Nghiên cứu nồng độ 25(OH) vitamin d huyết thanh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh khớp viêm mạn tính,
biểu hiện bởi viêm khớp cùng chậu, viêm đốt sống và viêm các điểm bám
gân. Tổn thương cơ bản của bệnh lúc đầu là xơ teo, sau đó là canxi hóa dây
chằng, bao khớp, và có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch. Có nhiều giả
thuyết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh, nhiều tác giả ủng hộ cơ
chế nhiễm khuẩn trên một cơ địa di truyền dẫn đến sự xuất hiện của các phản
ứng miễn dịch, phản ứng viêm có sự tham gia của cytokines như TNF- α.
Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới (chiếm 90-95%). Thường khởi phát ở độ tuổi từ
15-35. Ở nước ta bệnh chiếm khoảng 0,15% dân số ở người lớn. Hậu quả của
bệnh rất nặng nề chủ yếu gây dính khớp cột sống và khớp ngoại biên làm ảnh
hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống, đôi khi gây gãy xương [1].
Vitamin D là một nhóm tiền hormon tan trong dầu, đóng vai trò quan
trọng trong quá trình chuyển hóa xương. Trong những năm gần đây có nhiều
nghiên cứu về vai trò của vitamin D với các mô khác ngoài xương [2, 3]. Sự
thiếu hụt Vitamin D đã được chứng minh có liên quan đến gia tăng nguy cơ của
một số bệnh như bệnh Ung thư, bệnh Đái tháo đường túyp 2, bệnh tim mạch,
bệnh truyền nhiễm, và đặc biệt là bệnh tự miễn...[4]. Có nhiều nghiên cứu trong
thực nghiệm chứng tỏ 1,25 (OH) 2D có vai trò ức chế miễn dịch trong cả miễn dịch
dịch thể và miễn dịch tế bào [2]. Vitamin D3 và các dẫn xuất của nó [1,25
(OH)2D3] có tác dụng sinh học thông qua receptor đặc hiệu của vitamin D ở nhân
tế bào. Trong viêm cột sống dính khớp sự thiếu hụt vitamin D được cho là yếu tố
tiền khởi phát bệnh và làm nặng thêm mức độ của bệnh [5].
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vitamin D ở quần thể phụ nữ
mãn kinh [6], vitamin D ở phụ nữ có thai, vitamin D trên bệnh nhân Lupus,
nhiễm khuẩn [7] ...nhưng còn ít các nghiên cứu về nồng độ vitamin D và bệnh tự


2

miễn, đặc biệt là chưa có nghiên cứu nào về vai trò của Vitamin D trong bệnh
VCSDK. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ 25(OH)
vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp” nhằm hai
mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân viêm
cột sống dính khớp
2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh
và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cột sống
dính khớp


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
1.1.1. Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) lần đầu được Galen ghi nhận là
bệnh khớp viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Sự khám phá đầu tiên
của nhà khảo cổ học khi khai quật ngôi mộ xác ướp Ai Cập 5000 tuổi ở thế kỷ
thứ hai sau Công nguyên về bệnh này là hình ảnh rõ nét của "cột sống hình
cây tre". Năm 1559 nhà giải phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả về
bệnh và năm 1691 Bernard Conor xuất bản cuốn sách về bệnh. Năm 1818,
Ben Jamin Brodie nhà sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống
mắt ở bệnh viêm cột sống dính khớp. Năm 1858 David Tucker xuất bản cuốn
sách nhỏ mô tả về một bệnh nhân VCSDK có tên là Leonard Trask, bị biến
dạng cột sống. Tucker phát hiện dấu hiệu đặc trưng của bệnh VCSDK là viêm
khớp và biến dạng cột sống, vì lý do đó mà Leonasd Trask trở thành bệnh

nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ [8].
Cuối thế kỷ 19 (1893-1898) bệnh được mô tả đầy đủ bởi Vladimis
Bechterew (1893) bác sĩ thần kinh người Nga và sau đó Adolph Strumpell ở
Đức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898), vì vậy bệnh còn được gọi là bệnh
Bechterew và Marie-strumpell [8].
Vào năm 1973 Schlosstein và Brerwerton [9] tìm thấy sự liên quan chặt
chẽ giữa bệnh VCSDK và kháng nguyên HLA-B27 đến 90%. Gratacos J. và
cs (1994) phân tích nồng độ cytokin huyết thanh ở bệnh nhân VCSDK cho
thấy có sự gia tăng TNF- và IL-6 [10]. Năm 1995, Bram và cs nghiên cứu
hóa mô miễn dịch trên bệnh phẩm sinh thiết khớp cùng chậu của bệnh nhân


4

VCSDK giai đoạn bệnh hoạt động, tìm thấy RNA thông tin mã hóa TNF- và
phát hiện RNA thông tin mã hóa TGF- (Transfoming Growth factor ) ở
cạnh vùng tạo xương mới [11]. Với sự hiểu biết về vai trò gây viêm của
cytokin tiền viêm TNF-, IL-6 cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK đã được
sáng tỏ.
Cột sống
bình thường

VCSDK giai
đoạn sớm

Viêm

VCSDK
điển hình

Cầu xương

Hình 1.1. Hình ảnh biến đổi của cột sống trong bệnh VCSDK
Nguồn: Healthwise, incorporated
1.1.2. Dịch tễ
Tỷ lệ bệnh nhân VCSDK thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu vì tỷ lệ
kháng nguyên HLA-B27 rất khác nhau trong mỗi quần thể. Nghiên cứu ở Đức
căn cứ vào tần suất HLA-B27 dương tính 9,3% trong dân số Berlin (3,47 triệu
người) thì tỷ lệ bệnh lý cột sống là 1,9% trong đó VCSDK là 0,86% [12].
Nghiên cứu dịch tễ ở Pháp (nghiên cứu EPIRHUM) gồm 9395 người từ 7
vùng khác nhau được đánh giá qua điện thoại và được bác sĩ chuyên khoa
khớp thẩm định về bệnh. Cuộc điều tra tỷ lệ viêm khớp dạng thấp và bệnh lý


