Tiểu luận "Nhận xét một số bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sót sỏi, sỏi tái phát trong đường mật"

Bộ y tế
tr ờng đại học y thái bình
bộ môn: ngoại
nhận xét một số đặc điểm bệnh lý
và đánh giá kết quả điều trị Phẫu thuật
sỏi sót, sỏi tái phát đờng mật
tại khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh thái bình
từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2007
Tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa
Hệ bác sĩ đa khoa 6 năm
Khoá 2002 - 2008
Sinh viên: Nguyễn Ngọc Hoàng
Ngời hớng dẫn: ThS. Trần Thái Phúc
Thái bình, tháng 6 năm 2008
Đặt vấn đề
Sỏi mật (SM) là bệnh lý ngoại khoa thờng gặp và đợc biết đến từ rất lâu.
Gentile de Folinge (1300) và Benevieni (1501) là những ngời đầu tiên phát hiện
ra SM. Sau đó Charcot (1877) mô tả các triệu chứng của bệnh này và nêu lên
mối quan hệ giữa SM với nhiễm trùng đờng mật [trích từ 1;2;4;9;12;14;15].
Bệnh rất phổ biến trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nớc công nghiệp phát
triển từ 15-20%[1;2;4;6;9;12;14;15]. Bệnh cũng thờng gặp ở Việt Nam, tại BV
Việt Đức Hà Nội từ năm 1990-1998 trung bình một năm mổ 368 cas [6;11].
Bệnh lý SM là vấn đề thời sự hiện nay vì tỷ lệ biến chứng và tử vong cao.
Tỷ lệ sót sỏi sau mổ theo Đỗ Trọng Hải (1995) là 26,9% [1]; Đoàn Thanh Tùng
(1995) là 25,69% trong mổ phiên và 32,69% trong mổ cấp cứu [13]. Tỷ lệ phải
mổ lại nhiều lần cao từ 19,7-74,74%[1;2;12]. Mặt khác ung th đờng mật lại th-
ờng gặp ở những cas viêm nhiễm đờng mật mạn tính hoặc ở những BN có mổ
mật nhiều lần[8].
Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp, bệnh cảnh SM gặp khá nhiều. Tại khoa
ngoại BV đa khoa tỉnh đã điều trị trung bình một năm khoảng 600 Cas bệnh lý
SM. Tỷ lệ sót sỏi theo Đỗ Trọng Quyết 1996 là 28,3%[9]; Nguyễn Công Hóa

2004 là 26% [4]. Nhng cha có một NC nào đánh giá một cách có hệ thống tình
trạng sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ SM cũng nh kết quả điều trị bệnh lý này tại
Thái Bình. Chính vì thế chúng tôi NC đề tài: Nhận xét một số đặc điểm bệnh
lý và đánh giá kết quả điều trị PT sỏi sót, sỏi tái phát đờng mật từ tháng
1/2005 đến tháng 12/2007 tại khoa ngoại tổng hợp BV đa khoa tỉnh Thái
Bình nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi sót và sỏi tái
phát đờng mật tại BVĐK tỉnh Thái Bình.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị PT sỏi sót và sỏi tái phát đờng mật tại
BVĐK tỉnh Thái Bình.
Phần I. Tổng quan
5
1.1. Giải phẫu gan và sinh lý bài tiết mật.
1.1.1. Phân chia gan.[trích từ 1;2;8;12]
Theo tài liệu của nhiều TG sự phân chia thùy gan nh sau:
2 thùy: Thùy gan trái và thùy gan phải
5 phân thùy: sau, trớc, giữa, lng và bên
8 hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII
1.1.2. Giải phẫu đờng mật trong và ngoài gan.[trích từ 1;2;8;12]
Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra đợc đổ vào đờng mật. Bắt đầu từ các vi
mật quản có đờng kính từ 1,5-1,8m, không có thành riêng rẽ mà đợc hình thành
bởi khe giữa các tế bào gan. Các vi quản mật tập trung về các ống Hering hay
gọi là các tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi các tế bào biểu
mô hình vuông. Rồi tới các ông tiểu thùy, có các nhánh động mạch gan và tĩnh
mạch cửa chạy cùng (tạo nên bộ ba khoảng cửa) và cứ nh thế đến khi hình thành
hai ống gan phải và trái chạy ra rốn gan.
ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên ống gan chung. ống gan
chung cùng với ống cổ TM đổ xuống OMC rồi đổ xuống tá tràng.
Đờng mật trong gan, ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung và OMC
là đờng mật chính. TM, ống TM là đờng mật phụ

