Nhận xét sự thay đổi đường máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ có chỉ định điều trị corticid trước sinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính
mang tính chất xã hội, trong những năm gần đây đang có tốc độ phát triển
nhanh.Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của ĐTĐ, cũng
đang không ngừng gia tăng. Cho tới nay đái tháo đường thai kỳ đang là một
vấn đề đáng quan tâm của y tế cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh cũng như các biến
chứng của bệnh cho cả người mẹ và thai nhi.
Theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ tỉ lệ ĐTĐTK từ 1% đến 14%
phụ nữ có thai [1]. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo quốc gia, theo vùng, chủng tộc
và việc áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán nào. Bệnh có xu hướng tăng nhất
là ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam.
Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã khẳng định đái tháo đường
thai kỳ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho cả mẹ
và con, cả trước mắt cũng như lâu dài; với mẹ là sẩy thai, đẻ non, thai chết
lưu, tiền sản giật, đa ối, thai to, đẻ khó, tăng nguy cơ ĐTĐTK ở những lần
mang thai sau và tăng nguy cơ ĐTĐ typ 2 về sau này; với con là thai chậm
phát triển, thai to, tử vong chu sinh, trẻ sơ sinh có nguy cơ bị hạ đường máu,
hạ canxi máu; khi trẻ đến tuổi dậy thì dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp đường
huyết và đái tháo đường... Đặc biệt nguy hiểm và hay gặp là hội chứng suy hô
hấp sơ sinh (HCSHHSS), do thai của những bà mẹ ĐTĐTK đạt được sự
trưởng thành phổi muộn hơn đồng thời do tăng nguy cơ đẻ non nên phổi thai
nhi chưa trưởng thành, đây là nguyên nhân quan trọng gây tăng tỷ lệ tử vong
chu sinh ở trẻ có mẹ bị ĐTĐTK.Chính vì vậy, ngoài vấn đề theo dõi và điều
trị tích cực, kiểm soát tốt đường máu cho thai phụ ĐTĐTK thì vấn đề điều trị
dự phòng nguy cơ đẻ non và HCSHHSS là cực kỳ quan trọng. Một trong


2

những biện pháp điều trị dự phòng và thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi hay
được sử dụng nhất hiện nay là corticoid trước sinh.
Theo khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ thì thai phụ giữa tuần
thai 24 và 34 tuần, có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày nên được xem xét
điều trị corticoid trước sinh 1 đợt duy nhất [2]. Điều trị corticoid trước sinh
mang lại nhiều lợi ích, qua nhiều nghiên cứu đã được chứng minh là thúc đẩy
sự trưởng thành phổi thai nhi, từ đó làm giảm tỷ lệ HCSHHSS, tỷ lệ tử vong
sơ sinh và xuất huyết não thất ở trẻ sơ sinh một cách có ý nghĩa [3], [4]. Tuy
nhiên hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về nguy cơ và ảnh
hưởng của corticoid trên thai phụ đái tháo đường thai kỳ cả trên thế giới vàở
Việt Nam, đặc biệt là trên giá trị đường máu của thai phụ bởi corticoid gây ra
sự kháng insulin do làm tăng sản xuất glucose ở gan và giảm nhạy cảm với
insulin ở mô ngoại vi. Như vậy nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của giá trị
đường máu và các yếu tố liên quan ở những thai phụ ĐTĐTK có chỉ định điều
trị corticoid trước sinh là thực sự cần thiết.
Chính vì lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu"Nhận xét sự thay
đổi đường máu và các yếu tố liên quan ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ có
chỉ định điều trị corticoid trước sinh"
Nhằm các mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường thai
kỳ có chỉ định điều trị corticoid trước sinh.
2. Nhận xét về sự thay đổi giá trị đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường
thai kỳ sau tiêm corticoid trước sinh.
3. Nhận xét sự thay đổi phương thức điều trị để kiểm soát glucose máu ở
bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ sau tiêm corticoid trước sinh và các
yếu tố liên quan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp
glucose ở bất kỳ mức độ nào được chẩn đoán lần đầu tiên trong quá trình
mang thai, tình trạng này có hoặc có thể không còn diễn biến sau đẻ. Khái
niệm này không loại trừ khả năng thai phụ có tình trạng rối loạn dung nạp
glucose từ trước khi mang thai nhưng chưa được chẩn đoán hoặc bắt đầu cùng
với quá trình mang thai [5], [6], [7], [8]
Với ĐTĐTK, tỷ lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là
giai đoạn sớm, phần lớn các trường hợp sau sinh glucose có thể bình thường
trở lại. Tuy nhiên những trường hợp có tiền sử ĐTĐTK này có nguy cơ phát
triển thành ĐTĐ týp 2 trong tương lai [5], [6], [7],[8].
1.2. TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1. Thế giới
Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi rất khác nhau tùy theo quốc gia, theo vùng, theo
chủng tộc và theo tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu. Tỷ lệ dao động
từ 1 –> 14% [1].
Theo những báo cáo của WHO cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK thấp hơn ở
nhóm phụ nữ Ấn Độ, Trung Quốc và Sri lanka (tỷ lệ < 1%) và phụ nữ Italia,
phụ nữ da trắng, da đen và gốc Tây Ban Nha sống ở Mỹ (tỷ lệ 1 – 3 %).
Nhóm phụ nữ Ấn Độ và người Australia bản xứ có tỷ lệ ĐTĐTK khoảng 7%,
tỷ lệ ĐTĐTK cao nhất là ở người PIMA sống ở Mỹ, Mexico và nhóm người
thổ dân Nauru khoảng 14 – 22 % [9].
Theo nghiên cứu của Moses năm 1998 trên các nhóm chủng tộc khác
nhau cho tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau rõ rệt [10].


