Nghiên cứu nồng độ interleukin 8 và sự có mặt của fetal fibronectin trong dịch cổ tử cung ở các sản phụ đang chuyển dạ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuyển dạ là thời điểm kết thúc của sự mang thai. Đây là một quá trình
sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được thoát ra khỏi đường sinh dục
của người mẹ [1].
Một cuộc chuyển dạ đẻ bình thường của quá trình mang thai diễn ra ở thời
điểm tuổi thai trong khoảng thời gian từ 38 đến 41 tuần, gọi là đẻ đủ tháng, từ 22
đến 37 tuần là đẻ non tháng, và trên 41 tuần được gọi là đẻ già tháng.
Cuộc chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn chính, bao gồm: Giai đoạn
xóa mở cổ tử cung; Giai đoạn sổ thai; Giai đoạn sổ rau. Giai đoạn xóa mở cổ
tử cung là giai đoạn kéo dài nhất và quan trọng nhất, với động lực chính là
cơn co tử cung.
Về cơ chế của cuộc chuyển dạ, hiện nay có nhiều quan điểm khác nhau,
với các giả thuyết khác nhau, trong đó, có một số giả thuyết đã được chấp
nhận đưa vào y văn [1], gồm:
Thuyết Prostaglandin (PG) đưa ra giả thuyết về vai trò của PG vừa làm
tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối, vừa kích thích dòng
canxi đi vào tế bào và giải phóng canxi từ các lưới cơ tương, từ đó dẫn đến
hoạt hoá chuỗi myosin, gây xuất hiện tình trạng co cơ tử cung.
Thuyết Oxytocin cho rằng Oxytocin có tác dụng trực tiếp làm co cơ tử
cung khi tác động lên các receptor Oxytocin của cơ tử cung. Tuy nhiên, mức
Oxytocin ở máu mẹ trong giai đoạn một của chuyển dạ tăng ít, chỉ tăng cao ở
giai đoạn hai và sau khi sổ thai, nên nó có vai trò quan trọng để cuộc chuyển
dạ diễn ra bình thường sau khi đã xảy ra.
Thuyết Estrogen và Progesteron lại nhận thấy rằng Estrogen có tác dụng
làm phát triển cơ tử cung, tăng đáp ứng của cơ tử cung đối với Oxytocin, còn


2

Progesteron làm giảm sự đáp ứng với Oxytocin của cơ tử cung. Sự tụt giảm đột
ngột của Progesteron trước chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa Estrogen
và Progesteron, từ đó làm tăng tính dễ kích thích của cơ tử cung, tăng đáp ứng
của cơ tử cung với các kích thích gây co, dẫn đến chuyển dạ.
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, hiện nay đã có một số nghiên
cứu sâu hơn, giải thích rõ hơn về sự chuyển dạ, đặc biệt về sự xuất hiện
chuyển dạ ở các trường hợp thai non tháng. Với sự phát triển của miễn dịch
học, trong những năm gần đây các nhà khoa học trên thế giới đã nghiên cứu
kỹ hơn về cơ chế của chuyển dạ và tìm ra được các chất hóa học tham gia vào
cơ chế của chuyển dạ như Interleukin 8 (IL-8) và fetal fibronectin (FFN)
[2],[3]. Từ đó đã xuất hiện một số giả thuyết mới về sự chuyển dạ, nhất là khi
phát hiện sớm sự thay đổi nồng độ các chất này trong dịch cổ tử cung có thể
dự báo sớm được dọa đẻ non ở phụ nữ có thai. Tuy nhiên, Việt Nam hiện nay
vẫn chưa có nghiên cứu nào cho kết quả rõ ràng về vấn đề này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với nội dung “Nghiên cứu
nồng độ Interleukin 8 và sự có mặt của Fetal Fibronectin trong dịch cổ tử
cung ở các sản phụ đang chuyển dạ” nhằm mục tiêu:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1.

Khảo sát nồng độ Interleukin - 8 và sự có mặt của Fetal Fibronectin
tại dịch cổ tử cung ở thai phụ đang chuyển dạ

2.

Bước đầu xác định mối tương quan giữa nồng độ Interleukin – 8 và
Fetal Fibronectin trong dịch cổ tử cung với sự biến đổi cổ tử cung
trong chuyển dạ.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SỰ CHUYỂN DẠ
1.1.1. Khái niệm về chuyển dạ
- Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý, làm cho thai và phần phụ của
thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [1]. Bình thường, cuộc
chuyển dạ đẻ xảy ra tại thời điểm tuổi thai từ 37 tuần (259 ngày) đến 41 tuần
(287 ngày), trung bình là 40 tuần (280 ngày), được gọi là đẻ đủ tháng [4]. Ở
thời điểm nay, thai nhi đã có đủ sự trưởng thành cần thiết và có khả năng sống
độc lập ngoài tử cung.
- Đẻ non tháng là tình trạng xuất hiện cuộc đẻ khi thai có thể sống được
ngoài buồng tử cung trước thời gian đủ tháng, hiện nay được tính với tuổi thai
từ 22 tuần đến 37 tuần.
- Đẻ già tháng là tình trạng xuất hiện cuộc đẻ ở tuổi thai quá ngày dự
kiến sinh, hiện nay được tính với tuổi thai từ tuần thứ 42.
- Cuộc đẻ thường là cuộc đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý, còn cuộc
đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn, các thành phần tham gia vào
cuộc đẻ diễn ra không bình thường, không đúng theo sinh lý và cần có sự can
thiệp của người thầy thuốc
1.1.2. Các giai đoạn của chuyển dạ
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cùng thống nhất quan điểm, cuộc
chuyển dạ đẻ được chia thành 3 giai đoạn chính, bao gồm:


