Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HUẾ

Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao
tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng
Mã số

: CK 62 72 43 01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS CAO MINH CHÂU

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phục hồi chức
năng trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời
gian qua.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Phục hồi chức năng
bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ
Cao Minh Châu, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Phục hồi chức năng trường Đại
học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và phương

pháp luận quý báu hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
để thực hiện đề tài này.
- Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn tới các Giáo
sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến có giá trị để đề tài đi tới đích.
- Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các đồng nghiệp tại bệnh
viện Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ
tôi hoàn thành chương trình học tập, nghiên cứu.
- Tôi xin trân trọng cảm ơn sự động viên khích lệ của bạn bè thân thiết và
các bạn đồng nghiệp.
- Cuối cùng, tôi xin được giành tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc
đến những người thân trong gia đình, những người đã luôn sát cánh bên tôi,
động viên, thông cảm, sẻ chia, khích lệ tôi trong học tập và nghiên cứu./.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015
VŨ THỊ HUẾ


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Thị Huế, Học viên chuyên khoa II khóa 27, chuyên nghành
Phục Hồi chức năng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Cao Minh Châu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015

VŨ THỊ HUẾ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSTL

: Cột sống thắt lưng

PHCN

: Phục hồi chức năng

SĐT

: Sau điều trị

SHHN

: Sinh hoạt hàng ngày

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

TĐT

: Trước điều trị

VAS

: Visual Analogue Scale (Thang nhìn đánh giá đau)

VLTL

: Vật lý trị liệu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Các khái niệm ......................................................................................... 3
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng .................................................................. 3
1.2.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng. .................................... 4
1.2.2. Đĩa đệm thắt lưng- đĩa gian đốt sống. ............................................. 5
1.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng. .................................................. 7
1.2.4. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm. ............................................. 7
1.3. Sinh cơ học đĩa đệm cột sống thắt lưng. ................................................ 8
1.4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. ............................... 9
1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng. ......... 10
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 10
1.5.2. Cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng. ...................................... 13
1.6. Đặc điểm lâm sàng đau cột sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng ở người cao tuổi.................................................................... 15
1.6.1. Đặc điểm sinh lý, bệnh lý chung ................................................... 15
1.6.2. Đặc điểm thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi ........ 16
1.7. Các phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng. .......................... 20
1.7.1. Điều trị bảo tồn.............................................................................. 20
1.7.2. Điều trị can thiệp ........................................................................... 24
1.7.3. Chế độ sinh hoạt, lao động và dự phòng ....................................... 25

1.8. Điều trị TVĐĐ CSTL bằng kéo giãn cột sống thắt lưng. .................... 26
1.9. Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng ....... 28
1.10. Các nghiên cứu liên quan trên thế giới và ở Việt Nam...................... 30
1.10.1. Trên thế giới. ............................................................................... 30
1.10.2. Ở Việt Nam. ................................................................................ 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 33


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................... 33
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 33
2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 34
2.2.1. Cách thức tiến hành phân nhóm bệnh nhân .................................. 34
2.3. Vật liệu và các công cụ phục vụ nghiên cứu ....................................... 35
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 35
2.5. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 36
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 36
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người
cao tuổi .......................................................................................... 37
2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ......................................................... 40
2.7. Các chỉ tiêu đánh giá ............................................................................ 41
2.7.1. Phương pháp đánh giá ................................................................... 44
2.7.2. Phương pháp khống chế sai số ...................................................... 45
2.7.3. Phương pháp xử lý số liệu............................................................. 45
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 47
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................ 47
3.2. Đánh giá kết quả sau điều trị ................................................................ 52
3.2.1. Đánh giá kết quả trước và sau điều trị .......................................... 52

3.2.2. So sánh kết quả sau điều trị ở hai nhóm nghiên cứu .................... 59
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................ 61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 64
4.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 64
4.1.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu ............................................................ 64
4.1.2. Phân bố theo giới........................................................................... 64
4.1.3. Về phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp trước kia ...................... 64
4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ................................ 65
4.1.5. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát bệnh ............................ 66
4.1.6. Phân bố bệnh nhân theo số lượng đĩa đệm thoát vị ...................... 66
4.1.7. Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị .......................................... 67


