Đánh giá kết quả phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh phổ biến trên thế giới, tỷ lệ bệnh thay đổi tùy từng
vùng địa lý. Việt Nam và các nước Đông Nam Á nằm trong vùng có tỷ lệ mắc
bệnh khá cao, khoảng 3,3 – 10% [1], [2], [3]. Ở các nước phương Tây sỏi mật
thường gặp là sỏi túi mật [4] hình thành do rối loạn chuyển hóa cholesterol,
có thể di chuyển xuống đường mật chính,ít thấy sỏi đường mật chính ngoài
gan kèm sỏi trong gan (5-19%) [5]. Trái lại, ở Việt Nam và các nước trong
khu vực đông nam á thường gặp sỏi đường mật chính ở trong và ngoài gan.
Nguyên nhân sỏi mật thường gặp là do nhiễm khuẩn đường mật và ký sinh
trùng (trong đó do giun đũa là rất phổ biến) [6], [7].
Có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật hiện nay như: điều trị nội
khoa bằng các thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần là cholesterol),
tán sỏi ngoài cơ thể [4], [8], các phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ
như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ vòng Oddi,
lấy sỏi qua đường hầm xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy
sỏi qua đầu ruột qua da. Nhưng mổ lấy sỏi đường mật vẫn là phương pháp
phổ biến nhất [2], [9], [10].
Sỏi trong gan là một bệnh lý phức tạp gây nhiều biến chứng và khó
khăn cho điều trị, đặc biệt sỏi trong gan kết hợp với hẹp đường mậtgây rất
nhiều khó khăn trong điều trị do khó phát hiện, khó lấy sỏi và sỏi dễ tái phát.
Tỷ lệ hẹp đường mật ở những bệnh nhân sỏi trong gan rất cao 75- 84,5%
[11] ... Một số trường hợp chít hẹp đường mật trong gan ở nhiều vị trí gây
khó khăn lớn trong điều trị gây nhiều biến chứng phức tạp nguy hại đến
tính mạng bệnh nhân, thời gian điều trị kéo dài gây ảnh hưởng đến đời
sống kinh tế người bệnh.


2

Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ cũng như
những bước tiến về phẫu thuật nội soi và các phương tiện hỗ trợ, phương
pháp nội soi bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thủy lực cho phép tiếp
cận cũng như xử lý hiệu quả đối với bệnh lý sỏi mật nói chung và với sỏi
đường mật trong gan có chít hẹp đường mật nói riêng. Tuy nhiên điều trị
triệt để và giảm tỷ lệ tái phát của bệnh lý sỏi trong gan phối hợp với hẹp
đường mật thực sự vẫn là một thách thức lớn đối với hầu hết phẫu thuật
viên.Vì vậy, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực
điều trị sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật” được thực hiện
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thương tổn trong mổ
của các trường hợp sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật được
phẫu thuật phối hợp tán sỏi điện thủy lực tại BVHN Việt Đức từ 1/2009 –
12/2013.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực ở
những bệnh nhân này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số nét về đường mật và cơ chế tạo sỏi mật
1.1.1. Giải phẫu đường mật
Đường dẫn mật trong gan
Mật tiết ra bởi các tế bào gan ở mạng lưới các mao quản mật quanh các
tế bào gan. Từ đó chảy qua các tiểu quản mật trong tiểu thùy và đổ vào các
tiểu quản mật gian tiểu thùy. Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung lại
thành các ống mật lớn dần chạy trong các ống cửa hay bao xơ quanh mạch
(khoang Kiernan), để cuối cùng tạo thành các ống gan phải và trái thoát ra ở

cửa gan và hợp lại tạo thành ống gan chung.

Hình 1.1: Đường mật trong gan [12]


4

Ống gan phải được tạo thành có đường đi rất ngắn (trung bình 6-8 mm),
hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên ngành phải tĩnh mạch cửa rồi
hợp với ống gan trái ở điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi
tĩnh mạch cửa một chút. Trên đoạn đường ngắn đó nó có thể nhận thêm ống
nhỏ từ phần phải dưới thùy đuôi.
Ống gan trái: tập hợp các ống phân thùy bên (được tạo thành bởi 2 ống
HPT II và III) và ống phân thùy giữa (HPT IV), ngoài ra còn nhận thêm 1-2
ống nhỏ của phần lớn phân thùy lưng hay thùy đuôi (HPT I). Ống mật phân
thùy III hơi ở phía sau sừng trái của rãnh rốn, chạy ngược về phía sau để hợp
với ống hạ phân thùy II tại điểm nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái hơi đổi
hướng về phía trước ở ngách Rex.
Ống gan trái chạy ngang qua ở phía dưới gan trái, liền kề phía trên và
trước tĩnh mạch cửa trái, cắt ngang qua bờ trước tĩnh mạch cửa trái rồi hợp
với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật. Ở phần ngang ống gan trái nhận
từ một đến ba nhánh nhỏ của ống mật phân thùy IV
Ống gan phải được tạo thành bởi ống phân thùy trước và ống phân thùy
sau còn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới thùy đuôi.
Ống phân thùy trước: được hợp thành bởi 2 ống HPT V & VIII.
Ống phân thùy sau: được hợp thành bởi 2 ống HPT VI & VII.
Ống gan chung: được giới hạn bởi chỗ hợp lại của ống gan phải và ống
gan trái ở phía trên, còn ở phía dưới đến chỗ đổ vào của ống túi mật. Ống gan
chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang
trái và tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan. Hai ống

(ống túi mật và ống gan) đầu tiên chạy sát và dính vào nhau, trông như hai
nòng của khẩu sung săn trên độ dài vài milimet nên thăm dò khó khăn mới


