Nhận xét biến đổi một số cytokine trong viêm phổi nặng ở trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em. Theo thống kê của chương
trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, trung bình
mỗi năm một trẻ dưới 5 tuổi có thể mắc 3 - 5 đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính, trong đó khoảng 1 - 2 lần viêm phổi [1]. Viêm phổi nặng chiếm 1/3 trong
các nhiễm khuẩn hô hấp cấpvà có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của trẻ.
Nếu bệnh không được chẩn đoán đúng và điều trị sớm sẽ có biến chứng
nặng nề thậm chí gây tử vong. Viêm phổi là một trong những nguyên nhân
chính gây tử vong ở trẻ em và người già. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế
giới (TCYTTG) viêm phổi gây tử vong gần 4,3 triệu người /năm, tử vong do
viêm phổi chiếm 10- 20% trong tổng số tử vong trẻ em dưới 5 tuổi.
Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 7,4%. Đặc biệt tử vong do
viêm phổi so với tử vong chung chiếm tỷ lệ 37,3%. Tử vong do viêm phổi ở
trẻ dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ 87,3%, 45,2% số trẻ này có cân nặng lúc sinh dưới
2500g và 33,5% tử vong trước 24 giờ, với 92,1% trẻ tử vong sống ở vùng
nông thôn [2].
Viêm phổi ở trẻ em không phải là một vấn đề mới, tuy nhiên bệnh vẫn là
một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em, nhất là trẻ dưới 5
tuổi. Hiện nay có nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học, đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em. Các nghiên cứu này
chủ yếu tập trung vào căn nguyên gây bệnh và vấn đề kháng kháng sinh. Một
mảng nghiên cứu chưa được lưu ý nhiều là tính đáp ứng viêm ở trẻ viêm phổi.
Các xét nghiệm hiện nay chủ yếu tập trung vào đánh giá phản ứng bạch cầu
và CRP trong máu ngoại vi. Đây là xét nghiệm cơ bản, phản ảnh tình trạng
nhiễm trùng của cơ thể. Thực tế cho thấy cùng nguyên nhân gây bệnh, nhưng


2

phản ứng viêm của mỗi cá thể rất khác nhau, điều này quyết định mức độ
nặng nhẹ của bệnh. Hàng ngày tại bệnh viện Nhi trung ương có rất nhiều bệnh
nhân viêm phổi nặng đòi hỏi phải hô hấp hỗ trợ. Cytokine là các thành phần tế
bào có vai trò quan trọng, tham gia vào mọi đáp ứng viêm của cơ thể. Nghiên
cứu sự biến đổi của một số cytokine ở bệnh nhân viêm phổi nặng giúp tìm ra
yếu tố tiên lượng bệnh nặng nhằm giúp có giải pháp can thiệp sớm, kịp thời.
Đáp ứng viêm ở bệnh nhân viêm phổi được thể hiện qua thay đổi một số
cytokine trong máu. Tuy nhiên, đánh giá đáp ứng viêm tại đường hô hấp là
đánh giá chính xác nhất phản ứng viêm tại đường thở. Đánh giá đáp ứng viêm
trực tiếp tại đường hô hấp cũng như gián tiếp trong máu ngoại vi giúp chúng
ta có cái nhìn tổng quan hơn về các markers gây viêm phổi nặng ở trẻ em.
Ở Việt Nam hiện nay, các nghiên cứu về biến đổi của các cytokine trong
máu ngoại biên cũng như dịch nội khí quản ở trẻ viêm phổi còn chưa nhiều.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1.Nhận xét sự thay đổi một số cytokine trong viêm phổi nặng thở máy ở
trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét mối liên quan giữa một số cytokine với triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp
Hệ hô hấp là cơ quan có vai trò rất quan trọng trong quá trình trao đổi
khí. Trong quá trình hô hấp, cơ thể hít phải rất nhiều dị nguyên lạ từ môi
trường bên ngoài. Cơ thể bình thường có hệ thống bảo vệ tự nhiên nhằm hạn
chế sự xâm nhập của các tác nhân lạ vào đường thở. Trong trường hợp hệ
thống bảo vệ bị tổn thương sẽ gây các tình trạng bệnh lý tại đường hô hấp,

hay gặp nhất là viêm phổi.
 Hàng rào niêm mạc:
-

Là hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang. Tại

mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch
máu cùng sự tiết nhày liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng
đóng mở của nắp thanh quản theo chu kỳ hít vào thở ra, nhất là phản xạ ho
nhằm tống đẩy dị vật ra khỏi đường thở.
- Niêm mạc khí quản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình trụ có lông
rung (nhung mao) có khoảng 250-270 nhung mao trong mỗi tế bào, các nhung
mao này liên tục rung chuyển với tần số 1000 lần/phút. Làn sóng chuyển động
trên bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng hầu họng. Tất cả vật lạ cùng chất
nhày bị tống ra ngoài với vận tốc 10 nm/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn
phần lớn các vật lạ có kích thước > 5m không lọt được vào phế nang [3].
 Hệ thống thực bào:
- Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa
các hạt phế bào týp I và týp II và các đại thực bào. Phế bào týp I chứa đựng
fibronectin, globulin miễn dịch. Phế bào typ II tạo surfactant.