4

Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc
Nhóm

Số thai phụ

Tỷ lệ ( % )

Người Úc

2114

6,1%

Người Châu Âu

534

7,1 %

Người Thổ dân

20

5,0%

Người ở các đảo khu
vực Thái Bình Dương

21

9,5%

Người Châu Á

90

12,2%

Nhóm người khác

129

3,1%

1.2.2.Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTK. Các nghiên
cứu này đều được tiến hành tại hai thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ
Chí Minh. Năm 1999, Ngô Thị Kim Phụng tiến hành nghiên cứu xác định tỷ
lệ ĐTĐTK tại quận 4 ở thành phố Hồ Chí Minh là 3,9% [5], [7]
Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu 196 thai phụ
tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ ĐTĐTK là 3,6% [11]. Tới năm 2002 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu 1611 thai phụ tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung ương và Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tỷ lệ ĐTĐTK là 5,7%[5], [7].
Năm 2007, Nguyễn Thị Phương Thảo nghiên cứu 415 thai phụ tại Bệnh
viện Bạch Mai tỷ lệ ĐTĐTK là 7,9% [12].
Năm 2009, Vũ Bích Nga và cộng sự nghiên cứu 1327 các thai phụ
được quản lý thai tại Khoa sản Bệnh Viện Bạch Mai và Bệnh Viện Phụ Sản
Trung Ương tỷ lệ ĐTĐTK là 7,8% [3].


5

Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả
Đoàn Hữu Hậu

Năm
1997

Địa điểm
Bệnh viện nhân dân Gia Định thành
phố Hồ Chí Minh

Tỷ lệ
2,1%

Ngô Thị Kim Phụng

1999

Quận 4 thành phố Hồ Chí Minh

3,9%

Nguyễn Thị Kim Chi và cs

2000

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

3,6%

Tạ Văn Bình và cs

2002 – Bệnh viện phụ sản Trung Ương và
2004

Nguyễn Thị Phương Thảo và cs 2007
Vũ Bích Nga và cs

2009

bệnh viện phụ sản Hà Nội
Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh viện phụ sản Trung Ương và
bệnh viện phụ sản Hà Nội

5,7%
7,9%
7,8%

1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ [5], [7], [14]
Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều
hòa đường máu do tăng tình trạng kháng insulin. Đái tháo đường thai kỳ xảy
ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện
song song với tình trạng thiếu hụt insulin tương đối. Như vậy sinh lý bệnh đái
tháo đường thai kỳ tương tự như sinh lý bệnh của đái tháo đường type 2, bao
gồm sự kháng insulin và bất thường về tiết insulin.
1.3.1. Hiện tượng kháng insulin
Hiện tượng kháng insulin là do rau thai bài tiết ra các hormon như HPL
(human placenta lactogen), estrogen, progesteron...và các hormon được bài

tiết tăng lên trong quá trình mang thai như cortisol, prolactin, leptin... là các
hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin. Sản
xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai và phần lớn
các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào
bêta của tụy. Nửa đầu của thai kỳ có sự tăng nhạy cảm với insulin tạo điều


6

kiện cho sự tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt tối đa vào giữa thời kỳ
mang thai. Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng insulin, đồng thời
nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng khi thai càng phát triển gây thiếu hụt
insulin tương đối.
Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm thai phụ có xu hướng dẫn tới đái
tháo đường ở nửa sau của thai kỳ. Nồng độ progesteron, estrogen, HPL do rau
thai tiết ra tăng song song với đường cong phát triển thai. Nồng độ các
hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau thai sẽ làm tăng bài tiết của
đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo thể ceton.
Đái tháo đường thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai
kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin.
1.3.2. Sự bất thường về tiết insulin
Insulin là hormon chủ yếu kiểm soát nồng độ đường máu. Thông
thường, để đánh giá chức năng tế bào bêta người ta dựa vào đo nồng độ
insulin máu lúc đói hoặc đo nồng độ insulin đáp ứng khi truyền glucose.
Nồng độ insulin tăng dần trong thời gian mang thai, tới 3 tháng cuối của thai
kỳ, nồng độ insulin có thể tăng gấp 2 lần so với trước khi mang thai.Trong
thai kỳ bình thường, sự rối loạn dung nạp đường là rất nhẹ mặc dù có sự giảm
nhạy cảm với insulin. Cơ chế chủ yếu của hiện tượng này là do tế bào bêta tụy
bài tiết tăng dần insulin. Do đó vào nửa sau của thai kỳ, nồng độ insulin máu
lúc đói cao mặc dù đường máu bình thường hoặc thậm chí thấp. Thai phụ

ĐTĐTK đáp ứng bài tiết insulin sớm giảm hơn so với thai phụ bình thường và
so với phụ nữ không mang thai. Như vậy có sự suy giảm đáp ứng của tế bào
bêta tụy ở thai phụ ĐTĐTK.


7

1.4. YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI ĐTĐTK
Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa
Kỳ năm 1998 các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK [7], [15]:
- Béo phì: Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin
phát hiện qua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn, dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ.
- Tiền sử gia đình: tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người
ĐTĐ thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ caocủa ĐTĐTK.
- Tiền sử đẻ con ≥ 4000g: cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK
vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ mang thai lần sau.
- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose: đây là yếu tố nguy cơ cao
của ĐTĐTK. Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose thì khi có thai
đều bị ĐTĐTK. Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những
lần sinh trước và giảm dung nạp glucose.
- Đường niệu dương tính: đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK.
Tuy nhiên, có khoảng 10 - 15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính
mà không phải ĐTĐTK.Đây có thể là do ngưỡng đường của thận ở một số
phụ nữ mang thai thấp.
- Tuổi mang thai: theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ mang thai ở
tuổi < 25 được coi là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ >35 tuổi mang thai thì
nguy cơ ĐTĐTK tăng hơn.
- Tiền sử sản khoa bất thường: bao gồm các tiền sử bất thường như thai
chết lưu, sẩy thai không rõ nguyên nhân.... Các yếu tố này vừa được coi là
hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ.