5

nhận định được rõ ràng chỗ nguyên ủy của OMC. Ống gan chung dài khoảng
2 đến 4 cm và đường kính 5mm.
Ống mật chủ: Ống mật chủ dài trung bình 5-6 cm và được chia thành
các đoạn:
+ Đoạn trên tá tràng.
+ Đoạn sau tá tràng.
+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng.
Tiếp theo ống gan chung, chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ, chạy ra
sau tá tràng, rồi đổ chéo vào tá tràng đoạn II theo một đường chéo dài khoảng
10-15mm, rồi tạo với ống tụy chính (Wirsung) thành một ống chung. Ống mật
chủ gặp ống tụy chính và trong 50% các trường hợp ở đoạn tận cùng, làm
thành bóng Vater. Chỗ bóng Vater đổ vào tá tràng có cơ tròn Oddi, cơ này
bọc cả đoạn tận cùng của OMC và ống tụy để giữ điều hòa bài tiết dịch mật
tụy xuống tá tràng.
1.1.2. Cơ chế hình thành sỏi mật
Sỏi cholesterol thường gặp ở túi mật và ở các nước phát triển, có liên
quan đến sự chuyển hóa cholesterol (tăng cholesterol trong máu). Sỏi
bilirubinate thường gặp ở đường mật chính trong gan và ngoài gan, có liên
quan với nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng đường mật ở những bệnh nhân
thuộc các nước đang phát triển.
1.1.2.1. Sỏi cholesterol
Khi có sự quá bão hòa cholesterol trong dịch mật: có thể do một trong
các nguyên nhân sau: (1) Tăng bài tiết cholesterol của gan khi bài tiết muối

6

mật và phospholipid bình thường. (2) Tăng bài tiết cholesterol của gan khi bài
tiết muối mật và phospholipid giảm. (3) Bài tiết cholesterol của gan bình
thường nhưng bài tiết muối mật và phospholipid giảm. (4) Bài tiết
phospholipid giảm.
Dịch mật bão hòa cholesterol là điều kiện tiên quyết để tạo thành sỏi
mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên các
tinh thể cholesterol, những tinh thể này tích tụ lại tạo thành sỏi mật. Ứ trệ và
tăng tiết niêm dịch của túi mật là cầu nối giữa sự bão hòa cholesterol và sỏi
túi mật [8], [13].
1.1.2.2. Sỏi sắc tố mật
* Do tan máu:
Trong các bệnh lý làm tăng phá hủy hồng cầu, tăng bilirubin tự do làm
tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến đổi
hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan. Lượng bilirubin này sẽ liên hợp với
chất nhầy túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các phần
tử sắc tố, dẫn tới sự tạo sỏi sắc tố đen.
* Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng:
Sự nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn từ đường mật vào là nguyên
nhân tạo thành sỏi bilirubinate canxi, vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli. Vi
khuẩn E.Coli sản sinh ra β- glucuronidase (ngoại sinh) có tác dụng ức chế
phản ứng tạo liên kết giữa bilirubin và acid glucuronic làm cho bilirubin bị
ion hóa, bilirubin ở dạng ion hóa sẽ kết hợp với canxi tạo nên bilirubinat
canxi rồi lắng đọng tạo thành sỏi.
Ký sinh trùng như giun đũa từ đường ruột chui lên đường mật mang
theo các vi khuẩn đường ruột gây viêm và tổn thương đường mật. Trong môi
trường dịch mật ưu trương, giun sẽ chết trong vòng 6-8 ngày, các mảnh xác

7

giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinate canxi lắng
đọng hình thành sỏi.
Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua Oddi xuống tá
tràng, nhưng nếu quá trình này xảy ra thường xuyên hay lặp đi lặp lại thì những
sỏi vụn có thể trở thành sỏi viên, sỏi được hình thành có thể do một hòn hoặc
nhiều hòn, đôi khi đóng khuôn theo OMC. Sỏi gây tắc mật, nhiễm khuẩn
đường mật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi được hình thành. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Thuyên tại khoa phẫu thuật Gan mật bệnh viện Việt
Đức (1970-1979) cho thấy nguyên nhân gây sỏi mật là giun chui ống mật chiếm
tỷ lệ trung bình là 86,60%. Theo Tôn Thất Tùng (1971) thì trên 1/3 số sỏi mật là
có trứng giun đũa và phần lớn nước mật bị nhiễm trùng [6], [13], [14].
1.1.3. Cơ chế hình thành hẹp đường mật
Sỏi trong gan và hẹp đường mật là một biểu hiện thường gặp của sỏi
mật. Bệnh hiếm gặp ở các nước Âu, Mỹ nhưng hay gặp ở các nước châu Á,
đặc biệt là ở Việt Nam [15], [16].
Thay đổi giải phẫu của đường mật trong bệnh lý sỏi mật đã được mô tả
là hiện tượng viêm kéo dài sẽ dẫn tới xơ hóa, co kéo gây chít hẹp đường mật
ở nhiều vị trí. Hậu quả là dịch mật bị ứ đọng gây nhiễm khuẩn nặng hơn, tạo
ra vòng xoắn bệnh lý tạo ra sỏi tái phát, ngay cả khi đã lấy hết sỏi [2], [14].
Trong nhiều thập niên qua, qua những nghiên cứu về dịch tễ học bệnh
nguyên, bệnh sinh, bản chất và vị trí sỏi đường mật đã cho thấy hẹp đường mật:
-

Là hậu quả của sỏi trong gan gây cản trở sự lưu thông mật trong gan

-

Là yếu tố thuận lợi để hình thành sỏi trong gan từ đầu hoặc hình thành
thêm sỏi mới.

