiết này.
Từ các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, chúng ta có thể thấy bong
võng mạc sau chấn thương đụng giập nhãn cầu xuất hiện chủ yếu theo các cơ
chế sau:


4

Cơ chế bong võng mạc
do chấn thương

CTĐD

Vận mạch

Cơ học

Sẹo dính

VTX

Hóa lỏngBong

Vết

thương
VM

Co kéo

Cầu dính

Đứt chân
võng mạc

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bong võng mạc do chấn thương
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc do chấn thương
1.1.3.1. Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập nhãn cầu


Bong võng mạc do đứt chân võng mạc

Thường xuất hiện ngay lập tức sau chấn thương nhưng lại tiến triển âm ỉ,
không có triệu chứng gì trong giai đoạn đầu và chỉ được phát hiện sau đó
nhiều tuần hay nhiều tháng. Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu
hiệu của bong võng mạc mãn tính kèm theo các dấu hiệu của CTĐD nhãn cầu
như nhổ nền dịch kính… Khoảng 75% các rách võng mạc sau CTĐD nhãn
cầu là Đứt chân võng mạcvà khoảng 56% các trường hợp đứt chân võng mạc
phía thái dương dưới cũng như 87% các trường hợp đứt chân võng mạc phía
mũi trên là do CTĐD nhãn cầu [11].


5

Hình 1.2. Hình ảnh đứt chân võng

mạc- SNEC.Com

 Bong võng mạc do rách võng mạc khổng lồ
Tương tự như đứt chân võng mạc do chấn thương, rách võng mạc khổng
lồ sau CTĐD nhãn cầu cũng thường xuất hiện ở góc phần tư thái dương dưới
hay phía mũi trên. Cận thị nặng sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện rách võng mạc
khổng lồ sau chấn thương. Rách võng mạc khổng lồ sau CTĐD nhãn cầu có
thể đi kèm nhổ nền dịch kính hoặc xuất hiện dọc theo bờ sau của một vùng
sẹo hắc võng mạc lớn đặc biệt ở các mắt có hoại tử võng mạc cấp [12]. Bong
võng mạc do rách khổng lồ sau CTĐD nhãn cầu thường xuất hiện sớm trong
vòng một tháng sau chấn thương. Ngược lại với đứt chân võng mạc, rách
võng mạc khổng lồ thường đi kèm bong dịch kính sau hoàn toàn với bờ trước
của rách dính với dịch kính để lại một bờ sau tương đối tự do[13].
 Bong võng mạc do các rách võng mạc ở vùng xích đạo
Rách võng mạc ở vùng xích đạo thường xuất hiện trên một nền võng
mạc bong võng mạc do rách hình móng ngựa gặp trong khoảng 11% bong
võng mạc chấn thương nói chung. Bong võng mạc thường tiến triển nhanh do
dịch kính thường vẫn dính ở đầu vạt rách làm cho rách võng mạc luôn mở, tạo
điều kiện cho dịch chui xuống khoang dưới võng mạc. Ở hình thái bong võng
mạc do các rách võng mạc có nắp và do các lỗ võng mạc thoái hóa, do các lực
co kéo của dịch kính lên võng mạc đã hoàn toàn được giải phóng, nguy cơ gây
bong võng mạc của rách có nắp ít hơn hẳn so với rách hình móng ngựa trừ phi
có tồn tại một co kéo dịch kính-võng mạc ở gần đấy [11].


6

Hình 1.3. Rách VM hình móng ngựa với cầu dính của lớp vỏ sau của DKSNEC.Com
 Bong võng mạc do các rách võng mạc hoại tử
Trong khi đứt chân võng mạc, rách võng mạc hình móng ngựa hay rách

khổng lồ thường khu trú ở phía trước thì rách do hoại tử võng mạc sau CTĐD
nhãn cầu thường khu trú ở vùng võng mạc xích đạo. Theo một nghiên cứu của
Johnston bong võng mạc do rách võng mạc hoại tử chiếm khoảng 22% các
trường hợp bong võng mạc chấn thương nói chung [14]. Các rách này thường
xuất hiện sớm ngay lập tức sau chấn thương, ở vị trí tương ứng với điểm
chạm của tác nhân gây sang chấn lên nhãn cầu, các rách võng mạc do hoại tử
thường khu trú ở vị trí thái dương dưới - vị trí thuận lợi cho các tác nhân gây
sang chấn do cấu trúc giải phẫu của hốc mắt. Bong võng mạc do rách hoại tử
võng mạc thường xuất hiện rất sớm, trong vòng 24 giờ sau chấn thương [14].
 Bong võng mạc có kèm theo xuất huyết dịch kính dày đặc
Chẩn đoán xác định rách võng mạc hoặc bong võng mạc trong các
trường hợp có xuất huyết dịch kính dày đặc này chủ yếu phụ thuộc và siêu âm
B [15]. Tuy nhiên, tỷ lệ rách võng mạc chỉ được phát hiện bằng siêu âm trong
khoảng 44% theo nghiên cứu của Rabinowitz (2004) [16]. Kết hợp giữa siêu
âm và lâm sàng, tỷ lệ phát hiện rách võng mạc trước phẫu thuật cũng chỉ đạt
53,7%, 46,3% còn lại chỉ được phát hiện trong quá trình phẫu thuật cắt dịch


7

kính. Điều trị bong võng mạc kèm theo xuất huyết dịch kính dày đặc sau chấn
thương chủ yếu bằng cắt dịch kính. Xuất huyết dịch kính tồn tại trước phẫu
thuật điều trị bong võng mạc là nguy cơ gây tăng sinh dịch kính võng mạc sau
phẫu thuật.

Hình 1.4. Hình ảnh xuất huyết dịch kính - vnio.vn
1.1.3.2. Bong võng mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu
 Bong võng mạc do tăng sinh dịch kính - võng mạc:
Theo Cox, tăng sinh dịch kính võng là nguyên nhân chủ yếu gây bong
võng mạc sau VTX nhãn cầu [17]. Khoảng 2-3 tuần sau chấn thương, các dây

chằng và các màng tăng sinh xơ bắt đầu xuất hiện tại vị trí VTX củng mạc có
kẹt dịch kính và phát triển dày lên, tỏa ra thành hình nan quạt co kéo võng
mạc chu biên ở phía đối diện hoặc lân cận làm hình thành một đứt chân võng
mạc chạy song song với vùng nền của dịch kính hoặc gây bong võng mạc chu
biên tại vị trí tương ứng.
 Bong võng mạc có kẹt dịch kính-võng mạc vào mép vết thương củng
mạc:
Kẹt dịch kính vào mép VTX nhãn cầu là một biến chứng thường gặp
nếu xử trí cấp cứu không tốt VTX nhãn cầu. Quá trình làm sẹo của vết thương
lôi kéo các tế bào xơ phát triển vào phía trong nhãn cầu. Ngay cả khi quá trình
làm sẹo đã tự giới hạn, sẹo sâu hình thành liên quan đến toàn bộ chiều dày
của võng mạc. Sẹo co kéo tỏa ra thành các tia xung quanh vị trí vết thương


