Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại BV việt đức

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

NGUYỄN VĂN DŨNG

"Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ
gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức

Chuyên ngành : NGOẠI KHOA
Mã số

: CK62720750

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng Ủy, ban Giám Đốc, phòng chỉ đạo
tuyến bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện
Việt Đức, bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo mọi điều khiện thuận lợi
cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo PGS – TS Ngô Văn
Toàn, người thầy tận tâm chỉ bảo, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong

hội đồng đã cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành được luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Chấn thương 1,2,3 viện
Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức và khoa Chấn thương chỉnh hình
– Bỏng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã luôn tận tình giúp đỡ, động
viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn đến toàn thể bạn bè, đồng nghiệp
và gia đình đã luôn bên cạnh động viên, chăm sóc, giúp đỡ tôi mọi mặt trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.


Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn

Tác giả
Nguyễn Văn Dũng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Dũng, Học viên chuyên khoa II khóa 2, chuyên
nghành Ngoại, Bệnh viện Việt Đức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Ngô Văn Toàn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Văn Dũng


CHỮ VIẾT TẮT

- 1/3 T

: 1/3 trên

- 1/3D

: 1/3 dưới

- 1/3G

: 1/3/giữa

- AO

: Hội kết hợp xương Thụy Sỹ

- ASIF

: Hội kết hợp xương bên trong

- BN

: Bệnh nhân

- PHCN

: Phục hồi chức năng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Sơ lược giải phẫu ................................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu học xương đùi ................................................................. 3
1.1.2. Đặc điểm mô học xương đùi ............................................................ 5
1.1.3. Các mạch máu nuôi xương đùi ........................................................ 6
1.1.4. Đặc điểm phần mềm ......................................................................... 8
1.2. Lịch sử kết hợp xương .......................................................................... 9
1.3. Một số nét về cơ sinh học của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít .... 10
1.3.1. Đặc điểm cơ học ............................................................................. 10
1.3.2. Đặc điểm sinh học của phương pháp kết hợp xương nẹp vít ......... 11
1.3.3. Nguyên tắc kết hợp xương bằng nẹp vít của A.O .......................... 12
1.3.4. Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học ......................................... 13
1.3.5. Những ưu, nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít . 15
1.4. Cơ sinh học của phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy .............. 16
1.5. Hiện tượng mỏi kim loại ..................................................................... 17
1.6. Các kỹ thuật ghép xương tự thân ......................................................... 18
1.7. Nguyên tắc cơ bản phục hồi chức năng sau mổ gẫy xương đùi ......... 18
1.8. Quá trình liền xương ............................................................................ 19
1.8.1. Giai đoạn đầu ................................................................................. 19
1.8.2. Giai đoạn 2 (là giai đoạn tạo can xương). ...................................... 20
1.8.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can: ................................................... 21
1.8.4. Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu: .......................... 21
1.9. Tình hình phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng nẹp vít ở Việt Nam .... 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:.................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 24
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 25
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 25
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 25
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 25
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu ........................................................................ 25
2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu ....................................................................... 26
2.4. Nội dung nghiên cứu: ........................................................................... 26
2.4.1. Đặc điểm mổ lần 1. ........................................................................ 26
2.4.2. Đặc điểm mổ lại ............................................................................. 26
2.5. Kỹ thuật mổ .......................................................................................... 27
2.6. Chăm sóc hậu phẫu ............................................................................. 30
2.7. Đánh giá kết quả................................................................................... 31
2.7.1. Đánh giá kết quả gần: ..................................................................... 31
2.7.2. Đánh giá kết quả xa: ....................................................................... 31
2.8. Kết quả chung ...................................................................................... 33
2.9. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................... 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1. Đặc điểm số liệu nghiên cứu. ............................................................... 35
3.1.1. Số lượng bệnh nhân theo tuổi, giới. ............................................... 35
3.1.2. Tình trạng tập vận động phục hồi chức năng sau mổ nẹp vít gẫy
thân xương đùi lần 1 ...................................................................... 37

