Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23g

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật phối hợp đặt thủy tinh thể nhân tạo với cắt dịch kính lần đầu
tiên được thực hiện từ năm 1988 bởi Takemoto Y [1], sau đó được
Blankenship và cs thực hiện năm 1989 [2]. Từ đó chỉ định và kỹ thuật phẫu
thuật có nhiều thay đổi. Phẫu thuật phối hợp có ưu điểm giúp quan sát đáy
mắt dễ hơn trong quá trình phẫu thuật trên bệnh nhân có đục thủy tinh thể
kèm theo, đồng thời giúp cải thiện kết quả thị lực sau phẫu thuật. Hơn nữa,
những mắt có thủy tinh thể (TTT) bảo tồn sau phẫu thuật cắt dịch kính có
khuynh hướng tiến triển thành đục TTT ở bệnh nhân trên 45 tuổi, cần phải
được thay TTT nhân tạo. Vì những lí do đó, phẫu thuật phối hợp phaco và cắt
dịch kính qua pars plana tiêu chuẩn cho những bệnh nhân có bệnh lí dịch kính
võng mạc đã được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trên thế giới trong những
năm gần đây, và đã cho thấy không làm tăng đáng kể biến chứng phẫu thuật
trên lâm sàng so với phẫu thuật đơn độc [3]. Tuy nhiên, với hệ thống dụng cụ
20 G được sử dụng trong một thời gian dài còn bộc lộ một số nhược điểm như
dễ kẹt dịch kính võng mạc trong quá trình phẫu thuật do đường mổ rộng, chấn
thương phẫu thuật nhiều.
Phẫu thuật cắt dịch kinh không khâu ra đời năm 2002 với bộ dụng cụ
25 G. Tuy nhiên đến năm 2005, Eckardt [4] giới thiệu hệ thống cắt dịch
kính không khâu 23 G, duy trì những ưu điểm của hệ thống không khâu,
khắc phục được những nhược điểm của hệ thống 25 G, phẫu thuật cắt dịch
kính không khâu đã trở nên được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong
phẫu thuật dịch kính-võng mạc. Nhu cầu phối hợp phẫu thuật TTT với cắt
dịch kính không khâu đã được đặt ra. Nhiều báo cáo trên thế giới đã giới
thiệu những ưu điểm vượt trội khi tiến hành phối hợp phẫu thuật TTT với
cắt dịch kính không khâu.


2

Tại Việt nam, phẫu thuật cắt dịch kinh không khâu đã được ứng dụng
rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh lí dịch kính võng mạc từ năm 2009. Tuy
nhiên, cho đến nay, chưa có báo cáo nào báo cáo kết quả phẫu thuật phối hợp
phẫu thuật TTT với cắt dịch kính không khâu 23 G. Do vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco kết hợp cắt
dịch kính không khâu 23G” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM CẮT DỊCH KÍNH
Cắt dịch kính là phẫu thuật lấy đi một phần hay toàn bộ khối dịch kính
trong mắt. Cắt dịch kính qua pars plana là thuật ngữ chung để chỉ cho một
nhóm phẫu thuật thực hiện trong phần sâu của mắt, có đặc điểm chung là lấy
đi một phần hay tất cả dịch kính.
Các thì phẫu thuật khác thường đi kèm với cắt dịch kính qua pars plana là:
 Bóc màng: lấy bỏ các lớp màng bất thường ra khỏi võng mạc bằng
những dụng cụ rất nhỏ như pince bóc màng, pic, hay bóc tách bằng chất nhầy
(phân tách các lớp màng bằng chất nhầy).
 Trao đổi khí dịch: đưa khí vào nội nhãn để lấy dịch trong nội nhãn ra

trong khi vẫn duy trì áp lực nội nhãn để giữ võng mạc áp hay để làm dính các
vết rách võng mạc. Khí trong nội nhãn chỉ là tạm thời và nhanh chóng được
thay thế bằng nước.
 Trao đổi khí-khí nở: tiêm khí nở vào trong nội nhãn, hay đúng hơn là
tiêm hỗn hợp khí nở-không khí vào trong phần sau của nhãn cầu. Các khí hay
sử dụng là perfluoropropane hay sulfur hexafluoride. Khí nở được trộn với
không khí để trung hòa tính chất nở của nó và để có tác dụng độn nội nhãn kéo
dài trong mắt (hơn không khí). Độn nội nhãn có tác dụng giữ cho võng mạc áp
hay làm đóng tạm thời các vết rách võng mạc. Hỗn hợp khí nở tự tiêu đi khi
chúng đã đạt được mục tiêu và phần sau nhãn cầu lại được lấp đầy bởi dịch
 Bơm dầu silicon: lấp đầy mắt bằng dầu silicon để giữ cho võng mạc áp.
 Laser: điều trị bằng laser để làm dính các vết rách võng mạc hoặc làm
teo các tân mạch bất thường xuất hiện trong một số bệnh lý như đái tháo đường.


4

 Đai củng mạc: đặt 1 dây đai củng cố quanh nhãn cầu để giữ cho võng
mạc áp.
 Cắt thể thủy tinh: lấy thể thủy tinh trong mắt đi khi nó bị đục hay khi
nó bị dính với các tổ chức xơ sẹo.
1.2. CẮT DỊCH KÍNH KHÔNG KHÂU 23-25 G
1.2.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật cắt dịch kính
Năm 1971, Machemer và cộng sự [5] mô tả cách sử dụng đầu cắt 17 G,
có đường kính 1.5mm qua lỗ cắt củng mạc 2.3mm.
Năm 1974, dụng cụ được cải tiến. O’Malley và Heintz [6] giới thiệu
đầu cắt 20 G, đường kính 0.9mm. Đây là gốc của hệ thống cắt dịch kính ba
đường qua pars plana, về sau trở thành tiêu chuẩn vàng của phẫu thuật cắt
dịch kính.
Năm 1990, De Juan và Hickingbotham [7] phát minh một loạt dụng cụ

25 G dùng trong phẫu thuật cắt dịch kính qua lỗ củng mạc qui ước. Tuy
nhiên, mãi đến 2002, bộ microcannulae ra đời, Fujii và cộng sự đã giới thiệu
hệ thống cắt dịch kính 25 G không khâu qua kết mạc. Sau đó năm 2005,
Eckardt [4] giới thiệu hệ thống 23 G.
Ban đầu, cả hai hệ thống 23 và 25 G đều hơi hạn chế về mặt dụng cụ.
Tuy nhiên, do kỹ thuật nhanh chóng được sử dụng rộng rãi, hầu như tất cả các
dụng cụ nội nhãn đều đã được phát triển và sẵn có cho hệ thống cắt dịch kính
không khâu.
1.2.2. Cấu trúc đường vào
Điều quan trọng nhất để phẫu thuật cắt dịch kính không khâu thành
công là cấu hình và tạo lỗ củng mạc chuẩn xác đảm bảo vết thương tự liền sau
khi rút cannule vào cuối kỳ phẫu thuật. Nguyên tắc là tạo vết thương chéo để
đảm bảo có tác dụng như cái valve như trong vết thương giác mạc của phẫu
thuật phaco; vị trí vào ở kết mạc và củng mạc lệch nhau bằng cách di chuyển
kết mạc bao phủ trên bề mặt củng mạc trước khi tạo đường vào.