8

võng mạc và có thể lan đi rất xa, gây giảm thị lực trầm trọng. Nếu sẹo tiếp tục
phát triển, quá trình Tăng sinh dịch kính võng mạc điển hình xuất hiện, co kéo
và gây bong võng mạc. Đây là hình thái rất nặng của bong võng mạc do chấn
thương. Tiên lượng về mặt chức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật cũng
thường không tốt [11].
 Bong võng mạc kèm theo viêm mủ nội nhãn sau chấn thương
Bong võng mạc có rách là biến chứng thường gặp nhất của viêm mủ nôi
nhãn sau VTX. Bong võng mạc có thể đồng thời xuất hiện cùng với viêm mủ
nôi nhãn do VTX nhãn cầu, cũng có thể hoặc xuất hiện ngay sau khi viêm mủ
nôi nhãn được điều trị bằng cắt dịch kính [18]. Theo Krause, tỷ lệ bong võng
mạc sau viêm mủ nôi nhãn là 14% [19]. Nghiên cứu của Azad và cộng sự [16],
ở nhóm được điều trị bằng cắt dịch kính kèm theo ấn độn nội nhãn bằng dầu
silicon, tỷ lệ rách võng mạc thấy trong quá trình phẫu thuật là 50%, trong khi ở
nhóm không được ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon, 33,3% xuất hiện bong võng

mạc ngay lập tức sau phẫu thuật. Số bệnh nhân bong võng mạc này mặc dù
được phẫu thuật lại ngay sau đó kèm theo ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon,
bong võng mạc co kéo do tăn sinh dịch kính võng mạc vẫn xuất hiện trong 25%
các trường hợp và không có khả năng phẫu thuật điều trị. Chẩn đoán xác định
bong võng mạc có kèm viêm mủ nội nhãn sau VTX nhãn cầu cũng chủ yếu dựa
vào siêu âm B.
1.2. Điều trị bong võng mạc do chấn thương
Cùng với sự ra đời của phẫu thuật cắt dịch kính kín, nhiều hình thái của
bong võng mạc, đặc biệt là một số hình thái của bong võng mạc sau chấn
thương mà không thể điều trị khỏi bằng kỹ thuật mổ đai/độn củng mạc đơn
thuần đã được chữa khỏi (bong võng mạc có rách khổng lồ, bong võng mạc
do tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng…). Nhờ đó, tỷ lệ thành công về
mặt giải phẫu của phẫu thuật điều trị bong võng mạc sau chấn thương ngày
càng được cải thiện, tuy nhiên tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu để đạt được
thị lực lớn hơn 2/10 vẫn còn là một thách thức [11], [12], [20].


9

Cùng với sự phát triển về mặt kỹ thuật của phẫu thuật dịch kính - võng
mạc, các vật liệu hỗ trợ cho quá trình phẫu thuật như khí nở, dầu silicon nội
nhãn, dịch nặng góp phần không nhỏ cho sự thành công của phẫu thuật điều
trị bong võng mạc do chấn thương. Sau khi đã giải phóng các co kéo và khép
lại các vết rách võng mạc là nguyên nhân gây bong võng mạc, cần duy trì các
vết rách võng mạc này luôn đóng trong giai đoạn chờ vết rách võng mạc làm
sẹo vững chắc. Để làm sẹo vết rách võng mạc, có thể áp lạnh đông hoặc laser
bao quanh vết rách võng mạc. Tuy nhiên, laser thường được lựa chọn do ít
gây phá hủy hàng rào máu võng mạc và giải phóng các tế bào biểu mô sắc tố
vào buồng dịch kính-là nguyên nhân hàng đầu kích thích tăng sinh dịch kính
võng mạc, đặc biệt trong các trường hợp sau chấn thương [16], [19].

Các hình thái của bong võng mạc nói chung có thể điều trị mà không
cần sử dụng dịch nặng. Hầu hết các trường hợp, dịch dưới võng mạc có thể
được dẫn lưu ra ngoài qua vết rách võng mạc hoặc một vết mở võng mạc ở
hậu cực. Trường hợp bong võng mạc do rách võng mạc khổng lồ, dịch nặng
có vai trò rất qua trọng trong việc trải phẳng võng mạc, dẫn lưu dịch dưới
võng mạc qua vết rách võng mạc và hạn chế được hiện tượng trượt võng mạc.
Bên cạnh đó, dịch nặng cũng đặc biệt hữu dụng trong các trường hợp bong
võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng, có kẹt dịch kính, võng mạc
đặt biệt là các trường hợp cần cắt võng mạc rộng để giải phóng các co kéo.
Việc lựa chọn các vật liệu ấn độn nội nhãn (C3F8, SF6, dầu silicon)
thường phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Hai tiêu chí quan trọng nhất
trong việc lựa chọn vật liệu ấn độn nội nhãn là sự tồn tại và mức độ giải
phóng được các tăng sinh dịch kính võng mạc [20], [21].
 Một số kỹ thuật mới trong điều trị bong võng mạc do chấn thương
* Sử dụng triamcinolone trong phẫu thuật cắt dịch kính
Dịch kính chính là khung sườn để trên đó, các tế bào tăng sinh phát triển.
Chính vì vậy, để hạn chế tăng sinh dịch kính võng mạc, cần cắt thật sạch dịch
kính, nhất là dịch kính vùng nền và màng hyaloid sau.


10

Trong đa phần các trường hợp có xuất huyết dịch kính hoặc đục dịch
kính, việc xác định dịch kính đục và bong sau dịch kính tương đối dễ do toàn
bộ khối dịch kính đã được nhuộm bằng máu, các tế bào viêm. Trong các
trường hợp dịch kính còn trong hoặc chỉ vẩn đục, việc xác định còn dịch kính
hay không, hay là dịch kính sau đã bong chưa đôi khi thực sự là một vấn đề
khó khăn. Kuhn F đã chỉ ra rằng sau chấn thương, rất nhiều trường hợp bong
dịch kính sau không hoàn toàn hoặc chỉ là tách lớp dịch kính. Dựa trên những
kỹ thuật thăm khám hiện tại, rất khó để khẳng định sự tồn tại của bong dịch

kính sau. Chỉ khi bơm Triamcinolone vào buồng dịch kính trong quá trình phẫu
thuật mới giúp chẩn đoán chính xác dịch kính đã bong sau hoàn toàn hay vẫn
còn tồn tại một lớp mỏng dính chặt vào bề mặt võng mạc [11], [12].
Thực tế cho thấy, vai trò của triamcinolone nhằm xác định dịch kính tồn
dư không lớn lắm, tuy nhiên trong 100% các trường hợp, nhất là các trường
hợp đã được CDK, các tinh thể triamcinolone bám trên bề mặt võng mạc giúp
xác định màng hyaloid sau còn hay không và khả năng bóc được màng này
tới đâu đã giúp ích rất nhiều cho quyết định dùng dầu silicon nội nhãn hay khí
nở để ấn độn vào cuối giai đoạn phẫu thuật.
* Ứng dụng camera nội nhãn: Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong
võng mạc do VTX, đặc biệt các vết thương đi qua giác mạc thường gặp rất
nhiều khó khăn, khả năng quan sát phẫu trường thường bị hạn chế do sẹo giác
mạc, do các môi trường trong suốt bị phù đục nhiều. Ở các nước đang phát
triển, giác mạc nhân tạo thường được được sử dụng để thay thế tạm thời trong
quá trình phẫu thuật. Cuối giai đoạn phẫu thuật, cần ghép lại mảnh giác mạc
đã tổn thương hoặc giác mạc thay thế cho bệnh nhân nên thời gian phẫu thuật
thường kéo dài. Trong điều kiện Việt Nam, nguồn giác mạc thay thế hiện tại
là rất hiếm, vì vậy nếu sử dụng giác mạc nhân tạo để phẫu thuật sẽ kéo dài
thời gian phẫu thuật, gây thêm các sang chấn phẫu thuật cho bệnh nhân một
cách không cần thiết. Việc ứng dụng camera nội nhãn vào phẫu thuật cắt dịch
kính điều trị bong võng mạc do VTX trong điều kiện nước ta hiện nay là một


