Nghiên cứu đặc điểm siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi
sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt
dịch (MHD) [1]. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên
nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [2]. Màng
viêm pannus này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương và sụn
khớp càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn
phế người bệnh [2].
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
quản lý và điều trị VKDT [3]. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi
tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu
pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá
mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp
thời [4], [5]. Có nhiều chỉ số để đánh giá mức độ hoạt động bệnh như chỉ số
DAS (disease activity score), PAS (patient ativity score), CDAI (clinical disease
activity index) Tuy nhiên, các chỉ số này còn mang tính chủ quan, phụ thuộc
vào bản thân bệnh nhân cũng như thầy thuốc. Trong khi đó, tổn thương cơ bản là
MHD thì không đánh giá được.
Siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler ultrasonography – PDUS)
ngày nay được sử dụng rộng rãi trong đánh giá các tổn thương VKDT [6], [7].
Siêu âm phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn
dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và XQ truyền thống [8], [9]. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh PDUS rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân
tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một
phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [9], [10]. Các tác giả
thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị tương tự
như đánh giá nhiều khớp [11], [12], [13]. Do khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn
thương nhất (khoảng 70%), thường xuất hiện sớm nhất và đặc trưng nhất cho
VKDT [11], [14]. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Đánh giá vai trò siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trong
việc đo lường mức độ hoạt động bệnh VKDT.





















CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1. Dịch tễ
VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới. Theo các thống kê, tỷ lệ bệnh mắc

bệnh rất giao động từ khoảng 0.3 – 1% [15], [5]. Tại việt nam, VKDT chiếm
khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc
bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [1], [16], [17]. Với tỷ lệ mắc
bệnh thấp ở cộng đồng, thật khó để các bác sỹ đa khoa hoặc các bác sỹ gia đình
ở tuyến cơ sở có đủ kinh nghiệm cũng như các kỹ năng chẩn đoán, theo dõi và
quản lý điều trị bệnh [3].
Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các
nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi
hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1]. Nữ giới,
tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT.
1.1.2. Nguyên nhân
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều chưa
sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố
tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa
thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2].
Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy
có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này,
trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4
[18].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào trình diện
kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử
lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho
T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4, 10,13)
kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản
xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể.
Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch
lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa
nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp

miễn dịch. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các cytokin khác
như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và
các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm.
Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt
các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng này xâm lấn vào
đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên . Một loạt các
enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase,
collagenase cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính
khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [2].
Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên chính gây ra
một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT. Nó là đặc trưng không thể
thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ của
đáp ứng viêm. Vì vậy, siêu âm Doppler năng lượng là phương pháp tối ưu để
phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có vận tốc chậm ở các mạch máu nhỏ, nên
rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt động trong VKDT.

Hình 1.1. cơ chế bệnh sinh trong VKDT [2]
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất
đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT.
Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp
khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp hay gặp. Khớp
vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã diễn biến nhiều năm.
Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt
tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT. Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng
(CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh [19].
Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút,
thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh.
Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít
gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể

gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não
thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm
Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C
protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính.
Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor)
và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính. Mức độ dương
tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp càng lớn [20].
Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch
cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương
tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng.
Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán
hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình
lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ
giúp ích chẩn đoán.
1.1.6. Tổn thƣơng XQ
Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không đặc
hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ
có viêm phần mềm.
Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ
xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn
thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [21].
Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp
đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [8].
Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh. Năm
1944, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn I: XQ chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng.
- Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.
- Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng [22].

1.1.7. Chẩn đoán xác định
Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987. Tiêu chuẩn này được áp dụng
thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau:
- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ
- Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên.
- Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn
ngón, khớp ngón gần.
- Sưng đau có tính chất đối xứng.
- Có hạt thấp dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- Trên XQ có hình ảnh tổn thương điển hình
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn
biến bệnh kéo dài trên 6 tuần [19]. Với những trường hợp khó như VKDT thể 1
khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn
đoán của ACR/EULAR 2010.
1.1.8. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình
trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp
điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ
hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời và
hiệu quả [23], [4], [24].
Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời nhằm
tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt động bệnh
[23], [4], [25]. Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp học châu âu
(ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến số chuẩn để
thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn thế giới
[15]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảng điểm hiện có,
áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyên gia hàng đầu về