4

- Giai đoạn I: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầu
xuất hiện các dấu hiệu của chuyển dạ (gồm xuất hiện cơn co tử cung, bong
nút nhầy tử cung,…) đến khi cổ tử cung mở hết. Giai đoạn này được chia
thành hai giai đoạn nhỏ, là giai đoạn Ia (tiềm tàng) từ lúc bắt đầu xuất hiện
chuyển dạ đến lúc cổ tử cung mở 2 cm, và giai đoạn Ib (tích cực) từ lúc cổ tử
cung mở 2 cm đến lúc cổ tử cung mở hết. Giai đoạn I này là giai đoạn kéo dài
nhất trong cuộc chuyển dạ.
- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi
thai sổ ra ngoài.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ hoàn toàn đến khi
bánh rau sổ ra ngoài.
1.1.3. Động lực chính của cuộc chuyển dạ
Động lực chính của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung (CCTC) [1],[ 5],
với các đặc điểm như sau:
Trong thời kỳ thai nghén, tử cung có những cơn co nhẹ, hay gặp là vào
thời điểm những tháng cuối gọi là cơn co Hicks, có áp lực khoảng 3 – 15
mmHg với đặc điểm thưa, khoảng cách giữa các cơn co dài, không gây đau.
Trong quá trình chuyển dạ, CCTC là động lực chính để cuộc chuyển dạ tiến
triển đến lúc kết thúc là việc sổ thai theo đường âm đạo. Vì vậy, các bất
thường của CCTC trong chuyển dạ sẽ gây ra những diễn biến bất thường đối
với cuộc chuyển dạ, và mang lại các nguy cơ cho mẹ và thai.
Để đánh giá về cơn co tử cung, người ta đánh giá theo các tiêu chí sau [5]:
- Tần số: khi mới bắt đầu chuyển dạ, CCTC thưa, và khi bắt đầu
chuyển dạ thực sự thì cứ 10 phút có khoảng 2 – 3 cơn (tần số 2 – 3), sau đó
tăng dần. CTC mở càng rộng thì CCTC càng mau, và đến khi CTC mở hết thì
cứ 1,5 – 2 phút lại có một cơn co, tương ứng trong 10 phút có khoảng 5 cơn
co (tần số 5).


5

- Cường độ: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ của CCTC trung bình khoảng
20 mmHg, sau đó tăng dần, và đến giai đoạn rặn đẻ là khoảng 80 mmHg.
- Trường độ (độ dài của CCTC): ở thời điểm mới chuyển dạ, CCTC chỉ
kéo dài khoảng 15 – 20 giây, sau đó đến cuối giai đoạn xóa mở CTC, độ dài
CCTC khoảng 30 – 40 giây.
- Tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian co
bóp là thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục một chu kỳ khác.
- Hoạt độ của tử cung: là tích số của tần số với cường độ trung bình của
cơn co, đơn vị đo tính bằng đơn vị Montévideo. Ở đầu giai đoạn 1 của cuộc
chuyển dạ trung bình là 85 đơn vị Montevideo, đến cuối giai đoạn 1 là 187
đơn vị Montevideo, và sang giai đoạn 2 là 235 đơn vị Montevideo. Hoạt độ
của tử cung không phù hợp với giai đoạn của cuộc chuyển dạ sẽ ngăn cả tiến
trình chuyển dạ.
1.1.4. Nguyên nhân gây ra chuyển dạ
1.1.4.1. Các giả thuyết đã được công nhận trong y văn
Đến nay, cơ chế thật sự của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa
thật sự rõ ràng và đầy đủ. Với nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới, hiện
nay có một số giả thuyết chính về nguyên nhân gây chuyển dạ đẻ được nhiều
người chấp nhận [1],[ 6], gồm:
 Thuyết Prostaglandin:
Các Prostaglandin (PG) được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào từ các
acid béo tự do không bão hòa, chứa 20 nguyên tử C. Dưới tác dụng của PGsyntetase, các acid này sẽ đóng vòng và oxy hóa, chuyển thành PG. Hiện nay
đã biết tới hơn 20 loại PG, là các dẫn xuất của acid prostanoic, với các tác
dụng rất khác nhau tùy loại, trong đó có 2 loại PGE2 và PGF2α là được nghiên
cứu nhiều nhất [7].


6

Trong sản khoa, PG được biết đến với vai trò là các chất có thể làm thay
đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Một mặt, PG làm tăng cường mối liên kết
giữa các sợi cơ ở các vị trí nối, mặt khác PG kích thích dòng calci đi vào trong tế
bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới bào tương của các tế bào cơ, dẫn
đến hoạt hóa chuỗi myosin và làm xuất hiện co cơ tử cung [8]. Sự sản xuất PGF2
và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén, đạt tới giá trị cao trong nước ối,
màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu của cuộc chuyển dạ. Các PG còn
tham gia làm chín muồi CTC do tác dụng lên chất collagene của CTC [9],[ 10].
Hiện nay, thuyết này đã được ứng dụng thực tế trên lâm sàng, người ta
đã có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin, hoặc bơm trực tiếp
vào cổ tử cung để kích thích gây chuyển dạ [9],[ 11],[ 12] với tỷ lệ thành công
dao động từ 75% đến 90% tùy từng tác giả. Bên cạnh đó, người ta cũng đã ức
chế được chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp PG trong
điều trị dọa đẻ non, với tỷ lệ thành công lên đến 80% [13].
 Thuyết Estrogen và Progesteron:
- Estrogen có tác dụng làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn của
tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt động điện. Từ đó làm cơ tử cung trở
nên mẫn cảm với các tác nhân kích thích gây co tử cung, đặc biệt là đối với
Oxytocin. Estrogen cũng làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm
thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
- Ngược lại, Progesteron có tác dụng ức chế sự co bóp của cơ tử cung,
làm giảm sự nhạy cảm của cơ tử cung với các tác nhân kích thích.
- Trong suốt quá trình mang thai, nồng độ Estrogen dần tăng lên. Đến
cuối thai kỳ, nồng độ Estrogen đạt ngưỡng cao, kèm theo có sự giảm nồng độ
Progesteron ở cuối thai kỳ. Chính những sự thay đổi này làm thay đổi tỷ lệ
Estrogen/Progesteron, và từ đó gây ra cuộc chuyển dạ.


