Nghiên cứu áp dụng bộ câu hỏi SF 36 và AIMS2 SF trong đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THÚY

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG BỘ CÂU HỎI SF-36 VÀ AIMS2-SF
TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khoá 2009 – 2015

Hà Nội – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THÚY

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG BỘ CÂU HỎI SF-36 VÀ AIMS2-SF
TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khoá 2009 – 2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS. Nguyễn Văn Hùng

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Đại
Học, Bộ Môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho em hoàn
thành khóa luận tốt nghiệp.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS.BS.Nguyễn Văn Hùng, giảng
viên Bộ Môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội, thầy đã luôn hỏi thăm và động viên
em, hướng dẫn em tận tình, tạo mọi điều kiện cho em trong suốt quá trình hoàn
thành khóa luận của mình.
Em xin cảm ơn toàn thể các Bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên khoa
Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn
thành khóa luận.
Em xin cảm ơn anh em, bạn bè đã luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên cho
em trong suốt sáu năm học tại trường và quá trình thực hiện khóa luận.
Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố, Mẹ - những người đã sinh
con, nuôi nấng con nên người, luôn chăm lo cho con từng bước cả về vật chất và
tinh thần để con có thể chú tâm đến sự nghiệp học tập.
Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015
Sinh viên
Thúy
Đỗ Thị Thúy


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
Phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội
Bộ Môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội.
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp trường Đại Học Y Hà Nội.
Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân em.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố trên bất cứ tài liệu nào.
Nếu có gì sai sót em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015
Sinh viên
Thúy
Đỗ Thị Thúy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology

AIMS

Arthritic impact measure scale

AIMS2-SF

Arthritic impact measure scale 2 short form

Anti-CCP

Anti cyclic citrullinated peptides

BMD

Bone mineral densitometry

BP

Bodily Pain

CLCS

Chất lượng cuộc sống

CRP

C- reactive protein

CVKS

Chống viêm không steroid

DMARDs

Disease-modifying antirheumatic drugs

DEXA

Dual Dual-energy X-ray absorptiometry

DAS28

Disease Activity Score 28

ESR

Erythrocyte sedimentation rate

ELISA

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

EULAR

European League Against Rheumatism

EQ-5D

Euro quality of life 5 dimensions

GH

Global Health

GH

General Healthy

HRQL

Health-related quality of life

HLA

Human lekocyte antigen

HAQ

Health assessment question

Ig

Immunoglobulin


IL

Interleukin

MH

Mental Health

MCS

Mental component summary

MRI

Magnetic resonance imaging

MOS

Medical Outcomes Study

PCS

Physical component summary

PF

Physical Functioning

RP

Role-Physical

RE

Role-Emotional

RF

Rheumatoid Factor

RAND

Research And Development

Sqrt

Square root

SD

Standard deviation

SF-36

Short form 36

SF

Social Functioning

TNF

Tumor necrosis factors

UI

Unit International

VKDT

Viêm khớp dạng thấp

VT

Vitality

VR

Virus

VK

Vi khuẩn

WHO

World Health Oganization


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................2
1.1. Đại cương bệnh VKDT ..................................................................................... 2
1.2. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT .......................................................... 9
1.3. Kiểm định sự tin cậy của thang đo……………………………………..........14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 15
2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu .................................................... 15
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 15
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................15
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .......................................................... 22
2.5. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 23
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .......................................................................23
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ..................................................................26

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ..................... 27
3.4. Bệnh lý kèm theo ............................................................................................. 28
3.5. Mức độ hoạt động của bệnh ............................................................................29
3.6. Tính chỉ số Cronbach’s alpha dựa trên phần mềm SPSS ................................ 30
3.7. Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT ..........................................31


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 36
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .................................................... 36
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân VKDT ..................................37
4.3. Độ tin cậy của 2 thang điểm SF-36 và AIMS2-SF..........................................41
4.4. Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT ..........................................42
KẾT LUẬN ............................................................................................................50
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 52
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ hoạt động của bệnh VKDT theo DAS 28 ...................................8
Bảng 2.1. Cách cho điểm DAS-28 .........................................................................17
Bảng 2.2. Đánh giá tình trạng loãng xương ...........................................................18
Bảng 2.3. Cách cho điểm bộ câu hỏi SF36 ............................................................19
Bảng 2.4. Cách tính điểm cho 8 lĩnh vực trong bộ câu hỏi SF-36 .........................20
Bảng 2.5. Cách cho điểm trong bộ câu hỏi AIMS2-SF ..........................................21
Bảng 2.6. Chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF-36 .......................................21
Bảng 2.7. Chất lượng cuộc sống theo thang điểm AIMS2-SF ...............................21
Bảng 3.1. Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân VKDT ...........................................25
Bảng 3.2. Tình hình điều trị bệnh của bệnh nhân VKDT ......................................25
Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VKDT .................................26