4.1.8. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị ...................................... 68
4.1.9. Thời gian nằm viện điều trị nội khoa ............................................ 68
4.1.10. Phân bố bệnh nhân có phối hợp với loãng xương....................... 69
4.1.11. Phân bố bệnh nhân có bệnh tim mạch phối hợp ......................... 70
4.1.12. Phân bố bệnh nhân có bệnh đái tháo đường phối hợp ................ 70
4.2. Kết quả nghiên cứu .............................................................................. 71
4.2.1. Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm nghiên cứu ................. 71
4.2.2. Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm nghiên cứu ..... 72
4.2.3. Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm nghiên cứu và
nhóm chứng .................................................................................. 73
4.2.4. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả sau điều trị ................ 74
4.2.5. Kết quả chung sau điều trị của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....... 75
4.2.6. Khả năng tái phát .......................................................................... 76
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................ 76
4.3.1. Liên quan giới tính đến kết quả điều trị chung ............................. 76
4.3.2. Liên quan mức độ thoát vị đến kết quả điều trị ............................ 77
4.3.3. Liên quan giữa có bệnh tim mạch phối hợp đến kết quả điều trị ....... 77

4.3.4. Liên quan giữa có bệnh đái đường phối hợp đến kết quả điều trị ...... 78
4.3.5. Liên quan giữa có bệnh loãng xương đến kết quả điều trị ............ 79
KẾT LUẬN .................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6.
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12.
Bảng 3.13:
Bảng 3.14.
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:

Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................... 47
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp trước đây ......................... 47
Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh............................... 48
Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát bệnh .................... 48
Phân bố bệnh nhân theo số đĩa đệm bị thoát vị........................... 49
Phân bố bệnh nhân theo vị trí đĩa đệm bị thoát vị....................... 49
Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm ...................... 50
Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện điều trị ................... 50
Phân bố theo số bệnh nhân có loãng xương phối hợp ................ 51
Phân bố theo số bệnh nhân có bệnh tim mạch phối hợp ............. 51
Phân bố theo số bệnh nhân bị đái tháo đường phối hợp ............. 52
So sánh kết quả sau điều trị ở hai nhóm nghiên cứu ................... 59
Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả sau điều trị .............. 60
Kết quả chung sau điều trị của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu..... 60
Tỷ lệ tái phát sau 1 tháng điều trị nhóm bệnh nhân có kết quả tốt ... 61
Liên quan giới tính đến kết quả điều trị chung ........................... 61
Liên quan mức độ thoát vị đến kết quả điều trị........................... 62
Liên quan giữa có bệnh tim mạch phối hợp đến kết quả điều trị ... 62
Liên quan giữa có bệnh đái đường phối hợp đến kết quả điều trị .... 63
Liên quan giữa có bệnh loãng xương đến kết quả điều trị .......... 63


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.

Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm nghiên cứu............. 52

Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm chứng..................... 53
Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm nghiên cứu .... 53
Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm chứng ..... 54
Cải thiện tầm vận động gập cột sống sau điều trị nhóm nghiên
cứu ............................................................................................ 54
Biểu đồ 3.6. Cải thiện tầm vận động gập cột sống sau điều trị ở nhóm chứng ... 55
Biểu đồ 3.7. Cải thiện tầm vận động duỗi cột sống sau điều trị ở nhóm
nghiên cứu ................................................................................ 55
Biểu đồ 3.8. Cải thiện tầm vận động duỗi cột sống sau điều trị nhóm chứng ... 56
Biểu đồ 3.9. Cải thiện tầm nghiêng phải cột sống sau điều trị nhóm nghiên
cứu ............................................................................................ 56
Biểu đồ 3.10. Cải thiện tầm nghiêng phải cột sống sau điều trị nhóm chứng 57
Biểu đồ 3.11. Cải thiện tầm nghiêng trái cột sống sau điều trị nhóm nghiên
cứu ............................................................................................ 57
Biểu đồ 3.12. Cải thiện tầm nghiêng trái cột sống sau điều trị nhóm chứng 58
Biểu đồ 3.13. Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm nghiên cứu 58
Biểu đồ 3.14. Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm chứng ....... 59


