Đánh giá kết quả lấy và ghép thận từ người cho chết não tại BV việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGUYÊN VŨ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGUYÊN VŨ

Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết
PGS.TS Hoàng Long

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là LÊ NGUYÊN VŨ nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết và PGS.TS Hoàng Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014

LÊ NGUYÊN VŨ


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô và các bạn đồng nghiệp
công tác tại các Bệnh viện, Bộ môn, Khoa phòng...đã dày công đào tạo và giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập, công tác để hoàn thành luận án này:
Bệnh viện Việt Đức Hà nội
Bộ môn ngoại, trường Đại học Y Hà nội
Khoa sau đại học, trường Đại học Y Hà nội.
Đơn vị ghép tạng bệnh viện Việt Đức
Phòng khám bệnh bệnh viện Việt Đức
Khoa thận lọc máu bệnh viện Việt Đức
Khoa gây mê hồi sức, phòng mổ tiết niệu BV Việt Đức
Phòng hồ sơ, thư viện, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới anh hùng lao động, phó giáo sư, tiến

sỹ Nguyễn Tiến Quyết, người Thầy, người trực tiếp hướng dẫn, khích lệ tôi thực
hiện luận án. Thầy là một tấm gương mẫu mực về sự đức độ, rộng lượng, người
thầy thuốc, người thầy giáo, người cầm dao mổ với kinh nghiệm nghề nghiệp phong
phú, phương pháp làm việc khoa học nghiêm túc để tôi suốt đời phấn đấu noi theo.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy, người anh phó giáo sư
tiến sỹ Hoàng Long đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành
luận án này. Nếu không có những ý tưởng của thày, kinh nghiệm, sự nhiệt tình cùng
với sự chặt chẽ trong khoa học của thày tôi sẽ không thể hoàn thành được luận án
đúng tiến độ.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng đến giáo sư Nguyễn Bửu Triều, giáo
sư Đỗ Kim Sơn, phó giáo sư Tôn Thất Bách những người dồn nhiều tâm sức gây
dựng ngành ghép thận. Các thày là tài sản quí báu soi sáng cho chúng em trên
bước đường khoa học.
Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới giáo sư tiến
sỹ Trần Quán Anh, giáo sư tiến sỹ Hà Văn Quyết, giáo sư tiến sỹ Nguyễn Quốc
Kính, phó giáo sư tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn, phó giáo sư tiến sỹ Đồng Văn Hệ, phó


giáo sư tiến sỹ Hà Phan Hải An, phó giáo sư tiến sỹ Trần Văn Hinh- những người
thày đã chỉ bảo cho tôi những điều quí báu trong công tác và trong nghiên cứu
khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thày, phó giáo sư Vũ Nguyễn Khải Ca,
một hình mẫu về phẫu thuật viên đầy nhạy cảm, đã truyền đạt cho tôi nhiều lời
khuyên trong công việc và cuộc sống, cho phép tôi tiếp cận với nhưng thách thức
khoa học tiết niệu mới.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thày, người anh phó giáo sư tiến sỹ Đỗ
Trường Thành người đã tận tình dìu dắt, dậy dỗ tôi trên bước đường sự nghiệp,
giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận án này. Kỹ năng lâm sàng và
kinh nghiệm phẫu thuật dầy dạn của thày là nguồn cảm hứng cho các bác sỹ trẻ.
Tôi xin cảm ơn bác sỹ Trần Hà Phương, Vũ Văn Cường và tập thể bác sỹ nội

trú ngoại đã ngày đêm vất vả bám sát bệnh viện, giải thích vận động, để có nguồn
tạng ghép từ người cho chết não.
Xin cám ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt
Đức đã đồng hành, theo dõi, chia sẻ cùng tôi trong công việc và cuộc sống. Nếu
không có mọi người thì tôi sẽ không thể hoàn thành luận án này đúng theo chương
trình.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới công lao trời biển của tứ thân phụ mẫu
sinh thành chăm sóc, hết lòng tạo điều kiện cho tôi học tập phấn đấu thành người
có ích trong xã hội. Xin bày tỏ lòng biết ơn tới bác sỹ Vũ Ngân Hà, người bạn đời
yêu dấu cùng con gái Bảo Ngân là tình yêu và sức mạnh đã cổ vũ, động viên, tạo
động lực cho tôi trong giai đoạn đáng nhớ của cuộc đời.
Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2014

LÊ NGUYÊN VŨ


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. TÌNH HÌNH GHÉP THẬN CHẾT NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT
NAM .................................................................................................................. 3
1.1.1. Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não ........................................ 3
1.1.2. Mô hình tổ chức lấy tạng để ghép ở các nước trên thế giới ................... 5