1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật.[trích từ 1;2;8;12]
Mật đợc các tế bào gan tiết ra rồi đổ vào đờng mật, bắt đầu từ các vi mật
quản, các tiểu mật quản rồi xuống đờng mật ngoài gan rồi xuống tá tràng. Gan
bài tiết trong 24 giờ đợc 900-1200ml dịch mật. Mật đợc giữ lại và cô đặc ở TM.
TM và các cơ Luskenn, cơ oddi có vai trò quan trọng trong việc bài tiết mật
xuống tá tràng. TM bình thờng có dung tích 30-90ml. Khi tắc mật căng và dãn
nhiều hơn
Mật đợc cấu tạo bởi 4 yếu tố chính: Nớc, cholesteron, sắc tố mật và muối
mật. pH dịch mật bình thờng là 6,6-7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn thì có
6
xu hớng toan. áp lực đờng mật qua ống kehr ở BN mở OMC trung bình là 10-
15cm nớc. ở những BN tắc mật thì áp lực tăng 20-30cm nớc hoặc cao hơn nữa.
1.2. Lịch sử NC SM trong và ngoài nớc.[trích từ 1;2;4;12]
SM là một bệnh đã có từ lâu, vì ngời ta đã tìm thấy SM trong một số xác ớp
Ai Cập.
Năm 1300, Gentile de Folingne và năm 1501, Benevieni là những ngời đầu
tiên phát hiện ra sỏi đờng mật
Đến cuối thế kỷ XIX, mới có các công trình NC của Hanot, Trouseau,
Courvoisier Terier về các thể lâm sàng của bệnh.
Năm 1877, Charcot mô tả tam chứng Đau HSP, sốt, vàng da mang tên ông,
nêu mối quan hệ giữa SM và nhiễm khuẩn đờng mật.
Năm 1897. Hans Kehr đã sáng chế ống chữ T dẫn lu OMC
ở Việt Nam từ năm 1937, Tôn Thất Tùng đã đặt nền móng đầu tiên cho việc
NC sỏi đờng mật, từ đó đến nay đã có nhiều công trình NC về bệnh này và cho
biết SM ở Việt Nam khác với SM ở Âu-Mỹ.
Năm 1993 Lê Trung Hải ở Hà Nội, 1995 Đỗ Trọng Hải ở thành phố Hồ Chí
Minh NC về sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ SM.
1.3. Chẩn đoán SM [3;7;10].
1.3.1. Lâm sàng:
Đau HSP, sốt, vàng da, ngứa, phân bạc màu, xuất huyết dới da, gan to, TM

to, phản ứng HSP.
1.3.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm: Bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng; bilirubil liên hợp trong máu tăng;
men gan tăng; tỷ lệ prothrombin giảm; sắc tố mật, muối mật trong nớc tiểu
SA: cho biết tình trạng đờng mật trong và ngoài gan, dịch mật, sỏi và giun
đờng mật
Xquang: Chụp đờng mật qua da hoặc qua nội soi mật tụy ngợc dòng có giá
trị chẩn đoán
7
Ngoài ra SA nội soi, chụp cắt lớp vi tính hoặc công hởng từ hạt nhân là
những cận lâm sàng có giá cao trong chẩn đoán xác định bệnh.
1.4. Nhiễm trùng đờng mật (NTĐM)
NTĐM rất thờng gặp trong SM, gây nên các biến chứng nặng nh áp xe gan
đờng mật, shock nhiễm trùng đờng mật, viêm phúc mạc mật làm tỷ lệ tử vong
tăng cao. NTĐM lần đầu tiên đợc Charcot mô tả năm 1877 với tam chứng đau
HSP, sốt rét run, vàng da [1;2;4;5;12].
Năm 1940 vai trò của VK đợc xác nhận và kháng sinh đợc sử dụng nh là
một điều trị ban đầu cho sỏi đờng mật [5].
Trên thế giới nhiều công trình NC về NTĐM. David L, Peter HA, Prevot
L thông báo NTĐM chiếm tỷ lệ cao SM (80-100%), chủ yếu là VK Gram âm,
đặc biệt là E. coli. VK kỵ khí ít gặp hơn (5-40%) chủ yếu gặp trong các hình thái
nặng của sỏi đờng mật làm tỷ lệ chết tăng cao [5].
ở Việt Nam. Tôn Thất Tùng, Nguyễn Thuyên, Đỗ Kim Sơn NC bệnh lý SM
đã nhấn mạnh tới nguyên nhân giun chui ống mật mang theo VK đờng ruột gây
nhiễm khuẩn làm phá hủy liên kết giữa bilirubil và axit glucoronic do đó bilirubil
lắng đọng lại trên các dị vật nh trứng giun, xác giun tạo thành sỏi trên khắp hệ
thống đờng mật cả trong và ngoài gan. Đây cũng là một đặc điểm khác biệt cơ chế
bệnh lý SM chủ yếu tạo ra do rối loạn quá trình chuyển hóa ở các nớc Âu Mỹ. Các
TG cũng thông báo tỷ lệ nhiễm khuẩn đờng mật rất cao (85-97,22%), chủ yếu là
VK Gram âm và E. coli là thờng gặp nhất [5;9].