-

Là nguy cơ gây nhiễm trùng đường mật, gây sót sỏi và sỏi tái phát ở
những bệnh nhân mổ sỏi lần đầu, hoặc nhiều lần, chính điều này là cho


8

bệnh lý sỏi trong gan và hẹp đường mật càng trở nên phức tạp [17].
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong sỏi mật
Vị trí sỏi: sỏi thường gặp ở đường mật trong gan chiếm tỉ lệ cao từ
33,4% - 72,4% sỏi ống mật chủ đơn thuần chiếm tỉ lệ ít hơn [2], [13], [18].
Túi mật: trong sỏi mật nói chung, túi mật thường căng to khi tắc mật cấp
tính (50 – 60%) và viêm dày, ít khi viêm teo nhỏ, có khi viêm hoại tử gây
viêm phúc mạc [3], [19].
Đường mật: do quá trình tắc mật lâu ngày và nhiễm khuẩn nhiều đợt cho
nên đường mật giãn to và thường viêm dày. Một số ít trường hợp OMC không
giãn và gây khó khăn trong quá trình tìm và lấy sỏi trong gan, đường mật có
chỗ giãn to nhưng có chỗ chít hẹp lại, và tỷ lệ hẹp đường mật nói chung cao
từ 24- 33% [2], [13], [19]và lên tới 42,3 – 95,8% với những bệnh nhân bị sỏi
trong gan ở vùng Đông Á [20], [21]. Thậm chí viêm còn gây hoại tử thành
đường mật làm thông thương với mạch máu gây chảy máu đường mật.
Gan: do tắc mật làm cho gan to ra, quá trình nhiễm khuẩn kéo dài và tái
đi tái lại có thể tạo nên những ổ áp xe nhỏ rải rác khắp bề mặt gan, ít khi là
một ổ áp xe lớn, giai đoạn muộn hơn là xơ hóa lan tỏa từ khoảng cửa vào
trung tâm tiểu thùy.

Ổ bụng: có thể có hiện tượng các tạng lân cận và mạc nối quây và bao
bọc dính vào xung quanh túi mật và mặt dưới gan, gây khó khăn trong quá
trình phẫu tích tìm OMC và gây nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận.


9

1.3. Một số nét về chẩn đoán và điều trị sỏi trong gan phối hợp chít hẹp
đường mật
1.3.1. Chẩn đoán sỏi trong gan phối hợp chít hẹp đường mật
1.3.1.1. Chẩn đoán lâm sàng
Sỏi đường mật trong gan có thể không có triệu chứng lâm sàng nếu
không gây tắc mật và nhiễm trùng đường mật, trong những đợt viêm đường
mật do sỏi, thể điển hình có các triệu chứng sau:
* Cơ năng (tam chứng Charcot);
- Đau bụng: đau bụng vùng hạ sườn phải xuyên ra sau lưng lan lên vai phải.
- Sốt: thường xuất hiện sau khi đau vài giờ do nhiễm khuẩn đường mật,
sốt cao 39- 40°C, sốt kèm theo rét run.
- Vàng da, vàng mắt: xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu chỉ biểu
hiện vàng nhẹ ở củng mạc rồi dần dần vàng đậm da và niêm mạc, vàng
da kèm theongứa, nước tiểu thẫm màu (khi hết giai đoạn cấp tính và ổn
định thì vàng mắt sẽ mất đi cùng nhau).
Ba triệu chứng: đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự và mất đi cũng
theo thứ tự thời gian, rồi lại tái diễn.
* Thực thể:
- Da niêm mạc mắt vàng rõ hoặc kín đáo tùy thuộc tình trạng tắc mật.
- Khám bụng thấy: gan to, túi mật căng to, đôi khi thấy đáy túi mật là
một khối tròn nhẵn mật độ mềm ấn đau. Dấu hiệu Murphy dương tính.
Cơn đau giảm khi mật lưu thông túi mật nhỏ lại.
* Toàn thân:

- Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38-39°C, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như: đái ít, vô niệu, trong
trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng.


10

1.3.1.2. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm huyết học:
- Số lượng bạch cầu tăng > 10G/l, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Tốc độ máu lắng tăng >10 mm sau 1h và > 20mm sau 2 h.
* Xét nghiệm sinh hóa máu:
- Bilirubin toàn phần máu tăng > 19 µmol/l
- Men gan (SGOT và SGPT) tăng
- Men photphatase kiềm tăng >10 đv
- Tăng Amylase, lipase huyết tương
Trong những trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận thì ure máu
và creatinin máu tăng cao.
* Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài.
* Chẩn đoán hình ảnh.
- Siêu âm.
Trước một biểu hiện lâm sàng gan mật: cơn đau quặn gan, biểu hiện tắc
mật, vàng da… siêu âm luôn là xét nghiệm đầu tiên được chọn do siêu âm có
khả năng phát hiện sỏi, xác định có giãn đường mật, vị trí sỏi, vị trí bít tắc và
một số biến chứng của sỏi mật với những ưu điểm khác như: rẻ tiền, cơ động
và không xâm lấn. Tuy nhiên đây là phương pháp phụ thuộc nhiều yếu tố:
chất lượng máy, trình độ và kinh nghiệm người làm, thể trạng bệnh nhân: gầy
béo, bụng có bị chướng hơi hay không.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề, Lê Tuấn Linh (2001) và Nguyễn
Duy Huề, Đoàn Tiến Lưu (2005) cho thấy siêu âm có độ nhạy cao (>90%)

trong chẩn đoán sỏi mật và đường mật chính trong và ngoài gan [22], [23].
Theo S. Sherlock độ đặc hiệu của siêu âm có thể đạt 94- 100%. Các sỏi trong
gan thì chẩn đoán siêu âm gặp nhiều khó khăn nhất là khi sỏi < 3mm[8].