thấp khớp học. Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm
mà ACR khuyến cáo áp dụng. Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm
DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [25], [26].
1.1.9. Điều trị
Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh
hoàn toàn (remission). Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự vắng mặt của
các yếu tố sau:
- Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái hoá).
- Cứng khớp buổi sáng.
- Chán ăn.
- Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp.
- Hình ảnh tổn thương trên phim XQ tiến triển giữa các lần thăm khám.
- Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP.
Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý bệnh là
kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận động khớp
trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng cao tối đa chất
lượng cuộc sống [3], [24].
Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ
chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia về vật lý trị
liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý, hướng nghiệp và đặc
biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu dài xuyên suốt quá trình
điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự cùng xây dựng kế hoạch điều
trị. Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều
trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc
cũng như các yếu tố nguy cơ [3], [24]. Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự
đánh giá của người bệnh cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều
trị nên cũng cần được chú ý. Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như
sau:
- Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế
thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (paracetamol hoặc acetaminophen); bậc 2

giảm đau kết hợp (paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol) như efferalgan
codein, ultracet; bậc 3 morphin.
- Các thuốc chống viêm glucocorticoids đường toàn thân hoặc tại chỗ có
hiệu quả nhanh nhưng hay gây phụ thuộc. Các thuốc chống viêm non-steroid khi
sử dụng cần chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và tim mạch.
- Các thuốc chống thấp khớp thay đổi cơ địa bệnh (DMARDs) như
methotrexat, hydrocloroquin, salazopyrin cần chỉ định ngay khi có chẩn đoán
và phải theo dõi các tác dụng phụ chặt chẽ.
- Các tác nhân sinh học (remicade, actemra, mabthera ) được chỉ định khi
thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động bệnh nặng. Các
thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT nhưng cần chú ý loại
trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như các bệnh lý ác tính khác.
- Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được cân
nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh.
- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với cộng
đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết quả điều
trị tốt nhất.
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ SIÊU ÂM
1.2.2. Nguyên lý siêu âm
Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ năm 1942 bởi
Dusik. Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm.
- Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không thể nghe được.
- Cũng như sóng âm siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước
sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền
- Tần số dao động (F) là số chu kỳ dao động trong 1 giây.
- Bước sóng  là độ dài của của một chu kỳ dao động, nếu tần số càng cao
bước sóng càng ngắn.
- Tốc độ lan truyền của siêu âm(v) là độ dài mà siêu âm truyền qua một đơn
vị thời gian (giây)
V=  x f

- Độ trở kháng âm (I): mỗi một môi trường có cấu trúc tính chất và mật độ
khác nhau gây ra các cản trở vận tốc siêu âm khác nhau, sự cản trở đó gọi là trở
âm.
- Độ trở kháng âm của môi trường tỉ lệ với mật độ môi trường và tốc độ lan
truyền của siêu âm.
- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan truyền
qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu âm gọi là
siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định luật quang
hình học.


1

2


A
M
B


- Trong đó 1 là góc tới 2 là góc phản xạ.
- M là mặt phẳng phân cách giữa hai môi trường A,B.
- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm
riêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai môi
trường khác nhau.
- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi
trường đó.
- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ. Sự khúc xạ siêu âm làm lệch
nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán. Hiện

tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm
qua môi trường.
- Công thức sin1/cos2=V1/V2
+ Trong đó 1 là góc tới 2 là góc phản xạ.


+ V1, V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2.
- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc
nhỏ hoặc với bề mặt không đều. Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các
hướng và chỉ có một phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò. Tia tán xạ có giá trị
quan trọng đánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô.
- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách đầu dò
tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính nguồn
phát và góc độ chùm siêu âm phát ra.
- Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một đơn vị
diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần số của
siêu âm và trở kháng của môi trường.
- Sự suy giảm của siêu âm do:
+ Biến đổi năng lượng siêu âm thành năng lượng nhiệt.
+ Hiện tượng khuyếch tán và tán sắc.
+ Hiện tượng hấp phụ năng lượng của môi trường.
+ Độ suy giảm tính bằng dB.
+ Độ suy giảm phụ thuộc vào môi trường siêu âm truyền qua, tần số siêu âm
và hệ số hấp thụ của môi trường.
+ Độ suy giảm biểu hiện ở cường độ siêu âm thấp dần.
Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dò
siêu âm phát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lan truyền
theo phương của chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trường truyền âm
(mật độ, độ đàn hồi của mô). Khi gặp các mặt phân cách ở mô sẽ tạo ra các
sóng phản xạ, khúc xạ, tán xạ. Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu dò thu lại,

xử lý, mã hoá và tạo thành các hình ảnh phản ánh tạng được thăm khám.

1.2.3. Siêu âm Doppler
Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng
Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann
Doppler. Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi
sao đang chuyển động.












