Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến mang tai tại bệnh viện k và bệnh viện đại học y hà nội

Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến mang tai tại Bệnh Viện K và Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến nước bọt phát triển từ các tuyến nước bọt chính (tuyến mang tai,
tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi) hoặc các tuyến nước bọt phụ nằm dưới niêm
mạc đường hô hấp - tiêu hóa trên. Trong đó, u tuyến mang tai thường gặp nhất
chiếm 63,3%, với khoảng 20 - 25% là khối u ác tính [1]. Ung thư tuyến nước
bọt mang tai chiếm 3 - 6% các trường hợp ung thư vùng đầu cổ ở người lớn. Tỉ
lệ mắc chuẩn theo tuổi 1 - 3 người/100.000 người/năm [1],[2]. Tỉ lệ mắc ung
thư phụ thuộc vào một số yếu tố nguy cơ như tuổi, giới, nhiễm phóng xạ hoặc
phơi nhiễm với một số tác nhân bệnh nghề nghiệp. Đặc điểm của ung thư
tuyến nước bọt mang tai là triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, khi được
chẩn đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, xâm lấn tổ chức xung
quanh, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc điều trị và
tiên lượng, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát. Trong khi đó
đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú với các tiên lượng khác nhau
đòi hỏi việc thăm khám hỏi bệnh kỹ lưỡng cũng như áp dụng các phương
pháp cận lâm sàng. Cận lâm sàng trong chẩn đoán u tuyến nước bọt có thể kể
đến như siêu âm, chụp ống tuyến nước bọt có cản quang, cắt lớp vi tính, cộng
hưởng từ. Trong đó, siêu âm là phương pháp cận lâm sàng phổ biến, thuận tiện,
cho phép đánh giá nhiều thông số của khối u; đưa ra nhận định ban đầu bản chất
u lành hay ác tính. Hạn chế của siêu âm chỉ đánh giá được xâm lấn u vào các tổ
chức phần mềm mà không đánh giá được sự xâm lấn vào tổ chức như xương,
thần kinh… cũng như phụ thuộc nhiều vào chủ quan của người làm siêu âm.


Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chưa được sử dụng như một thăm dò
thường quy trong bệnh lý u tuyến nước bọt nhưng hai phương pháp này được coi
là khách quan cho phép xác định tương đối bản chất khối u, hỗ trợ việc đánh giá
di căn hạch và mức độ xâm lấn của khối u [3]. Tế bào học hoặc sinh thiết kim

làm giải phẫu bệnh có thể giúp phân định khối u lành hay ác tính và phân biệt
ung thư nguyên phát hay di căn.
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai và bảo tồn dây thần kinh VII
vẫn được coi là nền tảng của điều trị. Xạ trị đơn thuần sẽ được sử dụng đối
với u không phẫu thuật được hoặc xạ trị có vai trò bổ trợ sau phẫu thuật
trong các trường hợp độ ác tính cao hay giai đoạn muộn (III - IV) hoặc diện
cắt dương tính hay diện cắt tiếp cận. Hóa trị ít có vai trò, thường được áp
dụng trong giai đoạn muộn, di căn xa không còn khả năng điều trị bằng phẫu
thuật hoặc xạ trị và trong các thử nghiệm lâm sàng tương lai.
Hiện nay tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về u tuyến mang tai
song hầu như tập trung chủ yếu là u lành tuyến mang tai. Các nghiên cứu về
kết quả điều trị, đặc biệt là thời gian sống thêm ung thư tuyến mang tai còn ít
và thời gian nghiên cứu đã lâu. Thực tế thực hành lâm sàng còn nhiều trường
hợp chỉ lấy u đơn thuần hoặc cắt thùy nông với những u ở sâu, đa u…do vậy
không đảm bảo về nguyên tắc phẫu thuật và ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Để có cái nhìn đầy đủ và hệ thống hơn nữa về chẩn đoán, điều trị và đặc
biệt là đánh giá thời gian sống thêm, tái phát và di căn. Vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến mang tai tại Bệnh
Viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô
tuyến mang tai.


2. Đánh giá kết quả điều trị của ung thư biểu mô tuyến mang tai được
điều trị tại Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm
2009-2015.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học, nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học
Các u tuyến nước bọt không có những thống kê đầy đủ. Một số nghiên cứu
chỉ đưa ra các dữ liệu về tuyến mang tai, dưới hàm và các u thường gặp. Hơn nữa
hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào các u lành tính thường gặp và một số ít
type u ác tính. Một nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh là 0,4-13,5/100.000 dân; các u ác tính chiếm 0,4-2,6/100.000 dân [1].
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ u ác tính tuyến nước bọt chiếm 6% các u ác tính vùng đầu cổ và
chiếm 0,3% toàn bộ các u ác tính [1]. Có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các
khu vực. Trong một nghiên cứu những bệnh nhân vùng Pennsylvania của Đan
Mạch cho thấy khoảng 30% tổng số các u tuyến mang tai là u Warthin, nhiều
gấp 7 lần các khu vực khác. Trong báo cáo về ung thư biểu bì nhầy, tại Anh
chỉ khoảng 2,1%, tỷ lệ này thấp hơn so với trung bình toàn thế giới (5-15%).
Có một tỷ lệ u tuyến nước bọt cao ở khu vực Bắc Mỹ trong giai đoạn 19501966 đã được báo cáo; tỷ lệ này tăng do u lympho biểu mô đã chiếm 25%
tổng số các u ác tính trong cộng đồng này, sau đó có sự suy giảm nhanh
chóng về tỷ lệ mắc bệnh này [2].
Vị trí, tuổi và giới tính: khoảng 64-80% tổng số các u biểu mô nguyên
phát xuất phát từ tuyến mang tai, 7-11% ở tuyến dưới hàm, 1% ở tuyến dưới
lưỡi và có 9-23% xuất hiện ở các tuyến nước bọt phụ [1]. Tuy nhiên, tần suất