4

- Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại
thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào viêm.
- Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào đến phế nang lập tức bị tiêu diệt bởi
hệ thống thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác. Các đại thực
bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng các
cytokine như TNF- α, Interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho, thúc đẩy

quá trình viêm.
- Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hoá lympho B.
Lympho B hoạt động và biệt hoá thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc
hiệu, rồi tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Những vi
khuẩn còn sót lại bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào.
- Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo với nhiều giai đoạn. Các kháng
thể có nhiều chức năng như opsonin hoá, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG),
hoạt hoá bổ thể, trung hoà độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn
dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là IgG, IgA. Chúng kích hoạt sự opsonin hoá
nhờ các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào. Mặt khác, các IgG,
IgA còn hoạt hoá hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn [3].
 Khả năng đề kháng:
Sau khi ra đời, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgG của mẹ truyền
qua rau thai và sữa mẹ. Một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym,
lactoferrin và lượng kháng thể IgA cũng được nhận thụ động như vậy. Từ
tháng thứ 6 trẻ mới bắt đầu tổng hợp IgG. Thời kỳ dưới một tuổi nồng độ
gama globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp. Sự tổng hợp IgA ở trẻ em
chậm hơn nhiều so với các globulin khác. Nồng độ IgA thấp cả trong huyết
thanh lẫn trong dịch tiết phổi. Vì vây trẻ dưới 1 tuổi cơ chế phòng vệ chưa
hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị viêm phổi[3].


5

1.2. Viêm phổi ở trẻ em
Định nghĩa viêm phổi: Viêm phổi là bệnh viêm các phế nang, phế
quản phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác cả 2 phổi, làm rối
loạn quá trình trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, hậu quả gây suy hô hấp và
có thể tử vong.
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ

+ Tuổi: Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là nguyên nhân chính
gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi.
Theo Hortal và cộng sự nghiên cứu về viêm phổi trẻ em ở một số nước
Mỹ La tinh cho thấy có tới 63,8% bệnh nhi dưới 2 tuổi từng có ít nhất một đợt
viêm phổi. Một nghiên cứu khác của Goel và cộng sự ở bệnh viện nhi đồng
Chữ Thập Đỏ Cape Town nhận xét tuổi trung bình của các bệnh nhi viêm
phổi là 5 tháng tuổi, trong đó 78% bệnh nhân dưới 1 tuổi [4].
+ Mùa: Viêm phổi trẻ em xuất hiện rải rác quanh năm,đặc biệt khi
thời tiết lạnh, chuyển mùa [7]. Ngoài ra tuỳ nguyên nhân mà có những đỉnh
điểm trong năm.
+ Tần suất: Bệnh có tỷ lệ mắc khá cao ở các nước đang phát triển.
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong
đó chủ yếu là viêm phổi nổi lên là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ
em, theo đó hàng năm ước tính có 12,9 triệu trẻ tử vong thì 4,3 triệu
(33,4%) do viêm phổi, 3,2 triệu (24,8%) do tiêu chảy và 5,4 triệu (41,8%)
do các bệnh lý khác [8].
Ở Việt Nam theo thông báo số 1 của chương trình quốc gia phòng chống
viêm phổi trẻ em [2]. Tỷ lệ tử vong chung trẻ em dưới 5 tuổi tại các bệnh viện
tỉnh trung bình 25,7% cao nhất tại các tỉnh Thái Nguyên, Quảng Nam, thấp


6

nhất tại Hà Nam. Tỷ lệ tử vong bệnh viện do viêm phổi tại các bệnh viện
trung bình là 7,4%.
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng
 Giai đoạn khởi phát:
+ Trẻ thường sốt nhẹ, đôi khi nhiệt độ tăng dần hoặc sốt cao đột ngột
ngay từ đầu.
+ Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn.

+ Viêm long đường hô hấp trên.
+ Rối loạn tiêu hoá như: nôn trớ, tiêu chảy [1].
 Giai đoạn toàn phát:
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao dao động hoặc có thể hạ thân nhiệt ở
trẻ sơ sinh, đẻ non. Trẻ mệt mỏi quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn. Sốt thường là
dấu hiệu của tình trạng nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhi viêm phổi
nhưng không sốt, thậm chí còn hạ nhiệt độ. Tình trạng hạ thân nhiệt hay gặp
ở trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng hoặc nhiễm khuẩn quá nặng [1].
+ Ho: Trẻ khởi đầu ho khan, sau đó ho xuất tiết nhiều đờm dãi. Ho là một
phản xạ của đường hô hấp nhằm tống dị vật, chất xuất tiết ra ngoài. Triệu chứng
này thường gặp trong các bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp dưới.
+ Nhịp thở nhanh: Dấu hiệu thở nhanh được đề cập nhiều để chẩn đoán
sớm các trường hợp viêm phổi trẻ em, đó là dấu hiệu có độ nhạy cao.
Tiêu chuẩn nhịp thở nhanh:
-

Trẻ dưới 2 tháng: ≥ 60 lần/phút.

-

Trẻ 2- 12 tháng: ≥ 50 lần/phút.

-

Trẻ 1- 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.


7

+ Khó thở: Trẻ có thể có các dấu hiệu cánh mũi phập phồng, đầu gật gù

theo nhịp thở, hoặc rút lõm lồng ngực. Dấu hiệu rút lõm lồng ngựclà dấu hiệu
của viêm phổi nặng.
+ Tím tái:Tùy theo mức độ suy hô hấp, trẻ có thể tím ở các mức độ khác
nhau. Tím có thể xuất hiện sau gắng sức như sau khóc, sau bú hoặc tím tái
thường xuyên. Vị trí tím thường quan sát thấy ở quanh môi, gốc mũi, lưỡi
hoặc đầu chi.
+ Rối loạn nhịp thở: Thở không đều, có cơn ngừng thở, nhất là ở trẻ sơ
sinh, đẻ non [9].
+ Tại phổi:
Gõ phổi: Có thể gõ đục một vùng nào đó ở phổi khi tổn thương phổi
tập trung.
Nghe phổi: Có ran ẩm nhỏ hạt, có thể có cả ran ngáy, ran rít ở 2 bên
phổi. Ran ẩm nhỏ hạt là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi, tuy nhiên
nhiều trường hợp có tổn thương phế quản phổi thực sự trên lâm sàng, bệnh
nhi có suy hô hấp, hoặc trên Xquang có hình ảnh tổn thương phổi nhưng thầy
thuốc vẫn không nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt do tình trạng bít tắc và co thắt phế
quản làm giảm thông khí phổi [1].
+ Các rối loạn khác: Rối loạn tiêu hoá như: nôn, tiêu chảy, có thể mất
nước, hoặc suy tim với tim nhịp nhanh, gan to, bụng chướng hơi, nặng hơn có
thể truỵ tim mạch.
Một nghiên cứu tại bệnh viện Thanh Nhàn của Tô Văn Hải và Trần Thị
Tuyết ở nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng có tìm được nguyên nhân cho thấy sốt
là 93,87%; kích thích 73,47%; li bì 4,8%; thở nhanh 79,6%; tím tái 71,43%;
ran ẩm 100%; suy tim 16,3%[10].