- Chủng tộc: nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tuỳ
từng chủng tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu


8

Á trong đó có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao. Chủng tộc có nguy cơ thấp như
người da đen, thổ dân châu Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương, Nam Á. Nhóm
người có nguy cơ cao là người Mỹ gốc châu Á, người vùng gốc Ấn Độ, người
ở Trung và Nam Mỹ.
Năm 2005, hội nghị quốc tế về ĐTĐTK tại Chicago cũng khuyến cáo
sàng lọc ĐTĐTK cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn
các thai phụ khác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24 -> 28 của thai kỳ [42].
1.5. HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK
1.5.1. Hậu quả đối với mẹ
- Tăng huyết áp: Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ
bình thường. Tỉ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới
10% [5], [7]. Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến
chứng cho mẹ và thai nhi như là: tiền sản giật, sản giật, co giật, đột quỵ, suy
gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh.
- Tiền sản giật và sản giật: Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật
cao hơn các thai phụ thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: phù, tăng
huyết áp, có protein niệu.Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP
(Hemolysis, Elevated Liver enzyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng
tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp [17]. Nguy cơ này càng tăng cao
khi thai phụ ĐTĐTK không được chăm sóc tốt, tuổi người mẹ mang thai cao.
- Sẩy thai và thai chết lưu: Thai phụ ĐTĐTK tăng nguy cơ sẩy thai tự
nhiên nếu đường máu kiểm soát không tốt trong 3 tháng đầu. Thai hay bị chết
lưu khi đường máu của người mẹ kiểm soát kém, khi thai to so với tuổi thai,
khi bị đa ối và thường xảy ra vào những tuần cuối của thai kỳ.

9

- Nhiễm trùng tiết niệu: Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm trùng tiết niệu.
Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, ĐTĐTK
nếu kiểm soát đường máu không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu.
- Đẻ non: thai phụ ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không
bị ĐTĐ. Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 22% theo nghiên cứu của
Ramtoola năm 2001 [18]. Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non là kiểm soát
đường máu kém, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật.... Đẻ non gây ra
nhiều biến chứng ở trẻ sơ sinh non tháng như bệnh màng trong, HCSHHSS,
xuất huyết não và xuất huyết phổi ở trẻ sơ sinh, vàng da sơ sinh, hạ calci máu
và hạ đường huyết sơ sinh, tăng nguy cơ tử vong chu sinh...
- Đa ối: đa ối hay gặp ở phụ nữ ĐTĐTK. Đa ối cũng làm tăng nguy cơ
đẻ non.
- Tăng nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 trong tương lai:
Những thai phụ ĐTĐTK có tiền sử ĐTĐTK sau khi sinh 6 – 8 tuần
được làm lại nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG), nếu có sự bất thường
dung nạp glucose trong giai đoạn này thì là yếu tố nguy cơ cao các bà mẹ sẽ
bị ĐTĐ trong tương lai. Còn nếu NPDNG kết quả bình thường thì hàng năm
cần được kiểm tra đường máu lúc đói để phát hiện sớm ĐTĐ [5], [7].
Đa số các trường hợp ĐTĐTK sẽ trở về bình thường sau khi sinh
nhưng tăng nguy cơ bị ĐTĐ typ 2 trong tương lai. Năm 2005 Lin và cs
nghiên cứu tại Trung Quốc trên 127 phụ nữ ĐTĐTK cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK
còn tồn tại sau sinh trên 6 tuần là 13,4 % [19]. Tại Việt Nam, năm 2008
nghiên cứu của Dương Thị Hồng Lý và cs trên 99 thai phụ ĐTĐTK vào thời
điểm sau sinh 12 tuần cho thấy tỷ lệ ĐTĐ sau sinh là 15,1% [20].
- Tăng nguy cơ bị ĐTĐTK ở những lần mang thai sau.

10

1.5.2. Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh
- Thai to: Thai to được định nghĩa là khi trọng lượng lúc sinh ra nằm
trên đường cong phát triển thứ 90th so với tuổi thai hoặc trên 4000gram. Thai
to là do tăng đường máu mẹ đi qua rau thai làm đường máu thai tăng sẽ kích
thích tụy thai tăng sản xuất insulin gây cường insulin ở thai. Insulin có tác
dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông
qua yếu tố tăng trưởng như IGF – 1 và IGF – 2. Một số yếu tố khác có thể góp
phần làm tăng tỷ lệ thai to như mẹ béo phì, tăng cân quá mức trong thời gian
mang thai.... Thai to với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ
đẻ khó và có các sang chấn sau đẻ, làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ.
- Thai chậm phát triển trong tử cung: Khoảng 20% thai nhi của các bà
mẹ ĐTĐ có sự chậm phát triển trong tử cung. Thai chậm phát triển trong tử
cung thường gặp ở những bà mẹ ĐTĐ từ trước khi có thai, ít gặp ở những bà
mẹ ĐTĐTK [5].
- Hạ đường máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ: khi đường máu
mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai đoạn chuyển dạ thì
đường máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin. Sau
khi sinh, nguồn đường máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng
nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao. Insulin cao làm cho các mô bắt
giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủ
glucose dẫn đến hạ đường máu. Thời gian hạ đường máu kéo dài tới 24 ->72
giờ sau khi sinh. Vì vậy kiểm soát tốt đường máu cho các thai phụ ĐTĐTK
trong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai biến này. Và cần
phải theo dõi chặt đường máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ [5].
- Hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh:
Trước đây, HCSHHSS thường gặp và có tiên lượng rất nặng. Ngày nay
với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho các bà mẹ ĐTĐTK nên tỉ lệ