3.1.3. Triệu chứng cong, bong, gẫy nẹp vít và sử dụng nẹp vít ............... 39
3.2. Đặc điểm mổ lại. .................................................................................. 43
3.2.1. Về kỹ thuật. .................................................................................... 43
3.2.2. Kết quả gần..................................................................................... 44
3.2.3. Kết quả xa....................................................................................... 45
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 50
4.1. Về tuổi, giới.......................................................................................... 50
4.2. Vấn đề phục hồi chức năng sau mổ nẹp vít gẫy thân xương đùi. ........ 51
4.3. Về phương tiện kết hợp xương và kỹ thuật mổ nẹp vít gẫy xương đùi.53
4.4. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: .............................................. 55
4.4.1. Đặc điểm lâm sàng: ........................................................................ 55
4.4.2. Hình ảnh X quang .......................................................................... 56
4.5. Về lựa chọn phương pháp phẫu thuật biến chứng cong, bong, gẫy nẹp
vít sau mổ gẫy xương đùi: ................................................................... 57
4.5.1. Lựa chọn phương tiện phẫu thuật................................................... 57
4.5.2. Vấn đề về ghép xương.................................................................... 59
4.6. Kết quả điều trị ..................................................................................... 61
4.6.1. Kết quả liền vết mổ ........................................................................ 61
4.6.2.Về vấn đề trục xương. ..................................................................... 62
4.6.3. Kết quả liền xương ......................................................................... 63
4.6.4. Về tình trạng ngắn chân: ................................................................ 64
4.6.5. Kết quả phục hồi chức năng. .......................................................... 64
4.6.6. Kết quả chung................................................................................. 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12 :
Bảng 3.13 :
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20.
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:

Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn phân loại và kết quả phục
hồi chức năng của Ter- schiphorst ............................................. 32
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................ 35

Vi tri gẫy xương đùi ................................................................... 36
Thời điểm bắt đầu tập đi nạng có tỳ một phần trọng lượng cơ thể
sau mổ ........................................................................................ 37
Thời điểm bắt đầu tập đi bỏ nạng sau mổ .................................. 37
Nơi phục hồi chức năng sau mổ ................................................ 38
Thời gian phát hiện cong bong gẫy nẹp sau mổ ........................ 38
Triệu chứng lâm sàng cơ bản tổn thương cong bong gẫy nẹp vít .. 39
Chọn nep sử dụng ...................................................................... 40
Vị trí đặt nẹp vít ......................................................................... 40
Hình thái nẹp vít trên XQ .......................................................... 41
Hình thái tổn thương xương trên XQ......................................... 42
Loại phương tiện dùng để mổ lạị ............................................... 43
Ghép xương................................................................................ 43
Hình ảnh x.q sau mổ .................................................................. 44
Diễn biến vết mổ ........................................................................ 44
Đánh giá kết quả liền xương ...................................................... 45
Kết quả liền xương theo mức độ biến dạng xương.................... 45
Tình trạng ngắn chi .................................................................... 46
Mức độ liền xương ..................................................................... 46
Mức độ đau ................................................................................ 47
Kết quả PHCN vận động gấp khớp gối ..................................... 47
Kết quả PHCN tầm vận động khớp háng .................................. 48
Mức độ teo cơ đùi ...................................................................... 48
Kết quả chung ............................................................................ 49


DANH MỤC BIỂU
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ về giới............................................................................. 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Xương đùi mặt trước và mặt sau .................................................. 3

Hình 1.2.

Giới hạn và phân chia thân xương đùi ......................................... 4

Hình 1.3.

Các mạch máu nuôi xương đùi ..................................................... 6

Hình 1.4.

Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi ......... 8

Hình 1.5.

Ứng lực tác dụng khi kết xương bằng nẹp vít và đinh nội tủy
xương đùi ................................................................................. 11

Hình 1.6.

Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học ...................................... 13

Hình 1.7.

Cách đặt nẹp vít gãy thân xương đùi theo lý thuyết Pauwels .... 14

Hình 2.1.