Kháng sinh tác dụng với VK trong NTĐM theo Trần Bảo Long, Đỗ Kim
Sơn thì các nhóm Aminosis, Quinolon và Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng tốt
từ (50-90%) [5]
1.5. Điều trị SM [1;2;4;6;7;10;12].
8
Mục đích của điều trị là lấy hết sỏi đờng mật và đảm bảo lu thông mật ruột
tốt. Đối với những Cas SM mổ lại nhiều lần cần có những biện pháp để hạn chế
mổ lại.
Các phơng pháp điều trị ngoại khoa:
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kekr
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt TM
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt gan, mở nhu mô gan lấy sỏi,
Nối mật ruột
Tán sỏi xuyên gan qua da
Tán sỏi qua đờng hầm
Gắp sỏi qua nội soi mật tụy ngợc dòng
Theo các TG trong nớc và trên thế giới mở OMC lấy sỏi đơn thuần và mở
OMC lấy sỏi kết hợp với cắt TM là hai phơng pháp đợc áp dụng nhiều nhất. Cắt
một phân thùy hay một thùy gan áp dụng trong những cas sỏi tập trung lại ở một
phân thùy hay một thùy gan. Nối mật ruột khi có chít hẹp oddi, nhân viêm tụy mạn,
nhiều sỏi trong gan hoặc những cas mổ sỏi tái phát nhiều lần.
1.6. Chụp đờng mật trong và sau mổ [1;2;6;11;12;13]
Chụp đờng mật trong mổ là một phơng pháp có giá trị cho biết đợc tình
trạng đờng mật trong và ngoài gan, số lợng, vị trí sỏi trong đờng mật, giúp cho PT
viên lựa chọn đợc phơng pháp điều trị tiếp theo. Chụp đờng mật trong mổ một
cách hệ thống sẽ hạn chế đợc sỏi sót mà ngay cả khi nội soi đờng mật cũng không
phát hiện đợc. Trên thế giới đã đợc áp dụng từ lâu. ở Việt nam chụp đờng mật
trong mổ hiện chỉ đợc áp dụng ở các trung tâm lớn.
Chụp đờng mật sau mổ thờng làm sau mổ từ ngày thứ 7 trở đi khi không
chụp đợc đờng mật trong mổ. Bơm thuốc cản quang tan trong nớc hoặc trong dầu

dới áp lực qua kehr vào đờng mật sau đó chụp đờng mật. Phơng pháp này cho
biết còn hay hết sỏi đờng mật, sự lu thông mật ruột giúp lựa chọn phơng pháp
điều trị tiếp theo.
1.7. Sót sỏi và sỏi tái phát [1;2;4;6;9;11;12;13].
9
Một trong các vấn đề nan giải và phức tạp có tính thời sự hiện nay của SM
là mổ không lấy hết sỏi và sỏi tái phát.
Thời gian: Trong vòng 6 tháng phát hiện sỏi hoặc phải mổ lại là sót sỏi.
Trên 6 tháng là tái phát nếu trớc đó đã lấy hết sỏi.
Tỷ lệ sỏi sót tùy theo thống kê:
Đỗ Trọng Hải 1995 là: 26,9%
Đoàn Thanh Tùng 1995 là: 25,69% trong mổ phiên
32,69% trong mổ cấp cứu
Đỗ Trọng Quyết 1996 là: 28,3%
Nguyên nhân:
- Sỏi sót thờng gặp trong mổ cấp cứu và thiếu các phơng tiện thăm dò chẩn
đoán và lấy sỏi, một nguy cơ quan trọng là mổ mật nhiều lần, sỏi trong gan,
nhiều sỏi và sỏi nhiều nơi.
- Sỏi tái phát: Do hẹp đờng mật và viêm mủ đờng mật.
Để hạn chế sỏi tái phát cần phát hiện sớm và điều trị triệt để nhiễm khuẩn
đờng mật sau mổ, cần tẩy giun định kỳ và giáo dục giữ gìn vệ sinh nh an toàn vệ
sinh thực phẩm, ăn uống sạch, không sử dụng phân tơi, xử lý phân rác, chất thải.
10
Phần II.
Đối tợng và phơng pháp NC.
2.1. Đối tợng NC.
Tất cả BN sỏi sót và sỏi tái phát đờng mật đợc điều trị bằng phẫu thật tại
khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Thái bình có chẩn đoán PT là sỏi đờng mật
chính.
Không chọn vào NC những cas:

Không có tiền sử mổ sỏi đờng mật chính
Chẩn đoán PT là sỏi TM đơn thuần.
2.2. Phơng pháp NC
Phơng pháp NC: NC hồi cứu
Các biến số NC:
Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi: dới 30; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; và
từ 80 tuổi trở lên
Giới: nam và nữ
Nghề nghiệp: Làm ruộng, công chức, nghề nghiệp khác.
Đia d : Tám huyện, thành phố trong tỉnh và ở tỉnh ngoài.
Tiền sử:
Số lần đau HSP, sốt, vàng da
Số lần mổ trớc đây: 1 lần; 2 lần; 3 lần; 4 lần
Thời gian từ lần mổ đầu tiên đến lần này: bao nhiêu tháng.
Thời gian từ lần mổ gần đây nhất đến lần này: bao nhiêu tháng
Triệu chứng lâm sàng:
Đau HSP, sốt, vàng da, gầy sút, ngứa, phân bạc màu, xuất huyết dới da,
gan to, TM to, phản ứng HSP.
Cận lâm sàng: Bạch cầu, Bilirubil máu, GOT, GPT, Amylase máu, Amylase
niệu, tỷ lệ Prothrombin, SA đờng mật trớc mổ, nuôi cấy dich mật, chụp đờng
mật sau mổ
11
Chẩn đoán tr ớc mổ: SM , SM có biến chứng
Chỉ định mổ: mổ cấp cứu hay mổ có kế hoạch
Tổn th ơng trong mổ:
Tình trạng ổ bụng, tình trạng gan (xơ gan, teo gan, abces gan) tình trạng
dịch mật, vị trí sỏi, giun đờng mật
Ph ơng pháp xử lý:
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kekr
Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt TM

Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt gan, mở nhu mô gan lấy
sỏi
Nối mật ruột
Biến chứng sau mổ:
Chảy máu
Nhiễm trùng vết mổ
Rò mật: Không phải mổ lại, hoặc phải mổ lại
Abces tồn d
Sót sỏi sau mổ: sót sỏi gan; sót sỏi OMC
Kết quả:
Tốt: Tình trạng toàn thân tốt (hết sốt, hết đau, vàng da giảm hoặc hết)
Không có biến chứng sau mổ, chụp đờng mật sau mổ: Hết sỏi, lu thông mật
ruột bình thờng.
Trung bình: Tình trạng toàn thân tốt (hết sốt, hết đau, vàng da giảm hoặc
hết) không có biến chứng sau mổ, chụp đờng mật sau mổ còn sỏi gan, lu
thông mật ruột bình thờng
Xấu: Có biến chứng, sót sỏi OMC
Rất xấu: BN tử vong, BN nặng xin về
2.2.3. Xử lý số liệu: Các số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học với
phần mềm SPSS.
12
Phần III. kết quả Nghiên cứu
Trong 3 năm 2005 đến 2007 khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Thái Bình
đã mổ 115 cas sỏi sót và sỏi tái phát đờng mật. Trong đó mổ cấp cứu 74 cas
(chiếm 64,3%), mổ có kế hoạch 41 cas (chiếm 35,7%).
Tuổi thấp nhất: 23
Tuổi cao nhất: 92
Tuổi trung bình: 61,00 15,63
Nhóm tuổi thờng gặp nhất từ 40- 79 tuổi 84,3%
Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 1,2

13
Nhãm lµm ruéng m¾c bÖnh cao h¬n nhãm c«ng chøc vµ nghÒ nghiÖp kh¸c
H¬n 90% bÖnh nh©n m¾c bÖnh c tró ë n«ng th«n
14
15
Đau HSP, sốt, vàng da, P HSP chiếm trên 80%
Bảng 1. Xét nghiệm trớc mổ
Xét nghiệm N %
Số lợng BC > 9
G
/l
82 71,0
Tỷ lệ Prothrombin
Dới 60%
5 4,4
60 - 80%
10 8,7
Trên 80%
100 87.0
Bilirubil liên hợp > 17
umol
/l
80 69,6
Men gan tăng
83 72,2
Amylase máu tăng trên 4 lần
10 8,7
16
Bảng 2. SA và tổn thơng trong mổ
SA và TTTM SA Trong mổ

N % N %
Sỏi OMC
115 100 115 100
Sỏi gan phải
28 24,6 18 15,6
Sỏi gan trái
44 38,5 35 30,4
Sỏi TM
25 21,7 18 15,6
Giun
30 26,1 23 20,0
Bảng 3. Chẩn đoán trớc mổ
Chẩn đoán trớc mổ N %
SM đơn thuần
39 33,9
Tắc mật cấp
47 40,9
Viêm phúc mạc mật
15 13,0
Viêm tụy do SM
10 8,7
Shock nhiễm trùng đờng mật
4 3,5
Chảy máu đờng mật
0 0
Tổng 115 100
17
Bảng 4. Tổn thơng trong mổ
Tổn thơng trong mổ N %
ổ bụng dính nhiều