u ác tính khác nhau tùy theo vị trí. U ác tính tuyến mang tai chiếm 15-32%
các u, 41-45% u ở tuyến dưới hàm, 70-90% của tổng số các u dưới lưỡi và
50% tổng số các u ở tuyến nước bọt phụ [3]. Khoảng 80-90% các u xuất hiện
ở lưỡi, sàn miệng và vùng sau xương hàm là ác tính. Tuổi mắc bệnh trung
bình là 46-47, những type u đặc biệt thường gặp ở tuổi 60-70. Tuy nhiên, 30%
các u tuyến đa hình, u biểu bì nhầy và ung thư biểu mô tuyến nang hay gặp ở
tuổi 40 [2]. Những bệnh nhân <17 tuổi, tần xuất của các u trung mô tương tự
như u biểu mô. Trong nhóm tuổi này, u đa hình, ung thư biểu bì nhầy, ung thư

biểu mô tuyến nang chiếm khoảng 90% các u biểu mô và tỷ lệ u lành và ác tính
thì tương đương nhau. Nhìn chung, ung thư biểu bì nhầy là một trong các u ác
tính hay gặp nhất [4]. Đa số các u tuyến ống nhỏ và ung thư tuyến đa hình độ
thấp hay gặp ở tuyến nước bọt phụ, trong khi đó hầu hết các u Warthin gặp ở
tuyến mang tai [2].
Ở Việt Nam, những nghiên cứu về u tuyến nước bọt không nhiều. Theo
Nguyễn Hữu Thợi (2002) cho thấy u ác tính tuyến dưới hàm chiếm 26,5% ung
thư tuyến nước bọt [5]. Nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh (2001) qua ghi nhận
44 BN ung thư TMT cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ sau 2 năm là 70,8%
và sau 5 năm là 40% [6].
1.1.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
Các yếu tố gây ung thư tuyến nước bọt chưa được hiểu biết đầy đủ.
Trong một số loại u tuyến nước bọt người ta ghi nhận được mối liên hệ giữa
sự tiếp xúc phóng xạ, quá trình phát triển các u tuyến nước bọt lành tính và ác
tính và nhiễm virút Epstein-Barr. Ví dụ, tần suất bị u tuyến nước bọt được
nghiên cứu trong một nhóm có 2945 người được chiếu xạ trong khoảng thời
gian từ năm 1939 đến 1962 (khi còn nhỏ) để điều trị viêm amidan, trứng cá
hoặc bệnh về tai mạn tính: 89 bệnh nhân (3%) phát triển 91 khối u tuyến nước
bọt, hầu hết là u lành tính đơn độc (64) và u ác tính đơn độc (22); trên 90%
các trường hợp có u ở tuyến mang tai [1].


So với hầu hết các loại ung thư vùng đầu cổ khác, tiếp xúc với khói
thuốc lá và uống nhiều rượu không liên quan tới các u tuyến nước bọt ác tính.
Tuy nhiên, u tuyến nang nhú lành tính (u Warthin) gặp ở người hút thuốc lá
nhiều hơn hẳn so với người không hút thuốc.
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh khác, bao gồm yếu tố bẩm sinh gen, tiếp
xúc với bụi silic dioxit hoặc với dầu hỏa và các yếu tố liên quan đến chế độ
ăn, như ăn ít rau và trái cây, có thể liên quan tới sự phát triển u tuyến nước
bọt. Có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ mắc bệnh ở phụ nữ bị ung thư

vú tăng, mặc dù cơ sở của mối liên hệ này vẫn chưa xác định rõ [4].
Về sinh bệnh học của ung thư tuyến nước bọt, người ta biết chắc chắn do
sự đột biến DNA của các tế bào tuyến. Các đột biến cho phép các tế bào phát
triển và phân chia nhanh chóng. Các tế bào đột biến tiếp tục sống khi các tế bào
khác sẽ chết. Các tế bào tích tụ thành một khối u có thể xâm nhập vào mô lân
cận. Các tế bào ung thư có thể xâm lấn hay di căn tới các vùng xa của cơ thể.
1.2. Đặc điểm giải phẫu học, mô học, sinh lý tuyến mang tai
1.2.1. Giải phẫu tuyến nước bọt mang tai
Có nhiều tuyến nước bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc của
miệng. Trong đó có 3 đôi tuyến lớn là tuyến nước bọt mang tai, tuyến nước
bọt dưới hàm và tuyến nước bọt dưới lưỡi.