5

cột sống ở Pháp năm 2001 thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp 0,31% và bệnh lý
cột sống là 0,3%. Trong một nghiên cứu ở Nauy vào năm 1985, tỷ lệ bệnh
VCSDK từ 1,1 đến 1,4%, một nghiên cứu khác ở Phần Lan tỷ lệ bệnh 0,15%.
Tỷ lệ mắc bệnh mới hàng năm là từ 0,5 đến 14/100.000 người/năm. Những
kết quả khác nhau nói lên sự khó khăn trong việc xác định tỷ lệ bệnh, sự thay
đổi lớn của tỷ lệ bệnh dựa theo các quần thể được nghiên cứu.
Ở Mỹ tỷ lệ bệnh VCSDK là 0,25% dân số. Trên thế giới tỷ lệ bệnh từ
0,1-1,0% dân số. Ở Việt Nam bệnh chiếm khoảng 0,28% trong cộng đồng dân
cư ở phía bắc Việt Nam và đến nay chưa có nghiên cứu mới nào về dịch tễ
bệnh VCSDK. Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới. Tuổi khởi phát bệnh từ 15 đến
35 tuổi, độ tuổi trung bình của các nghiên cứu nằm trong khoảng 26-27 tuổi.
* Các nghiên cứu về vitamin D ở bệnh nhân VCSDK.
Lenge U và cs (2005): Nghiên cứu về ảnh hưởng của giảm 1,25 (OH)2D
ở bệnh nhân VCSDK thấy nồng độ huyết thanh trung bình là 23 ng/ ml [15].

Bekir Durmus và cộng sự (2012) nghiên cứu về mức độ ảnh hưởng của
vitamin D ở bn VCSDK thấy nồng độ 25(OH)D huyết thanh trung bình ở bn
là 26,78 ng/ ml [5].
Nghiên cứu của Erten S và cs (2013) về nồng độ vitaminD (25-OH) ở bn
có bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính và VCSDK. Nồng độ 25(OH)D ở bn
VCDK trung bình là 18 μg/ L, ở bn có bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính là 20
µg/ L [13].
L Yazmalar và cs (2013): Mức độ hoạt động bệnh theo mùa và nồng độ
25(OH)D ở bệnh nhân VKDT, VCSDK, thoái hóa khớp gối. Thấy nồng độ
25(OH) vit D trung bình là 28,05 ng/ ml ở nhóm bn VCSDK và không có sự
khác biệt giữa các mùa lấy máu [14].


6

1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh VCSDK
Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh
VCSDK nhiều tác giả cho rằng cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis,
Yersina, hoặc Salmonella…) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng
nguyên HLA- B27) dẫn đến khởi phát bệnh [1].
- Kháng nguyên HLA-B27
Có một hiệu ứng di truyền mạnh mẽ trong bệnh lí cột sống huyết thanh
âm tính, đặc biệt là viêm cột sống dính khớp. Khoảng một phần ba của hiệu
ứng này được giải thích bởi HLA B27; phần còn lại, phần lớn vẫn chưa xác
định. 90-95% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp dương tính với HLA B27, và
nguy cơ phát triển căn bệnh này là cao khoảng 5% trong các cá nhân HLA-B27
dương tính.
Sự tương tác có thể có giữa vi khuẩn và HLA B27 có vai trò rất quan
trọng trong mô hình bệnh sinh của bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính. Thực
tế là viêm khớp phản ứng được kích hoạt bởi nhiễm trùng tiết niệu với

Chlamydia trachomatis hoặc viêm ruột do Enterobacteria gram âm, chẳng hạn
như vi khuẩn Shigella, Salmonella, Yersinia, và Campylobacter … cung cấp
một nền tảng vững chắc cho cách tiếp cận này. Sự hiện diện của kháng
nguyên của vi sinh vật trong màng hoạt dịch của bệnh nhân bị viêm khớp
phản ứng đã gợi ý rằng tồn tại của kháng nguyên của vi sinh vật có thể là cần
thiết để tiếp tục tình trạng viêm khớp. Khoảng 10-20% các bệnh nhân HLA
B27 dương tính có viêm khớp phản ứng sẽ phát triển hình ảnh lâm sàng đầy
đủ của bệnh viêm cột sống dính khớp sau 10- 20 năm.
Cuối cùng, một số bằng chứng về tầm quan trọng của sự tương tác giữa
HLA- B27 và vi khuẩn xuất phát từ quan sát ở động vật. Chuột biến đổi gen
có HLA- B27 có thể phát triển bênh viêm cột sống dính khớp, nhưng nhiều


7

bản sao gen chuyển là cần thiết để chuyển bệnh. Yếu tố môi trường cũng
đóng một vai trò đáng kể, chuột biến đổi gen có HLA- B27 được nuôi trong
một môi trường không có mầm bệnh không phát triển bệnh viêm cột sống
dính khớp, và hệ sinh vật đường ruột góp phần vào sự phát triển viêm đại
tràng. Tuy nhiên, tồn tại của kháng nguyên của vi sinh vật trong VCSDK ở
người ở những vị trí thường có vẻ như không liên quan, và không có vi khuẩn
đã được phát hiện bằng phương pháp PCR trong sinh thiết từ khớp cùng chậu.
Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, kháng nguyên HLA-B27 có
liên quan chặt chẽ nhất đối với VCSDK (bảng 1.1). Kháng nguyên HLA-B27
cũng được tìm thấy trong các bệnh: viêm khớp phản ứng, viêm khớp do
Yersina, hoặc Salmonella, viêm khớp vẩy nến, có tổn thương cột sống, viêm
đại tràng chảy máu và bệnh Crohn kèm biểu hiện khớp nhưng với tỷ lệ thấp
hơn nhiều so với bệnh VCSDK. Các nghiên cứu về viêm khớp phản ứng đặc
biệt do Klebsiella, Chlamydia, Trachomatis cho thấy có phản ứng chéo giữa
một vài kháng nguyên vi khuẩn và kháng nguyên HLA-B27 cũng như

VCSDK có thể phối hợp với các bệnh Crohn, viêm khớp vảy nến [9].
Bảng 1.1. Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh viêm khớp [15]

Tên bệnh
VCSDK

HLA-B27 dương tính

Tỷ số nguy cơ mắc bệnh
(RR-Risk Ratio)

90%

90

Hội chứng Reiter

60-70%

41

Viêm khớp phản ứng

40-60%

20

Viêm khớp vẩy nến

30-40%

10

20%

5-10

Bệnh Crohn


8

Người ta biết rằng nguyên nhân của bệnh có vai trò kháng nguyên
HLA-B27, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn ở môi
trường. Bệnh VCSDK có yếu tố gia đình chiếm 10%.