5

Hình 1.1: Trên: dao đi song song với sợi củng mạc
Dưới: dao đi vuông góc với sợi củng mạc

Hình 1.2: Trái: cannule với troca sắc dùng trong đường rạch một bước
Phải: cannule với troca đầu tù dùng trong đường rạch 2 bước

Hình 1.3: Dao đi nghiêng góc 30 độ so với củng mạc


6

Hai loại cấu trúc vết thương được mô tả, đó là đường rạch một bước và
đường rạch hai bước. Đường rạch một bước sử dụng troca sắc với canula bọc
bên ngoài. Đường rạch 2 bước, bước đầu tiên được tạo nên bởi dao sắc, sau
đó đưa canula vào với sự trợ giúp của troca đầu tù. Đường rạch một bước
được đi chéo thẳng góc với các sợi củng mạc sắp xếp thành các vòng đồng
tâm gần rìa. Đường vào hai bước có ưu điểm là dùng dụng cụ sắc để cắt nhát
đầu, vì vậy cải thiện cấu trúc vết thương [8, 9],[10].

Hình 1.4: Hình ảnh vết thương củng mạc 1 ngày sau phẫu thuật trên siêu âm
1. Trái: Đường rạch song song với rìa: vết thương rất kín
2. Giữa: Đường rạch chéo vuông góc với rìa: khuyết củng mạc
3. Phải: Đường rạch thẳng góc: có khe hở và dịch dưới kết mạc
1.2.3. Kỹ thuật
1.2.3.1. Hệ thống 25 G
Được Fujii và cộng sự [11] mô tả lần đầu tiên vào năm 2002. Hệ thống
này sử dụng một bộ microcannula để đưa một loạt các dụng cụ dịch kínhvõng mạc vào nội nhãn. Bộ microcannulae gồm các troca, 1 canule đường
truyền, các nút cannule. Các microcannula là các ống polyamide có thành
mỏng dài 3.6mm có cổ ở ngoài có thể cặp bằng forcep.


7

Hình 1.5: Bộ microcannule 25 G
Đầu tiên dịch chuyển kết mạc ra ngoài khoảng 2mm. Mở đường hầm
củng mạc, lúc đầu đi chéo sau đó thẳng góc, song song với vùng rìa đi qua kết
mạc và củng mạc, vì vậy, tạo một vết thương tự liền [8]. Kỹ thuật này đã
được thay đổi, rút kinh nghiệm từ các biến chứng của các đường vào đơn
thuần thẳng góc hay đơn thuần ngầm [12]. Troca, khi lồng vào trong cannule
tạo thành một mặt vát liên tục, sau đó được lấy ra. Lúc này, lỗ củng mạc đã
mở sẵn sàng để đưa dụng cụ mong muốn vào nội nhãn, cùng với các nút có

sẵn để nút lại khi cần duy trì hệ thống kín. Hệ thống này đảm bảo lỗ vào ở kết
mạc và củng mạc lệch nhau.

Hình 1.6: Cắt dịch kính không khâu
Vào cuối kỳ phẫu thuật, rút các microcannule ra bằng cách cặp các cổ
cannule và rút. Đánh giá nhãn áp và các vết thương xem có dò dịch không.


8

1.2.3.2. Hệ thống 23 G
Hệ thống 23 G là hệ thống 25 G biến đổi và được Eckardt mô tả lần đầu
tiên năm 2005 [4]. Dịch chuyển kết mạc sang một bên trước khi mở đường
hầm góc bằng dao 23 G tạo đường hầm rộng 0.72mm. Sau đó cố định các
microcannule vào các đường hầm này bằng các cannule đầu tù. Tăng kích
thước dụng cụ làm tăng tốc độ dòng chảy tuyệt đối so với hệ thống 25 G. Ưu
điểm nữa là lỗ cắt của đầu cắt dịch kính gần với đầu tận cùng hơn, giúp gọt tỉa
dịch kính sát hơn. Như đã nói ở trên, hệ thống 23 G cũng dùng đường rạch
một bước (DORC và Alcon).
1.2.4. Ưu điểm của phẫu thuật cắt dịch kính không khâu
Ưu điểm của cắt dịch kính không khâu, dù cỡ nào, tương tự như trong
phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh không khâu. Thời gian phẫu thuật, sự khó
chịu của bệnh nhân (liên quan đến khâu hay không khâu), viêm sau phẫu thuật
giảm [13]. Loạn thị sau phẫu thuật giảm và hồi phục thị lực nhanh [14],[15].
So sánh cắt dịch kính 20 G và 25 G thấy thời gian tiết kiệm là nhờ vào
thì đầu và thì cuối của phẫu thuật. Thì đầu bao gồm phẫu tích kết mạc, tạo
đường vào, đặt đinh nước so với đặt các cannule. Thì cuối bao gồm đóng các
vết thương so với rút các cannule [11]. Tuy nhiên thời gian phẫu thuật có thể
tăng lên trong một số trường hợp đặc biệt, vì vậy khi dùng hệ thống G nhỏ
thời gian phẫu thuật nói chung không giảm.

Tổn thương kết mạc được giảm thiểu khi dùng phẫu thuật không khâu
xuyên kết mạc. Điều này đặc biệt có ý nghĩa cho những bệnh nhân glôcôm
cần phẫu thuật lỗ dò về sau. Đối với những bệnh nhân phải phẫu thuật dịch
kính-võng mạc nhiều lần, điều này cũng rất có ý nghĩa.
Lành vết thương được phân tích dựa trên siêu âm các lỗ củng mạc ở cả
mắt thỏ và mắt người. Fujii và cộng sự khẳng định dụng cụ và vết thương 25
G có đường kính nhỏ cho phép củng mạc đàn hồi bật lại làm vết thương tự
liền. Các nghiên cứu trên siêu âm xác nhận khẳng định này và nhận thấy rằng
thượng củng mạc lành vào ngày thứ 5, vết thương đóng hoàn toàn vào ngày
thứ 9 sau phẫu thuật [16].