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cột sống ............................................................................................ 3
Hình 1.2. Các đốt sống thắt lưng ...................................................................... 4
Hình 1.3. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm tư thế sagittal T2W và tư thế axial T2w ..... 15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng là bệnh lý phổ biến trong thực hành lâm sàng chuyên

ngành phục hồi chức năng, trong đó nguyên nhân hàng đầu là thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng. Theo Lambert, có tới 63% bệnh nhân đau thắt lưng là do
thoát vị đĩa đệm. Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ 63% - 73% các
trường hợp đau cột sống thắt lưng và 72% bệnh nhân đau thần kinh tọa do
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [1],[2],[3]. Thoát vị đĩa đệm không gây
nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng ảnh hưởng nhiều về kinh tế, xã
hội và đặc biệt là chất lượng cuộc sống của người bệnh. Ở Hoa Kỳ ước tính
chi phí cho điều trị thoát vị đĩa đệm khoảng 86 tỷ đô la vào năm 2005, tương
đương với chi phí cần điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường [3].
Thoát vị đĩa đệm gặp nhiều hơn ở lứa tuổi lao động từ 30- 50 tuổi, tuy
nhiên, cùng với sự phát triển của xã hội, tuổi thọ con người ngày càng được
nâng cao, mô hình bệnh tật cũng có sự thay đổi [4],[5],[6]. Tại Việt Nam,
khoảng 17% người trên 60 tuổi bị đau thắt lưng, trong đó thoát vị đĩa đệm
chiếm một tỷ lệ không nhỏ [7].
Hiện nay, ở nước ta số người trên 60 tuổi chiếm gần 10% dân số, số
người mắc các bệnh đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm ngày càng nhiều [9].
Người cao tuổi có những thay đổi sinh lý, bệnh học so với người trẻ và thường
mắc nhiều bệnh: bệnh tim mạch, cơ xương khớp, tâm thần kinh… do đó chiến
lược điều trị gặp nhiều khó khăn và ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Việc sử dụng thuốc trong điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng nên được xem xét thận trọng do khả năng dung nạp
kém hơn và gia tăng tác dụng không mong muốn. Do đó, việc kết hợp uống
thuốc với các biện pháp phục hồi chức năng trong đó biện pháp quan trọng
được nhắc đến là kéo giãn cột sống nhằm giảm số lượng, liều lượng và thời


2
gian phải dùng thuốc là cần thiết và khả thi. Theo tìm hiểu của chúng tôi, hiện
nay tại các trung tâm, khoa Phục hồi chức năng việc kết hợp uống thuốc với
các phương pháp phục hồi chức năng đang được áp dụng khá rộng rãi nhưng

còn ít nghiên cứu được công bố.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương
pháp kéo giãn cột sống kết hợp”, với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người
cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các khái niệm
- Người cao tuổi: Theo Luật Người cao tuổi Việt Nam quy định, người
cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên.
- Thoát vị đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển nhân nhầy ra
khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ.
- Kéo giãn cột sống: Kéo giãn cột sống là phương pháp làm giãn cơ tích
cực, nó tác động vào nhiều điểm khác nhau của đoạn vận động cột sống làm
duỗi cột sống, các khoang gian đốt được giãn rộng, áp lực khoang gian đốt sẽ
giảm thấp xuống, tăng thấm dịch và nuôi dưỡng đĩa đệm.
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng
Cột sống được tạo bởi các đốt sống và các đĩa đệm (còn gọi là đĩa gian
đốt) sắp xếp luân phiên và được gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững
chắc, được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu tạo nên cột trụ
cho cơ thể (Hình 1.1).

Hình 1.1. Cột sống: Nhìn bên/ Nhìn sau

4
Bình thường đoạn cột sống có 23 đĩa đệm: 5 đĩa cổ, 11 đĩa ngực, 4 đĩa thắt
lưng, 3 đĩa chuyển đoạn (1 cổ - ngực, 1 thắt lưng - ngực, 1 thắt lưng - cùng).
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4;
L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1). Chiều cao của đĩa đệm
tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và
chiều cao của đĩa đệm L4-L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ
thể và có tầm hoạt động lớn theo mọi hướng, riêng đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng
2/3 chiều cao đĩa đệm L4- L5 [10].
1.2.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng.