11

pháp rất thiết thực, góp phần cứu được một lượng không nhỏ các mắt chấn
thương tưởng như không còn khả năng cứu chữa.
Sử dụng camera nội nhãn trong phẫu thuật dịch kính võng mạc trong chấn
thương giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật khi không phải sử dụng giác mạc nhân
tạo và cũng tránh được các biến chứng của ghép giác mạc xuyên trong điều kiện

mắt còn đang cương tụ, phù nề do tác động của chấn thương mắt.
Sử dụng camera nội nhãn cho phép cắt sạch dịch kính vùng nền mà
không cần phải ấn củng mạc. Điều này cho phép đánh giá các tổn thương ở
vùng này trong trạng thái nguyên trạng của nó chứ không phải đã bị biến dạng
về mặt hình thái đồng thời có thể xác định một cách chính xác tác động của
các co kéo lên võng mạc. Hơn nữa, đối với các mắt bị bong võng mạc sớm
sau VTX, quá trình làm sẹo của vết thương chưa hoàn toàn, thao tác ấn củng
mạc có thể gây thêm chấn thương cho mắt [11], [12]. Một biến chứng cũng
thường gặp trong phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc là nghẹt
dịch kính võng mạc vào vị trí đường vào. Tỷ lệ biến chứng này dao động tùy
loại phẫu thuật từ 4,5% đến 18,6% [22], [23].
Một ưu điểm nữa của việc sử dụng camera nội nhãn ở đây là khả năng
dẫn lưu dịch dưới võng mạc qua lỗ rách võng mạc ở chu biên.
1.3. Biến chứng muộn sau mổ bong võng mạc
• Tăng sinh dịch kính
Tăng sinh dịch kính võng mạc là biến chứng của bong võng mạc, nó
xảy ra khi mô sẹo hình thành ở trên hoặc dưới võng mạc, khiến cho võng mạc
khó lành và làm tăng nguy cơ bong lại. Một trong những nguyên nhân gây ra
tăng sinh dịch kính võng mạc là hậu quả của việc điều trị bong võng mạc thất
bại. Khi đó có một lỗ thủng trên võng mạc, các tế bào mà thông thường cư trú
dưới võng mạc đi vào bên trong cầu mắt và nằm trên bên trong lớp mắt trên
cùng của võng mạc. Các tế bào này sinh sôi nảy nở và tạo thành vết sẹo trên
(hoặc dưới) bề mặt của võng mạc. Sau đó mô sẹo này co rút và bong tách ra
khỏi võng mạc ở tận trong cùng các vách của mắt, tạo thành tình trạng bong


12

võng mạc lần thứ hai. Đây là biến chứng nặng nề đe dọa chức năng thị giác,
lại thường tái phát nhiều lần. Quá trình tăng sinh dịch kính này phát động nếu

phẫu thuật thất bại. Nguyên nhân có thể do lạnh đông củng mạc quá liều đã
phá vỡ hàng rào máu võng mạc ngoài làm di thực tế bào biểu mô sắc tố vào
buồng dịch kính hoặc những xuất huyết dịch kính gây kích thích tăng sinh
dịch kính võng mạc. Đặc trưng của tăng sinh dịch kính võng mạc là sự tăng
sinh tế bào trên bề mặt của võng mạc bong và trên khung dịch kính. Mức độ
tăng sinh dịch kính tiến triển theo thời gian, tỷ lệ tăng sinh dịch kính xuất hiện
sau phẫu thuật dao động từ 5,45% đến 23% [24], [25].
Tình trạng tăng sinh dịch kính thường được giải quyết bằng phẫu thuật
cắt dịch kính. Do vậy, cần theo dõi lâu dài trên mắt đã mổ bong võng mạc để
phát hiện và xử lý kịp thời biến chứng này. Những yếu tố cần chú ý để phát
hiện sớm quá trình tăng sinh dịch kính sau phẫu thuật là: mép rách cuộn lại và
cố định, nhiều vết rách, rách khổng lồ [26].

Hình 1.5. Tăng sinh dịch kính võng mạc- SNEC.Com
• Màng trước võng mạc
Nguyên nhân làm xuất hiện biến chứng muộn này g do lạnh đông hay
laser. Đặc biệt trên mắt đã có các bệnh lý mạch máu võng mạc, viêm màng bồ
đào trước đó. Nhìn chung màng trước võng mạc tiến triển chậm và nó có thể
xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên võng mạc nhưng vị trí được quan tâm đó là
võng mạc trung tâm (vùng hoàng điểm). Do nó gây ra triệu chứng giảm thị
lực và nhìn hình biến dạng sau mổ. Triệu chứng quan sát được ở vùng võng


13

mạc trung tâm giai đoạn sớm là dấu hiệu hoàng điểm giấy bóng kính. Ánh
sáng phản xạ không đều, thấy một lớp màng rất mỏng trong và mờ, nhìn rõ
hơn với ánh sáng đỏ. Giai đoạn muộn xuất hiện một màng xơ vùng hoàng
điểm với những dải xơ trắng đi ra từ gai thị. Kèm theo sự co kéo mạch máu về
phía hoàng điểm. Khám nghiệm chụp cắt lớp đáy mắt và chụp mạch huỳnh

quang cho chẩn đoán xác định [27].

Hình 1.6. Hình ảnh màng trước võng mạc- SNEC.Com
• Dịch dưới võng mạc vùng hoàng điểm tồn tại dai dẳng (Phù hoàng
điểm dạng nang)
Do dịch dưới khoang võng mạc tiêu chậm. Đây cũng là một biến chứng
muộn của phẫu thuật bong võng mạc. Thường xuất hiện ở hầu hết các trường
hợp trước đó đã bị bong võng mạc qua hoàng điểm.
Khám lâm sàng có thể phát hiện bằng cắt đèn khe qua hoàng điểm với
kính soi đáy mắt thấy khe sáng có độ cong lồi. Tuy vậy, ở những trường hợp
võng mạc thấy áp hoàn toàn nhưng vẫn có phù hoàng điểm dạng nang. Hình
ảnh chụp cắt lớp đáy mắt cho chẩn đoán chính xác nhất. Tỷ lệ biến chứng này
sau phẫu thuật theo nghiên cứu của Burton & Lambert (1992) là 6,6% trong
nhóm thị lực dưới 20/50 được chụp cắt lớp bán phần sau .
• Đục thể thủy tinh
Là một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật bong võng mạc. Nghiên cứu của
Winkinson & Rice chỉ có 6% . Đánh giá tình trạng đục thể thủy tinh sau phẫu
thuật chỉ có ý nghĩa khi so sánh giữa mắt đã mổ bong võng mạc và mắt chưa mổ


14

bong võng mạc vì đục thể thủy tinh được biết đến do rất nhiều nguyên nhân khác
nhau và nó tiến triển theo tuổi của bệnh nhân. Nguyên nhân của đục thể thủy tinh
sau khi mổ bong võng mạc được nhắc đến là do rối loạn dinh dưỡng, nhãn áp cao
không được điều trị, phản ứng viêm màng bồ đào, tai biến trong phẫu thuật xuất
huyết dịch kính, chọc kim vào thể thủy tinh.
• Loại thải vật liệu nhân tạo đai, độn silicon.
Nói chung silicon là chất ấn độn tương đối an toàn, tỷ lệ loại thải thấp
do chất liệu này có tính chất trơ. Tỷ lệ loại thải từ 1,8% đến 5,5% .