1.1.3. Tình hình ghép thận từ người cho chết não tại Việt Nam ...................... 8
1.2. LẤY THẬN TRONG QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG TỪ NGƯỜI CHO
CHẾT NÃO VÀ BẢO QUẢN THẬN GHÉP ................................................... 9
1.2.1. Chọn lọc BN chết não hiến tạng ............................................................ 9
1.2.2. Kỹ thuật lấy thận từ người cho chết não .............................................. 10
1.2.3. Bảo quản tạng ....................................................................................... 19
1.3. GHÉP THẬN ................................................................................................... 23
1.3.1. Vị trí đặt thận và tư thế thận ghép ....................................................... 23
1.3.2. Kỹ thuật ghép thận thường qui ............................................................ 24
1.3.3. Ghép thận khi có bất thường hệ thống mạch máu và đường bài tiết ... 27
1.4. DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SAU GHÉP THẬN .................................... 30
1.4.1. Thải ghép sau mổ ................................................................................. 30
1.4.2. Thận chậm chức năng – TCCN ............................................................ 31


1.4.3. Các biến chứng ngoại khoa ảnh hưởng đến chức năng thận ghép ....... 32
1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận ghép .................................. 35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG ................................................................................................... 39
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN chết não hiến tạng ......................................... 39
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN nhận thận ............................................................. 39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ BN nhận thận ........................................................ 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 40
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 40
2.2.3 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 40
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................................. 58
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC ................................. 58
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 59
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG....................................................................... 59

3.1.1. Tình hình chẩn đoán chết não trong số các BN hiến tạng.................... 59
3.1.2 Đặc điểm chung người hiến tạng chết não ............................................ 59
3.1.3. Nguyên nhân chết não ........................................................................ 60
3.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CHẾT NÃO .................................................... 60
3.2.1. Chẩn đoán BN chết não với test lâm sàng : ........................................ 60
3.2.2. Chẩn đoán BN chết não với test cận lâm sàng: .................................... 61
3.2.3. Các thăm dò cận lâm sàng BN chẩn đoán chết não ............................. 63
3.3. QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG ......................................................................... 64
3.3.1. Kết quả các mô hình làm lạnh các tạng................................................ 64
3.3.2. Thời gian của quá trình lấy và rửa tạng .............................................. 66
3.3.3. Xác định cấu trúc giải phẫu của thận ................................................... 67
3.3.4. Các kỹ thuật can thiệp mạch sau khi rửa thận ...................................... 71
3.3.5. Cách bảo quản thận .............................................................................. 73


3.3.6. Đánh giá kết quả lấy và rửa thận ......................................................... 74
3.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA BN SUY THẬN VÀ MỨC ĐỘ HÒA HỢP ...................... 74
3.4.1 Đặc điểm người nhận tạng .................................................................... 74
3.4.2. So sánh về tuổi giữa người cho và người nhận .................................. 75
3.4.3. Tình trạng thể lực của BN nhận thận trước mổ .................................... 76
3.4.4. Các bệnh phối hợp ................................................................................ 76
3.4.5. Thời gian lọc máu trước khi ghép của BN .......................................... 77
3.4.6. Xét nghiệm huyết học của BN ghép trước mổ ..................................... 78
3.4.7. Xét nghiệm sinh hóa máu của BN ghép trước mổ ............................... 78
3.4.8. Hòa hợp nhóm máu và nhóm HLA giữa người cho và người nhận..... 79
3.5. GHÉP THẬN TỪ NCCN ................................................................................ 81
3.5.1. Trình tự khâu nối mạch và niệu quản ................................................... 81
3.5.2. Tai biến xảy ra ngay trong mổ ............................................................. 85
3.5.3 Một số đặc điểm ghi nhận ở thời gian hậu phẫu ................................... 85
3.5.4 Tình trạng chức năng thận những ngày đầu sau ghép thận .................. 86

3.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA ............................................................................. 89
3.6.1 Tình hình theo dõi BN ........................................................................... 89
3.6.2 Theo dõi sau khi ra viện 3 tháng – 1 năm ............................................. 90
3.6.3. Theo dõi sự hòa hợp HLA đến chức năng thận ghép ........................... 90
3.6.4. Xếp loại kết quả chung ......................................................................... 91
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 93
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ..................................... 94
4.1.1. Đặc điểm chung BN hiến tạng ............................................................. 94
4.1.2. Đặc điểm chung BN nhận thận ............................................................ 96
4.1.3. Sự phù hợp của NCCN đối với người nhận và chất lượng thận. ......... 97
4.2. TUYỂN CHỌN BỆNH NHÂN CHO VÀ NHẬN THẬN .............................. 99
4.2.1. Tuyển chọn BN cho và chuẩn bị người cho trước mổ ......................... 99
4.2.2 Tuyển chọn BN nhận và chuẩn bị người nhận trước mổ .................... 101