Hình 1.2: nguyên lý siêu âm Doppler [27]. A: đầu dò và vật thể đứng yên,
không tạo được tín hiệu Doppler. B,C: vật thể di chuyển về phía đầu dò hoặc ra
xa đầu dò sẽ tạo tín hiệu Doppler.
- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:
+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cố
định thì tần số thu bằng tần số phát.
+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời gian
thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường hợp đầu
thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau.
- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả
sóng siêu âm.

- Hiệu ứng Dopller được sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy
ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào
hồng cầu, thành mạch, cơ co , khi đó tần số của sóng phản hồi sẽ khác tần số
của sóng tới, và hiệu của hai tần số được gọi là độ lệch Doppler hay tần số
Doppler.
Các kiểu siêu âm Doppler
+ CW- Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử
dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ phát
sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục. Nhược điểm của kỹ thuật này là
không nhận biết được vị trí điểm phản hồi. Nhưng mặt khác CW-Doppler có ưu
điểm là có thể đo được những vận tốc rất lớn.
+ PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung: trên đầu dò PW-Doppler
người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu.
Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của đầu dò,
song chỉ những xung phản hồi tại vị trí lấy mẫu là được ghi nhận và xử lý. Kích
thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thể thay đổi được. Nhờ đó PW-Doppler cho
phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ sâu khác nhau.
+ Doppler màu là dùng màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử, dòng
máu được thể hiện là đỏ hoặc xanh tuỳ chúng ở gần hay xa đầu dò. Dòng chảy
hướng về phía đầu dò được mã hoá màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã
hoá màu xanh.
+ Power-Doppler (Doppler năng lượng): có ưu điểm khảo sát những dòng
chảy cực chậm của vi tuần hoàn, đánh giá mức độ tưới máu mô. Do vậy sẽ rất
hữu ích trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch ở màng viêm pannus trong
VKDT. Ngoài ra, có thể đánh giá hình thái học của mạch máu nhờ vào phân định
rõ vùng có dòng chảy với vùng không có dòng chảy. Tuy nhiên PDUS không
cho phép xác định chiều dòng chảy.
1.3. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CÁC BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao, dễ
dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều lần nên

ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý cơ xương
khớp nói riêng. Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các phương pháp thăm
dò chẩn đoán hình ảnh khác, trong chuyên ngành cơ xương khớp siêu âm được
sử dụng phát hiện các tổn thương sau:
* Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)
Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các thớ
sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng. Mất các tính chất
này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường, tăng
hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục vỏ bao
gân cũng như các thớ sợi gân bên trong)

Hình 1.3: gân gấp chung các ngón tay bình thường (trái) và viêm (phải) [27]
* Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD)
Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp, có
thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm ngoài
khớp. Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có thể phân
biệt rõ trên siêu âm

Hình 1.4: Tổn thương tràn dịch khớp gối và viêm MHD khớp gối [28]
* Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp)
Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn,
loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá

Hình 1.5: Sụn khớp trên lồi cầu xương đùi bình thường và bệnh lý [28]
* Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ)
* Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương)

Hình 1.6: hình ảnh gai xương và bào mòn xương [27]
* Các ổ dịch khu trú
Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các tổn

thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm.

Hình 1.7: kén khoeo (phải) và nang hoạt dịch (trái) [28]
* Các dây thần kinh ngoại vi
Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh ngoại
biên cũng như các tổn thương có thể gặp.
* Tổn thương da và phần mềm dưới da
* Siêu âm can thiệp
Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng tron định hướng các can thiệp: sinh
thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp
1.4. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.3.1. Trên thế giới
Siêu âm được ứng dụng để chẩn đoán những tổn thương viêm màng hoạt
dịch trong VKDT bắt đầu từ những năm 1978 bởi tác giả Cooperber [26]. Ông
đã sử dụng siêu âm để xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch và tràn dịch
khớp gối so sánh với lâm sàng trước và sau điều trị bằng yttrium-90 dạng tiêm.
Năm 1988 Flaviis mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch và viêm bao gân
trong VKDT ở bàn tay, lần đầu tiên những hình ảnh bào mòn xương trong
VKDT cũng được ông mô tả bằng siêu âm [29].
Sự xuất hiện của Doppler năng lượng đã mô tả sự tăng sinh mạch trong tổ
chức phần mềm của bệnh lý cơ-xương năm 1994 bởi Newman [30].
Bước vào thế kỷ 21, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các đầu
dò nhỏ, cao tần ra đời giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở các khớp nhỏ,
nhỡ đặc trưng trong VKDT. Siêu âm được sử dụng một cách thường quy trong
chẩn đoán và theo dõi viêm màng hoạt dịch trong bệnh lý xương khớp [31], [32],
[33]. Siêu âm có độ nhậy gấp 7 lần so với X quang trong chẩn đoán sớm bào
mòn xương [34], phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 88% tương
tự như MRI [31]. Đặc biệt, siêu âm còn được sử dụng để theo dõi những thay đổi
của viêm màng hoạt dịch và sự bào mòn xương theo thời gian để đánh giá hiệu
quả điều trị của thuốc [35].

Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc
trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D trong
phát hiện tổn thương viêm MHD [6]. Những thay đổi tín hiệu Doppler tương ứng
với mức độ tăng sinh mạch rất nhạy với các thay đổi của phản ứng viêm và phản
ánh chính xác nhất mức độ viêm khớp nên ngày càng được sử dụng rộng rãi
trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như ứng dụng theo dõi sau các liệu
pháp điều trị [36], [37], [9], [10].
Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểm viêm
màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp viêm
MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện [38] nên rất có ý nghĩa trong quá
trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [3].
Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị của
siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy rằng
đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh giá toàn
bộ các khớp [12], [39], [13]. Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự công bố
rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể sử dụng như
một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh trong VKDT [11].
Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết
luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm
MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của
thuốc điều trị. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh giá
mức độ hoạt động bệnh VKDT.
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò của
siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác giả
nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, XQ và giai đoạn bệnh
theo Steinbrocker thấy SA phát hiện bào mòn xương 22.4%, viêm MHD 100%,
và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [14].
Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm
MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân VKDT thấy

rằng tỷ lệ tăng sinh mạch trên PDUS là 100% trong đó 53.5% tăng sinh mạch
mức độ trung bình (độ 2). Có mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và VAS
khớp gối, đồng thời có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa mức độ tăng
sinh mạch trên PDUS với bề dày MHD, số lượng dịch khớp và nồng độ CRP.
Nhưng chưa thấy có mối tương quan tuyến tính giữa mức độ tăng sinh mạch trên
siêu âm Doppler năng lượng với DAS28-CRP [40].
Như vậy, tại Việt Nam còn quá ít các nghiên cứu về vai trò của siêu âm
Doppler năng lượng trong phát hiện các tổn thương VKDT, cũng như chưa hề có
công trình nào nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hoạt
động bệnh. Trong khi giá trị của nó trên thế giới đã được khẳng đinh và áp dụng
rộng rãi như một xét nghiệm thường quy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này
với mong muốn bước đầu mô tả các tổn thương phát hiện trên siêu âm Doppler
năng lượng ở khớp cổ tay, một khớp hay gặp các tổn thương nhất trong VKDT,
và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler
năng lượng với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT.














CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: khoa Cơ – Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2013 đến tháng 8 năm 2013.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
83 bệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
không phân biệt về giới, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR
1987.
- Có thể có viêm khớp cổ tay hoặc không.
- Tuổi > 16.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Không dùng corticoid liều cao (≥ 10 mg/ngày prednisolon hoặc tương
đương) 1 tháng trước khi đưa vào nghiên cứu.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích
2.2.2. Cỡ mấu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Quy trình nghiên cứu



SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

* Thăm khám lâm sàng
Trong cùng ngày thực hiện siêu âm Doppler khớp cổ tay, bệnh nhân được
thăm khám lâm sàng cẩn thận, tỷ mỉ. Các đặc điểm chung về tuổi, giới, chiều
cao, cân nặng, hội chứng thiếu máu, tiền sử dùng corticoid, thời gian mắc bệnh,

cứng khớp buổi sáng được khai thác. Các thông số chính cần thu thập gồm: số
khớp sưng, số khớp đau được đếm trên 28 vị trí khớp theo DAS28 (5 khớp bàn
ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên).
Chỉ số đau VAS toàn thân theo thước đo 10cm.
Mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng được chia thành: có viêm (có
sưng, đau và/hoặc nóng) và không viêm (không có sưng, nóng, đau).
Bệnh nhân VKDT

Tiến hành mô tả
Lâm sàng
Siêu âm Doppler cổ tay

Xét nghiệm, XQ
Đánh giá vai trò siêu âm
Doppler năng lượng khớp cổ
tay


Hình 2.1: 28 vị trí khớp và thước đánh giá thang điểm VAS [4]
* Các xét nghiệm cận lâm sàng
Bệnh nhân sẽ được lấy máu để định lượng nồng độ CRP và ESR. Ngoài ra
yếu tố dạng thấp (RF) và Anti CCP được chỉ định.
- CRP được thực hiện tại khoa sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai, định lượng
theo phương pháp đo độ đục, nồng độ CRP > 5 mg/dl được coi là dương tính.
- Tốc độ máu lắng được thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện Bạch Mai
theo phương pháp Westergreen, khi tốc độ máu lắng giờ đầu >15mm ở nam hoặc
>20mm với nữ được coi là dương tính.
- Anti CCP được thực hiện tại khoa Vi Sinh Bệnh viện Bạch Mai, định
lượng theo phương pháp ELLISA, nồng độ Anti CCP > 5 UI/ml được coi là
dương tính.