7

Căn cứ trên giả thuyết này, đã có rất nhiều trường hợp được điều trị giữ
thai, và điều trị dọa đẻ non bằng việc sử dụng Progesteron đường uống hoặc
đặt tại chỗ, và cũng đã ghi nhận được nhiều trường hợp thành công trong việc
ngăn ngừa sự xuất hiện cuộc chuyển dạ.
 Thuyết Oxytocin:
- Nhiều nghiên cứu đã xác định được có sự tăng tiết Oxytocin ở thùy
sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ. Oxytocin được giải phóng theo
từng nhịp, tại các đỉnh Oxytocin. Trong cuộc chuyển dạ, các đỉnh Oxytocin có
tần số tăng dần và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
Tuy nhiên, Oxytocin chỉ được coi là yếu tố làm thúc đẩy nhanh quá
trình chuyển dạ, chứ không có vai trò chính gây ra chuyển dạ.
1.1.4.2. Các quan điểm mới hiện nay về nguyên nhân của cuộc chuyển dạ
 Các quan điểm đã được công nhận:
Với các nghiên cứu trên những trường hợp đẻ non, nhiều tác giả đã
nhận thấy có một số nguyên nhân dẫn đến sự chuyển dạ, đặc biệt ở các trường
hợp thai non tháng [14],[ 15],[ 16], bao gồm:
* Các nguyên nhân về phía mẹ:
- Các nhiễm trùng nặng toàn thân: các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn,
virus, ký sinh trùng, nhiễm trùng đường tiết niệu,…
- Sang chấn: các tác động trực tiếp vào tử cung hoặc gián tiếp như sau
phẫu thuật vùng bụng, chiếu xạ,…
- Nghề nghiệp [17]: các bệnh nghề nghiệp, các bệnh lây truyền qua
đường tình dục, tệ nạn xã hội,…
- Bệnh toàn thân khác của mẹ: thiếu máu, nhiễm độc,…
* Các nguyên nhân về phía thai:
- Đa thai
- Thai dị dạng: thai vô so, thai bụng cóc, não úng thủy,…


8

* Các nguyên nhân về phía phần phụ:
- Đa ối, đặc biệt đa ối cấp
- Viêm màng ối
- Rau tiền đạo, rau bong non,…
 Các quan điểm mới được nghiên cứu thêm:
Thực chất sâu xa hơn của sự chuyển dạ này đến nay vẫn còn là một vấn
đề bí ẩn. Với sự tiến bộ của y học hiện nay, có một số giả thuyết mới được
đưa ra để giải thích cho các nguyên nhân gây chuyển dạ này, bao gồm:
* Kích hoạt trục nội tiết hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận của
mẹ và thai nhi:
Corticotropin-releasing hormon (CRH) đóng vai trò quan trọng trong
chuyển dạ đẻ đủ tháng và non tháng. Bình thường CRH do tuyến dưới đồi tiết
ra nhưng trong suốt thời kỳ thai nghén, CRH chủ yếu do các tế bào màng
rụng, tế bào màng ối và rau thai tiết ra [18]. CRH sẽ kích thích tuyến yên tiết
ra ACTH, ACTH sẽ kích thích tuyến thượng thận tiết cortisol [19]. Ở thai
nghén bình thường ở người mẹ, cortisol có tác dụng như phản hồi (feedback)
âm tính, ức chế tuyến dưới đồi tiết ra CRH và tuyến yên tiết ACTH. Tuy
nhiên khi CRH được tiết ra ở màng rụng và màng rau, CRH sẽ kích thích liên
tục trục nội tiết hạ đồi -tuyến yên -tuyến thượng thận mà không bị ức chế bởi
cortisol. Mặt khác, CRH cũng kích thích tổng hợp prostaglandin (PG) ở màng
rụng, màng ối và nước ối. Ngược lại PG cũng có tác dụng feedback dương
tính kích thích tổng hợp CRH. Những phản hồi (feedback) dương tính này sẽ
tạo thành một vòng xoắn kích thích lẫn nhau để dẫn đến hậu quả cuối cùng là
chuyển dạ.


9

Ở thai nghén bình thường, sự chín muồi của trục nội tiết hạ đồi -tuyến

yên -tuyến thượng thận và sự phát triển của tuyến thượng thận ở giữa thai kỳ
sẽ làm tăng nồng độ cortisol trong thai nhi và tăng tổng hợp CRH từ rau thai.
Khi thai nghén đủ tháng, nồng độ CRH và PG tăng đủ cao để gây chuyển dạ
đúng thai kỳ. PG có tác dụng gây ra cơn co tử cung và làm tăng enzym
protease ở đường sinh dục (matrix metalloproteinases -MMPs) để làm chín
muồi cổ tử cung, gây ra chuyển dạ [20].
Sự kích hoạt trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận này trong
chuyển dạ cũng đã được Gravette G.M và cộng sự nhận thấy khi nghiên cứu
về vai trò của nhiễm khuẩn trong tử cung đối với đẻ non, và khi có sự kích
hoạt này, cuộc đẻ sẽ diễn ra trong vòng 7 ngày [21].
* Viêm đường sinh dục: các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng chỉ
ra có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm khuẩn đường sinh dục và chuyển dạ,
đặc biệt ở các trường hợp đẻ non.
Khi có sự xâm nhập vi khuẩn vào đường sinh dục, các thụ cảm thể
(receptor) ở màng các tế bào màng rụng, màng ối, cổ tử cung và bánh rau sẽ
gắn với các vi khuẩn này và tiết ra các cytokin nội sinh. Đáp ứng với hóa
động học của các chất cytokin, các bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thực
bào sẽ hoạt hóa và tập trung ở vùng có nhiễm khuẩn [22] cùng với rất nhiều
các chất trung gian hóa học như interleukin 1,6,8 (IL-1,6,8); yếu tố hoại tử u
(Tumor necrosis factor - TNF), MMPs,... Trong các chất trung gian hóa học
này có hai chất quan trọng nhất là IL 1 và TNF. Hai chất này kích thích tổng
hợp prostaglandin bằng cách kích thích tiết ra COX-2 vào màng rụng và nước
ối trong khi ức chế emzym chuyển hóa prostaglandin (15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase) trong màng đệm [23]. Prostaglandin có hai tác
dụng chính có thể gây chuyển dạ đẻ non là trực tiếp gây ra cơn co tử cung và
làm chín muồi CTC, làm CTC mềm ra và dễ bị xóa mở trong chuyển dạ.


