Yếu tố khúc xạ trong lác cơ năng ở trẻ em Hình thái lâm sàng và điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
oOo



Nguy NGUYỄN THỊ XUÂN HỒNG
een

NGUYỄN THỊ XUÂN HỒNG




YẾU TỐ KHÚC XẠ TRONG LÁC CƠ NĂNG
Ở TRẺ EM: HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ




Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số : 3.01.46




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2007
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:
1- GS. Hà Huy Tiến
2- PGS. Đoàn Trọng Hậu

Phản biện 1: PGS.TS: Đỗ Như Hơn

Phản biện 2: PGS.TS: Nguyễn Hồng Giang

Phản biện 3: PGS.TS: Hoµng Ngọc Chương


Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm
luận án cấp Nhà nước họp
tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Vào hồi: 14 giờ 00' ngày 26 tháng 4 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện quốc gia
- Thư viện Đại học Y Hà Nội
- Thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương
- Thư viện Bệnh viện Mắt TP.HCM
- Thư viện thông tin Y học trung ương

DANH MỤC CÔNG TRÌNH VÀ BÀI BÁO
ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ


1- Nguyễn Thò Xuân Hồng, Hà Huy Tiến, Đoàn Trọng Hậu (2003) “Theo
dõi kết quả điều trò lác trong do điều tiết ở trẻ em bằng phương pháp
chỉnh kính”. Báo cáo Hội nghò Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Hà
Nội lần thứ VIII. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 1,
115 - 120.

2- Nguyễn Thò Xuân Hồng, Hà Huy Tiến, Đoàn Trọng Hậu (2004)
“Nghiên cứu điều trò lác cơ năng có song thò bằng phương pháp
phẫu thuật chỉnh nơ chỉ trên cơ trực”. Báo cáo Hội Nghò Nghiên
cứu sinh Trường Đại học Y Hà Nội lần thứ IX. Bản tin Nhãn khoa
Hội Nhãn khoa TP.HCM, số 8, 2006, 2 - 7.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác mắt là một bệnh phổ biến ở trẻ em bao gồm 80% lác cơ năng và
20% lác liệt. Tỷ lệ lác trong dân số được xác đònh khoảng từ 3 – 7% theo các
điều tra dòch tễ tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Lác mắt là một trong
các nguyên nhân gây mù hàng đầu ở trẻ em do gây tổn hại thò giác hai mắt,
làm ảnh hưởng trầm trọng tới cuộc sống của trẻ nếu không được điều trò sớm
và đúng cách.
Nguyên nhân chính gây nên 50% các trường hợp lác cơ năng song lại chưa
được chú ý đúng mức ở Việt Nam là các tật khúc xạ không được điều trò hoặc
điều trò không đúng cách. Không chỉ là nguyên nhân, khúc xạ còn tác động lên
quá trình phát triển, bệnh cảnh lâm sàng và đáp ứng điều trò của lác. Nếu thời

gian không được điều trò càng kéo dài sẽ càng phải áp dụng nhiều phương pháp
điều trò, thời gian điều trò kéo dài mà kết quả đạt được càng hạn chế.
Sự liên quan giữa tật khúc xạ và lác mắt đã được thế giới biết tới từ
1864 qua các nghiên cứu của Donders và sau đó được nhiều tác giả khác
khẳng đònh như Lepard (1975), Duke-Elder và Wybar (1983), Otsuka và Sato,
(1984), Aurell và Norsell (1990). Tại Việt nam, mối liên quan này được đưa
vào giáo trình giảng dạy chuyên khoa mắt từ đầu các năm 70. Tuy nhiên, cho
tới nay mới chỉ có một số khía cạnh của lác cơ năng có yếu tố khúc xạ được
đề cập tới trong các nghiên cứu về khúc xạ hoặc lác cơ năng ở trẻ em. Bên
cạnh đó, các thầy thuốc chuyên ngành Mắt chưa chú ý nhiều đến dạng bệnh
này. Việc điều trò toàn diện về khúc xạ – lác chỉ có ở Hà Nội, TP.HCM,
ngoài ra, một số cơ sở khác cũng đang phát triển theo hướng này như ở Đà
Nẵng, Huế, Cần Thơ… Tật khúc xạ hiện đang là vấn đề quan tâm của xã
hội với tỷ lệ khúc xạ học đường tăng cao một cách báo động sẽ kéo theo
các hậu quả của nó. Vì vậy yêu cầu cấp thiết cần một nghiên cứu sâu rộng
trên mọi mặt để có được cách nhìn toàn diện và chọn lựa phương pháp
điều trò cho kết quả tốt nhất đối với lác cơ năng có yếu tố khúc xạ phù hợp
với bệnh nhân Việt Nam.
Trước thực tế bức xúc trên, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu
mang tên: “ Yếu tố khúc xạ trong lác cơ năng ở trẻ em: Hình thái lâm sàng
và điều trò” nhằm mục đích:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng của lác cơ năng có yếu tố khúc xạ ở
trẻ em tại Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Đánh giá kết quả của các phương pháp điều trò lác cơ năng có yếu tố
khúc xạ.


2
2- Ý nghóa thực tiễn và đóng góp mới của luận án:
Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu về ảnh hưởng của

tật khúc xạ trên lác cơ năng. Nghiên cứu toàn diện về các hình thái lâm sàng
của lác cơ năng có yếu tố khúc xạ trên tình hình thực tế của bệnh nhân Việt
Nam. Đánh giá các phương pháp điều trò hiện đang được thực hiện, xác đònh
tiến trình quyết đònh các phương pháp điều trò, xác đònh thời điểm quyết đònh
các phương pháp điều trò thích hợp cho bệnh nhân tại Việt Nam. Kết quả
nghiên cứu có thể giúp ích cho các cơ sở điều trò lác trẻ em trong nước về
kinh nghiệm điều trò dạng lác này.
3-Cấu trúc của luận án:
Luận án dày 115 trang, bao gồm:
- Đặt vấn đề: 2 trang.
- Tổng quan: 29 trang
- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 19 trang
- Kết quả nghiên cứu: 31 trang
- Nhận xét và bàn luận: 29 trang
- Kết luận: 3 trang
- Kiến nghò: 1 trang
- Đóng góp mới của luận án: 1 trang
Luận án gồm 31 bảng, 15 biểu đồ, 17 hình.
Luận án sử dụng 127 tài liệu tham khảo.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH CỦA RỐI LOẠN KHÚC XẠ TRONG LÁC
CƠ NĂNG.
1.1.1. Các chức năng sinh lý thò giác có liên quan tới rối loạn khúc xạ gây ra lác:
Điều tiết
Chức năng điều tiết được thực hiện khi công suất của hệ quang học mắt
gia tăng làm các tia sáng hội tụ trên võng mạc khi nhìn gần.
Các thành phần của điều tiết: Điều tiết trương lực, điều tiết qui tụ, điều tiết
hợp thò và điều tiết tâm lý.
Qui tụ:

Khi trục thò giác của hai mắt cùng di chuyển vào trong để theo đuổi một
vật tiêu di động đến gần mắt, gọi là qui tụ, chuyển động đồng hành trên hai
cơ thẳng trong của hai mắt.