11

- Chụp đường mật xuyên gan qua da.
Phương pháp này được tiến hành bằng cách chọc một kim nhỏ (kim
Chiba) qua da, qua nhu mô gan vào đường mật. Đây là phương pháp chụp cản
quang đường mật trước mổ đơn giản nhất là khi đường mật giãn to, nhằm
mục đích xác định vị trí tắc, nguyên nhân tắc và dẫn lưu đường mật trong một
số trường hợp cần thiết. Khả năng chẩn đoán sỏi mật của phương pháp này
đạt từ 60-90%. Nhưng tỷ lệ biến chứng chảy máu, viêm phúc mạc mật còn
cao (4-11%) [24]. Hiện nay phương pháp này cũng ít được sử dụng để chẩn
đoán tắc mật do sỏi.
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng
Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách đưa ống thông dưới nội soi tá
tràng vào đường mật qua bóng Vater, bơm thuốc rồi chụp. Tỷ lệ thành công
đạt 90- 94%. Biến chứng thường thấy của phương pháp này là viêm tụy cấp,
nhiễm trùng đường mật (1-5%) [25]. Phương pháp này cho thấy được hình
ảnh đường mật và đường tụy, ngoài ra còn cho phép kiểm tra được những
bệnh lý ở vùng thực quản, vùng dạ dày và tá tràng.
- Chụp đường mật trong và sau mổ
Chụp đường mật trong và sau mổ là phương pháp bơm thuốc cản quang
tan trong nước vào đường mật sau khi đã đặt vào túi mật hay ống mật chủ ống
thông Petzze hay Kehr. Đây là phương pháp hiện vẫn được áp dụng nhằm
đánh giá hình thể đường mật, sự lưu thông mật và sót sỏi sau mổ [3].
- Chụp cắt lớp vi tính
Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 4-6 giờ trước khi chụp cắt lớp vi tính.

Không dùng chất cản quang đường tiêu hóa ít nhất 3 ngày.
Khi tiến hành chụp cắt lớp vi tính cần giải thích kỹ cho bệnh nhân.
Uống nước không pha thuốc cản quang các loại tốt nhất 2 lần, mỗi lần
300-500ml: trước khi chụp 15 phút và ngay trước khi chụp. Tuy nhiên hiện


12

nay với những máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đa dãy đầu dò, độ phân
giải cao, thời gian chụp nhanh, lớp cắt mỏng thì có thể không cần phải uống
nước trước khi chụp nếu chỉ định chụp cắt lớp vi tính với mục đích tìm sỏi
đường mật.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI: Magnetic Resonance Imaging)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân với mục đích thăm khám đường mật
thường được chỉ định sau khi đã thăm khám siêu âm. Giống như chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép bộc lộ rất tốt hình ảnh
giải phẫu và cấu trúc gan. Nhưng với lợi thế có thể thực hiện được các lát
cắt ở nhiều mặt phẳng trong không gian nên chụp cộng hưởng từ hạt nhân
có nhiều ưu điểm:
+ Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi
+ Phân tích đường bờ toàn bộ đường mật và tín hiệu của dịch mật
+ Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian
(đứng dọc, đứng ngang và cắt theo trục)
+ Đặc biệt là khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian 3 chiều.

Hình 1.2: Hình ảnh cây đường mật trên phim MRI


13

(Bệnh nhân Nguyễn Văn C, nam 45 tuổi, hồ sơ K80-198)
* Nội soi đường mật (NSĐM)
Ống soi mềm được giới thiệu ở Mỹ năm 1965 do tính năng mềm và bố
trí thuận tiện nên sử dụng rất hiệu quả. Ống soi mềm CHF của Olympus được
giới thiệu từ năm 1970, được cải tiến rất nhiều về thấu kính quang học và khả
năng vận hành nên được rất nhiều phẫu thuật viên sử dụng.
Từ khi được đưa vào sử dụng, NSĐM đã chứng tỏ là một phương pháp
chẩn đoán trong mổ khá chính xác và an toàn, góp phần làm giảm tỷ lệ sót sỏi.
Theo báo cáo của Finnis D và Rowntree (Anh) trong 81 bệnh nhân
không có trường hợp nào sót sỏi. Fourtanier.G (Pháp) tiến hành NSĐM cho
98 bệnh nhân chỉ có 1 trường hợp sót sỏi. Shore và cộng sự (Mỹ) mổ 100
trường hợp có 3 trường hợp sót sỏi, Longland có 2 trường hợp sót sỏi trên
tổng số 27 bệnh nhân, Ottinger W. có 1 trường hợp sót sỏi trong 30 ca mổ.
Tuy nhiên, tỷ lệ sỏi trong gan ở các nước Âu-Mỹ chỉ vào khoảng 1-1,5%.
Ống soi mềm còn được sử dụng sau mổ ở bệnh nhân còn dẫn lưu
Kehr, ống được đưa qua đường hầm Kehr để lấy sỏi và tán sỏi. NSĐM còn
được sử dụng qua da, hoặc qua đường nội soi mật tụy ngược dòng để lấy
sỏi, các phương pháp này hiện được ứng dụng rộng rãi ở châu Á và Đông
Nam Á, nơi có tỷ lệ sỏi trong gan rất cao.
Trong nước: NSĐM được đưa vào ứng dụng từ những năm 1999-2000
tại một số trung tâm ngoại khoa lớn. Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách…là những
tác giả đã ứng dụng NSĐM để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật từ rất
sớm. Các nghiên cứu về tán sỏi điện thủy lực trong mổ hay qua theo đường
xuyên gan qua da để điều trị sỏi đường mật trong gan [26], [27], hay tán sỏi
điện thủy lực dưới NSĐM qua đường hầm Kehr để điều trị sỏi mật sót sau mổ


14

[28] đã cho thấy có kết quả điều trị an toàn, hiệu quả cao.