Cơ địa, di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn

Phản ứng miễn dịch

Phản ứng viêm

Tổn thương khớp (Viêm bao hoạt dịch, gân, dây
chằng, điểm bám tận) → xơ hóa, vôi hóa

Phá hủy sụn khớp, hạn chế vận động
(cứng cột sống và khớp)
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh VCSDK [16]
- Phản ứng miễn dịch
Ở những bệnh nhân VCSDK, các tế bào đơn nhân xâm nhập cấu trúc

sụn khớp cùng chậu và đĩa đệm dẫn đến sự phá hủy xương và cứng khớp. Tế
bào T phản ứng không chỉ tìm thấy ở bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính mà


9

còn thấy ở các viêm khớp khác. Cả CD4 +, CD8 + và tế bào T phản ứng đã
được ghi nhận trong máu ngoại vi và các mẫu chất lỏng hoạt dịch của bệnh
nhân viêm cột sống dính khớp. Nghiên cứu mô bệnh học trên sinh thiết khớp
cùng chậu đã cho thấy thâm nhiễm tế bào, kể cả tế bào T và đại thực bào.
Kiểm tra mô bệnh học của đầu xương đùi bệnh nhân bị VCSDK thay khớp
háng cho thấy thâm nhiễm các tế bào CD4 +, CD8 + và tế bào T tại giao diện
sụn xương. Kiểm tra mô bệnh học của khớp đốt sống từ các bệnh nhân mắc
bệnh này trải qua phẫu thuật cột sống vì gù nặng cho thấy sự kiên trì của viêm
ngay cả trong bệnh lâu dài.
Cả hai phản ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng có thể có một vai trò
trong bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính. Các phát hiện ra rằng yếu tố hoại
tử khối u (TNF) -α xuất hiện quá mức ở các khớp cùng chậu cung cấp một lý
do mạnh mẽ đối với việc sử dụng các chất ức chế TNF, rất hiệu quả trong
điều trị VCSDK.
Những người mắc bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính khi bị nhiễm
khuẩn có phản ứng miễn dịch kéo dài. Hiện tượng xảy ra có sự tham gia của
TNF-α (tumor necrosis factor alpha) là một trong số nhiều cytokin sinh lý của
cơ thể, bình thường ở người khỏe mạnh TNF-α được sản xuất bởi nhiều loại
tế bào miễn dịch hoặc không có chức năng miễn dịch (đại thực bào, lympho
T, NK, nguyên bào sợi...) dưới sự kích thích của nhiều yếu tố khác nhau như:
kháng nguyên vi khuẩn, virus, phức hợp kháng nguyên – kháng thể, các thành
phần bổ thể [8].
Một số vai trò sinh lý của TNF-α là: tham gia vào quá trình sinh sản và
trưởng thành của mô lympho, duy trì sự chết theo chương trình của tế bào

diễn ra bình thường, điều hòa các phản ứng bảo vệ của cơ thể đối với một số
loại vi khuẩn (đặc biệt vi khuẩn nội bào) và được coi là chất khởi đầu trong
việc hoạt hóa nhiều chuỗi phản ứng viêm.


10

Với nồng độ thấp trong các mô TNF-α được nghĩ là có lợi cho cơ thể.
Tuy nhiên với nồng độ cao TNF-α có thể dẫn đến phản ứng viêm quá mức và
gây tổn thương cơ quan [8].
- Phản ứng viêm
Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và trong chuỗi
phản ứng viêm có các enzyme như cyclo oxygenase (COX) dưới hai
dạng COX-1 và COX-2.
- Tổn thương khớp
Sụn xơ là mô đích trong đáp ứng miễn dịch bất thường của bệnh. Có vài
giống chuột biểu hiện viêm cột sống và khớp cùng chậu đã được phát triển dựa
trên việc gây ra đáp ứng miễn dịch với tự kháng nguyên có ở mô sụn và mô xơ
như agrecan và versican. Những nghiên cứu trên người cũng nhận thấy bệnh
thường xảy ra ở những vị trí giàu sụn xơ như khớp cùng chậu, đĩa đệm ở cột
sống, khớp lớn ở ngoại vi, một số điểm bám gân như gân Achille. Sụn xơ còn có
ở những vị trí ngoài khớp như màng bồ đào trước, thành động mạch chủ.
Phá huỷ khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế
vận động. Sự hình thành của thân đốt sống hình vuông được dựa trên mô bệnh
học cột sống của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cấp và mãn tính thấy có
sự tồn tại đồng thời của phá hủy xương do viêm và tu sửa xương ở cả vùng vỏ
và vùng tủy của đốt sống.
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh VCSDK
1.1.4.1. Khởi phát
Bệnh xuất hiện từ từ (80% số bệnh nhân) với các biểu hiện: đau mỏi

vùng cột sống lưng, thắt lưng mạn tính (75%), hạn chế vận động các động tác
của cột sống biểu hiện bằng cứng cột sống buổi sáng. Bệnh nhân có thể đau
khớp vùng khớp cùng chậu, vùng mông. Bệnh cũng có thể xuất hiện đột ngột
(20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp gối,