86 74,8%
Dịch mật trong ổ bụng
30 26,1
Gan xơ
55 47,8
Hoại tử TM
7 6,1
OMC dãn
115 100
Dịch mật mủ
48 41,8
Sỏi OMC
115 100
Sỏi gan phải
23 20,0
Sỏi gan trái
42 36,5
Sỏi TM
22 19,1
Giun
23 20,0
Chít hẹp Oddi
28 24,4%
18
Bảng 5. Kết quả nuôi cấy dịch mật
VK n %
VK không mọc
15 13,0
E. coli
70 60,9

Proteus
1 0,9
TK mủ xanh
17 14,8
Liên cầu
6 5,2
Klebsiella
4 3,5
Candida Abican
2 1,8
Tổng
115 100
15 cas (13%) VK kháng tất cả các loại kháng sinh làm KSĐ
Bảng 6. Kết quả KSĐ và các TG
TG
KSĐ
Đỗ. T. Quyết
1996
Trần. B. Long
2003
Chúng tôi
2008
Ampixilin
17,7 3,3 14,0
Cefuroxim
40,0
Cefotaxim
35,5 50,0 45,0
Ceftriaxon
59,0

Sentram
35,0
Ciprofloxacin
80,0 63,0 65,0
Amikacin
69,0 70,0
Gentamycin
48,8 50,0 53,0
Metronidazol
0 25,0
19
Mở OMC lấy sỏi đơn thuần hoặc kết hợp cắt túi mật chiếm trên 97%
Bảng 7. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ N %
Chảy máu
0 0
NTVM
20 17,4
Rò mật không mổ lại
5 4,3
Rò mật phải mổ lại
0 0
Chụp
đờng mật
(115 cas)
Sót sỏi gan
31 27,0
Sót sỏi OMC
6 5,2
Chít hẹp Oddi

3 2,6
Bảng 8. So sánh sót sỏi trong mổ cấp cứu và mổ phiên
20
Sót sỏi
Loại PT
Sót sỏi Không sót sỏi Tổng
P
N % N % N
%
Mổ cấp cứu
26 22,6 48 41,7 74 64,3
Mổ phiên
11 9,6 30 26,1 41 35,7
Tổng
37 32,2 78 67,8 115 100
74 cas mổ cấp cứu 26 cas sót sỏi chiếm 35,1%
41 cas mổ phiên 11 cas sót sỏi chiếm 25,0%
Bảng 9. So sánh sót sỏi và tiền sử mổ mật
Sót sỏi
Số lần mổ
Sót sỏi Không sót sỏi Tổng
N % % % N %
1
28 24,4 69 60,0 97 84,4
2
4 3,5 7 6,1 11 8,6
3
3 2,6 2 1,7 5 4,3
4
2 1,7 0 0 2 1,7

Tổng
37 32,2 78 67,8 115 100
Mổ 2 lần tỷ lệ sót: 28,9% Mổ 3 lần tỷ lệ sót: 36,4%
Mổ 4 lần tỷ lệ sót: 60 % Mổ 5 lần tỷ lệ sót: 100%
21
Thêi gian ®iÒu trÞ trung b×nh sau mæ lµ: 12 4,1 ngµy±
Ng¾n nhÊt lµ: 8 ngµy
Dµi nhÊt lµ: 30 ngµy
22
Phần IV. Bàn luận
4.1. Đặc điểm bệnh lý.
115 cas sỏi sót và sỏi tái phát đợc PT trong NC của chúng tôi thấy:
Tuổi trung bình 61,00

15,63 tuổi. Tuổi thấp nhất là 23, tuổi cao nhất là
92. Nhóm tuổi thờng gặp nhất từ 40-79 tuổi 84,3% (BĐ 1). Độ tuổi trung bình
trong NC của chúng tôi cao hơn so với NC của Trần Bảo Long và Đỗ Kim Sơn
khi NC SM mổ lại tại BV Việt Đức [6]. NC của Đỗ Trọng Quyết (1996) tại Thái
Bình nhóm tuổi từ 30-69 chiếm 80,6% [9].
Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 1,2. NC của chúng tôi thấp
hơn NC của Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn tại BV Việt Đức tỷ lệ nữ/nam là 1,4 và
cũng thấp hơn NC của các TG nớc ngoài [6]. NC của Đỗ Trọng Quyết (1996) tại
Thái Bình nam chiếm 37,6%; Nữ chiếm 62,4% [9]. (BĐ 2)
Nhóm làm ruộng mắc bệnh (76,5%) cao hơn nhóm công chức (12,3%) và
nhóm nghề nghiệp khác (11,3%). Đây là điều dễ hiểu vì nhóm làm rộng dễ bị
nhiễm giun và sán hơn. Điều này cũng phù hợp khi chúng tôi NC yếu tố địa d. Hơn
90% BN mắc bệnh c trú ở nông thôn những vùng trồng hoa màu (BĐ 3, 4). NC của
chúng tôi cũng phù hợp với NC của các TG trong nớc [1;2;4;6;9;12].
Tiền sử bệnh (BĐ 5 và 6). 84,3% BN trong NC có tiền sử mổ mật một lần;
9,6% tiền sử mổ mật 2 lần; 4,3% tiền sử mổ mật 3 lần và 1,7% tiền sử mổ mật 4