• Teo nhãn cầu: Cũng như tiến triển của nhiều quá trình bệnh lý khác
nhau, teo nhãn cầu do bong võng mạc sau chấn thương là hậu quả của quá
trình rối loạn dinh dưỡng kéo dài do võng mạc không áp, tỷ lệ teo nhãn cầu
càng nhanh hơn trên những bệnh nhân có cắt dịch kính .
1.4. Kết quả nghiên cứu về điều trị bong võng mạc do chấn thương
1.4.1. Kết quả sớm điều trị bong võng mạc do chấn thương nhãn cầu
1.4.1.1. Kết quả về bong võng mạc do chấn thương đụng giập nhãn cầu
Nghiên cứu của Shulka [32] về các bệnh nhân bong võng mạc sau
CTĐD nhãn cầu có tuổi trung bình là 27,45 với 77,4% là dưới 30 tuổi. 89%
các trường hợp là nam giới. Bong võng mạc hoàn toàn xuất hiện trong
87,27% các trường hợp và bong qua hoàng điểm là 96,33%. Vị trí rách võng
mạc gặp nhiều nhất là thái dương dưới. Hình thái rách võng mạc hình móng
ngựa gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 45,45%, tiếp theo là các lỗ võng mạc
(27,27%), đứt chân võng mạc (12,73%), lỗ hoàng điểm (12,73%) và rách
võng mạc khổng lồ (3,64%). Phẫu thuật đai củng mạc được tiến hành trên 27
mắt. Các mắt còn lại được coi là không có khả năng phẫu thuật do tăng sinh
dịch kính võng mạc nặng, do rách võng mạc khổng lồ hoặc do có các rối loạn
nặng trong buồng dịch kính. Thành công về mặt giải phẫu được định nghĩa
khi võng mạc áp tốt tất cả các hướng đạt 21/27 mắt. Thị lực chỉ bắt đầu cải
thiện sau phẫu thuật 8-10 ngày và 59,2% các bệnh nhân đạt được mức thị lực
lớn hơn hoặc bằng 1/10 (6/60).


15

Theo nghiên cứu của Johnson [14] trên 77 bệnh nhân bị rách võng mạc
và bong võng mạc sau CTĐD nhãn cầu, 90% bệnh nhân là nam giới với tuổi
trung bình là 25,1. Tổn thương nhãn cầu phối hợp gặp nhiều nhất là xuất
huyết dịch kính (52%), tiếp theo là xuất huyết tiền phòng (42%), lệch thể thủy
tinh (14,2%), đứt chân mống mắt (5,2%). Vị trí rách võng mạc gặp nhiều nhất

là thái dương dưới. Đứt chân võng mạc là hình thái rách võng mạc chiếm tỷ lệ
cao nhất (63,3%), tiếp theo là các rách võng mạc hoại tử (22%), rách móng
ngựa (9,1%) và cuối cùng là rách võng mạc khổng lồ (3,9%). 31,2% bệnh
nhân có rách và bong võng mạc được phát hiện trong vòng 24 giờ sau chấn
thương. 32,5% bệnh nhân được chẩn đoán trong khoảng thời gian từ 1 ngày
đến 6 tuần sau chấn thương. 23,4% bong võng mạc xuất hiện sau chấn thương
từ 6 tuần đến 6 tháng. Bong võng mạc xuất hiện muộn sau 6 tháng và sau 1
năm với cùng tỷ lệ 6,5%. Thành công về mặt giải phẫu đạt tỷ lệ 96,1%. 47% bệnh
nhân đạt thị lực trên 6/10, 17% đạt thị lực từ 3/10 đến 5/10, 11,7% có thị lực
1,5/10 đến 3/10 và 24,7% có mức thị lực dưới 1/10.
Naqvi [33] khi điều trị cho 15 bệnh nhân bị bong võng mạc do CTĐD
nhãn cầu có tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C trở lên cho thấy
73,33% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là nam giới. 80% các trường hợp
dưới 40 tuổi. 46,66% bong võng mạc xuất hiện sau 1 sang chấn thể dục thể
thao. 93,33% xuất hiện các rối loạn về thị giác 2 tháng sau chấn thương.
BVM toàn bộ chiếm 53,33% và bong võng mạc qua hoàng điểm là 80%. Tất
cả 15 bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc
kèm theo ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon. Các biến chứng trong phẫu thuật
xuất hiện với cùng tỷ lệ 6,66% bao gồm: dầu silicon chui xuống dưới võng
mạc, chạm/cắt phải võng mạc, dầu silicon ra tiền phòng, kẹt võng mạc vào
đường mổ, xuất huyết võng mạc. Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm:
tăng nhãn áp thoáng qua (33,33%), tăng nhãn áp kéo dài (6,66%), đục thủy
tinh thể (20%), dầu ra tiền phòng (13,33%), dò dầu qua đường mổ cắt dịch
kính (6,66%), giãn lồi giác mạc (6,66%). Tỷ lệ võng mạc áp tốt sau phẫu


16

thuật là 53,33%. Thị lực cải thiện sau mổ trên 1,5/10 trong 13,33% các trường
hợp. 20% các trường hợp có thị lực sau mổ 1/10, 6,66% là ĐNT 3m và 60%

