Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa với sự hỗ trợ của cụ liên gai sau coflex tại bệnh viện việt đức

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI





NGUYN XUN DIN




ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT
HẹP ốNG SốNG THắT LƯNG DO THOáI HóA VớI Sự Hỗ TRợ
CủA DụNG Cụ LIÊN GAI SAU COFLEX TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC



LUN VN THC S Y HC






H NI 2011

2

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


NGUYN XUN DIN



ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT
HẹP ốNG SốNG THắT LƯNG DO THOáI HóA VớI Sự Hỗ TRợ
CủA DụNG Cụ LIÊN GAI SAU COFLEX TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

Chuyên ngành : Ngoại khoa
M số : 60.72.07


LUN VN THC S Y HC


HNG DN KHOA HC:
1. PGS. TS. NGUYN VN THCH
2. TS. Lấ HNG NHN


H NI-2011

3
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn

sâu sắc và lòng kính trọng đến thầy hướng dẫn khoa học Ts Nguyễn Văn
Thạch và Ts Lê Hồng Nhân đã giúp đỡ tận tình và hướng dẫn tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào
tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà Nộ
i đã tạo điều kiện tốt
cho tôi hoàn thành khóa học này và tôi cũng gửi lời cảm ơn chân thành đến
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện tối đa để những
người học viên như tôi có môi trường học tập tốt.
Tôi xin cảm ơn chân thành đến Gs. Dương Chạm Uyên, người thầy đã
giúp đỡ và chỉ bả
o nhiều kiến thức quý báu cho tôi.
Tôi muốn gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Phẫu thuật
cột sống đã tạo điều kiện giúp đỡ nhiệt tình để tôi có thể hoàn thành luận văn
này. Đặc biệt tôi gửi lời cảm ơn đến Ths.Bs Đinh Ngọc Sơn, Phó Trưởng
Khoa Phẫu thuật cột sống và Ths.Bs Nguyễn Hoàng Long những người đã
giúp đỡ tôi rất nhiệt tình để tôi có thể hoàn thành tốt luận văn.
Tôi dành lời cảm ơn thân yêu tới vợ và con gái, người luôn luôn động
viên tinh thần giúp tôi có thêm nhiệt huyết hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cám ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2011
Bs. Nguyễn Xuân Diễn



4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các

số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Học viên cao học ngoại
Nguyễn Xuân Diễn

















5
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
HOSTL : Hẹp ống sống thắt lưng
XQ : Xquang
CĐĐ : Cao đĩa đệm
CLLH : Cao lỗ liên hợp

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh
ĐL : Đau lưng
TGĐ : Thuốc giảm đau
CSBT : Chăm sóc bản thân
HĐXH : Hoạt động xã hội
SHTD : Sinh hoạt tình dục

6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 14
1.1. Lịch sử nghiên cứu 14
1.1.1. Trên thế giới 14
1.1.2. Tại Việt Nam 16
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng 17
1.2.1. Quá trình hình thành cột sống trong thời kỳ bào thai 17
1.2.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng ở người trưởng thành. 18
1.3. Phân loại HOSTL 24
1.3.1. Theo nguyên nhân sinh bệnh 24
1.3.2. Theo kích thước ống sống 25
1.4. Lâm sàng của HOSTL 25
1.4.1. Đau cách hồi thần kinh trong HOSTL 25
1.4.2. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh 26
1.4.3. Hội chứng đuôi ngựa 30
1.5. Hình ảnh học 30
1.5.1. Chụp X quang quy ước 30
1.5.2. Chụp XQ động 31
1.5.3. Chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang 31
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ 33
1.6. Điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa 34

1.6.1. Điều trị bảo tồn 34
1.6.2. Điều trị phẫu thuật 36
1.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật 42
1.7.1. Về lâm sàng 42
1.7.2. Về hình ảnh học 46

7
Chương 2
: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.1. Đối tượng nghiên cứu 47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu 48
2.2.1. Loại hình nghiên cứu 48
2.2.2. Cỡ mẫu 48
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 48
2.2.4. Chuẩn bị trước mổ 53
2.2.5. Các thì phẫu thuật 54
2.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 57
2.4.1. Kết quả gần 57
2.4.2. Kết quả xa 58
2.5. Xử lý số liệu 58
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm chung: 59
3.1.1. Tuổi 59
3.1.2. Giới 60
3.1.3. Nghề nghiệp 61
3.2. Bệnh cảnh lâm sàng 61
3.2.1. Lý do vào viện 61