9

So sánh vết thương không khâu xuyên kết mạc 25 G với vết thương qui
ước 20 G trên cùng một bệnh nhân cho thấy tốc độ lành vết thương nhanh hơn
nhiều 15 ngày so với 6-8 tuần, dựa trên đánh giá của siêu âm [17]. Về lượng
dịch kính kẹt vào lỗ củng mạc, Kwok và cộng sự không thấy sự khác biệt giữa
lỗ củng mạc khâu qui ước và lỗ củng mạc không khâu. Về cắt dịch kính 25 G,
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa đường vào chéo và đường vào trực
tiếp.
Ưu điểm khác của cắt dịch kính không khâu là có thể tiến hành phẫu
thuật chỉ với tra thuốc tê. Nghiên cứu tiến cứu so sánh cắt dịch kính không
khâu 25 và 23 G với tra gel lignocaine 2% với cắt dịch kính 25/23 G không
khâu với tiêm quanh nhãn cầu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về mức độ đau giữa hai nhóm [18]. Tuy nhiên cần xem xét thời gian
và độ phức tạp của phẫu thuật trước khi tiến hành phẫu thuật không khâu với
tra tê.
1.2.5. Biến chứng
Cũng như với cắt dịch kính qua pars plana tiêu chuẩn, cắt dịch kính

không khâu cũng có những biến chứng vốn có, bao gồm rách võng mạc, chạm
thể thủy tinh, đục thể thủy tinh tiến triển, tăng nhãn áp. Các lỗ củng mạc
không được khâu vào cuối kỳ phẫu thuật nên có thể gây dò vết thương, hậu
quả là hạ nhãn áp. Biến chứng này hay xảy ra hơn nếu thao tác nội nhãn và
can thiệp nhiều vào vùng dịch kính chu biên. Tỉ lệ hạ nhãn áp được báo cáo
trên các lô nghiên cứu có mẫu lớn thay đổi từ 3,8% đến 20% [13]. Dù tiêm
vào dịch kính khí nở, không khí hay nước muối sinh lý, hạ nhãn áp điển hình
tự rút lui sau một tuần mà không để lại biến chứng lâu dài nào.
Biến chứng đáng sợ hơn của cắt dịch kính không khâu là viêm nội
nhãn. Tỉ lệ viêm nội nhãn nói chung sau mổ là 0,1% [19],[20] với tỉ lệ viêm
nội nhãn sau cắt dịch kính là 0,039% [21]. Kunimoto và cộng sự [22] thực
hiện nghiên cứu hồi cứu can thiệp so sánh thuần tập nhằm đánh giá tỉ lệ viêm
nội nhãn sau cắt dịch kính 25 G và so sánh với tỉ lệ viêm nội nhãn sau cắt dịch
kính 20 G. Tác giả thấy trong nhóm 25 G tỉ lệ viêm nội nhãn tăng có ý nghĩa


10

thống kê 0,23% so với 0,018% so với nhóm 20 G. Tỉ lệ tăng gấp 12 lần. Dù
sự hiện diện của vết thương không khâu lý giải cho tỉ lệ nhiễm trùng tăng,
người ta cũng giả thuyết rằng giảm tốc độ dòng chảy, làm giảm tác dụng rửa
của dịch truyền cũng có thể là nguyên nhân. Tuy nhiên, theo Arumí JG [23],
chúng ta nên xem lại tỉ lệ viêm nội nhãn tăng 12 lần trong cắt dịch kính 25 G
so với 20 G như Kunimoto và cộng sự đưa ra, vì thiết kế nghiên cứu chưa
phải là tối ưu để đánh giá tỉ lệ một biến chứng hiếm gặp như vậy. Martidis A
sử dụng tỉ lệ trong phẫu thuật đục thể thủy tinh không khâu, nhận thấy rằng để
có được một tỉ lệ tăng 2,5 lần, mẫu nghiên cứu tiến cứu cần có tối thiểu 34000
mắt trong mỗi nhóm.
Singh và cộng sự [24] chứng minh, dù kích thước nào đi nữa, chìa khóa
là tạo vết thương gập hay chéo để tránh dò. Trao đổi khí-dịch cải tiện bản chất

tự liền của vết thương chéo do ấn các mép vết thương bên trong vào với nhau.
Các biến chứng khác liên quan đến cắt dịch kính không khâu là bệnh
võng mạc giảm áp, bong võng mạc sau phẫu thuật, rách võng mạc [25], gãy
dụng cụ trong mổ [26].
1.2.6. Chỉ định
Chỉ định cắt dịch kính G nhỏ lý tưởng là những trường hợp không cần
bóc tách màng nhiều hoặc phải lấy đi các tổ chức dày, cứng. Những trường
hợp này nên sử dụng hệ thống 20 G vì nó cho phép thao tác dễ dàng hơn và
có đầy đủ dụng cụ hơn.
Chỉ định lý tưởng là màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm, phù hoàng
điểm do co kéo dịch kính-võng mạc, đục dịch kính do viêm dịch kính hay
viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính đơn thuần, xuất huyết dưới võng mạc do
tân mạch dưới võng mạc, lấy nhân thể thủy tinh lệch, và viêm nội nhãn.
Đối với trẻ em, khe mi và nhãn cầu bé, cắt dịch kính khó khăn hơn, có
thể là ứng cử viên tốt của hệ thống G nhỏ. Cắt bao sau thể thủy tinh đục qua
pars plana đã thu được thành công. Cắt dịch kính 25 G điều trị bong võng mạc
co kéo cho bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 4 và 5 an toàn và hiệu quả
như với cắt dịch kính 20 G, còn có thêm ưu điểm là đi vào khoang sau thể
thủy tinh và giữa các nếp võng mạc dễ dàng hơn [13].


11

Một số trường hợp bong võng mạc không có tăng sinh dịch kính-võng
mạc hay bong võng mạc co kéo do đái đường mà có ít tăng sinh xơ mạch cũng
có thể thích hợp. Tuy nhiên việc lấy bỏ dịch kính và cắt tỉa dịch kính ở vùng nền
khó khăn hơn vì khả năng cắt/hút kém hơn và dụng cụ phẫu thuật mềm hơn.
Dịch kính chu biên không được lấy sạch hoàn toàn có thể làm tăng tỉ lệ bong
võng mạc tái phát vì tăng sinh dịch kính-võng mạc và khó phẫu thuật lại. Lai và
cộng sự [27] báo cáo sử dụng cắt dịch kính 25 G điều trị bong võng mạc nguyên

phát có rách cho kết quả giải phẫu và chức năng rất tốt. Đối với trường hợp bong
võng mạc có tăng sinh dịch kính-võng mạc, và bong võng mạc co kéo do đái
đường phức tạp có thể khó nếu thực hiện với hệ thống 25 G. Thời gian tiết kiệm
được trong việc đóng mở đường vào trở nên âm tính vì cắt dịch kính kém hiệu
quả do đường kính miệng cắt nhỏ và giảm tốc độ cắt và hút. Một số dụng cụ lại
không có (kéo, pick kèm theo đèn, kéo vừa cắt vừa bóc màng), hạn chế phẫu
thuật hai tay và phẫu tích màng nhiều. Thao tác nội nhãn nhiều dẫn đến viêm
cũng xóa đi tác dụng ít chấn thương của phẫu thuật G nhỏ. Riemann và cộng sự
báo cáo cắt dịch kính 25 G có bơm dầu silicon cho những trường hợp có bệnh lý
dịch kính-võng mạc phức tạp như bong võng mạc co kéo, lỗ hoàng điểm, bong
võng mạc tái phát, glôcôm tân mạch, màng trước võng mạc và lỗ hoàng điểm
trên mắt cận thị.
Có những trường hợp cắt dịch kính 20 G là lý tưởng nhất, trường hợp
cắt dịch kính có bơm dầu silicon thường là những trường hợp cần nhiều thao
tác nội nhãn, bơm và hút dịch nhầy qua hệ thống G nhỏ rất chậm. Nhưng theo
một số tác giả có thể cắt dịch kính 25 G dùng dầu 1000 centistoke có hiệu
quả. Shah và cộng sự [28] đã dùng hệ thống 25 G phẫu thuật bong võng mạc
bơm dầu silicon có kết quả tốt. Phẫu thuật đai củng mạc cần phẫu tích kết mạc
rộng, các mảnh nhân còn sót tốt nhất được lấy đi bằng đầu fragmatome 20 G.
Phẫu thuật cho mắt chấn thương cũng nên tiến hành với hệ thống 20 G, kể cả
lấy dị vật nội nhãn lẫn điều trị bong võng mạc phức tạp.