11

khớp cổ chân…) hoặc viêm các điểm bám gân như viêm gan Achille, viêm
mào chậu, thời gian khởi phát kéo dài vài tháng đến vài năm và bệnh thường
bị bỏ qua không được chẩn đoán.
1.1.4.2. Toàn phát
Biểu hiện tổn thương cột sống và khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng
rẽ (thể cột sống) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Ở Việt Nam thường
hay gặp thể phối hợp có tổn thương cột sống và các khớp ngoại biên trầm
trọng nên tỷ lệ phân bố khá cao [17].
Khớp ngoại biên: Mặc dù bệnh có tên là viêm cột sống dính khớp, song
hiếm khi không có biểu hiện tại khớp ngoại vi, một khớp hoặc vài khớp, chủ
yếu ở chi dưới, thường gặp nhất là khớp háng, gối, cổ chân. Thường cả hai
bên, với biểu hiện sưng đau, ít nóng đỏ.Khớp gối và cổ chân thường có tràn
dịch. Khớp háng ở sâu nên hiếm khi phát hiện được triệu chứng viêm.
Nguy cơ đối với khớp háng và khớp vai là hủy sụn: tổn thương khớp
háng có huỷ sụn là nguyên nhân làm mất khả năng lao động.
Theo các tác giả tổn thương khớp ngoại biên là 10-50% số bệnh nhân
trong thời kỳ đầu của bệnh. Viêm một khớp, viêm nhiều khớp biểu hiện như
viêm khớp dạng thấp. Nhiều khớp có thể bị tổn thương: khớp háng, khớp vai,
khớp gối, khớp cổ chân, khớp cổ tay, khớp khuỷu và các khớp nhỏ ở bàn tay
và bàn chân. Khớp háng là khớp hay bị tổn thương, gây đau tại chỗ, hạn chế
vận động, teo cơ và co cơ khi gấp.
Viêm các điểm bám gân: hay gặp là viêm gân Achille, viêm cân gan bàn

chân với biểu hiện lâm sàng đau vùng gót chân.
- Tổn thương khớp cùng chậu- cột sống ( còn gọi là tổn thương trục): là
dấu hiệu sớm của bệnh, thường xuất hiện cả hai bên, bệnh nhân đau khi ấn
vùng khớp cùng chậu và có thể đau lan dọc xuống hai mông và đùi. Biểu hiện


12

lâm sàng của viêm khớp cùng chậu có thể không rõ ràng, trong khi tổn thương
trên xquang hiếm khi không có.
Tổn thương cột sống : Ba vị trí giải phẫu của cột sống có thể bị viêm: đĩa
liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau.
+ Dấu hiệu chức năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi
40, thường khởi phát âm ỉ, tiến triển, đau kéo dài trên 3 tháng, kèm theo có
cứng cột sống, đau được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm
nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm không steroid, đau thường xuất
hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi sáng.
+ Dấu hiệu thực thể: các dấu hiệu dính khớp và biến dạng của cột sống,
hạn chế vận động cột sống.
Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng
quay), lúc đầu cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy tăng
khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn muộn cột sống
cổ gập xuống và bệnh nhân mất khả năng quay nhìn ngang.
Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm.
Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schöber
giảm, tăng khoảng cách tay đất.
- Tổn thương lồng ngực: tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không
có triệu chứng và có thể dẫn đến suy hô hấp. Đau phía trước của thành ngực
có giá trị rất lớn trong chẩn đoán.
- Tổn thương ngoài khớp:

+ Mắt: viêm mống mắt quan sát thấy trong 20-50%

trường hợp

VCSDK.
+ Tim: bloc nhĩ thất, suy tim, hở van động mạch chủ.
+ Phổi: xơ hóa phổi, tâm phế mạn tính sau biến dạng lồng ngực.


13

- Hậu quả của bệnh là dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và
đôi khi gãy xương.
+ Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng
viêm này sẽ được "hàn gắn" lại dưới dạng cốt hóa.
Sự cốt hóa dây chằng làm mất khả năng vận động của cột sống, đánh giá
bằng chỉ số Schöber. Ở cột sống lưng, dính khớp liên quan đến các dây chằng
quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn. Dính khớp ở vùng này giảm độ
giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp.
+ Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của
người bệnh khi có tình trạng viêm, các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu
là mất ưỡn thắt lưng. Sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với
đầu cúi xuống dưới và cuối cùng là mất khả năng nhìn ngang.
+ Gãy xương đốt sống có thể: gãy lún đốt sống, gây lõm hai mặt thân đốt
sống, gãy cung sau đốt sống, gãy qua đĩa đốt sống.
Xẹp đốt sống do loãng xương: loãng xương ở đốt sống gặp khoảng 1/3
số trường hợp VCSDK. Xẹp lún đốt sống là do loãng xương. Loãng xương
xảy ra do tình trạng viêm, với tác dụng của TNF- và IL-6 làm tăng mất
xương. Ngoài ra loãng xương do bệnh nhân bất động cột sống ở tư thế giảm
đau ngay khi chưa có hiện tượng dính.

Gãy trên cột sống bị dính: xẹp lún đốt sống xuất hiện ngay cả khi cột
sống bị dính, gãy xương cũng xảy ra ở cả xương dài [1, 17].
1.1.5. Cận lâm sàng của bệnh VCSDK
1.1.5.1. Chẩn đoán hình ảnh [1]
- Viêm khớp cùng chậu
Dấu hiệu viêm khớp cùng chậu rất quan trọng để chẩn đoán và theo dõi
tiến triển của bệnh.