8

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Tiến Dũng tại khoa Nhi bệnh viện
Bạch Mai về các triệu chứng lâm sàng trong viêm phổi của trẻ dưới 1 tuổi cho

thấy ho 82,8%, ran ẩm nhỏ hạt 63,7%; sốt 52,6%; khò khè 47,4%; cánh mũi
phập phồng 32,6% [11].
1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
 X - quang tim phổi:
Hình ảnh tổn thương thường thấy trong viêm phổi là các nốt mờ rải rác,
chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim. Một số trường hợp các nốt mờ tập trung
tại một phân thuỳ, hay một thuỳ phổi, có thể có hình ảnh xẹp phổi hoặc ứ
khíhoặc thấy phối hợp hai loại tổn thương trên. Trong trường hợp viêm phổi
nặng, ARDS còn thấy cả tổn thương tổ chức kẽ lan toả tiến triển nhanh nếu
tiến hành chụp phim nhiều lần trong ngày [1].
Hình ảnh tổn thương phổi trên chụp X - quang có thể hướng tới căn
nguyên do loại tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay do vi rút.
 Công thức máu (CTM):
Bạch cầu tăng trong máu ngoại vi, tăng bạch cầu đa nhân trung tính là
bằng chứng của tình trạng nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, một số trường hợp viêm
phổi nặng gây giảm số lượng bạch cầu.
Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý
viêm phổi do vi khuẩn.
 CRP:
CRP là một protein phản ứng trong giai đoạn cấp, nồng độ tăng ở hầu
hết bệnh nhân có tình trạng viêm do nhiễm khuẩn.
Quá trình tổng hợp CRP ở tế bào gan chịu ảnh hưởng của các cytokine
(chủ yếu là IL-1, IL-6 và TNF-α). CRP có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán và
theo dõi điều trị.


9

 Khí máu:
Là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán suy hô hấp.

PaO2, SaO2 thường giảm trong viêm phổi có suy hô hấp.
Viêm phổi có suy hô hấp thường có dấu hiện của rối loạn trao đổi khí, hậu
quả trẻ nhiễm toan hô hấp, sau đó là nhiễm toan chuyển hóa hoặc nhiễm toan
hỗn hợp. Suy hô hấp kéo dài ở trẻ em viêm phổi dẫn đến thiếu oxy tổ chức, cơ
thể đi vào chuyển hoá yếm khí trong chu trình Kreb gây tăng axit thứ phát.
 Xét nghiệm vi sinh: Nhằm xác định nguyên nhân gây bệnh
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, cấy nội khí quản nhằm xác định nguyên nhân
gây bệnh. Tuy nhiên không phải lúc nào kết quả cấy cũng dương tính, đặc biệt
khi bệnh nhân đã được dùng kháng sinh từ trước.
1.2.4. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định:
+ Hội chứng nhiễm trùng
+ Ho: Lúc đầu ho khan, sau đó ho xuất tiết nhiều đờm dãi.
+ Nhịp thở nhanh
+ Tổn thương thực thể tại phổi: Nghe phổi có thể thấy nhiều ran ẩm nhỏ
hạt ở cả hai trường phổi.
+ X- quang: Có nhiều nốt mờ rải rác ở hai trường phổi đặc biệt vùng rốn
phổi, cạnh tim. Những tổn thương này thường biểu hiện với 3 mức độ:
- Thâm nhiễm rải rác ở cả 2 phổi.
- Thâm nhiễm tập trung dạng thuỳ, tiểu thuỳ phổi.
- Thâm nhiễm với các hình ảnh hỗn hợp: nốt mờ xen kẽ vùng ứ khí.


10

1.3. Suy hô hấp cấp trong viêm phổi nặng [14]
 Định nghĩa:
Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột ngột không bảo đảm
được chức năng trao đổi khí (bao gồm cung cấp oxy và thải trừ khí CO2) gây
ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tình trạng tăng CO 2 máu.

Suy hô hấp không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong rất nhiều
bệnh [16].
-

Suy hô hấp được xác định khi phân áp oxy riêng phần máu động

mạch PaO2< 60mmHg.
- Tăng cacbondyoxyt máu khi PaCO2> 50mmHg.
Trong suy hô hấp cấp do viêm phổi, cơ chế gây thiếu oxy máu và mô là
do rối loạn trao đổi khí ở phế nang do các phế nang bị viêm nhiễm, ứ dịch.
Hậu quả là giảm thể tích phế nang lành và bất cân xứng giữa thông khí và
tưới máu. Vì vậy tạo nên sshunt bất thường. Giảm oxy máu và tổ chức dẫn
đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lacticgây toan máu [26].
- Theo Trần Qụy và Bạch Văn Cam chẩn đoán SHH dựa vào lâm sàng và
kết quả khí máu.
+ Tiêu chuẩn lâm sàng:
 Thở nhanh:
- Trẻ dưới 2 tháng tuổi nhịp thở ≥ 60 lần/phút.
- Trẻ từ 2 tháng tuổi đến 1 tuổi nhịp thở ≥ 50 lần/phút.
- Trẻ từ 1tuổi đến 5 tuổi nhịp thở ≥ 40 lần/phút.
 Rút lõm lồng ngực.
 Có tím hoặc không tím tái, tím tái là dấu hiệu đến muộn.