4.3. VỀ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG TỪ NGƯỜI CHO CHẾT
NÃO ............................................................................................................... 104
4.3.1. Về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật lấy đa tạng ..................... 105
4.3.2 Lấy thận từ NCCN để ghép ................................................................. 107
4.4. ĐÁNH GIÁ VỀ KẾT QUẢ LẤY VÀ RỬA THẬN ..................................... 108
4.4.1 Đánh giá sự nguyên vẹn về giải phẫu thận ghép ................................. 108
4.4.2. Đánh giá về kết quả thận lấy ra và chức năng thận ........................... 110
4.5. BÀN LUẬN VỀ QUI TRÌNH GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT
NÃO ............................................................................................................... 114
4.5.1. Chọn lựa vị trí hố chậu phải để ghép ................................................. 114
4.5.2. Các kỹ thuật thực hiện trong khi ghép. .............................................. 116
4.5.3. Các tai biến trong mổ và cách xử trí .................................................. 121
4.5.4. Diễn biến sau mổ và các biến chứng .................................................. 123
4.5.5. Theo dõi sau khi ra viện ..................................................................... 125
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 128

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Bệnh nhân

BN

Bàng quang

BQ

Cắt lớp vi tính

CLVT

Chạy thận nhân tạo

CTNT

Chấn thương sọ não

CTSN

Động mạch

ĐM

Động mạch chủ bụng

ĐMCB

Mạc treo tràng trên

MTTT

Mạc treo tràng dưới

MTTD

Niệu quản

NQ

Người cho chết não

NCCN

Người cho ngừng tim

NCNT

Người cho sống

NCS

Số lượng

N

Tĩnh mạch

TM

Tĩnh mạch chủ dưới

TMCD

Thận chậm chức năng

TCCN

Tiêu chuẩn mở rộng

TCMR

Trường hợp

TH


Tiếng Anh

BMI

Body mass index

CMV

Cytomagalovirus

DGF

Delayed graft function

DBD

Donation brain death

DCD

Donation after cardiac death

EFG

Establissement Francais des Greffes

ECD

Extended criteria donor

EBV

Epstein Barr Virus

HLA

Human leucocyte antigen

HBD

Heart beating donor

HbsAg

Hepatitis B surface antigen

HCV

Hepatitis C virus

HIV

Human immunodeficiency virus

NHBD

Non heart beating donor

UNOS

United Network for organ sharing ‘s Policy

VDRL

Veneral Disease Research laboratory

WIT

Warm ischemia time


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Tóm tắt quá trình lấy đa tạng theo sơ đồ sau ........................... 17

Bảng 1.2:

Điểm sinh thiết thận cho BN theo TCMR................................ 19

Bảng 1.3:

Kết quả của 2 kỹ thuật cắm NQ _BQ ..................................... 26

Bảng 3.1:

Tình hình chẩn đoán chết não trong các bệnh nhân hiến tạng . 59

Bảng 3.2:

Tình trạng BN khi thực hiện test chết não ............................... 60

Bảng 3.3:

Kết quả chẩn đoán hình ảnh BN chết não ................................ 61

Bảng 3.4 :

Xét nghiệm huyết học .............................................................. 63

Bảng 3.5:

Xét nghiệm chức năng gan thận .............................................. 63

Bảng 3.6:

Đườngvào cho các dịch làm lạnh rửa tạng ............................... 64

Bảng 3.7:

Các kiểu lấy thận ...................................................................... 65

Bảng 3.8:

Thời gian quá trình lấy tạng ..................................................... 66

Bảng 3.9 :

Đặc điểm ĐM được xác định khi lấy -rửa thận...................... 67

Bảng 3.10: Đặc điểm TM xác định được trong quá trình lây-rửa thận ... 68
Bảng 3.11: Chiều dài của ĐM và TM thận phải (P) khi lấy ra ................... 68
Bảng 3.12: Kích thước thận (P) đơn vị cm ................................................. 69
Bảng 3.13 : Kích thước thận trái (T) đơn vị cm .......................................... 69
Bảng 3.14 : Chiều dài của ĐM và TM thận (T) khi lấy ra đơn vị cm ......... 69

Bảng 3.15 : Đặc điểm hình thể thận............................................................. 70
Bảng 3.16 : Các kỹ thuật can thiệp mạch sau khi rửa thận .......................... 71
Bảng 3.17 : Các kỹ thuật can thiệp thận –NQ sau khi rửa thận................... 72
Bảng 3.18 : Bảo quản thận ........................................................................... 73
Bảng 3.19: Kết quả lấy và rửa thận............................................................. 74
Bảng 3.20: So sánh về tuổi giữa người cho và người nhận ....................... 75
Bảng 3.21: Tình trạng thể lực của BN nhận thận trước mổ........................ 76
Bảng 3.22: Các bệnh phối hợp .................................................................... 76