Tuyến nước bọt

Lưỡi

Ống mang tai
Tuyến dưới lưỡi

Tuyến mang tai
Cơ cắn

Ống tuyến dưới hàm

Tuyến dưới hàm

Xương hàm dưới

Hình 1.1. Vị trí các tuyến nước bọt chính

(Nguồn: Dentallecnotes. Blogspot.com)[21]
 Vị trí, kích thước
Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai
ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm. Được bọc
trong mạc tuyến mang tai (do mạc cổ nông tạo nên).
 Hình thể ngoài và liên quan
Tuyến hình tháp có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực.
- Mặt ngoài: chỉ có da và mạc nông che phủ, trong tổ chức dưới da có các
nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông. Mặt này tuyến
nằm rất nông nên khi tuyến bị viêm sưng trông rất rõ (trong bệnh quai bị).
- Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơ cắn,
cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm. Mặt này tuyến còn liên
quan với bó mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái dương ở ngang mức
khuyết cổ xương hàm dưới.


- Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm,
bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm.
- Bờ trước: có ống tuyến mang tai thoát ra (ống Sténon).
- Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm.
- Bờ trong: là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc dây
chằng trâm hàm dưới.
- Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm (ở trước) và ống tai ngoài (ở
sau; liên quan với bó mạch thái dương nông và dây thần kinh tai thái dương.
- Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới, liên quan ở
trong với tĩnh mạch, động mạch cánh trong và dây thần kinh dưới lưỡi.
 Các thành phần nằm ở trong tuyến
Gồm các mạch máu, thần kinh lách giữa các thuỳ của tuyến và lần lượt
từ sâu ra nông gồm có: động mạch cảnh ngoài với 2 ngành cùng là động mạch
thái dương nông và động mạch hàm (hàm trên); nông hơn có tĩnh mạch sau

hàm dưới được tạo nên bởi tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch hàm (tĩnh
mạch hàm trên) và nằm ở nông nhất là dây thần kinh mặt. Thần kinh mặt chui
vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và xuống dưới phân chia trong
tuyến và thoát ra ở bờ trước tuyến, phân chia tuyến ra làm hai phần: phần
nông và phần sâu.


Hình 1.2. Liên quan tuyến mang tai và thần kinh mặt
(Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank. H. Nette)[19]
 Ống tuyến mang tai
Ống tuyến được tạo nên do sự hợp nhất của 2 ngành chính trong phần
trước tuyến thoát ra khỏi tuyến ở bờ trước.
Ống Sténon dài 5cm, đường định hướng của ống là đường kẻ từ bình nhĩ
tới giữa đường nối cánh mũi và mép.
 Có những liên quan giải phẫu rất quan trọng:
- Động mạch cảnh ngoài: có thể bị tổ chức ung thư phá huỷ hoặc chảy
máu khi phẫu thuật.
- Thần kinh VII: thường gây liệt mặt trong các khối u ác tính, các khối u
hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII được đặt ra.
- Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm khi
khối u thâm nhiễm vào các cơ cắn hoặc lan vào khớp thái dương hàm.
1.2.2. Mô học


Các tuyến nước bọt là tuyến ngoại tiết loại túi kiểu chùm nho. Tuyến cấu
tạo bởi các thùy, tiểu thùy, các nang tuyến, được bao bọc bởi vỏ liên kết. Mỗi
đơn vị chế tiết gồm có phần chế tiết và phần bài xuất [8],[9],[10].

Hình 1.3. Cấu trúc đơn vị chế tiết [10]
 Phần chế tiết hay nang tuyến

Gồm những tế bào chế tiết xếp thành một hàng xung quanh lòng tuyến,
mặt đáy tiếp xúc với tế bào đáy hay tế bào cơ - biểu mô.
Có 3 loại nang tuyến: Nang nước, nang nhày, nang pha.
 Phần bài xuất
Gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau: Ống trung gian, ống
có vạch, ống bài xuất lớn.
1.3. Phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt
Do đặc điểm giải phẫu và chức năng các u tuyến nước bọt làm khó
khăn cho việc chẩn đoán, bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn. Hơn
nữa, triệu chứng của căn bệnh này khá nghèo nàn trong khi đặc điểm mô bệnh
học lại đa dạng, phong phú với các tiên lượng khác nhau đòi hỏi chỉ định điều
trị phù hợp.
Triệu chứng ung thư tuyến nước bọt thường gặp nhất khiến bệnh nhân
phải nhập viện là sưng tại vùng tuyến, nuốt vướng, đau tại tuyến, liệt mặt.


Thường trường hợp có liệt mặt đều bị ung thư, do vậy liệt mặt là dấu hiệu gợi
ý u ác tính ở tuyến mang tai.
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:
+ Sưng trên mặt hoặc gần góc hàm.
+ Tê một phần của khuôn mặt.
+ Yếu hay liệt cơ ở một bên của khuôn mặt.
+ Đau dai dẳng trong khu vực của tuyến nước bọt.
+ Khó nuốt.
+ Khó khăn khi mở miệng rộng.
 Triệu chứng thực thể
Phần lớn bệnh nhân có một u kín đáo, tiến triển chậm và không triệu
chứng. Khi u ở các thuỳ sâu, khối u có thể không có ranh giới rõ ràng, do vậy