12

1.2.7. Kết quả
Cắt dịch kính không khâu đã trở nên phổ biến. Nhiều báo cáo báo cáo
kết quả phẫu thuật với số lượng lớn, làm sáng tỏ chỉ định, ưu điểm và biến
chứng có thể xảy ra. Lakhanpal và cộng sự [29] báo cáo lô bệnh nhân gồm
140 mắt. Không có biến chứng trong phẫu thuật và không cần phải chuyển

sang hệ thống G lớn hơn. Chỉ có 7,1% trường hợp cần đặt chỉ vào cuối kỳ
phẫu thuật do hình thành bọng, trong số đó có ½ trường hợp mở rộng vết
thương để có thể có thể lôi kéo tổ chức. Phản ứng viêm nội nhãn giảm, sau 4
tuần không còn thấy viêm. Điều này có ưu điểm đáng kể so với phẫu thuật 20
G, cho thấy viêm ít đến mức độ trung bình trong 50% trường hợp bệnh nhân
được khám. Thời gian phẫu thuật là 17,4 +/- 6,9 phút.
Fine và cộng sự [30] báo cáo 77 trường hợp được cắt dịch kính 23 G
cho các bệnh khác nhau bao gồm xuất huyết dịch kính đơn thuần, lỗ hoàng
điểm, màng trước võng mạc. Thời gian phẫu thuật là 24.1 phút (7,1-74,6
phút), không có bong hắc mạc, không rách hay bong võng mạc trong phẫu
thuật. Tuy nhiên có 2 bệnh nhân có nhãn áp dưới 6 mmHg vào ngày thứ nhất
sau mổ, và 1 bệnh nhân cần phải khâu do dò. Một trường hợp viêm nội nhãn
vô khuẩn, không có liên quan đến hạ nhãn áp sau phẫu thuật.
O’Reilly và cộng sự [31] 39 trường hợp hạ nhãn áp (25,6%), biến
chứng chính sau mổ. Tuy nhiên, không có biến chứng liên quan đến hạ nhãn
áp như viêm nội nhãn hay bong hắc mạc.
Tewari và cộng sự [14] chú ý đến kết quả thị lực sau cắt dịch kính 23
G. Các kết quả chính tác giả thu thập là thị lực, nhãn áp, các biến chứng trong
và sau phẫu thuật. Tác giả thấy thị lực cải thiện có ý nghĩa thống kê cho
những trường hợp màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm, phù hoàng điểm đái
đường, xuất huyết dịch kính không tiêu. Tác giả báo cáo 1 trường hợp rách
võng mạc trong mổ xử lý bằng lạnh đông và 2 trường hợp hạ nhãn áp (nhãn
áp < 8mmHg) tự hồi phục và không có bong hắc mạc.
Ibarra và cộng sự [32] báo cáo kết quả lâu dài với thời gian theo dõi
trung bình hơn 1 năm. Các tác giả nghiên cứu hồi cứu 45 mắt phẫu thuật cắt
dịch kính 25 G liên tiếp. Không có biến chứng liên quan đến vết mổ.


13

1.3. PHẪU THUẬT PHACO KẾT HỢP CẮT DỊCH KÍNH KHÔNG KHÂU
Kể từ khi ra đời, phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana đã được chứng
tỏ là hữu ích cho điều trị các bệnh lý dịch kính võng mạc như bong võng mạc
co kéo do đái tháo đường, bong võng mạc, bệnh dịch kính võng mạc tăng
sinh, lỗ hoàng điểm, xuất huyết dịch kính, màng trước võng mạc, trường hợp
chấn thương mắt…v.v. Đục thủy tinh thể cũng có xu hướng tăng lên do tuổi
già. Lấy thủy tinh thể được chỉ định khi có tổn hại về thị lực hoặc khi cản trở
cho sự an toàn hoặc hiệu quả của cắt dịch kính.
Ngay cả khi đục thủy tinh thể không rõ ràng trước khi cắt dịch kính thì
bản thân quá trình phẫu thuật cắt dịch kinh cũng làm cho sự tiến triển quá
trình đục thể thủy tinh diễn ra nhanh hơn [33],[34]. Tỷ lệ hình thành đục thủy
tinh thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tình trạng mà cắt dịch kính được
chỉ định, tuổi của bệnh nhân và những đặc thù của phẫu thuật cắt dịch kính.
Đục thủy tinh thể tiến triển này có thể dẫn đến suy giảm thị lực, đục thủy tinh
thể có thể sẽ cần phải được loại bỏ để cho phép bệnh nhân có thể cải thiện
tầm nhìn tốt nhất có thể của mình.
Sau một phẫu thuật cắt dịch kính, lấy thủy tinh thể thường sẽ khó hơn
[35],[36]. Dây Zin yếu và sự mất cân xứng của dịch kính hỗ trợ cho bao sau
có thể gây ra sự di chuyển quá mức của bao sau trong quá trình hút chất nhân.
Sự di chuyển này làm tăng nguy cơ rách bao sau hoặc đứt dây zin, và cản trở
việc đặt thủy tinh thể nhân tạo trong bao. Để khắc phục những khó khăn đó
nhiều phẫu thuật viên đã lựa chọn phẫu thuật kết hợp lấy thể thủy tinh kèm
theo cắt dịch kính.
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật phối hợp
Năm 1967 Charles Kelman đã tìm ra phương pháp tán nhuyễn thể thủy
tinh bằng siêu âm, năm 1984 Gimbel và Neuhann đã bổ sung kỹ thuật xé bao
trước thể thủy tinh theo đường tròn liên tục, giúp cho TTT nhân tạo được cố
định chắc chắn trong bao cũng như giảm thiểu những biến chứng trong và sau
phẫu thuật. Ngoài ra, các tiến bộ khác về phaco, chất nhầy, TTT nhân tạo
mềm, phương pháp phẫu thuật phaco dần thay thế kỹ thuật phẫu thuật ngoài