11

+ Tiêu chuẩn khí máu:


SaO2 < 95% hoặc

 Áp lực riêng phần máu động mạch (PaO2) <60mmHg và/ hoặc áp
lực CO2 động mạch (PaCO2) > 50mmHg với FiO2 = 21%.
- Theo SOFA, chẩn đoán SHH cấp khi PaO2/FiO2 ≤ 400. SHH mức độ nặng
phải can thiệp hỗ trợ khi: PaO2/FiO2 ≤ 200[5].
- Theo Gibson [6] SHH cấp được phân loại thành 2 type:
+ Type 1: SHH cấp có PaCO2 bình thường.
PaO2< 70mm Hg. PaCO2 bình thường.
+ Type 2: SHH có tăng PaCO2 máu.
PaO2< 70mm Hg. PaCO2> 45mmHg.
1.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi
1.4.1. Do vi khuẩn
Bình thường trong không khí thở chứa khá nhiều vật thể bay lơ lửng,
bao gồm cả vi khuẩn. Mỗi phút chúng ta hít vào có khoảng 8 con vi khuẩn,
tương đương 100.000 vi khuẩn/ngày. Do cơ chế tự bảo vệ và hệ thống lọc đã
nói ở trên, bao gồm sự tiết nhày và lớp lông chuyển tạo ra làn sóng đẩy vi
khuẩn cùng các vật lạ có đường kính > 5μm ra khỏi phế nang. Đến phế nang
lại có hệ thống đại thực bào sẵn sàng tiêu diệt vi khuẩn vừa xâm nhập. Viêm
phổi xảy ra như là hậu quả của sự tương tác lẫn nhau giữa vi sinh vật gây
bệnh, khả năng tự bảo vệ của cơ thể và các yếu tố thuận lợi như sự thay đổi
môi trường. Nếu không đủ khả năng chống đỡ sự xâm nhập của vi khuẩn, quá
trình bệnh lý sẽ xảy ra qua 4 giai đoạn như sau:
 Nhiễm khuẩn:
Viêm phổi trẻ em có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh, hoặc do chúng
cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống. Bất kỳ vi khuẩn nào muốn gây bệnh


12

tại phổi, trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra

ngoài nhờ chuyển động hướng của các nhung mao hoặc phản xạ ho, hắt hơi.
Nếu tồn tại, chúng sẽ ở lại các phế nang.
 Bám dính:
Những vi khuẩn này có cấu trúc đặc biệt bởi lông (pily), bản chất là
glycoprotein, cho phép vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô đường hô
hấp. Tuy nhiên, chúng không dễ dàng bám dính khi lớp biểu mô còn nguyên vẹn
nhờ lớp dịch nhày phế nang có chứa một số enzyme thuỷ phân và IgA.
 Xâm nhập:
Sau khi đã bám dính, các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị tiêu diệt
nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin, interferon và bổ thể
sẽ phân giải một số thành phần vách vi khuẩn hoặc một số enzym sẽ được tiết
ra để diệt vi khuẩn. Đại thực bào, tế bào diệt tự nhiên NK (Natural kill) và tế
bào lympho T độc - Tc (Cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quan trọng chống
lại vi khuẩn gây bệnh. Nếu chúng chống đỡ được hệ thống đại thực bào,
chúng sẽ không bị phân giải và rồi sẽ nhân lên gấp bội, để xâm nhập nhu mô
phổi và gây bệnh bằng cách tiết ra độc tố và các enzym.
 Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn:
Đây là cơ chế gây bệnh thứ hai của vi khuẩn. Độc tố có hai loại: nội
độc tố và ngoại độc tố.
+ Ngoại độc tố: Bản chất là polypeptit được mã hoá bởi gen nằm trên bề
mặt plasmid, trừ vi khuẩn bạch hầu có tác dụng trên biểu mô hô hấp bằng ngoại
độc tố còn lại các vi khuẩn khác không có ngoại độc tố trên biểu mô hô hấp.
+ Nội độc tố: Là những thành phần của vách vi khuẩn. Nội độc tố, bản
chất là lipopolysaccharid (LPS), chúng không trực tiếp gây độc mà tác động
thông qua các cytokine gây viêm như interleukin, TNF (tumor - necrosis -


13

factor) do đại thực bào được hoạt hoá bởi PLS sản sinh ra, TNF phát huy tác

dụng của nội độc tố. Do đó khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộc
vào số lượng, loại vi khuẩn xâm nhập gây nội độc tố và khả năng chống đỡ
của cơ thể qua hệ miễn dịch.
1.4.2. Do virus
+ Virus xâm nhập vào phổi có thể xảy ra bằng 1 trong 2 cách sau:
- Nhiễm virus qua đường phế quản do thở hoặc hít chất nhày chứa virus
ở mũi họng xuống phổi. Mới đầu virus sản sinh trong tế bào đường hô hấp
trên rồi dần dần xâm nhập vào phổi, cơ chế này xảy ra đối với virus có ái lực
với đường hô hấp như virus cúm, virus hợp bào hô hấp hoặc virus á cúm.
- Nhiễm virus qua đường máu: Chủ yếu do virus herpes, CMV, virus thuỷ
đậu (varicella - zoster) và virus Epstein -Barr. Các virus này có khả năng tồn tại
lặng lẽ trong cơ thể sau giai đoạn tiên nhiễm. Viêm phổi thường xuất hiện ở
những người suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch.
Tổn thương ở biểu mô phế quản tạo thuận lợi cho virus sau khi vào đường
thở, lan rộng ở nhu mô phổi. Virus cúm là virus ái lực ở phổi gây nên rối loạn
chức năng tiết nhày ở nhung mao làm thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn.
1.5. Đáp ứng viêm trong viêm phổi
1.5.1. Khái niệm về cytokine
Cytokine là peptid hay glycoprotein có trọng lượng phân tử thấp từ
6.000- 80.000 dalton [17]. Có trên 100 các yếu tố khác nhau trong nhóm
cytokine đã được biết đến, trong đó có 22 loại interleukin và TNF [18]. Hiểu
một cách đơn giản các chất hóa học do một số tế bào tiết ra để kích hoạt hay
kìm hãm tác dụng của tế bào khác thì có tên là cytokine (cyto-nghĩa là tế bào