Hình 1.2. Các đốt sống thắt lưng: Nhìn bên/ Thiết đồ đứng dọc


5
Mỗi đốt sống gồm có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống,
mỏm đốt sống và một lỗ:
a. Thân đốt sống:
Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành xung quanh.
Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp
với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt
phía dưới.
b. Cung đốt sống:
Cung đốt sống gồm hai phần: Phần trước dính với thân đốt sống gọi là
cuống, phần sau gọi là mảnh.
c. Các mỏm đốt sống:
Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có:
- Hai mỏm ngang chạy sang hai bên.

- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mang
các mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới.
- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai.
d. Lỗ đốt sống:
Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau.
Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống.
1.2.2. Đĩa đệm thắt lưng- đĩa gian đốt sống.
Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm ba phần: Nhân nhày, vòng sợi
và hai tấm sụn.
a. Nhân nhầy:
Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi. Nó không
nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi về phía sau; đó là lý do
làm cho phần vòng xơ sau nhân tủy mỏng hơn ở phía trước. Có tác giả cho
đây là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau.


6
Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó có vùi
các sợi lưới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 đến 80% nước, tỷ lệ này
giảm dần theo tuổi. Do vậy khi về già, chiều cao đĩa đệm giảm đi và người ta
thấp hơn so với thời còn trẻ 5-7 cm. Với tỷ lệ nước cao như vậy, nhân nhầy là
thành phần không thể nén ép được. Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay
đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho
phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động
trên đốt sống kia.
Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn chịu một tải trọng lớn
và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay nên dễ
hư và thoái hóa.
b. Vòng sợi:
Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất

chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Các bó sợi của vòng sợi tạo
thành nhiều lớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi.
Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau bên, vòng
sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là
“điểm yếu nhất của vòng sợi”. Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi về phía
sau nhiều hơn [2],[11].
c. Tấm sụn.
Có hai tấm sụn: Một tấm dính sát mặt dưới của thân đốt sống trên và
một tấm dính sát vào mặt trên của thân đốt sống dưới. Hai tấm sụn ôm chắc
lấy nhân nhầy.
Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xương xốp của thân đốt sống khỏi
bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xương
xốp của thân đốt sống đưa tới. Khi nhân nhầy chui qua tấm sụn vào phần xốp
của thân đốt sống gọi là thoát vị Schmort.


7
1.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng.
- Dây chằng dọc trước:
Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắc vào mép trước và mép
bên của thân đốt sống với nhau.
Dây chằng dọc trước rất chắc và khỏe hơn dây chằng dọc sau nên rất ít
khi thoát vị về phía trước cột sống.
- Dây chằng dọc sau:
Nằm ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc các mép sau của thân đốt sống
trên và dưới với nhau.
Ngược lại so với dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau bám rất lỏng
vào mặt sau các đốt sống, nhưng lại gắn rất chặt với mặt sau các đĩa đệm.
Phần giữa dây chằng dọc sau dầy hơn so với hai phía bên. Điều này giải thích
tại sao đĩa đệm hay bị thoát vị về phía sau- bên.

- Dây chằng vàng:
Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốt
này đến cung đốt sống khác. Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và dây
chằng liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống.
1.2.4. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm.
Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanh
vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu. Do đó đĩa đệm chỉ được đảm bảo
cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán.
Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở
lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh
sống đi từ hạch sống gọi là nhánh màng tủy [12].


8
1.3. Sinh cơ học đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Trong đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là áp
lực thủy tĩnh và áp lực keo. Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực này ở
trong và ngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau. Sự luân chuyển của hai loại áp
lực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũng
như chức phận của đoạn vận động cột sống.
- Áp lực tải trọng lên đĩa đệm thắt lưng:
Ở tư thế đứng thẳng, đĩa đệm cột sống là nơi phải chịu áp lực từ trọng
lượng ở phần trên cơ thể dồn xuống (áp lực tải trọng), trong đó đĩa đệm cột
sống thắt lưng là nơi chịu gần như toàn bộ trọng tải này dồn xuống trên một
diện tích nhỏ chỉ vài cm2. Mặt khác, khi phần trên của cơ thể thay đổi tư thế ra
khỏi trục sinh lý còn làm cho áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần. Đây
cũng là lý do về ảnh hưởng của nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lý
của đĩa đệm.
Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng sự
căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy. Khi cột sống vận