3
Các thành phần của qui tụ: Qui tụ trương lực, qui tụ điều tiết, qui tụ hợp
thò và qui tụ tâm lý.
Quan hệ điều tiết – qui tụ: Là sự kết hợp giữa phản xạ không điều
kiện bẩm sinh và phản xạ có điều kiện thu hoạch được từ hoạt động kích
thích hằng đònh của môi trường bên ngoài giúp giữ hình ảnh rõ và tạo hợp thò
hai hình giữa hai mắt thành một hình ảnh duy nhất khi hai mắt cùng theo đuổi
vật tiêu di động.
Quan hệ giữa điều tiết và qui tụ được xác đònh trên lâm sàng bằng tỷ số
AC / A (Acommodative Convergence / Acommodation) có giá trò trung bình
hằng đònh ở khoảng 3 – 5 Δ qui tụ cho 1D điều tiết.
Chức năng thò giác hai mắt: Khả năng chập hình ở hai mắt thành một hình
thống nhất có chiều sâu.
1.1.2. Quan hệ điều tiết – qui tụ trong các tật khúc xạ dẫn đến các hình
thái lác cơ năng và tổn hại chức năng mắt:
Trên mắt cận thò: Luôn buông thả điều tiết tối đa để tiêu điểm hội tụ ở
vò trí gần võng mạc nhất tạo ảnh rõ, vì vậy qui tụ cũng bò buông thả theo đưa
tới lác phân kỳ ẩn và biểu hiện.
Trên mắt viễn thò: Luôn huy động điều tiết bất thường ở nhìn xa và
tăng nhiều hơn ở nhìn gần để nhìn rõ kéo theo một độ qui tụ-điều tiết bất
thường tạo nên lác qui tụ ẩn và biểu hiện.
Trên mắt loạn thò: Nếu thành phần độ cầu cao sẽ có khuynh hướng lác
theo tính chất của thành phần cầu, nếu có thành phần độ trụ cao sẽ điều tiết
đưa trục tiêu ưa thích về gần võng mạc.
Trên mắt bất đồng khúc xạ: Điều tiết thay đổi tùy theo độ bất đồng và

tính chất tật khúc xạ.
Trên mắt có tật khúc xạ nặng: Thường có khuynh hướng buông thả
điều tiết
1.2. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA LÁC CƠ NĂNG CÓ YẾU TỐ
KHÚC XẠ:
1.2.1. Các hình thái lâm sàng của lác qui tụ đồng hành có yếu tố khúc xạ:
Lác qui tụ điều tiết.
Lác qui tụ ở mắt cận thò.
Lác qui tụ cảm thụ.
1.2.2. Các hình thái lâm sàng của lác phân kỳ đồng hành có yếu tố khúc
xạ:
Lác phân kỳ từng lúc.
Lác phân kỳ thường xuyên mắc phải.


4
Lác phân kỳ thứ phát.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ LÁC CƠ NĂNG CÓ YẾU TỐ KHÚC XẠ:
1.3.1. Thuốc và các cách sử dụng trong điều trò lác có yếu tố khúc xạ:
Thuốc tác động trên điều tiết:
- Thuốc gây liệt điều tiết: Atropin
- Thuốc gây co quắp điều tiết: Pilocarpine
- Thuốc gây liệt cơ ngoại nhãn: Botulinum
1.3.2. Kính đeo mắt và các chỉ đònh sử dụng trong điều trò lác có yếu tố
khúc xạ:
Tất cả các bệnh nhân lác có yếu tố khúc xạ đều có chỉ đònh đeo kính
trừ những mắt có nhược thò nặng do bệnh lý thực thể. Vì vậy, kính đeo là một
phần điều trò rất quan trọng đối với thể loại bệnh này
1.3.2.1. Kính cầu lõm: Điều chỉnh tật cận thò, phục hồi điều tiết giúp
kiểm soát độ lác. Có thể tăng thêm độ kính cận để tăng thêm điều tiết giúp

kiểm soát thêm độ lác phân kỳ.
1.3.2.2. Kính trụ: Kính trụ được chỉ đònh trong tật loạn thò.
1.3.2.3. Kính cầu lồi: Điều chỉnh tật viễn thò làm tiệt tiêu điều tiết bất
thường giúp giảm hoặc hết độ lác qui tụ điều tiết.
- Kính cầu lồi hai tiêu được chỉ đònh trong các trường hợp lác qui tụ điều
tiết có tỷ số AC/A cao
- Kính cầu lồi cao độ được chỉ đònh trong phương pháp sương mù.
1.3.2.4. Lăng kính:
Lăng kính được chỉ đònh cho các độ lác nhỏ (< 20Δ) để giúp ảnh của vật
rơi đúng trên hoàng điểm của 2 mắt nhằm bảo tồn thò giác hai mắt.
1.3.3 Tập luyện:
Tập giảm co cứng cơ; Tập duy trì chỉnh thò ở trẻ dưới 1 tuổi lác ngoài
từng lúc; Tập qui tụ; Tập phục hồi thò giác hai mắt.
1.3.4. Phẫu thuật chỉnh lác:
Phẫu thuật là phương pháp cuối cùng áp dụng điều trò cho các trường hợp
lác có yếu tố khúc xạ sau khi các phương pháp sử dụng thuốc, tập luyện và
kính đeo không triệt tiêu được hoàn toàn độ lác. Phẫu thuật cũng được chỉ
đònh trong các trường hợp lác từng lúc nhưng các chức năng thò giác bò suy
yếu để giúp củng cố và phát triển các chức năng
Các phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật lùi – rút cơ. Phẫu thuật
làm yếu cơ. Phẫu thuật làm mạnh cơ. Phẫu thuật Faden. Phẫu thuật thắt
chỉ điều chỉnh.


5
()
2
2
2/1
)1(.

d
PPZ
n
−
=
−
α
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU

2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:
- Bệnh nhân lác dưới 15 tuổi tới khám lần đầu tại Phòng khám lác trẻ
em BV. Mắt TP.HCM trong năm 2000 - 2001
- Có tật khúc xạ dược xác đònh như sau:
+ Cận thò: ≥ - 0.50 DS.
+ Viễn thò: ≥ + 2.00 DS hoặc ≤ + 2.00 DS có đi kèm lác qui tụ điều tiết.
+ Loạn thò: ≥ 0.75 DC.
- Theo đúng các chỉ đònh điều trò của Phòng khám lác.
- Có thời gian theo dõi điều trò trên 2 năm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân lác không có tật khúc xạ.
- Không theo đúng các chỉ đònh điều trò.
- Có thời gian theo dõi không đều: Ngắt quãng quá trình điều trò hoặc
bỏ điều trò giữa chừng.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiến cứu có kết hợp theo
dõi dọc từ 3 tới 6 năm.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu:
Cỡ mẫu: được tính theo công thức:

Trong đó: Z = 1,96 (độ tin cậy 95%); d = 0,05; P = 38% (tỷ lệ tật viễn
thò trên bệnh nhân lác cơ năng có tật khúc xạ điều tra trong hai năm 1997 –
1998 tại Phòng khám lác trẻ em BV. Mắt TP.HCM) → n = 371. Nghiên cứu
tiến hành trên 402 BN.
2.2.3. Kỹ thuật và phương tiện nghiên cứu:
2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập thông tin: Qua hỏi, khám bệnh, hồ sơ bệnh án.
2.2.3.2. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu:
- Thuốc liệt điều tiết: Atropine 0,5% và Cyclogyl 1%.
- Các loại dụng cụ khám thò lực, khúc xạ, lác và các chức năng thò giác.
- Dụng cụ phẫu thuật lác.
- Bệnh án nghiên cứu.