14

và kine- trước đây là kinin là chất gây tác dụng).Các phản ứng viêm phụ
thuộc vào loại cytokine được sản xuất ra và nồng độ của chúng.
Cytokine là các protein hòa tan có trọng lượng phân tử thấp chuyên

truyền tín hiệu giữa các tế bào. Cytokine được sản xuất bởi các tế bào biểu mô
và trung mô có vai trò khuếch đại phản ứng viêm tại phổi và các cơ quan
khác. Cytokine được sản xuất thành dạng tầng trong đó các tín hiệu cytokine
ban đầu được khuếch đại nhiều lần bởi các tế bào mục tiêu, chẳng hạn như tế
bào biểu mô, nguyên bào sợi và tế bào nội mô. Cytokine hoạt động trong một
"mạng lưới" mà tại đó các đáp ứng xảy ra tại nhiều điểm nhằm điều tiết phản
ứng của tế bào. Sự cân bằng giữa các yếu tố tiền viêm và chống viêm có ảnh
hưởng đến phản ứng viêm tại phổi.
Cytokine được sản xuất bởi tất cả các loại tế bào khác nhau. Nó có chức
năng tự tiết, cận tiết hoặc các chức năng giống nội tiết để điều chỉnh miễn
dịch và viêm. Các loại tế bào khác nhau có thể tiết ra các cytokine giống nhau
và cùng một cytokine có thể hoạt động được trên nhiều loại tế bào (pleiotropy)
để kích thích hoặc ức chế các cytokine khác. Cytokine làm chất xúc tác cho
các tế bào khác gọi là hóa ứng động. Các cytokine khác nhau hoạt động hoặc
hiệp đồng hoặc tác động đối ngược nhau.
Có 2 loại cytokine: Cytokine gây viêm và cytokine kháng viêm. Sự mất
cân bằng của 2 loại này quyết định tiên lượng của hội chứng nhiễm khuẩn
toàn thân [19], [20].
Trong các bệnh nhiễm trùng, bạch cầu đa nhân trung tính được huy
động để tiêu diệt các phần tử lạ. Các cytokine như GM-CSF, TNF-α được
chứng minh gây ra tăng đáp ứng viêm và tăng tập trung bạch cầu trung tính
tại đường thở. Quá trình nhiễm khuẩn làm tế bào Th0 chuyển dạng theo
hướng Th1. Các cytokine được sản xuất từ Th1 trong đáp ứng viêm bao gồm:


15

TNF- α, interleukin (IL-1, IL-6, IL-8), yếu tố chuyển dạng tăng trưởng đại
thực bào (TGF-β). Các cytokine gây viêm này kích thích tạo các chất trung
gian hóa học từ acid arachidonic.

Mặt khác, cơ thể cũng sản sinh ra các cytokine kháng viêm như IL-4,
IL-10, IL-11, IL-12, IL-13, kháng thụ thể IL-1, yếu tố ức chế di chuyển đại
thực bào (MIF-macrophagemigration inhibition factor), Interferon-γ. Chúng
điều hòa hoạt động của các cytokine gây viêm.
Thực tế có một sự cân bằng phức tạp tồn tại giữa các cytokine tiền
viêm và các cytokine chống viêm, vì thế "sự cân bằng cytokine" là một khái
niệm quan trọng trong việc tìm hiểu các hoạt động sinh học của các cytokine
trong dịch sinh học.
1.5.2. Cytokine và viêm phổi
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy phản ứng cytokine được phản ánh
một cách đầy đủ tại đường hô hấp ở bệnh nhân viêm phổi. Tuy nhiên, ngoài
đáp ứng viêm tại chỗ, các tế bào trong cơ thể còn gây nên một đáp ứng viêm
toàn thể. Đáp ứng toàn thểnày có thể tăng cường phản ứng viêm tại chỗ trong
phổi dẫn đến một vòng luẩn quẩn.
Theo nghiên cứu của Bachofen và Weibel, các dấu hiệu của tổn thương
phổi cấp tính hoặc ARDS chính là sự hủy diệt trên diện rộng của biểu mô phế
nang và sự tăng tiết protein, với sự thâm nhập một số lượng lớn bạch cầu đa
nhân trung tính vào các khoang phế nang. Mối liên quan giữa các bạch cầu đa
nhân trung tính vàtổn thương phổi, với sự tham gia của các cytokine trong
việc kích hoạt các bạch cầu đa nhân trung tính giúp chúng ta hiểu thêm về cơ
chế sinh bệnh học trong viêm phổi. Nghiên cứu vai trò các cytokine trong
dịch rửa phế quản BAL(Bronchoscopic Alveolar Lavage) sẽ giúp chúng ta có
sự nhìn nhận rõ hơn về các cơ chế điều hòa viêm tại đường thở. Thực tế cho


16

thấy việc định lượng cytokine tại đường hô hấp khá khó khăn vì các cytokine
không chỉ có mặt trong dịch phế nang mà còn tại nhu mô phổi, nơi chúng liên
kết với các thành phần của màng tế bào.