14

Theo phân loại New York có 4 giai đoạn của viêm khớp cùng chậu. Phân
loại này thường sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng:
Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu
Giai đoạn 2: viêm khớp cùng chậu rõ
Giai đoạn 3: viêm khớp cùng chậu nặng
Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn
Phân loại của Forestier viêm khớp cùng chậu được chia làm 4 giai đoạn,
dễ nhớ và dễ áp dụng (EFICA)[11].
Giai đoạn I: rộng và mờ khe khớp cùng chậu
Giai đoạn II: bờ khớp không đều và có "hình ảnh tem thư"
Giai đoạn III: đặc xương dưới sụn 2 bên và đối xứng
Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu
Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu Xquang có thể chưa rõ ràng,
trong trường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn
khớp cùng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của xương
dưới sụn.
- Dấu hiệu của cột sống: gồm tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm đốt
sống, viêm phía trước đốt sống. Các cầu xương, cột sống hình cây tre, calci
hóa đĩa đệm tổn thương khớp liên mỏm gai sau, tổn thương khớp xương sườn

đốt sống, trên phim Xquang có thể nhìn thấy hình ảnh tăng độ trong suốt của
đốt sống ở giai đoạn muộn và cũng có thể thấy ở giai đoạn sớm. Các nghiên
cứu mật độ xương đã chứng minh tần suất loãng xương tăng ở giai đoạn sớm
của bệnh. Loãng xương có thể gây đốt sống cong lõm hai mặt, gãy cầu xương
đốt sống hoặc gãy cung sau.


15

- Viêm khớp háng:
Viêm khớp háng thường quan sát thấy hẹp khe khớp háng, viêm khớp
háng hai bên, bờ khớp không đều. Người ta có thể thấy đặc xương dưới sụn
và dính khớp trong giai đoạn sớm. Viêm khớp háng có nhiều dạng; dính khớp
bào mòn khớp hoặc phá hủy khớp. Viêm khớp háng ở VCSDK khác với viêm
khớp háng nhiễm khuẩn vì nó tiến triển từ từ, không có ổ áp xe.

Hình 1.3. Viêm khớp háng và khớp cùng chậu hai bên, đốt sống hình cây
tre của bn VCSDK
- Các tổn thương của điểm bám gân: VCSDK có thể bắt đầu bằng viêm
các đầu gân bám vào xương.
+ Khớp mu có thể bị bào mòn, xơ xương hoặc dính.
+ Xương gót có hình ảnh gai lớn và không đều khác với gai xương gót
do viêm cân gan chân.
+ Ngoài ra viêm các vị trí ụ ngồi, mào chậu, mấu chuyển lớn, lồi củ
trước xương chày.
Gần đây, siêu âm và chụp cộng hưởng từ đã được sử dụng để chẩn đoán
sớm viêm điểm bám gân hoặc khi xuất hiện tổn thương Xquang và đánh giá
đáp ứng điều trị kháng TNF-.

16

1.1.5.2. Xét nghiệm máu [16]
Tốc độ máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh, tuy nhiên tốc độ máu
lắng đôi khi bình thường, nhất là giai đoạn bắt đầu của bệnh đôi khi có thiếu
máu kín đáo, số lượng bạch cầu thường không tăng.
- Yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng nhân âm tính: globulin miễn dịch
IgA đôi khi tăng (một vài trường hợp VCSDK phối hợp viêm cầu thận lắng
đọng IgA đã được thông báo).
- Kháng nguyên HLA-B27 dương tính trong khoảng 90%.
- Xét nghiệm cytokin: TNF, IL-6 tăng trong máu
- Xét nghiệm CRP huyết thanh tăng
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán được đề xuất đầu tiên năm 1962 chỉ hoàn toàn là
triệu chứng lâm sàng. Không có tiêu chuẩn Xquang, cuối năm 1970, hội thấp
khớp học Mỹ họp tại New York đã đề ra tiêu chuẩn Xquang được bổ sung gọi
là tiêu chuẩn New York và được sửa đổi cuối cùng năm 1984 [1].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK: tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984.
Tiêu chuẩn lâm sàng:
1. Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm
khi nghỉ.
2. Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và quay
3. Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm).
Tiêu chuẩn Xquang:
Viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên, giai đoạn 2 (hai bên) hoặc
giai đoạn 3-4 một bên.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn Xquang và ít nhất một tiêu chuẩn
lâm sàng.

17

1.1.7. Điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp
* Điều trị thường quy [18]
+ Thuốc chống viêm không steroid (CVKS): thuốc CVKS được sử dụng
ngắt quãng hoặc liên tục phụ thuộc tình trạng nặng của bệnh nhân. Đáp ứng
rất hiệu quả đối với thuốc CVKS cũng là một trong các yếu tố trong tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh lý cột sống của Amor.
+ Thuốc giảm đau có thể sử dụng tốt hơn.
+ Tiêm tại chỗ glucocorticoid: diprospan, depo-medrol.
+ Corticosteroid có thể được đề nghị cho bệnh nhân VCSDK nhưng
không khuyến cáo bởi vì có nhiều tác dụng phụ do điều trị lâu dài và
corticosteroid liều nhỏ không đủ hiệu quả cho bệnh nhân.
+ Điều trị cơ bản: salazopyzin cho hiệu quả rất khác nhau, methotrexat
hiệu quả không rõ ràng trên tiến triển của bệnh mặc dù có hiệu quả trong viêm
khớp mạn tính khác.
+ Vật lý trị liệu: luyện tập hàng ngày, tập luyện chống dính khớp, tăng
khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp.
+ Ngoại khoa: thay khớp háng, hoặc chỉnh sửa cột sống và điều trị biến
chứng của gãy cột sống [19].
- Hiện nay Bisphosphonat là thuốc thường được sử dụng cho loãng
xương trong bệnh VCSDK.
- Kháng TNF- làm giảm nhanh và cải thiện các triệu chứng một cách
có ý nghĩa ở nhiều bệnh nhân VCSDK thể hoạt động. Ngoài hiệu quả giảm
đau, chống viêm, kháng TNF- làm tăng MĐX một cách có ý nghĩa 2,2 3,6% ở cột sống, cổ xương đùi và mấu chuyển lớn sau 6 tháng điều trị khởi
đầu bằng infliximab [20] hoặc etanercept [21].