10

Ngoài ra, IL-1 và TNF còn có tác dụng kích thích giải phóng MMPs ở cổ tử

cung, có tác dụng phân hủy liên kết ngoại bào ở cổ tử cung và màng ối, làm
CTC mềm ra và dễ bị xóa mở khi có tác động của cơn co tử cung [24],[ 25].
TNF đóng vai trò quan trọng trong việc kích thích quá trình chết theo chương
trình của các tế bào (apotosis). Vì vậy, khi tăng nồng độ TNF ở màng ối và
CTC sẽ làm chết các tế bào biểu mô màng ối dẫn đến vỡ ối sớm.
Hơn nữa, nhiễm khuẩn màng ối thường xuất hiện cùng với tăng các
chất miễn dịch trong màng rụng như IL-8 và CSF-2. Những chất cytokin này
sẽ thu hút bạch cầu đa nhân đến và giải phóng ra một lượng lớn IL-1 beta, TNF,
MMPs, CSF-2 (Colony-stimulating factor) và IL-8 vào màng rụng. Cơ chế này
sẽ dẫn đến tổn thương và hoại tử các tế bào biểu mô màng ối gây ra vỡ ối sớm.
Nhiễm khuẩn ối cũng làm tăng sản suất IL-6 trong màng ối, màng rụng đồng
thời kích thích tổng hợp prostaglandin và tăng chế tiết GM-CSF (Granulocytemacrophage colony-stimulating factor) để thu hút bạch cầu đa nhân.
Ngoài ra, có một số trường hợp, vi khuẩn tiết ra enzyme phospholipase
dẫn đến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối cũng có thể
gây ra chuyển dạ [9].
Viêm đường sinh dục, đặc biệt trong trường hợp viêm lan tràn vào đến
tử cung, cũng góp phần làm kích hoạt trục nội tiết dưới đồi – tuyến yên –
tuyến thượng thận ở thai nhi, từ đó tăng tiết Cortisol và Estradiol, dẫn đến
điểm cuối cùng là xuất hiện cơn co tử cung [21].
Trần Quang Hiệp (2001) khi nghiên cứu về tình hình đẻ non và một số
yếu tố liên quan [16] cũng đã nhận thấy nhiễm khuẩn đường sinh dục ở phụ
nữ khi mang thai là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng ối vỡ non,
ối vỡ sớm.
Như vậy, khi có sự xâm nhập của vi khuẩn, quá trình viêm sẽ tiến triển
ở người mẹ hoặc thai nhi và hậu quả cuối cùng là sự tăng của các chất trung


11

gian hóa học gây viêm có tác dụng kích thích chuyển dạ. Ngược lại, nếu có sự

xâm nhập của vi khuẩn nhưng không có đáp ứng của mẹ và thai nhi thì sẽ
không có các chất gây viêm và không dẫn đến chuyển dạ [26].
* Chảy máu ở màng rụng: Khi có chảy máu trong màng rụng sẽ làm
tăng nồng độ các chất trung gian hóa học và các chất đông máu tại màng
rụng. Trong các chất trung gian hóa học này thì thrombin có vai trò quan
trọng nhất. Trong cơ chế đông máu, thrombin sẽ gắn với receptor hoạt hóa
proteinase ở màng rụng để tăng hoạt động của các proteinase như MMPs [27].
Ngoài ra, thrombin còn là chất cảm ứng các tế bào màng rụng tiết ra IL-8. IL8 sẽ thu hút bạch cầu đa nhân trung tính đến, gây phá vỡ liên kết ngoại bào ở
màng ối và có thể gây vỡ ối sớm cho dù không có nhiễm khuẩn [28]. Đây
cũng là một trong những phương cơ chế được áp dụng để gây kích thích
chuyển dạ ở những trường hợp thai già tháng. Ngoài ra, ra máu âm đạo từ
màng rụng trong thời kỳ mang thai sẽ làm tăng nguy cơ đẻ non và vỡ ối sớm.
Elovitz và cộng sự, với một nghiên cứu thăm dò (2001) trên 23 thai phụ
từ 24-33 tuần nhập viện điều trị vì dọa đẻ non , đã cho thấy nồng độ thrombin
hoạt hóa tăng cao một cách rõ rệt ở những thai phụ chuyển dạ đẻ trong vòng 3
tuần tiếp theo khi so sánh với những thai phụ đẻ đủ tháng hoặc những thai
phụ không chuyển dạ trong 3 tuần tiếp theo tính từ thời điểm nhập viện [29].
1.1.5. Chẩn đoán Chuyển dạ
Theo hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản [4], chẩn đoán chuyển dạ xác định vào các triệu chứng sau:
- Cơn co tử cung có đau bụng tăng dần lên với những đặc điểm:
+ Từ nhẹ đến mạnh
+ Từ ngắn đến dài
+ Từ thưa đến mau
+ Tần số cơn co tăng dần, mỗi cơn co kéo dài trên 20 giây.


12

- Sản phụ thấy ra chất nhầy (dạng nhựa chuối hoặc nhầy lẫn máu) ở âm đạo

- Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết, và mở từ 2 cm trở lên
- Thành lập đầu ối: cực dưới túi ối giãn dần ra do các cơn co tử cung
dồn nước ối xuống, tạo thành đầu ối.
Các biểu hiện có thể gặp ở các sản phụ trước đẻ một vài tuần (biểu hiện
chuyển dạ giả):
- Hiện tượng sụt bụng: do ngôi thai bắt đầu cúi vào tiểu khung, và sản
phụ cảm giác bụng mình nhỏ đi, đo chiều cao tử cung giảm hơn
- Dịch tiết âm đạo tăng mà tưởng nhầm là ra chất nhầy cổ tử cung
- Có cơn co nhẹ, ngắn, thưa, nhưng không gây đau (cơn co Braston –
Hicks), hay xuất hiện trong thời gian 3 tháng cuối thai kỳ.
- Cổ tử cung có thể xóa một phần hoặc xóa hết nhưng chưa mở, hoặc
thậm chí ở người con rạ, cổ tử cung có thể hé mở lọt ngón tay.
Các biểu hiện này đôi khi khó phân biệt với sự chuyển dạ thực sự,
nhưng vẫn có thể nghĩ đến chuyển dạ giả khi theo dõi sản phụ không thấy
mức độ tiến triển về độ xóa mở cổ tử cung, sự thành lập đầu ối, mức độ xuống
của ngôi thai, và quan trọng nhất là sự tiến triển về cơn co tử cung.
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng chuyển dạ
Theo hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản [4], và tác giả Phạm Thị Hoa Hồng [30], các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ
gồm 2 loại chính là:
1.1.6.1. Các yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước, bao gồm
- Các yếu tố về phía mẹ: như các bệnh lý cấp tính, mãn tính, hoặc các dị
tật sẵn có của mẹ, đặc biệt là các bất thường ở khung chậu mẹ, tuổi mẹ, số lần
đẻ, v.v…


13

- Các yếu tố về phía thai: như số lượng thai, ngôi thai, trọng lượng thai,
tuổi thai, các dị tật bẩm sinh của thai, v.v…