Minh họa đường mổ và kết xương xương đùi .......................... 028


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Biến chứng cong, bong gẫy nẹp vít sau phẫu thuật gẫy thân xương đùi là
một trong những biến chứng có thể gặp tại nhiều cơ sở chấn thương chỉnh
hình. Theo một số tác giả nước ngoài như Geisler, Magerl, Zozbruch,
Loomer, Ruedi [1], [2], [3] hỏng nẹp chiếm khoảng 1-11%. Theo Đặng Kim
Châu (1986) tỷ lệ cong, bong, gẫy nẹp vít tại Việt đức là 0.9% [8], theo Đoàn
Văn Đản (1991) tại bệnh viện Việt Tiệp là 2.37% [1], [7].
Đây là một khó khăn, thách thức lớn trong các biến chứng kết xương
bằng nẹp vít của cơ quan vận động nói chung và chi dưới nói riêng, và cần rất
nhiều bàn luận về nguyên nhân, cơ chế và giải pháp để hạn chế biến chứng này.
Trong gẫy thân xương đùi người lớn xương gẫy thường phức tạp, biến
dạng nhiều, điều trị đa phần bằng phẫu thuật kết hợp xương bên trong nhằm
gắn kết và khôi phục giải phẫu xương gẫy, thời gian liền xương kéo dài vì vậy
sự lựa chọn không đúng phương pháp điều tri, không đúng loại phương tiện kết
xương hoặc sai kỹ thuật trong phẫu thuật cũng như trong phục hồi chức năng
sau mổ xe dẫn đến hậu quả hỏng và mất tác dụng của phương tiện kết xương,
di lệch xương thứ phát, xương can lệch, chậm liền xương hoặc khớp giả.
Hiện nay gẫy thân xương đùi người lớn đa phần được điều trị bằng
phẫu thuật kết hợp xương bên trong bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vít. Đây là
phương pháp cố định xương vững chắc chỉ định cho hầu hết các loại gẫy thân
xương đùi, cho phép bệnh nhân vận động sớm giúp chống teo cơ, cứng khớp,
chóng liền xương.
Phương pháp đóng đinh nội tủy xương đùi không có chốt hoặc có chốt

chỉ định cho hầu như tất cả các loại gãy kín thân xương đùi với ưu điểm tỉ lệ
liền xương cao [9], tỉ lệ nhiễm trùng thấp mất ít máu [7],[10],[11], chiều dài
chi được phục hồi gần như tối ưu, các biến chứng khác ít và nhẹ hơn các
phương pháp khác. Tuy nhiên phương pháp đóng đinh kín đòi hỏi có trang


2

thiết bị hiện đại như máy X.quang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình
đa năng, dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm [7], [11], vì vậy
nhiều bệnh viện tuyến tỉnh ở nước ta chưa thể đáp ứng được.
Kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi thường được
áp dụng ở những nơi có ống tuỷ rộng. Tuy nhiên các tác giả cũng đã khuyến
cáo về những mặt hạn chế của phương pháp này như: vết mổ dài, làm tổn
thương thêm phần và màng xương nhiều nên có thể nhiễm trùng vết mổ, phải
khoan nhiều lỗ trên xương lành, nẹp vít có bất lợi là cản trở lực ép giữa hai
mặt gãy được tạo ra do sức co cơ sinh lý, hoặc do sai trong phẫu thuật cũng
như trong việc lựa chọn nẹp vít hoặc do phục hồi chức năng không đúng quy
trình sẽ gây nên nguy cơ cong, bong, gẫy nẹp vít sau mổ, chậm liền xương
hoặc khớp giả [7].
Thực trạng kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít vẫn còn là phương
pháp được ứng dụng nhiều và rộng rãi hiện nay tại nước ta, phương pháp này
còn đang thịnh hành ở các bệnh viện tuyến tỉnh cũng như một số bệnh viện
tuyến trung ương. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào về kết quả điều trị phẫu
thuật biến chứng cong, bong, gẫy nẹp vít.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi triển khai đề tài: "Đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở
người lớn tại bệnh viện Việt Đức" với hai mục tiêu :
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng và X.quang của bong, gẫy, nẹp vít sau mổ
gẫy thân xương đùi.

2- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít
sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu
1.1.1. Giải phẫu học xương đùi [12]

Hình 1.1. Xương đùi mặt trước và mặt sau [12]


4

Hình 1.2. Giới hạn và phân chia thân xương đùi [13]
+ Phía trên: Dưới mấu chuyển bé
+ Phía dưới: Trên lồi cầu xương đùi 4 - 6 cm
 Thân xương đùi có hình lăng trụ tam giác, hơi lõm ra sau, ống tuỷ
chạy dọc suốt thân xương, hẹp nhất ở eo, rộng dần về phía hai đầu, thân
xương đùi có 3 mặt 3 bờ:
+ Mặt trước: Nhẵn, hơi lồi, có cơ rộng bám.
+ Mặt ngoài và trong: Tròn, có cơ rộng ngoài rộng trong phủ.
+ Bờ trong và bờ ngoài tròn không rõ nét.
+ Bờ sau: lồi, gồ ghề gọi là đường ráp có nhiều cơ bám, có 2 mép, mép
ngoài, mép trong, giữa 2 mép có lỗ nuôi xương.
 Thân xương đùi người lớn trung bình 30 - 35cm, đươc chia làm 3 đoạn:
1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

5

Ứng dụng giải phẫu:
Thân xương đùi có phần cong lồi ở mặt ngoài và đây là phần đặt nẹp
vít dựa trên cơ sở lý luận của Pawels.
Người ta có thể vào thân xương đùi bằng cách tách các cơ chéo của cơ
rộng ngoài, nhưng lối vào này hẹp, muốn bộc lộ rộng rãi thân xương đùi nên
bóc tách cơ rộng ngoài bám vào vách liên cơ ngoài và đường ráp. Cách bóc
tách này chỉ cần cầm máu vài nhánh xiên của động mạch đùi sâu. Đường vào
này rộng thích hợp với việc đặt các loại nẹp nhiều lỗ.
1.1.2. Đặc điểm mô học xương đùi [14]
Mô xương ở thân xương đùi, từ ngoài vào trong gồm:
Màng xương: được cấu tạo 2 lớp
+ Lớp ngoài cấu tạo bằng mô liên kết có nhiệm vụ chống đỡ
+ Lớp trong cấu tạo phần lớn bằng cốt nguyên bào, có nhiệm vụ sinh xương.
Vỏ xương cứng:
+ Tổ chức theo từng hệ thống Havers gọi là đơn vị xương, xếp thành
từng ống song song với trục của thân xương. Các hệ Havers nối với nhau
bằng các ống Volkmann. xung quanh có nhiều phiến xương tròn đồng tâm.
+ Vỏ xương cứng dày ở 1/3 giữa, mỏng dần về phía hai đầu xương
Ống tuỷ:
ống tuỷ ở giữa chứa mạch máu, không có thần kinh cảm giác. ống tuỷ
hẹp một đoạn dài 8-10 cm ở 1/3 giữa rộng dần về phía hai đầu, ống tủy chứa
mạch máu nuôi xương, nhiều tế bào võng mô và mô mỡ.


6

1.1.3. Các mạch máu nuôi xương đùi [12]

Hình 1.3. Các mạch máu nuôi xương đùi [12]
Các mạch máu nuôi xương đùi gồm có:
+ Các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu cho những
mạch nuôi chui vào ống tuỷ ở đoạn 1/3 trên thân xương đùi, nối với các mạch


7

nuôi ở đầu trên và đầu dưới, hình thành một mạng lýới mạch của tuỷ xương,
trách nhiệm cung cấp máu dinh dưỡng cho tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương.
+ Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20-40% tổng
lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương.
Hai nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành.
+ Mạch máu màng xương: Do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi
1/3 ngoài vỏ xương cứng cung cấp 10-30% tổng lượng máu nuôi xương.
+ Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ
xương nhận máu phần lớn của tủy trước khi đi ra qua lỗ nuôi xương để nhập
vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương, có sự thông nối giữa hệ vào và hệ ra
qua võng huyết quản ở trong tủy xương và qua các động mạch nhỏ ở hệ thống
Havers không có giường mao mạch.
Ứng dụng giải phẫu
Tất cả các loại gãy tổn thương đến mạch nuôi xương, gãy 3 đoạn, mổ
không tôn trọng màng xương làm bong nhiều màng xương, tách rời các mảnh
xương lớn còn màng xương và cơ bám trong khi tiến hành đặt nẹp vít v v..
đều làm tổn thương đến dinh dưỡng của xương và gây ra chậm liền thậm chí
khớp giả.

8

1.1.4. Đặc điểm phần mềm [12]

Hình 1.4. Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi [12]


9

Bao bọc xung quanh thân xương đùi là những cơ to, khoẻ được cân đùi
phủ, vách liên cơ chia đùi thành hai khu, khu trước có cơ tứ đầu đùi, cơ hai
đầu đùi ở phía sau, các cơ khép ở phía trong. Do vậy khi xương đùi bị gãy do
sự co kéo của các cơ và lực chấn thương tác động sẽ tạo ra những di lệch đặc
trưng cho từng đoạn gãy: Gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3 giữa di
lệch chồng nhau nhiều và gãy 1/3 dưới di lệch đoạn dưới ra sau (co kéo của
cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh.
1.2. Lịch sử kết hợp xương [7], [15]
Các thầy thuốc A-Rập đã thực hiện việc néo buộc xương gãy từ những
thế kỷ xa xưa.
Cho mãi đến thế kỷ thứ 19 người ta mới chính thức nói đến kết hợp
xương bằng phương tiện kim loại.
Ponder (1840) dùng dây đồng để làm đai kết xương. Lister (1860) nêu
kỹ thuật mổ và buộc vòng bằng chỉ bạc để cố định xương. Theo Venable và
Stuck nẹp xương được sử dụng đầu tiên vào năm 1886 khi Hansmann nghĩ ra
nẹp ông dùng vít bằng nikel nẹp cố định xương gẫy. Tuffier (1901) [16] buộc
nối xương gãy bằng sợi dây bạc.
Năm 1907 Lambotle chốt giữ xương gãy bằng đinh vit qua ống nội tuỷ.
Năm 1913 Parttan trình bày phương pháp kết hợp xương bằng đai kim loại.
Năm 1937 Danis đã mô tả kỹ thuật kết xương bằng đai thép và nẹp
kim loại có sức ép và từ đó kỹ thuật kết hợp xương ngày càng phát triển.

Năm 1940 Kuntscher là người đầu tiên trình bày những qui tắc kỹ
thuật kết xương vững chắc bằng đinh nội tuỷ.


10

Năm 1958 Muller gặp nhóm phẫu thuật viên nhiều nước tây âu và bắc
âu tại Thụy Sỹ thành lập AO - ASIF, đưa ra những nguyên tắc, kỹ thuật kết
xương mà hiện nay cả thế giới đang sử dụng [1],[7].
Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật có rất nhiều
phương tiện kết hợp xương như: Đinh nội tuỷ, đinh nội tuỷ có chốt ngang,
nẹp vít nén ép, khung cố định ngoại vi, nẹp khóa…
1.3. Một số nét về cơ sinh học của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít
Quá trình liền xương có mối quan hệ chặt chẽ, mật thiết với đặc điểm
cơ sinh học của ổ gãy xương. ổ gãy được cố định vững chắc sẽ tạo điều kiện
tốt cho sự tái sinh, phát triển của mạch máu và làm cho xương nhanh liền.
1.3.1. Đặc điểm cơ học
Nguyên lý chung của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít là kết
cấu chịu lực phân bố ngay sát cạnh ổ gãy xương. Lúc xương mới gãy được
kết hợp xương bằng nẹp vít, thì độ cứng của nẹp vít là thành phần chịu lực
chính, độ vững chắc của ổ gãy xương được tạo ra nhờ sự phân lực từ 2 đầu
gãy ra nẹp vít. Các lực ép theo trục, lực xoắn vặn, lực uốn bẻ, gập góc truyền
từ đầu xương gãy đoạn trung tâm qua các vít và nẹp xuống đoạn ngoại vi. Khi
liền xương vững chắc, các lực này được phân bố dần trực tiếp qua khối can
xương lấp đầy ổ gãy, lúc đó nẹp vít hết vai trò cố định và chịu lực. Độ cứng
vững của nẹp vít phụ thuộc trước hết vào sự bắt chắc của các vít vào xương.
Các vít này phải chịu các lực xoắn bẻ, gập góc, đè nén nên có thể bị lỏng,
cong gãy vít, cong, bong, gẫy nẹp. Số lượng vít bắt vào mỗi đầu xương càng
nhiều và đường kính mỗi vít càng lớn thì sức chịu lực càng tăng. Hệ thống
vững chắc nhất là các vít được bắt vào xương vuông góc với thành của