1.5.2.1. Đặc điểm đáp ứng viêm trong bệnh viêm phổi
Viêm phổi thường được gây ra bởi các loại tác nhân khác nhau như vi
khuẩn, virus, do tiếp xúc với chất độc, chất gây ô nhiễm, các chất kích thích,
và gây dị ứng. Thông thường, vi sinh vật không xâm nhập được vào các phế
nang nhờ một số cơ chế bảo vệ và cấu trúc giải phẫu của các tiểu phế quản và
phế nang. Khi vi sinh vật xâm nhập được vào các tiếu phế quản và phế nang
xuất hiện phản ứng viêm, phản ứng này bao gồm sự kích hoạt các đại thực
bào của phế nang và các thành phần tế bào.
Bình thường, tế bào đuôi gai là những tế bào trình diện kháng nguyên
(APC), kích thích sự biệt hóa tế bào Th0. Tế bào đuôi gai và các đại thực bào
là những tế bào đầu tiên nhận diện ra các tác nhân gây bệnh khác nhau.
Chúng có nguồn gốc ở tủy xương, tế bào đuôi gai tiếp cận các mô thông qua
tuần hoàn máu, vào trong phổi cư trú trong và bên dưới biểu mô đường hô
hấp, các vách phế nang, mao mạch phổi, và đường hô hấp [21]. Khi tế bào
đuôi gai nhận diện, thực bào và xử lý một kháng nguyên, chúng di cư đến các
hạch bạch huyết và trình diện kháng nguyên, gây đáp ứng miễn dịch.
Đại thực bào cư trú trong đường hô hấp, phế nang, và nhu mô phổi,
hoặc di chuyển vào các mao mạch phổi. Vai trò của đại thực bào là điều chỉnh
các phản ứng viêm cấp tính và mạn tính, mặc dù các đại thực bào có thể tăng
sinh trong phổi, số lượng của nó cũng không đủ để chống nhiễm trùng [22].
Chức năng đại thực bào được tăng cường bởi các tế bào đuôi gai. Chúng có
khả năng thực bào vi khuẩn, hạt và các tế bào chết theo chương trình. Tuy
nhiên, các đại thực bào là nguồn chính tiết ra các cytokine, chemokine và các
chất trung gian gây viêm khác. Sau khi tiếp xúc với các tác nhân lạ, đại thực


17

bào và tế bào biểu mô tiết ra chemokine và cytokine, thúc đẩy tập trung bạch
cầu trung tính và gây viêm cục bộ [23].

Bạch cầu trung tính là những tế bào đầu tiên được hấp dẫn tới vị trí
nhiễm trùng hoặc chấn thương, do nấm, động vật nguyên sinh, vi khuẩn, vi
rút, và các tế bào khối u. Trong viêm phổi, bạch cầu trung tính di chuyển ra
khỏi mao mạch phổi vào đường hô hấp [24]. Sau khi thực bào, bạch cầu trung
tính tiết ra các enzym và các yếu tố kháng viêm tiêu diệt vi khuẩn. Thâm hụt
về số lượng bạch cầu trung tính (giảm bạch cầu) và chất lượng (bệnh u hạt
mạn tính) khiến bệnh nhân bị nhiễm trùng phổi cơ hội.
Tế bào lympho được tìm thấy ở toàn bộ đường hô hấp và nhu mô
phổi. Có hai quần thể chính của tế bào lympho: tế bào T tuyến ức phụ thuộc
và các tế bào B tủy xương phụ thuộc.
Tế bào lympho T cung cấp miễn dịch qua trung gian tế bào, trong khi tế
bào lympho B sản xuất đáp ứng miễn dịch dịch thể bằng cách tổng hợp các
kháng thể (globulin miễn dịch).
Tế bào lympho T có hai nhóm lớn: CD4 và CD8. T- CD4 được gọi là tế
bào T hỗ trợ (Th), được chia thành 2 nhóm Th1 và Th2 và tiết ra các cytokine
khác nhau.
Tế bào Th1 điều khiển miễn dịch tế bào. Các cytokine của Th1 gồm
(IFN -γ, TNF-α, IL-1, IL-12,IL-8) tạo ra phản ứng gây viêm nhiễm để chống
lại vi khuẩn và ký sinh trùng nội bào, và để loại bỏ các tế bào ung thư. Đáp
ứng viêm quá mức có thể dẫn đến tổn thương mô không kiểm soát được.
Cytokine Th2 (IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 và IL-13) thúc đẩy IgE và phản
ứng bạch cầu ái toan trong dị ứng. Phản ứng Th2 quá mức sẽ làm giảm các
hành động chống vi khuẩn qua trung gian Th1. Một phản ứng cân bằng phù
hợp giữa Th1 và Th2 giúp điều hòa miễn dịch.


18

Tế bào T CD8 chủ yếu là tế bào T độc [25]. Chúng tiết ra các phân tử
diệt các tế bào bị nhiễm khuẩn và các tế bào khối u. Tế bào TCD8 - TC cũng

sản xuất IFN-γ và TNF- α để kìm hãm sự nhân lên của virus, làm tăng sự bộc
lộcác phân tử MHC lớp I và hoạt hóa đại thực bào.
Ngoài ra, có một tế bào giết tự nhiên (NK) là tập hợp con của các tế
bào T không có các thụ thể đặc hiệu kháng nguyên [26], rất quan trọng trong
cuộc chiến chống vi khuẩn, động vật nguyên sinh, và virus [26]. Trong phản
ứng miễn dịch, một số tế bào B và tế bào T kích hoạt biệt hóa thành các tế bào
nhớ để sản xuất miễn dịch lâu dài.
Các tế bào viêm là trung tâm của phản ứng viêm, ngoài ra biểu mô,
trung mô, tế bào nội mô và cũng tham gia vào quá trình viêm.
Trong đáp ứng viêm, nhiều loại tế bào viêm được kích hoạt nhằm
phóng thích các cytokine và chất trung gian để thay đổi hoạt động của các tế
bào viêm khác. Sự phối hợp của các tế bào và thành phần tế bào dẫn đến sự
tiến triển của viêm. Một sự cân bằng động giữa viêm và chống viêm là điều
cần thiết cho cân bằng nội môi ở phổi.
Sau khi nhận được tín hiệu được tạo ra từ một chuỗi các phản ứng trung
gian, một số cytokine như yếu tố hoại tử u (TNF - α), Interleukin - 1β(IL- 1β),
Interleukin - 6 (IL- 6), được sản xuất bởi sự kích thích của các đại thực bào
phế nang. Các nghiên cứu trên động vật và con người chứng minh rằng các
cytokine này tăng lên khi có các yếu tố kích thích gây viêm phổi.
Cytokine tiền viêm chính là TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8. Chúng kích hoạt
hệ thống miễn dịch và tham gia vào các phản ứng viêm cấp tính. TNF-α và
IL-1β là các cytokine tiền viêm quan trọng nhất trong trình diện kháng
nguyên. Những cytokine chống viêm như IL-10, TGF-α và IL-1RA là các
cytokine có vai trò chính trong điều hòa hoạt động của các cytokine khác. Đại