Bảng 3.4. Điểm VAS của bệnh nhân VKDT .........................................................26
Bảng 3.5. Một số xét nghiệm yếu tố viêm cấp .......................................................27
Bảng 3.6. Yếu tố dạng thấp RF ..............................................................................27
Bảng 3.7. Xét nghiệm Anti - CCP ..........................................................................27
Bảng 3.8. Tình hình rối loạn mỡ máu và đường máu của bệnh nhân VKDT ........29
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân VKDT theo mức độ hoạt động của bệnh DAS28 ...29
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo đợt tiến triển (EULAR 2010) .......................30
Bảng 3.11. Độ tin cậy của các khía cạnh trong thang điểm SF-36 ........................30
Bảng 3.12. Độ tin cậy của các khía cạnh trong thang điểm AIMS2-SF ................30
Bảng 3.13. Điểm CLCS của bệnh nhân VKDT theo thang điểm SF-36 ................31
Bảng 3.14. CLCS của bệnh nhân VKDT theo thang điểm SF-36 ..........................31
Bảng 3.15. Điểm CLCS của bệnh nhân VKDT theo thang điểm AIMS2-SF ........31
Bảng 3.16. CLCS của bệnh nhân VKDT theo thang điểm AIMS2-SF ..................32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới trong bệnh VKDT .........................................................23
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi trong bệnh VKDT .........................................................23
Biểu đồ 3.3. Phân bố nghề nghiệp trong bệnh VKDT ...........................................24
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm dân cư của bệnh nhân VKDT ............................................24
Biểu đồ 3.5. Mật độ xương cột sống của bệnh nhân VKDT ..................................28
Biểu đồ 3.6. Mật độ cổ xương đùi của bệnh nhân VKDT ......................................28
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa các khía cạnh của SF-36 và DAS 28...............32
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa chất lượng hoạt động thể lực và DAS 28 ........33
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa chất lượng hoạt động tinh thần và DAS 28.....33
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa CLCS của thang điểm SF-36 và DAS 28 ......34
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa khía cạnh CLCS của AIMS2-SF và DAS28 .34
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa CLCS của thang điểm AIMS2-SF ................35
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa CLCS của thang điểm AIMS2-SF và SF-36.35

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh VKDT .............................................................2
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh trong VKDT ................................................................5
Hình 2.1. 28 khớp trong đánh giá DAS28 .............................................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, diễn tiến mạn tính, chủ
yếu gây tổn thương các khớp với các biểu hiện lâm sàng như: sưng, đau, cứng khớp;
hậu quả gây huỷ khớp, biến dạng khớp và cuối cùng làm mất chức năng của khớp
[1]. Bệnh VKDT cũng có thể gây tổn thương các cơ quan khác ngoài khớp như: tim
mạch (viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim…),
hô hấp (tràn dịch màng phổi, xơ hoá phổi…), thần kinh (hội chứng ống cổ tay, chèn
ép tủy do trật C1-C2, viêm đa dây thần kinh…), .v.v… [1],[2].
Nhiều bệnh nhân phải trải qua sự mệt mỏi, giảm chất lượng giấc ngủ, trầm
cảm và giảm năng suất làm việc. Những tổn thương vật lý thì thường rõ ràng trên
lâm sàng tuy nhiên bênh lý về tâm thần và xã hội thì thường né tránh các bác sĩ. Câu
hỏi về chất lượng sức khỏe liên quan đến cuộc sống của bệnh nhân thường được sử
dụng như một công cụ lượng giá ảnh hưởng của bệnh tật lên cuộc sống hằng ngày
của bệnh nhân [3], [4].
Chất lượng cuộc sống (Health-related quality of life (HRQL) là một hiện
tượng đa chiều được sử dụng để miêu tả nhận thức, sự hài lòng cá nhân và phản ánh
các khía cạnh khác nhau của cuộc sống như: khả năng hoạt động, tâm lý, cảm xúc
cũng như các mối quan hệ xã hội. Sự phức tạp và tính chất chủ quan của khái niệm
này đã trở thành một thách thức cho ra đời nhiều công cụ lượng giá và giải thích nó.
Để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân người ta sử dụng các bộ
câu hỏi như EQ5D, SF36, SF12, HAQ, AIMS...[5], [6]. Vấn đề này đã rất phổ biến
trên thế giới còn ở Việt Nam thì vẫn còn rất hạn chế. Cho nên, chúng tôi sử dụng bộ

câu hỏi AIMS2-SF và SF-36 để tiến hành nghiên cứu này với 3 mục tiêu:
1. Đánh giá khả năng sử dụng bộ câu hỏi SF-36 và AIMS2 – SF phiên bản
tiếng việt tại Việt Nam.
2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT tại khoa cơ xương
khớp bệnh viện Bạch Mai bằng bộ câu hỏi SF-36 và AIMS2-SF
3. So sánh khả năng sử dụng và ứng dụng bộ câu hỏi SF-36 và AIMS2-SF
trong đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT.


2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh VKDT
1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu

Hình 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh VKDT [7]
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn mạn tính, tổn thương đặc trưng
là viêm màng hoạt dịch dẫn tới tổn thương khớp và phần mềm xung quanh khớp
[8], [9].
Đặc điểm lâm sàng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính các khớp, kèm các
biểu hiện toàn thân và ngoài khớp phong phú: hạt dạng thấp, rối loạn thần kinh thực
vật, tổn thương nội tạng như tim, phổi, hội chứng Sjogren...[1], [2], [9], [10].
Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương thời cổ, Rothschild, Turner và De
Lucacho rằng VKDT có thể tồn tại ở Bắc Mỹ cách đây khoảng 3000-5000 năm
[10]. Năm 1800, lần đầu tiên ghi nhận mô tả về VKDT bởi bác sỹ Augustin Jacob
Landré-Beauvais [11]. Năm 1858, Alfred Baring Garrod đã đề ra thuật ngữ viêm
khớp dạng thấp. Năm 1940, lần đầu tiên bác sĩ Erik Waaler khám phá ra yếu tố dạng
thấp trong VKDT. Năm 1958 hội thấp khớp học Mỹ (American collage of
rheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 11 tiêu chuẩn bao gồm lâm

3
sàng, hình ảnh X-Quang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến năm
1987, hội đã thống nhất cải tiến ACR 1958 thành tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT mới
gồm 7 tiêu chuẩn mà hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu bệnh
VKDT. Năm 2010, hội thấp khớp học Mỹ ACR và liên minh phòng chống thấp
khớp châu Âu đã đề ra tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 để chẩn đoán VKDT [12].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh VKDT
Viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, chiếm khoảng 1%
dân số. Tỷ lệ bệnh là khoảng 0,5 – 1 % dân số một số nước châu Âu và khoảng
0,17 – 0,3% các nước ở châu Á. Tỷ lệ này tại miền Bắc Việt Nam, theo thống kê
năm 2000 chiếm tỷ lệ 0,28% [1], [12], [13]. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới với tỷ lệ
nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 1 [10], [12].
Theo nghiên cứu tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch
Mai từ năm 1991 – 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếm
92,3%, lứa tuổi mắc trung bình 49,2, khoảng 72,6% trường hợp bệnh ở độ tuổi
36-65 [12], [14]. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp. Bệnh thường
xuất hiện mới hoặc nặng lên ở giai đoạn mãn kinh [12].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh VKDT
Nguyên nhân gây bệnh VKDT chưa hoàn toàn rõ. Hiện nay bệnh được coi là
bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn, di truyền, hút
thuốc lá, giới tính...[1], [2], [12], [15]. Một số yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh như
suy yếu, mệt mỏi, lạnh, ẩm kéo dài, chấn thương, phẫu thuật, mãn kinh [12],[16].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT
a. Phản ứng miễn dịch
Sinh lý bệnh học của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò
cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất là tình trạng
viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp với dấu hiệu phù nề, xung
huyết, thâm nhiễm tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng này được thay bằng

4
quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ, xâm lấn vào
đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các thương tổn ở phần này, hậu quả dẫn đến
tình trạng dính và biến dạng khớp [12], [13], [17].
Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Đây
là nguyên nhân chính giải phóng ra các enzym gây phản ứng viêm và phá hủy khớp.
Các tương bào của màng hoạt dịch tiết quá nhiều globulin miễn dịch. Một trong số
này là yếu tố dạng thấp, đa số thuộc nhóm Ig G, một số thuộc nhóm Ig M. Các
globulin miễn dịch này tham gia tạo phức hợp miễn dịch và được phát hiện bằng
các phương pháp khác nhau, ở máu và dịch khớp [14], [17].
b. Yếu tố nhiễm khuẩn
Có một số giả thuyết cho rằng, một số VR hay VK phổ biến tác động vào các
yếu tố cơ địa thuận lợi làm khởi phát bệnh. Mặc dù một vài nghiên cứu đã tìm thấy
một số bằng chứng về vai trò của các virus như Epstein – Barr virus, Parvo virus,
Lenti virus, Rubella virus…. Hoặc các vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi
khuẩn đường ruột, song cho đến nay chưa có chính xác một tác nhân nhiễm khuẩn
nào được chứng minh [12], [17].
c. Các yếu tố ảnh hưởng
 Tuổi: Trong bệnh VKDT, tỷ lệ nữ cao gấp 4 lần nam giới. Sự chênh lệch này
giảm đi đôi chút theo tuổi [12].
 Yếu tố di truyền: Bệnh có tình chất gia đình trong một số trường hợp [1], [12],
[18]. Nghiên cứu yếu tố di truyền trong VKDT cho thấy tỷ lệ cùng bị VKDT đối
với song sinh cùng trứng là 15-30%, còn song sinh khác trứng là 5%. Tỷ lệ bệnh
nhân VKDT có HLA-DR4 là 60-70% trong khi người bình thường chỉ có 15%
cho thấy có mối liên quan giữa VKDT và HLA-DR4 [10], [16], [17].
Trong các thập niên qua, nghiên cứu di truyền ở bệnh nhân VKDT còn
khám phá ra rằng những bệnh nhân mang HLA-DRB1 thì tỷ lệ dương tính yếu
tố dạng thấp (RF) và kháng thể kháng protein citrullinated cao (Anti-CCP) [19],