18

1.2. VITAMIN D
1.2.1. Nguốc gốc vitamin D
Vitamin D là một vitamin hòa tan trong mỡ có cấu trúc phân tử steroid.
Vitamin D không phải là một vitamin đơn thuần bởi vì nguồn cung cấp
vitamin D cho cơ thể không chỉ qua thức ăn mà cơ thể còn có khả năng tự
tổng hợp vitamin D khi da tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời, với tia cực
tím có bước sóng 290 - 315 nm, kích thích sự chuyển đổi của 7dehydrocholesterol thành tiền vitamin D. Tiền vitamin D còn có chủ yếu
trong các thức ăn có nguồn gốc từ động vật. Vitamin D tự nhiên có trong dầu
cá, trứng, bơ, gan và các thức ăn làm từ cá hồi, cá thu, cá trích. Các thức ăn có
nguồn gốc từ thực vật chứa rất ít vitamin D [14].
Trong huyết thanh nồng độ tối ưu của 25 (OH) vit D trong khoảng 20 30 ng/ ml (50-80 nmol L) [22].
1.2.2. Chuyển hóa vitamin D [6]
Dưới tác dụng bức xạ của tia cực tím trong ánh nắng mặt trời (có bước
sóng từ 290 đến 315nm) lên da, 7-dehydrocholesterol ở da sẽ chuyển thành
tiền

vitamin D3, sau đó được chuyển nhanh thành vitamin D3 dưới tác dụng

của sức nóng. Khi tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời, tiền vitamin D3 và
vitamin D3 sẽ chuyển thành dạng không hoạt động [23].
Vitamin D2 và vitamin D3 trong thức ăn được hợp nhất trong các vi thể
nhũ chấp, sau đó được vận chuyển bởi hệ bạch huyết vào hệ thống tĩnh mạch.
Vitamin D (vitamin D2 hoặc vitamin D3) tổng hợp ở da hoặc từ thức ăn có
thể được dự trữ trong các tế bào mỡ và sau đó được giải phóng vào hệ thống
tuần hoàn. Khả năng tổng hợp vitamin D của da giảm dần theo tuổi, sau 70
tuổi khả năng này giảm 4 lần. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tổng hợp vitamin
D của da gồm: diện tích da cơ thể, vị trí địa lý, thời gian và vị trí da tiếp xúc
với ánh nắng mặt trời. Khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời sẽ gây đỏ da nhẹ và

19

làm tăng thêm nồng độ của vitamin D trong huyết thanh tương đương với
uống 10 000- 25 000 đơn vị vitamin D (1đơn vị vitamin D tương đương 0,025
μg). Khi sự tiếp xúc với ánh nắng mặt trời không đủ để cung cấp vitamin D,
cơ thể cần phải bổ xung thêm vitamin D qua đường tiêu hóa để tránh sự thiếu
vitamin D [14]. Nhu cầu vitamin D của người từ 51- 70 tuổi và trên 70 tuổi là
400- 600 đơn vị vitamin D/ngày, trong khi ở trẻ em và người trẻ cần ít nhất
600 đơn vị vitamin D/ngày.
Vitamin D trong máu sẽ gắn với protein và được vận chuyển đến gan. Ở
gan, dưới tác dụng của enzym 25-hydroxylase, vitamin D được chuyển thành
25-hydroxyvitamin D (25(OH)D). Sự tổng hợp 25(OH)D ở gan được điều hòa
bởi cơ chế feed back, khi cơ thể hấp thu nhiều vitamin D qua đường tiêu hóa
sẽ làm tăng sự tổng hợp vitamin D3 nội sinh. Nồng độ 25(OH)vitamin D
trong huyết thanh giảm khi bị các bệnh gan mạn tính nặng. 25(OH)D không
có hoạt tính sinh học, sẽ gắn kết với protein và được vận chuyển đến thận.
Dưới tác dụng của enzyme 1α-hydroxylase,25(OH)D được chuyển thành
1,25(OH)2D (1,25-dihydroxyvitamin D) có tác dụng sinh học. Nồng độ của
Canci, phospho, yếu tố 23 gây phát triển các tế bào sợi non trong huyết thanh
(FGE-23) và một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sự tổng hợp
1,25(OH)2D ở thận. Nồng độ 1,25(OH)2D trong huyết thanh có thể điều hòa
sự tổng hợp 1,25(OH)2D thông qua cơ chế feed back. 1,25(OH)2D làm giảm
sự tổng hợp và bài tiết hormon của tuyến cận giáp. 1,25(OH)2D làm tăng tác
dụng của enzym 24-hydroxylase (24-OHase) để chuyển hóa 1,25(OH)2D
thành acid calcitroic hòa tan trong nước, không có tác dụng sinh học và được
bài tiết qua mật [24].
1,25(OH)2D sau khi được sản xuất ở thận sẽ gắn với protein và được vận
chuyển đến các cơ quan đích. Tại các tế bào của cơ quan đích, 1,25(OH)2D gắn
với các receptor protein đặc hiệu ở trong bào tương, sau đó phức hợp này đi vào