6
2.2.4. Qui trình nghiên cứu:
2.2.4.1. Lập phiếu điều tra.
2.2.4.2. Hỏi bệnh: Bệnh sử, tiền sử sanh đẻ, cá nhân và gia đình.
2.2.4.3. Khám - xác đònh lác và tật khúc xạ:
+ Khám thò lực:Bảng thập phân Snellen. Thò lực được chia theo qui đònh
của WHO theo các mức: Tốt ( 8/10 – 10/10), trung bình (4/10 – 7/10), kém
(ĐNT 3m – 3/10), mù (< ĐNT 3m).
+ Khám khúc xạ khách quan sau liệt điều tiết: Cho tất cả các trẻ có thò
lực ≤ 7/10. Nhỏ liệt điều tiết bằng Atropine 0,5%, Cyclogyl 1%. Đo khúc xạ
sau liệt điều tiết bằng đèn Skiascopy kết hợp với máy đo khúc xạ tự động.
+ Khám xác đònh tình trạng lác: Bằng lăng kính kết hợp với phương pháp
che mắt (covertest) hoặc đo độ lác theo Hirschberg.
+ Khám tình trạng cơ vận nhãn.
+ Ước lượng tỷ số AC/A: Cao, bình thường hoặc thấp căn cứ trên chênh

lệch độ lác giữa nhìn gần và nhìn xa.
+ Khám qui tụ.
+ Khám thò giác hai mắt: Bằng Test Titmus trên trẻ lác từng lúc hoặc
máy Synoptophore trên trẻ lác thường xuyên.
+ Khám mắt – đáy mắt.
+Gởi khám + hội chẩn: Với các khoa, phòng, bệnh viện chuyên khoa
khi nghi ngờ có bệnh lý chuyên khoa khác.
2.2.4.4. Điều trò khúc xạ:
- Thử kính chủ quan cho trẻ dựa trên kết quả đo khúc xạ khách quan
sau khi điều tiết đã được phục hồi (2 ngày nếu nhỏ Cyclogyl 1% và 3 tuần
nếu nhỏ Atropine 0,5%).
- Nguyên tắc đònh độ kính: Cho đeo kính theo độ khách quan. Chỉ giảm
độ kính khi trẻ không chấp nhận kính: Đeo kính nhức mắt, chóng mặt
nhiều…, khi đó chọn kính có độ cao nhất không gây triệu chứng chủ quan,
theo dõi mỗi 1 – 3 tháng, tăng dần độ kính cho tới khi bằng độ khách quan.
- Kết
q
uả điều trò được đánh
g
iá: T
y
û lệ khôn
g
chấ
p
nhận kính.
Thò lực với kính. Tác động của việc đeo kính lên độ lác mắt.


7

2.2.4.5. Điều trò nhược thò: Bằng phương pháp che mắt lành từ 4 – 6 giờ
đồng hồ / ngày trong thời gian điều trò tấn công, 2 giờ đồng hồ / ngày trong
duy trì. Theo dõi mỗi 3 – 4 tháng.
2.2.4.6. Các biện pháp tập luyện:
- Tập qui tụ.
- Tập hồi phục thò giác hai mắt bằng máy Synoptophore cho các bệnh
nhân mất thò giác hai mắt.
- Tập giảm co cứng cơ.
- Tập duy trì chỉnh cân mắt ở trẻ dưới 1 tuổi lác phân kỳ từng lúc.
2.2.4.7. Điều trò độä lác bằng phẫu thuật:
- Chỉ đònh: Phẫu thuật được chỉ đònh nếu sau một thời gian đeo kính kết
hợp các biện pháp tập luyện độ lác vẫn tồn tại. Theo dõi trong các lần tái
khám từ 3 – 6 tháng, quyết đònh phẫu thuật khi bệnh nhân có độ lác không
thay đổi trong khoảng 1 năm.
- Các phương pháp phẫu thuật:
+ Phẫu thuật lùi – rút cơ: Phẫu thuật lùi – rút cơ được sử dụng phổ biến
nhất. Ưu tiên sử dụng phương pháp lùi cơ (lùi 2 cơ thẳng trong ở lác qui tụ và
lùi hai cơ thẳng ngoài ở lác phân kỳ với độ lùi tương đương trên 2 cơ). Chỉ rút
thêm cơ nếu có độ lác lớn. Độ lùi – rút được căn cứ theo đònh lượng của Park
và Parker có gia giảm dựa trên nhận đònh tình trạng chức năng mắt.
+ Phẫu thuật làm yếu cơ: Cắt cơ hình chữ Z.
+ Phẫu thuật Faden: Đính cơ ở xích đạo.
+ Phẫu thuật thắt chỉ điều chỉnh.
+ Phẫu thuật trên độ lác đứng: Phẫu thuật cắt buông hoặc lùi cơ chéo
dưới nếu có cường chéo dưới; Phẫu thuật lùi cơ thẳng trên nếu có DVD…
- Đánh giá kết quả phẫu thuật: Hết lác – Chỉnh non (còn tồn tại độ
lác ≥ 10Δ) – Chỉnh già (lác sang hướng đối nghòch ≥ 10Δ).
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu:
Số liệu được nhập theo phần mềm Epidata. Phân tích dữ liệu sử dụng
phần mềm Stata 8.0, thuật toán χ², tỷ suất chênh OR và phương pháp phân

tích Survival analysis.


8
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA LÁC CƠ NĂNG CÓ YẾU TỐ KHÚC XẠ:
3.1.1. Tình hình chung của bệnh nhân:
- Giới: Tỷ lệ nam – nữ bằng nhau 50% - 50%
- Tuổi: Tuổi TB khởi phát lác: 2 tuổi. Tuổi TB đến khám: 6 tuổi. Trung bình
thời gian không điều trò: 4 năm.
-Tiền sử sinh đẻ, cá nhân, gia đình tương đương trẻ lác cơ năng.
3.1.2. Các đặc tính lâm sàng liên quan tới khúc xạ trong lác cơ năng:
- Phân bố các loại tật khúc xạ theo các loại lác:
5
92.5
2.5
72.9
9.8
17.3
58.8
35.3
5.9
0
20
40
60
80
100
LÁC QUI TỤ LÁC PHÂN
KỲ

LÁC ĐỨNG
CẬN THỊ
VIỄN THỊ
LOẠN HỖN HP

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tật khúc xạ theo loại lác.
- Độ trung bình của các tật khúc xạ trong các loại lác: Độ khúc xạ
được ghi nhận ở mắt có độ khúc xạ cao hơn nếu có bất đồng khúc xạ.
Bảng 3.7: Trung bình của các tật khúc xạ.
Lác qui tụ Lác phân kỳ Lác đứng Tổng
Cận thò 2.94D±2,13 0.63D±0,18 2.78D±2.14
Cận loạn 2.50D±2.20 4.69D±3.40 2.81D±1.68 4.48D±3.33
Viễn thò 4.87D±2.71 6.50D±3.54 8.00D±0.00 5.00D±2.73
Viễn loạn 4.35D±1.90 4,04D±2.81 1.90D±1.34 4.20D±2.09
Loạn hỗn hợp 2.13D±0.32 1.81D±1.06 3.25D±0.00 1.88D±1.03
- Bất đồng khúc xạ: Chênh lệch độ KX giữa hai mắt ≥ 2.00D.
+ Tỷ lệ bất đồng khúc xạ tính theo loại tật khúc xạ:


9
Tỷ lệ bất đồng khúc xạ theo tật khúc xạ.
BĐKX
(%)
Cận thò
N=29
Cậnloạn
N=153
Viễn thò
N=51
Viễnloạn

N=125
Loạn hh
N=44
Tổng
N=402
Không 79,3 68 64,7 68,8 95,5 71,6
Có 20,7 32 35,3 31,2 4,6 28,4
Test χ² với p < 0,01
+ Trung bình độ chênh lệch khúc xạ giữa các loại tật KX:
Cận thò: 4.63D ± 3.46 Cận loạn: 3.68D ± 2.33
Viễn thò: 2.19D ± 1.13 Viễn loạn: 2.46D ± 1.74
Loạn hỗn hợp: 2.63D ± 0.18
+ Yếu tố nguy cơ của tật khúc xạ đối với lác: Tỷ suất chênh OR của tật
viễn thò đối với lác qui tụ là 94,26, của tật cận thò đối với lác phân kỳ là
23,75.
3.1.3. Các đặc tính lâm sàng của lác cơ năng có yếu tố khúc xạ:
- Phân loại lác:
39.8
56
4.2
0
10
20
30
40
50
60
LÁC QUI TỤ LÁC PHÂN KỲ LÁC ĐỨNG

Biểu đồ 3.7: Phân loại lác.

- Độ lác:
+ Lác qui tụ: TB: 28Δ; nhỏ nhất 10Δ, lớn nhất 70Δ.
+ Lác phân kỳ: TB:27Δ; nhỏ nhất 10Δ, lớn nhất 50Δ.
+ Lác đứng: TB: 24Δ ; nhỏ nhất 10Δ, lớn nhất 40Δ.
- Tiến triển trước điều trò:
Lác phân kỳ: Độ ổn đònh 67,6%; Tăng 31,6%; Giảm 0,8%
Lác qui tụ: Độ ổn đònh 48,1%; Tăng 47,5%; Giảm 4,4%
Lác đứng: Độ ổn đònh 82,8%; Tăng 11,8%; Giảm 5,8.
- Các triệu chứng chủ quan: Chủ yếu là TC của tật KX
+ Nhìn mờ (Lác QT 41,2%; Lác PK 78,2%; Lác đứng 35,35%)


10
+ Nheo mắt (Lác qui tụ 2,5%; Lác phân kỳ 60,4%)
+ Tư thế đầu (Lác QT 5,6%; Lác PK 7,1%; Lác đứng 82,4%)
- Các triệu chứng khách quan:
+ Thời gian lác: Lác thường xuyên xuất hiện với tỷ lệ cao ở lác đứng
chiếm 82%, một nửa số trường hợp lác qui tụ chiếm 53% và tương đối ít ở lác
phân kỳ chiếm 24%.
+ Tình trạng luân phiên: Lác 1M xuất hiện với tỷ lệ cao ở lác đứng chiếm
76%, 1/3 các trường hợp lác qui tụ và tương đối ít ở lác phân kỳ chiếm 11%.
+ Tình trạng cơ vận nhãn: Cường cơ chiếm 27,5% lác qui tụ, 17,3% lác
phân kỳ và 58,8% lác đứng; Yếu cơ chiếm 3,1% lác qui tụ, 0,5% lác phân
kỳ và 29,4% lác đứng.
+ Tỷ số AC/A: Tỷ số cao chiếm 24,4% lác qui tụ và 56,9% lác phân kỳ;
Tỷ số thấp chiếm 0,6% lác qui tụ và 0,4% lác phân kỳ.
+ Tình trạng qui tụ: Trung bình – tốt 77%, yếu hoặc không có 23%. Các
trường hợp không có qui tụ có nhược thò do bệnh lý mắt hoặc tật khúc xạ cao
có tổn thương đáy mắt.
3.1.4. Các đặc tính lâm sàng liên quan tới thò lực:

+ Trung bình thò lực mắt chủ đạo theo loại lác: Lác qui tụ: 0,93; Lác
phân kỳ: 0,90; Lác đứng: 0,86.
+ Trung bình thò lực mắt chủ đạo theo các loại tật khúc xạ: Cận thò: 0,98;
Cận loạn: 0,88; Viễn thò: 0,91; Viễn loạn: 0,91; Loạn hỗn hợp: 0,93.
+ Trung bình thò lực mắt không chủ đạo theo loại lác: Lác qui tụ: 0,63;
Lác phân kỳ: 0,75; Lác đứng: 0,63.
+ Trung bình thò lực mắt không chủ đạo theo các loại tật khúc xạ: Cận
thò: 0,89; Cận loạn: 0,71; Viễn thò: 0,65; Viễn loạn: 0,61; Loạn hỗn hợp: 0,83.
+ Số bệnh nhân có nhược thò một mắt tính trên loại lác: Lác qui tụ: 45%;
Lác phân kỳ: 23,1%; Lác đứng: 41,2%.
+ Trung bình độ chênh thò lực giữa hai mắt theo các loại lác: Lác qui tụ:
0,28; Lác phân kỳ: 0,14; Lác đứng: 0,23.
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:
3.2.1. Kết quả điều trò kính:
- Tỷ lệ chấp nhận kính:
Không có trường hợp nào trẻ không chấp nhận kính. Có 2 trường hợp
không đeo kính do gia đình không đồng ý cho trẻ đeo kính.
Có 6 trường hợp phải giảm độ kính: 3 trường hợp viễn đơn thuần, 2
trường hợp viễn loạn và 1 trường hợp viễn cận. Trong các trường hợp viễn
loạn chỉ giảm bớt độ viễn, không giảm độ loạn. Triệu chứng chủ quan thường


11
gặp nhất là chóng mặt (4); sau đó là nhìn mặt đất gập ghềnh (1) và nhức mắt
(1). Độ kính giảm nhiều nhất là 4,0D; Ít nhất là 1.0D. Thời gian tăng độ kính
lên đúng độ khách quan nhiều nhất là 1 năm; Ít nhất là 3 tháng.
- Thời gian trung bình đạt thò lực tối đa với kính:
+ Thời gian trung bình đạt thò lực tối đa với kính theo loại lác: Lác qui tụ:
14 tháng; Lác phân kỳ: 8 tháng; Lác đứng: 5 tháng.
+ Thời gian trung bình đạt thò lực tối đa với kính theo loại tật khúc xạ:

Cận thò: 1 tháng; Cận loạn: 9 tháng; Viễn thò: 14 tháng; Viễn loạn: 13 tháng;
Loạn hỗn hợp: 9 tháng.
- Kết quả giảm độ lác sau đeo kính:
0
5
10
15
20
25
30
1234567
Thêi ®iĨm
§é l¸c
L¸c quy tơ
L¸c ph©n kú
L¸c ®øng