14

bao [37]. Phẫu thuật phối hợp lấy thể thủy tinh và cắt dịch kính được phát
sinh từ nhu cầu đầu tiên cần lấy thể thủy tinh đục để làm cho việc quan sát
trong khi cắt dịch kính được tối ưu. Các kỹ thuật phối hợp làm cho phẫu thuật
dịch kính võng mạc được dễ dàng hơn do đã được làm trong môi trường
quang học phía trước. Trước đây, phẫu thuật cắt dịch kính được tiến hành với
hệ thống 20 G, tuy nhiên trong thời gian sử dụng nó bộc lộ một số mặt hạn
chế. Với sự tiến bộ về kỹ thuật và trang thiết bị dẫn đến sự ra đời của kỹ thuật
cắt dịch kính không khâu 25 G, đó là một trong những kỹ thuật phẫu thuật
dịch kính võng mạc sáng tạo nhất được giới thiệu trong những năm gần đây
của Fujii và các cộng sự [38].
Đến 2005, Eckardt [4] giới thiệu hệ thống 23 G. Ngày nay, phẫu thuật
phaco kết hợp cắt dịch kính với hệ thống 23 G qua pars plana được chỉ định
trong hầu hết các bệnh lý có chỉ định phối hợp, trừ một số trường hợp quá
phức tạp đòi hỏi thao tác nhiều trong mắt như bong võng mạc tái phát có tăng
sinh dịch kính võng mạc nặng….
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật phaco kết hơp cắt dịch
kính không khâu
 Chỉ định của phẫu thuật phối hợp.
● Lỗ hoàng điểm
Mặc dù phẫu thuật lỗ hoàng điểm đã được chứng minh thành công
trong điều trị lỗ hoàng điểm, tỷ lệ phát triển đục thủy tinh thể sau phẫu thuật
lỗ hoàng điểm là rất cao. Thompson và cộng sự đã báo cáo hình thái đục thủy
tinh thể đáng kể trong 76% số mắt nghiên cứu sau phẫu thuật cắt dịch kính
điều trị lỗ hoàng điểm [39]. Trong những trường hợp này, phẫu thuật phối
hợp đục thủy tinh thể với cắt dịch kính có thể ngăn phẫu thuật lần 2 để điều
chỉnh đục thủy tinh thể sau cắt dịch kính. Phẫu thuật phối hợp cũng cho phép

một phẫu thuật cắt dịch kính hoàn chỉnh hơn bao gồm loại bỏ dịch kính trước
mà không có nguy cơ tổn thương thủy tinh thể. Do đó, bơm khí bổ sung có
thể tạo nên lực chèn ép lâu hơn và tăng tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm [40],[41].


15

● Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh.
Phẫu thuật phối hợp lần đầu tiên được mô tả bởi Blankenship và cộng
sự cho biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường [2]. Bệnh nhân được
lựa chọn dựa trên cơ sở nhãn áp bình thường, không có tân mạch mống mắt
hoặc góc tiền phòng, đục thủy tinh thể ngăn cản sự quan sát đáy mắt trong phẫu
thuật, xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc ngăn cản sự quan sát rõ vùng
hoàng điểm với soi đáy mắt gián tiếp hoặc bong hoàng điểm co kéo. 21 mắt của
19 bệnh nhân được trải qua phẫu thuật phaco có đặt TTT nhân tạo kết hợp cắt
dịch kính không khâu để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Ở
thời điểm 6 tháng hoặc sau đó, thị lực sau phẫu thuật đã cải thiện trong 16 mắt
(76%), không thay đổi trong 4 mắt (19%) và kém hơn trong 1 mắt (5%).
● Bong võng mạc
Girard và Saade báo cáo một tỷ lệ 3,5% của đồng thời bong võng mạc
có vết rách nguyên phát với đục thủy tinh thể [42]. Trong những trường hợp
này, họ ủng hộ một phẫu thuật phối hợp phaco có đặt TTT nhân tạo và đai
củng mạc. Nghiên cứu đã mô tả sử dụng phẫu thuật phối hợp để điều trị 16
bệnh nhân bong võng mạc tái phát. Những mắt được lựa chọn để đưa vào
nghiên cứu dựa trên cơ sở tồn tại của đục thủy tinh thể và bong võng mạc có
rách tái phát tăng sinh dịch kính võng mạc nhẹ sau phẫu thuật đầu tiên với đai
củng mạc vòng quanh. Trong 9 mắt (56%) thị lực cải thiện 20/200 hoặc tốt
hơn sau phẫu thuật. Trong 13 mắt (81%), phẫu thuật lại ban đầu là thành công
trong áp bong võng mạc. Thêm 2 mắt áp bong với cắt dịch kính lần 2, tăng tỷ
lệ thành công về giải phẫu lên đến 94%. Nghiên cứu đã có xu hướng lựa chọn

trong đó mắt có bệnh võng mạc dịnh kính tăng sinh nặng hơn không được coi
là phù hợp cho phẫu thuật phối hợp. Tuy nhiên đối với bong võng mạc có
rách nguyên phát và bong võng mạc tái phát với tăng sinh dịch kính võng mạc
nhẹ, phẫu thuật phối hợp đã đem lại kết quả khả quan.
● Màng trước võng mạc
Phẫu thuật màng trước võng mạc đã được báo cáo cải thiện thị lực
trong 67 đến 82% các trường hợp [43],[44]. Tuy nhiên hậu quả phát triển về


16

sau của đục thủy tinh thể xảy ra trong 12,5% tới 63% bệnh nhân sau cắt dịch
kính [43],[44]. Ando và cộng sự đã so sánh kết quả thị lực của phẫu thuật
phối hợp với cắt dịch kính đơn thuần trên bệnh nhân màng trước võng mạc
[45]. Thị lực trước phẫu thuật và những đặc trưng bệnh nhân là tương tự trong
2 nhóm nghiên cứu. Mặc dù có nhiều hơn các biến chứng sau phẫu thuật được
ghi nhận trong nhóm phẫu thuật phối hợp với 2 bệnh nhân hình thành xơ hóa
bao trước kèm dính mống mắt, 1 bệnh nhân phù hoàng điểm, và 4 bệnh nhân
phản ứng tiền phòng, kết quả thị lực giống nhau. Sau khi phẫu thuật, cả 2
nhóm đều cho thấy sự cải thiện thị lực ban đầu; 73% trong nhóm phối hợp
so với 88% trong nhóm phẫu thuần cắt dịch kính đơn thuần. Tuy nhiên sau
2 năm, đục thủy tinh thể xuất hiện 70,6% mắt trong nhóm cắt dịch kính đơn
thuần. Ando và các đồng tác giả khuyên nên phẫu thuật phối hợp cho bệnh
nhân có thủy tinh thể trên 55 tuổi trải qua cắt dịch kính cho màng trước
võng mạc.
● Một số chỉ định khác như: Xuất huyết dịch kính, Tổ chức hóa dịch
kính, Viêm mủ nội nhãn…
 Chống chỉ định:
Các tác giả khuyên nên cân nhắc chỉ định trong những trường hợp bệnh
lý dịch kính võng mạc quá nặng, tiên lượng xấu, cần thận trọng khi làm phẫu

thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu trên những bệnh nhân có bong
võng mạc do co kéo nặng, thiếu máu và tân mạch mống mắt, cũng như các
bệnh nhân có bong võng mạc có vết rách khổng lồ. Những bệnh lý dịch kính
võng mạc quá nặng, tiên lượng sau phẫu thuật không thành công, chức năng
quá tồi. Những trường hợp chỉ định cắt dịch kính có bơm dầu silicon, chấn
thương có dị vật nội nhãn.
1.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật
Đa số tác giả khuyên sau khi đã đặt 3 điểm troca 23 G chờ trước mới
tiến hành phaco thể thủy tinh rồi sau đó cắt dịch kính. Một số tác giả lại chủ
trương cắt dịch kính trước nếu thể thủy tinh đục ít, sau đó sẽ làm phaco đặt
TTT nhân tạo. Lý do phẫu thuật cắt dịch kính trước ở những tác giả này làm


