Nhận xét thực trạng kiểm soát glucose và lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện bưu điện

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi và sự giúp đỡ của
nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận văn này với lòng kính
trọng và biết ơn, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban giám hiệu trường
đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban giám đốc Bệnh
viện Bưu Điện, Bộ môn Nội, Phòng đào tạo Sau đại học đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân,
giảng viên trường đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Nội tiết và Đái tháo đường
bệnh viện Bạch Mai. Là người thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn tôi
trong quá trình làm luận văn mà còn luôn chỉ bảo, dạy dỗ, tạo mọi điều kiện
tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, các bạn học
viên khoa: Nội Tiết - Đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ,
động viên góp ý cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội,
khoa Xét nghiệm và các bác sỹ phòng khám Nội của bệnh viện Bưu Điện đã
giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc nhất tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia
đình, chồng và các con của tôi, họ là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực

to lớn để giúp tôi bước đi lên con đường sự nghiệp của mình.
Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2015
Nguyễn Thị Thu Hằng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thu Hằng, học viên CKII khóa 27, chuyên ngành
Nội - Nội tiết, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của cô PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2015
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thu Hằng


CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association (Hội ĐTĐ Hoa Kỳ)

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

CT

: Cholesterol toàn phần

DCCT

: Diabetes Control and Complication Trial
(Thử nghiệm về kiểm soát bệnh ĐTĐ và biến chứng)

DPP-4

: Dipeptidyl Peptidase 4

DRS

: Diabetic Retinopathy Study (Nghiên cứu bệnh võng mạc ĐTĐ)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

EAS

: European Atherosclerosis Society
(Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu)

ESC

: European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu)

ETDRS

: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
(Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc do ĐTĐ)

GM

: Glucose máu

GLP-1

: Glucagon Like Peptid 1

HA

: Huyết áp

HDL-C

: Hight Density Lipoprotein – Cholesterol
(Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao – Cholesterol)

IDF

: International Diabetes Federation (Liên đoàn ĐTĐ quốc tế)

KSGM

: Kiểm soát glucose máu

LDL-C

: Low Density Lipoprotein – Cholesterol
(Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp – Cholesterol)

KS

: Kiểm soát

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NC

: Nghiên cứu


RLLP

: Rối loạn lipid

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới

THA

: Tăng huyết áp

TG

: Triglycerid

TM

: Tĩnh mạch

ƯCMC

: Ức chế men chuyển

UKPDS

: United Kingdom Prospective Diabetes Study
(Nghiên cứu tiến cứu ĐTĐ tại Anh)

VLDL

: Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

WHR

: Waist Hips Ratio (Tỷ số eo/hông)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Đái tháo đường type 2 ........................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ: ........................................................................... 3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: .......................................................... 3
1.1.4. Dịch tễ học ĐTĐ ............................................................................ 4
1.1.5. Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2 ............................... 5
1.1.6. Điều trị ĐTĐ type 2 ..................................................................... 11
1.2. Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2: ............................. 20
1.2.1. Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ type 2 .... 20
1.2.2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu: ................................................ 20
1.2.3. Theo dõi kiểm soát glucose máu: ................................................ 21
1.3. Kiểm soát Lipid máu: .......................................................................... 21
1.3.1. Các biện pháp kiểm soát lipid máu.............................................. 22
1.3.2. Mục tiêu kiểm soát lipid máu: ..................................................... 23
1.4. Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu .................. 24
1.4.1. Tuổi và giới .................................................................................. 24
1.4.2. Thời gian mắc bệnh ..................................................................... 24

1.4.3. BMI và vòng eo ........................................................................... 24
1.4.4. Huyết áp ....................................................................................... 25
1.4.5. Chế độ ăn và tập luyện ................................................................ 25
1.4.6. Điều trị thuốc thường xuyên ........................................................ 26
1.4.7. Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà........................... 26
1.5. Tình hình nghiên cứu về kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ
type 2: ................................................................................................... 26
1.5.1. Trên thế giới: ............................................................................... 26
1.5.2. Tại Việt Nam: .............................................................................. 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu:......................................................................... 31