lần. NC của chúng tôi phù hợp với NC của Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn tại Việt
Đức là 87% BN có tiền sử mổ SM 1-2 lần [6]. 70% BN trong NC của chúng tôi
có tiền sử đau hạ sờn phải, sốt vàng da tái diễn sau mổ còn NC của Trần Bảo
Long là 63%[6]. Theo Đỗ Kim Sơn, Đoàn Thanh Tùng và các TG khác về mặt
thời gian trong 6 tháng đầu sau mổ đã phát hiện SM là sót sỏi [6;10;12]. Trong
NC của chúng tôi 26,1% BN mổ lại trong vòng 6 tháng đầu sau mổ, 73,9% BN
mổ lại sau 6 tháng. Tỷ lệ sót sỏi này thấp hơn các TG trong nớc nh Đỗ Trọng
Hải (1995) 26,9% [1]; Đoàn Thanh Tùng (1995) 25,69% trong mổ phiên và
23
32,69% trong mổ cấp cứu [13]; Đỗ Trọng Quyết (1996) 28,3% [9]. Điều này có
thể do số liệu chúng tôi có chỉ là những BN đã mổ còn một số lợng BN có sỏi
trong 6 tháng nhng cha đợc mổ nên không có trong NC. Sót sỏi chỉ đợc đánh giá
chính xác bằng chụp đờng mật sau mổ, điều này chúng tôi sẽ trình bày ở phần
sau. 68% BN trong NC của chúng tôi trong tiền sử có giun lên đờng mật. Cao
hơn NC của Nguyên Công Hóa 2004 tiền sử nhiễm giun là 52,5%[4], nhng đây
là NC về mổ SM nói chung còn NC của chúng tôi là những BN đã có tiền sử mổ
sỏi đờng mật chính.
Trong NC của chúng tôi, đau hạ sờn phải 100%, sốt 95,7%; vàng da
82,6%, phù hợp với các NC của các giả trong nớc [1;2;4;6;9]. Đây cũng là những
lý do làm BN đi khám bệnh và phát hiện bệnh. Phản ứng hạ sờn phải 94,8%; gan
to 28,7%; TM to 27,8%, gầy sút 20,9%. Các triệu chứng khác nh ngứa, phân bạc
màu, xuất huyết dới da chiếm tỷ lệ thấp dới 3% (BĐ 7).
Xét nghiệm trớc mổ (Bảng 1): Tỷ lệ bạch cầu trên 9000 là 71,3% thể
hiện tình trạng nhiễm trùng đờng mật là hay gặp trong SM. Tỷ lệ bilirubil liên
hợp tăng chiếm 69,6% có ý nghĩa trong chẩn đoán tắc mật cơ học. Men gan
tăng chiếm 72,2% cho biết tình trạng hủy hoại tế bào gan do tắc mật và nhiễm
trùng đờng mật. Kết quả này phù hợp với NC của các TG Trần Bảo Long, Đỗ
Kim Sơn, Đỗ Trọng Hải, Lê Trung Hải, Nguyễn Công Hóa [1;2;4;6]. Trong NC
của chúng tôi có 13% tỷ lệ Prothrombin thấp dới 80 % và đặc biệt có 5 cas
(4,4%) có tỷ lệ Prothrombin dới 60%, những cas này khi NC lại hồ sơ bệnh án