17

cho việc xé bao, phaco thể thủy tinh thuận lợi hơn khi ánh đồng tử đã hồng.
Nhưng hầu hết các tác giả khuyên đặt 3 troca 23 G có đậy đinh chờ trước mới
tiến hành phaco thể thủy tinh-đặt TTT nhân tạo rồi sau đó cắt dịch kính.
Phương pháp này có thuận lợi khi đã giải phóng được thể thủy tinh đục, làm
cho phẫu thuật viên quan sát bán phần sau dễ dàng hơn. Tuy nhiên, tiến hành
phaco trên mắt không có ánh hồng đồng tử sẽ gặp nhiều khó khăn trong việc
xé bao trước và dễ xẩy ra biến chứng [46],[47].
Morales MC và các cộng sự thì lại chọn phẫu thuật phaco trước, với
đường rạch giác mạc rìa, đường rạch xiên góc. Sau khi xé bao trước, tán
nhuyễn/hút chất nhân và vỏ thì tiền phòng được bơm đầy chất nhầy, TTT
nhân tạo được đặt luôn trong túi bao hoặc được đặt sau khi phẫu thuật cắt dịch
kính kết thúc. Theo tác giả thì TTT nhân tạo nên đặt trước khi cắt dịch kính ở
những bệnh nhân phẫu thuật lỗ hoàng điểm, còn những bệnh nhân phẫu thuật
bong võng mạc và những phẫu thuật khác thì sau khi cắt dịch kính xong mới
đặt. Bước tiếp theo chất nhầy được bơm thêm một lần nữa vào tiền phòng để

tái tạo lại áp lực của nhãn cầu, tạo điều kiện cho troca có bọc cannula xuyên
qua củng mạc dễ dàng hơn [48].
1.3.4. Kết quả của phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G
Trên thế giới đã có nhều tác giả đưa ra kết quả nghiên cứu phẫu thuật
phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G qua pars plana.
Trong nghiên cứu của MC Morales và cộng sự, tiến hành trên 105 mắt
của 96 bệnh nhân độ tuổi trung bình 67,66 ± 9,5, sử dụng phương pháp phẫu
thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G. Thị lực trung bình trước
phẫu thuật 0,83 ± 0,40 (logMAR), sau phẫu thuật 1 tháng thị lực trung bình
0,44 ± 0,38 (logMAR). Thị lực cải thiện sau phẫu thuật 88 mắt (83,7%),
không cải thiện 12 mắt (11,4%), thị lực giảm 5 mắt (4,8%). Các biến chứng
sau phẫu thuật như đục bao sau 5 mắt, phù hoàng điểm 4 mắt, phù nội mô
giác mạc 3 mắt, bong võng mạc 2 mắt, tăng sinh dịch kính võng mạc 2 mắt,
bong hắc mạc 1 mắt, lỗ hoàng điểm 1 mắt, XHDK 1 mắt, màng trước võng
mạc 1 mắt, tăng nhãn áp thoáng qua 36 mắt [48].


18

Nghiên cứu của Ahmet Taylan Yazici và công sự, có chỉ định phẫu
thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G trên 28 mắt của 28 bệnh
nhân độ tuổi trung bình 59 ± 14, trong đó có 46,4% nam và 53,6% nữ. Màng
trước võng mạc 8 mắt (28,6%), bong võng mạc có rách 7 mắt (25%), bong
võng mạc do co kéo trên bệnh nhân đái tháo đường 6 mắt (21,5%), XHDK
không tiêu 5 mắt (17,9%), tách lớp võng mạc vùng hoàng điểm 1 mắt (3,6%).
Thị lực trung bình trước phẫu thuật 20/333 (nhận biết ánh sáng đến 20/40),
sau phẫu thuật thị lực trung bình 20/95 (nhận biết ánh sáng đến 20/25). Thị
lực cải thiện sau phẫu thuật 75%, không cải thiện 14,3%, thị lực giảm 10,7%.
Thành công về giải phẫu sau thời gian theo dõi trung bình 4,8 tháng đạt được
trong tất cả các trường hợp. Biến chứng trong phẫu thuật rách võng mạc 3 mắt

(10,7%), xuất huyết võng mạc 1 mắt (3,6%). Biến chứng sau phẫu thuật phản
ứng màng bồ đào 12 mắt (42,8%), phù giác mạc 10 mắt (35,7%), đục bao sau
thể thủy tinh thứ phát 3 mắt (11%) [49].
Trong nghiên cứu của tác giả Moon Jung Kim và cộng sự đánh giá hiệu
quả và an toàn của phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G
trên 40 mắt của 40 bệnh nhân độ tuổi trung bình 61, với 30% nam và 70% nữ.
Các chỉ định bao gồm màng trước võng mạc nguyên phát, xuất huyết dịch
kính, phù hoàng điểm do đái tháo đường, lỗ hoàng điểm, hội chứng co kéo
dịch kính võng mạc, bong võng mạc do co kéo trên bệnh võng mạc đái tháo
đường và bong võng mạc có rách. Tất cả các trường hợp đều trải qua phẫu
thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu. Thị lực được cải thiện từ
20/400 (LogMAR, 1,21 ± 0,63) trước phẫu thuật đến 20/140 (LogMAR, 0,83
± 0,48) sau 1 tuần phẫu thuật, 20/100 (LogMAR, 0,85 ± 0,65) sau 1 tháng
phẫu thuật, 20/100 (LogMAR, 0,73 ± 0,6) sau 3 tháng phẫu thuật và 20/100
(LogMAR 0,68 ± 0,36) khoảng 6 tháng sau phẫu thuật [50].
Nghiên cứu của tác giả Ioannis P. Theocharis và cộng sự với 38 mắt
của 36 bệnh nhân bị lỗ hoàng điểm giai đoạn 2 đến giai đoạn 4, trải qua phẫu
thuật phối hợp phaco kết hợp cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm. Sau thời
gian theo dõi trung bình 6 tháng, kết quả có 32/38 mắt chiếm 84% lỗ hoàng


19

điểm đóng được, trong 6/38 mắt lỗ hoàng điểm không đóng thì có 1/38 mắt
phải trải qua phẫu thuật lần hai. Kết quả thị lực cải thiện 29/38 mắt chiếm
76%, có 7/38 chiếm 18% thị lực không cải thiện và 2/38 mắt chiếm 5% thị lực
giảm sau phẫu thuật.
Có 2 trường hợp (5%) rách bao sau trong quá trình phẫu thuật, một
trong hai ca này được xử lý bằng đặt TTT nhân tạo rãnh thể mi, có 9 mắt chiếm
24% rách võng mạc được xử lý bằng laser vết rách võng mạc và độn củng mạc