xương, cách đều nhau và thẳng hàng. Chiều rộng, độ dầy, tiết diện của nẹp ở
vùng xung quanh lỗ vít quyết định độ bền của nẹp. đây là điểm yếu của nẹp,
nẹp thường gẫy tại điểm có lỗ vít, và bị cong hoặc gẫy khi bỏ vít trong trường
hợp xương gẫy có mảnh rời. Vì vậy độ bền của nẹp không đồng đều trên suốt
chiều dài, khi bắt vít lấp đầy các lỗ nẹp sẽ làm giảm điểm yếu. Trong kết hợp


11

xương bằng nẹp vít thì đoạn xương có nẹp vít đột ngột tăng độ cứng, gần như
mất đi độ đàn hồi, độ dẻo của xương [7],[18],[19], [20].

Hình 1.5. Ứng lực tác dụng khi kết xương bằng nẹp vít và đinh nội tủy
xương đùi [20]
Nẹp vít gần như nhận toàn bộ ứng lực ép tại ổ gãy, trong khi đó đinh nội
tủy chỉ chia sẻ một phần ứng lực này. Luôn có hiện tượng loãng xương dưới nẹp
là nguy cơ gây gãy xương sau này và nẹp vít dễ hỏng hơn, còn đinh nội tủy luôn
cho phép hai mặt gãy áp sát, vì vậy lành xương chắc chắn và bền vững hơn.
1.3.2. Đặc điểm sinh học của phương pháp kết hợp xương nẹp vít
- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với tuần hoàn của xương:
Nẹp vít làm tổn thương thêm mạch máu màng xương, cản trở các mạch
máu đến nuôi xương, nhưng ít làm thương tổn tuần hoàn ống tủy, nếu xương
đựơc cố định vững chắc, tuần hoàn của tuỷ xương sẽ hồi phục trong 1-2 tuần.


12

- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với mô xương:
Nẹp vít làm loãng xương ở thành xương cứng dưới nẹp, mức độ loãng
xương phụ thuộc vào chất lượng thép ngoại khoa và độ cứng của nẹp. Nẹp vít

kích thích xương phát triển quá mức ở hai đầu nẹp làm thay đổi cấu trúc
xương và tạo ra điểm yếu dễ gây gãy xương ở vị trí tiếp nối giữa đoạn có nẹp
và đoạn không có nẹp. Cơ chế gây loãng xương khi sử dụng nẹp vít là do :
giảm lượng máu nuôi xương dưới nẹp hoặc tạo ra một lực tì nén trên diện
nẹp tiếp xúc với xương. Tuy nhiên các nhà nghiên cứu vẫn chưa đạt được sự
thống nhất trong vấn đề cơ chế loãng xương do kết hợp xương nẹp vít và
cách khắc phục [7],[21],[22],[23].
1.3.3. Nguyên tắc kết hợp xương bằng nẹp vít của A.O [1],[7],[8],
[19],[20],[48]
1.3.3.1. Nắn diện gãy vào đúng giải phẫu, nhất là gãy vùng khớp
Đây là nguyên tắc quan trọng nhất, để phục hồi toàn bộ chức năng tất
cả gãy xương vùng khớp, và phải nắn phục hồi chiều dài, di lệch xoay và trục
của xương [19],[20].
Khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẩu sẽ làm các bè xương, lá xương,
ống havers, ống volkmann được xếp lại đúng hàng vơí nhau, nhờ vậy tuần
hoàn của xương được tái lập dễ dàng, các tế bào trung mô sẽ bắt cầu qua khe
gãy và nhanh chóng biệt hoá thành các tạo cốt bào. Theo Denis [24] điều kiện
để có liền xương kỳ đầu là các khe gãy giữa các mặt gãy cách nhau < 0,5 mm,
điều này được tạo ra bằng dụng cụ nén ép.
1.3.3.2. Cố định vững chắc
Tất cả các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương phải đảm bảo đủ độ
vững chắc, và bảo đảm chiều dài, trục và không có di lệch xoay.