động về một phía thì nhân nhầy sẽ dịch chuyển về phía bên đối diện, đồng
thời vòng sợi cũng sẽ bị giãn ra. Ví dụ khi cúi gập lưng về phía trước thì nhân
nhầy sẽ dịch chuyển về phía sau và ngược lại [2],[13],[14]. Khi thực hiện
động tác xoay, các vòng sợi ở phía trực tiếp bị căng ra, các vòng sợi phía bên
đối diện sẽ chun lại. Điều này giải thích tại sao khi gập và xoay thân thường
có khuynh hướng làm rách vòng sợi và đẩy nhân nhầy qua vết rách này gây ra
hiện tượng TVĐĐ.
- Chức năng cơ học của đĩa đệm:
Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến
dạng và tính chịu lực ép. Cùng với khả năng chuyển trượt của các khớp đốt
sống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống có một trường vận động linh hoạt.


9
Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm sóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn
động theo trục dọc cột sống do trọng tải. Nhân nhầy có chức năng chuyển tiếp
các lực dọc trục để trải đều và cân đối với mâm sụn và vòng sợi. Trên cơ sở
dịch chuyển sinh lý của nhân nhầy và tính chất chun giãn của vòng sợi, đĩa
đệm thực sự là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi cao chịu
được tải trọng lớn và có độ vững chắc đặc biệt nhằm chống đỡ những chấn
động mạnh [2],[15].
1.4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Người ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của quá trình thoái hóa đĩa đệm và
các yếu tố chấn thương, vi chấn thương.
Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận
động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò so giảm sóc”. Vì phải thích nghi với
hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi
dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn
dưỡng và thoái hóa tổ chức.
Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị tổn thương bất cứ

lúc nào. Khi đĩa đệm bị thoái hóa ở một mức độ nhất định, thoát vị đĩa đệm dễ
hình thành nhất là lúc cột sống thắt lưng sau một động tác đột ngột ở tư thế sai
hoặc bất lợi quá ưỡn hay quá gù, khuân vác nặng hay một chấn thương bất kỳ
đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi ranh
giới sinh lý bình thường và hình thành TVĐĐ [15],[16].
Những điều kiện làm dịch chuyển tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc
TVĐĐ là:
- Áp lực trọng tải lớn.
- Áp lực nội đĩa đệm cao.
- Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm.


10
- Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột sống
quá mức.
- Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái
hóa dây chằng [17],[18],[19],[20],[21].
Đĩa đệm bình thường

ĐĩaĐĩa
đệm
đệm
thoái
thoái
hóahóa
sinh
sinh
lý lý
(do(do
tải tải

trọng
trọng
tĩnhtĩnh
và và
động)
động)

Hư đĩa đệm

Đĩa
Đĩađệm
đệmthoái
thoáihóa
hóabệnh
bệnhlýlý
(chấnthương
thươngnhẹ,
nhẹ,viêm
viêmnhiễm)
(chấn
nhiễm)

Chấn
Chấn
thương
thương
cột cột
sống
(tai sống
nạn…)

(tai nạn…)

Thoát vị đĩa đệm
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm.
1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng.
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ cột sống thắt lưng được biểu hiện bằng
hai hội chứng chính: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [11],[22]
1.5.1.1. Hội chứng cột sống.
- Đau cột sống thắt lưng: Khởi đầu đau cấp tính tiến triển và giảm dần,
sau đó tái phát trở thành mạn tính và dần đau lan xuống theo khu vực chi phối
của các rễ thần kinh thắt lưng- cùng. Đau với đặc điểm: đau tăng lên khi ho,


11
hắt hơi, thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm về
sáng. Toàn bộ các đặc điểm trên được gọi là đau có tính chất cơ học.
- Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống thắt lưng: Rất phổ biến, tương
ứng với các đoạn vận động bệnh lý và điểm xuất chiếu đau của các rễ thần
kinh tương ứng.
- Các biến dạng cột sống: Trong TVĐĐ cột sống thắt lưng, hai triệu
chứng: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp hơn cả.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả năng
nghiêng về bên ngược với tư thế chống đau và khả năng cúi.
- Co cứng khối cơ cạnh cột sống thắt lưng.
1.5.1.2. Hội chứng rễ thần kinh.
Theo McGill SM và Brown S. Bed (1992) [23], hội chứng rễ thuần túy
có những đặc điểm sau:
- Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối.
- Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.

- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép thiếu dinh dưỡng.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
* Đặc điểm đau rễ: Đau dọc theo các vị trí tương ứng rễ thần kinh bị
chèn ép chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục
bộ, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân.
Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ tới khối thoát vị to ở
trung tâm nhất là khi ống sống có hẹp dù ít. Có khi đau chuyển từ chân nọ
sang chân kia một cách đột ngột hoặc đau tiến triển vượt quá định khu của rễ,
hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của mảnh thoát vị
lớn bị đứt rời gây nên.
* Các dấu hiệu kích thích rễ: Có giá trị chẩn đoán cao là dấu hiệu bấm
chuông, dấu hiệu Lasègue, điểm đau Waleix.


12
* Các dấu hiệu tổn thương rễ: Gồm giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặc
liệt cơ, giảm hoặc mất phản xạ, teo cơ, rối loạn thần kinh thực vật (giảm nhiệt
độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da…), rối
loạn cơ vòng (tổn thương rễ S3, S4, S5) nhưng hiếm gặp [2],[22].
- Theo Hồ Hữu Lương, về lâm sàng, có thể chẩn đoán là TVĐĐ nếu
bệnh nhân có tam chứng lâm sàng sau:
+ Chỉ số SchÖber dưới 14/10 cm
+ Nghiệm pháp nâng cẳng chân thẳng dương tính.
+ Nằm nghỉ thì đỡ đau hoặc khởi phát sau chấn thương hay vận động
cột sống quá mức đặc biệt là sau khi nâng vật nặng.
- Hiện nay trên thế giới có nhiều đánh giá khác nhau về TVĐĐ. Theo
Arsenie và cộng sự (1974), TVĐĐ chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1 (giai đoạn đầu của TVĐĐ): Nhân nhầy biến dạng, vài
chỗ bắt đầu rách nhỏ ở phía sau vòng sợi. Nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyết
này. Hình ảnh này thấy được trên phim chụp đĩa đệm. Lâm sàng là bệnh nhân

đau thắt lưng không thường xuyên, liên quan đến lao động và đè ép đĩa đệm
lâu như ngồi lâu, mang vác, chưa đau kiểu rễ thần kinh.
+ Giai đoạn 2 (lồi đĩa đệm): Nhân nhầy lồi về phía vòng sợi bị suy yếu,
đĩa đệm phình ra. Có nhiều chỗ rạn rách vòng sợi rõ rệt hơn nhưng chưa xâm
phạm đến chiều dày của vòng sợi. Biểu hiện lâm sàng là đau thắt lưng cục bộ,
co cứng cơ cạnh cột sống, chưa đau lan theo kiểu rễ thần kinh, có thể có triệu
chứng kích thích rễ thần kinh.
+ Giai đoạn 3 (TVĐĐ): Đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ
chức nhân nhầy cùng các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian


13
đốt hình thành TVĐĐ. Biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng, hội chứng rễ
thần kinh xuất hiện, chia làm ba mức độ:
. Mức độ nhẹ: Kích thích rễ.
. Mức độ vừa: Chèn ép rễ, còn một phần dẫn truyền thần kinh.
. Mức độ nặng: Mất dẫn truyền thần kinh.
+ Giai đoạn 4 (mức độ nặng): Nhân nhầy biến dạng xơ hóa, vỡ rạn rách
nặng ở nhiều phía, hẹp ống sống thứ phát và hư đốt sống. Biểu hiện lâm sàng
là đau thắt lưng mạn tính tái phát, tổn thương nặng nhiều rễ do bị chèn ép
trong lỗ ghép đã bị hẹp bởi các biến đổi thứ phát của cấu trúc xương hoặc hội
chứng đuôi ngựa [16].
1.5.2. Cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng.
1.5.2.1. Chụp cột sống thắt lưng quy ước.
Phim Xquang thường phản ánh những giai đoạn muộn của TVĐĐ.
Có thể giúp chẩn đoán TVĐĐ bằng tam chứng Barr gồm: Giảm hoặc mất
đường cong sinh lý CSTL (mất ưỡn thắt lưng), hẹp khe gian đốt và vẹo cột sống
thắt lưng. Xquang có thể phát hiện được một số dị dạng cột sống kèm theo.
1.5.2.2. Chụp bao rễ thần kinh.
Là phương pháp chụp sau khi đưa vào khoang dưới nhện đoạn thắt lưng