1.3.1.3. Chẩn đoán xác định chít hẹp đường mật và phânloại
Có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi gan và hẹp đường mật trên thế
giới ở nhiều quốc gia khác nhau. Tiêu chuẩn phân loại chít hẹp đường mật
của hội nghiên cứu sỏi gan của Nhật Bản được áp dụng rộng rãi nhất [29],
[30], [31], [32].
Định nghĩa hẹp đường mật: hẹp đường mật là sự giảm khẩu kính đường
mật một cách tương đối so với phần ống mật kế cận.
Chẩn đoán hẹp đường mật trước mổ (nếu có): dựa trên phim chụp
cộng hưởng từ, phim chụp cắt lớp đa dãy có dựng hình đường mật hoặc chụp
đường mật có bơm thuốc cản quang (BN có dẫn lưu đường mật).
Chẩn đoán hẹp đường mật trong mổ
Trong nghiên cứu này, chẩn đoán hẹp đường mật trong mổ đượcdựa
vào hình ảnh nội soi đường mật trong mổ theo phân loại hẹp đường mật của
Tadahiro Takada [32] theo đường kính ống soi cơ sở 5mm.
+ Không hẹp khi ống soi không bị cản trở.
+ Hẹp nhẹ: nhìn có dịch mật chảy hoặc có sỏi nhưng ống soi mềm chỉ
qua được chỗ hẹp sau khi nong.
+ Hẹp nặng: không phát hiện được sỏi và ống mật qua nội soi đường mật.
Chẩn đoán hẹp đường mật sau mổ
Dựa vào phim chụp đường mật có bơm thuốc cản quang sau mổ qua Kehr.
Thực hiện trên bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr
Thời điểm: từ ngày thứ 7-8 sau mổ.
Chuẩn bị: bơm 20 ml để bơm thuốc cản quang vào đường mật qua dẫn
lưu Kehr. Thuốc cản quang telebrix 350mg/ml, bơm 25ml mỗi lần chụp…
Đánh giá hình ảnh X quang đường mật: trên phim chụp đạt yêu cầu (lấy
hết cây đường mật, cả hai tư thế thẳng và nghiêng chếch trái. Không bơm khí


15

vào đường mật):
Đường mật trong và ngoài gan giãn?
Đường mật có biến đổi giải phẫu? Có bị chít hẹp?.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp đường mật trên phim chụp đường mật dựa
theo tiêu chuẩn nghiên cứu sỏi gan Nhật Bản [13], [26], [30].
+ Hẹp tuyệt đối đường mật là hiện tượng thu nhỏ khẩu kính đường
mật trong gan về phía hạ lưu.
+ Hẹp tương đối: khi đường mật trên chỗ hẹp giãn kéo dài tới chỗ hẹp,
khẩu kính của chỗ hẹp có thể trở nên lớn hơn khẩu kính ống mật
bình thường.
Hình sỏi sót: là hình khuyết thuốc sáng trong đường mật.

Hình 1.3: Hẹp đường mật gan trái

Hình 1.4: Hẹp đường mật và sót sỏi
ở PTB

BN Nguyễn Thị O, nữ 43 tuổi

BN Nguyễn Thị T, nữ 52 tuổi

Hồ sơ K80- 29973

Hồ sơ: K80- 7486

1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật và can thiệp trong điều trị sỏi mật trong
gan kèm chít hẹp đường mật
Mục đích điều trị sỏi mật là lấy khỏi đường mật các dị vật như sỏi,
giun… và đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa, tránh ứ đọng

16

dịch mật. Có nhiều phương pháp được áp dụng như:
Mở ống mật chủ lấy sỏi có tán sỏi nội soi trong mổ
Mở OMC được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1889 khi Thorton ở Anh
và Abee ở Mỹ thực hiện mở trực tiếp OMC lấy sỏi. Trước đó, sỏi OMC gặp
trong mổ hoặc là được đẩy ngược lên túi mật qua cổ túi mật hoặc phá vỡ sỏi
qua thành OMC mà không mở OMC, những mảnh vỡ để trôi tự nhiên xuống
ruột. Năm 1897, Kehr sáng tạo và giới thiệu dẫn lưu hình chữ T nổi tiếng của
mình. Cho tới nay, phẫu thuật kinh điển mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr vẫn
là một phương pháp chủ yếu để điều trị sỏi đường mật.
Đối với trường hợpsỏi trong gan phối hợp hẹp đường mật, mở OMC
lấy sỏi phối hợp tán sỏi và nong đường mật qua nội soi vẫn là phương pháp
điều trị mang lại hiệu quả cao và an toàn.
* Dụng cụ trang thiết bị:
- Máy tán sỏi điện thuỷ lực
- Ống nội soi mềm hoạt động theo hai chiều hay bốn chiều.
- Dây dẫn bằng kim loại, kim Secalon đường kính 16G
- Bộ ống nong 8-18F
- Dây tán sỏi (Probe), rọ lấy sỏi (Dormia)
- Dung dịch nước rửa nước muối sinh lý, ống dẫn lưu Kehr
* Kỹ thuật:
- Phương pháp tán sỏi điện thủy lực:
+ Tiến hành mở ống mật chủ, gắp sỏi đường mật bằng dụng cụ kinh điển.
+ Xác định và tiếp cận sỏi đường mật trong gan bằng ống nội soi mềm
+ Đưa dây tán sỏi qua ống nội soi mềm đường mật vào đúng vị trí sỏi,
đầu dây tán sỏi cách trung tâm bề mặt sỏi khoảng 1mm. Kết hợp
giữa cường độ - tần số để tán sỏi: bắt đầu từ cường độ thấp, tần số