thị lực dưới ĐNT 3m.
Qureshi phẫu thuật cho 29 trường hợp bong võng mạc do bóng tennis
được [34] theo dõi và điều trị đều là nam giới có độ tuổi dao động từ 6-26
tuổi. Bong võng mạc qua hoàng điểm gặp trong 55,2% và lỗ hoàng điểm gặp
trong 10,3% các trường hợp. Phẫu thuật đai củng mạc được tiến hành cho 28
bệnh nhân và 21/28 bệnh nhân đạt thành công về mặt giải phẫu chỉ sau 1 lần
phẫu thuật. 7 bệnh nhân bong võng mạc tái phát trong vòng 3 tháng sau phẫu
thuật và được can thiệp lần 2 với cắt dịch kính kèm ấn độn nội nhãn bằng dầu
silicon. Tuy nhiên, tại cuối thời điểm theo dõi, có 2 trường hợp bong võng
mạc tái phát không có khả năng điều trị. Thị lực sau phẫu thuật trên 3/10 là
27,6%, từ 1/10 đến 3/10 là 24,1%, từ ĐNT 3m đến 1/10 là 31% và dưới ĐNT
3m là 17,2%. Không có biến chứng nào được ghi nhận trong quá trình phẫu
thuật. Biến chứng sớm sau phẫu thuật bao gồm xuất huyết dịch kính, tăng
nhãn áp và phù đục giác mạc. Tất cả các biến chứng trên đều được theo dõi và
điều trị nội khoa. Biến chứng muộn gặp nhiều nhất sau phẫu thuật là tăng sinh
dịch kính võng mạc (13,8%), tiếp theo là màng trước võng mạc (10,3%), đục thủy
tinh thể (3,4%) và đục giác mạc sau phù giác mạc (3,4%).
Thẩm Trương Khánh Vân [9] phẫu thuật cho 151 bệnh nhân trong đó có
82 bệnh nhân (chiếm 54,3%) hầu hết hoàn cảnh xảy ra chấn thương là trong
sinh hoạt và lao động. Bong võng mạc xuất hiện nhiều nhất trong khoảng 2
tuần đến 1 tháng sau chấn thương đối với cả 2 hình thái CTĐD và VTX, gần
một nửa số bệnh nhân 75/151 (49,7%) bong võng mạc xuất hiện trong khoảng
thời gian 1 tháng sau chấn thương. Đa số bệnh nhân có các tổn thương rối
loạn trong buồng dịch kính (77 mắt/93,1%), trong đó vẩn đục dịch kính là tổn
thương chiếm tỷ lệ cao nhất trong bong võng mạc do CTĐD nhãn cầu (47
mắt/57,3%). Các tổn thương dịch kính chiếm tỷ lệ ít hơn lần lượt là xuất
huyết dịch kính và tổ chức hóa dịch kính (24 mắt/29,3%), đục dịch kính (6


17

mắt/7,3%). Dịch kính còn trong chỉ chiếm tỷ lệ ít nhất (5 mắt/6,1%). Tổn
thương thủy tinh thể (36/82 mắt chiếm 43,9%) trong đó đục lệch thủy tinh thể
chiếm tỷ lệ cao nhất (20 mắt, 24,4%). Tiếp theo là các tổn thương mống mắt
(16 mắt chiếm 19,5%) và tổn thương mi mắt (15 mắt, 18,3%). Tổn thương
giác mạc và tiền phòng chiếm tỷ lệ như nhau (6 mắt, 7,3%). Tỷ lệ thành công
giải phẫu là 86,6% và tỷ lệ còn bong võng mạc là 8,5% và không đánh giá
được tình trạng võng mạc chiếm 4,9% (4 mắt).
1.4.1.2. Kết quả sớm điều trị bong võng mạc do vết thương xuyên nhãn cầu
Cox [16] khi nghiên cứu 74 mắt bị bong võng mạc do VTX nhãn cầu
nhận thấy, bệnh xảy ra chủ yếu ở nam giới (91,9%) với tuổi trung bình là 25 ở
nam và 34 ở nữ. Nguyên nhân chủ yếu do chấn thương là các tai nạn xảy ra
trong sinh hoạt (41,7%), trong lao động sản xuất công nghiệp (43,1%), do hỏa
khí (7%), tai nạn giao thông (4,1%) và các chấn thương thể dục, thể thao
(4,1%). 20% các trường hợp bong võng mạc được phát hiện trong vòng 1
tháng sau chấn thương, 33% trong vòng 2 tháng, 50% trong vòng 8 tháng và
70% trong vòng 2 năm. Đứt chân võng mạc là hình thái rách võng mạc gặp
nhiều nhất lên đến 54,5%. Rách võng mạc hình móng ngựa hay các rách có
nắp xuất hiện trong 29,1%, rách võng mạc gây ra do dị vật nội nhãn là 21,8%,
lỗ võng mạc là 18,2%. Trong 19 (25,7%) mắt không tìm thấy rách võng mạc,
18,9% là do đục các môi trường trong suốt cản trở quá trình quan sát võng
mạc, 5 mắt còn lại rách võng mạc không thể tìm thấy dù đã khám kỹ toàn bộ
đáy mắt và bong võng mạc được cho là do co kéo. Rách võng mạc được tìm
thấy nhiều nhất ở phía mũi trên (34,1%), sau đó lần lượt là thái dương dưới
(25,2%), thái dương trên (20,9%) và mũi dưới (19,8%). Phẫu thuật bong võng
mạc được tiến hành trên 63 mắt và đạt tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là
70,4% với tỷ lệ thành công chỉ sau 1 lần phẫu thuật là 42,6%. Thị lực sau mổ
trên 5/10 là 16,2%, từ 2/10 đến 5/10 là 29,7%, 43,3% có mức thị lực từ ĐNT đến
dưới 2/10, 10,8% còn lại chỉ đạt thị lực BBT.

18

Khi nghiên cứu cắt dịch kính điều trị bong võng mạc do VTX nhãn cầu
có kẹt võng mạc vào mép VTX củng mạc, Han [34] đã phẫu thuật cho 15 mắt
với 3 vị trí kẹt khác nhau: hậu cực, xích đạo và phía trước xích đạo. Kết quả
về giải phẫu cũng như chức năng nói chung của hình thái bong võng mạc này
thường kém hơn so với các hình thái bong võng mạc khác. Han và cộng sự định
nghĩa thành công về mặt giải phẫu khi có thể khôi phục lại thành công cấu trúc
của nhãn cầu và võng mạc áp. Thành công về mặt chức năng được xem như thị
lực cải thiện từ ST(+) trước mổ lên lớn hơn hoặc bằng 5/200 sau mổ hoặc có sự
cải thiện lớn hơn 2 dòng thị lực trong trường hợp có thể đo dược thị lực trước
mổ. Mặc dù tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 73%, tỷ lệ thành công về mặt
chức năng chỉ giới hạn ở 40%. Tuy nhiên, tác giả cũng nhấn mạch vai trò của vị
trí tổn thương với sự cải thiện thị lực.
Liggett [35] nghiên cứu 41 bệnh nhân bị bong võng mạc cấp tính trong
vòng 8 ngày sau VTX nhãn cầu. 28 mắt được phẫu thuật cắt dịch kính điều trị
bong võng mạc trong khi 13 mắt chỉ được điều trị khâu đóng vết thương ban
đầu. Thành công về mặt giải phẫu (thị lực lớn hơn 5/200) là 37% ở nhóm
được điều trị bằng cắt dịch kính so với 8% ở nhóm không được cắt dịch kính.
Thành công về mặt giải phẫu ở nhóm được cắt dịch kính là 75% cũng cao hơn
ở nhóm không cắt dịch kính là 8%. Các yếu tố có tính chất tiên lượng đến kết
quả điều trị bao gồm vị trí VTX và tổn thương thủy tinh thể.
Han [36] điều trị cắt dịch kính cho 19 bệnh nhân bong võng mạc sau
VTX nhãn cầu bằng phẫu thuật cắt dịch kính, kết hợp với đai củng mạc và ấn
độn nội nhãn bằng khí nở. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên
cứu là 24,9 trong đó tỷ lệ nam/nữ là 17/2. Thành công giải phẫu là 68% trong
khi thành công chức năng (thị lực lớn hơn 5/200) chỉ có 32%. Nguyên nhân
chủ yếu gây bong võng mạc tái phát sau phẫu thuật là tăng sinh dịch kính võng
mạc (32%).

Bonnet [37] đã phẫu thuật cắt dịch kính kèm ấn độn nội nhãn bằng khí
nở có hoặc không ấn độn ngoài nhãn cầu bằng đai/độn củng mạc cho 61 bệnh


19

nhân bị bong võng mạc do VTX nhãn cầu. 78,6% bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu là nam giới với tuổi trung bình là 27,11 mắt bong võng mạc xuất
hiện trong vòng 1 tháng sau chấn thương, 32 mắt bong võng mạc xuất hiện
trong vòng 1-6 tháng sau chấn thương. Bong võng mạc 1 góc phần tư xuất
hiện trong 8 mắt, 2 góc phần tư là 18 mắt, 3 góc phần tư là 12 mắt và bong
võng mạc toàn bộ là 23 mắt. Võng mạc đã bong qua hoàng điểm trong 80,3%
các trường hợp. Bong võng mạc do co kéo xuất hiện trong 41% và phối hợp
giữa co kéo và nguyên phát là 59%. Rách võng mạc hình móng ngựa và đứt
chân võng mạc do co kéo xuất hiện cùng tần suất 13 mắt. Xuất huyết dịch
kính dày đặc xuất hiện trong 13 mắt. 34% các trường hợp nghiên cứu có tăng
sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C-D trong đó 1 mắt ở giai đoạn C1, 4 mắt
C2, 6 mắt C3, 3 mắt D1, 4 mắt D2, 3 mắt D3. Thành công về mặt giải phẫu
được định nghĩa khi võng mạc áp tốt ở vùng hậu cực, sau đai đạt 81,9%. Thị
lực sau mổ trên 5/10 là 46%, trên 2/10 là 70% các trường hợp.
Nashed [38] đã phẫu thuật cắt dịch kính sớm kèm theo ấn độn nội nhãn
bằng dầu silicon cho 88 bệnh nhân bị bong võng mạc trong vòng 8 giờ sau
chấn thương nhãn cầu hở, 82% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là nam
giới. Tuy nhiên tuổi trung bình của bệnh nhân tương đối cao hơn các nghiên
cứu trước đây là 50 tuổi. Chỉ có 16% các bệnh nhân trước mổ đạt thị lực trên
ĐNT 1,5m. 19/88 mắt VTX chỉ đi qua giác mạc, 38/88 mắt VTX chỉ đi qua
củng mạc và 31 mắt VTX đi qua cả giác củng mạc. Bong võng mạc qua
hoàng điểm xuất hiện trong 76% các trường hợp. Tỷ lệ xuất huyết dịch kính
trong nghiên cứu là 99%. Tỷ lệ bong võng mạc tái phát là 38%, tỷ lệ tăng sinh
dịch kính võng mạc sau phẫu thuật là 44% mặc dù tác giả không tìm thấy các

dấu hiệu của tăng sinh dịch kính võng mạc trong quá trình phẫu thuật. 50% các
mắt đạt thị lực sau mổ trên ĐNT 1,5m. Viêm mủ nội nhãn sau mổ xuất hiện với
tỷ lệ 3,4%, teo nhãn cầu là 8% và bỏ nhãn cầu là 3,4%. Thị lực sau mổ của bệnh
nhân phụ thuộc thị lực trước mổ và tình trạng bong võng mạc qua hoàng điểm.


20

Thẩm Trương Khánh Vân [9] Trong 69 mắt bong võng mạc do vết
thương xuyên nhãn cầu có 15 mắt (21,7%) xuất hiện sau VTX nhãn cầu có dị
vật nội nhãn, những bệnh nhân bị bong võng mạc do vết thương nhãn cầu hở,
rách võng mạc khu trú nhiều nhất tại vị trí thái dương dưới (34,3%), sau đó đến
vị trí thái dương trên (32,9%), tiếp theo lần lượt là hậu cực (17,1%), mũi trên
(14,3%), mũi dưới (11,4%), phía dưới (4,3%), phía trên (2,8%). Đặc biệt có
5,7% số bệnh nhân có nhiều rách võng mạc trên nhiều kinh tuyến và có tới 10%
số bệnh nhân bị bong võng mạc do vết thương nhãn cầu hở không có rách võng
mạc. Hình thái rách võng mạc hình móng ngựa chiếm tỷ cao nhất (55,7%),
tiếp theo lần lượt là xé rách võng mạc (11,4%), đứt chân võng mạc chiếm
8,6% - ít hơn so với chấn thương đụng giập nhãn cầu, rách võng mạc do điểm
chạm của dị vật 7,1%, rách võng mạc khổng lồ chiếm 5,7%, rách võng mạc
do hoại tử chiếm 4,3%, lỗ hoàng điểm chiếm 2,8%. Trên các mắt bị bong
võng mạc do VTX nhãn cầu, các tổn thương võng mạc khác bao gồm: 10 mắt
(14,3%) kẹt võng mạc vào mép vết thương củng mạc hoặc vết mổ cắt dịch
kính cũ, 03 mắt (4,3%) có kẹt võng mạc vào vị trí chạm của dị vật nội nhãn,
02 mắt (2,9%) bong hắc mạc kèm theo bong võng mạc, 01 mắt (1,4%) võng
mạc nhiễm kim loại kèm theo tắc mạch và viêm thành mạch võng mạc, 01
mắt (1,4%) có tắc mạch võng mạc.
1.4.2. Kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc do chấn thương
Ahmed [39] nghiên cứu hồi cứu nhóm liên tục các bệnh nhân được can
thiệp phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân chấn thương xuyên nhãn cầu có bong

võng mạc được điều trị trong thời gian từ năm 1997 đến 2007 được phẫu
thuật lần đầu bằng cắt dịch kính, bơm dầu nội nhãn trong 8 giờ sau khi nhập
viện. Để phân tích kết quả điều trị, các bệnh nhân được chia làm 3 nhóm:
Nhóm 1 có dị vật nội nhãn; Nhóm 2 là chấn thương xuyên; Nhóm 3 là vỡ
nhãn cầu; Kết quả điều trị được đánh giá theo thị lực nhìn gần (≥ 0,4
logMAR), thị lực nhìn xa (≥ 1,6 logMAR) ở lần khám gần đây nhất, viêm nội
nhãn, và bệnh võng mạc, dịch kính tăng sinh sau phẫu thuật. 88 bệnh nhân