cùng một lượng thuốc cản quang, bệnh nhân được chụp ở ba tư thế là thẳng,
nghiêng và chếch ¾ về phía bên đau.
Chỉ định chụp bao rễ thần kinh cần cân nhắc thận trọng vì các tai biến
và độc tính của chất cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm màng
não do vi khuẩn, động kinh tủy.


14
Chống chỉ định chụp bao rễ thần kinh trong những trường hợp: Tăng áp
lực nội sọ, lao cột sống, dị ứng với thuốc, bệnh nhân đang sốt, nguời mắc
bệnh tim, gan, thận nặng…
1.5.2.3. Chụp cắt lớp vi tính cột sống.
Phương pháp này có giá trị chẩn đoán lớn, được coi là một cuộc cách
mạng trong sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (giải
thưởng Nobel y học năm 1979).
Đối với bệnh lý đĩa đệm, một số công trình nghiên cứu của các tác giả
Lee (1998) hay Lutz J.D. và cộng sự (1990) cho thấy phương pháp này có thể
chẩn đoán chính xác TVĐĐ ra sau, TVĐĐ tách rời, TVĐĐ thành khối lớn,
TVĐĐ trên một đĩa đệm thoái hóa… Ngày nay người ta có xu hướng kết hợp
CT.Scanner với các phương pháp chụp cản quang như chụp bao rễ, chụp đĩa
đệm để làm tăng giá trị chẩn đoán [2],[15].
1.5.2.4. Chụp cộng hưởng từ cột sống.
Đây là phương pháp có khả năng chẩn đoán định khu với độ chính xác
cao nhằm hướng dẫn phẫu thuật, xác định vị trí, mức độ, thể thoát vị đĩa đệm.
Phim cộng hưởng từ không những cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm và rễ thần
kinh ở trong ống sống và ngoại vi, mà còn cho biết tình trạng xương và các phần
mềm xung quanh. Cộng hưởng từ có thể chụp theo trục, mặt phẳng đứng dọc
giữa và chếch nên giá trị chẩn đoán cao. Đây lại là phương pháp an toàn, không
xâm hại cho bệnh nhân. Vì vậy, với TVĐĐ, chụp cộng hưởng từ có ưu điểm hơn
so với chụp CT.Scanner và chụp bao rễ thần kinh [2],[15],[22].

Trên phim chụp cộng hưởng từ ta thấy hình ảnh đĩa đệm là giảm tí
n hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.


15
Các thể thoát vị đĩa đệm gồm:
- Phình đĩa đệm: Đĩa đệm phình nhẹ ra sau, bờ thẳng, chưa tổn thương
vòng sợi.
- Thoát vị đĩa đệm: Lồi khu trú của thành phần đĩa đệm, tổn thương
vòng sợi với các mức độ.
- Thoát vị đĩa đệm di trú: Mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với
khoang đĩa đệm, di chuyển tới vị trí khác và gây tổn thương dây chằng dọc
sau ở vị trí sau bên [24],[25].

Hình 1.3. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm tư thế sagittal T2W và tư thế axial T2w
1.6. Đặc điểm lâm sàng đau cột sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng ở người cao tuổi
1.6.1. Đặc điểm sinh lý, bệnh lý chung
- Già là hiện tượng sinh lý tự nhiên, phức tạp của cơ thể, xuất hiện sớm,
ngay từ lứa tuổi sau 30 [9],[15]. Đặc điểm cơ bản của quá trình thoái triển khi
cơ thể về già là sự lão hoá. Tuổi già dẫn đến những biến đổi về hình thái và
chức năng trong các bộ phận, từ các tế bào đến các tổ chức, cơ quan và hệ
thống cơ quan với những tính chất khác biệt tuỳ theo vị trí, thời kỳ và tốc độ
thoái hoá. Nói chung, quá trình lão hóa của hệ thần kinh cũng như các hệ