có thể giống với sự phì đại của toàn bộ tuyến, nang khe mang hay sarcoidosis.
Các biểu hiện thực thể bao gồm:
+ U cứng, ít di động, ranh giới không rõ.
+ Da vùng u có thể bị thâm nhiễm cứng hay loét.
+ Có khoảng 20-40% biểu hiện liệt mặt, đây là một triệu chứng quan
trọng vì liệt dây thần kinh mặt đi kèm với khối u tuyến mang tai hầu như đều
liên quan tới u ác tính. Một ngoại lệ ít gặp là sarcoidosis thâm nhiễm vào
tuyến mang tai và gây liệt dây thần kinh mặt, gọi là hội chứng Heerfordt (phì
đại tuyến lệ và tuyến mang tai, viêm màng bồ đào, liệt mặt, gan-lách to).
+ Khoảng 20-30% có biểu hiện di căn hạch cổ hoặc di căn xương.
+ Một số triệu chứng khác có thể thấy như u phát triển vào khoang
quanh họng với các biểu hiện như nuốt vướng, phồng màn hầu, đẩy amidan
khẩu cái xuống dưới và vào trong.


Cần chú ý đánh giá vị trí, kích thước, tính chất u. U lành: thường tròn,
ranh giới rõ, mật độ chắc, di động. U ác: thường cứng, chắc, ranh giới không
rõ, di động hạn chế hoặc cố định khi xâm lấn xương hàm dưới, xâm lấn cơ,
nếu xâm lấn nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt có thể gây liệt nhẹ môi dưới,
có thể xâm lấn da, loét da, có thể di căn hạch cổ hay di căn phổi, xương [7].
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp X quang thường, chụp cản quang
XQ thường: Ít có giá trị chẩn đoán u tuyến nước bọt mà chủ yếu được sử
dụng trong chẩn đoán sỏi tuyến nước bọt.
Chụp tuyến nước bọt có bơm thuốc cản quang: Với nguyên lý bơm chất
cản quang tan trong nước vào tuyến một cách từ từ, sau đó chụp với hai phim
thẳng nghiêng hoặc tư thế chụp phim Hirtz. Có giá trị trong chẩn đoán sỏi ống
tuyến nước bọt, các bệnh lý viêm của ống tuyến. Đối với bệnh lý u tuyến
nước bọt chỉ nhìn thấy khi u đẩy dồn ống tuyến, không thấy khi u nằm nông
hoặc ở vùng không có ống tuyến và không phân biệt được bản chất u. Hiện ít

được sử dụng trên lâm sàng.
1.3.2.2. Siêu âm
Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị cao
trong chẩn đoán. Trên siêu âm, tuyến nước bọt bình thường tăng âm nhẹ so
với mô dưới da, mẫu hồi âm đồng nhất.
 Đặc điểm siêu âm khối u lành tính:
+ Bờ đều, sắc nét.
+ Đồng nhất.
 Đặc điểm nghi ngờ ác tính:
+ Bờ không rõ nét, ít giới hạn.
+ Không đồng nhất (xuất huyết, hoại tử).
+ Kích thước lớn (>4cm).


+ Tăng sinh mạch, shunt động tĩnh mạch. Sự phân bố mạch của khối u ác
tính là không đặc trưng cho bệnh ác tính, và việc đánh giá siêu âm Doppler
màu hoặc Doppler năng lượng không cho phép phân biệt chắc chắn giữa các
khối u tuyến nước bọt lành tính và ác tính [8].
+ Dấu hiệu xâm lấn, chèn ép: Giãn ống tuyến không do sỏi.
+ Hạch vệ tinh.
 Vai trò của siêu âm
+ Khẳng định sự hiện diện của khối u.
+ Phân định u ở trong nhu mô hay ở ngoài tuyến.
+ Đưa ra nhận định ban đầu bản chất lành hay ác tính.
+ Siêu âm Doppler có thể đánh giá mức độ tăng sinh mạch trong u.
+ Siêu âm còn được dùng để dẫn đường khi chọc hút tế bào bằng kim
nhỏ hay sinh thiết. Tuy nhiên siêu âm có hạn chế trong việc đánh giá thùy sâu
tuyến. Mặt khác việc đánh giá kết quả còn phụ thuộc vào một số yếu tố như:
bệnh nhân có cổ ngắn, người béo và kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm vùng đầu
cổ [9], [10].

Một vấn đề quan trọng cần lưu ý khi siêu âm là các khối u ác tính và di
căn nhỏ (đường kính dưới 20 mm) và các khối u ác tính biệt hóa cao bởi vì
chúng có thể mang vẻ lành tính: cấu trúc đồng nhất, các bờ nhẵn, rõ. Các khối
u đó cũng gây các vấn đề khó khăn tương tự với các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh khác (CT và MRI).


Hình 1.4. Trên siêu âm thấy khối u có bờ đều và rõ; có dấu hiệu phá hủy
xương hàm (mũi tên rỗng), một dấu hiệu gợi ý sự ác tính [14].
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
CT là một phương tiện cần thiết trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị,
theo dõi các khối u vùng đầu mặt cổ.
Kỹ thuật chụp: Lấy theo hai bình diện cắt Axial và Coronal với đậm độ
trong khoảng +30 - +60 HU ( Hounsfield units – đơn vị Hounsfield).
1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Trên phim chụp MRI, tuyến nước bọt giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng tín
hiệu ở thì T2. MRI có nhiều lợi thế hơn cắt lớp vi tính do không sử dụng tia X
và đánh giá tốt phần mềm. Nó không chỉ đánh giá tốt vị trí, kích thước, mật
độ mà còn cho hình ảnh có độ phân giải cao về tình trạng xâm lấn tổ chức
xung quanh, bờ khối u.
Hình ảnh ung thư tuyến nước bọt thường gặp : bờ nham nhở, khối xâm
lấn mô tuyến xung quanh, mô mỡ, các cấu trúc lân cận, xem tổn thương rõ
nhất trên phim T1 trước tiêm thuốc đối quang từ. Tình trạng di căn hạch cổ,
tình trạng xâm nhiễm u vào các cấu trúc khoang sâu của mặt như cơ cắn,
khoang cạnh họng, xâm nhiễm quanh thần kinh dọc theo dây VII, dây tam
thoa, đánh giá này rõ hơn ở pha sau tiêm thuốc đối quang từ. Giảm tín hiệu
T2 có giá trị chỉ điểm ác tính, nhưng có tỉ lệ lành tính [11], [12].


Hình1.5. Ung thư tuyến mang tai trái[21]

PET/CT, PET/MRI trong chẩn đoán: việc PET/CT ngày càng được ứng
dụng rộng trong lâm sàng làm cho chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt. Đặc
biệt, khi sử dụng PET/MRI có giá trị rất cao vì nó cho phép ta đánh giá khối u
về cả giải phẫu (MRI) và chuyển hóa (PET).
1.3.2.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA-fine needle aspiration)
FNA là biện pháp chẩn đoán khá chính xác và đơn giản, cung cấp thông
tin nhanh giúp cho việc lập kế hoạch điều trị.
 Ưu điểm:
+ Dễ làm, an toàn, xâm lấn tối thiểu, ít biến chứng.
+ Có hiệu quả và chính xác (độ nhạy 86-100%, độ đặc hiệu 90-100%).
+ Cung cấp nhanh kết quả (thường trong vòng 15-30 phút) phục vụ cho
quá trình điều trị.
 Nhược điểm: có tỷ lệ âm tính giả đòi hỏi phải làm lại nhiều lần.
 Chỉ định: FNA nên được chỉ định thường quy cho tất cả các bệnh nhân u
tuyến nước bọt (dưới hàm, tuyến mang tai) trừ một số chống chỉ định cần
cân nhắc.
 Chống chỉ định:
+ Cơ địa dễ chảy máu.
+ Nhiễm trùng da tại vị trí chọc kim.


 Các biến chứng có thể gặp:
Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ngất do bệnh nhân sợ
hãi. Tuy nhiên các biến chứng này có thể giảm thiểu nếu làm đúng quy trình.
1.3.2.6. Chẩn đoán mô bệnh học
Trong các chẩn đoán tuyến nước bọt ác tính, chẩn đoán mô bệnh học
được coi là tiêu chuẩn vàng. Đã có nhiều phân loại u tuyến nước bọt khác
nhau được công bố, song phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO 2005)
hiện đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới [2]. Theo phân loại này, các u
ác tính của tuyến nước bọt gồm các type sau:

Mã ICD-O
Ung thư biểu mô tuyến nang

8550/3

Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

8430/3

Ung thư biểu mô nang dạng tuyến

8200/3

Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ thấp

8525/3

Ung thư biểu mô cơ biểu mô

8562/3

Ung thư biểu mô tế bào sáng không đặc hiệu

8310/3

Ung thư biểu mô tế bào đáy

8147/3

Ung thư biểu mô tuyến bã

8410/3

Ung thư biểu mô tuyến-lympho tuyến bã

8410/3

Ung thư biểu mô nang dạng tuyến

8440/3

Ung thư biểu mô tuyến nang dạng sàng độ thấp

8480/3

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

8290/3

Ung thư biểu mô tuyến tế bào lớn ưa acid

8500/3

Ung thư biểu mô tuyến ống tuyến nước bọt

8140/3

Ung thư biểu mô tuyến không đặc hiệu

8982/3

Ung thư cơ biểu mô

8941/3

Carcinosarcoma

8980/3

Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình

8940/1


U tuyến đa hình có di căn (Metastasizing pleomorphic adenoma)

8070/3

Ung thư biểu mô vảy

8041/3

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

8012/3

Ung thư biểu mô tế bào lớn

8082/3

Ung thư biểu mô lympho

8974/1

Sialoblastoma (u nguyên bào tuyến nước bọt)

8940/0

1.4. Phân loại giai đoạn lâm sàng
Phân loại giai đoạn AJCC (American Joint Committee on Cancer – 2010)
 Phân loại theo TNM:
 T (Tumor)
- Tx: Không xác định được u nguyên phát.
- To: Không có bằng chứng u nguyên phát.
- T1: Đường kính lớn nhất của u ≤ 2cm và không xâm lấn ra ngoài nhu mô.
- T2: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 2 nhưng ≤ 4cm và không xâm
lấn ra ngoài nhu mô.
- T3: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 4cm và/ hoặc u xâm lấn ra
ngoài nhu mô.
- T4a: Khối u xâm lấn ra da, xương hàm dưới, ống tai và/hoặc dây thần
kinh mặt.
T4b: Khối u xâm lấn nền sọ và/hoặc xương bướm và/hoặc bao bọc
động mạch cảnh.
 N (Lympho nodes)
- Nx: Không đánh giá được hạch vùng.
- N0: Không có dấu hiệu di căn hạch.
- N1: Di căn 1 hạch duy nhất, cùng bên có đường kính ≤3cm.
- N2:
 N2a: Di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính từ 3-<6cm.
 N2b: Di căn nhiều hạch cổ cùng bên có đường kính ≤ 6cm.

 N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc đối bên có đường kính ≤ 6cm.
- N3: Di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6cm.


 M (Metastases)
- M0: Không có di căn xa.
- M1: Có di căn xa.
 Giai đoạn:
I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T4a

N1

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N2

M0

T4a

N2

M0

T4b

Nbất kỳ

M0

Tbất kỳ

N3

M0

Tbất kỳ

Nbất kỳ

M1

IVa

IVb

IVc
1.5. Điều trị
1.5.1. Phẫu thuật

Sự khỏi bệnh và chất lượng cuộc sống phụ thuộc phần lớn vào chỉ định
điều trị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên vì vậy bệnh nhân phải được giải
thích trước về cách thức phẫu thuật, nguy cơ bệnh nhân bị liệt mặt, các biến
chứng khác có thể xảy ra và phải có sự đồng ý của bệnh nhân.


 Chỉ định:
- Đối với khối u: khi phát hiện được khối u tuyến nước bọt thì đều có chỉ

định phẫu thuật, không nên chỉ lấy u (nhân) đơn thuần, lấy bỏ thuỳ nông trong
những trường hợp khối u ở thuỳ bên (hay gặp). Cắt bỏ toàn bộ tuyến trong
những trường hợp khối u ở thuỳ sâu cùng với phẫu tích bảo tồn dây thần kinh
mặt và các nhánh của nó. Phẫu thuật cắt tuyến "thăm dò" tối thiểu nhằm để
chẩn đoán và điều trị. Toàn bộ bệnh phẩm được kiểm tra bằng phương pháp
cắt lạnh (sinh thiết tức thì):
+ Nếu lành tính: U nhỏ thì dừng lại, nếu u lớn diện cắt u còn tiếp cận
hoặc u nhỏ ở thuỳ sâu thì cắt bỏ hoàn toàn tuyến nước bọt.
+ Nếu ác tính: Cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai bất kể vị trí kích thước, bảo
tồn dây thần kinh mặt. Trường hợp u xâm lấn rộng vào da, cơ... có thể phải
phẫu thuật tạo hình ngay sau khi cắt bỏ rộng.
- Đối với dây thần kinh mặt: Bảo tồn dây thần kinh mặt là một nguyên
tắc quan trọng trong phẫu thuật. Sự phẫu tích có thể khó hoặc dễ thực hiện.
Sự kém cỏi trong động tác là hay can thiệp thô bạo (kéo dài dây thần kinh,
kẹp, đốt điện) có thể gây ra liệt. Sự hy sinh một hay nhiều nhóm dây thần
kinh mặt được chỉ định trong những trường hợp:
+ Ung thư xâm lấn vào dây thần kinh do nhận định trên lâm sàng và giải
phẫu bệnh (dấu hiệu liệt mặt trước khi mổ).
+ Đối với ung thư biểu mô tuyến nang đã xâm lấn vào dây thần kinh thì
phẫu thuật cắt bỏ dây VII được chỉ định và cắt bỏ tới tổ chức lành, được kiểm
tra bằng sinh thiết tức thì (vì lý do ở thể này u xâm nhiễm vào vỏ dây thần
kinh và tái phát ở xa của vùng phẫu thuật) [13],[14].
+ Các trường hợp bị đứt hoặc cắt đoạn dây VII có thể ghép dây thần
kinh, thông thường người ta lấy dây thần kinh tai lớn hoặc thần kinh da - đùi
(sự phục hồi khoảng tháng thứ 8 đến tháng thứ 12). Chống chỉ định ghép thần
kinh trong các trường hợp ung thư xâm lấn rộng [14].


- Đối với hạch:
+ Trường hợp không sờ thấy hạch: vét hạch cổ chọn lọc - sinh thiết tức

thì nếu (+) vét hạch cổ chức năng.
+ Trường hợp sờ thấy hạch nhỏ: vét hạch cổ chức năng.
+ Trường hợp hạch to đường kính > 6cm: vét hạch cổ triệt căn. Lấy toàn
bộ hệ thống hạch cùng cơ ức đòn chũm, tuyến dưới hàm, cơ nhị thân bó sau,
tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai thành một khối. Chỉ còn để lại các cấu
trúc sau: động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần
kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi, nhánh thần kinh cằm mặt. Phẫu tích cầm
máu kỹ - chú ý nếu ở bên trái khi phẫu tích vùng thượng đòn có ống ngực,
cần thận trọng bảo tồn tránh làm rách. Nếu làm rách khâu lại bằng chỉ 6.0.
- Đối với u tái phát: thường phẫu thuật khó khăn, đặc biệt là phẫu thuật
bảo tồn dây VII. Có thể phải phẫu thuật vào xương chũm để tìm gốc dây thần
kinh hoặc tìm từ nhánh nhỏ ngoại biên (sử dụng kính phóng đại và máy kích
thích thần kinh).
 Các bước phẫu thuật (theo quy trình kĩ thuật khám bệnh, chữa bệnh
chuyên ngành Ung bướu - Số 3338/QĐ-BYT):
Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được giải thích, làm đầy đủ các xét
nghiệm cơ bản cho một cuộc phẫu thuật. Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu
thuật, đầu được cố định nghiêng sang bên lành. Bác sỹ phẫu thuật đứng bên
bệnh, người phụ đứng đối diện.
Vô cảm: Gây mê toàn thân.
Thì 1: Rạch da và bộc lộ dây VII
Đường rạch cổ điển là rạch da theo đường Redon hình lưỡi lê bắt đầu từ
trên nắp tai 1 cm, theo rãnh trước tai sau đó chạy xuống dưới dái tai để đến
chạy theo bờ trước cơ ức đòn chũm ở 1 cm sau bờ tự do của nó xuống dưới
tiếp nối với mặt phẳng của xương móng. Để che bớt sẹo làm tăng tính thẩm
mỹ, có thể sử dụng đường rạch da trong phẫu thuật căng da mặt (lifting).


Đường rạch đi qua da, tổ chức dưới da và được cầm máu. Bó mạch thái
dương nông được tìm và thắt ở vị trí cao nhất có thể. Không nên bóc tách quá

nhiều vì dây VII, đặc biệt là nhánh môi dưới thường đi ra nông rất sớm. Dùng
dao điện hoặc kéo bóc tách cân và phần dính vào tuyến như ống tai sụn, bờ
trước cơ ức đòn chũm.

Hình 1.6: Vùng phẫu thuật và đường rạch da [15], [16].

Hình 1.7: Bộc lộ tuyến mang tai [15], [16].
Bộc lộ dây VII: giải phóng mặt sau của tuyến ra khỏi bờ trước của cơ ức
đòn chũm, bộc lộ cơ nhị thân. Dây VII xuất hiện ở bờ trên và trong của cơ
theo hướng đường phân giác của góc chũm - nhĩ. Bút thử thần kinh sẽ giúp
phẫu thuật viên xác định chính xác dây VII và từ đây dây VII được bộc lộ
theo mặt ngoài từ sau ra trước đến tận chỗ chia đôi.


Hình 1.8: Tìm và bộc lộ dây TK VII [15], [16].
Thì 2: Cắt thùy nông
Dùng kéo đi theo mặt phẳng của thần kinh và chạy giữa mặt phẳng này
với mặt phẳng nông, men theo các nhánh của dây VII bóc tách toàn bộ thùy
nông của tuyến trong khi bảo tồn được dây VII. Quá trình bóc tách này
thường xuyên bị cản trở bởi sự chảy máu cần tới cầm máu bằng dao điện
lưỡng cực. Động mạch ngang mặt cũng như các tĩnh mạch mặt sau, tĩnh mạch
sau hàm, tĩnh mạch nối cần được thắt.

Hình 1.9: Cắt thuỳ nông bảo tồn dây TK VII [15], [16].


Thì 3: Cắt thùy sâu
Bóc tách thùy sâu ra khỏi mặt phẳng thần kinh và nâng nhẹ các sợi thần
kinh nhưng không quá căng. Trong trường hợp cần thiết, việc thắt chờ động
mạch cảnh ngoài được thực hiện nhằm mục đích tránh không cầm được máu

khi động mạch hàm trong bị tổn thương và chui vào khuyết Juvara. Toàn bộ
thùy sâu được lấy ra khỏi vùng tuyến. Kiểm tra cầm máu và hoạt động của
thần kinh trước khi đóng.

Hình 1.10: Cắt thuỳ sâu bảo tồn dây VII [15], [16].
Thì 4: Đóng vết mổ: theo 2 lớp, có đặt dẫn lưu áp lực âm. Băng ép nhẹ.
 Biến chứng phẫu thuật:
Phẫu thuật cắt tuyến mang tai là một phẫu thuật khó vì nó đòi hỏi phải
bóc tách rất tỉ mỉ dây thần kinh VII nằm trong tuyến. Các biến chứng có thể
xảy ra ngay sau mổ hoặc xảy ra muộn. Có hai loại biến chứng: biến chứng
không đặc hiệu liên quan đến phẫu thuật (tụ máu, nhiễm khuẩn, hoại tử da) và
biến chứng đặc hiệu trong phẫu thuật tuyến mang tai (liệt mặt, hội chứng
Frey, rò nước bọt).