21

được chọn (Nhóm 1: 13; Nhóm 2: 36; Nhóm 3: 39). Thời gian theo dõi trung
bình 22 tháng (ngắn nhất: 6 tháng; dài nhất: 107 tháng). 8% bệnh nhân còn
bảo tồn thị lực nhìn gần và không có khác biệt đáng kể giữa 3 nhóm. Nhóm 3
có ít bệnh nhân còn bảo tồn thị lực nhìn xa so với 2 nhóm còn lại (Nhóm 1:
62%; Nhóm 2: 64%; Nhóm 3: 33%; p = 0,024). Viêm nội nhãn xảy ra trong
3,4% số mắt (1 mắt trong mỗi nhóm). Bệnh võng mạc, dịch kính tăng sinh sau
phẫu thuật độ B-C, gặp ở 44% bệnh nhân và không có khác biệt đáng kể giữa
3 nhóm. BVM tái phát xảy ra trên 38% số mắt.
Rouberol F. [40] nghiên cứu trên 50 bệnh nhân bị bong võng mạc sau
chấn thương: Nhóm 1 (n=25) do vết thương xuyên, nhóm 2 (n=25) do chấn
thương đụng giập. Nhóm 1, bong võng mạc xuất hiện chủ yếu sau các tai nạn
lao động trong khi nhóm 2, bong võng mạc chủ yếu xuất hiện sau các tai nạn
trong sinh hoạt. Các tổn thương phối hợp ở cả 2 nhóm bao gồm: đục thủy tinh
thể (n=11 và n=5), xuất huyết tiền phòng (n=4 và 2), lệch thủy tinh thể (n=1 và
0), bong hắc mạc (n=0 và 4), viêm mủ nội nhãn (n=2 và 0), phòi kẹt mống mắt
(n=1 và 0). Thời gian theo dõi bệnh nhân ngắn nhất là 10,1 tháng, dài nhất là
15,8 tháng, tỷ lệ bệnh nhân nam 88% (41/50), nữ 12% (9/50). Tình trạng tổn
thương qua vùng hoàng điểm của nhóm 1 là 56% (14/25), nhóm 2 có tỷ lệ
64% (16/25), tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê với p=0,5. Tỷ lệ tăng sinh

dịch kính võng mạc của nhóm 1 là 28% (7/25), của nhóm 2 là 36% (9/25). Số
bệnh nhân bị xuất huyết dịch kính ở nhóm 1 chiếm tỷ lệ 16% (4/25), nhóm 2
8% (2/25), Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi bị bong võng mạc ở nhóm
chấn thương nhãn cầu hở dường như dài hơn so với nhóm chấn thương nhãn cầu
kín. Thời gian bong võng mạc sau chấn thương của nhóm 2 (sau 1 tháng
20,8%, 6 tháng 54,2%, sau 1 năm 12,5%). Các mắt bong võng mạc do vết
thương xuyên đều đã có ít nhất 1 lần phẫu thuật trước đó (khâu vết thương
100% (25/25), phẫu thuật thể thủy tinh 20% (5/25). Thành công về mặt giải
phẫu của nhóm bong võng mạc do vết thương xuyên là 76%, của nhóm do
chấn thương đụng giập nhãn cầu 88% tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê với


22

p = 0,2 > 0,05. Thành công về thị lực với nhóm bong võng mạc do vết thương
xuyên ở mức thị lực lớn hơn hoặc bằng 20/200 là 76% (9/25). Đối với nhóm
bong võng mạc do chấn thương đụng giập thì kết quả thị lực ở mức lớn hơn
hoặc bằn 20/200 chiếm tỷ lệ 87% (21/25). Sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ
mắt đạt thị lực 20/200 là không có ý nghĩa thống kê với p=0,3. Theo tác giả,
hình thái chấn thương, số lượng, mức độ bong võng mạc, tình trạng thể thủy
tinh…là không có ý nghĩa đối với kết quả thị lực
Cox [41] nghiên cứu trên 160 trường hợp bong võng mạc do CTĐD nhãn
cầu cho thấy 86,7% bệnh nhân là nam giới với tuổi trung bình là 18,5 ở nam và
15,8 ở nữ. Chấn thương trong sinh hoạt chiếm đa số với 40,2%, tiếp theo là các
chấn thương do thể dục thể thao (35,1%), tai nạn lao động (8,5%), tai nạn giao
thông (3,9%) và cuối cùng là chấn thương do hỏa khí (3,3%). 20% các trường
hợp bong võng mạc xảy ra ngay lập tức do chấn thương, 30% xảy ra trong vòng
1 tháng, 50% trong vòng 8 tháng và 80% trong vòng 2 năm do chấn thương. Đứt
chân võng mạc là hình thái rách võng mạc gặp nhiều nhất (53,9%), tiếp theo là
các lỗ võng mạc (do thoái hóa hoặc hoại tử võng mạc) với tỷ lệ là 35,7% và các

rách võng mạc hình móng ngựa là 26,6%. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là
82,6% theo dõi 1 năm sau điều trị.
Theo nghiên cứu của Butler T.K.H [42] nghiên cứu của 15 bệnh nhi, thời
gian theo dõi trung bình 14,7 tháng với tuổi trung bình 12,4, bong võng mạc do
chấn thương chiếm 40% và kết quả võng mạc áp tốt 86,6%, thị lực cải thiện có
được trên 53,3% bệnh nhân, xấu đi trên 13,3% bệnh nhân, không đổi 33.33%
bệnh nhân.
Thẩm Trương Khánh Vân [9] nghiên cứu trên 151 bệnh nhân bong võng
mạc do chấn thương trên cả 2 nhóm do CTĐD và VTX. Tuổi trung bình trong
nhóm nghiên cứu là 28,8± 14,6, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi lao động từ 16-55
tuổi(80,2%), trong đó cao nhất là ở nhóm tuổi 16-25 tuổi (41%). Tỷ lệ bệnh nhân
nam chiếm tuyệt đại đa số (94%), nữ chỉ chiếm 6%. Có 54,3% bệnh nhân bị
bong võng mạc do CTĐD chiếm tỷ lệ 54,3% và VTX chiếm tỷ lệ 45,7%.Thời


23

gian từ khi bệnh nhân bị chấn thương đến khi bị bong võng mạc đa số là trong
khoảng thời gian từ 2 tuần đến 1 tháng sau chấn thương (49,7%), có những bệnh
nhân xuất hiện bong võng mạc sau 1 năm chấn thương (9,2%). Đánh giá mối
liên quan giữa xuất huyết dịch kính và tỷ lệ áp tốt của võng mạc: xuất huyết
dịch kính làm giảm tỷ lệ võng mạc áp tốt của nhóm bong võng mạc do VTX
nhãn cầu (p=0,01), nhưng lại không liên quan đến tỷ lệ áp tốt của võng mạc ở
nhóm bong võng mạc do CTĐD nhãn cầu (p=0,54). Số mắt có võng mạc áp tốt
đạt tỷ lệ cao nhất tại thời điểm ra viện (86,6% với bong võng mạc do CTĐD
nhãn cầu và 72,5% với bong võng mạc do VTX nhãn cầu). Cùng với sự gia tăng
của số mắt bong võng mạc tái phát, tại cuối thời điểm theo dõi là 1 năm tỷ lệ
võng mạc áp tốt ở nhóm bong võng mạc do CTĐD giảm xuống còn 82,9% và ở
nhóm bong võng mạc do VTX nhãn cầu là 58%. Không có sự khác biệt về
mức độ cải thiện thị lực tại thời điểm vào viện và ra viện của nhóm bong võng