20

trong nhân tế bào và kết hợp với receptor acid retinoic X tạo thành một phức hợp
làm tăng sự phiên mã của các gen phụ thuộc vitamin D có vai trò quan trọng
trong quá trình khoáng hoá của xương và chuyển hoá canci- phosphor .
1,25(OH)2D làm tăng sự vận chuyển canci từ ngoài vào trong tế bào,
giúp duy trì hằng định nồng độ canci trong tế bào. 1,25(OH)2D làm tăng hấp
thu canci ở ruột non do tác động lên các receptor của vitamin D dẫn đến tăng
sự hoạt động của kênh canci ở lớp biểu mô ruột. Ở cột sống, 1,25(OH)2D
kích thích sự sản xuất osteocalcin, osteopontin, phosphataza kiềm.
Sự tổng hợp 1,25(OH)2D được điều hòa bởi nồng độ canci- phospho ở
trong huyết thanh [25]. Khi nồng độ canci trong huyết thanh giảm sẽ kích
thích tuyến cận giáp sản xuất và bài tiết hormone PTH. PTH tác động lên các
tạo cốt bào của xương và nephron của thận. Ở thận, PTH kích thích enzyme
1α-hydroxylase tăng tổng hợp 1,25(OH)2D. Cùng với hormone cận giáp,
1,25(OH)2D3 làm tăng sự tái hấp thu canci ở ống lượn xa. Khi nồng độ canci
trong huyết thanh tăng cao, các tế bào C của tuyến giáp bài tiết calcitonin tác
động lên các hủy cốt bào và tạo cốt bào để làm giảm quá trình vận chuyển canci
từ xương vào máu, dẫn đến làm giảm nồng độ canci trong huyết tương [26].
Trong điều kiện sinh lý bình thường, quá trình tổng hợp 1,25(OH)2D từ
25(OH)D chủ yếu xảy ra ở thận. Tuy nhiên, một số cơ quan khác cũng ảnh
hưởng đến quá trình tổng hợp 1,25(OH)2D như: có thai, bệnh thận mạn tính,
lao, u hạt, sarcoidosis, viêm khớp dạng thấp, các hormone estrogen, prolactin,
GH. Một số thuốc làm ảnh hưởng đến chuyển hóa vitamin D: Rifamficin,
Phenytoin, Carbamazepine , corticoid.....[22]
Khi có thai, cho con bú, trong giai đoạn phát triển, nhu cầu canci của cơ
thể tăng sẽ làm tăng sự hấp thu canci qua đường tiêu hóa và tăng hoạt động
của enzyme 1β-hydroxylase [27].

21

7- dehydroxycholesterol ở trong da

Thức ăn và dược phẩm

Ánh
sáng
mặt
trời
Gan

Thận

Sản phẩm
giáng hóa
không hoạt

Chuyển hóa

Tác dụng sinh lí

động
receptor
or D
Sơ đồ 1.2. Chuyển hóa Vitamin

Nguồn: American heart asociation
1.2.3. Vai trò của vitamin D trong cơ thể

Với việc phát hiện ra rằng hầu hết các mô và tế bào trong cơ thể đều có
thụ thể VDR và có hệ thống enzyme để chuyển hình thức lưu thông chính của
25(OH) vitamin D sang hình thức hoạt động 1,25(OH)2D cung cấp cái nhìn
mới sâu sắc vào các chức năng của vitamin này đối với những bệnh tật là
thách thức của y học hiện đại đó là giảm nguy cơ mắc ung thư, các bệnh tự
miễn, các bệnh nhiễm trùng, tăng huyết áp và các bệnh tim mạch. Năm 2007
tạp chí Time đã trích dẫn những lợi ích của vitamin D trong danh sách “Tốp
10 đột phá y tế” với việc khám phá ra rằng vitamin D điều chỉnh hoạt động
của gene mã hóa cho peptide kháng khuẩn, mặc dù nghiên cứu sâu rộng đã
được thực hiện trên vitamin D, các cơ chế phân tử, tế bào chịu trách nhiệm về
vai trò của nó chưa được làm sáng tỏ [28, 29].


22

- Vai trò sinh học của vitamin D đối với chuyển hóa canxi, phospho
trong cơ thể:
Vai trò chính của của vitamin D được biết đến là tăng hấp thu vận
chuyển canxi, phospho từ ruột và từ thận vào máu dẫn đến việc duy trì canxi,
phospho máu cùng với sự tham gia của hormon tuyến cận giáp và calcitonin
duy trì và phát triển xương. Tại ruột: tăng tổng hợp protein vận chuyển canxi,
tăng tổng hợp enzym Ca++ - ATPase để tăng vận chuyển canxi vào bào tương.
Thiếu vitamin D gây ngừng hấp thu canxi tích cực đặt cơ thể vào tình trạng
cân bằng canxi âm tính gây rối loạn sự khoáng hóa xương gây còi xương hoặc
loãng xương. Tại xương 1,25 (OH)2D kích thích sự tiêu xương làm giải
phóng canxi, PO43- của xương vào dịch ngoại bào với sự tham gia của PTH
chính vì vậy những trường ngộ độc vitamin D kéo dài gây nên sự mất khoáng
lan tỏa của xương.
- Vai trò của vitamin D trong phòng chống bệnh ung thư: [3, 30-32]
Vitamin D ức chế sự phân chia tế bào không phù hợp và di căn, làm

giảm sự hình thành mạch máu xung quanh khối u, điều hòa protein ảnh hưởng
đến sự phát triển của khối u. Nó cũng tăng cường tác dụng chống ung thư của
hệ thống miễn dịch, hóa chất, thuốc và hóa trị liệu. Mức độ vitamin D thấp có
liên quan với tăng nguy cơ ung thư thực quản ở nam giới, nhưng không phải ở
phụ nữ. Ngoài ra phơi nắng ở tuổi trưởng thành, ánh nắng mặt trời trong cuộc
sống sớm bảo vệ chống lại sự phát triển của bệnh ung thư tuyến tiền liệt. Cải
thiện canxi và vitamin D làm giảm đáng kể tất cả các nguy cơ ung thư phụ nữ
sau mãn kinh (OR=0,402 ; p = 0,01). Nồng độ canxi và vitamin D cao có liên
quan với giảm nguy cơ phát triển ung thư vú tiền mãn kinh [31]. Tỷ lệ mắc
ung thư đại trực tràng có thể là giảm đi một nửa với một lượng vitamin D của
1000÷2000 IU/ngày. Tổng quan hệ thống các tài liệu về vai trò ánh sáng mặt