- Các yếu tố về phía phần phụ: vị trí bánh rau bất thường (bám thấp,
bám mép, tiền đạo,…), dây rốn (sa dây rau, dây rau quấn cổ, …)
1.1.6.2. Các yếu tố tiên lượng phát sinh khi chuyển dạ, bao gồm
- Tình trạng toàn thân của mẹ khi chuyển dạ: như các biến đổi mạch,
huyết áp, tinh thần, sức rặn…
- Diễn biến cơn co tử cung: sự rối loạn của cơn co tử cung về trường độ
(quá ngắn, quá dài), về cường độ (quá mạnh, quá yếu), về tần số (quá mau,
quá thưa), trương lực cơ bản…
- Sự xóa mở của cổ tử cung và độ lọt của ngôi: được đánh giá bằng chỉ
số Bishop [9],[ 31]:
Tác giả Bishop (1964) đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là “chỉ số
khung chậu để gây chuyển dạ có chọn lọc” mà cho tới nay vẫn còn được sử
dụng rộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở của CTC. Mục đích áp dụng chỉ
số Bishop để đánh giá độ chín muồi của CTC để có thể tiên lượng cuộc
chuyển dạ, cũng như tiên lượng sự đáp ứng điều trị ở những trường hợp có
khả năng đẻ non tháng.
Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu
tố: độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí ngôi thai, mật độ CTC, tư thế CTC. Tại
Anh, bảng điểm đánh giá chỉ số Bishop được áp dụng với 2 cách tính gần như
nhau, là chỉ số Bishop và chỉ số Bishop biến đổi [31].
Tại BV PSTW, bảng điểm về chỉ số Bishop được áp dụng như sau:


14

Bảng 1.1. Cách chấm điểm và tính chỉ số Bishop
Điểm

0

1

2

3

Độ mở CTC (cm)

0

1–2

3–4

>4

Độ xóa CTC (%)

0 – 30

40 – 50

60 – 70

80

Vị trí ngôi thai

-3 (cao)

-2 (chúc)

Độ cứng CTC

Cứng

Vừa

Mềm

Phía sau

Trung gian

Phía trước

Yếu tố

Tư thế CTC

-1; 0 (chặt) +1; +2 (lọt)

Chỉ số Bishop sẽ tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình
thường, ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ, chỉ số Bishop bằng 1, và tăng dần
đến khoảng 11 ở thời điểm bắt đầu chuyển dạ. Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện
tốt để gây chuyển dạ thành công, có thể coi khả năng thành công đến gần
100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài không quá 4 giờ. Chỉ số Bishop càng
thấp, tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [9],[ 32], cụ thể như sau:
Nếu Bishop < 6 điểm: CTC không thuận lợi, khả năng thất bại khi kích
thích chuyển dạ là lớn, cần phải có biện pháp làm cổ tử cung tiến triển trước

khi kích thích chuyển dạ (thuốc gây xóa mở cổ tử cung, đặt bóng,…)
Nếu Bishop từ 6 – 9 điểm: CTC tương đối thuận lợi, có thể kích thích
chuyển dạ, nhưng cần theo dõi sự biến đổi của cổ tử cung và cần chuẩn bị tốt
CTC (điều chỉnh để CTC có thể xóa và mở tốt).
Nếu Bishop > 9 điểm: CTC thuận lợi, khả năng thành công khi kích
thích chuyển dạ là lớn.
- Tình trạng đầu ối
- Tình trạng tim thai
- Các tai biến khi chuyển dạ: dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung, chảy máu, rau
bong non, sa dây rau, sa chi, …


15

1.1.7. Thời gian chuyển dạ
Bình thường, một cuộc chuyển dạ đối với người con so (con lần đầu)
kéo dài trung bình từ 16 – 20 giờ, còn đối với người con rạ (con lần thứ 2 trở
lên) thì kéo dài trung bình từ 8 – 12 giờ [1].
Cuộc chuyển dạ quá 24h gọi là cuộc chuyển dạ kéo dài, sẽ dẫn đến một
số tác động không tốt đối với cả người mẹ và thai nhi:
- Với người mẹ: chuyển dạ kéo dài làm cạn kiệt sức lực, tăng nguy cơ
đờ tử cung và chảy máu sau đẻ, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản.
- Với thai nhi: chuyển dạ kéo dài làm tăng nguy cơ suy thai, ngạt thai,
các sang chấn đối với thai, đặc biệt khi phải can thiệp thủ thuật.
1.2. CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH LIÊN QUAN ĐẾN SỰ CHUYỂN DẠ
Với các giả thuyết như ở trên, một số nghiên cứu mới hiện nay cũng đã
nhận thấy vai trò của một số các yếu tố miễn dịch đối với quá trình chuyển dạ,
đặc biệt là đối với sự tiến triển của cổ tử cung trong quá trình này. Hiện nay
có hai yếu tố miễn dịch chính được chú ý, là Interleukin – 8 và Fetal
Fibronectin, có mặt trong dịch tiết của cổ tử cung – âm đạo.

1.2.1. Interleukin-8 (IL8):
Đáp ứng miễn dịch là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các loại tế
bào, với việc sử dụng các yếu tố hòa tan gọi chung là các cytokine. Có nhiều
loại cytokine khác nhau thực hiện các vai trò khác nhau, trong đó có
chemokine là yếu tố có tác động hóa hướng động đối với bạch cầu. Mỗi loại
cytokine có thể được tạo ra từ nhiều loại tế bào khác nhau, và mỗi loại tế bào
cũng có thể sản xuất ra nhiều loại cytokine khác nhau.
IL 8 là một chemokine được sản xuất ra bởi các đại thực bào và một số
tế bào khác như tế bào biểu mô, tế bào nội mô, monocyte,… Các tế bào này


16

lưu trữ IL8 tại các túi lưu trữ trong tế bào và giải phóng ra khi cần thiết. Khi
được tiết vào ngoại bào và máu, IL8 có tác dụng hóa ứng động bạch cầu đa
nhân và các tế bào lympho T đến khu vực có nồng độ IL8 cao [33]. Như đã
nhắc đến ở trên, sự tập trung IL-8 tại cổ tử cung, cùng với các chất trung gian
miễn dịch khác, sẽ làm kích thích tổng hợp Prostagandin, qua đó gây ra sự
chuyển dạ.
Về bản chất, IL 8 ban đầu được tạo bởi chuỗi polypeptit gồm 99 acid
amin, sau khi được tách 20 acid amin thì nó chính thức trở thành phân tử hoạt
động, với nhiều biến thể khác nhau, mà chủ yếu là dạng 72 acid amin, với
trọng lượng phân tử 8,383. Đây là một protein cơ bản, với 4 phân tử
cysteines, hình thành nên 2 cầu nối disulfides. Khi nghiên cứu bằng cộng
hưởng từ hạt nhân, phân tử IL-8 có dạng dimer [34].