- Yếu tố dạng thấp (RF) được thực hiện tại khoa Hoá Sinh Bệnh viện Bạch
Mai, định lượng theo phương pháp đo độ đục. RF > 14 UI/ml được coi là dương
tính.
* XQ khớp cổ tay
Được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, sử
dụng máy Shimaru (Nhật Bản), bàn tay bệnh nhân đặt trên mặt phẳng của phim,
cách nguồn phát 1m. Kết quả do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.
Các tổn thương cần tìm là: mất chất khoáng đầu xương, bào mòn xương,
hẹp khe khớp, dính khớp, biến dạng khớp. Các tổn thương trên XQ cùng với lâm
sàng sẽ được sử dụng để đánh giá giai đoạn bệnh theo Steinbrocker.
* Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Sau khi thăm khám lâm sàng và có đủ các xét nghiệm, mức độ hoạt động
bệnh sẽ được đánh giá qua 3 chỉ số: DAS28-CRP, SDAI và CDAI.
- Công thức tính DAS 28 CRP = 0,56(số khớp đau) + 0,28(số khớp
sưng) + 0,7ln(CRP) + 0,014(pt global VAS) [41]
+ DAS 28 CRP: > 5,1 > bệnh hoạt động mạnh
+ DAS 28 CRP: 3,2 – 5,1 > bệnh hoạt động vừa
+ DAS 28 CRP: 2,6 – 3,2 > bệnh hoạt động nhẹ
+ DAS 28 CRP: < 2,6 > bệnh không hoạt động
- Công thức tính SDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt
VAS + Phy VAS [41]
+ SDAI > 26 > bệnh hoạt động mạnh
+ SDAI 11,1 – 26 > bệnh hoạt động vừa
+ SDAI 3,3 – 11 > bệnh hoạt động nhẹ
+ SDAI < 3,3 > bệnh không hoạt động
- Công thức tính: CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS +
PtVAS [41]
+ CDAI > 22 > bệnh hoạt động mạnh
+ CDAI 10,1 – 22 > bệnh hoạt động vừa
+ CDAI 2,8 – 10 > bệnh hoạt động nhẹ

+ CDAI < 2,8 > bệnh không hoạt động
* Siêu âm Doppler khớp cổ tay
Siêu âm được thực hiện tại khoa Cơ Xương Khớp bởi bác sỹ chuyên khoa
Cơ Xương khớp hoàn toàn không biết kết quả trên thăm khám lâm sàng và xét
nghiệm. Máy siêu âm Medison Accuvix 10.0 (Hàn Quốc) với đầu dò thẳng tần
số 10 MHz. Các thông số mặc định trong chương trình Doppler năng lượng được
giữ nguyên, không điều chỉnh trong tất cả các lần thăm khám: gain màu được cài
đặt sát mức nhiễu để tăng độ nhạy phát hiện tín hiệu tăng sinh mạch (giới hạn
Nyquist 0.014 m/s, mức lọc tường thấp nhất và tần số Doppler là 7 MHz)
Bàn tay bệnh nhân được đặt trên nền cứng. Tại mỗi khớp cổ tay, các lát
cắt chuẩn mực được thực hiện ở mặt mu tay và gan tay và đánh giá tại 3 vị trí:
khớp quay trụ xa, khớp quay cổ tay và khớp cổ bàn tay theo guidelines hướng
dẫn của Backhaus và cộng sự [28]. Đánh giá các tổn thương bắt đầu trên lát cắt
mode 2D sau đó mới chuyển sang mode Doppler năng lượng để đánh giá tình
trạng tăng sinh mạch. Mức độ tăng sinh mạch lớn nhất và độ dày MHD lớn nhất
được lấy tại 1 trong 3 vị trí trên.






Hình 2.2: Các lớp cắt siêu âm ở cổ tay [28]
c: Cắt dọc khớp cổ tay (mặt mu tay) d: Cắt ngang qua khớp cổ tay mặt mu tay