2.1.1. Nguồn bệnh nhân: ........................................................................ 31
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: .................................................................. 31
2.1.3. Cỡ mẫu ......................................................................................... 31
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: ........................................................ 31
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ: ...................................................................... 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu:.................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................... 32
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: .............................................................. 32
2.2.3. Các bước tiến hành: ..................................................................... 33
2.2.4. Phác đồ điều trị: ........................................................................... 33
2.2.5. Thông số nghiên cứu: .................................................................. 37
2.2.6. Tiêu chí đánh giá: ........................................................................ 37
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu: ............................................................ 41
2.3. Đạo đức nghiên cứu............................................................................. 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................... 42
3.1.1. Đặc điểm chung ........................................................................... 42

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu ............................ 44
3.2. Kết quả kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 ................ 44
3.2.1. Kiểm soát glucose máu ................................................................ 44
3.2.2. Kết quả kiểm soát lipid máu ........................................................ 45
3.2.3. Mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu và rối loạn lipid ...... 46
3.2.4. Mức độ kiểm soát glucose và lipid máu ...................................... 47
3.3. Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu .................. 48
3.3.1. Liên quan với tuổi và giới............................................................ 48
3.3.2. Thời gian mắc bệnh ..................................................................... 50
3.3.3. BMI và vòng eo ........................................................................... 51
3.3.4. Huyết áp ....................................................................................... 54
3.3.5. Chế độ ăn và tập luyện ................................................................ 55
3.3.6. Điều trị thuốc thường xuyên ........................................................ 58
3.3.7. Khám định kỳ .............................................................................. 60


3.4. Hiệu quả của can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid
máu ....................................................................................................... 62
3.4.1. So sánh kiểm soát glucose máu tại hai thời điểm....................... 62
3.4.2. So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu tại hai thời điểm........................ 63
3.4.3. So sánh kiểm soát lipid máu tại hai thời điểm............................. 65
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 66
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................... 66
4.1.1. Đặc điểm chung ........................................................................... 66
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................. 68
4.2. Kết quả kiểm soát glucose và lipid máu.............................................. 69
4.2.1. Kết quả kiểm soát glucose ........................................................... 69
4.2.2. Kiểm soát lipid máu ..................................................................... 70
4.2.3. Liên quan giữa kiểm soát glucose máu và lipid máu .................. 70
4.2.4. Mức độ kiểm soát glucose và lipid máu ...................................... 71

4.3. Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu .................. 71
4.3.1. Tuổi và giới .................................................................................. 71
4.3.2. Thời gian mắc bệnh ..................................................................... 72
4.3.3. BMI và vòng eo ........................................................................... 72
4.3.4. Huyết áp ....................................................................................... 74
4.3.5. Chế độ ăn và tập luyện ................................................................ 75
4.3.6. Điều trị thuốc thường xuyên ........................................................ 77
4.3.7. Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà........................... 78
4.4. Hiệu quả can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid máu ... 80
4.4.1. Kiểm soát glucose máu tại hai thời điểm .................................... 80
4.4.2. Tỷ lệ rối loạn lipid máu tại hai thời điểm .................................... 82
4.4.3. Kiểm soát lipid máu tại hai thời điểm ......................................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của BN ĐTĐ
theo khuyến cáo của ADA 2006................................................. 12

Bảng 1.2.

Các loại insulin ........................................................................... 17

Bảng 1.3.

Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ type 2 của Hội Nội
Tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2013........................................ 21

Bảng 1.4.

Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo ADA 2013. 23

Bảng 2.1.

Đánh giá BMI của WHO đề nghị cho khu vực châu Á-TBD .... 38

Bảng 2.2.