19

thực bào phế nang tiết ra các cytokine chống viêm để giảm điều tiết phản ứng
viêm tại phổi [27],[28], thụ thể TGF-α có mặt trên hầu như tất cả các tế

bào. TGF thúc đẩy làm lành vết thương và hình thành sẹo. IL-10 ức chế sự
sản xuất các cytokine tiền viêm của các tế bào T, tế bào NK và bạch cầu đơn
nhân [29]. Các nghiên cứu cho thấy rối loạn điều hòa các cytokine là một
bước quan trọng trong bệnh viêm phổi.
Cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1β và IL-6,IL- 8 được tìm thấy với số
lượng tăng lên trong đờm và dịch rửa phế quản của những bệnh nhân viêm
phổi. Nhiều tế bào có khả năng tiết TNF- α, trong đó có các đại thực bào, tế
bào mast, tế bào T, tế bào biểu mô, tế bào cơ trơn ở đường thở.

Hình 1.1. Sơ đồ đáp ứng miễn dịch với viêm phổi


20

1.5.2.2. Vai trò của một số cytokine trong viêm phổi

Hình 1.2. Vai trò một số cytokine trong viêm phổi
TNF- và IL-1: Đây là cáccytokine phản ứng sớm, xuất hiện rất sớm
ở bệnh nhân viêm phổi. Trong ARDS, các cytokine tiền viêm (TNF-α và IL1β) tăng lên [30]. Suter và các cộng sự thấy rằng trong dịch rửa phế quản của
bệnh nhân mới mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) có nồng độ TNF khá cao. Những tác động của TNF- được điều tiết bởi hai thụ thể TNF(TNFRI, p55 và TNFRII, p75), những thụ thể này gắn trên bề mặt của các
đại thực bào và các tế bào khác. Tỷ lệ của TNF- và các thụ thể thấp nhất vào
ngày 1 và 3 của hội chứng suy hô hấp cấp. Điều này cho thấy hoạt động của
TNF- ức chế hiệu quả trong giai đoạn sớm của ARDS. Giống như TNF-,
IL-1 có mặt trong dịch rửa phế quản lúc khởi phát của ARDS. Bệnh nhân
ARDS có nồng độ IL-1 cao có nguy cơ tử vong cao.
Interleukin -6: IL-6 được sản xuất bởi các đại thực bào đang hoạt động, có
tác dụng kích thích phản ứng ở giai đoạn cấp tính. Nồng độ IL-6 trong dịch
rửa phế quản của bệnh nhân có nguy cơ bị suy hô hấp cấp rất cao và vẫn còn
tiếp tục tăng trong suốt thời gian phát bệnh. Phản ứng của tế bào do IL-6 điều
khiển cần được đặc biệt chú ý trong quá trình diễn biến ARDS.

21

Interleukin -8: IL-8 là một cytokine được bài tiết bởi đại thực bào. IL-8 trong
dịch rửa phế quản cao tiên lượng bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp. Các
nghiên cứu chỉ ra rằng IL-8 nhanh chóng thu hút bạch cầu đa nhân từ tủy
xương vào máu và nhu mô phổi. Bạch cầu đa nhân trung tính được coi là tế
bào có vai trò chính làm xuất hiện và duy trì các tổn thương phổi cấp tính.
Interleukin-10: IL-10 là một cytokine điều hòa sản xuất cytokine của các đại
thực bào bị kích hoạt. IL-10 trực tiếp ức chế hoạt động diệt vi khuẩn của bạch
cầu và ức chế việc sản xuất cytokine tiền viêm trong môi trường phế nang.
Tác động ức chế IL-10 làm suy yếu khả năng diệt vi khuẩn. Donnelly và các
cộng sự thấy rằng những bệnh nhân tử vong vì suy hô hấp cấp có nồng độ IL10 trong dịch rửa phế quản thấp trong giai đoạn đầu của bệnh, chứng tỏ phản
ứng viêm ở phổi không đủ mạnh. Nồng độ IL-10 thấp hơn ở những bệnh nhân
ARDS [31]. Sự mất cân đối của các cytokine chống viêm có thể thúc đẩy tiến
triển của bệnh.
MIF(Macrophage migration inhibitory factor): Yếu tố ức chế sự di tản của
đại thực bào được sản xuất bởi một số tế bào khác nhau, bao gồm cả các tế
bào của tuyến yên, các đại thực bào được kích hoạt và tế bào biểu mô đường
hô hấp. MIF giúp duy trìtình trạng viêm tại phế nang. Nồng độ của MIF tại
phổi của bệnh nhân bị ARDS thường tăng cao.
Tóm lại, không một cytokine riêng lẻ nào tiên đoán được sự bắt đầu
hoặc kết cục của quá trình viêm và sự cân bằng giữa các chất trung gian làm
tăng và chống viêm ảnh hưởng đến phản ứng viêm tại đường hô hấp.
1.6. Một số nghiên cứu về cytokine trong trong viêm phổi.
Monton- 1998. Nghiên cứu về phản ứng viêm trong bệnh viêm phổi,
tác giả nhận thấy rằng trong điều kiện bình thường đại thực bào là tế bào chủ
yếu tham gia vào phản ứng bắt vi khuẩn khi vi khuẩn xâm nhập vào đường hô