chúng tôi thấy có tiền sử mổ mật 3 hoặc 4 lần, chẩn đoán trớc mổ là shock
nhiễm trùng đờng mật, tổn thơng trong mổ thấy gan xơ, dịch mật mủ thối,
nhiều sỏi trong và ngoài gan. Trong NC chỉ có 8,7% có amylase máu tăng trên
4 lần, phù hợp với tổn thơng trong mổ là tụy phù nề nhiều vết nến trong ổ bụng.
SA (Bảng2) là một phơng tiện đơn giản, không độc hại, nhng lại có giá trị
cao trong chẩn đoán các bệnh lý về gan mật. Đối với SM khả năng chẩn đoán
chính xác của SA rất cao, chính vì vậy đã trở thành cận lâm sàng thờng quy
trong SM. Trong NC sự phù hợp của SA đối với sỏi OMC là 100%; Sỏi gan phải
là 64,3%; Sỏi gan trái 79,6%; Sỏi TM 72%; Giun đờng mật là 76%. NC của
24
Nguyên Công Hóa 2004 tỷ lệ phù hợp của SA và PT của giun đờng mật là 60,5%
còn của sỏi đờng mật là 71,6% [4].
Mổ cấp cứu chiếm 64,3%, mổ phiên chiếm 35,7% (BĐ 8). Tỷ lệ mổ cấp
cứu của chúng tôi cao hơn so với NC của Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn khi NC
tại BV Việt Đức năm 2003 là 47% [6]. NC của chúng tôi cao hơn Đỗ Trọng Hải
(1995) [1]. NC của chúng tôi phù hợp với NC của Nguyên Công Hóa có tỷ lệ mổ
cấp cứu là 62,5% và mổ phiên là 37,5% khi NC về sỏi và giun đờng mật tại Thái
Bình [4]. Nhng NC của chúng tôi thấp hơn so với NC của Đỗ Trọng Quyết
(1996) khi NC về SM trên cùng địa bàn NC với chúng tôi tỷ lệ mổ cấp cứu là
85,1% [9]. Tỷ lệ mổ cấp cứu trong NC cũng phù hợp với chẩn đoán trớc mổ là
66,1% SM có biến chứng và 33,9% SM đơn thuần. Trong mổ cấp cứu 40,9% là
tắc mật cấp; 13% thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật; 8,7% viêm tụy cấp
do SM; 3,5% shock nhiễm trùng đờng mật. NC của Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn
59% mổ phiên; 12% thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật; 18% là tắc mật
cấp [6].
Tổn thơng trong mổ (Bảng 4): ổ bụng dính nhiều 74,8% tơng đơng với
Trần Bảo Long là 73% [6]. ổ bụng dính làm cho bộc lộ OMC khó khăn nhất là
những Cas đã cắt TM, nhiều mạch máu tân tạo phía trớc OMC hoặc OMC bị co
kéo xa vị trí giải phẫu. Dịch mật trong ổ bụng 26,1% chứng tỏ một tỷ lệ BN đợc
mổ muộn. OMC dãn chiếm 100%, sỏi OMC 100% sở dĩ có tỷ lệ này là do mẫu

NC của chúng tôi chỉ chọn những cas mổ sỏi đờng mật chính và ở địa bàn chúng
tôi NC thờng là sỏi OMC. Gan xơ 47,8% chứng tỏ tắc mật và viêm đờng mật kéo
dài. Dịch mật mủ 41,8%; Sỏi gan phải 20%; gan trái 36,5%; sỏi TM 19,1%; giun
đờng mật 20%. NC của Nguyễn Công Hóa 2004 gan ứ mật có áp xe là 35%, TM
căng to là 52,5%, dịch mật mủ là 45,5%, giun đờng mật là 60%, sỏi là 71,4%
[4]. Trong 115 BN có 28 BN chiếm 24,4% trong mổ có chít hẹp oddi và chúng
tôi phải dùng bộ Besnique để nong đờng mật trong mổ và có 3BN chiếm 2,6%
nong đờng mật không thành công và chúng tôi đã tiến hành nối mật ruột.
115 BN trong NC của chúng tôi đợc lấy dịch mật trong mổ để nuôi cấy
phân lập VK và làm KSĐ, trong đó có 15 BN không có VK mọc, 100 cas kết quả
25
trả lời có 1 loại VK (bảng5). NC của Trần Bảo Long và Đỗ Kim Sơn thì 50% là
có 2 loại VK và 23% có từ 3 loại VK trở lên [5]. NC của chúng tôi cũng phù hợp
với các TG khác (bảng 10)[9].
Bảng 10. VK đờng mật của các TG
TG
VK
Đỗ T Quyết
1996
Trần B Long
2003
Ng C Hóa
2004
Chúng tôi
2008
VK Không mọc 13,5 0 13
E. coli 65,4 93 55 60,9
Proteus 2 3,3 12,5 0,9
TK mủ xanh 5 14,8
Liên cầu 5,8 17,5 5,2