mạc do CTĐD nhãn cầu. Thị lực bắt đầu có sự cải thiện tại thời điểm theo dõi
sau ra viện 1 tuần và dần ổn định tại các thời điểm theo dõi sau đó 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng và 1 năm. Đặc biệt tại cuối thời kỳ theo dõi (1 năm), số lượng
bệnh nhân có thị lực tốt lớn hơn 3/10 tăng lên một cách rõ rệt (32,9%) so với
trước mổ (9,8%) và tỷ lệ thành công về mặt thị lực (thị lực >1/10) là 45,1%.
Đối với nhóm bong võng mạc do VTX nhãn cầu tỷ lệ thị lực dưới ĐNT 1 mét
trong bong võng mạc do VTX nhãn cầu chiếm tỷ lệ rất cao tại thời điểm vào
viện và ra viện (84,2% và 91,3%). Số mắt có thị lực trên 3/10 tại thời điểm
vào viện và sau phẫu thuật ra viện không có trường hợp nào.Tuy nhiên, tỷ lệ
thị lực dưới ĐNT 1 mét giảm dần tại các thời điểm theo dõi sau ra viện tiếp
theo tương ứng với tỷ lệ thị lực lớn hơn ĐNT 1 mét tăng lên tại các thời điểm
này. Giống như bong võng mạc do CTĐD nhãn cầu, thị lực bắt đầu cải thiện
sau ra viện 1 tuần và dần ổn định tại các thời điểm thăm khám sau đó. Tại
cuối thời điểm theo dõi (1 năm), tỷ lệ thành công về mặt thị lực ở nhóm bệnh
nhân bị bong võng mạc do VTX nhãn cầu (thị lực > ĐNT 3 mét) là 31,8%.


24

1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Để đánh giá mức độ thành công của phẫu thuật, ngoài thành công làm
võng mạc áp lại, hạn chế tối đa các biến chứng thì mức độ cải thiện thị lực là
rất quan trọng. Tiên lượng thị lực cho bệnh nhân sau mổ là việc mà các nhà
phẫu thuật luôn phải làm để giải thích cho bệnh nhân trước khi họ tham gia
phẫu thuật. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rất nhiều yếu tố tác động đến
thị lực của mắt bong võng mạc. Đó là những yếu tố có trước phẫu thuật và
những yếu tố xuất hiện sau phẫu thuật.
Năm 1963 Norton đã đưa ra 3 nguyên nhân làm cho kết quả thị lực kém
là co kéo của dịch kính tăng sinh, bong võng mạc qua hoàng điểm và thời
gian bong võng mạc. Hoàng điểm bị bong trước phẫu thuật mức hồi phục thị

lực ≥ 20/50 là 38%, thấp hơn so với 85% ở nhóm hoàng điểm chưa bong.
Thời gian bong quá 6 tháng thị lực hồi phục trung bình thấp hơn 3 hàng so với
nhóm thời gian bong trước 2 tuần và nhóm từ 2-8 tuần (quy đổi theo thị lực
Snellen). Nhưng không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa nhóm thời gian bong
dưới 2 tuần và nhóm 2 đến 8 tuần. Tác giả cho rằng không chỉ có những yếu
tố trước phẫu thuật quyết định kết quả thị lực sau cùng của bệnh nhân mà còn
có các yếu tố xuất hiện sau phẫu thuật như sự xuất hiện của tăng sinh dịch
kính võng mạc, các sẹo giác mạc, thoái hóa giác mạc hình giải băng….
Theo nghiên cứu của Cairns (1973) có 20% bong võng mạc qua hoàng
điểm đạt thị lực ≥ 6/18 (tương đương 20/60) thấp hơn so với 71% nhóm bong
võng mạc không qua hoàng điểm. Trong nhóm thời gian bong võng mạc dưới 8
ngày có 38% đạt thị lực ≥ 6/18 (tương đương 20/60), tương tự ở nhóm thời gian
bong võng mạc từ 1 đến 4 tuần và nhóm từ 1 đến 6 tháng là 33% và 16%. Trong
số 25 bệnh nhân xuất hiện nếp gấp hoàng điểm, thị lực trung bình đạt 6/36
(20/125) thấp hơn mức thị lực trung bình của cả nhóm 6/12 (tương đương
20/40). Tác giả kết luận rằng ngoài bong võng mạc qua hoàng điểm thời điểm
sau 1 tháng tiên lượng thị lực kém thì xuất hiện 8,6% biến chứng nếp gấp hoàng
điểm cũng ảnh hưởng đáng kể đến thị lực trung bình của bệnh nhân .


25

Trong những trường hợp bong võng mạc qua hoàng điểm được phẫu
thuật trong tuần đầu trên, Davies (1974) đã chỉ ra sự giảm phục hồi thị lực
ngay từ ngày thứ nhất trở đi, khi bong võng mạc qua 6 tháng thì thị lực sụt
giảm trầm trọng. Kết quả thị lực trung bình sau cùng của bệnh nhân có sự
giảm dốc theo các nhóm phân theo thời gian bong võng mạc. Nhóm 0-7 ngày;
nhóm 14-28 ngày; nhóm 1-3 tháng; 3-6 tháng; trên 6 tháng thị lực trung bình
tương ứng là: 6/9, 6/19, 6/60 và ĐNT .
Tani và cộng sự (1981) nghiên cứu 473 mắt trong thời gian 3 năm, thành

công giải phẫu 90%. Kết quả thị lực ≥ 6/15 (tương đương 20/50) 37%. Tác
giả đã chỉ ra rằng để đạt kết quả chức năng tốt liên quan đến nhiều yếu tố,
trong đó quan trọng nhất là thị lực trước phẫu thuật đạt ≥ 20/50, không bong
võng mạc toàn bộ, vết rách võng mạc ở phía trước. Ngoài ra còn phụ thuộc
kỹ thuật phẫu thuật, trong nghiên cứu có 3 trường hợp bị đục TTT do phản
ứng viêm màng bồ đào quá mức có tăng nhãn áp. Thời gian bong võng mạc
trong vòng 1 tháng thị lực hồi phục ≥ 20/50 chiếm 41% cao hơn so với 28% ở
nhóm thời gian quá 1 tháng. Tuổi < 60 và không có màng trước võng mạc,
không có rách khổng lồ trước phẫu thuật, không hạ nhãn áp dưới 15mmHg và
nhãn áp cao được điều trị là những yếu tố tiên lượng thị lực tốt .
Han định nghĩa thành công về mặt giải phẫu khi có thể khôi phục lại thành
công cấu trúc của nhãn cầu và võng mạc áp. Trong khi đó, thành công về mặt
chức năng được xem như thị lực cải thiện từ ST(+) trước mổ lên lớn hơn hoặc
bằng 5/200 sau mổ hoặc có sự cải thiện lớn hơn 2 dòng thị lực trong trường hợp
có thể đo dược thị lực trước mổ. Mặc dù tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là
73%, tỷ lệ thành công về mặt chức năng chỉ giới hạn ở 40%. Tuy nhiên, tác giả
cũng nhấn mạch vai trò của vị trí tổn thương với sự cải thiện thị lực .
Nghiên cứu của Cardilo và cộng sự (1997) [8] xuất huyết dịch kính là
yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa nhất trong sự hình thành và phát triển tăng
sinh dịch kính võng mạc, nó là yếu tố hàng đầu gây thất bại cho các phẫu
thuật viên bong võng mạc, tác giả cho rằng khi đã có xuất huyết dịch kính thì