bổ sung 2/9 mắt này. Biến chứng tăng nhãn áp gặp 8 mắt, tất cả những trường
hợp tăng nhãn áp đã được điều chỉnh bằng thuốc hạ nhãn áp sau 2 tuần. Đục
bao sau thể thủy tinh thứ phát 5 mắt, trong đó có 3 mắt cần làm laser YAG, 2
mắt còn lại không ảnh hưởng đến thị lực nên không cần xử lý [51].
Nghiên cứu của Jain Vandana và cộng sự trên 65 mắt của 64 bệnh
nhân, độ tuổi trung bình 50,9 ± 17,1. Sau phẫu thuật phối hợp kết quả cho
thấy 59 mắt (90,7%) võng mạc áp. Thị lực cải thiện 48 mắt (73,8%), không
thay đổi 12 mắt (18,5%), thị lực giảm 5 mắt (7,7%) [52].
Trong nghiên cứu của Fumihiko Yagi và cộng sự trên 42 mắt của 42 bệnh
nhân lỗ hoàng điểm, sử dụng phương pháp phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch
kính không khâu 23 G. Sau phẫu thuật 40 mắt (95,2%) lỗ hoàng điểm đóng, sau
6 tháng 100% lỗ hoàng điểm đóng, thị lực cải thiện 42 mắt (100%) [53].
1.3.5. Biến chứng trong phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không
khâu 23 G
Theo nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước thì: Biến
chứng trong phẫu thuật hầu như không đáng kể đặc biệt là kỹ thuật phẫu thuật
phaco [52]. Các nguy cơ của biến chứng khác nhau trong và sau phẫu thuật
như: biến chứng tiềm ẩn trong phẫu thuật bao gồm xuất huyết tiền phòng, co
đồng tử, lệch mảnh nhân và sự không ổn định của vết mổ phẫu thuật thủy tinh
thể. Đồng tử co nhỏ và mất phản xạ liên quan đến xuất huyết dịch kính khiến
việc xé bao trước trở nên khó khăn và tăng nguy cơ rách bao sau trong quá
trình phaco nhân và hút chất nhân. Đồng tử co cũng gây trở ngại cho phẫu
thuật cắt dịch kính. Sau phẫu thuật, phẫu thuật phối hợp có liên quan đến các


20

biến chứng của tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch, bong võng mạc tái
phát và nhiễm trùng sau phẫu thuật. Koenig và cộng sự mô tả tân mạch mống
mắt chưa điều trị, đang hoạt động là chống chỉ định để phẫu thuật phối hợp.

Glôcôm tân mạch cũng được ghi nhận là một biến chứng của phẫu thuật phối
hợp. Đục bao sau cũng được mô tả là biến chứng thường xuyên sau phẫu
thuật. Trong một nghiên cứu 38 mắt được thực hiện bởi Scharwey và cộng sự
[54], 42,1% xuất hiện đục bao sau. Trong nghiên cứu lớn nhất của Lahey và
cộng sự [55] đã mô tả phẫu thuật phối hợp trên 89 bệnh nhân lỗ hoàng điểm
thì có 9 mắt có biến chứng sau phẫu thuật (9%) phù hoàng điểm dạng nang,
tất cả được giải quyết bằng tra steroid tại chỗ và dưới Tenon, 8 mắt khác (9%)
có dính mống mắt bao trước. Bong võng mạc sau phẫu thuật xảy ra chỉ 3 bệnh
nhân (3%). Trong nghiên cứu của Chaudhry và cộng sự, không có mắt nào
trong 124 mắt có những biến chứng trầm trọng như xuất huyết tống khứ, bong
võng mạc, biến chứng sau phẫu thuật bao gồm bong võng mạc (mới và tái
phát) trong 9 mắt (7%), xuất huyết dịch kính trong 4 mắt (3%), tăng nhãn áp
thoáng qua trong 33 mắt (27%), glôcôm tân mạch 4 mắt (3%), 5 mắt glôcôm
thứ phát (4%), phản ứng tiền phòng (>3+) trong 10 mắt (8%) và lệch TTT
nhân tạo trong 2 mắt (2%).
Ngoài ra còn có một số biến chứng như hạ nhãn áp, sự chia cắt nền dịch
kính được cho là làm tăng tỷ lệ của hạ nhãn áp sau phẫu thuật trong phẫu
thuật cắt dịch kính 23 G (Woo, và cộng sự, 2009). Biến chứng viêm mủ nội
nhãn cũng được báo cáo (Kunimoto và Kaiser, 2007), một số biến chứng cũng
có thể gặp như bong hắc mạc trong và sau phẫu thuật, bong võng mạc.
1.3.6. Ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch
kính không khâu 23 G
Những lợi thế của phẫu thuật phối hợp là bệnh nhân chỉ trải qua 1 lần
phẫu thuật duy nhất, sự phục hồi toàn diện nhanh hơn với sự cải thiện thị lực
nhanh chóng. Với việc đặt TTT nhân tạo, bệnh nhân có thể nhìn được ngay
mà không cần trợ giúp. Tiết kiệm chi phí đáng kể cũng là yếu tố quyết định để
thực hiện phẫu thuật đồng thời. Với ưu điểm đường rạch giác mạc nhỏ, không


21

phải khâu, ít loạn thị của phẫu thuật phaco, cùng với kỹ thuật cắt dịch kính
không khâu 23 G giúp cho thời gian phẫu thuật nhanh hơn, rút ngắn thời gian
liền vết thương, hạn chế sẹo kết mạc, giảm phản ứng viêm sau phẫu thuật, hạn
chế loạn thị do khâu, thị lực phục hồi nhanh sau phẫu thuật [56], [46], [57].
Ngoài ra, phẫu thuật còn có những ưu điểm của phẫu thuật cắt dịch kính
không khâu 23 G.
Nhược điểm của phẫu thuật là một số trường hợp không ứng dụng được
cắt dịch kính không khâu do thiếu dụng cụ có kích thước phù hợp như bong
võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng, chấn thương dị vật nội
nhãn…
1.3.7. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuât phaco kết hợp cắt
dịch kính không khâu 23 G
Hầu như không có nghiên cứu nào trên thế giới nghiên cứu đánh giá
các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật phaco kết hợp với cắt dịch kính.
Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chủ yếu là các yếu tố liên quan
đến phẫu thuật cắt dịch kính.
Theo như một số tác giả cho thấy, bong võng mạc co kéo và bong võng
mạc co kéo có rách là yếu tố tiên lượng xấu cho kết quả thị lực sau phẫu
thuật. Các tác giả nhận thấy những mắt có xuất huyết dịch kính đơn thuần có
khả năng đạt được thị lực tốt hơn hoặc bằng so với trước phẫu thuật cao hơn
2,75 lần so với những mắt có bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm, và
5,12 lần so với những mắt bong võng mạc có yếu tố có rách [58].
Nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng kết quả của cắt dịch kính cho bệnh
võng mạc đái tháo đường của Blankenship GW [59] cũng có nhận xét tương
tự: trong số 775 mắt được phẫu thuật cắt dịch kính cho bệnh võng mạc đái
tháo đường không có biến chứng, 65% mắt có hoàng điểm áp trước phẫu
thuật có cải thiện thị lực sau phẫu thuật, trong khí đó chỉ có 32% mắt có bong
võng mạc vùng hoàng điểm có cải thiện thị lực sau phẫu thuật.