17

thưa tăng dần lên.
+ Bơm rửa đường mật sạch các mảnh vỡ của sỏi hoặc lấy bằng Dormia.
+ Ngưng tán sỏi khi kích thước của mảnh sỏi vỡ < 5mm.
+ Thời gian tán sỏi không làm kéo dài phẫu thuật trên 3 giờ.
Để lấy sỏi trong gan thuận lợi hơn, đường mở OMC được kéo dài lên
OGC để dễ tiếp cận sỏi, hay phối hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi. Trong quá
trình nội soi tán sỏi có thể phát hiện tổn thương hẹp đường mật và có thể kết
hợp nong đường mật
Dẫn lưu đường mật sau khi lấy sỏi bằng ống dẫn lưu cao su hình chữ T
(Kehr) là phương pháp thường được áp dụng.
Mở nhu mô gan lấy sỏi kết hợp nối mật ruột kiểu Roux-en - Y:
Trên thế giới kỹ thuật mở nhu mô gan lấy sỏi phối hợp đặt dẫn lưu
đường mật trong gan qua nhu mô được F.Gleen và F.GMood thực hiện năm
1961, Praderi (1971), Cameron (1976) và Galperine (1979). Áp dụng cho các
trường hợp sỏi trong gan và chít hẹp đường mật. Vị trí mở nhu mô ở các hạ
phân thùy II, III bên gan trái và V, VI bên gan phải. Chỗ mở nhu mô tương
ứng với vị trí ống mật sát vỏ Glisson nhằm tránh nguy cơ tổn thương nhu mô
gan và các mạch máu trong nhu mô. Ưu điểm là tiếp cận thuận lợi với sỏi
trong gan sát nhu mô, nếu đi từ chỗ mở OMC sẽ không đi tới được do quá xa
hoặc do đường mật bị hẹp, bị gập góc nhọn không thể vào được để lấy sỏi
hoặc khó lấy sỏi. Qua chỗ mở nhu mô, nong đường mật bị hẹp phía dưới nếu
có, đặt dẫn lưu trong gan qua nhu mô nhằm dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng,
làm giảm áp lực đường mật, tránh hẹp lại sau nong đường mật và đảm bảo lưu
thông dịch mật tốt đảm bảo an toàn cho miệng nối mật ruột nếu có. Đối với
sỏi trong gan còn có tác dụng bơm rửa sau mổ để tống sỏi xuống đường tiêu
hóa có hiệu quả cao [13], [17].
Biến chứng có thể gặp của phương pháp này là rò mật qua chỗ mở nhu

18

mô và chảy máu.
Cắt gan
Là phương pháp lấy bỏ sỏi và phần gan chứa sỏi, được nhiều tác giả áp
dụng. Chỉ định của cắt gan trong sỏi mật đòi hỏi rất chặt chẽ do sỏi thường ở
nhiều vị trí trong gan, nguy cơ tái phát rất lớn. Cắt gan trong sỏi mật nên tiết
kiệm và chỉ nên cắt hạ phân thùy hoặc phân thùy. Chỉ định cho sỏi có nhiều
và khu trú trong một phân thùy hay một hạ phân thùy, sỏi trên chỗ hẹp đường
mật do sỏi có thể tái phát dù lấy hết sỏi, khi sỏi gan gây biến chứng áp xe gan
đường mật hay có chảy máu đường mật [33], [34].
Kỹ thuật cắt gan được áp dụng trong sỏi mật đã khẳng định ưu điểm
của phương pháp Tôn Thất Tùng do đi vào khống chế các mạch máu và
đường mật trực tiếp trong nhu mô gan, tránh được các bất thường giải phẫu
đường mật trong gan và áp dụng thuận lợi trong cắt gan nhỏ.
Phẫu thuật nối mật ruột
Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa lần đầu tiên do A.V
Winiwater tiến hành ở Liege, Đức năm 1882 bằng cách nối túi mật với hỗng
tràng, sau mổ bệnh nhân phải nhiều lần vào viện điều trị vì viêm đường mật.
Năm 1888, Riedel thực hiện nối OMC- tá tràng lần đầu tiên. Từ năm 1913, sau
những thành công của F. Sasse, phẫu thuật nối OMC- tá tràng được áp dụng
rộng rãi. Phương pháp nối đường mật với đường tiêu hóa trong điều trị sỏi mật
được nhiều tác giả nghiên cứu, với các phương pháp nối OMC với tá tràng trực
tiếp gián tiếp qua quai ruột biệt lập; nối OMC – hỗng tràng trên quai Y có hay
không tạo van chống trào ngược, nối OMC – hỗng tràng trên quai Y đưa đầu
ruột dưới da để tạo đường vào lấy sỏi sót hay sỏi tái phát, sau này nối mật ruột
còn được thực hiện qua nội soi. Đối với những trường hợp đường mật có khẩu
kính nhỏ, thành mỏng dễ rách, không thể áp dụng bằng phương pháp kinh điển,

kỹ thuật nối mật ruột không áp sát thẳng hàng niêm mạc đường mật với niêm


19

mạc đường tiêu hóa cho kết quả tốt. Trong sỏi mật, chỉ định nối đường mật với
đường tiêu hóa trong những trường hợp có chít hẹp phần thấp OMC, chít hẹp
Oddi, sỏi trong gan nhiều không thể lấy hết hay dễ tái phát với mục đích tạo
đường lưu thông nhân tạo để sỏi có thể di chuyển qua miệng nối xuống ruột
tránh phải mổ lại do sỏi gây nên tắc mật và các biến chứng.
- Phẫu thuật nối trực tiếp OMC – tá tràng
- Phẫu thuật nối ống mật chủ - hỗng tràng:
+ Phẫu thuật nối OMC- hỗng tràng trên quai Omega (Ω)
+ Phẫu thuật nối OMC- hỗng tràng trên quai Y(Roux-en-Y)
Lấy sỏi xuyên gan qua da
Trên thế giới: năm 1979 Perez lần đầu tiên thực hiện phương pháp
lấy sỏi xuyên gan qua da, kỹ thuật này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi
và đạt được tỷ lệ hết sỏi cao 68-80% [35]. Đây là phương pháp hữu hiệu để
điều trị sót sỏi và sỏi tái phát trong gan, khi OMC không giãn hoặc hẹp
đường mật phía hạ lưu, khi lấy sỏi qua đường hầm Kehr khó khăn, ở người
già, khi bệnh nhân mổ nhiều lần, tình trạng toàn thân xấu và nguy cơ cao
do phẫu thuật và do gây mê.
Ở Việt Nam: Nguyễn Đình Tam và cộng sự (1999) đã áp dụng phương
pháp lấy sỏi xuyên gan qua da kết hợp nong chỗ chít hẹp đường mật từ
6/1998 – 6/1999 cho 4 bệnh nhân có sỏi trong gan có tiền sử mổ sỏi mật từ 35 lần, 2 trường hợp đồng thời có chít hẹp đường mật trên miệng nối, tỷ lệ hết
sỏi 100%, không có tử vong [35]. Đặng Tâm (2001) thông báo kết quả tán sỏi
điện thủy lực dưới nội soi xuyên gan qua da trong điều trị sỏi mật từ 7/1998 –
12/2000. Kết quả hết sỏi 80,35%, biến chứng 8,9%, không có tử vong.
Phương pháp này đã được áp dụng ở bệnh viện 103 thời gian gần đây [28].