Bảng 3.23: Thời gian lọc máu trước khi ghép của BN ............................... 77
Bảng 3.24: Xét nghiệm huyết học của BN ghép trước mổ ......................... 78
Bảng 3.25: Xét nghiệm sinh hóa của BN ghép trước mổ ........................... 78
Bảng 3.26 : Hòa hợp nhóm máu .................................................................. 79
Bảng 3.27 : Hòa hợp HLA theo kháng nguyên ........................................... 80
Bảng 3.28 : Mức độ hòa hợp HLA theo lớp ................................................ 80
Bảng 3.29 : Khâu nối TM thận .................................................................... 81
Bảng 3.30 : Khâu nối ĐM thận .................................................................... 82
Bảng 3.31: Thời gian thực hiện các miệng nối ghép thận ...................... 83
Bảng 3.32 : Đánh giá thận ngay sau mở kẹp mạch máu .............................. 84
Bảng 3.33: Tai biến trong mổ ..................................................................... 85
Bảng 3.34: Lượng nước tiểu trong 24h đầu sau ghép sau ghép ................. 85
Bảng 3.35 : Lượng nước tiểu 24h đầu giữa các nhóm ................................. 86
Bảng 3.36 : Chức năng thận ngày thứ 1-2 ................................................... 86
Bảng 3.37 : Tình trạng chức năng thận ngày thứ 3...................................... 87
Bảng 3.38: Tình trạng chức năng thận trước ra viện .................................. 87
Bảng 3.39: Một số thông tin về thời gian hậu phẫu .................................... 87
Bảng 3.40 : Liên quan chức năng thận đến đặc điểm ĐM thận lấy ra ........ 88
Bảng 3.41: Liên quan chức năng thận đến thời gian thiếu máu lạnh ......... 88
Bảng 3.42: Biến chứng sau mổ ................................................................... 89

Bảng 3.43: Theo dõi sau khi ra viện 3 tháng - 1 năm ................................. 90
Bảng 3.44: Tình trạng ure máu sau mổ theo từng thời kỳ .......................... 90
Bảng 3.45: Tình trạng creatinin máu sau mổ theo từng thời kỳ ................. 91
Bảng 3.46: Nồng độ creatinin máu ở nhóm BN theo dõi > 1 năm ............. 91
Bảng 3.47: Đánh giá kết quả ghép chung ................................................... 91
Bảng 4.1:

Tuổi NCCN và người nhận tạng từ các trung tâm trên thế
giới............................................................................................ 95


Bảng 4.2:

Thời gian thiếu máu lạnh (CIT) trong qui trình lấy đa tạng .. 113

Bảng 4.3:

Tai biến đường tiết niệu của 1000 BN ghép thận theo
Fieuredo.................................................................................. 121

Bảng 4.4 :

Tỷ lệ % về biến chứng động mạch của các tác giả ............... 122

Bảng 4.5:

Tỷ lệ % biến chứng chung của ghép thận từ NCCN .............. 125

Bảng 4.6 :

Kết quả chức năng thận( creatinin máu) sau ghép của các
tác giả ..................................................................................... 126


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Bác sỹ Guy.J. Alexandre .............................................................. 3

Hình 1.2:

Hiến tạng tại 1 nước châu Âu ( Bỉ) .............................................. 5

Hình 1.3:

Tỷ lệ ghép thận ở các nước châu Á .............................................. 7

Hình 1.4:

Tư thế bệnh nhân và đường mở thành bụng ............................... 10

Hình 1.5: Bộc lộ TM MTTD ....................................................................... 12
Hình 1.6:

Luồn lắc động mạch chủ bụng ở trên trạc ba chủ chậu ( 1.6a)
và luồn canul 24F vào trong động mạch chủ để chờ rửa tạng
(1.6b)........................................................................................... 12

Hình 1.7.

Phẫu tích luồn lắc mạch máu ...................................................... 13

Hình 1.8.

Chuẩn bị dịch rửa ....................................................................... 14

Hình 1.9.

Hai thận được lấy thành một khối .............................................. 15

Hình 1.10. Cắt tĩnh mạch thận trái chỗ đổ vào TM chủ ................................ 15
Hình 1.11. Cắt dọc ĐMCB chia 2 nửa phải và trái ....................................... 16
Hình 1.12. Thận được cho vào túi nilon có 500ml dung dịch Celsior .......... 16
Hình 1.13. Kết quả của các nhóm người cho tạng khác nhau .................... 18
Hình 1.14. Vai trò các dung dịch bảo quản tạng ghép phổ biến hiện nay .. 21
Hình 1.15. Máy truyền rửa thận ................................................................... 23
Hình 1.16. Tư thế thận ghép ......................................................................... 24
Hình 1.17. Nối mạch máu thận ghép trích dẫn từ ....................................... 25
Hình 1.18. Kỹ thuật Lich - Grégoir .............................................................. 25
Hình 1.19. Kỹ thuật Potitano - Leadbetter .................................................. 26
Hình 1.20. Các kiểu nối ĐM thận................................................................. 27
Hình 1.21. Các kiểu nối ĐM thận khi có 2 ĐM ........................................... 27
Hình 1.22. Tạo hình 2 ĐM thành 1 thân chính kiểu nòng súng ................... 28
Hình 1.23. Kỹ thuật làm dài TM thận .......................................................... 28


Hình 1.24. Niệu quản ngắn ........................................................................... 29
Hình 1.25. Niệu quản đôi.............................................................................. 29
Hình 1.26: Thời gian thiếu máu lạnh ảnh hưởng đến kết quả ghép ............. 37

Hình 2.1:

Bộc lộ tạng thì ngực và thì bụng ................................................ 45

Hình 2.2 : Đường rửa tạng ........................................................................... 46
Hình 2.3:

Làm lạnh tạng cả trong và ngoài ................................................ 47

Hình 2.4

Lấy thận cả khối

Hình 2.5.