11

trẻ bị HCSHHSS đã giảm. Do vậy có thể nói đây là biến chứng có thể dự
phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực. Nguy cơ bệnh màng
trong khi đẻ non trước 38 tuần ở trẻ có mẹ bị ĐTĐTK tăng gấp 5 – 6 lần so
với nhóm chứng. Trước đây bệnh màng trong là nguyên nhân chủ yếu của hội
chứng suy hô hấp sơ sinh và tử vong chu sinh vì các bà mẹ ĐTĐ thường có
chỉ định sinh sớm. Ngày nay bệnh màng trong vẫn còn khá phổ biến và các
nghiên cứu đang cố gắng tìm biện pháp phòng ngừa bệnh [14]
Cơ chế bệnh sinh của HCSHHSS: các thai phụ ĐTĐTK tăng nguy cơ
đẻ non. Do đó phổi thai nhi chưa trưởng thành nên dễ bị suy hô hấp lúc được
sinh ra. Thai của những bà mẹ không đái tháo đường sẽ đạt được sự trưởng
thành của phổi thường vào khoảng 34 – 35 tuần, thai của những bà mẹ
ĐTĐTK đạt được sự trưởng thành phổi muộn hơn. Do vậy, nếu đường máu
của mẹ được kiểm soát tốt và không có các tai biến sản khoa thì không có chỉ
định sinh sớm cho các bà mẹ ĐTĐTK.
Nếu kiểm soát đường máu cho các bà mẹ ĐTĐTK không tốt sẽ dẫn đến
bất thường sản xuất chất surfactant ở phổi.Các tác giả nhận thấy rằng khi
nồng độ đường cao, làm nồng độ insulin tăng, insulin có tác dụng ức chế
cortisol, mà sản xuất phosphatidylcholine (lecithin) lại phụ thuộc vào cortisol,
và chính phosphatidylcholine là nguyên bào sợi của tế bào phổi. Ở người bị
ĐTĐ trong giai đoạn mang thai thường làm chậm đạt được tỷ lệ thích hợp của
phosphatidylcholin/sphingomyelin trong dịch ối. Tăng đường máu và tăng
insulin máu ở thai sẽ làm giảm tổng hợp surfactant.
Điều trị dự phòng: một số yếu tố có thể kích thích sự trưởng thành của
phổi như là corticoid, hormon tuyến giáp, yếu tố tăng trưởng biểu mô, AMP
vòng, vì vậy các nhà lâm sàng có thể dùng chúng để thúc đẩy sự trưởng thành
của phổi. Hiện nay hay được sử dụng nhất là corticoid (betamethasone hoặc

12

dexamethason), thuốc sẽ qua rau thai vào thai sẽ kích thích sao chép RNA
làm tăng tổng hợp surfactant, do vậy phổi thai nhi sẽ trưởng thành.
- Tăng tỉ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng tỉ lệ tử vong chu sinh
của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐ.
- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậm
phát triển trong tử cung, phì đại cơ tim.... Về lâu dài, 10 đến 20 năm sau
trẻtăng nguy cơ béo phì và ĐTĐ typ 2.
Chính vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩn
đoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và
tỉ lệ tử vong chu sinh cho con.
1.6. CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK vẫn đang là vấn đề gây tranh
cãi và chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán nào thống nhất trên toàn thế giới.
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK, đầu tiên là tiêu chuẩn của
O’Sullivan và Mahan đã được nhóm dữ liệu ĐTĐ quốc gia Hoa kỳ, Hội
nghịĐTĐTK, Hội ĐTĐ Hoa kỳ chấp nhận đề nghị áp dụng, sau đó nhóm dữ
liệu ĐTĐ quốc gia Hoa kỳ cho áp dụng trị số loại suy đối với glucose huyết
tương đo bằng phương pháp tự phân tích. Sau đó Carpenter và Coustan đã
điều chỉnh trị số cho sát với trị số glucose huyết tương thu được bằng phương
pháp định lượng với men glucose oxidase [21]. NPDNG với 100gr glucose
thực hiện vào buổi sáng, nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, sau 3 ngày ăn không
kiêng (≥150g carbohydrate/ngày), hoạt động thể lực bình thường, đối tượng
ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình làm nghiệm pháp. Thai phụ có ≥ 2
trị số glucose huyết tương bằng hoặc cao hơn trị số quy định là đủ tiêu chuẩn
chẩn đoán

13

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [21], [22]
O’Sullivan-Mahan Nhóm dữ liệu ĐTĐ quốc gia Carpenter-Coustan
Máu toàn phần

Huyết tương-Tự phân tích

Huyết tương-

Somogy-Nelson

(mg/dl[mmol/l])

Glucose Oxidase

(mg/dl[mmol/l])

(mg/dl[mmol/l]

Đói

90 [5,0]

105 [5,8]

95 [5,3]

1giờ

165 [9,2]

190 [10,6]

180 [10,0]

2giờ

145 [8,1]

165 [9,2]

155 [8,6]

3giờ

125 [6,9]

145 [8,1]

140 [7,8]

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế ĐTĐTK lần thứ 4 năm
1998 tại Hoa Kỳ và đến HNQT 5 về ĐTĐTK vẫn thống nhất áp dụng
NPDNG với 75 gr hoặc 100 gr glucose, chẩn đoán ĐTĐTK khi thai phụ có ít
nhất 2 giá trị lớn hơn hoặc bằng các giá trị trong bảng dưới đây:
Thời điểm lấy mẫu

Ngưỡng giá trị chẩn đoán

NPDNG 100 g

NPDNG 75 g

Lúc đói

5,3 mmol/l

5,3 mmol/l

Sau 1 giờ

10 mmol/l

10 mmol/l

Sau 2 giờ

8,6 mmol/l

8,6 mmol/l

Sau 3 giờ

7,8 mmol/l

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2010 khuyến cáo có thể sử dụng cả 2 tiêu chuẩn
chẩn đoán này trong thực hành lâm sàng.
Tuy nhiên đến năm 2013, dựa trên kết quả của nghiên cứu HAPO
(Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes study 2008) và những đồng

thuận quốc tế của những tổ chức quốc tế nghiên cứu về ĐTĐ và thai nghén,


14

Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ và nhóm nghiên cứu của Hiệp Hội ĐTĐ và Thai
Nghén Quốc Tế đã đưa ra khuyến cáo về tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK mới
bằng NPDNG với 75 gr glucose, thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK nếu có bất
kỳ một giá trị GM nào lớn hơn giá trị trong bảng dưới đây: [8], [23]
Thời điểm lấy mẫu

Ngưỡng giá trị chẩn đoán

Lúc đói

5,1 mmol/l

Sau 1 giờ

10 mmol/l

Sau 2 giờ

8,5 mmol/l

1.7. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐTK
1.7.1. Mục tiêu điều trị
* Mục tiêu đường máu:
Theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2013 [8] khuyến cáo mục tiêu đường máu
cần đạt cho thai phụ ĐTĐTK như sau:

Bảng 1.3. Mục tiêu GM cần đạt cho thai phụ ĐTĐTK theo ADA 2013
Thời gian làm xét nghiệm

GMMM (mmol/l)

Lúc đói

 5,3

Sau ăn 1 giờ

 7,8

Sau ăn 2 giờ

 6,7

Đây là mục tiêu của hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2013 có dựa trên mục tiêu của
HNQT lần thứ 5 về ĐTĐTK năm 2005.
* Mục tiêu HbA1c:
Theo khuyến cáo của Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2013, mục tiêu HbA1c áp
dụng cho phụ nữ bị ĐTĐ trong thời gian mang thai là HbA1c < 6%.


15

1.7.2. Chế độ ăn: [5], [7], [16]
* Chế độ ăn là nền tảng của việc điều trị ĐTĐTK.
* Chế độ ăn của người phụ nữ mang thai phải đạt được những mục tiêu sau:
+ Không ảnh hưởng tới sự tăng cân của mẹ, đảm bảo thai nhi phát triển bình

thường: nhu cầu năng lượng từ 25 - 35 kcal/ kg, thành phần gồm carbonhydrat 4055%, protein 20%, chất béo 25-40%.
+ Không gây tăng đường máu lúc đói và đường máu sau ăn.
+ Bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 2 hoặc 3
bữa phụ.
+ Đảm bảo đủ vitamin và các yếu tố vi lượng.
1.7.3. Luyện tập
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo các thai phụ nếu không có chống chỉ
định về sản khoa và nội khoa, thì nên vận động nhẹ nhàng vì nó có tác dụng
làm giảm đường máu ở người mẹ. Sau mỗi bữa ăn khoảng 1 giờ thai phụ nên
đi bộ nhẹ nhàng trong khoảng 10- 15 phút, hoạt động này có thể giúp kiểm
soát đường máu tốt hơn. Bơi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ. Trong khi
tập nên giữ cho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút [16].
1.7.4. Thuốc viên hạ đường máu:
Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu điều trị ĐTĐTK đang còn nhiều
tranh cãi. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng có thể sử dụng thuốc viên hạ
glucose trong thời kỳ mang thai như Acarbose và Metformin. Tuy nhiên các
nghiên cứu sử dụng thuốc viên điều trị ĐTĐTK trên lâm sàng vẫn chưa đủ
sâu và rộng về tính an toàn trong thời gian mang thai, vì vậy không nên sử
dụng để điều trị ĐTĐTK [5], [6], [7], [16]. Chính vì thế mà insulin vẫn là


16

thuốc đầu tay để điều trị đái tháo đường trong thời kỳ mang thai khi mà chế
độ ăn đơn thuần không đảm bảo kiểm soát được đường máu.
1.7.5. Điều trị bằng insulin
Khi chế độ ăn và luyện tập không đảm bảo kiểm soát được glucose máu
thì thai phụ ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin. Điều trị insulin
làm giảm tỷ lệ các biến chứng ở thai nhi.
Loại insulin sử dụng trong ĐTĐTK

Có nhiều loại insulin nhưng chỉ có insulin người sinh tổng hợp là loại
được khuyến cáo dùng trong điều trị ĐTĐ trong thời kỳ mang thai. Insulin
người sinh tổng hợp hầu như không gây dị ứng, hầu như không qua hàng rào
rau thai vì vậy không gây hạ glucose máu trực tiếp cho thai nhi [5], [7], [16],
[29].Với insulin nền, thì cả insulin NPH và detemir đều có thể sử dụng trong
thai kỳ, với glargin độ an toàn cho phụ nữ mang thai được xếp loại ở mức C
theo FDA nên hiện nay vẫn chưa được khuyến cáo sử dụng trong thời kỳ
mang thai. Với insulin trước các bữa ăn có thể sử dụng regular insulin hoặc
insulin lispro, aspart.
Chỉ định điều trị insulin cho thai phụ ĐTĐTK
Theo khuyến cáo của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004 [24]:
- Các thai phụ ĐTĐTK có mức GM lúc đói < 5,3mmol/l và GM 2giờ
sau ăn < 11,1mmol/l được hướng dẫn chế độ ăn và luyện tập trong 2 tuần.
Nếu mức GM đạt mục tiêu điều trị thì tiếp tục theo chế độ ăn. Nếu mức GM
không đạt mục tiêu thì phối hợp với liệu pháp insulin.
- Các thai phụ ĐTĐTK có mức GM lúc đói ≥ 5,3mmol/l hoặc GM sau
ăn 2h ≥ 11,1mmol/l cần được phối hợp chế độ ăn và liệu pháp insulin ngay.


17

Liều insulin
Tính toán sử dụng liều insulin phải phù hợp đối với từng thai phụ để
đạt được mục tiêu kiểm soát đường máu. Khuyến cáo sử dụng liều insulin
khởi đầu trong suốt quá trình mang thai theo nghiên cứu của Jovanovic và
cộng sự [25]:
Tuần thai

Tổng liều insulin (UI/kg cân nặng/ngày)

1 ->13

0,7

14->26

0,8

27 –> 37

0,9

38 –> chuyển dạ đẻ

1

Tại Việt Nam,theo nghiên cứu của Vũ Bích Nga và cộng sự năm 2009, liều insulin
trung bình trên 103 thai phụ ĐTĐTK được trình bày trong bảng sau:
Tuổi thai

Liều insulin trungbình

Liều cao nhất

Liều thấp nhất

(UI/kg/ngày)

(UI/kg/ngày)

(UI/kg/ngày)

3 tháng đầu

0,14

3 tháng giữa

0,34 ± 0,2

0,68

0,1

3 tháng cuối

0,41 ± 0,24

0,73

0,11

Như vậy, qua kết quả 2 nghiên cứu trên cho thấy liều insulin sẽ thay đổi
trong thời gian mang thai, vào những tháng cuối của thai kỳ, liều insulin có
thể tăng lên do tăng sự đề kháng insulin. Liều insulin trung bình qua nghiên
cứu của Vũ Bích Nga thấp hơn so với liều insulin trung bình trong nghiên cứu
của Jovanovic, tuy nhiên vẫn cần có nhiều nghiên cứu sâu và rộng hơn tại
Việt Nam về vấn đề này để có thể có một phác đồ chung áp dụng cho thai phụ
ĐTĐTK Việt Nam.

18

Khi phải điều trị bằng insulin các thai phụ cần phải được hướng dẫn về:
kiến thức và kỹ thuật tự tiêm insulin, các triệu chứng hạ glucose máu và cách
xử trí, kỹ thuật tự thử và theo dõi glucose máu mao mạch bằng máy đo đường
máu mao mạch tại nhà.
1.8. SỬ DỤNG CORTICOID TRƯỚC SINH TRONG ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG THAI KỲ
1.8.1. Tác động của corticoid lên chuyển hóa glucose [26]
Vỏ thượng thận tiết ra: glucocorticoid: cortisol (hydrocortisone),
mineralcorticoid: aldosteron, androgens và một số các dẫn xuất.
Sử dụng thuốc corticoid trong lâm sàng chính là sử dụng cortisol và các
dẫn xuất của nó.
Corticoid có nhiều tác dụng trên chuyển hóa chất, ảnh hưởng lên các
mô và chức năng các cơ quan, và có tác dụng chống viêm, chống dị ứng và
tính ức chế miễn dịch, đây là lý do để corticoid được chỉ định sử dụng rộng
rãi trong lâm sàng.
Tác động trên chuyển hóa glucid:
- Corticoid kích thích men phospho enol pyruvat carboxykinase và
glucoz 6 phosphate ở gan, men này hoạt hóa quá trình tân tạo đường.
- Corticoid cũng có tác dụng tạo điều kiện làm tăng đáp ứng của gan
với các hormon tân tạo đường như glucagon, catecholamin, và cũng tăng sự
phóng thích các cơ chất ở mô ngoại vi.
- Corticoid kích thích hoạt tính của glycogen synthetase và ức chế một
phần sự ly giải glycogen do đó tăng sự tổng hợp glycogen ở gan. Các tác
dụng này tùy thuộc insulin.


19

- Corticoid ức chế sự thu nạp glucose ở mô cơ ngoại vi và mô mỡ. Như
vậy corticoid làm tăng tổng hợp glucose ở gan và giảm nhạy cảm của glucose
ở mô ngoại vi, nên làm tăng glucose máu. Vì thế có khuynh hướng gây ra
hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường.
Bảng 1.4. Một số corticoid thường dùng
Tên thuốc

Tác dụng

Tác dụng

Tác dụng lên

Thời gian

chống viêm

giữ Natri

chuyển hóa

bán

glucose

thải(giờ)

Cortison

0,8

0,8

0,8

8-12

Hydrocortison

1

1

1

8-12

Prednison

4

0,8

4

12-36

Prednisolon

4

0,8

4

12-36

Methylpresnisolon

5

0,5

5

12-36

Betamethason

25-30

0

25

36-54

Dexamethason

25-30

0

25

36-54

1.8.2. Vai trò của điều trị corticoid trước sinh
Sự chưa trưởng thành của cấu trúc và chức năng phổi dẫn đến tình
trạng suy hô hấp cấp tiến triển nhanh, được gọi là hội chứng suy hô hấp. Ở
thai phụ ĐTĐTK, đặc biệt ở những thai phụ kiểm soát GM kém, đây được
cho là một nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến hội chứng suy hô hấp. Cho đến
nay, HCSHHSS vẫn được cho là biến chứng hay gặp nhất và là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong cho trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị ĐTĐ [14].
Bệnh màng trong là nguyên nhân chính dẫn đến HCSHHSS, nguyên
nhân là do thiếu hụt surfactant nên nhu mô phổi không giãn nở được, các phế
nang tăng tính thấm, tổ chức kẽ dễ phù, các fibrin huyết tương dễ thoát mạch


20

tràn vào trong lòng phế nang. Sau khi huyết tương rút đi, hồng cầu và fibrin
đọng lại trong lòng phế nang tạo ra màng trong. Surfactant là một chất mà 95%
là phospholipid, 5% là protein, do phế bào II tiết ra. Surfactant được tổng hợp
từ tuần thứ 20 của thai kỳ được dự trữ dưới dạng các thể vùi và từ tuần thứ 34
trở đi dưới dạng các lá mỏng. Surfactant có tác dụng làm giảm sức căng bề
mặt, tăng độ giãn và thể tích phổi, hình thành dung tích cặn chức năng, cân
bằng luồng khí tới các phế nang làm giảm công năng hô hấp. Các yếu tố ảnh
hưởng đến sản xuất surfactant là đẻ non, vỡ ối kéo dài, viêm ối màng ối, mẹ bị

ĐTĐ...Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càng
cao. Ở những trẻ sơ sinh có mẹ bị ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnh màng trong cao
hơn gấp 5 đến 6 lần so với những trẻ có mẹ không bị ĐTĐ. Để phòng bệnh
màng trong cũng như để dự phòng suy hô hấp sơ sinh, người ta khuyến cáo
dùng corticoide trước sinh vì corticoid có tác dụng làm tăng cường sản xuất
surfactant trong thời kỳ bào thai vào những tháng cuối của thai kỳ [14], [27].
Cơ chế tác dụng của corticoide là kích thích fibroblaste tiết ra fibroblaste
pneumocyte factor, chất này kích thích phế bào II sản xuất surfactant. Đồng
thời corticoid thúc đẩy sự trưởng thành của các mô liên kết làm giảm tính
thấm của mao quản, phế nang [27].
Sử dụng corticoid trước sinh đem lại hiệu quả rõ rệt. Nhiều nghiên cứu
cho thấy làm giảm đáng kể tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh cũng như các biến cố khác
trên cả mẹ và thai nhi.
Từ năm 1972, khi Liggin và Howie đã báo cáo sự giảm tỷ lệ bị suy hô
hấp sơ sinh ở trẻ được sinh ra ở những bà mẹ sử dụng corticoid trước sinh
[28]. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy hiệu quả của liệu pháp corticoid
trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh và dự phòng HCSHHSS. Năm
2007, nghiên cứu tổng quan Cochrane về corticoid trước sinh cho trưởng
thành phổi thai nhi bao gồm 21 nghiên cứu trên tổng số 3885 bà mẹ và 4269


21

trẻ sơ sinh, cho thấy việc điều trị với corticoid trước sinh không làm tăng
nguy cơ bị viêm màng ối và nhiễm khuẩn hậu sản hoặc tử vong ở mẹ, bên
cạnh đó làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh, HCSHHSS, xuất huyết não thất,
viêm ruột hoại tử, giảm nguy cơ phải hỗ trợ hô hấp, chăm sóc tích cực hay
nhiễm trùng trong 48 giờ đầu sau sinh [4].
1.8.3. Chỉ định điều trị
Theo khuyến cáo của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa kỳ và hội sản phụ

khoa hoàng gia Anh năm 2003, chỉ định điều trị corticoid cho những thai phụ
ở tuần thai 24 đến 34 tuần có bất kỳ dấu hiệu nào của tình trạng: [2],[29]
- Dọa đẻ non
- Vỡ ối
- Xuất huyết trước sinh
- Bất kỳ tình trạng nào yêu cầu phải sinh sớm
Betamethason so với Dexamethason [2], [4]
Betamethason và Dexamethason là những corticoid được nghiên cứu rộng
rãi nhất và hay được sử dụng nhất trong thực hành lâm sàng. Cả hai đều qua
rauthai với dạng hoạt động và có hoạt tính sinh học gần như giống hệt nhau. Cả
hai đều không đủ tính mineralocorticoid và có tính ức chế miễn dịch tương đối
thấp với thời hạn sử dụng ngắn. Mặc dù betamethason và dexamethason chỉ
khác nhau 1 nhóm methyl, betamethason có thời gian bán thải dài hơn do độ
thanh thải giảm và thể tích phân bố lớn hơn [30]. Trong 20 thử nghiệm của
nghiên cứu Cochrane về vấn đề này, cho thấy cả betamethasone và
dexamethasone đều làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh, tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh
và tỷ lệ xuất huyết não thất không có sự khác biệt có ý nghĩa. Tuy nhiên,
nghiên cứu này cho thấy điều trị với betamethasone làm giảm tỷ lệ
HCSHHSS nhiều hơn so với điều trị bằng dexamethasone, và ở 8 thử nghiệm


22

khác cho thấy điều trị bằng dexamethasone làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu
sản cao hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị bằng betamethasone. Ngoài ra,
một nghiên cứu quan sát đã báo cáo rằng, các kết quả bất lợi về thần kinh ít
gặp hơn ở những trẻ em 17-22 tháng sau khi điều trị bằng betamethason [31].
Tuy nhiên vẫn cần có những nghiên cứu sâu hơn để khuyến cáo một phác đồ
corticoid vượt trội hơn một phác đồ corticoid khác.
Liệu pháp corticoid lặp lại hay nhiều đợt

Đợt điều trị lặp lại thường xuyên theo định kỳ hay nhiều đợt corticoid
(hơn 2 đợt) không được khuyến cáo.Năm 2000, Học viện quốc gia về sức
khỏe trẻ em và phát triển nhân loại và văn phòng ứng dụng y học của Học
viện y khoa quốc gia đã tổ chức hội nghị về corticoid trước sinh, với chủ đề
"Thống nhất triển khai corticoid trước sinh, xem xét lại: đợt điều trị lặp lại",
nhằm giải quyết vấn đề lặp lại đợt điều trị corticoid cho trưởng thành phổithai
nhi. Sự đồng thuận từ hội nghị này đã một lần nữa xác nhận lại sự nhất trí
khuyến cáo năm 1994 về điều trị 1 đợt duy nhất cho tất cả những thai phụ
giữa 24 và 34 tuần thai, có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày [32].
Không có bằng chứng khoa học thuyết phục rằng, điều trị corticoid làm
tăng nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, mặc dù điều trị nhiều đợt có liên quan
đến ức chế tuyến thượng thận thai nhi [33]. Các nghiên cứu theo dõi các thanh
thiếu niên 14 tuổi, đã từng ít nhất 1 lần được điều trị bằng corticoid, cho thấy
không có nguy cơ của một kết cục phát triển thần kinh bất thường liên quan
tới việc sử dụng corticoid trước sinh [34]. Hội nghị nhất trí rằng, mặc dù đã
có gợi ý về những lợi ích có thể có từ điều trị lặp lại (đặc biệt là trong trường
hợp để giảm hội chứng suy hô hấp nặng), nhưng đã có các dữ liệu trên người
và động vật cho các giả thuyết về tác dụng có hại trên sự myelin hóa ở não và
chức năng của trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận.