22

Nhiều tác giả nhận xét biến chứng rách võng mạc trong phẫu thuật là
yếu tố tiên lượng xấu cho kết quả phẫu thuật [59],[60]. Ngoài ra, bong võng
mạc co kéo vùng hoàng điểm thường đã xảy ra trong một thời gian dài nên
làm mất chức năng vùng hoàng điểm, làm cho nhiều trường hợp có kết quả thị
lực xấu dù võng mạc áp tốt sau phẫu thuật [59],[61].
Sau phẫu thuật cắt dịch kính, các chất được thay thế dịch kính như
nước, không khí, khí nở (SF6, C3F8) và dầu silicon. Tùy vào từng loại thay
thế mà nó ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật khác nhau. Dầu silicon ảnh
hưởng đến kết quả thị lực do nó làm thay đổi khúc xạ của dịch kính. Không khí
và khí nở đều ảnh hưởng đến kết quả thị lực, mức độ ảnh hưởng khác nhau tùy
vào thể tích chiếm chỗ của nó trong buồng dịch kính và thời gian tồn tại lâu
trong buồng dịch kính. Nước không làm ảnh hưởng đến kết quả thị lực sau phẫu
thuật. Hầu hết các tác giả đều thống nhất chỉ định dùng khí nở nội nhãn trong
phẫu thuật cắt dịch kính khi có rách võng mạc [62],[63], phẫu thuật lỗ hoàng
điểm. Sức căng bề mặt của bóng khí có tác dụng duy trì chênh lệch áp lực qua
vết rách võng mạc làm cho vết rách võng mạc được áp tốt hơn. Theo Charles S,
sức căng bề mặt của khí không có vai trò gì trong điều trị bong võng mạc co kéo
mà không có vết rách. Khí nở có thời gian lưu lại trong mắt lâu hơn (C3F8 tồn
tại từ 4 đến 6 tuần) làm bệnh nhân phải duy trì tư thế bất lợi sau phẫu thuật lâu
hơn (tư thế mặt úp xuống giường) và dễ gây biến chứng hơn.
Vấn đề xử lí phối hợp thể thủy tinh trong phẫu thuật cắt dịch kính đã
được nhiều tác giả trên thế giới đặt ra. Theo như nhiều báo cáo, những bệnh
nhân trên 50 tuổi đã được phẫu thuật cắt dịch kính, có nguy cơ đục thể thủy
tinh tiến triển gấp 6 đến 10 lần những bệnh nhân dưới 50 tuổi đã được phẫu
thuật cắt dịch kính [64],[65]. Trước đây các tác giả cho rằng lấy thể thủy tinh
làm tăng biến chứng tân mạch mống mắt và glôcôm tân mạch nhưng giảm
biến chứng tăng sinh xơ mạch hyaloid trước trong điều trị bệnh võng mạc đái

23

tháo đường tăng sinh [66]. Thể thủy tinh và vỏ dịch kính trước có tác dụng
như hàng rào chắn, ngăn không cho yếu tố phát triển nội mô mạch máu lan ra
trước và do đó làm giảm tỉ lệ glôcôm tân mạch. Nhưng ngày nay, với sự hỗ
trợ của laser nội nhãn trong phẫu thuật, và việc lấy để lại viền bao trước và
toàn bộ bao sau, nên tỉ lệ glôcôm tân mạch đã giảm. Wand M. và cộng sự [67]
đánh giá biến chứng glôcôm tân mạch sau phẫu thuật cắt dịch kính cho các
biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh thấy có yếu tố duy
nhất có liên quan đến glôcôm tân mạch sau phẫu thuật cắt dịch kính là bong
võng mạc kéo dài sau phẫu thuật. Tác giả đã giải thích cho những kết luận
trước đó là có liên quan đến việc lấy thể thủy tinh trong cùng thì phẫu thuật và
không sử dụng laser nội nhãn cũng như không đánh giá được tình trạng bong
võng mạc vào những năm đầu của thập kỷ 80. Gần đây nhiều kết quả nghiên
cứu về phẫu thuật kết hợp lấy thể thủy tinh bằng phương pháp phaco với cắt
dịch kính cho bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh đã được
báo cáo [68],[69]. Tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu và thị lực tại thời điểm 2
tháng giữa hai nhóm có và không có phối hợp phẫu thuật thể thủy tinh với
phẫu thuật cắt dịch kính là không khác nhau có ý nghĩa thống kê.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT PHACO KẾT HỢP
CẮT DỊCH KÍNH KHÔNG KHÂU 23 G TẠI VIỆT NAM
Ở Việt Nam, tác giả Đỗ Như Hơn bắt đầu nghiên cứu và ứng dụng cắt
dịch kính để điều trị các bệnh lý dịch kính võng mạc từ 1991. Từ đó đến nay
phẫu thuật dịch kính võng mạc đã có những bước tiến mạnh mẽ, góp phần
giải phóng mù lòa cho rất nhiều bệnh lí mà trước đây được cho là nặng. Cùng
với sự hiểu biết ngày càng sâu sắc về cơ chế bệnh sinh và những tiến bộ về
dụng cụ, máy móc hỗ trợ cho việc chẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý dịch
kính võng mạc phối hợp với đục thể thủy tinh đạt được kết quả cao. Năm

2008 Bùi Thị Kim Oanh đã tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật tán


24

nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm phối hợp cắt dịch kính qua pars plana” với
84 mắt trong đó có 55 mắt bị bong võng mạc thị lực cải thiện dao động từ
61,85% đến 85,5% [70]. Năm 2012, Nguyễn Vũ Minh Thủy đã tiến hành đề
tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc có đục thể thủy tinh và kết
quả điều trị” tiến hành phẫu thuật trên 45 mắt thị lực cải thiện 88,8% mắt sau
phẫu thuật, tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu đạt 91,1% với 41 mắt [71].
Cùng với sự phát triển của kỹ thuật trên thế giới, tại Việt nam, năm
2009 đã chính thức ứng dụng kỹ thuật CDK không khâu trong điều trị nhiều
bệnh lí võng mạc. Mốc đánh dấu là đề tài luận án nghiên cứu sinh của Phạm
Thị Thu Minh “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính không khâu điều
trị một số bệnh dịch kính võng mạc” Nhưng chưa có đề tài nào đánh giá kết
quả phẫu thuật phối hợp phaco với CDK không khâu 23 G.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân bị tổn thương dịch kính – võng mạc, có kèm theo đục thể
thủy tinh hoặc ≥ 50 tuổi, có chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính: XHDK không
tiêu, màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm có chỉ định phẫu thuật, bệnh
VMĐTĐ tăng sinh nặng.
 Chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Những bệnh nhân có tình trạng toàn thân quá nặng như: Già yếu, bị
bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường chưa được kiểm soát.
 Bệnh lý tại mắt: Các bênh nhân có tình trạng bệnh lý bán phần trước nặng
cản trở quan sát trong quá trình CDK.
 Bệnh lý bán phần sau như: Bong võng mạc, bệnh VMĐTĐ tăng sinh
nặng đã có biến chứng bong võng mạc co kéo hay có rách, glôcôm
tân mạch, XHDK do nguyên nhân chấn thương.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, không có
nhóm đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
n = Z (21 / 2)

p.(1  p)
(p.) 2

Trong đó:
(Hệ số độ tin cậy) = 1,96 khi α= 0,05
p: là ước lượng kết quả phẫu thuật