Lấy thận riêng rẽ ........................................................................ 47

....................................................... 47

Hình 2.6 : Thận sau khi ghép ....................................................................... 54
Hình 3.1:

Không hiện hình 4 ĐM não ........................................................ 62

Hình 3.2 : Hình ĐM thận 2 bên ................................................................... 62
Hình 3.3 : Còn tín hiệu ĐM não .................................................................. 62
Hình 3.4 : Mất tín hiệu ĐM não .................................................................. 62
Hình 3.5 : Còn sóng điện não ...................................................................... 62
Hình 3.6:

Mất tín hiệu ĐM não .................................................................. 62

Hình 3.7:

Lấy thận cả khối sau đó phân chia thành 2 thận......................... 65

Hình 3.8 : Quá trình truyền rửa ................................................................... 66
Hình 3.9:

Dịch rửa đến khi trong ................................................................ 66

Hình 3.10: Thận sau khi rửa trong ổ bụng ..................................................... 70
Hình 3.11: 2 ĐM cùng mảnh tai ĐM............................................................ 72
Hình 3.12: 3 ĐM phải tạo hình ĐM ............................................................. 72
Hình 3.13: Bảo quản tạng ............................................................................. 73
Hình 3.14: Ghép thận vào hố chậu phải ....................................................... 81
Hình 3.15: Ghép nối mạch máu thận ............................................................ 83
Hình 3.16: Kỹ thuật Lich _ Grégoir ............................................................. 84
Hình 4.1 : Giới hạn giải phẫu khi lấy thận ............................................... 107
Hình 4.2 : Đường rửa- trước khi cải tiến (a) sau khi cải tiến (b).............. 107


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Số lượng động mạch mỗi bên thận lấy được ...................................... 67
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân suy thận mạn ............................................................... 75
Biểu đồ 3.3. Phân bố độ tuổi giữa người cho và người nhận ................................. 76
Biểu đồ 3.4.Hòa hợp nhóm máu người cho và người nhận .................................... 79
Biểu đồ 3.5,Thời gian sống thêm của thận ghép theo tháng................................... 92

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Quy trình chọn lọc lấy thận ................................................................... 19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới
thế kỷ 20. Ngày nay, ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế
thận cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tích cực và hiệu quả
hơn so với thận nhân tạo. Kỹ thuật ghép thận ngày càng phát triển và được áp
dụng rộng rãi hơn nhờ công nghệ sinh học trong việc tuyển chọn và điều trị
ức chế miễn dịch.
Hiện nay, trên thế giới có khoảng 70% thận ghép được lấy từ người cho
chết não (cadaveric donors). Tại Pháp, hàng năm có khoảng 2.000 bệnh nhân
chết não nhưng chỉ có khoảng 50% những người cho tiềm tàng đủ tiêu chuẩn
lấy tạng. Tại Mỹ, có hơn 103.000 bệnh nhân đang chờ được ghép tạng trong
khi mỗi năm, tất cả các trung tâm thực hiện chỉ thực hiện được gần 30.000
trường hợp ghép do không đủ tạng. Số lượng bệnh nhân hiến thận từ người
cho sống tại Úc giảm đi hơn 35% trong vòng 5 năm. Châu Á cũng trong tình
trạng thiếu người hiến tạng. Hàn Quốc là quốc gia phát triển nhưng chỉ hơn
10% số bệnh nhân có chỉ định ghép thận được ghép do thiếu nguồn tạng hiến.
Những người hiến tạng ngày càng trở nên thiếu so với nhu cầu người cần
ghép, do đó khi lấy tạng ở người cho mất não, các trung tâm ghép tạng tận
dụng tối đa các tạng và mô có thể dùng để ghép như tim, phổi, gan, tụy, thận,
giác mạc, mạch máu, xương… Số tạng và mô này hoặc để sử dụng ghép ngay,
hoặc được bảo quản lưu trữ trong các ngân hàng mô tạng và sử dụng khi thích
hợp [1],[2],[3].
Ở Việt Nam ghép thận được triển khai từ năm 1992. Tuy nhiên, số
lượng bệnh nhân ghép còn hạn chế do nguồn thận ghép lấy từ người cho sống.