23

Mặc dù không có ý nghĩa thống kê, nguy cơ tương đối cho bại não ở trẻ
đã từng được điều trị bằng nhiều đợt corticoid trước sinh trong một nghiên
cứu (RR 5.7; 95% CI0.7- 46.7; P= 0.12) là mối quan tâm và cho phép các
nghiên cứu sâu hơn [35]. Các tác động cho mẹ, bao gồm tăng nguy cơ nhiễm
trùng và ức chế trục hạ đồi - tuyến yên- thượng thận [36], [37]
Khuyến cáo [2], [29], [38], [39]
Hội đồng thực hành sản khoa đã khuyến cáo: sử dụng một trong hai

Corticoid sau:
● Betamethason (12mg) tiêm bắp 2 liều, cách 24 giờ
● Dexamethason (6mg) tiêm bắp 4 liều, cách 12 giờ
Một đợt corticoid duy nhất được khuyến cáo cho thai phụ giữa tuần thai
24 và 34 tuần, có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày [4]. Đợt điều trị lặp lại
thường xuyên theo định kỳ hay nhiều đợt (hơn 2 đợt) không được khuyến cáo.
1.8.4. Nghiên cứu về ảnh hưởng của corticoid trước sinh lên giá trị đường
máu và phương thức điều trị của thai phụ đái tháo đường thai kỳ
Hiện nay ở nước ta nghiên cứu về ảnh hưởng của corticoid trước sinh
trên thai phụ ĐTĐTK còn ít. Vấn đề này trên thế giới đã được bàn luận khá
nhiều, trong đó các tác giả tập trung vào hai khía cạnh chính là đánh giá sự thay
đổi glucose máu ở thai phụ sau tiêm corticoid và thay đổi trong phương thức
điều trị để kiểm soát glucose máu ở những đối tượng phụ nữ mang thai sau khi
tiêm corticoid trước sinh.
* Nghiên cứu đánh giá sự thay đổi glucose máu ở thai phụ sau khi tiêm
corticoid trước sinh.
- Nghiên cứu của Sheltone và cs vào năm 2002 trên 82 thai phụ điều trị
bằng betamethasone ở tuần thai 24 – 34 tuần, được chia thành 3 nhóm trong đó:
35 thai phụ điều trị một đợt betamethasone, 19 thai phụ điều trị nhiều đợt


24

betamethasone và 28 thai phụ ở nhóm chứng. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm
đánh giá ảnh hưởng của liệu trình điều trị bằng betamethasone một đợt và nhiều
đợt trên giá trị GM đói và GM sau ăn. Kết quả của nghiên cứu cho thấy ở nhóm
chứng thì giá trị GM đói trung bình có hạ xuống trong một khoảng hẹp từ 81,6 ±
10,3 -> 82,2 ± 6,4 mg/dl từ tuần thứ 1 –> 3; ở nhóm thai phụ sử dụng
betamethasone, có 59% số giá trị GM đói lớn hơn 90 mg/dl so sánh với 16% số
giá trị GM đói ở nhóm chứng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Giá trị GM sau ăn 1 giờ ở nhóm chứng ở trong khoảng từ 107,7 ± 15,1 đến 112,3
± 20 mg/dl từ tuần thứ 1 ->3. Giá trị GM sau ăn 1 giờ trung bình được theo dõi ở
nhóm điều trị betamethasone 1 đợt, 2 đợt và 3 đợt đều ≤ 140 mg/dl. Như vậy
betamethasone làm tăng tỷ lệ rối loạn GM đói ở phụ nữ có thai trong vòng 1 đến
3 tuần [40].
- Năm 2002 Landy và cs tiến hành nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của
liệu pháp điều trị corticoid lên sự dung nạp glucose ở phụ nữ mang thai. Số
thai phụ trong nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: nhóm 1 gồm 26 phụ nữ
mang thai điều trị bằng liệu pháp corticoid, nhóm 2 gồm 1325 phụ nữ mang
thai là nhóm chứng, nhóm 3 gồm 47 thai phụ là nhóm chứng điều trị corticoid
nhưng không mang thai. Kết quả cho thấy:

Nhóm thai phụ

Tỷ lệ bị ĐTĐ (%)

Giá trị p

Nhóm 1

19,2

P < 0,003

Nhóm 2

4

Nhóm 1

19,2

Nhóm 3

15

P = 0,23


25

Kết luận rằng corticoid làm tăng sự rối loạn dung nạp glucose ở phụ nữ
mang thai [41].
- Năm 2004, 114 phụ nữ mang thai có nguy cơ đẻ non ở tuần thai thứ 24
đến 34 đã được Gurbuz và cs tiến hành nghiên cứu nhằm xác định ảnh hưởng
của betamethasone đến giá trị GM sau 1 giờ ở NPDNG với 50g glucose.
NPDNG với 50g glucose được thực hiện trước khi điều trị betamethasone và
được thực hiện lại sau khi tiêm betamethasone 24 giờ, sau 72 giờ và sau 1
tuần. Kết quả của nghiên cứu thu được:
Thời điểm làm NPDNG

GM TB sau 1 Giá trị p

NP dương tính

Với 50g glucose

giờ (mg/dl)

( tỷ lệ %)

Trước ĐT betamethasone

115,1 ± 17,9

0

Sau ĐT betamethasone 1 giờ

132,7± 36,6

Sau ĐT betamethasone 72 giờ

115,9± 22,7

10

113,8± 17,3

5

Sau ĐT betamethasone 1 tuần

P < 0,001

42,5

Như vậy betamethasone làm ảnh hưởng đến kết quả của biện pháp sàng
lọc ĐTĐTK bằng NPDNG với 50g glucose trên những thai phụ không bị
ĐTĐTK. Các tác giả đã đưa ra khuyến cáo rằng NPDNG 50g glucose nên

được trì hoãn ít nhất 1 tuần sau khi điều trị betamethasone hoặc nên được tiến
hành trước khi dùng betamethasone [42].
- Năm 2009 tại Hoa Kỳ, Allison Kreiner và cs đã tiến hành nghiên cứu
trên 55 thai phụ gồm ĐTĐTK và ĐTĐ từ trước khi mang thai với mục tiêu
đánh giá sự thay đổi của giá trị GM sau khi dùng corticoid giúp trưởng thành
phổi thai nhi. Những giá trị GM đói và GM sau ăn 2 giờ, liều các thuốc viên hạ
đường huyết và liều insulin được ghi nhận. Ngày 1 là ngày tiêm liều corticoid