[20]. Nếu bệnh nhân có HLA-DRB1 thì có sự sản xuất các phân tử gắn kháng
nguyên QKRAA, QRRAA, RRRAA dẫn đến gắn kháng nguyên mạnh, tăng đáp
ứng của tế bào lympho T [18], [19].


5
 Hút thuốc lá: Liên quan chặt chẽ với sinh bệnh học của VKDT, số bao\năm
càng lớn thì càng tăng nguy cơ bị bệnh VKDT đặc biệt là bệnh nhân không có
tiền sử gia đình có người bị VKDT [19]. Hơn nữa, bệnh nhân hút thuốc lá mà có
HLA-DRB1 thì càng tăng tỷ lệ kháng thể Anti-CCP dương tính so với chỉ mang
HLA-DRB1 đơn thuần [19], [20], [21].

Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [22]
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh VKDT
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường
sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có biểu hiện nội tạng.
a.

Biểu hiện tại khớp

 Vị trí viêm khớp: Thường gặp ở khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối,
cổ chân, bàn ngón chân có tính chất đối xứng. Ở Việt Nam một số nghiên cứu
cho thấy các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay, khớp bàn ngón
tay và khớp gối. Tại thời điểm toàn phát các khớp viêm thường gặp là khớp cổ
tay (80-100%), khớp bàn ngón tay (79-85%), khớp ngón gần (70-75%), khớp
gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%). Các khớp háng, cột sống cổ, hàm, ức đòn
thường gặp ở các đợt tiến triển nặng và xuất hiện muộn [12].
 Tính chất khớp tổn thương: Sưng, nóng ít khi đỏ, đau kiểu viêm. Các khớp
ngón gần ở tay thường có dạng hình thoi. Đau kèm theo cứng khớp buổi sáng,
thời gian tùy thuộc theo mức độ viêm có thể kéo dài nhiều giờ [10].

6
 Diễn biến các khớp viêm: Có thể tiến triển nặng dần lên, tăng số lượng khớp
tổn thương. Sau một thời gian diễn biến mạn tính các khớp bị dính và biến dạng.
 Giai đoạn muộn: Có thể tổn thương khớp vai, khớp háng, tổn thương cột sống
cổ có thể kèm biến chứng thần kinh như liệt tứ chi, tàn phế.
b. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
 Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hay còn gọi là hạt thấp dưới da thường ở
trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hay quanh các
khớp nhỏ ở bàn tay.
 Viêm mao mạch: Hồng ban ở gan chân tay, hoại tử quanh móng, đầu chi, tắc
động mạch lớn gây hoại thư. Dấu hiệu này có ý nghĩa tiên lượng nặng.
 Tổn thương gân, cơ, dây chằng và bao khớp: Teo cơ cạnh khớp, viêm gân
Achille, đứt gân ngón gần 4, 5; co kéo dây chằng, kén Baker ở khoeo.
 Biểu hiện nội tạng:
o Phổi: Viêm phổi kẽ, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, xơ phổi...
o Tim: Viêm van tim, viêm màng ngoài tim, xơ vữa động mạch...
o Tuyến ngoại tiết như tuyến lệ, tuyến nước bọt gây nên hội chứng Sjogren’s
o Huyết học: Thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, hội chứng Felty
1.1.6. Cận lâm sàng bệnh VKDT
a. Hội chứng viêm
 Tốc độ máu lắng tăng đặc biệt trong các đợt tiến triển
 Tăng các protein viêm: CRP, Fibrinogen
b. Hội chứng miễn dịch
 Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor) huyết thanh: Trước kia phản ứng
dùng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu Waaler-Rose dùng để định tính RF.
Ngày nay định lượng RF bằng phương pháp đo độ đục với nồng độ trên
14 IU/ml được coi là dương tính.
 Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptid viết tắt là Anti-CCP)

huyết thanh: Xuất hiện sớm, thậm chí trước khi khởi bệnh lần đầu tiên, có
vai trò tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp. Nếu bệnh nhân chưa đủ tiêu