Ngành ghép tạng nước ta phát triển còn chậm sau gần 20 năm mới chỉ chưa
thực hiện được 700 ca.[2], [4] Trong khi hàng chục ngàn bệnh nhân đang chờ


2

ghép, và nhiều người trong số đó đã tử vong. Tình trạng khan hiếm tạng đã
được khắc phục một phần nhờ lấy tạng từ người cho chết não. Đây là một
phương án hiệu quả hơn do không ảnh hưởng nhiều tới người hiến tạng. Ngày
29/4/2008 Thủ Tướng Chính phủ đã ban hành nghị định số 56/2008/NĐ-CP,
cho phép thành lập ngân hàng mô và trung tâm điều phối quốc gia về ghép bộ
phận cơ thể người.[1]
Ghép thận và ghép gan đã thực hiện thành công theo mô hình lấy tạng
từ người cho sống. Lấy tạng từ người cho sống khác với lấy tạng từ người cho
chết não. Vì vậy, muốn lấy tạng từ người cho chết não cần phải xây dựng một
mô hình riêng. Muốn xây dựng được mô hình lấy tạng và ghép tạng từ người
cho chết não hữu hiệu, chúng ta phải tham khảo mô hình các nước tiên tiến,
và thực hiện trên hoàn cảnh Việt Nam để xây dựng được mô hình phù hợp
nhất. Thực tế tại Việt Nam cho tới thời điểm hiện nay chưa có mô hình tổ
chức ghép tạng lấy từ người cho chết não chính thức. Trong thời gian qua
chúng tôi đã thực hiện lấy thận để ghép từ người cho chết não. Vì vậy tôi thực
hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả lấy và ghép thận từ người cho chết
não tại bệnh viện Việt Đức” trong quy trình lấy đa tạng từ người cho chết
não nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu ứng dụng qui trình lấy thận và ghép thận từ người
cho chết não.
2. Đánh giá kết quả ghép thận từ người cho chết não.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. TÌNH HÌNH GHÉP THẬN CHẾT NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT
NAM

1.1.1. Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não [3], [4]
Ở Pháp, luật LAFAY ra đời năm 1949
đã cho phép lấy giác mạc ở tử thi.
Năm 1966 khái niệm chết não được chấp
nhận tại Pháp. Người đầu tiên thực hiện là Guy
Alexandre, ông mô tả lấy thận từ người chết
não tim còn đập để ghép ngay sau đó. 10 năm
sau ngày 22/11/1976, luật CAILLAVET No
76-1181 qui định “ mọi người đều có quyền
hiến tạng sau khi chết và không được có bất kỳ
biện pháp nào cản trở việc lấy tạng ghép”.

Hình 1.1: Bác sỹ Guy.J.
Alexandre [5]

Năm 1968 trường đại Harvard đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán chết
não. Và ngay lập tức số người chờ ghép tăng lên đáng kể. Tuy nhiên, lấy tạng
từ người cho chết não cũng gặp một số khó khăn. Ban đầu, một số bác sỹ
cũng không ủng hộ do nghi ngờ tiêu chuẩn chẩn đoán chết não, khả năng sống
của thận được lấy từ bệnh nhân chết não, khả năng loại thải của thận ghép và
nhất là những phương pháp hồi sức, rửa thận, bảo quản thận lấy từ người chết
não. Năm 1969 tại Ấn Độ, giới y khoa không đồng ý quan điểm lấy thận từ
người cho chết não nhưng sau đó đã chấp nhận quan điểm này. Nhưng khó

nhất là thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng, và trong xã hội có
nhiều điều cấm kỵ liên quan đến tôn giáo[6], [7].