13

Kết hợp xương nẹp vít có nén ép cho sự vững chắc nhất. Quan điểm
của A.O cho rằng yêu cầu cao nhất của một kết hợp xương bên trong là cố
định vững chắc ổ gãy. Sự vững chắc ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho các
phản ứng sinh học trong quá trình liền xương. Sức ép giúp cho sự liền xương

nhờ sự bất động tuyệt đối các đầu gãy, mảnh gãy.
1.3.3.3. Bảo vệ các mạch máu nuôi xương và mô mềm
Kết hợp xương nẹp vít thường bóc tách màng xương và bắt các vít
trên xương, vì vậy làm tổn thương các mạch máu nuôi xương, tuỷ xương.
Trong khi phẫu thuật phải nắm vững giải phẫu tránh làm thương tổn các mạch
máu tới nuôi xương, hạn chế bóc tách màng xương.
1.3.3.4. Cử động chủ động không đau sớm của cơ và các khớp kế cận vùng
gãy xương
Vận động sớm ngay sau khi phẫu thuật đã có ý nghĩa lớn đối với hầu hết
các điều trị gãy xương, đặc biệt nếu bệnh nhân nằm lâu trong tư thế ngửa không
sinh lý đưa đến rối loạn tim mạch, hô hấp và cuối cùng dẫn đến hội chứng suy
giảm đa cơ quan. Tập vận động sớm giúp cơ tăng cường trương lực, cơ lực, máu
sẽ đến nuôi dưỡng nhiều hơn tạo điều kiện lành xương [19],[20].
1.3.4. Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [19]

Hình 1.6. Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [19]


14

Mô hình 1: Khi đặt 100kg lên một trụ có tiết diện 10cm2. Lực nén sẽ
chia đều 100kg/10cm2 = 10kg/cm2.
Mô hình 2: Nếu 100kg để lệch trục, thì về phía đặt vật nặng sẽ gây ra
một lực gập và phía đối xứng sẽ gây ra một lực kéo, lực gập và lực kéo ngược
chiều nhau sẽ làm yếu hoặc gãy cột trụ
Mô hình 3: Nếu ta cân bằng lại bằng cách đặt bên đối xứng 100kg, cột
trụ sẽ không lệch trục và lực ép lại tăng lên và chia đều trên tiết diện
200/10=20kg/cm2
Mô hình 4: Thay thế 100kg bằng một dây thép néo như hình vẽ ta vẫn
đạt kết quả 20kg/cm2

Thân xương đùi có phần cong lồi ở mặt ngoài và đây là phần đặt nẹp
vít tốt nhất dựa trên cơ sở lý luận của Pawels.