23

trời trong việc ngăn ngừa bệnh ung thư (không bao gồm ung thư da) cho thấy
có mối tương quan nghịch với ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt và ung thư
buồng trứng.
- Vai trò của vitamin D trong bệnh đái tháo đường [33]:
Vitamin D giúp duy trì đầy đủ insulin. Sơ bộ bằng chứng cho thấy bổ
sung có thể làm tăng mức insulin ở những người có bệnh tiểu đường tuýp II.
Kéo dài bổ sung có thể giúp hạ mức đường huyết. Giảm nồng độ vitamin D
liên quan độc lập với phổ biến bệnh tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường tuýp-II
với rối loạn chức năng thận ở mức độ nhẹ .
- Vai trò của vitamin D trong bệnh lý tim mạch [34, 35]:
Vitamin D đã được chứng minh tăng sự sống còn ở bệnh nhân tim mạch.
Nồng độ vitamin D có liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng
mà bổ sung vitamin D có thể làm giảm yếu tố nguy cơ này. Dữ liệu lâm sàng
và thực nghiệm hỗ trợ xem rằng quá trình chuyển hóa vitamin D liên quan
đến huyết áp và quá trình trao đổi chất khác. Nghiên cứu dịch tễ cho thấy

rằng thiếu vitamin D có liên quan đến một số rối loạn quan sát thấy ở người
cao tuổi chẳng hạn như ung thư vú, tuyến tiền liệt và ruột kết, bệnh tiểu
đường tuýp II và rối loạn tim mạch trong đó có tăng huyết áp. Có vẻ như là
800IU vitamin D mỗi ngày kết hợp với canxi, làm giảm huyết áp tâm thu ở
phụ nữ lớn tuổi .
- Vai trò của vitamin D trong bệnh tâm thần [36]:
Sự thiếu hụt vitamin D đã được liên quan đến các rối loạn tâm thần và
thần kinh khác nhau. Bổ sung vitamin D duy trì sức khỏe của xương cũng có
thể làm chậm một số hậu quả của sự lão hóa não.
- Vai trò của vitamin D trong sức khỏe cơ bắp và té ngã [36, 37]:


24

Thụ thể của vitamin D đã được xác định trong mô cơ của con người.
Nghiên cứu cắt ngang cho thấy người ở người cao tuổi với nồng độ vitamin D
trong huyết thanh cao thì có tăng sức mạnh cơ bắp và giảm nguy cơ té ngã [38].
- Vai trò của vitamin D và bệnh béo phì [39, 40]:
Nồng độ vitamin D huyết thanh là thấp hơn đáng kể trong bệnh nhân béo
phì và liên quan đến với hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân béo phì. Bổ sung
canxi và vitamin D trong quá trình giảm cân tác dụng giúp trọng lượng cơ thể
mất trên lipid và lipoprotein ở phụ nữ thừa cân và béo phì, người có hàm
lượng canxi thấp .
- Vai trò của vitamin D trong trong hệ thống miễn dịch [2, 41]:
Thụ thể vitamin D có mặt trên các đại thực bào và tế bào lymphoT.
1,25(OH)2D tác động như một chất điều biến hệ thống miễn dịch, dự phòng
hiện tượng giải phóng quá thừa các cytokin gây viêm và làm tăng “sự bùng nổ
oxy hóa“ của các đại thực bào. Điều quan trọng nhất là vitamin D kích hoạt
các peptid kháng khuẩn (cathelicidin và beta-defensin 2) có mặt trong các
bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào diệt tự nhiên và trong

các tế bào biểu mô lát đường hô hấp, nơi mà các tế bào này đóng vai trò chính
bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, virus và nấm [42, 43] . Với những người
Mỹ gốc Phi, được biết có tăng nhạy cảm với vi khuẩn lao, đã được báo cáo là
có nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh thấp và kém đáp ứng với điều
hòa sản xuất cathelicidin. Cho thêm vitamin D vào huyết thanh của các bệnh
nhân người Mỹ gốc Phi sẽ làm tăng sản xuất cathelicidin của đại thực bào và
làm tăng tốc độ tiêu diệt vi khuẩn lao [44]. Cathelicidin và beta-defensin 2 có
hoạt tính kháng khuẩn phổ rộng, bao gồm cả hoạt tính kháng virus và đã được
chứng minh là có thể bất hoạt được virus cúm [28]. Những người tình nguyện
được tiếp xúc với virus cúm sống được làm giảm độc tính gây nên trong mùa
đông nhiều khả năng là sẽ xuất hiện triệu chứng sốt và các bằng chứng huyết


25

thanh của một đáp ứng miễn dịch so với những người tiếp xúc với virus vào mùa
hè, điều này gợi ý có mối tương quan giữa nồng độ vitamin D và tính chất xuất
hiện theo mùa của dịch cúm. Thiếu hụt vitamin D dễ khiến cho trẻ em bị nhiễm
khuẩn hô hấp. Tăng nồng độ vitamin D bằng cách chiếu tia cực tím và cho ăn
gan cá tuyết giúp làm giảm tần suất mắc các nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em. Điều
này gợi ý khả năng sản xuất vitamin D khác nhau có thể ảnh hưởng đến tính
nhạy cảm hoặc đề kháng với các nhiễm khuẩn [44, 45].
Đối với đáp ứng miễn dịch thu được, thực hiện bởi các tế bào lympho T
và lympho B và khả năng sản xuất cytokin và globulin tương ứng chống lại
kháng nguyên đã được trình diện bởi các tế bào như đại thực bào và tế bào
đuôi gai, 1,25 (OH)2D ức chế sự tăng sinh của globulin miễn dịch, ngăn chặn
sự biệt hóa của tương bào thành lympho B [41]. 1,25 (OH)2D ức chế sự phát
triển của lympho T , đặc biệt là Th1 tế bào có khả năng sản xuất interferon
(IFN-γ) và interleukin (IL-2) và hóa ứng động các đại thực bào ngược lại tăng
sản xuất IL-4, IL-5, IL-10 [46]. Mặt khác trên các tế bào đuôi gai 1,25

(OH)2D làm giảm sự biểu hiện của thụ thể CD40, CD80, CD86 và giảm bài
tiết IL-12 quan trọng cho Th1 phát triển [47]. Những thay đổi trên làm giảm
quá trình nhận biết, trình diện sử lý kháng nguyên của các tế bào miễn dịch.
Với khả năng của 1,25 (OH)2 D là ức chế đáp ứng của hệ thống miễn dịch có
lợi trong trong một số trường hợp như các bệnh tự miễn xơ cứng bì, viêm
khớp dạng thấp, lupus, đái tháo đường, thải bỏ mảnh ghép [2]