20

Tán sỏi điện thuỷ lực (Electrohydraulic Lithotripsy EHL)
Nguyên lý về phá đá và sỏi bằng điện thuỷ lực đã được khám phá và thử
nghiệm từ thế kỷ 19 [36] tuy nhiên cho tới những năm 1950, TSĐTL mới được
đưa vào sử dụng lần đầu tiên ở Liên Xô cũ để phá đá trong khai mỏ.
Năm 1968, tán sỏi điện thủy lực được Reuter và Tessler [37] được ứng
dụng trong y học để phá sỏi bàng quang (hình 1.5):

Hình 1.5: TSĐTL dưới hướng dẫn của

Hình 1.6: TSĐTL qua Kehr

nội soi bàng quang của Reuter HJ [37]

của Burhenne.HJ. [36]

Năm 1975, Burhenne.HJ [36] báo cáo sử dụng tán sỏi điện thủy lực
thành công invitro cho 7/11 sỏi lấy ra từ 11 bệnh nhân. Đồng thời tác giả cũng
báo cáo trường hợp đầu tiên tán sỏi điện thủy lực qua Kehr cho bệnh nhân nữ
48 tuổi sót sỏi kích thước 2cm phần thấp OMC sau mổ. Thủ thuật tiến hành 5
tuần sau mổ qua Kehr, sau khi sỏi phần thấp OMC được đẩy lên vị trí chỗ nối
giữa đường hầm Kehr và OMC, tán sỏi điện thủy lực được tiến hành nhiều lần
phát xung phá vỡ sỏi với thời gian phát xung 1s (hình 1.6).
Năm 1977, tán sỏi điện thủy lực được Koch sử dụng để phá sỏi OMC qua
nội soi mật tuỵ ngược dòng. Dụng cụ phá sỏi của Koch bao gồm rọ và máy tán
sỏi, để phá được sỏi đầu tiên phải đẩy được sỏi vào rọ sau đó tán sỏi, bởi vậy kỹ

21

thuật này rất hạn chế do thường xuyên không đẩy được đẩy được sỏi vào rọ.
Về nguyên lý: tán sỏi điện thủy lực dựa vào nguyên lý tia lửa điện khi
phát tia trong môi trường nước sẽ tạo ra sóng áp lực thuỷ lực có biên độ rất cao.
Máy tán sỏi điện thuỷ lực gồm hai bộ phận chính:
+ Phần phát xung: Phần này phát ra hàng loạt xung điện liên tiếp có hiệu
điện thế rất cao giữa hai đầu điện cực lưỡng cực trong thời gianrất
ngắn, (xung điện có hiệu điện thế 1000-2000V trong khoảng 2-4µs,
với tần số có thể thay đổi từ 10, 20, 40, 80 lần phát xung/s). Mỗi lần
phát xung khoảng 3s.
+ Điện cực: Điện cực mềm, đồng trục, lưỡng cực. Điện cực này gồm hai
phần đồng trục tách biệt (lưỡng cực), đầu điện cực mở tạo cho điện
cực hoạt động như một buồng phát tia. Khi phát tia trong môi trường
nước muối 9%o tạo ra sóng áp lực thuỷ lực có biên độ rất cao.
Khi điện cực đặt trong môi trường dung dịch và phát tia, những xung
điện tần số cao này sẽ tạo ra hiện tượng nổ và bay hơi đồng thời và gây ra
sự nở ra đột ngột dung dịch xung quanh tạo ra sóng áp lực thuỷ lực cực
mạnh. Sóng áp lực này được truyền trong môi trường dung dịch, năng
lượng của chúng sẽ tăng lên đột ngột trong các trở kháng và vật cản như
sỏi. Sự hấp thụ sóng năng lượng cực mạnh trong sỏi dẫn đến sự tạo thành
áp suất gây xé rách và phá vỡ sỏi.
Tán sỏi điện thủy lực có thể sử dụng qua kênh dụng cụ của ống soi
mềm đường mật, qua đường nội soi ngược dòng, qua đường hầm Kehr, qua
da, qua đầu ruột dưới da hoặc trong mổ qua đường mở OMC.
Tỷ lệ thành công của tán sỏi điện thủy lực khá cao. U.Seitz [38] báo
cáo 65 trường hợp phá sỏi OMC với tỷ lệ thành công 99%, chỉ có một trường
hợp thất bại do không tiếp cận được sỏi nằm trên chỗ hẹp OMC.

22

Hình 1.7: Tán sỏi điện thủy lực [39]
Sheung–tat Fan tiến hành nội soi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy
lực thường qui để điều trị sỏi trong gan. Kết quả cho thấy tỷ lệ sót sỏi khi lấy
sỏi và TSĐTL qua đường mở OMC là 45,7%. Những trường hợp sót sỏi này
đều được chỉ định lấy sỏi và tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm Kehr hoặc
qua da từ 1-22 lần cho kết quả sạch sỏi 89,8% [40].
Đặng Tâm tán sỏi điện thủy lực xuyên gan, qua da cho 56 bệnh nhân với số
lần TSĐTL 3,34 lần/bệnh nhân, tỷ lệ sạch sỏi 80,35%, tỷ lệ biến chứng 8,9% [26].
Nguyễn Hải Nam lấy sỏi và TSĐTL qua Kehr để điều trị sỏi mật sót
cho 66 bệnh nhân, tỷ lệ sạch sỏi là 34,8%, tỷ lệ giảm sỏi 60,6%, tỷ lệ biến
chứng là 4,5% [28].
Bởi vậy các tác giả U.Seitz [38], Fan.ST [40], Burhenne [36]… đều có
chung nhận định rằng TSĐTL qua nội soi đường mật để điều trị sỏi đường
mật và sỏi trong gan là một phương pháp phá sỏi an toàn, có hiệu quả với tỷ
lệ thành công cao, do TSĐTL được thực hiện dưới điều khiển trực tiếp của
nội soi đường mật nên tỷ lệ tai biến thấp.