Klebsiella 3,8 3,3 10 3,5
Candida Albican 0 0 0 1,8
Về mặt kết quả KSĐ của chúng tôi và một số TG đợc trình bày ở bảng 6.
NC của chúng tôi thấy nhóm aminosis tác dụng tốt Amykacin 70%; Gentamycin
53%. Nhóm Quinolon cũng có tác dụng tốt: Ciprofloxacin 65%. Nhóm
Cephalosporin thế hệ 2 và 3 cũng tác dụng tốt từ 40-60%. NC của chúng tôi phù
hợp với NC của các TG Đỗ Trọng Quyết 1996 [9] và Trần Bảo Long 2003 [5].
Ampixilin, Metronidazol tác dụng rất kém tỷ lệ này cũng phù hợp với kết quả
NC của các TG. Đặc biệt trong NC của chúng tôi có 13% Cas VK kháng tất cả
các loại kháng sinh làm KSĐ. Đây là điều đáng lo ngại và cần phải xem xét lại
việc dùng kháng sinh hiện nay. Trong NC này chúng tôi cha phân lập và làm
KSĐ đợc với VK kỵ khí nên cha đa ra đợc nhận định về vai trò của VK kỵ khí
trong nhiễm trùng đờng mật.
4.2. Kết quả điều trị
Phơng pháp PT (BĐ 9). 75,7% là mở OMC lấy sỏi lấy sỏi đơn thuần;
21,7% mở OMC lấy sỏi cộng với cắt TM và 2,6% nối mật ruột. NC của Nguyễn
Công Hóa 2004 thì mở OMC đơn thuần là 75%; mở OMC kết hợp với cắt TM là
10% [4]. Đỗ Trọng Quyết 1996 mở OMC đơn thuần là 67,4%; mở OMC kết hợp
26
với cắt TM là 12,1%; nối mật ruột 0,7% [9]. NC của Trần Bảo Long và Đỗ Kim
Sơn tại BV Việt Đức năm 2003 thì 59% là mở OMC lấy sỏi đơn thuần hoặc kết
hợp với cắt TM; 36% nối mật ruột và 5% cắt thùy gan trái [6]. Sở dĩ tỷ lệ nối mật
ruột của chúng tôi thấp hơn là do tỷ lệ BN có tiền sử mổ lại nhiều lần trong NC
của chúng tôi thấp hơn. Chỉ có 15,7% BN đã mổ từ 2 lần trở lên trong khi đó NC
của Trần Bảo Long tỷ lệ đã mổ từ 2 lần trở lên là 42% [6]. Trong cả 3 BN nối
mật ruột trong NC của chúng tôi 2BN đã mổ SM 4 lần còn 1 BN có thời gian bị
SM hơn 20 năm.
Biến chứng sau mổ đợc trình bày ở bảng 7. Không có biến chứng chảy
máu; NTVM chiếm 17,4%; 4,3% cas có rò mật nhng không phải mổ lại; không
có cas nào phải mổ lại ngay trong thời gian nằm viện.

Sót sỏi và chít hẹp oddi đợc đánh giá bằng chụp đờng mật sau mổ. Đây là
phơng pháp giúp đánh giá khá chính xác sót sỏi sau mổ. Tất cả các BN trong NC
của chúng đều đợc chụp đờng mật qua kehr từ ngày thứ 7 sau mổ trở đi và kết
quả là 32,2% sót sỏi trong đó 27% sót sỏi gan và 5,2% sót sỏi OMC; 2,6% chít
hẹp oddi. Tỷ lệ sót sỏi theo Đỗ Trọng Quyết 1996 là 28,3% [9], Nguyễn Công
Hóa 2004 là 26% [4]. Hai TG NC cùng địa bàn với chúng tôi nhng gồm cả SM
lần đầu vì thế nên tỷ lệ thấp hơn cũng là hợp lý. Trần Bảo Long 2003 NC về SM
mổ lại thấy tỷ lệ sót sỏi sau mổ là 41% tuy nhiên trong NC có trên 40% cas có
tiền sử mổ từ 2 lần trở lên [6]. Tỷ lệ sót của Đỗ Trọng Hải 1995 khi NC về SM
mổ lại là 26,9% [1]. Trong NC của chúng tôi tỷ lệ sót sỏi trong mổ cấp cứu là
35,1% còn trong mổ phiên sót sỏi là 25%. Theo Đoàn Thanh Tùng 1995 trong
mổ cấp cứu sót sỏi 32,7% còn trong mổ phiên là 25,69% [13]. Khi phân tích sót
sỏi và tiền sử mổ SM chúng tôi thấy mổ 2 lần tỷ lệ sót 28,9%; mổ 3 lần tỷ lệ sót
36,4%; mổ 4 lần tỷ lệ sót 60 %; mổ 5 lần tỷ lệ sót 100%. NC của chúng tôi phù
hợp với NC của Đỗ Trọng Hải 1995, Lê Trung Hải 1993, Đoàn Thanh Tùng
2002 sót sỏi sau mổ tỷ lệ thuận với số lần mổ [1;2;12].
2,6% Cas trong NC của chúng tôi có chít hẹp oddi trên phim chụp đờng
mật sau mổ. Những Cas này đều có chít hẹp đờng mật trong mổ và đã đợc nong
27
oddi bằng besnique. Những BN này chúng tôi đã cho mang kehr về và hẹn lên
điều trị tiếp.
Ngày điều trị trung bình sau mổ là 12

4 ngày. Thời gian điều trị ngắn
nhất sau mổ là 8 ngày, dài nhất là 30 ngày.
Kết quả điều trị trình bày ở BĐ 10: Tốt 63,5%; Trung bình 27,8%; Xấu
8,7%; Rất xấu 0%. NC của Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn 2003 NC về SM mổ lại:
Tốt 51%; Trung bình 40%; Xấu 2%v và rất xấu 1%[6]. Nguyễn Công Hóa 2004:
Tốt 62,5%; Trung bình 12,5%[4]. Đỗ Trọng Quyết 1996: Tốt chiếm 71,7%[9].
28