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử Interleukin – 8 [35]


17

Xét nghiệm interleukin 8 (IL8) trong dịch CTC:
Như đã đề cập trong phần các nguyên nhân gây ra cuộc chuyển dạ, cơ
chế viêm và các chất trung gian hóa học của phản ứng viêm là một trong
những cơ chế quan trọng gây ra chuyển dạ. Quá trình chín muồi CTC trong
giai đoạn đầu chuyển dạ được nhìn nhận như một quá trình viêm và đặc trưng
bởi sự tập trung của bạch cầu trong mô liên kết ở CTC [36]. Sự xâm nhập của
các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, đại thực bào,… vào mô liên kết ở CTC
bắt đầu trước khi cuộc chuyển dạ bắt đầu. Các tế bào bạch cầu tham gia làm
chín muồi CTC bằng cách giải phóng ra các enzym phân hủy protein như
proteinase và elastase. Các tế bào bạch cầu cũng đồng thời tiết ra các cytokin
và chemokin để tiếp tục hóa ứng động các tế bào bạch cầu trong máu đến tập
trung ở CTC và hoạt hóa các tế bào bạch cầu này. Các tế bào viêm cũng đồng
thời xâm nhập vào các vị trí khác trong tử cung khi bắt đầu chuyển dạ như
bánh rau, màng rụng, nội sản mạc trong quá trình chuyển dạ và có thể đóng
vai trò trong hiện tượng vỡ ối sớm. Như vậy, sự xuất hiện của IL-8 tại dịch cổ
tử cung sẽ làm kích thích quá trình chuyển dạ, gồm việc gây xóa mở CTC,
cũng như làm cho màng ối dễ vỡ.
Một số nghiên cứu về Interleukin-8 và sự liên quan với vấn đề dọa đẻ
non – đẻ non trên thế giới:
- Năm 1993, Hertelendy và cộng sự đã bước đầu nghiên cứu về các dấu
hiệu ban đầu của các cytokines trong cơ tử cung, và đã nhận thấy vai trò của
IL-1 và TNF trong việc kích hoạt adenyl cyclase, nâng cao hàm lượng AMP
vòng trong nội bào của tế bào cơ tử cung [37], bước đầu cho thấy sự tham gia
của các yếu tố miễn dịch đối với quá trình chuyển dạ.
- Sau đó, Menon R. và cộng sự (1995) với nghiên cứu in vivo về sự
xuất hiện của các cytokines viêm ở các màng rau-ối [38] đã nhận thấy có sự
liên quan giữa việc nhiễm trùng với đẻ non và ối vỡ sớm.

18

- Trong nghiên cứu của mình (2002), Bowen J.M và cộng sự đã công
nhận rằng các Cytokines trong các phản ứng viêm tác động đến nhiều khâu của
quá trình sinh đẻ [39], bao gồm sự xuất hiện của cơn co tử cung, vỡ màng ối,
và sự xóa mở cổ tử cung, dẫn đến kết quả cuối cùng là gây ra cuộc chuyển dạ
- Với nghiên cứu thực hiện năm 2004 trên 16508 bệnh nhân, tác giả
Masatoshi Sakai và đồng nghiệp đã đề xuất ngưỡng cut-off của nồng độ IL-8
trong dịch cổ tử cung – âm đạo là 360 ng/ml, và tác giả cũng nhận thấy,
những bệnh nhân có nồng độ IL-8 trên ngưỡng này có nguy cơ cao xuất hiện
sự chuyển dạ, đặc biệt ở các bệnh nhân dọa đẻ non [40].
- Đến năm 2005, Hagberg. H và cộng sự nghiên cứu về vai trò của
cytokines đối với đẻ non, đã nhận thấy có mối liên quan rõ ràng giữa viêm, sự
xâm nhập của vi khuẩn với việc đẻ non [41], từ đó cũng đã nhận thấy các
cytokines có thể dự đoán đẻ non, trong đó IL-6 có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu
87%, còn IL-8 có độ nhạy 91%, độ đặc hiêu 87% ở các trường hợp đẻ non.
- Cùng thời điểm này, Basso.B và cộng sự (2005) nghiên cứu định
lượng về nồng độ của các Interleukin ở các trường hợp nhiễm khuẩn sản-phụ
khoa cũng đã nhận thấy nồng độ IL-8 trung bình ở nhóm có nhiễm khuẩn âm
đạo là 2612,7 ± 257,7 pg/ml, lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng
là 1643 ± 130,3 pg/ml (p<0,05) [42].
- Ngoài ra, năm 1997, một nghiên cứu tại Ý trên những trường hợp
chuyển dạ đẻ non về nồng độ IL8 tại dịch CTC cho thấy nồng độ IL8 cao hơn
có ý nghĩa thống kê ở nhóm thai phụ đẻ non (p<0,0001) và đặc biệt tăng cao ở
nhóm nuôi cấy dịch ối hoặc màng ối có nhiễm khuẩn (p<0,0016). Độ nhạy và
độ đặc hiệu của IL8 trong tiên lượng đẻ non ở nhóm nuôi cấy dịch ối có vi
khuẩn là 81,2% và 66,6%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của IL8 trong tiên lượng
đẻ non ở nhóm nuôi cấy dịch ối không có vi khuẩn là 78,5% và 61,5% [43].