23

Các phương pháp xử trí chít hẹp đường mật trong mổ khác
- Nong bằng dụng cụ (Mirizzi, Benique…): là phương pháp đơn giản có
hiệu quả tức thì, giúp lấy sỏi thuận lợi ngay sau khi nong. Tuy nhiên tỷ
lệ hẹp tái phát rất cao. Theo K.S Jeng [41], tỷ lệ hẹp lại sau nong là
60% sau 1 năm, 80% sau 2 năm và 100% sau 3 năm.
- Nong bằng bóng nong: nong đường mật được Molnar và Stockum mô tả
lần đầu tiên năm 1978 trong đó sử dụng bóng nong hẹp miệng nối mật
ruột. Năm 1980 Matin và cộng sự sử dụng bóng Gruntzig để nong chỗ

hẹp đường mật trong gan. Một số tác giả tiến hành nong đường mật kết
hợp lấy sỏi qua nội soi đường mật [42], bóng nong có đường kính 5mm
dài 4cm ở đầu ống thông, đưa bóng qua chỗ hẹp theo dây dẫn, dưới quan
sát của X quang, bơm bóng với áp lực 5 atm, giữ trong 2 phút.
- Nong bằng ống nong đồng trục: dùng các ống nong to dần từ 8F đến
16F đưa theo dây dẫn qua chỗ hẹp, cần nhiều lần mới đạt được đường
kính mong muốn (16-18F). Tuy nhiên nong bằng ống khó thực hiện với
hẹp ở các nhánh xa và gấp góc.
- Nong đường mật và đặt giá đỡ (stent):
+ Đặt stent bên trong vĩnh viễn có tác dụng ngăn hẹp tái phát, bệnh
nhân dễ chịu hơn nhưng giá thành cao.
+ Đặt stent trong ngoài: lưu trên cơ thể bệnh nhân trong thời gian từ 3- 12
tháng để tránh nguy cơ hẹp tái phát. Tỷ lệ hẹp tái phát sau nong, theo K.S
Jeng [41] là 2% sau 1 năm, 10% sau 2 năm và 15% sau 3 năm.
Một sô biến chứng có thể gặp khi tiến hành nong đường mật: chảy máu
đường mật (0,9- 10%), nhiễm khuẩn đường mật (1,35 – 10,5%), và stent bị
trật khỏi chỗ đặt là 0,45% [41].


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bao gồm tất cả các bệnh nhân (BN) nam nữ, được chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực do sỏi đường mật trong gan phối hợp hẹp
đường mật tại khoa phẫu thuật gan mật bệnh viện Việt Đức từ 01 tháng 01
năm 2009 đến 31 tháng 12 năm 2013 đạt các tiêu chuẩn sau:

2.1.1.1. Chẩn đoán xác định sỏi đường mật trong gan (đơn thuần hoặc phối
hợp sỏi đường mật ngoài gan), được mổ lấy sỏi đường mật.
* Lâm sàng:
- Cơ năng: điển hình có tam chứng Charcot tái diễn hay không điển hình.
- Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng tắc mật…
- Triệu chứng thực thể: gan to, túi mật to?
* Cận lâm sàng.
- Xét nghiệm: đánh giá tình trạng tắc mật (bilirubin và phosphataza kiềm
tăng), tình trạng nhiễm khuẩn (số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân
trung tính tăng...), đánh giá các rối loạn khác (suy thận...).
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm gan mật: hình ảnh sỏi đường mật trong gan (hình đậm âm
kèm bóng cản âm hình nón)...


25

+ Khi nghi ngờ sỏi mật, hẹp đường mật BN không có dẫn lưu đường
mật sẽ chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ đường mật. Hình ảnh
xác nhận có sỏi đường mật trong gan
 Khi BN có dẫn lưu đường mật, chụp đường mật có bơm thuốc cản
quang: hình ảnh sỏi trong gan (hình khuyết sáng).
 Chẩn đoán trong mổ: có sỏi và lấy ra sỏi trong gan.
2.1.1.2.Chẩn đoán xác định chít hẹp đường mật
Chẩn đoán hẹp đường mật dựa theo tiêu chuẩn nghiên cứu sỏi gan Nhật
Bản [13], [26], [29], [30], [32].
Định nghĩa hẹp đường mật: hẹp đường mật là sự giảm khẩu kính đường
mật một cách tương đối so với phần ống mật kế cận.
Chẩn đoán hẹp đường mật
Chẩn đoán hẹp đường mật trước mổ (nếu có): dựa trên phim chụp

cộng hưởng từ, phim chụp cắt lớp đa dãy có dựng hình đường mật hoặc chụp
đường mật có bơm thuốc cản quang (BN có dẫn lưu đường mật).
Chẩn đoán hẹp đường mật trong mổ:
Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp đường mật dựa vào đánh giá của phẫu thuật
viên trong quá trình nội soi đường mật phối hợp tán sỏi bằng điện thủy lực.
Theo phân loại hẹp đường mật (1995) dựa vào đường kính ống soi cơ
sở 5 mm của Tadahiro Takada[32].
+ Hẹp nhẹ: có dịch mật chảy hoặc có sỏi khi soi nhưng không tiếp cận
được sỏi, ống soi mềm chỉ qua được chỗ hẹp sau khi nong.
+ Hẹp nặng: khi không phát hiện được sỏi và chỗ hẹp qua nội soi đường
mật, do vậy ống dẫn đường không qua được chỗ chít hẹp.
Chẩn đoán hẹp đường mật sau mổ: dựa trên phim chụp đường mật có
bơm thuốc cản quang sau mổ.