Biểu đồ 3.14: Kết quả giảm độ lác sau đeo kính.
- Thời gian giảm lác tối đa với kính: 9 tháng ở lác qui tụ; 6 tháng ở lác phân
kỳ; Kính không có ảnh hưởng tới độ lác đứng.
3.2.2. Kết quả điều trò nhược thò:
1/3 số trường hợp có kết quả tốt, còn lại gần 1/3 có kết quả kém và
khoảng một nửa số bệnh nhân không có kết quả. Số điều trò nhược thò không
kết quả cao ở lác đứng 71% và lác phân kỳ 61%. Lác qui tụ có kết quả tốt
nhất nhưng cũng chỉ đạt khoảng 48%.
Trung bình thời gian đạt kết quả điều trò nhược thò tối đa: Lác qui tụ: 19
tháng; Lác phân kỳ: 11 tháng; Lác đứng: 3 tháng.
Kết quả điều trò nhược thò theo thời gian:

12
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
123456789
Thêi ®iĨm
ThÞ lùc
L¸c quy tơ
L¸c ph©n kú
L¸c ®øng

Biểu đồ 3.15: Kết quả điều trò nhược thò theo thời gian
Trung bình thời gian đạt kết quả điều trò nhược thò tối đa theo loại tật
KX: Cận thò: 14 tháng; Cận loạn: 11 tháng; Viễn thò: 18 tháng; Viễn loạn: 17
tháng; Loạn hỗn hợp: 13 tháng.
3.2.3. Kết quả điều trò lác phân kỳ bằng tập qui tụ:
Có 216 / 225 trẻ lác phân kỳ tập qui tụ theo hướng dẫn tại nhà. Tập qui
tụ ảnh hưởng rất ít lên quá trình giảm độ lác, chỉ vào khoảng 15%.
3.3.4. Kết quả hồi phục thò giác hai mắt:
Thò giác hai mắt hữu dụng đo bằng test Tithmus .
Bảng 3.40: Mức độ thò giác hai mắt theo loại lác.

Tình trạng
TG2M
Lác qui tụ

N=160
Lác phân kỳ
N=225
Lác đứng
N=17
Tổng
N=402
Tốt (%) 4,4 20,5 11,8 13
Trung bình (%) 16,9 26,2 5,9 21,8
Kém (%) 30,6 24 23,5 26,7
Không có (%)ù 48,1 29,3 58,8 38,5
Test χ² với p < 0,01
Kết quả hồi phục thò giác hai mắt theo loại lác:
Thò giác hai mắt được phục hồi tốt nhất ở lác phân kỳ với khoảng một
nửa số bệnh nhân có thò giác hai mắt ở mức độ giúp ích trong sinh hoạt. 24%
còn tồn tại ở mức độ thấp và 30% mất hoàn toàn thò giác hai mắt.


13
Lác qui tụ và lác đứng có mức độ thò giác hai mắt kém hơn với khoảng
một nửa bệnh nhân mất hoàn toàn thò giác hai mắt và chỉ có khoảng ¼ số
bệnh nhân có thò giác hai mắt hữu dụng.
3.2.5. Kết quả điều trò phẫu thuật:
- Tỷ lệ có chỉ đònh phẫu thuật: Lác qui tụ: 43,7%; Lác phân kỳ: 92%;
Lác đứng: 94,1%.
- Tỷ lệ có tiến hành phẫu thuật: Tính trên các ca có chỉ đònh phẫu
thuật: Lác qui tụ: 44,3%; Lác phân kỳ: 34,3%; lác đứng: 68,7%.
- Phương pháp phẫu thuật: Tất cả các trường hợp có phẫu thuật trong
nghiên cứu này của chúng tôi đều sử dụng phương pháp lùi rút cơ. Có 5
trường hợp lác qui tụ có kèm cắt yếu cơ.

- Kết quả phẫu thuật:
Bảng 3.39: Kết quả phẫu thuật.
Kết quả
phẫu thuật
Lác qui tụ
N=31
Lác phân kỳ
N=71
Lác đứng
N=11
Tổng
N=113
Chỉnh cân (%) 54,8 80,3 90,9 74,4
Thặng chỉnh (%) 25,8 4,2 0 9,7
Thiểu chỉnh (%) 19,4 15,5 9,1 15,9
Test χ² với p < 0,01
Chỉnh lác: Mắt hết hoàn toàn độ lác sau phẫu thuật.
Thặng chỉnh: Mắt lác theo hướng ngược lại với lác trước phẫu thuật do
tiến trình lùi rút cơ quá mức.
Thiểu chỉnh: Mắt vẫn còn tồn tại độ lác cùng hướng với lác trước phẫu
thuật do tiến trình lùi rút cơ chưa đủ.



14
CHƯƠNG 4: NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
4.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA LÁC CƠ NĂNG CÓ YẾU TỐ KHÚC XẠ:
4.1.1. Tình hình chung của bệnh nhân:
4.1.1.1. Giới: Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có sự kết hợp
cả hai bệnh lý: lác và tật khúc xạ, hơn nữa bệnh nhân tới khám phần lớn liên

quan tới hậu quả của tật khúc xạ nên chúng tôi cho rằng tỷ lệ giữa hai giới
tương đương nhau chòu ảnh hưởng từ đặc tính của tật khúc xạ .
4.1.1.2. Tuổi: Trung bình tuổi khởi đầu là 2 tuổi. Trung bình tuổi đến
khám là 6 tuổi. Vấn đề là trẻ em tại Việt nam không được đưa đi khám lác
sớm ngay sau khi khởi phát. Thời gian trung bình để lác tồn tại không điều trò
trong nghiên cứu của chúng tôi là 4 năm. Gia đình đưa trẻ đi khám sớm nhất
là sau khi thấy trẻ lác đã 6 tháng và có trường hợp sau 13 năm mới đưa trẻ đi
khám. Chính thời gian để lác không được điều trò kéo dài đã dẫn đến các tổn
hại trên cả hệ vận động lẫn chức năng của mắt như nhược thò, yếu hoặc mất
thò giác 2 mắt, cường cơ vận nhãn… gây khó khăn cho công tác chẩn đoán và
điều trò và để lại các di chứng nặng nề
4.1.1.3. Tiền sử cá nhân:
+ Tiền sử sinh đẻ: Không khác nhiều so với trẻ bình thường.
+ Tiền sử bệnh toàn thân và bệnh tại mắt: Không khác biệt với
lác cơ năng nói chung.
4.1.1.4. Tiền sử gia đình: Tương ứng với tỷ lệ có yếu tố gia đình của
các tác giả u – Mỹ. Trong yếu tố gia đình, thông thường dạng lác và loại tật
khúc xạ sẽ tương tự ở các thành viên trong gia đình. Như vậy có thể dựa trên
tình trạng lác hoặc tật khúc xạ của các thành viên trưởng thành trong gia đình
để tiên lượng tiến triển của bệnh lý ở trẻ.
4.1.2. Các đặc điểm của khúc xạ trong lác cơ năng:
- Các loại tật khúc xạ:
Lác qui tụ có 92,5% viễn thò, trong khi chỉ có 5% cận thò và 2,5% loạn
hỗn hợp. Tỷ lệ này cho thấy vai trò quan trọng của viễn thò trong nguyên


15
nhân gây lác qui tụ. Xét theo tỷ suất chênh OR, viễn thò có nguy cơ gây lác
qui tụ gấp 94,26 lần so với các tậtt khúc xạ khác. Cận thò và loạn hỗn hợp có
thể chỉ là cùng xuất hiện với lác qui tụ.

Cận thò chiếm tỷ lệ rất cao trong lác phân kỳ 72,9%, trong khi viễn thò
chỉ có 9,8% và loạn hỗn hợp 17,3%. Xét theo tỷ suất chênh OR, cận thò có
nguy cơ gây lác phân kỳ gấp 23,75 lần so với các tật khúc xạ khác. Bệnh
nhân cận thò luôn có khuynh hướng tiến triển lác phân kỳ nếu không được
đeo kính sớm hoặc đeo kính không đủ độ. Viễn thò xuất hiện lác phân kỳ đa
số có độ viễn cao nên có thể do buông thả điều tiết dẫn tới lác phân kỳ.
Loạn thò có tỷ lệ là 80,1%, cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của tác
giả Vũ Thò Bích Thủy chỉ có 45,61% và khảo sát của Khoa Khúc xạ BV. Mắt
TP.HCM là 31%. Sự khác biệt này có thể giải thích từ sự mất kiểm soát cân
bằng quan hệ điều tiết – qui tụ và hợp thò của não bộ. Lác biểu hiện không
xảy ra ở tất cả các trường hợp có tật khúc xạ mà chỉ xuất hiện trên các trường
hợp có sự rối loạn kiểm soát quan hệ điều tiết qui tụ và hợp thò. Loạn cận ở
lác phân kỳ và loạn viễn ở lác qui tụ có tỷ lệ tương đương nhau, lần lượt là
60,9% và 62,5%. Như vậy loạn thò ảnh hưởng lên tình trạng lác theo cơ chế
chung như đã bàn ở trên mà không phân biệt cận hay viễn.
- Độ khúc xạ:
- Viễn thò có độ trung bình ở lác qui tụ là + 4.87D cho viễn thò đơn thuần
và + 4.35D cho viễn loạn. Trò số này tương đương với các nghiên cứu về viễn
thò ở lác qui tụ trên thế giới
- Độ viễn thò trong lác phân kỳ cao hơn hẳn với trung bình là + 6.50D. Trò
số này tương ứng với lý thuyết về buông thả điều tiết trong viễn thò độ cao
- Các trường hợp viễn loạn trong lác phân kỳ có độ viễn trung bình +
4.04D. Các trường hợp này có thể do lác và khúc xạ không có liên quan, chỉ
cùng xuất hiện trên một cá thể hoặc từng trường hợp có các rối loạn riêng về
kiểm soát điều tiết, qui tụ hoặc hợp thò đưa tới buông thả qui tụ dẫn đến lác.
- Bất đồng khúc xạ (BĐKX): Có nguy cơ đưa tới nhược thò một mắt là
nguyên nhân gây nên lác cảm thụ.
- BĐKX không có liên quan rõ với các loại lác.

16
- BĐKX theo loại tật khúc xạ: Tỷ lệ BĐKX ở các tật khúc xạ tương
đương nhau, cùng vào khoảng 30%. So sánh với kết quả trên trẻ không lác
của tác giả Vũ Thò Bích Thủy (34,5%), nghiên cứu của chúng tôi (28,4%)
thấp hơn nhưng về độ chênh lệch thì nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (trung
bình độ chênh lệch khúc xạ của tác giả VTBT < 2.0D, còn trung bình chênh
lệch của chúng tôi # 3.0D). Căn cứ trên nguyên nhân gây lác của BĐKX thì
có thể thấy rằng độ BĐKX càng cao thì càng có nguy cơ nhược thò, vì vậy độ
chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt ở các trẻ có lác cao hơn so với trẻ không lác
là có ý nghóa.
4.1.3. Các đặc điểm của lác cơ năng có yếu tố khúc xạ:
- Phân loại lác:
Các nghiên cứu trên lấy tỷ lệ trên trẻ lác chung (có và không có tật
khúc xạ) và đều có tỷ lệ lác qui tụ cao hơn lác phân kỳ. Riêng nghiên cứu
của chúng tôi tỷ lệ lác phân kỳ cao hơn tỷ lệ lác qui tụ. Điều này không
tương ứng với tính chất của lác nhưng tương ứng với số liệu về tật khúc xạ.
Độ lác trung bình tương đương ở các loại lác: 28Δ ở lác qui tụ và 27Δ ở
lác phân kỳ. Lác có yếu tố khúc xạ có nguyên nhân từ các rối loạn chức năng
mắt do đó độ lác dao động trong khoảng <40Δ mà không có các độ lác cao vì
tỷ lệ bất thường cơ – thần kinh vận nhãn thấp.
- Tiến triển trước điều trò:
Hầu hết các trường hợp bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đều giữ
nguyên độ lác hoặc tiến triển xấu đi (lác độ cao hơn và thường xuyên hơn)
chiếm 96% ở lác qui tụ và 99% ở lác phân kỳ. Số tiến triển tốt (giảm hoặc
hết lác) rất ít (4% ở lác qui tụ và 1% ở lác phân kỳ).
Lác phân kỳ ở cận thò có nguyên nhân từ buông thả điều tiết, vì vậy nếu
không điều trò để hồi phục điều tiết thì không thể loại trừ nguy cơ dẫn tới lác
phân kỳ. Lác qui tụ trong viễn thò có nguyên nhân từ tăng cường qui tụ do bò
ảnh hưởng từ việc tăng điều tiết giúp mắt viễn thò nhìn rõ. Nếu không được
điều trò, việc tăng cường qui tụ lâu dài sẽ dẫn đến cường hoạt cơ trực trong và

như vậy sẽ đưa tới độ lác qui tụ cố đònh và ngày càng tăng thêm.


17
- Các triệu chứng chủ quan:
Lác có rất ít triệu chứng chủ quan. Đa số trẻ lác được đưa đi khám là
do cha mẹ thấy trẻ bò lác mắt. Ngược lại, ở tật khúc xạ thì các biểu hiện
chủ quan là chủ yếu như nhìn mờ, nheo mắt, nhìn quá gần, có các tư thế
đầu bất thường.
Triệu chứng nhìn mờ có tỷ lệ cao 61,7%. Số bệnh nhân nhìn mờ ở lác
phân kỳ cao nhất chiếm 78,2%. Tỷ lệ cao do lác phân kỳ thường kết hợp với
cận thò. Lác qui tụ có tỷ lệ nhìn mờ ít hơn chiếm 41,2%. Lác qui tụ thường đi
kèm viễn thò. Trẻ viễn < 5D có thể dễ dàng huy động thêm điều tiết bất
thường trung hòa độ viễn thò giúp mắt nhìn rõ.
Triệu chứng nheo mắt có tỷ lệ cao ở lác phân kỳ 60,4%, tỷ lệ thấp không
đáng kể ở lác qui tụ 2,5%. Hiện tượng nheo mắt có vai trò trong cả tật khúc
xạ và lác phân kỳ. Theo nguyên tắc kính lỗ trẻ cận thò thường nheo mắt để
thu hẹp luồng ánh sáng vào mắt giúp ảnh hiện rõ hơn trên võng mạc. Trên
khía cạnh lác mắt, trẻ lác phân kỳ từng lúc nheo mắt khi ra sáng nhìn xa để
tránh tình trạng song thò gây khó chòu khi chuyển đổi từ trạng thái tương ứng
võng mạc bình thường của mắt không lác sang trạng thái trung hòa võng mạc
của lác phân kỳ biểu hiện.
Tư thế đầu: Xuất hiện ít ở lác qui tụ và lác phân kỳ với tỷ lệ lần lượt là
5,6% và 7,1% liên quan tới bất đồng khúc xạ nhiều hơn là tình trạng lác. Lác
đứng có tỷ lệ tư thế đầu cao 82,4% liên quan tới yếu liệt cơ.
Như vậy, nói chung các đặc điểm về triệu chứng chủ quan trẻ lác cơ
năng có yếu tố khúc xạ thiên về đặc điểm của tật khúc xạ hơn là của lác.
- Các triệu chứng khách quan:
Thời gian lác tồn tại thường xuyên hay từng lúc: Số bệnh nhân lác thường
xuyên trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với lác nói chung cả ở 2

loại: lác qui tụ với tỷ lệ lần lượt là 53,1% và 66,9%; lác phân kỳ với tỷ lệ lần
lượt là 24,45% và 35,2%. Lác có yếu tố khúc xạ thường khởi đầu muộn và có
thời gian dài ở giai đoạn lác từng lúc, nếu không điều trò mới tiến triển thành
lác thường xuyên. Ngoài ra, lác có yếu tố khúc xạ cũng ít có bất thường hệ
thống vận nhãn nên vì vậy có tỷ lệ lác trường xuyên thấp hơn lác nói chung.


18
Tình trạng lác luân phiên hai mắt hay chỉ lác trên một mắt: Tính chất
luân phiên ở lác qui tụ (65,6%) cao hơn hẳn so với lác nói chung (39,5%).
Trong lác phân kỳ, tỷ lệ lác luân phiên gần tương đương nhưng vẫn cao hơn ở
lác phân kỳ có yếu tố khúc xạ (88,4%) so với lác chung (83,6%). Tỷ lệ chênh
nhau có lẽ do ở lác nói chung có tỷ lệ lác bẩm sinh cao nên tỷ lệ lác một mắt
cao hơn.
Tỷ số AC/A: Chưa có nghiên cứu nào trong nước đề cập tới tỷ số này.
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ số AC/A cao là 24,4% ở lác qui tụ và 56,9%
ở lác phân kỳ.Viễn thò luôn huy động thêm điều tiết kéo theo tăng qui tụ ở
thò giác gần làm tăng tỷ số AC/A. Cận thò luôn buông thả điều tiết nên qui tụ
cũng bò buông thả theo gây khó khăn khi nhìn gần làm tăng qui tụ hợp thò đưa
đến tăng tỷ số AC/A.
Tình trạng cơ vận nhãn: Tỷ lệ cường cơ (27,5% ở lác qui tụ và 17,3% ở
lác phân kỳ)ø thấp hơn nhiều so với tỷ lệ cường cơ ở lác nói chung là 54,7%
theo điều tra BV. Mắt TP,HCM và 51% theo Diaz JP. Tỷ lệ yếu cơ thấp
(3,1% ở lác qui tụ và 0,5% ở lác phân kỳ)ø. Lác do tật khúc xạ chỉ có rối loạn
cơ vận nhãn ở các trường hợp để tật khúc xạ và lác tồn tại lâu không điều trò
hoặc điều trò không đúng.
Như vậy, về các triệu chứng khách quan, lác có yếu tố khúc xạ có ít bất
thường hơn so với lác chung.
4.1.4. Kết quả thò lực:
Thò lực xét theo loại lác: Thò lực ở lác phân kỳ tốt hơn thò lực ở lác qui tụ

do lác qui tụ thường đi kèm viễn thò nên dễ có khuynh hướng nhược thò khúc
xạ hơn.
Thò lực xét theo loại tật khúc xạ:
- Cận thò đơn thuần: 100% có thò lực mắt chủ đạo ở mức tốt. Thò lực mắt
không chủ đạo có 89,7% ở mức tốt. Nhược thò chiếm 13,8%. Cận thò luôn có
khoảng nhìn rõ nên vẫn duy trì hoạt động của hệ thống thò giác. Sau khi chỉnh
kính thò lực có thể đạt ngay mức tối đa.
- Viễn thò đơn thuần: 94,1% mắt chủ đạo có thò lực ở mức tốt. Thò lực
mắt không chủ đạo có 54,9% ở mức tốt và nhược thò chiếm 39,2%. Viễn thò


19
nếu không chỉnh kính sớm thò lực sẽ không đạt tối đa ngay sau chỉnh kính và
dễ đưa đến nhược thò mắt có độ viễn cao hơn do mắt viễn thò không luôn luôn
duy trì được khoảng nhìn rõ.
- Loạn thò: 93% mắt loạn thò có thò lực mắt chủ đạo ở mức tốt. Thò lực
mắt không chủ đạo có 63% ở mức tốt và nhược thò chiếm 33,2%. Loạn thò
nếu không chỉnh kính sớm cũng không đạt được thò lực tối đa ngay sau chỉnh
kính. Hơn nữa, nếu độ chênh lệch giữa hai trục cao sẽ dẫn đến nhược thò trục
cũng ảnh hưởng tới thò lực. Tỷ lệ mắt có thò lực thấp luôn cao hơn ở loạn viễn
so với loạn cận và loạn hỗn hợp.
Theo các số liệu phân tích ở trên cho thấy tình trạng thò lực đáp ứng
theo tật khúc xạ nhiều hơn là do tác động của tình trạng lác.
4.2. Kết quả điều trò:
4.2.1. Điều trò kính:
Kính là biện pháp điều trò đầu tiên và bắt buộc với tất cả trẻ lác có kèm
tật khúc xạ. Các biện pháp điều trò khác được áp dụng song song với kính
đeo. Nguyên tắc của điều chỉnh kính trên trẻ lác có tật khúc xạ là phải điều
chỉnh toàn bộ độ khúc xạ. Nguyên nhân gây lác và các tổn hại chức năng ở
các trẻ này xuất phát từ những thay đổi điều tiết – qui tụ – hợp thò thích ứng

với tật khúc xạ, do đó nếu không loại bỏ hoàn toàn nguyên nhân là độ khúc
xạ thì sẽ không thể đưa mắt về trạng thái cân bằng.
Hai vấn đề hay gặp ở các cơ sở khám khúc xạ khi chỉ đònh kính cho trẻ
em là thường không đo độ khúc xạ khách quan (sau nhỏ liệt điều tiết) và chỉ
đònh kính giảm độ so với độ khách quan. Theo kinh nghiệm của chúng tôi:
Lần đầu thử kính cho trẻ phải làm tốt công tác tư tưởng cho trẻ và người thân,
có thời gian cho trẻ quen với kính và đeo thực tập tại phòng khám, giúp chọn
gọng kính thích hợp . Trường hợp viễn thò do có co quắp điều tiết trước đó
nên khi đeo kính đúng độ trẻ thấy mờ hơn, có thể giúp trẻ quen dần với kính
bằng nhỏ Atropin 0,5
Thời gian đạt thò lực tối đa với kính: Trẻ em Việt Nam thường đi khám
muộn sau khi đã có các biểu hiện bệnh lý vài năm nên thò lực không tăng tối


20
đa ngay sau đeo kính mà phải sau một thời gian đeo kính thường xuyên. Cận
thò đơn thuần có thời gian đạt thò lực tối đa ngắn nhất # 1 tháng; Các tật khúc
xạ còn lại có thời gian trung bình # 1 năm.
Thời gian giảm lác tối đa với kính: Là thời điểm quyết đònh can thiệp
phẫu thuật chỉnh lác. Nếu can thiệp sớm sẽ dẫn tới thặng chỉnh vì độ lác đang
giảm với kính. Nếu can thiệp muộn sẽ làm ảnh hưởng tới sự hồi phục của các
chức năng thò giác. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích độ giảm lác
bằng phương pháp phân tích sống còn (survival analysis)
Các loại kính sử dụng: chúng tôi chỉ sử dụng kính gọng nguyên tròng.
4.2.2. Điều trò thuốc:
Chúng tôi sử dụng Atropine nhỏ chủ yếu trong liệt điều tiết để khám
khúc xạ khách quan, sử dụng trong điều trò rất ít và không có trường hợp nào
trong nghiên cứu này. Trong điều kiện hiện tại chúng tôi gặp nhiều khó khăn
khi sử dụng Atropine trong điều trò do không được bệnh nhân và người nhà
chấp nhận vì thuốc nhỏ gây mờ mắt ảnh hưởng việc học và sinh hoạt của trẻ.

4.2.3. Điều trò nhược thò:
Kết quả điều trò kém do chưa có phương pháp tập luyện thích hợp. Hiện
chúng tôi chỉ áp dụng phương pháp che mắt lành. Biện pháp này rất có hiệu
quả nếu thực hiện đúng phương pháp. Nhưng trong điều kiện hiện nay rất khó
bảo đảm số giờ che mắt vì ảnh hưởng tới sinh hoạt và học tập của trẻ.
4.2.4. Tập qui tụ ở trẻ lác phân kỳ:
Kết quả cho thấy tập qui tụ có ảnh hưởng rất ít tới độ lác, chỉ tác động
lên khoảng 15% bệnh nhân giúp giảm độ lác.
4.2.5. Kết quả hồi phục thò giác hai mắt:
Tỷ lệ mất TG2M cao chiếm 29,3% ở lác phân kỳ, 48,1% ở lác qui tụ và
58,8% ở lác đứng. Tập hồi phục TG2M cần phải tới cơ sở điều trò và cũng
giống như ở nhược thò, điều này gặp nhiều khó khăn do ảnh hưởng sinh hoạt
và học tập của trẻ.
4.2.6. Điều trò phẫu thuật chỉnh lác:


21
Chỉ đònh phẫu thuật: Khi kính và các biện pháp khác như thuốc hoặc tập
luyện chưa chỉnh hết độ lác. Thời điểm phẫu thuật được quyết đònh tùy vào
loại lác và tình trạng đáp ứng điều trò. Ở lác qui tụ do bệnh nhân viễn thò
thuần túy chỉ cần đeo kính là có thể hết lác nên có tỷ lệ cần phẫu thuật thấp.
Lác đứng luôn có bất thường cơ vận nhãn nên hầu hết đều có chỉ đònh phẫu
thuật. Tỷ lệ phẫu thuật thấp do nhiều lý do: tâm lý ngại mổ, gia đình chưa có
điều kiện về kinh tế, thời gian….
Chống chỉ đònh: Không phẫu thuật trước thời gian độ lác ổn đònh với kính
(6 tháng ở lác phân kỳ và 9 tháng ở lác qui tụ).
Phương pháp phẫu thuật: Chúng tôi ưu tiên cho phẫu thuật lùi cơ trên hai
mắt, chỉ rút thêm cơ nếu độ lác quá lớn. Phẫu thuật lùi rút trên một mắt nếu
có nhược thò. Cắt yếu cơ tiến hành trên 5 mắt có hiện tượng cường cơ. Ước
đònh độ lùi rút dựa trên bảng của Parks có cân nhắc thêm các yếu tố chức

năng và vận nhãn cụ thể trên từng trường hợp.
Kết quả phẫu thuật: Lác qui tụ có tỷ lệ thặng chỉnh cao. Lác phân kỳ có
tỷ lệ thiểu chỉnh cao. Nguyên nhân chủ yếu là lác có yếu tố khúc xạ thường
có độ lác không ổn đònh nên khó xác đònh chính xác độ lùi – rút cơ. Nếu
lác chưa chỉnh hết sau mổ, cần chỉnh lại ngay sau mổ ở những trường hợp
độ lệch nằm trong dự kiến hoặc 3 tháng nếu độ lệch nằm ngoài dự kiến (tức
là có những yếu tố nguyên nhân chưa dự liệu hết) để độ lác ổn đònh và vết
mổ cũ lành hẳn.
Biếân chứng sau phẫu thuật: Đa số có độ lác < 40 và không có bất thường
cơ nên phẫu thuật đơn giản, không có biến chứng nặng.




22
KẾT LUẬN

1/ Về hình thái lâm sàng của lá cơ năng có yếu tố khúc xạ:
Về tình hình chung của bệnh nhân:
Nghiên cứu tiến hành trên 402 bệnh nhân lác cơ năng có yếu tố khúc
xạ với tỷ lệ nam – nữ tương đương nhau: 50% - 50%. Tiền sử sinh đẻ tương
đương với trẻ bình thường. Tiền sử cá nhân và gia đình tương đương với trẻ
lác cơ năng nói chung.
Về các đặc điểm của tật khúc xạ trong lác cơ năng:
- Tỷ lệ cận thò trong lác phân kỳ là 72,9%, lác qui tụ là 5%. Độ cận thò
trung bình từ 2D – 4D phân bố đều trên các loại lác.
- Tỷ lệ viễn thò trong lác qui tụ là 92,5%, lác phân kỳ là 10%. Độ viễn
thò trung bình ở lác phân kỳ là 6D, cao hơn ở lác qui tụ (4D).
Về đặc điểm lâm sàng của lác cơ năng có yếu tố khúc xạ:
Các triệu chứng chủ quan thiên về rối loạn khúc xạ: Nhìn mờ (61,7%),

nheo mắt (34,8%), tư thế đầu (10%). Tiến triển lác trước điều trò đa số là giữ
nguyên hoặc tăng với tỷ lệ 96% ở lác qui tụ và 99% ở lác phân kỳ (lác cơ
năng không có yếu tố khúc xạ thường có độ lác ổn đònh).
Các triệu chứng khách quan có một số đặc điểm riêng do lác không
xuất phát từ tổn thương cơ – thần kinh vận nhãn: Tỷ lệ lác thường xuyên
38,3% thấp hơn lác cơ năng chung (có và không có yếu tố khúc xạ). Tỷ lệ lác
luân phiên 76,6% cao hơn lác cơ năng chung. Tỷ số AC/A bình thường hoặc
cao. Tỷ lệ rối loạn cơ vận nhãn 23,1% thấp hơn so với lác cơ năng chung.
Tình trạng qui tụ kém hơn so với lác cơ năng chung (tỷ lệ qui tụ kém và
không có là 22,4%).

2/ Về điều trò:
- Nguyên tắc: Kết hợp điều chỉnh khúc xạ với phẫu thuật chỉnh lác và
các phương pháp tập luyện phục hồi chức năng, nhưng chỉnh kính phải đi
trước một bước.
- Điều trò kính:
+ Chỉ đònh: Là bước điều trò đầu tiên cho tất cả các trẻ lác cơ năng có
tật khúc xạ. Độ kính cần bù trừ hoàn toàn độ khúc xạ khách quan để loại trừ