Chỉ tiêu đánh giá RLLP máu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch
Việt Nam (2008). ........................................................................ 40

Bảng 2.3.

Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 theo ADA 2013... 40

Bảng 3.1.

Phân bố BN theo nhóm tuổi ....................................................... 42

Bảng 3.2.

Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh: ........................................ 43

Bảng 3.3.

Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu ........................... 44

Bảng 3.4:

Kết quả kiểm soát Glucose máu ................................................. 44

Bảng 3.5:

Mức độ liểm soát lipid máu ........................................................ 45

Bảng 3.6:

Liên quan giữa kiểm soát glucose máu lúc đói và lipid ............. 46

Bảng 3.7:

Liên quan giữa HbA1c và lipid máu .......................................... 46

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa tuổi với kiểm soát glucose và lipid máu ..... 48

Bảng 3.9.

Liên quan giữa giới với kiểm soát glucose và lipid máu ........... 49

Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kiểm soát glucose và lipid
máu ............................................................................................. 50
Bảng 3.11. Phân loại BMI của nhóm BN nghiên cứu .................................. 51

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa BMI với kiểm soát glucose và lipid máu .... 52
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa vòng eo với kiểm soát glucose và lipid máu .. 53


Bảng 3.14. Kiểm soát HA ở nhóm BN nghiên cứu ...................................... 54
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiểm soát HA với kiểm soát glucose và lipid
máu ............................................................................................. 55
Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện chế độ ăn và tập luyện ..................... 55
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tập luyện với kiểm soát glucose máu .......... 56
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa chế độ ăn với kiểm soát glucose và lipid máu . 57
Bảng 3.19. Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng .......................................... 58
Bảng 3.20. Tỷ lệ các phác đồ dùng thuốc ..................................................... 58
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa điều trị thuốc thường xuyên với kiểm soát
glucose và lipid máu ................................................................... 59
Bảng 3.22. Theo dõi glucose máu tại nhà ..................................................... 61
Bảng 3.23. Liên quan giữa khám định kỳ và kiểm soát glucose và lipid máu. 61
Bảng 3.24. So sánh mức độ kiểm soát glucose máu tại 2 thời điểm ............ 62
Bảng 3.25: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo số các chỉ số bị rối loạn ............... 63
Bảng 3.26: So sánh trung bình lipid máu tại 2 thời điểm ............................. 65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 42
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo trình độ học vấn ............................................ 43
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bênh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose và lipid máu
theo ADA 2013 ......................................................................... 47
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ béo trung tâm ................................................................... 52
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân khám kiểm tra định kỳ ................................... 60
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo các thành phần tại 2 thời điểm ... 64

33,39,40,44,49,57,61
1-32,34-38,41-43,45-48,50-56,58-60,61-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phổ
biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là một trong những vấn đề lớn về sức
khỏe toàn cầu. Bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc
biệt là các nước phát triển trong đó có Việt Nam. Trong số các BN ĐTĐ thì
ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ trên 90% [1],[2],[3]. Tính đến tháng 11 năm 2013
trên thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính sẽ tăng lên 592
triệu người vào năm 2035[4]. Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho BN
ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân sách rất lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới.Vì
vậy, bệnh ĐTĐ hiện đang là mối quan tâm của y học.
Bệnh ĐTĐ type 2 tiến triển âm thầm, từ từ gây ra nhiều biến chứng
mạn tính nguy hiểm để lại nhiều di chứng nặng nề thậm chí tử vong, do bệnh
thường được phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% BN
ĐTĐ type 2 khi được phát hiện đã có biến chứng[3],[5]. Các nghiên cứu gần
đây cho thấy tỷ lệ biến chứng mạn tính về mạch máu, mắt , thận, thần kinh
ngày càng gia tăng.
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan chặt chẽ
giữa kiểm soát glucose máu và giảm tần suất biến chứng mạn tính của bệnh
ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến
chứng ĐTĐ ( DCCT - Diabetes Control and Complication Trial, 1993) cho
thấy điều trị tích cực giảm được tần suất các biến chứng ở BN ĐTĐ xuống 3 4 lần [6]. Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ (UKPDS - United Kingdom
Prospective Diabetes Study, 1998) đã kết luận kiểm soát glucose máu chặt

chẽ trên BN ĐTĐ type 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm tỷ lệ tử
vong và mức độ tàn phế tới 60% - 70% [7],[8]. Trong các nghiên cứu này các
tác giả cũng nhấn mạnh vai trò kiểm soát chặt chẽ glucose máu và các yếu tố


2

nguy cơ như: THA, rối loạn Lipid máu có tác dụng ngăn ngừa biến chứng vi
mạch, biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ [7].
Qua nghiên cứu Diabcare 1998 - 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng
quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do đó
xảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [9]. Vấn đề được đặt ra ở đây
là làm thế nào để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ.Việc
quản lý, điều trị BN ĐTĐ ngoại trú tốt sẽ có thể giúp ngăn chặn, giảm tỷ lệ
biến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ. Quản lý bệnh nhân ĐTĐ có kiểm soát
bao gồm: kiểm soát chặt glucose máu, HbA1c; kiểm soát chặt các yếu tố nguy
cơ đặc biệt là THA và rối loạn lipid máu.
Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội là bệnh viện của ngành Bưu chính viễn
thông đóng tại địa bàn Hà Nội, quản lý khoảng 700 BN ĐTĐ type 2. Thông qua
số bệnh nhân nhập viện hàng tháng với những lý do: glucose máu cao, HA cao,
và một số biến chứng; chứng tỏ kết quả kiểm soát glucose máu còn chưa đạt
mục tiêu. Để tăng cường hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ và hạn chế các
biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét tình hình kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2
điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bưu điện.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan và bước đầu đánh giá hiệu quả can
thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid máu ở nhóm bệnh
nhân trên.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường type 2
1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ:
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, bệnh có cơ chế bệnh sinh
phức tạp. Đã có nhiều tổ chức đưa ra các định nghĩa bệnh ĐTĐ khác nhau,
song chưa thỏa mãn đầy đủ đặc tính của bệnh. Năm 2003 các chuyên gia
thuộc ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa
bệnh ĐTĐ như sau:
“ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose
máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động
của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự
hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan
đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”[10],[11].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2013[12]:
+ Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl ( 7,0 mmol/L)
+ Hoặc đường huyết 2h sau nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 200
mg/dl ( 11,1 mmol/L)
+ Hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L) kèm các triệu
chứng của tăng đường huyết.
+ Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (Định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp).
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2:
Có hai cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của ĐTĐ type 2 đó là sự đề
kháng insulin và rối loạn tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và
môi trường [13],[14].

4

- Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ
xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu. Đối
với người bị ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai
đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Bài tiết
insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất
hiện pha muộn). Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính… có vai trò
tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào β.
- Kháng insulin: Ở BN ĐTĐ type 2, insulin không có khả năng thực
hiện những tác động của mình như người bình thường. Khi tế bào β không
còn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói
sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ.
Hậu quả của sự đề kháng insulin:
+ Tăng sản xuất glucose ở gan.
+ Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi.
+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.
1.1.4. Dịch tễ học ĐTĐ
Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt là ĐTĐ type 2
ngày nay đang trở thành đại dịch.
Thế giới: Theo hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2011 toàn thế giới đã
có 366 triệu người mắc ĐTĐ [15], vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu
người vào năm 2025. Dự tính tới năm 2030, con số tương đương sẽ là 552
triệu người ĐTĐ. Theo ADA tính đến tháng 11 năm 2013 trên thế giới có
khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính sẽ tăng lên 592 triệu người vào
năm 2035[4].
Tại Việt Nam: Theo thống kê về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại
Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ
type 2 là 91,8% chỉ có 7,3% là ĐTĐ type 1 và 0,9% là các ĐTĐ khác [2].

5

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác nhau theo vùng, Hà Nội: 1,1% (theo Phan
Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu và cs năm 1991); Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng, Lê
Văn Chỉ và cs năm 1992); Hồ Chí Minh: 2,52% (Mai Thế Trạch và cs năm
1993). Năm 2002 - 2003 điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố
nguy cơ được tiến hành trên cả nước thì tỷ lệ bệnh ĐTĐ khu vực nội thành
của Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh là 4,0%[10].
Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là 5% dân số
(khoảng 4,5 triệu người) và 7,2% tại các thành phố lớn. Mới đây nhất, năm
2012 bệnh viện Nội tiết trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh
thái trong cả nước. Kết quả cho thấy: tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm
5,42% dân số. Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số và
khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số.
1.1.5. Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2:
Biến chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân
ĐTĐ. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới tháng 10 năm 2005 thì nguyên
nhân gây tử vong do ĐTĐ đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh không lây
nhiễm và đứng hàng thứ 6 trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong trên
toàn thế giới [5].Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các
biến chứng mạn tính càng tăng. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có một thời
gian dài tăng glucose máu mà không được phát hiện do vậy nhiều bệnh nhân
khi mới được chẩn đoán ĐTĐ đã xuất hiện biến chứng ở một số cơ quan
đích[3],[10].
Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm
chính: Biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ[11],[16].
1.1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ:
Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch
máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch).

6

* Bệnh võng mạc ĐTĐ [11],[16],[17]:
Bệnh võng mạc ĐTĐ là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ, là
nguyên nhân thường gặp gây mù lòa. Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc ĐTĐ tăng
theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Theo DRS ( Diabetic Retinopathy Study) và
ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), bệnh võng mạc do
ĐTĐ được chia làm 3 giai đoạn:
- Bệnh võng mạc không tăng sinh.
- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh.
- Bệnh võng mạc tăng sinh.
* Bệnh thận do ĐTĐ[1],[11],[16],[18]:
- Bệnh thận ĐTĐ là bệnh lý vi mạch đặc trưng của bệnh ĐTĐ. Tổn
thương dày màng đáy của cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc,
là biến chứng nguy hiểm của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân hàng đầu gây suy
thận mạn giai đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ. Ở các nước đang phát triển, 30% 40% bệnh nhân hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ (chủ yếu là
ĐTĐ type 2)[19].
- Các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ: theo Mogensen. CE.(1989) đã mô tả
bệnh thận ĐTĐ tiến triển qua 5 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to. Nếu
điều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu những triệu chứng này có thể hồi
phục sau vài tuần, vài tháng.
+ Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lại
bình thường. Những bệnh nhân có tình trạng tăng MLCT kéo dài đe dọa sẽ
phát triển bệnh thận do ĐTĐ
+ Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệu
chứng có microalbumin niệu từ 20 - 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng
HA vừa phải.

7

+ Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (>500mg/24
giờ), có thể có hội chứng thận hư. MLCT giảm, tăng HA. Nếu bệnh nhân
không được kiểm soát đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 - 1,2
ml/phút.
+ Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, MLCT còn 10 ml/phút.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, THA, rối
loạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ. Tiến
triển của bệnh thận do ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như:
kiểm soát tốt đường máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein. Tránh
dùng những thuốc gây độc cho thận như: thuốc cản quang, kháng sinh nhóm
aminoglycosid…Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và phải được
dùng khi có protein niệu [13],[18],[20],[21],[22].
* Bệnh thần kinh do ĐTĐ:
Bệnh thần kinh do ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là biến chứng xuất
hiện sớm nhất của ĐTĐ. Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm
giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động.
- Bệnh thần kinh ngoại biên: thường xảy ra ở chi dưới do tổn thương
các sợi thần kinh lớn và nhỏ, có myelin và không có myelin. Biểu hiện lâm
sàng: tê bì như kiến bò, kim châm, rát bỏng… tăng lên về đêm và kèm theo
giảm cảm giác. Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thần kinh bằng
Monofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót.
Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và giảm cảm nhận bản
thể, cùng các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu
xương bàn chân, làm cho các vị trí này dễ bị loét[23].
- Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ:
+ Bệnh thần kinh tự động tim: bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch là

một biểu hiện tổn thương nguy hại đến tính mạng của BN ĐTĐ, có thể gây


8

thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim im lặng, thường gây tử vong đột ngột hoặc
hạ HA tư thế. Biểu hiện: nhịp tim khi nghỉ nhanh > 100 lần/phút.
+ Bệnh lý thần kinh tự động ống tiêu hóa: gây giảm biên độ co thắt
thực quản, dạ dày. Biểu hiện: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, đau thượng
vị, buồn nôn, ỉa chảy hoặc táo bón xen kẽ từng đợt.
+ Bệnh lý thần kinh tự động tiết niệu - sinh dục:
Bệnh lý thần kinh bàng quang: biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái.
Bệnh lý thần kinh hệ sinh dục: Ở nam giới biểu hiện: rối loạn cương
dương, trào ngược tinh dịch, xuất tinh quá sớm. Ở nữ giới biểu hiện: rối loạn
kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm giác kích thích
tình dục.
+ Bệnh lý thần kinh vận mạch: Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân;
Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn nứt, gia
tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân.
- Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp. Thường gặp nhất là dây thần
kinh số III, IV, V, VI, VII.
- Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ: Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của
biến chứng thần kinh (vận động, cảm giác,tự động), biến chứng mạch máu
làm giảm tưới máu, nhiễm trùng. Ở Việt Nam BN ĐTĐ thường vào viện ở
những giai đoạn muộn. Điều này dẫn đến hậu quả nặng nề như: tăng tỷ lệ cắt
cụt chi, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị cao. Do đó việc phát hiện
sớm và điều trị tích cực các tổn thương bàn chân ở BN ĐTĐ là rất quan trọng.
Để hạn chế biến chứng thần kinh do ĐTĐ điều quan trọng và cơ bản là
cần kiểm soát tốt glucose máu, chăm sóc bàn chân đúng cách, khám phát hiện
sớm biến chứng thần kinh, điều trị phối hợp các thuốc có thể giảm được các

triệu chứng [6].


9

1.1.5.2. Biến chứng mạch máu lớn:
Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ (bệnh động mạch
vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên) không phải là
biến chứng đặc hiệu của bệnh ĐTĐ. Song ĐTĐ chính là nguyên nhân làm
tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 - 4 lần[1],[5],[13],[24], nó góp phần làm
bệnh tim mạch xuất hiện ở lứa tuổi trẻ hơn, thúc đẩy bệnh nặng hơn, tổn
thương lan toả hơn và tiên lượng kém hơn.
* Bệnh lý động mạch vành: bệnh lý động mạch vành là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị
bệnh động mạch vành cao hơn gấp 2 - 4 lần so với người không bị ĐTĐ. Hơn
nữa mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ nặng hơn, lan
rộng và đa dạng hơn nhiều so với người không bị ĐTĐ là do đặc điểm tổn
thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là gây hẹp vừa phải nhưng
lan toả và phức tạp, với hệ thống tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn. Tổn thương
động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuổi và triệu chứng
lâm sàng không điển hình, thậm chí bệnh nhân không đau ngực do bệnh nhân
có cả biến chứng thần kinh[6],[14].
* Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng xơ vữa động mạch não và
làm tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ, người dưới 55 tuổi gấp 10 lần. ĐTĐ
làm tăng tái đột quỵ, tăng sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hàng năm,
thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu
não. Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu ổ khuyết gặp
nhiều hơn xuất huyết não[6].
* Tăng huyết áp (THA): chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu≥ 140
mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. THA là biến chứng

thường gặp của ĐTĐ type 2. Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA. Ở
bệnh nhân ĐTĐ type 2, THA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị
ĐTĐ trong bệnh cảnh bệnh chứng chuyển hoá[17],[18].


10

* Bệnh mạch máu ngoại vi: bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ
thể hiện chủ yếu bằng viêm tắc động mạch chi dưới. Hậu quả của bệnh mạch
máu ngoại vi là loét, hoại thư chân. Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu
ngoại vi ở giai đoạn sớm là đau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đến
tắc mạch chi gây hoại tử thậm chí phải cắt cụt chi. Một số bệnh nhân không
có triệu chứng rõ rệt do có biến chứng thần kinh.
Thăm khám: mạch ngoại vi yếu, thậm chí không bắt được, rụng lông,
thiểu dưỡng móng, da khô lạnh. Siêu âm hoặc chụp mạch giúp chẩn đoán
bệnh lý mạch máu ngoại vi.
* Xơ vữa động mạch và rối loạn Lipid máu: ở người bị bệnh ĐTĐ,
bệnh xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp hơn. Bệnh
nhân ĐTĐ type 2 kháng Insulin, kiểu rối loạn lipid thường gặp là HDL-C thấp
và Triglycerid cao.
- Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng thủy phân lipid ở tổ
chức, dẫn tới tăng acid béo tự do trong máu. Các acid béo này sẽ tổng hợp
thành triglyceride và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp.
- Khi có kháng insulin acid béo tự do sẽ tăng cường đến gan làm tăng
tổng hợp triglycerid.
Sự giảm HDL là do sự giảm của nhân lipoprotein cholesteryl ester làm
thay đổi chuyển hóa và tổng hợp HDL-C.
1.1.5.3. Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ:
* Đục thuỷ tinh thể do ĐTĐ
* Tăng nhãn áp (Glaucoma) do ĐTĐ

* Nhiễm trùng các loại: viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu.


11

1.1.6. Điều trị ĐTĐ type 2 [11],[13],[14],[17],[25]:
Bệnh ĐTĐ type 2 thường kèm theo tăng lipid máu, tăng HA và tình
trạng tăng đông, những rối loạn này tập hợp trong hội chứng chuyển hoá. Vì
vậy ngoài điều trị tình trạng tăng glucose máu còn phải điều trị đồng thời các
rối loạn khác trong hội chứng chuyển hoá [26].
1.1.6.1. Mục đích điều trị:
- Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu.
- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với ĐTĐ typ 2 béo phì).
- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
- Giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như người bình thường.
1.1.6.2. Điều trị bằng chế độ ăn:
Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ. Không thể điều trị
bệnh ĐTĐ type 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung
cấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổn
định, phù hợp. Chế độ ăn còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch
như: THA, rối loạn lipid máu và béo phì. Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp
với từng bệnh nhân và phải thoả mãn một số yếu tố cơ bản sau[13]:
- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với
khối lượng hợp lý.
- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý. Cân
nặng lý tưởng được tính theo công thức:
Cân nặng lý tưởng = (Chiều cao)2 × 22
- Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu
tiêm nhiều mũi insulin). Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin
trước khi đi ngủ nhằm tránh hạ glucose máu ban đêm.

- Đủ duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày.


12

- Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như: rối loạn lipid máu, THA,
suy thận…
Bảng 1.1. Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của BN ĐTĐ
theo khuyến cáo của ADA 2006 [27].
Mức độ cho phép

Thành phần
Protein

15 - 20%
* Đặc biệt 10 - 35%
* Biến chứng thận: 0,8g/kg/ngày

Carbonhydrat

45 - 65% nhưng không dưới 130g/ngày

Lipid

25 - 35%

Chất xơ

≥ 5g chất xơ/khẩu phần ăn

1.1.7.3. Hoạt động thể lực và luyện tập:
Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị
ĐTĐ type 2. Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó cải
thiện kiểm soát mức glucose và có thể làm giảm cân[28]. Nếu tập đều đặn 30
- 45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát glucose máu tốt trong
thời gian dài. Bệnh nhân nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điều
kiện kinh tế và tình trạng bệnh.Bệnh nhân nên luyện tập tăng dần cho đến khi
đạt thời gian ít nhất là 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần. (Khi glucose máu lúc đói
< 5,0 mmol/l và > 14,0 mmol/l thì không nên luyện tập).
1.1.7.4. Các thuốc viên điều trị ĐTĐ type 2:
Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, Liên đoàn Đái tháo đường quốc
tế 2005: nên điều trị bằng thuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người
bệnh đạt được mục tiêu điều trị [5],[24]. Tuỳ thuộc vào nồng độ glucose máu,


13

cân nặng của bệnh nhân và tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn
phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp[6].
* Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:
- Cơ chế: làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy.
- Chỉ định: ĐTĐ type 2
- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan Ceton, suy gan, suy
thận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea.
- Các chế phẩm:
+ Thế hệ 1: Tolbutamid, Chlorpropamid… Thuốc có độc tính cao với
thận nên hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng.
+ Thế hệ 2: Gliclazide (Predian, Diamicron…), Glibenclamide (Daonil,
Glibenhexal…), Glimepiride (Amaryl), Glipizide (Minidiab). Tính ưu việt
của thuốc là kích thích tiết insulin mạnh nhất, tăng tác dụng hạ glucose máu

của insulin, tăng khả năng kích thích tiết insulin của glucose.
- Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soát
glucose máu. Khi dung liều cao thì chia 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3
liều uống vào buổi chiều, uống trước khi ăn.
- Tác dụng phụ: Hạ đường máu, rối loạn tiêu hoá, tăng cân, tăng men
gan, dị ứng.
* Nhóm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin:
Nhóm Biguanid, thuốc hiện nay còn sử dụng là Metformin.
- Cơ chế: làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu glucose ở
đường tiêu hoá và tăng bắt giữ glucose ở cơ vân. Metformin không kích thích
tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi chỉ điều trị một mình nó.
- Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là ở bệnh nhân có thừa cân,béo phì.


14

- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan Ceton, thiếu oxy tổ chức
ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai,
ngay trước và sau phẫu thuật…
- Liều lượng: Metformin (Biệt dược: Glucophage, Panfor, Inform…)
liều lượng thay đổi từ 500mg đến 2550mg, với liều thấp nhất có tác dụng,
uống sau bữa ăn.
- Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá như: chán ăn,
buồn nôn, đầy bụng, ỉa chảy…
* Nhóm kích thích tuỵ bài tiết insulin không phải là sulfonylurea:
Nateglinid, Repaglinid.
- Cơ chế tác dụng: kích thích tuỵ sản xuất insulin.
- Thời gian bán huỷ ngắn < 1 giờ
- Chỉ định: Tăng glucose máu sau ăn, uống thuốc 1 - 10 phút trước bữa
ăn, thường là bữa ăn chính. Có thể dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc bệnh

nhân lớn tuổi.
- Tác dụng phụ: Hạ glucose máu ít hơn sulfonylurea.
* Nhóm Thiazolidinediones: Hiện chỉ còn dùng Pioglitazon
- Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng tác dụng quan sát được là làm
tăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4); Làm giảm các acid béo
tự do; Làm giảm tân tạo glucose ở gan; Làm tăng biệt hoá các tiền acid béo
thành acid béo.
- Chỉ định: ĐTĐ type 2 điều trị đơn trị liệu hoặc phối hợp với
Sulfonylurea hoặc Metformin.
- Chống chỉ định: mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, cho
con bú, bệnh gan, suy tim.