22

hấp dưới. Nhưng khi vi khuẩn xâm nhập quá nhiều hoặc độc tố quá mạnh thì
đáp ứng viêm của đại thực bào không đủ để tiêu diệt vi khuẩn. Lúc này chúng
sẽ hấp dẫn bạch cầu đa nhân trung tính từ các mạch máu kế cận vào phế nang.
Cytokine, chẳng hạn như yếu tố hoại tử khối u (TNF-), interleukin-1-beta
(IL-1β), interleukin-6 (IL-6) và interleukin-8 (IL-8), tiết ra bởi đại thực bào
phế nang có thể thu hút bạch cầu đa nhân tăng cường cho các hoạt động thực
bào, sẵn sàng để tiêu diệt các tác nhân gây bệnh xâm nhập.Tuy nhiên, sản
xuất cytokine quá nhiều có ảnh hưởng có hại với đáp ứng viêm hệ thống dẫn
tới phá hủy nhiều tổ chức và có thể gây tử vong [33].
Ann Craig- 2009. Nghiên cứu sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung
tính trong bệnh viêm phổi do vi khuẩn thấy rằng bệnh nhân viêm phổi rất
nặng thường do hậu quả của đáp ứng viêm quá mức do các thành phần tiết ra
từ bạch cầu đa nhân trung tính.Viêm phổi do vi khuẩn đe dọa tính mạng là do
bạch cầu trung tính sản xuất quá mức các chất trung gian tiền viêm như: TNFα, IL- 1β, IL-6; IL-8 [34].
Endeman - 2011. Nghiên cứu đáp ứng viêm ở viêm phổi cộng đồng
cho thấy trong 210 bệnh nhân viêm phổi nằm viện các cytokine như: IL-1
RA, IL-6, IL-8, IL-10 trong máu tăng trong giai đoạn cấp tính, nồng độ
cytokine giảm nhanh sau khi ra viện và nồng độ cytokine tăng cao hơn đáng
kể ở bệnh nhân viêm phổi do phế cầu. Sự giảm nồng độ cytokine bị ảnh
hưởng khi điều trị với corticosteroid [35].
Chou và cộng sự - 2012. Nghiên cứu trên bệnh nhân viêm phổi có suy
giảm miễn dịch cho thấy nồng độ IL- 1β, TNF- α, IL-6, IL-8 trong dịch rửa
phế quản và IL- 10, IL-8, IL-6 trong máu tăng. Nồng độ IL-8 và tỷ số IL8/IL-10 trong máu và dịch rửa phế quản cao ở bệnh nhân PaO2/FiO2 <200 so
với bệnh nhân có PaO2/FiO2>200 [37].


23

Jeannette Y. Wick- 2012. Nghiên cứu các cytokine tiền viêm trong
viêm phổi do phế cầu thấy rằng đáp ứng viêm của chủ thể không toàn vẹn là
nguyên nhân làm tăng tăng tỷ lệ tử vong. Sự sản xuất quá nhiều cytokine tiền
viêm là yếu tố tiên lượng xấu của bệnh. Nghiên cứu cho thấy nồng độ IL-6
tăng cao nhất lúc nhập viện và IL- 6, IL-8 tăng cao trong 48 giờ đầu tiên của
điều trị. IL-6, IL-8 cùng với CRP tăng cao giúp tiên lượng trong viêm phổi
nặng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân được điều trị kháng sinh
nhóm β- lactam và fluoroquinolon thấy nồng độ IL-6 giảm nhanh trong 48 giờ
sau điều trị so với bệnh nhân dùng β- lactam đơn trị liệu. Fluoroquinolon còn
có vai trò điều hòa miễn dịch, ức chế sản xuất một số cytokine tiền viêm như
IL-1, IL-6, IL-8 [36].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi dưới 5 tuổi, được chẩn đoán viêm phổi nặng, suy hô hấp đòi
hỏi phải hô hấp hỗ trợ tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương từ
tháng 2/ 2014 đến tháng 8/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân viêm phổi nặng
- Có 45 bệnh nhi bị viêm phổi nặng có chỉ định thở máy vào điều trị tại
khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản trong vòng 24h.
- Tuổi từ 1 tháng đến 5 tuổi.
- Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.

Nhóm trẻ tham chiếu: là trẻ dưới 5 tuổi đến kiểm tra sức khỏe định kỳ
tại phòng khám bệnh viện Nhi Trung ương, có 35 trẻ được xác định là khỏe
mạnh, không mắc bệnh cấp tính, bệnh mãn tính và các dị tật bẩm sinh. Trẻ
được lấy máu xét nghiệm kiểm tra và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân viêm phổi trên nền bệnh mãn tính khác như tim bẩm sinh,
viêm não, shock, bệnh phổi mãn tính.
- Gia đình bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi
2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới [32]. Chẩn đoán
viêm phổi dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:


25

- Lâm sàng: Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, ho, nhịp thở nhanh,
nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt.
- X- quang tim phổi: để xác định chẩn đoán có thể dựa vào dấu hiệu
tổn thương trên phim chụp phổi với hình ảnh điển hình: có nhiều nốt mờ rải
rác ở hai phổi đặc biệt vùng rốn phổi cạnh tim. Những tổn thương này thường
biểu hiện với 3 mức độ:
+ Thâm nhiễm rải rác hai phổi.
+ Thâm nhiềm thùy, tiểu thùy phổi.
+ Thâm nhiễm với hình ảnh hỗn hợp.
2.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi
+ Viêm phổi nặng:
- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm phổi (2.2.1).
- Rút lõm lồng ngực.
- Có suy hô hấp nhưng chưa có tím tái.

- SPO2 < 95%, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 bình thường hoặc tăng nhẹ.
+ Viêm phổi rất nặng:
- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm phổi (2.2.1).
- Có suy hô hấp, tím tái ở các mức độ.
- Có rối loạn nhịp thở: thở nhanh hoặc chậm, cơn ngừng thở;có co rút
lồng ngực.
- SPO2 < 95%, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 tăng cao>50mmHg.