19

- Năm 2011, Kurkinen-Raty.M và cộng sự khi nghiên cứu bệnh chứng
trên hai nhóm thai phụ về sự liên quan giữa các chất trong phản ứng viêm với
nguy cơ đẻ non [44], đã đo được nồng độ của IL-8 tại dịch cổ tử cung của các
trường hợp đẻ đủ tháng là 5906 ng/L, và của trường hợp đẻ non tháng là 5613
ng/L, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về nồng độ IL-8 giữa hai nhóm
này (p=0,77). Tác giả cũng nhận thấy độ nhạy của IL-8 là 64%, độ đặc hiệu là
55% đối với sự tiên lượng về dọa đẻ non.
- Cũng trong năm này, một nghiên cứu tổng quát dựa trên 72 nghiên
cứu trên thế giới, đã ghi nhận được 30 dấu ấn sinh học (biomarker) mới có
liên quan đến vấn đề dọa đẻ non, trong đó có các chất trung gian hóa học của
phản ứng viêm mà tiêu biểu là IL-8 xuất hiện ở dịch CTC với độ nhạy khoảng
24 – 44%, độ đặc hiệu khoảng 75 – 93% tùy từng nghiên cứu cụ thể [3].
1.2.2. Fetal Fibronectin (FFN)
Fibronectin là những glycoprotein trọng lượng phân tử lớn (450 kD)
được tìm thấy trong huyết tương và môi trường ngoại bào. Nó đã được tìm thấy
trong dịch ối, dịch chiết xuất của các mô rau thai, và được nhận diện bởi các
kháng thể đơn dòng FDC-6. FFN được cho là một "chất keo của lá nuôi" nhằm
thúc đẩy sự bám dính tế bào tại bề mặt màng rụng và màng ối [45],[ 46].
Bình thường, FFN chỉ có thể xuất hiện trong dịch tiết của cổ tử cung –
âm đạo, trong bánh rau và trong nước ối tối đa là đến 22 tuần. Từ sau 22 tuần,
màng ối hoàn thiện và hợp nhất, do đó, bình thường FFN không còn tồn tại tự
do trong các dịch tiết, trừ khi có sự tổn thương của màng ối [45],[ 47],[ 48].
Nó được giải phóng vào dịch tiết CTC âm đạo khi các liên kết ngoại bào của
bề mặt màng đệm bị phá vỡ, đây là cơ sở để xét nghiệm FFN như một yếu tố
tiên lượng cuộc đẻ, và có thể giúp dự báo của đẻ non [46],[ 47],[ 49].
Theo nhóm tác giả của Hội sản phụ khoa Pháp đã công bố năm 1999
trong tập san của mình [47] và cũng được Albert Reece E. và cộng sự nhắc

20

đến [6] trong tập san “Handbook of Clinical Obstetric: The Fetus and Mother”
(2007), ngưỡng định lượng FFN bằng kháng thể đặc hiệu FDC-6 phù hợp là
khoảng 50 ng/ml, tuy nhiên việc định lượng FFN này mất khá nhiều thời gian
nên nó không được sử dụng phù hợp trong nhiều trường hợp. Do đó, việc
dùng test định tính xác định sự có mặt của FFN cũng đã được nghiên cứu áp
dụng, và cũng đã đem lại những giá trị tương đương với test định lượng trong
xác định chuyển dạ, đặc biệt ở các trường hợp dọa đẻ non và đẻ non.
Hiện nay, xét nghiệm FFN không được khuyến cáo sử dụng rộng rãi
như một xét nghiệm sàng lọc dọa đẻ non do giá thành đắt và không cần thiết.
Ở những phụ nữ không có triệu chứng của dọa đẻ non, sự phối hợp với siêu
âm đo độ dài CTC để sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao
(CTC<30mm) được áp dụng rộng rãi, tiện lợi và có tính khả thi hơn. Khi
chiều dài CTC lớn hơn 30mm, nguy cơ chuyển dạ đẻ non của thai phụ đó rất
thấp, khoảng 3%, nên không cần phải can thiệp điều trị gì [50]. Khi những
thai phụ có chiều dài CTC ngắn dưới 30mm, nguy cơ đẻ non trong vòng 7
ngày khi xét nghiệm FFN âm tính và dương tính lần lượt là 11% và 45% [51],
thì mới nên tiến hành làm xét nghiệm FFN. Mặt khác, chính siêu âm đo độ dài
CTC sàng lọc trước khi làm xét nghiệm FFN cũng làm tăng các giá trị chẩn
đoán của xét nghiệm này [40],[ 47].
Một số nghiên cứu về giá trị của test FFN với việc tiên lượng về vấn đề
chuyển dạ trên thế giới:
- Năm 1997, Wennerholm, U. B và cộng sự đã nghiên cứu về giá trị
tiên lượng của FFN về dọa đẻ non và đẻ non ở các trường hợp thai đôi so với
tình trạng viêm âm đạo và đo độ dài CTC [2], đã nhận thấy rằng, FFN có thể
dự đoán tình trạng đẻ non và sự chết chu sinh ở các trường hợp thai đôi cao
hơn so với giá trị tiên đoán của việc đo chiều dài CTC. Còn vai trò của nhiễm

21

khuẩn âm đạo và các độc tố nội sinh không có ư nghĩa thống kê về tiên đoán
dọa đẻ non trong các trường hợp thai đôi.
- Cũng trong năm này, Peaceman A. M. và cộng sự khi nghiên cứu trên
763 thai phụ cũng đã cho thấy trong nhóm thai phụ có nguy cơ dọa đẻ non, khi
xét nghiệm FFN dương tính thì có khả năng chuyển dạ trong vòng 7 ngày cao
hơn so với các thai phụ có xét nghiệm FFN âm tính, và giá trị tiên lượng âm tính
(không chuyển dạ) trong vòng 7 ngày, 14 ngày, dưới 37 tuần của các thai phụ
dọa đẻ non có xét nghiệm FFN âm tính lần lượt là 99,5%, 99,2% và 84,5% [52].
- Cheung.K.W cùng cộng sự khi nghiên cứu trên 22 thai phụ (2013), đã
nhận thấy test FFN trong dịch cổ tử cung của các thai phụ có dấu hiệu dọa đẻ
non có giá trị tiên đoán âm tính cao [53], với 12 thai phụ (55% trường hợp) có
test FFN âm tính thì chỉ có 1 người chuyển dạ sau 14 ngày, không có người
nào chuyển dạ trong vòng 7 ngày, còn trong 10 thai phụ có test FFN dương
tính thì có 5 người chuyển dạ trong vòng 7 ngày và 2 người chuyển dạ trong
vòng 14 ngày. Giá trị tiên đoán âm tính và độ nhạy của FFN này cũng được
kết luận trong nghiên cứu của tác giả Anwar.A năm 2014 [54].
- Cũng trong năm này, khi nghiên cứu về vai trò của FFN đối với sự
chuyển dạ ở 75 thai phụ đẻ đủ tháng, Rumbold A và cộng sự (2013) đã nhận
thấy, sự có mặt của FFN trong dịch cổ tử cung là có liên quan với việc chuyển
dạ đủ tháng, nhưng trường hợp xét nghiệm FFN âm tính thì cũng không có ý
nghĩa khi đã thực sự có biểu hiện chuyển dạ [55].
- Mogami.H và cộng sự khi tìm hiểu về vai trò của FFN (2013) cũng có
nhận xét rằng FFN không chỉ là dấu hiệu tiên lượng dọa đẻ non, mà còn có
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của việc đẻ non và vỡ ối sớm [45],
cơ chế cơ bản của nó là tham gia kích hoạt 1 loạt các enzyme trong phản ứng
viêm tại cổ tử cung, từ đó làm tăng nồng độ PGE2 và cũng gây ra hiện tượng
vỡ màng ối, dẫn đến sự chuyển dạ.