3.2.2. Thời gian điều trị nội khoa trước mổ 62
3.3. Triệu chứng lâm sàng trước mổ 62
3.4. Hình ảnh học 64
3.4.1. Chụp XQ quy ước 64
3.4.2. Hình ảnh chụp CHT 72

8
3.4.3. Phân loại bệnh nhân theo số tầng và vị trí hẹp: 74

3.5. Điều trị phẫu thuật 75
3.5.1. Phương pháp điều trị phẫu thuật 75
3.5.2. Các biến chứng ngay sau mổ 76
Chương 4: BÀN LUẬN 77
4.1. Đăc điểm chung 77
4.1.1. Giới tính 77
4.1.2. Tuổi 77
4.1.3. Nghề nghiệp 77
4.2. Đặc điểm lâm sàng 77
4.3. Đặc điểm hình ảnh học 77
4.4. Chỉ định mổ 78
4.4.1. Chỉ định mổ HOSTL 78
4.4.2. Chỉ định sử dụng dụng cụ liên gai sau coflex. 79
4.5. Đánh giá kết quả sau mổ 80
4.5.1. Đánh giá kết quả sớm sau mổ 80
4.5.2. Đánh giá kết quả muộn 81
KẾT LUẬN 82
KIẾN NGHỊ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Triệu chứng định khu thương tổn các rễ thần kinh thắt lưng cùng 28
Bảng 2.1: Biểu hiện sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y khoa Quốc tế 50
Bảng 3.1: Phân loại tuổi 59
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 60
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp 61
Bảng 3.4: Triệu chứng khi vào viện 61
Bảng 3.5: Số bệnh nhân điều trị nội khoa trước mổ 62
Bảng 3.6: Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân 62
Bảng 3.7: Đánh giá biểu hiện lâm sàng trước và ngay sau mổ 63
Bảng 3.8: Kết quả lâm sàng biểu hiện qua VAS và ODI >6 tháng 63
Bảng 3.9: Chiều cao đĩa đệm trước mổ tầng sẽ đặt dụng cụ 64
Bảng 3.10: Chiều CĐĐ ngay sau mổ tại tầng dặt dụng cụ 65
Bảng 3.11: Chiều cao đĩa đệm sau mổ 6 tháng tại tầng đặt dụng cụ. 65
Bảng 3.12: Chiều cao đĩa đệm tầng đặt dụng cụ sau mổ 12 tháng 66
Bảng 3.13: Chiều CĐĐ tầng đặt dụng cụ sau 24 tháng 66
Bảng 3.14: So sánh CĐĐ trước và các thời điểm sau mổ 67
Bảng 3.15: Chiều cao LLH tầng sẽ đặt dụng cụ trước mổ 67
Bảng 3.16: Chiều cao LLH tầng đặt dụng cụ ngay sau mổ 68
Bảng 3.17: Chiều CLLH tầng đặt dụng cụ sau mổ 6 tháng 69
Bảng 3.18: Chiều CLLH tầng đặt dụng cụ sau mổ 12 tháng 70
Bảng 3.19: Chiều CLLH tầng đặt dụng cụ sau mổ 24 tháng 71
Bảng 3.20 : So sánh chiều CLLH trước mổ với các thời điểm sau mổ 71
Bảng 3.21: Đường kính ống sống trước mổ tầng sẽ đặt dụng cụ 72
Bảng 3.22: Đường kính ống sống sau mổ 12 tháng tại tầng đặt dụng cụ 72
Bảng 3.23: Phân loại hẹp ống sống trên CHT 73
Bảng 3.24: Hình thái hẹp ống sống 73

10

Bảng 3.25: Các nguyên nhân gây hẹp ống sống 73

Bảng 3.26: Phân bố theo số tầng hẹp 74
Bảng 3.27: Phân bố theo vị trí hẹp 74
Bảng 3.28: Phân loại phương pháp phẫu thuật 75
Bảng 3.29: Vị trí đặt dụng cụ coflex 75


11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo giới 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng L5 18

Hình 1.2: Hình ảnh hệ thống dây chằng cột sống 21
Hình 1.3: Lược đồ phân vùng giải phẫu của ống sống 22
Hình 1.4: Phân vùng rễ thần kinh cảm giác cơ thể 29
Hình 1.5: Các khoảng cách trong tính chỉ số Jones 31
Hình 1.6: Hình ảnh chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang 32
Hình 1.7: Hình ảnh phân vùng giải phẫu ống sống trên phim chụp CT 33
Hình 1.8: Hình ảnh hẹp ống sống trên CHT 34
Hình 1.9: Mô hình mở cửa sổ xương 37
Hình 1.10: Kỹ thuật tạo hình cung sau 38
Hình 1.11: Hình ảnh dụng cụ Coflex 39
Hình 1.12: Dụng cụ Coflex ở vị trí liên gai cốt sống thắt lưng 40
Hình 2.1: Hình ảnh dụng cụ phẫu thuật đặt coflex 53
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân 54

Hình 2.3: Đường rạch da 55
Hình 2.4: Sau khi giải ép xong. 55
Hình 2.5: Cán thử đang ở vị trí sẽ đặt dụng cụ coflex. 56
Hình 2.6: Hình ảnh đóng cố định dụng cụ coflex. 56
Hình 2.7: Hình dẫn lưu sau khi đặt và hình đóng cơ vết mổ 57

12
ĐẶT VẤN ĐỀ

HOSTL là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc đường kính
ngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gây chèn ép các thành phần
thần kinh trong ống sống. Bệnh được Sachs và Fraenkel [25] mô tả lần đầu
tiên vào năm 1900. Trong giai đoạn đầu các tác giả chỉ mô tả đơn thuần về
các biểu hiện lâm sàng của bệnh như: đi lại khó khăn, rối loạn tiểu tiện, đau
mỏi m
ột bên hoặc hai bên chân khi đi lại… mà không hiểu biết được cơ chế
bệnh sinh cũng như tổn thương mô bệnh học của HOSTL.
Sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp XQ thông
thường, chụp tủy và bao rễ thần kinh (Myelo-Radiculographie) và nhất là
những năm gần đây chụp CLVT(1972), chụp CHT (1982) đã giúp cho các
thầy thuốc hiểu biết một cách sâu sắc hơn về biểu hi
ện lâm sàng, các dấu hiệu
hình ảnh học cũng như cơ chế bệnh sinh của bệnh này.
Song song với các tiến bộ trọng chẩn đoán, điều trị HOSTL nói chung
và nhất là điều trị ngoại khoa cũng có nhiều thay đổi. Nếu như trước kia
phẫu thuật mở cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp để giải
phóng tủy sống và r
ễ thần kinh là phương pháp duy nhất được áp dụng đã
mang lại kết quả tốt cho loại bệnh này thì ngày nay đã có nhiều phương pháp
khác nhau được áp dụng như: tạo hình cung sau đốt sống, mổ cố định đốt

sống và kéo dãn đĩa đệm. Mổ cố định gai sau bằng dụng cụ Coflex phối hợp
với giải phóng thần kinh cũng là một trong những phương pháp được áp
dụng trong những năm g
ần đây (1994) tại các nước Châu Âu, Châu Mỹ,
Châu Á. Tại Việt Nam dụng cụ coflex bước đầu được áp dụng tại Khoa phẫu
thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đây và bước đầu có

13
những kết quả khả quan. Để hiểu biết một cách chính xác hơn về chỉ định
của phương pháp này cũng như kết quả của nó. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do thoái
hóa với sự hỗ trợ của cụ liên gai sau coflex tại Bệnh viện Việt Đức” nhằ
m hai
mục tiêu:
1. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do
thoái hóa có đặt dụng cụ liên gai Coflex.

14
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
HOSLT từ lâu đã được nghiên cứu. Sachs và Fraenkel (1900) [25] là những
tác giả lần đầu tiên đã mô tả các biểu hiện lâm sàng của bệnh như: đi lại khó
khăn, rối loạn tiểu tiện, đau mỏi một bên hoặc hai bên chân khi đi lại. Dejerine
(1911) [39] đã đưa ra khái niệm cách hồi tủy trong bệnh HOSTL và theo ông
đây là triệu chứng đặc hiệu c
ủa bệnh. H.Verbiest (1949) [35] là người mô tả một
cách tương đối đầy đủ cả biểu hiện lâm sàng và XQ của HOSTL.
Nguyên nhân gây bệnh cũng được nhiều tác giả nghiên cứu. Sarpyener
(1945) [49] cho rằng HOSTL là do thiểu sản của cuống sống trong quá trình
hình thành đốt sống. H.Verbiest (1949) [35] [36] đã mô tả HOSTL là do quá
trình thoái hóa và phì đại của hệ thống dây chằng và khớp [35] [36]. Tại Hội
nghị chuyên đề về HOSTL, Arnoldi và cộng sự[25] đã tổng kết và đi đến kế
t
luận: HOSTL có hai nguyên nhân chính là bẩm sinh (tự phát, loạn sản sụn), mắc
phải (thoái hóa, sau chấn thương, sau phẫu thuật mở cung sau…) [25]. Kết luận
này được đa số các tác giả công nhận.
Nghiên cứu về hình ảnh học của HOSTL qua việc đo kích thước trước sau,
ngang đơn thuần trên film chụp XQ thường quy được áp dụng một cách rộng rãi.
Tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh của ống sống trên film XQ không
giải thích
được các biểu hiện lâm sàng mặc dù có kích thước hẹp nhưng không

có biểu hiện lâm sàng hoặc ngược lại. Vì vậy theo H.Verbiest (1949) cần dựa
vào biểu hiện lâm sàng kết hợp với chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang[35]

15
[36] để chẩn đoán HOSTL, H. Verbiest (1954) đã nhận định rằng “ Không thể
phát hiện bất thường của HOSTL bằng film XQ thường mà phải dựa vào chụp
tủy sống cản quang”.
Chụp CLVT (1972) ra đời và được ứng dụng trong chẩn đoán HOSTL
cho phép xác định được mức độ hẹp, vị trí hẹp và trong một số trường hợp có thể
xác định được nguyên nhân hẹp như phì đại xương. Di Chiro và Chellinger
(1976) [29] đề xu
ất phương pháp chụp tủy cản quang phối hợp với chụp CLVT
có thuốc cản quang để chẩn đoán HOSTL.
CHT (1982) [33] là một bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và
cột sống. Chụp CHT cho phép xác định được các nguyên nhân gây hẹp ống sống
(như phì đại dây chằng vàng, dây chằng dọc sau, các gai xương từ thân đốt
sống), mức độ chèn ép đuôi ngựa và rễ thần kinh [21]
Điều trị ph
ẫu thuật HOSTL với mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ
thần kinh bằng mở cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp được
Verbiest (1954) [35] áp dụng đầu tiên. Tác giả thông báo 3 trường hợp mở
cung sau phối hợp mở rộng lỗ liên hợp cho kết quả tốt. Tiếp theo Verbiest, một
số tác giả khác như Grabias (1980), D Grob (1995) [55], Kenneth K. Hansri
(2001) đều nhận thấy rằng mở cung sau được coi là ph
ương pháp hiệu quả điều
trị HOSTL. Một trong những nhược điểm của phẫu thuật mở cung sau giải ép là
làm ảnh hưởng đến mức độ vững bền của cột sống nhất là khi phải mở cung sau
trên nhiều đốt. Vì vậy những năm gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã đưa ra
một số kỹ thuật mổ mới như
Kleemann(1992) [62] theo dõi 54 bệnh nhân sau

mổ giải ép ít xâm lấn bảo tồn các thành phần phía sau cột sống như dây chằng
liên gai, trên gai, khối khớp bên, cung sau trong HOSTL 4 năm kết quả thu được
96% hết đau chân, tê chân giảm 93%, yếu chân cải thiện 97%, đau lưng cải thiện
80% . Yoshiharu Kawaguchi (2004) [70] đã tạo hình cung sau để điều trị

16
HOSTL cho kết quả tốt . Yi-Shan Fu (2008) [67] khẳng định chỉ mở cửa sổ
xương đơn thuần cũng cho kết quả như mở cung sau toàn bộ. Năm 1994
Jacques Samani [30] đã phát minh ra dụng cụ hỗ trợ vận động liên gai sau coflex
trong điều trị phẫu thuật HOSTL đã và đang được áp dụng rộng rãi tại Mỹ, Châu
Âu, một số nước Châu Á và bước đầu cho kết quả khả quan. Nhấ
t là bảo tồn
được sự vững bền của cột sống.
Song song với phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi cũng được nghiên
cứu ứng dụng. Bernard H. Guiot (2002) [44] nghiên cứu thực nghiệm phẫu thuật
nội soi mở cửa sổ xương ở xương 4 tử thi cho rằng phẫu thuật nội soi mở cửa sổ
xương có thể áp dụng trên người sống và đem l
ại kết quả. Manuel Castro-
Menendez [46] thông báo phẫu thuật nội soi mở cửa sổ xương giải ép tủy sống
trên người sống đem lại kết quả tốt và giảm các biến chứng so với mổ mở.
1.1.2. Tại Việt Nam
Trước thập niên 90 của thế kỷ XX, chẩn đoán HOSTL chủ yếu dựa vào
triệu chứng lâm sàng phối hợp với chụp tủy và bao rễ thần kinh c
ản quang.
Trong giai đoạn này điều trị HOSTL chủ yếu là bảo tồn hoặc mở cung sau
đơn thuần.
Từ những năm 90 trở lại đây, với việc áp dụng chụp CLVT, chụp CHT
đã giúp ích cho việc chẩn đoán hẹp ống sống, đặc biệt là chẩn đoán nguyên
nhân gây HOSTL. Trần Trung (2006) [17], Ngô Tiến Tuấn (2007) [18],
Nguyễn Trung Sơn (2009) [12] đã nghiên cứu chẩn đoán và hình ảnh học của

HOSTL trên CHT và
đưa ra kết luận hẹp ống sống chủ yếu do thoái hóa của
hệ thống dây chằng và xương. HOSTL đã được điều trị phẫu thuật giải ép tủy
và rễ thần kinh bằng mở cung sau, mở rộng lỗ liên hợp mở của sổ xương một
cách rộng rãi hơn ở các Trung tâm lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện
Chợ Rẫy, Họ
c viện Quân y 103. Các nghiên cứu của Bùi Huy Phụng (2003)

17
[10], Nguyễn Duy Tuyển (2003) [19], Võ Tấn Sơn (2004) [15] kết luận rằng
cắt cung sau phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp là phương pháp hiệu quả để
giải phóng chèn ép tủy, rễ thần kinh trong bệnh hẹp ống sống thắt lưng. Để
bảo toàn độ vững bền của cột sống. Trong nhưng năm gần đây tại Khoa phẫu
thuật cột sống Bệnh vi
ện Việt Đức đã áp dụng dụng cụ coflex cố định liên gai
sau cột sống trong điều trị phẫu thuật HOSTL do thoái hóa bước đầu đạt được
một số kết quả khả quan.
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng
1.2.1. Quá trình hình thành cột sống trong thời kỳ bào thai.
• Trong thời kỳ bào thai, ngày thừ 18 lớp áo giữa chia thành 42 đôi đốt
xác định từng phầ
n của rãnh thần kinh. Những đốt này phân chia thành các
nhóm tế bào, gồm da nguyên thủy, khúc cơ nguyên thủy và xơ nguyên thủy ở
vào giữa tuần thứ 4. Chính những tế bào của 5 đôi đốt thắt lưng cấu tạo thành
ống thắt lưng.
• Vào tuần thứ 6, sự tạo sụn của cột sống bắt đầu, đó là giai đoạn cột
sống sụn. Tiếp đến là những đi
ểm cốt hóa của cột sống sụn bắt đầu xuất hiện
vào tháng thứ 3 có ba điểm cốt hóa giữa và hai bên. Điểm cốt hóa ở giữa về
sau tạo thành thân đốt sống, 2 điểm ở 2 bên thì tạo thành cung sau. Khi đó sự

phát triển của cột sống diễn ra nhanh bởi sự cốt hóa mô sụn ở mặt sau và phần
trên của thân đốt sống và cung sau. Ngược lại thì sự phát triể
n của trục thần
kinh lại chậm hơn.
• Các thành phần giữa những điểm cốt hóa ở giữa và 2 bên được hình
thành từ tuổi thứ 4-8, trong khi đó các thành phần phía sau của điểm cốt hóa
hai bên lại bắt đầu hình thành khi mới 1 tuổi và có thể kết thúc vào 7 tuổi.

18
1.2.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng ở người trưởng thành.
1.2.2.1. Giải phẫu đốt sống


Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng L5
(Gray’s Anatomy-39 Edition)
1. Thân đốt sống; 2. Cuống đốt sống; 3. Mỏm ngang; 4. Diện khớp trên; 5.
Mảnh sống; 6. Gai sau; 7. Diện khớp dưới; 8. Cung sau
Cột sống thắt lưng bao gồm 5 đốt sống thắt lưng và 5 đĩa đệm. Mỗi đốt
sống thắt lưng gồm các phần chính: thân, cuống sống, cung sau, các mỏm
khớp, diện khớp. Giữa cung cuống và thân đố
t sống có lỗ sống, khi các đốt
sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống, có
tủy sống nằm ở trong [8].
• Thân đốt sống: Chiều ngang rộng hơn chiều trước-sau. Ba đốt sống
thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn
nghiêng giống như một cái nêm.
1 2
1
m
3

4
5
6
7
C
8
9

19
• Chân cung to nơi nối thân đốt sống và cung sau (mảnh sau), có khuyết trên
của chân cung nông, còn khuyết dưới thì sâu.
• Mỏm gai sau rộng, thô, dày ở đỉnh, đi ngang ra phía sau chứ không
chúc xuống dưới.
• Mỏm ngang dài và mảnh, được coi như xương sườn thoái hóa, nên còn
gọi là mỏm sống sườn. Ở mặt sau mỏm ngang có một lồi củ phụ gọi là củ
núm vú là nơi bám của các gân cơ gai sống.
• Mặt khớ
p của các diện khớp nhìn vào trong và ra sau, mặt khớp dưới
có tư thế trái ngược với mỏm khớp trên.
• Mảnh đốt sống có chiều cao lớn hơn chiều rộng.
• Lỗ đốt sống hình tam giác, ba cạnh gần bằng nhau.
• Đặc điểm riêng của một số đốt sống thắt lưng:
Đốt sống thắt lưng I: Mỏm ngang ít phát triển so với những đốt th
ắt lưng khác.
Đốt sống thắt lưng V: Chiều cao của thân đốt sống phía trước dày hơn
phía sau. Hai mỏm khớp dưới cách xa nhau hơn những đốt thắt lưng khác.
Diện khớp của mỏm khớp ở cao, gần ngang mức bờ dưới của cuống
trong khi đó ở những đốt khác thì ở ngang mức mặt dưới thân đốt sống.
Những đăc điểm cấu trúc này giúp cho cột số
ng thắt lưng chịu áp lực lớn,

theo trục dọc cơ thể vì đây là đoạn vận động nhiều.
1.2.2.2. Giải phẫu hệ thống dây chằng
- Dây chằng dọc trước
Phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt
sống C
1
đến xương cùng. Những sợi trong cùng hoà lẫn với vòng sợi đĩa đệm
trải từ thân đốt sống này qua đĩa đệm và đến thân đốt sống kế cận. Các sợi

20
này cố định đĩa đệm vào bờ trước của thân đốt sống, còn các sợi mỏng trải
trên thân đốt và cố định các thân đốt với nhau.
- Dây chằng dọc sau
Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C
2
đến xương cùng, dây
chằng này dính chặt với vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương nên khó bóc
tách. Dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới thân đốt sống thắt
lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn toàn phủ kín giới hạn
sau của đĩa đệm. Như vậy phần sau bên của đĩa đệm được tự do cho nên thoát
vị đĩa đệm thường xảy ra nhiều nhất ở đ
ó (Stahl, 1977).
Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống
cung thân đốt, khi các sợi này bị căng ra do đĩa đệm bị lồi có thể xuất hiện
triệu chứng đau, chính là cảm giác đau đến từ màng xương.
- Dây chằng vàng
Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến
cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo v
ệ
tuỷ sống và các rễ thần kinh. Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần từ trên

xuống dưới. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, sẽ góp
phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí.
Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ
vùng thắt lưng cùng.
- Các dây chằng khác
Dây chằng bao khớp: Bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt s
ống
kế cận.
Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các mỏm
gai với nhau.

21


Hình 1.2: Hình ảnh hệ thống dây chằng cột sống [8]
1. Dây chằng liên gai; 2. Dây chằng trên gai; 3. Dây chằng dọc sau;
4. Đĩa đệm; 5. Dây chằng vàng.
1.2.2.3. Giải phẫu ống sống thắt lưng
Tủy sống thắt lưng liên tiếp với tủy sống đoạn ngực và tận cùng bởi một
chóp hình nón ngang mức đốt sống thắt lưng 2. Đầu nón có dây cùng, hai bên
nón cùng có các rễ thần kinh đi trong ống sống gọi là
đuôi ngựa. Tủy sống
được bọc bởi ba màng: màng cứng, màng nhện và màng mềm, giữa màng
nhện và màng mềm là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy. Các rễ thần kinh
thắt lưng cùng thoát ra ở lỗ liên hợp dưới cuống cung tương ứng.

4

5

1

2
3


22
Giải phẫu ống sống thắt lưng


Hình 1.3: Lược đồ phân vùng giải phẫu của ống sống[32]
(1. Ống trung tâm; 2. Ngách bên; 3. Lỗ liên hợp)
• Ống sống chạy theo trục của cột sống, được tạo bởi sự liên tiếp các lỗ
đốt sống thắt lưng nối với nhau bởi hệ thống dây chằng. Ống sống thắt lưng
được giới hạn ở phía trước bởi bờ sau thân đốt sống, đĩa
đệm và dây chằng
dọc sau. Giới hạn phía sau bởi dây chằng vàng và cung sau. Giới hạn bên là
các cuống sống, mỏm khớp và lỗ liên hợp. Trong ống sống có tủy sống, rễ
thần kinh và tổ chức quanh màng tủy (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ
quanh tủy).
Ống sống thắt lưng được chia thành 3 vùng: ống trung tâm, ngách bên và
lỗ liên hợp.
2

3
1

23
Ống trung tâm: chứa màng cứng, trong có tủy thắt lưng hoặc đuôi ngựa.
Đường kính trước sau ống sống giảm dần từ L1 đến L4, tăng lên ở L5 rồi

giảm ở S1.
Ngách bên: là nơi đi ra của rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đến khi đi
vào giữa dưới cuống cung của đốt sống. (hình 1.3).
Lỗ liên hợp: được giới hạn ở phía trước là thân
đốt sống và đĩa đệm,
phía sau là diện khớp, cuống sống ở phía trên và dưới. Chiều dài của lỗ liên
hợp tương đương với chiều rộng của cuống sống, khoảng từ 8 đến 15 mm.
• Kích thước ống sống:
+ Đoạn L1-L2 ống sống có hình ba cạnh và khá rộng, kích thước trung
bình đường kính trước sau (14-22mm).
+ Đoạn L3-L5 có hình 5 cạnh, đường kính trước sau 13-20mm. Trên film
chụp XQ tiêu chuẩn từ L3-L5 đường kính ngang
ống sống tăng dần từ 26,3 đến
33,3 và đường kính trước sau giảm dần từ 18,2 đến 17,2 (Hồ Hữu Lương, 1986).
• Chức năng cột sống thắt lưng:
Để đảm nhiệm chức năng bảo vệ các thành phần bên trong, cột sống có
chức năng cố định và di động.
- Cố định theo nguyên lý 3 trục của Denis cột sống thắt lưng chuyển
trọng l
ượng cơ thể xuống chân bởi 3 trục. Trục trước cấu tạo bởi sự liên tiếp
của các thân đốt sống và đĩa đệm, 2 trục sau được tạo bởi sự liên tục của các
khối khớp sau. Những thanh ngang liên kết 3 trục với nhau ở mỗi đốt sống là
2 cuống và 2 mảnh sống.
- Di động: Cột sống thắt lưng mặc dù chịu áp lực của cơ
thể nhưng vẫn
có chức năng vận động bao gồm cúi, ngửa, nghiêng và xoay. Cúi ngửa tổng
cộng góc 83
0
, nghiêng bên tối đa 40
o

và xoay tối đa 16
o
.

24
+ Động tác cúi: Khi cúi phần trước của thân đốt sống sẽ nghiêng ra trước
so với bờ dưới của thân đốt sống, khoảng đĩa phía trước thu hẹp và khoảng
đĩa phía sau mở rộng. Khi đó những dây chằng ở phía sau như dây chằng liên
gai, trên gai, vàng, dọc sau…đảm bảo tránh gập quá mức và trượt đốt sống ra
trước. Khối khớp sau không làm hạn chế được sự cúi nhưng lại hạn chế đượ
c
sự trượt ra trước.
+ Động tác ưỡn: Ngược lại với cơ chế của động tác cúi. Nhờ vào sự căng
ra của dây chằng ở phía trước như dọc trước, những sợi nông phía trước của
vòng sợi đĩa đệm.
+ Động tác quay sang phải, trái và nghiêng sang bên: do sự căng ra của
tất cả các dây chằng, đặc biệt là các sợi xiên của vòng sợi đĩa đệm.
1.3. Phân loại HOSTL

1.3.1. Theo nguyên nhân sinh bệnh[25]
Loại 1: Hẹp bẩm sinh
Thiểu sản của cuống sống
Loạn sản sụn không do u của các thành phần đốt sống
Loại 2: Hẹp mắc phải
Thoái hóa:
+ Thoái hóa phì đại của xương và dây chằng tại trung tâm ống sống
+ Thoái hóa ngoại vi của ống sống (ngách bên và ống liên hợp)
+ Trượt đốt sống do thoái hóa
Sau chấn thương tạo thành các can xương xấu.
Những loại khác: bệ

nh Paget, flourose


25
1.3.2. Theo kích thước ống sống
Dựa vào đường kính trước sau và diện tích ống sống. Chia làm 2 loại [19].
- Hẹp tuyệt đối: đường kính<10mm, diện tích <100mm
2

- Hẹp tương đối: đường kính 10-13mm, diện tích 100-130mm
2

1.4. Lâm sàng của HOSTL
1.4.1. Đau cách hồi thần kinh trong HOSTL
Cách hồi thần kinh là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý hẹp ống sống thắt
lưng- cùng, được Dejerine mô tả lần đầu tiên vào năm 1911. Bệnh nhân đang
đi lại hoặc đứng lâu thì xuất hiện đau thắt lưng lan xuống hai chấn làm bệnh
nhân không tiếp tục đi được, nếu nghỉ ngơi 10-20 phút thì lại tiếp tục đ
i lại
được. Triệu chứng này lúc đầu có thể không rõ ràng, bệnh nhân tự nhiên cảm
thấy dễ mỏi bất thường ở hai chân, sau đó triệu chứng tăng dần theo thời gian
và rõ dần khiến bệnh nhân phải chú ý. Bệnh nhân có thể xuất hiện kèm theo
các rối loạn cảm giác như dị cảm da, tê bì, kiến bò, kim châm ở một chân
hoặc hai chân. Sự rối loạn cảm giác thường không theo một định khu giải
phẫ
u. Do sự rối loạn về cảm giác này làm cho bệnh nhân khi đi có cảm giác
như đi trên “không”. Dejerine [39] giải thích cách hồi thần kinh không phải
do tăng cung lượng máu khi gắng sức mà do tăng độ ưỡn của cột sống khi đi
lại làm hẹp ống sống.
- Hậu quả của tăng áp lực lên rễ thần kinh: Rễ thần kinh được nuôi

dưỡng bởi 2 nguồn gồm mạch máu đi kèm và thẩ
m thấu qua màng nuôi từ
dịch não tủy. Trong trường hợp chèn ép một đốt, người ta thấy để tăng từ từ
áp lực đến 10mmHg sẽ xuất hiện xung huyết của các vi mạch đi kèm với rễ.
Duy trì áp lực 50mmHg trong vòng 2 giờ thì sự dẫn truyền các xung động
thần kinh bắt đầu bị rối loạn và bị phong bế hoàn toàn nếu áp lực>100mmHg.
Các sợi thần kinh cảm giác nhạy cảm với chèn ép kém hơ
n các sợi vận động.
- Trong khi bị chèn ép 2 đốt thì dẫn truyền thần kinh đã bị rối loạn ở áp lực