7
chuẩn chẩn đoán VKDT thì sự có mặt của RF và Anti-CCP có giá trị tiên
lượng bệnh sẽ biểu hiện trong tương lai [20].
c. Chẩn đoán hình ảnh
 X-Quang quy ước: Biểu hiên sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp
ngón gần [12].
Tổn thương cơ bản: Phù nề tổ chức cạnh khớp, mất chất khoáng phần đầu
xương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn xương [23].
 Chụp cộng hưởng từ (MRI): Hình ảnh bào mòn xương ở giai đoạn sớm, phù
xương do viêm màng hoạt dịch, xung huyết từng vùng của xương và sự xâm
nhập của dịch rỉ viêm [23], [24].
 Siêu âm khớp tổn thương: Xác định viêm màng hoạt dịch, khuyết nhỏ xuất
hiện ở bờ rìa khớp, bề mặt khớp [23], [25].
1.1.7. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT
Hiện nay trên lâm sàng chủ yếu sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của
ACR 1987, gồm 7 tiêu chuẩn [1], [12], [26], [27].
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ
2. Viêm ≥ 3/14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân,
bàn ngón chân (hai bên)
3. Sưng ≥ 3 vị trí: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay
4. Có tính chất đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính
7. X-quang điển hình (hình bào mòn, mất vôi thành dải)
Diễn biến bệnh ≥ 6 tuần, chẩn đoán xác định khi có từ 4/7 tiêu chuẩn
1.1.8. Chẩn đoán mức độ hoạt động của bệnh VKDT

a. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh VKDT theo liên đoàn chống thấp khớp
Châu Âu (EULAR) [26].
Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một trong ba tiêu chí sau:


8


Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên



Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút



Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm

b. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (DAS: Disease activity
score) [12].
DAS 28 < 2,6

Bệnh không hoạt động

2,6 ≤ DAS 28 < 3,2 Bệnh hoạt động mức độ nhẹ
3,2 ≤ DAS 28 < 5,1 Bệnh hoạt động mức độ vừa
DAS 28 > 5,1

Bệnh hoạt động mức độ nặng

Bảng 1.1. Mức độ hoạt động của bệnh VKDT theo DAS 28
1.1.9. Điều trị bệnh VKDT
a. Nguyên tắc điều trị
 Kiểm soát viêm khớp
 Giảm thiểu tối đa triệu chứng
 Phòng ngừa hủy khớp
 Bảo vệ chức năng khớp
 Giảm sự tiến triển của bệnh
 Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
b. Các phương pháp điều trị
 Sử dụng thuốc điều trị
 Vật lý trị liệu
 Phục hồi chức năng
 Quản lý, giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân
c. Điều trị thuốc
 Nguyên tắc điều trị thuốc
-

Kết hợp nhiều nhóm thuốc: Thuốc điều trị triệu chứng kết hợp thuốc
DMARDs ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.


9
-

Duy trì điều trị nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời với số nhóm
thuốc và liều lượng thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng Corticoid chỉ sử dụng
trong những đợt tiến triển.

-

DMARDs phác đồ thường dùng có hiệu quả và ít tác dụng phụ, rẻ tiền nhất ở
nước ta là: Methotrexat phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp trong 5
năm đầu và sau đó sử dụng Methotrexat đơn độc.

 Các thuốc điều trị triệu chứng
 Glucocorticoid
Chỉ định: Sử dụng trong khi chờ DMARDs có hiệu quả, trong đợt tiến triển
của bệnh, điều trị bệnh nhân đã phụ thuộc thuốc.
 Thuốc chống viêm không Steroid
Sử dụng trong giai đoạn hoạt động nhẹ, có thể dùng kéo dài nhiều năm khi
còn triệu chứng viêm. Thuốc này không có tác dụng bảo vệ cấu trúc của khớp.
 Thuốc giảm đau: Sử dụng thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau WHO.
 Các thuốc điều trị cơ bản:
 DMARDs kinh điển như: Thuốc chống sốt rét tổng hợp, Methotrexat,
Sulfasalazine, Leflunomide.
 DMARDs sinh học mới: Cải thiện triệu chứng trên lâm sàng so với
DMARD’s kinh điển. Một số loại DMARD’s sinh học như đối kháng
TNFα (Etanercept), đối kháng interleukin-1 (Anakinra), ức chế hoạt hóa tế
bào lympho T (Abatacept), tranh chấp receptor với interleukin-6
(Tocilizumab), kháng thể đơn dòng chống tế bào B (Rituximab) [10], [12].
1.2. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT
Định nghĩa của chất lượng cuộc sống trong y tế
Tính cho đến giờ có rất nhiều thuật ngữ đã được sử dụng và thay thế cho
nhau (ví dụ: chất lượng cuộc sống, tình trạng sức khỏe, chất lượng sức khỏe liên
quan đến cuộc sống) để thảo luận về tác động của các bệnh đến chức năng và cảm
giác hạnh phúc của bệnh nhân [28].


10

Ở mức độ rộng, chất lượng cuộc sống không chỉ đề cập đến tình trạng sức
khỏe, mà còn đề cập đến cả các yếu tố về môi trường và kinh tế (ví dụ: thu nhập,
trình độ học vấn) có ảnh hưởng đáng kể hạnh phúc. Vì vậy, nhiều khái niệm khác
nhau về chất lượng cuộc sống đã được định nghĩa và đo lường [28], [29]. Trong khi
các nhà điều tra nghiên cứu khoa học có xu hướng quan tâm và chú trọng đến việc
đánh giá chất lượng của các dịch vụ chăm sóc y tế nhằm phát triển ngành y tế một
cách tổng thể và tập trung thì ngược lại những người hoạt động từ góc độ y đức lại
có xu hướng phát triển các công cụ nhằm lượng giá tầm quan trọng chất lượng cuộc
sống của một cá nhân. Kết quả là có hàng trăm bài kiểm tra được đưa ra với mục
đích khác nhau để đo lường các khía cạnh khác nhau về chất lượng cuộc sống [29],
[30]. Tuy nhiên, khi tập trung vào các tác động của một bệnh hoặc điều kiện y tế về
tình trạng sức khỏe liên quan đến chức năng và hạnh phúc của người bệnh, chất
lượng sức khỏe liên quan đến cuộc sống (HRQL) thường được coi là các công cụ
phù hợp cho tiến hành điều tra. HRQL bao gồm: cảm xúc, tình cảm, thể chất, xã hội
chủ quan của một bệnh nói chung cũng như phản ứng khách quan của một cá nhân
về bệnh của mình nói riêng [30], [31].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa chất lượng cuộc sống (CLCS)
là những cảm nhận của các cá nhân về cuộc sống của họ trong bối cảnh văn hóa và
các hệ thống giá trị mà họ đang sống, liên quan đến các mục đích, nguyện vọng,
tiêu chuẩn và các mối quan tâm của họ. Cho nên, muốn đánh giá chất lượng cuộc
sống cần phải có các thang đo chất lượng cuộc sống đó là những bảng câu hỏi đánh
giá cảm nhận của từng bệnh nhân [23], [33], [34].
Tại sao phải đánh giá HRQL
Thông thường chất lượng về y tế về chăm sóc sức khỏe thường được quyết
định và được đánh giá khách quan thông qua các kết quả nghiên cứu (ví dụ như:
thay đổi các thông số đo được trong y tế, tình trạng bệnh chi phí chăm sóc ). Tuy
nhiên càng ngày chúng ta càng nhận ra rằng các quan điểm của bệnh nhân cũng là
một biến quan trọng trong đánh giá chất lượng dịch vụ y tế. Vì vậy đã có những
chuyển đổi trong mô hình đánh giá chất lượng dịch vụ y tế dựa trên kết quả chăm
sóc sức khỏe liên quan đến cảm nhận của bệnh nhân. Các kết quả này giúp cho các

11
bác sĩ, các nhà nghiên cứu, các nhà quản lý và hoạch định chính sách đánh giá khả
năng sử dụng dịch vụ y tế sao cho phù hợp cũng như giúp họ cung cấp các thông tin
về trạng thái hiện tại của một cá nhân phải trải qua một bệnh cụ thể hoặc một bệnh
mãn tính nào đó. Điều này sẽ cung cấp những thông tin mới cho các biện pháp y tế
và lâm sàng truyền thống, và do đó rất có giá trị trong việc giúp bác sĩ hiểu được sự
thay đổi phản ứng của cá nhân nào đó với điều kiện tương tự. Phương pháp mà
HRQL đem lại cũng có giá trị trong việc đánh giá những tác động của việc điều trị,
cũng như tính hiệu quả chi phí điều trị.
Đánh giá sự thay đổi HRQL ở những bệnh nhân viêm khớp thực sự quan
trọng [28] vì bệnh mãn tính, kéo dài và thường không gây tử vong, nhưng có ảnh
hưởng lớn đến sức khỏe gồm: thể lực, thể chất, tình cảm cá nhân và nhu cầu xã hội.
Vì vậy HRQL có khả năng là một chỉ số tốt phản ánh toàn diện những ảnh hưởng
của bệnh viêm khớp đến cuộc sống của bệnh nhân, cũng như những tác động của
việc điều trị.
Các ước tính tổng chi phí kinh tế của Mỹ cho viêm khớp là hơn 65 triệu USD
hàng năm [35], [36]. Hậu quả y tế và kinh tế do viêm khớp mang đến đã trở thành
mối quan tâm lớn cho các nhà nghiên cứu và các bác sĩ. Rõ ràng rằng các vấn đề
liên quan đến viêm khớp không phải còn là một khía cạnh của riêng ngành y tế mà
nó còn là một khía cạnh có tác động rất lớn đến cuộc sống nói chung [37].
Lựa chọn phương pháp nào để đo lường HRQL
Có hai phương pháp để đo lường HRQL (Health-related quality of life).
Phương pháp đầu tiên là dùng các công cụ mang tính tổng quát để đánh giá HRQL.
Các công cụ này không được thiết kế để đánh giá HRQL của một tình trạng bệnh
đặc biệt nào mà là để cung cấp một cách khái quát những tác động của bệnh đối với
bệnh nhân. Các kết quả nghiên cứu đã chỉ ra mẫu điều tra ngắn (SF-36) là công cụ
phổ biến nhất được dùng trong đánh giá chất lượng cuộc sống dưới dạng tổng quát
này [29], [30].

12
SF36 đã được phát triển bởi nhóm nghiên cứu y tế (Medical Outcomes Study
MOS) thuộc tập đoàn RAND. Từ năm 1988 đến năm 2000 có khoảng 5000 bài báo
sử dụng SF36 và 2060 trích dẫn trong các sách, sử dụng ở trên 60 quốc gia [29],
[31], [39]. Bao gồm 36 câu hỏi và được dùng để đo HRQL ở 8 lĩnh vực khác nhau:
các hoạt động thể chất, các hạn chế do vấn đề về thể chất gây ra, sự đau đớn, nhận
thức của bệnh nhân về sức khỏe, các hoạt động xã hội trong điều kiện bị bệnh,
những ảnh hưởng của bệnh đến vấn đề tình cảm, và các vấn đề sức khỏe tâm thần
xung quanh bệnh nhân. 8 lĩnh vực này được chia làm 2 khía cạnh lớn:
-

Sức khỏe thể chất (PCS): Chức năng vận động (PF), Giới hạn hoạt động do thể
chất (RP), Mức độ đau của cơ thể (BP), Sức khỏe tổng thể (GH).

-

Sức khỏe tinh thần (MCS): Sức sống (VT), Chức năng giao tiếp xã hội (SF),
Giới hạn hoạt động do cảm xúc (RE), Chức năng cảm xúc (MH).
Công cụ này cho phép so sánh các HRQL trên các bệnh khác nhau, và do đó

có thể được dùng cho nhiều quần thể khác nhau để kiểm tra tác động của chăm sóc
sức khỏe của các chương trình điều trị khác nhau trên HRQL. Các hạn chế lớn của
các công cụ HRQL tổng quát là không đánh giá trên các lĩnh vực cụ thể về HRQL
của một bệnh riêng nào đó [32], [33], [39]. Bởi vậy nó có thể không đủ nhạy để
phát hiện hiệu quả điều trị một cách tinh tế. Ví dụ đánh giá SF-36 của một bệnh
nhân viêm khớp sẽ không cung cấp nhiều thông tin về các khía cạnh quan trọng của
bệnh như ảnh hưởng của đau khớp, cứng khớp và các triệu chứng đến chức năng,
thái độ, và tâm trạng của bệnh nhân[34], [39].

Phương pháp thứ hai để đo HRQL liên quan đến việc sử dụng các công cụ
cho một căn bệnh cụ thể nào đó (ví dụ: loãng xương, VKDT), dân số (ví dụ: người
già), hoặc các vấn đề lâm sàng (ví dụ như đau). Các biện pháp này hướng tới một
căn bệnh hoặc một quần thể cụ thể hơn và sẽ nhạy hơn, do đó liên quan nhiều hơn
đến các thực hành lâm sàng. Công cụ đo lường tác động của các khớp viêm
(Arthritic impact measure scale - AIMS) [38] là một ví dụ điển hình về một công cụ
đo HRQL ở những bệnh nhân viêm khớp đã được phát triển. AIMS bao gồm các
câu hỏi nhằm đánh giá 9 nội dung gồm: hoạt động di chuyển, hoạt động thể chất (đi


13
bộ, uốn cong, nâng), hoạt động cần sự khéo léo, hoạt động hộ gia đình (quản lý tiền
bạc và các loại thuốc, dịch vụ dọn), hoạt động xã hội, hoạt động của cuộc sống hàng
ngày, cảm giác đau, vấn đề trầm cảm và lo âu. 9 nội dùng này được chia thành 5
khía cạnh gồm: Hoạt động thể chất; Cảm nhận triệu chứng; Hoạt động tâm thần;
Hoạt động xã hội; Hoạt động công việc.
Cho dù công cụ bệnh cụ thể cung cấp đánh giá HRQL tốt hơn so với các
công cụ tổng quát và nó có thể sẽ mạnh hơn trong việc phát hiện hiệu quả điều trị ,
nhưng khi thực hiện thì nó phụ thuộc vào mục đích của việc đánh giá. Vì vậy, có
một số sự đồng thuận giữa các nhà nghiên cứu chất lượng cuộc sống đó là nên dùng
cả hai thiết bị tổng quát và bệnh cụ thể để cung cấp toàn diện nhất về HRQL của
một cá thể [34], [38], [39].
Nhìn chung, VKDT là bệnh mạn tính phổ biến, tiến triển nặng dần lên với
những đợt cấp tính. Quá trình bệnh ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống của
bệnh nhân ngay từ khi khởi phát, đặc biệt là những đợt tiến triển cả về mặt hoạt
động thể chất, tinh thần, cảm giác đau đớn cũng như giao tiếp xã hội. Các nghiên
cứu cho thấy 20-30% bệnh nhân mất khả năng lao động trong 1-2 năm đầu tiên
[40], [41], [42]. Việc điều trị ngày nay tuy đã có nhiều tiến bộ, song thuốc điều trị
có nhiều tác dụng phụ, thời gian dùng kéo dài, chi phí điều trị cao càng làm ảnh
hưởng nặng nề thêm chất lượng sống của bệnh nhân, tăng gánh nặng cho xã hội.

Nghiên cứu chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân VKDT là điều hết sức cần
thiết góp phần cho việc cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân, định hướng chiến
lược điều trị toàn diện, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.
1.3. Kiểm định sự tin cậy thang đo
Về mặt lý thuyết nhà nghiên cứu có thể được xây dựng từ một nhóm câu hỏi
khác nhau. Tuy nhiên đó là lý thuyết, về mặt thực tế có thể trong những câu hỏi
không cần thiết. Để kiểm tra việc này thông thường người ta sử dụng hai chỉ số
thống kê là: (1) Hệ số Cronbach’s α (Cronbach Alpha) và (2) Hệ số tương quan biến
tổng [27].


14
Hệ số Cronbach’s α được tính dựa theo tần suất xuất hiện câu trả lời của một
câu hỏi trong một quần thể bệnh nhân, nó được sử dụng thường xuyên trong các
mẫu nghiên cứu mà được lượng giá dưới dạng câu hỏi, nó là một hệ số cho phép
đánh giá các biến quan sát nào đó thuộc về một biến nghiên cứu (biến tiềm ẩn, nhân
tố) có phù hợp hay không. Thường Cronbach’s α > 0,6 là có ý nghĩa [27].
Hệ số tương quan biến tổng là hệ số cho biến mức độ “liên kết” giữa một
biến quan sát trong nhân tố với các biến còn lại. Nó phản ánh mức độ đóng góp vào
giá trị khái niệm của nhân tố của một biến quan sát cụ thể. Tiêu chuẩn để đánh giá
một biến có thực sự đóng góp giá trị vào nhân tố hay không là hệ số tương quan
biến tổng phải lớn hơn 0,3. Nếu biến quan sát có hệ số tương quan biến tổng nhỏ
hơn 0.3 thì phải loại nó ra khỏi nhân tố đánh giá [27].
Từ 2 hệ số để ta thấy được bộ câu hỏi mà ta sử dụng có giá trị thực tiễn hay
không. Trong đó chỉ số về hệ số Cronbach’s α có giá trị hơn và cần được tính toán
khi làm nghiên cứu, đặc biệt trên những nghiên cứu mới, những nghiên cứu có sự
hiệu trỉnh.


15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
-

Địa điểm: Khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.

-

Thời gian: Tháng 4/2014 – Tháng 8/2014

2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
-

Bệnh nhân nội trú được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987

-

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
-

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

-

Bệnh nhân có tiền sử hoặc hiện tại mắc các bệnh viêm mãn tính (ví dụ: bệnh
gút, viêm khớp vẩy nến), bệnh thấp khớp tự miễn dịch khác (ví dụ Lupus ban

đỏ hệ thống, bệnh mô liên kết hỗn hợp, Scleroderma , hoặc Polymyositis ), rối
loạn tâm thần kinh (ví dụ: Fibromyalgia).

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
-

Nghiên cứu tiến cứu

2.3.2. Cỡ mấu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện với n=60 bệnh nhân
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Bước 1: Giải thích cho bệnh nhân về mục đích nghiên cứu
Bước 2: Thu thập số liệu, thông tin qua tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân theo
một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.