4

Đến năm 1984 quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não đã được Stazl
và cộng sự mô tả lần đầu tiên và cho đến nay quy trình này đã được phổ biến
rộng rãi trên toàn thế giới. Ngày nay lấy tạng từ người chết não đã thuận lợi rất
nhiều nhờ có dịch rửa và bảo quản thận. Nhờ có những tiến bộ trong bảo quản
tạng đã cho phép vận chuyển tạng ghép đến bất cứ nơi nào để ghép.[8]
Năm 1989 Ở Tây Ban Nha, lấy tạng ghép từ người cho chết não được thực
hiện. Tây Ban Nha là quốc gia có tỷ lệ người cho chết não cao nhất trên thế giới
với 33.5 người / 1 triệu dân / 1 năm, vượt xa các quốc gia như Mỹ (16 – 28 người
/ 1 triệu dân / 1 năm). Năm 1992, 10% người hiến tạng ở Tây Ban Nha đã hơn 60
tuổi thì đến năm 1998, tỷ lệ này là 27.3% tổng số người hiến tạng. Và hiện nay,
phần lớn thận ghép (70%) được lấy từ người cho chết não.[9]
Năm 1992 trường đại học Pittsburgh đã đưa ra vấn đề lấy tạng từ người
cho tim ngừng đập. Và đến năm 1995 họ đã đánh giá kết quả ghép tạng từ
người cho tim ngừng đập với thời gian sống của tạng ghép sau 1 năm là 7986%. Tỷ lệ này thấp hơn ghép tạng từ người cho chết não, tuy nhiên tỷ lệ tồn
tại tạng ghép sau 5 năm thì không khác nhau giữa hai nhóm này.[8]
Năm 1995, 85% người dân Pháp đồng ý sẵn sàng hiến tạng sau khi
chết. Năm 2005, cơ quan y sinh (agence biomedicale) ở Pháp thông báo có
500.000 chết /năm, trong đó 2803 người chết não hiến tạng tiềm năng và có
1.371 người đã hiến tạng chiếm tỷ lệ 23 người hiến tạng/1 triệu dân. Tổng số
đã có 4.422 tạng được ghép (339 tim, 184 phổi, 1024 gan, 2572 thận, 92 tuỵ,
21 tim-phổi, 6 ruột). Tuổi người hiến tạng trung bình là 48,8 với 19%  65
tuổi. Theo dõi tiến triển của người hiến tạng tiềm năng sau chết não cho thấy
có 48,9% được lấy tạng và 51,1% không lấy được tạng vì các lý do sau: 8,6%
do trở ngại y học, 10,1% do tiền sử, 31,1% gia đình phản đối và 1,1% do vấn

đề hậu cần của bệnh viện. Nghiên cứu thống kê tại 83 bệnh viện ở Quebec
(Canada) thấy trong 24.702 ca chết tại viện thì tỷ lệ người hiến tạng tiềm


5

năng là 1,4% với tỷ lệ hiến tạng thực sự là 0,99% ở bệnh viện không có trung
tâm chấn thương và gấp 4,5 lần ở bệnh viện có trung tâm chấn thương. Nhìn
chung, tỷ lệ đồng ý hiến tạng là 70% nhưng chỉ 85% đủ yêu cầu, chiếm tỷ lệ
27,9 người hiến tạng/1 triệu dân. Ở Mỹ, số người hiến tạng tiềm năng sau
chết não là 10.500 - 13.800, tỷ lệ gia đình đồng ý hiến tạng 54% và tỷ lệ lấy
tạng thực sự từ người chết não là 42%.[4], [8].

Hình 1.2 : Hiến tạng tại 1 nước châu Âu ( Bỉ) [11]

1.1.2. Mô hình tổ chức lấy tạng để ghép ở các nước trên thế giới
1.1.2.1. Tại Mỹ
Năm 1984, Quốc Hội Mỹ đã thông qua bộ Luật ghép tạng quốc gia
(Pub. L. No. 98-507, sửa đổi 2 lần (Pub. L. No. 100-607 and Pub. L. No. 101616). Bộ Luật này cho tạo điều kiện pháp lý để tổ chức mạng lưới lấy và ghép
tạng (OPTN) nhằm nâng cao hiệu quả lấy, phân phối và các hoạt động ghép
tạng. Mạng lưới liên kết chia sẻ tài nguyên tạng ghép đã được hội đồng liên
bang cho phép điều hành OPTN.


6

Mỹ là một trong những nước tiến nhanh nhất trên cả thế giới trong hoạt
động hiến ghép tạng. Một trong những lý do nằm ở nhận thức của đội ngũ các
nhà lãnh đạo cấp cao và dẫn đến sự hoàn thiện khung pháp lý tương ứng.
Năm 1987 có 13000 bệnh nhân chờ ghép thì đến năm 2000, con số này đã là

khoảng 75000 trên toàn nước Mỹ .Trong đó, khoảng 50000 trường hợp chờ
ghép thận, 17000 chờ ghép gan và khoảng 4000 chờ ghép tim, phổi và các
tạng khác.[1], [4].
1.1.2.2 Tại châu Âu (Cộng hòa Pháp) [10],[12]
Khi bệnh nhân có chỉ định ghép tạng sẽ được đưa vào danh sách chờ
ghép. Họ sẽ được đăng ký vào danh sách đợi ghép được quản lý duy nhất bởi
trung tâm điều hành quốc gia về ghép tạng - EFG. Toàn bộ thông số trước
ghép sẽ được vi tính hóa, kết nối với hệ thống quản lý ghép tạng của các quốc
gia khác, dễ dàng cập nhật, kiểm tra, đối chiếu với các đối tượng cho tạng trên
lãnh thổ Pháp và châu Âu. Hệ thống này cho phép tận dụng tối đa các tạng có
thể lấy được ở các vùng địa lý-lãnh thổ khác nhau.
Lấy đa tạng: 90% các trường hợp hiện nay là lấy đa tạng, do vậy cần
phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhóm lấy tạng, thường đến từ nhiều
trung tâm khác nhau. Vai trò điều hành, thông tin liên lạc của trung tâm điều
độ là hết sức quan trọng.
Các nhóm lấy tạng đến nơi bằng nhiều phương tiện (taxi, ôtô cấp cứu,
máy bay, trực thăng). Thông tin liên tục kịp thời từ nhóm lấy tạng về nhóm
ghép tạng để có sự phối hợp đồng bộ nhất, nhằm mục đích rút ngắn tối đa thời
gian thiếu máu tạng.
1.1.2.3. Tại Châu Á [1], [13], [14]
* Tại Singapore
Năm 1987, Singapore đưa ra Luật HOTA (Human of Transplant Act)
cho phép hiến ghép tạng từ người chết mất não nhưng chỉ áp dụng với những