Hình 1.7. Cách đặt nẹp vít gãy thân xương đùi theo lý thuyết Pauwels [19]


15

1.3.5. Những ưu, nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít
 Những ưu điểm [1],[19]
- Kết hợp xương nẹp vít cho phép nắn chỉnh ổ gãy đúng vị trí ban đầu,
cố định vững chắc các ổ gãy, mảnh gãy
- Kết hợp xương nẹp vít cho phép bệnh nhân tập vận động sớm, tăng
cường máu tới nuôi xương, tạo điều kiện nhanh liền xương, phục hồi cơ năng
nhanh chóng.
- Kết hợp xương nẹp vít có nén ép cho sự cố định vững chắc nhất. Sự
vững chắc ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học trong quá
trình liền xương.
 Những nhược điểm [1],[19]
- Về chỉ định : Kết hợp xương bằng nẹp vít gãy thân xương đùi chỉ định
còn hạn chế: Do nẹp vít thường chỉ định trong gãy nơi có ống tủy rộng, 1/3
dưới, gãy vùng hành xương. Áp dụng trong những trường hợp gãy kín, hoặc
những trường hợp gãy hở độ 1 đến trước 6 giờ. Phương pháp này không cho
phép áp dụng trong những trường hợp gãy hở sau 6 giờ, gãy hở phức tạp, vết
thương bị ô nhiễm nặng hoặc đã bị nhiễm khuẩn.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao
- Cong, bong, gãy nẹp vít qua lỗ vít
- Liền xương có thể phải mổ lấy nẹp vít.
Để đặt nẹp vít đúng tiêu chuẩn phải bóc tách quá nhiều màng xương,
khối máu tụ nguyên thuỷ không còn và can xương ngoại vi từ màng xương

cũng yếu hơn so với kỹ thuật khác.


16

- Trong quá trình liền xương luôn có hiện tượng tiêu xương ở hai đầu
đoạn gãy, tạo ra một khoảng hở, nẹp vít cản trở hai đầu xương áp sát vào
nhau, quá trình liền xương sẽ chậm và kém.
- Về cơ sinh học, nẹp vít hoàn toàn bất lợi so với đinh nội tuỷ, mô men
bẻ nẹp vít lớn hơn nhiều so với đinh nội tuỷ, vì vậy dễ gãy, lỏng kết liệu,
vùng vỏ xương dưới nẹp thường có loãng xương [7],[9],[10],[19].
1.4. Cơ sinh học của phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy [9],[10].
Quá trình liền xương ổ gãy quan hệ chặt chẽ đến môi trường cơ học và
phản ứng sinh học trong cố định nói chung và đúng đinh nội tủy nói riêng.
Đinh nội tuỷ đã tạo ra một môi trường cơ sinh học đáng tin cậy cho ổ gãy liền
xương cũng như phục hồi chức năng của chi bị gãy.
Kỹ thuật kết xương phải bảo đảm thực hiện được tiêu chuẩn bất động đủ
vững chắc cần thiết đảm bảo lưu thông máu tại ổ gãy xương bị phá huỷ khi bị
chấn thương. Trong mặt gãy dưới tác động của các lực tạo nên một vùng chịu
lực tải cao. Đinh nội tủy nằm trong ống tuỷ có khả năng chịu lực tải dàn đều
khắp mặt ổ gãy tạo nên sự tì nén sinh lý rất có lợi trong liền xương.
Sự ổn định về mặt cơ học không chỉ cần thiết cho sự liền xương mà nó
còn giữ cho thẳng trục xương và phòng chống can xấu. Mức độ di lệch chồng,
di lệch xoay, di lệch gập góc có thể chấp nhận được tuỳ thuộc vào hình thái,
vị trí gãy xương, nhưng phải bảo đảm tốt chức năng chi thể.
Cố định ổ gãy càng chắc thì sự di động tại ổ gãy càng ít, can xương sẽ
hình thành và ít bị ảnh hưởng đến sự liền khối của mô mềm xung quanh.
Phương pháp cố định bên trong bằng đinh nội tủy là cách lựa chọn ít ảnh
hưởng nhất về mặt cơ học cũng như cấu trúc ban đầu của xương.
Với đinh nội tủy không chốt, đinh là chỗ dựa cho đoạn xương duy trì đúng

tư thế tại vị trí gãy, nó chống đỡ một phần lực uốn bẻ, xoắn vặn và đè ép lên
xương. Để chống đỡ tốt thì nắn chỉnh phải tốt và đinh phải đóng chắc vào ống tuỷ,
khi đó vị trí gãy được duy trì bởi chỗ tựa và lực ép tại nơi gãy theo trục dọc xung