 Biến chứng không đặc hiệu:
 Tụ máu và/ hoặc chảy máu sau phẫu thuật
Phần lớn các tụ máu có giới hạn, không cần phẫu thuật lại và hiếm khi có
chảy máu nhiều cần can thiệp ngoại khoa.
 Biến chứng nhiễm khuẩn
Biến chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp vì đây là loại phẫu thuật vô trùng. Vi
khuẩn có thể gặp là nhóm Streptocoque và Staphylococus aureus, tuy nhiên,
việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ là không cần thiết.
 Biến chứng da
Hay xuất hiện sớm, thường gặp thiểu dưỡng và hoại tử da, vùng da hay
gặp là sau tai nhất là khi rạch da có một góc quá nhọn. Biến chứng này gây
ảnh hưởng đến thẩm mỹ của sẹo như là sẹo lồi.
 Biến chứng đặc hiệu:
 Liệt mặt
Liệt mặt là biến chứng đáng sợ nhất cho bệnh nhân và phẫu thuật viên,

ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ và chức năng cho bệnh nhân. Khi làm
đứt dây VII hoặc các nhánh lớn của nó thì phải sửa chữa ngay bằng cách ghép
hoặc khâu. Liệt mặt có thể là liệt nhẹ hoặc liệt hoàn toàn. Liệt nhẹ là tình
trạng giảm trương lực hoặc lực cơ ở vùng trán, cung tiếp, môi trên và vùng
cằm. Liệt hoàn toàn là tình trạng mất hoàn toàn trương lực hoặc lực cơ.
- Liệt mặt tạm thời: liệt mặt một phần hay toàn bộ xuất hiện ngay lập tức
sau khi cắt tuyến mang tai cho dù dây thần kinh vẫn được bảo tồn. Thông
thường, loại liệt mặt này sẽ tự biến mất sau vài tuần hoặc vài tháng. Thường
xảy ra ở nhánh môi dưới ở bên đã được phẫu thuật. Nguyên nhân là sang chấn
thần kinh VII do sự đè ép, sự co lại hay bị khô trong quá trình phẫu thuật hoặc
do thiếu máu, thường xảy ra khi dây thần kinh ở gần lỗ trâm chũm, nơi có
nhánh của động mạch trâm chũm nuôi dưỡng nó hoặc do các thao tác với dây
thần kinh quá mạnh.


- Liệt mặt vĩnh viễn: xảy ra khi dây thần kinh mặt bị u phá hủy hoặc do
việc hy sinh dây VII vô tình hoặc có chủ ý của phẫu thuật viên. Nếu dây thần
kinh bị tổn thương có chủ ý thì cần phải sửa chữa hoặc giảm thiểu hậu quả
của liệt mặt bằng cách mổ ghép thần kinh hoặc ghép thần kinh hoặc nối ghép
thần kinh hạ thiệt cùng bên với nhánh thần kinh VII [17],[18],[19].
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tần số liệt mặt:
+ Bản chất u.
+ Kích thước u.
+ Vị trí của u so với dây VII.
+ Tiền sử điều trị.
+ Phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến hay từng phần.
+ Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chất lượng dụng cụ phẫu thuật.
 Hội chứng Frey
Hội chứng Frey do Lucie Frey mô tả vào năm 1923 với tên là hội chứng
thần kinh tai - thái dương.

- Xuất hiện sau phẫu thuật khoảng vài tháng, thậm chí vài năm sau với
biểu hiện đỏ, cảm giác nóng, tiết mồ hôi ở vùng mang tai khi có một kích
thích nào đó làm bài tiết nước bọt như ăn, uống…[17].
- Nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh tai - thái dương trong quá
trình phẫu thuật tuyến mang tai. Khi dây thần kinh này tự phục hồi, một vài
sợi giao cảm đáng lẽ phải đi vào nhu mô tuyến thì lại đi sai đường, phân
nhánh vào các tuyến mồ hôi của da và các tiểu động mạch dưới da.
- Có thể hạn chế hội chứng này bằng cách:
+ Cắt bỏ hoàn toàn dây thần kinh tai-thái dương trong quá trình phẫu thuật
[20].
+ Dùng phenol và alcohol để chẹn thần kinh.
+ Cắt bỏ thần kinh giao cảm.


Nói chung hội chứng này thường nhẹ và người bệnh ít chủ ý nhiều nên ít
phải can thiệp điều trị.
 Rò tuyến nước bọt:
Hiếm gặp. Có thể khắc phục bằng cách băng ép. Nếu không có tác dụng,
có thể phẫu thuật làm sạch hoặc thậm chí cắt bỏ rồi đóng vết mổ theo từng
lớp.
1.5.2. Xạ trị
Là chỉ định điều trị hỗ trợ, được áp dụng khá rộng rãi sau phẫu thuật đặc
biệt các trường hợp: phẫu thuật nghi ngờ tiếp cận u, u ở thuỳ sâu, xâm nhiễm
ra ngoài, hoặc thể giải phẫu bệnh loại ít thuận lợi (ung thư ít biệt hoá), có di
căn hạch, xâm nhiễm vào dây thần kinh. Thể tích điều trị tối thiểu cho các tổn
thương của tuyến mang tai bao gồm giường tuyến mang tai và các nhóm hạch
cổ trên.
Chỉ định xạ được bàn luận khi: u nhỏ, biệt hoá cao, u ở thuỳ nông, phẫu
thuật rộng và không di căn hạch.
Xạ đơn thuần: chỉ áp dụng khi điều trị triệu chứng hay u lympho ác tính

biểu hiện ở tuyến mang tai.
Hệ hạch cổ:
 Giai đoạn No: không cần xạ hạch cổ.
 Nếu di căn hạch thì xạ hệ hạch cổ.
Liều xạ:
+ Tại u: 55-70Gy (chia trong 5-7 tuần, 5 buổi / tuần, 2Gy /1 buổi).
+ Tại hạch: 55-70 Gy (Liều lượng như khi tia vào u)
Chia làm 2 trường chiếu trước sau, đối xứng.