7

trường hợp chấn thương, tuổi từ 21 – 60, không phải đạo Hồi và chỉ cho phép
lấy thận để ghép. Đến năm 2008, luật sửa đổi lần thứ hai và cho phép người
đạo Hồi hiến tạng. Luật quy định người phản đối hiến tạng phải làm đăng ký

không đồng ý hiến tạng sau khi chết. Tuy nhiên, số người không đồng ý cho
tạng cũng khá thấp chỉ khoảng 28775 người trong năm 2007. Do đó, luật
HOTA đã làm tăng số người cho tiềm tàng lên gấp 50 lần, từ 45.000 lên hơn 3
triệu người không phản đối hiến tạng với Luật HOTA
* Tại Nhật Bản [14]
Tại Nhật, khái niệm chết não không được công nhận trong một thời gian
dài nên chỉ có thể tiến hành hiến ghép tạng với người cho sống. Luật ghép tạng
(Organ Transplant Law) bắt đầu có hiệu lực từ ngày 16/10/1997, hợp pháp hóa
hoạt động ghép tạng từ người cho chết não ở Nhật. Cùng thời gian đó, hệ thống
ghép tạng Nhật Bản cũng được tổ chức lại để phù hợp với bộ Luật mới với sự
ra đời của Mạng lưới chia sẻ tạng ghép Nhật Bản (JNOS - Japan Network for
Organ Sharing). Tuy vậy, trên thực tế, khái niệm chết não vẫn còn khá trái
ngược với nhiều quan niệm truyền thống và sự không hài lòng từ phía gia đình
người chết não vẫn là cản trở lớn đối với quyết định hiến tạng. Ở Nhật chỉ cho
phép lấy tạng ở BN chết não sau khi tim ngừng đập.

Hình 1.3: Tỷ lệ ghép thận ở các nước châu Á [13]


8

1.1.3. Tình hình ghép thận từ người cho chết não tại Việt Nam
Ghép tạng ở Việt Nam đi sau thế giới ( ghép thận thực hiện năm 1954,
ghép gan năm 1963 và ghép tim năm 1967) và khu vực khá lâu do điều kiện
khó khăn vì chiến tranh và kinh tế. Theo nguồn tin Bộ Y Tế, năm 2007 có
khoảng 6000 người suy thận mạn cần ghép thận. Từ trường hợp ghép thận
đầu tiên thành công ngày 4/6/1992 ở Bệnh viện 103, đến nay cả nước đã thực
hiện được hơn 700 ca ghép thận tại 12 bệnh viện có đơn vị ghép ( Bệnh viện
103, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Huế,
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Nhi

Trung ương, Bệnh viện Nhi đồng II, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đà
Nẵng, Bệnh viện Kiên Giang và Bệnh viện 198) trong đó có trên 300 trường
hợp trong 3 năm gần đây, có bệnh viện ghép thường qui 2 ca/ ngày, nhiều
trường hợp ghép khác nhóm máu, ghép không cùng huyết thống. [15]
Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã thông qua ‘
Luật hiến, lấy ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” tức luật số
75/2006/ QH11 và cho phép thực hiện luật này từ 01/07/2007
Bộ Y Tế ra qui định ‘ Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường
hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não’( Ban hành kèm
theo Quyết định số 32/2007/ QĐ- BYT ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ
trưởng Bộ Y Tế)
Năm 2012 Bộ Y Tế ra qui định ‘ Danh mục bệnh mà người mắc bệnh
không được lấy mô, bộ phận cơ thể để ghép cho người bệnh ’(Thông tư số
28/2012/TT-BYT, có hiệu lực từ 1/1/2013).
Học viện Quân Y là nơi khởi xướng ghép thận, ghép gan, ghép tim.
Tuy nhiên, bệnh viện Việt Đức là đơn vị tiên phong trong ghép tạng từ người
cho chết não với cả 3 tạng thận, gan và tim với số lượng lớn. Ngày 7/5/2010
bệnh viện Việt Đức lần đầu tiên thực hiện cùng lúc 2 trường hợp ghép thận và
1 trường hợp ghép gan lấy từ một người cho chết não. Cùng thời gian đó bệnh
viện Chợ Rẫy, Học viện quân Y và bệnh viện Trung Ương Huế cũng bắt đầu