22

- Trong một nghiên cứu khác, Benson J.E và cộng sự (2012) khi đánh
giá về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán
âm tính của FFN trên 48 thai phụ ở giai đoạn 23 – 34 tuần, có khâu vòng cổ
tử cung, đã nhận thấy ở các trường hợp chuyển dạ dưới 34 tuần, các giá trị về
độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính
tương ứng lần lượt là 91, 78, 56 và 97%, còn với các trường hợp chuyển dạ
trong vòng 2 tuần kể từ khi lấy bệnh phẩm, thì các giá trị tương ứng là 100,
77, 28 và 100% [56], và mối tương quan giữa chuyển dạ dưới 34 tuần với test
FFN dương tính là 16.7 (p < 0.001). Từ đó, tác giả kết luận rằng việc kiểm tra
FFN là một công cụ chẩn đoán có giá trị trong việc tiên lượng đẻ non ở các
thai phụ có khâu vòng cổ tử cung.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG
Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương và/hoặc có quản lý thai nghén trong quá trình mang thai tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương, trong năm 2014
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Thai phụ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và/hoặc có quản lý
thai nghén trong quá trình mang thai tại đây
- Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các thông tin liên quan tới quá trình mang thai và sinh đẻ:

 Thai phụ chửa 01 thai, thai sống, có tuổi thai từ 37 tuần 1 ngày đến
41 tuần, tuổi thai được tính theo siêu âm 3 tháng đầu, theo Dự kiến sinh, hoặc
theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối tùy trường hợp cụ thể.
 Mẹ không có bệnh lý bất thường, cả về nội ngoại khoa và phụ khoa
có thể gây ảnh hưởng đến quá trình chuyển dạ.
 Quá trình mang thai và quản lý thai nghén bình thường
 Thai khỏe mạnh, không có các biểu hiện bất thường, không bị dị tật
 Có biểu hiện chuyển dạ rõ ràng (chuyển dạ ở cuối giai đoạn Ia), gồm
các triệu chứng sau:
- CTC mở 3 cm
- CTC xóa ≥ 80% ở người con so, hoặc đang xóa ở người con rạ
- Có cơn co tử cung: khoảng 2 – 3 cơn co trong vòng 10 phút.
 Ối còn
 Ngôi đầu, vị trí bánh rau bình thường.


24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Các thông tin liên quan tới quá trình mang thai và sinh đẻ:
 Thai phụ chửa nhiều hơn 1 thai
 Thai chết lưu
 Tuổi thai < 37 tuần hoặc > 41 tuần
 Mẹ có bệnh lý bất thường như: viêm nhiễm phụ khoa (viêm âm đạo,
viêm lộ tuyến CTC,…), bệnh nội ngoại khoa cấp hoặc mãn tính (đái tháo
đường, tăng huyết áp, viêm ruột thừa,…), các dị dạng sinh dục (TC dị dạng, u
xơ tử cung, u buồng trứng, vết sẹo mổ cũ ở tử cung…)
 Mẹ có bất thường trong khi mang thai: khâu vòng CTC, tiền sản giật,
rau tiền đạo, rau bong non, đa ối, thiểu ối,…

 Thai bị dị tật, thai chậm phát triển,…
 Sản phụ chưa chuyển dạ rõ hoặc đã chuyển dạ ở giai đoạn tích cực
(CTC mở > 5cm)
 Ối đã vỡ
 Ngôi bất thường, không thuận lợi cho đẻ đường âm đạo (ngôi mông,
ngôi vai, ngôi mặt,…)
 Thai phụ chủ động đình chỉ thai nghén.
2.2. ĐỊA ĐIỂM
- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.3. THỜI GIAN
- Nghiên cứu được tiến hành trong 1 năm, từ tháng 1/2014 đến hết
tháng 12/2014. Trong đó, thu thập số liệu trong 5 tuần (1,5 tháng) và thời gian
còn lại thực hiện xét nghiệm và phân tích số liệu


25

2.4. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.5. CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU
Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận lợi, không xác suất.
Do đây là vấn đề mới, và nguồn lực về thời gian, nhân lực và kinh phí
thực hiện xét nghiệm (2 triệu đồng/mẫu) cho nghiên cứu bị giới hạn, cho nên
nghiên cứu được thực hiện trong phạm vi cỡ mẫu có thể khả thi để phân tích,
cụ thể n = 50.
Các sản phụ này sẽ được lựa chọn ngẫu nhiên bằng kỹ thuật chọn ngẫu
nhiên đơn, ước tính lựa chọn 50 thai phụ trong khoảng 5 tuần phân bổ đều 1-2
thai phụ/ngày hay 10 thai phụ/tuần.
2.6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
- Bước 1: chọn ngẫu nhiên các thai phụ có thai đủ tháng (37 – 41 tuổi)

và thỏa mãn các yêu cầu về lựa chọn đối tượng nghiên cứu như đã nêu ở trên,
giải thích về nghiên cứu. Nếu thai phụ đồng ý sẽ được chọn vào nhóm bệnh
nhân nghiên cứu. Các thai phụ sẽ được chia thành hai nhóm chính, là nhóm
con so (có con lần đầu) và nhóm con rạ (có con từ lần thứ 2 trở lên)
- Bước 2: Thu thập thông tin theo bộ câu hỏi nghiên cứu dựa vào các
bệnh án và phỏng vấn trực tiếp thai phụ (Phụ lục 1).
- Bước 3: Khám thai phụ, đánh giá chỉ số Bishop ở thời điểm khám
theo bảng điểm (Phụ lục 2).
- Bước 4: Lấy bệnh phẩm:
+ Thời điểm: khi thai phụ có biểu hiện chuyển dạ rõ (ở cuối giai đoạn
Ia), với CTC mở 3cm, cơn co TC khoảng 2 – 3 cơn/10 phút
+ Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: