Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường TYPE 1 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

Số hóa bởi trung tâm học liệu
1


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC


CHU THỊ HƢỜNG


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 1 ĐIỀU TRỊ
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : 60.72.01.04


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN KIM LƢƠNG


THÁI NGUYÊN - 2013

Số hóa bởi trung tâm học liệu
2



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu và kết quả trong Luận văn là trung thực và
chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào.


Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013
Tác giả
Chu Thị Hường







Số hóa bởi trung tâm học liệu
3
LỜI CẢM ƠN


Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại

học Y - Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp, Khoa
Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
- Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội.
Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.
Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin đươc bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Nguyễn Kim Lương người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi,
tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn tại nhà trường.
- Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em lớp Cao học
Nội K15 đã động viên, ủng hộ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
- Xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã tạo điều kiện cho
tôi trong quá trình thu thập số liệu thực hiện đề tài.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội
đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ, gia đình luôn bên tôi, động viên và
ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này.

Tác giả
Chu Thị Hƣờng




Số hóa bởi trung tâm học liệu
4

ADA : American diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)
Apo : Apolipoprotein
BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
DCCT : Diabetes Control and Complication Trial
(Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và
biến chứng đái tháo đường)
ĐTĐ : Đái tháo đường
Go : Glucose máu lúc đói
HbA1c : Glycosylated Hemoglobin (Hemoglobin gắn đường)
HDL : High Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao)
HDL - C : High Density Lipoprotein - Cholesterol
( Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao)
IDF : International Diabetes Federation (Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế)
JNC : United States Joint National Committee
(Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ)
LDL : Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp)
LDL - C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp)
VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
TC : Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần)
TG : Triglycerid
THA : Tăng huyết áp
WHO : World Health organization (Tổ chức Y tế thế giới)


Số hóa bởi trung tâm học liệu
5
MỤC LỤC
Phụ bìa
Lời cảm ơn

Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: 3
1.1. Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường: 3
1.1.1. Định nghĩa 3
3
1.1.3. Phân loại 4
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1 5
1.3. Đặc điểm lâm sàng trong đái tháo đường type 1 9
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong đái tháo đường type 1 10
1.4.1. Nồng độ insulin 10
1.4.2. Nồng độ C - peptid 11
1.4.3. Rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 13
1.5. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng
mạn tính của đái tháo đường type 1 14
1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ 14
1.5.2. Biến chứng mạch máu lớn 17


Số hóa bởi trung tâm học liệu
6
19
1.5.4. Biến chứng nhiễm khuẩn 20
1.5.5. Biến chứng ở da và xương khớp 20
1. 20

1.7. Tình hình bệnh đái tháo đương type 1 trên Thế giới và Việt Nam 22
Chương 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu 25
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu 25
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu 25
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 26
2.4.1. Thông tin chung 26
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng 26
2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng 27
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 27
2.5.1. Khám lâm sàng 27
2.5.2. Cận lâm sàng 31
2.6. Xử lý số liệu 33
2.7. Đạo đức nghiên cứu 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34
3.2. Đặc đ 38


Số hóa bởi trung tâm học liệu
7
3.3. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến
chứng mạn tính của đối tượng nghiên cứu 42
Chương 4: 50
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50
4.2. Đặc điểm lâm sàn . 55

4.3. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng
mạn tính 62
72
KHUYẾN 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO 75
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


Số hóa bởi trung tâm học liệu
8
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Đặc điểm các mức độ rối loạn lipid máu 14
1.2. 22
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người
Châu Á 28
Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI – 1997 29
Bảng 2.3. Mức độ tổn thương võng mạc 29
Bảng 3.1. Tuổi (tại thời điểm xét nghiệm) và giới của đối tượng nghiên
cứu 34
Bảng 3.2. Tuổi phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu 35
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư 35
Bảng 3.4. Tần suất một số triệu chứng thường gặp 38
Bảng 3.5. Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 39
Bảng 3.6. Hàm lượng trung bình một số chỉ số sinh hóa trong huyết thanh 40
Bảng 3.7. Mức độ kiểm soát glucose máu theo tiêu chuẩn của WHO 2002 41
Bảng 3.8. Nồng độ C - peptid, insulin theo thời gian mắc bệnh 41
Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu 42
Bảng 3.10. Tỷ lệ một số biến chứng thường gặp 42

Bảng 3.11. Số lượng biến chứng trên một bệnh nhân 43
Bảng 3.12. Nồng độ trung bình một số chỉ số sinh hóa của nhóm có biến
chứng và nhóm không có biến chứng 43
Bảng 3.13. Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng
mạn tính 44
Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với biến chứng mạn tính 44
Bảng 3.15. Tỷ lệ các giai đoạn của biến chứng thận 46


Số hóa bởi trung tâm học liệu
9
Bảng 3.16. Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng
thận 46
Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh đái tháo đường với biến
chứng thận 47
Bảng 3.18. Tỷ lệ biến chứng mắt 47
Bảng 3.19. Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng
mắt 48
Bảng 3.20. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh đái tháo đường với tình
trạng tổn thương mắt 48
Bảng 3.21. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng của biến chứng thần kinh ngoại
biên 49
Bảng 3.22. Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng
thần kinh ngoại biên 49





Số hóa bởi trung tâm học liệu

10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu. 36
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường 36
Biểu đồ 3.3. Mùa sinh của đối tượng nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.4. Mùa khởi phát bệnh của đối tượng nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 39














Số hóa bởi trung tâm học liệu
11
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giả thuyết về sự giống nhau về protein của tế bào beta và virus 8
Hình 1.2. Cấu trúc của phân tử proinsulin 11
Hình 1.3. Tổn thương võng mạc do đái tháo đường 15

Số hóa bởi trung tâm học liệu
1
ĐẶT VẤN ĐỀ



Đái tháo đường là một bệnh mạn tính, có tốc độ phát triển nhanh trên thế
giới cũng như Việt Nam. Theo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế năm 2012
trên thế giới có khoảng 366 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự báo
đến năm 2030 là 552 triệu [10], [74]. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Việt
Nam năm 2002 - 2003 là 2,7% dân số, đặc biệt ở các thành phố lớn tỷ lệ người
mắc bệnh trên 4,4%, khu vực đồng bằng 2,7%, trung du 2,2%, miền núi 2,1% [3],
[6], [7], tỷ lệ này đang ngày càng gia tăng, năm 2008 số lượng người mắc
bệnh đái tháo đường được chẩn đoán đã tăng 170% so với năm 2003, lên tới 5%
dân số [27]. Trong số bệnh nhân đái tháo đường có khoảng 10% là đái tháo
đường type 1.
Đái tháo đường type 1 là một bệnh tự miễn. Hệ thống miễn dịch của cơ
thể đã sinh ra các kháng thể chống lại và phá hủy tế bào beta của tiểu đảo tụy
sản xuất ra insulin. Sự thiếu hụt insulin dẫn đến tăng glucose máu và thường
dẫn đến những biến chứng lâu dài [6].
Theo điều tra ở Australia thấy tỷ lệ mới mắc bệnh đái tháo đường type 1
là 14/100.000 người, có bằng chứng cho thấy tỷ lệ mới mắc ở khu vực này
đang tăng lên, đến tuổi 20 có xấp xỉ 1/1.500 người và lứa tuổi trên 20 đã tăng
lên 1/500 người [6].
Tại Châu Âu, dựa trên kết quả của nghiên cứu EURODIAB: dự báo, tỷ

lệ đái tháo đường type 1 ở trẻ dưới 15 tuổi, tăng từ 94.000 ca mới mắc năm
2005 đến năm 2020 sẽ lên tới 160.000 ca mới mắc [66].
Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính thức điều tra quốc gia nhưng theo
thống kê ở các bệnh viện, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 1 vào khoảng
7 - 8% người mắc bệnh đái tháo đường [6].


Số hóa bởi trung tâm học liệu
2
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh, bệnh đái tháo đường type 1
và các biến chứng của nó có thể phòng ngừa được nhờ điều trị tích cực.
Nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial 1993) đã chứng
minh điều trị tích cực bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm 65% biến
chứng vi mạch, giảm được 35% biến chứng tim mạch [6], [23], [40]. Nghiên
cứu EDIC, theo dõi tiếp tục của thử nghiệm DCCT cho thấy, điều trị insulin
tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm 42% biến cố tim mạch
cũng như 57% các biến cố tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong
do tim mạch ) [24].
Bắc Giang là một tỉnh miền núi, có dân số khoảng 1,6 triệu người, tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đường trong toàn tỉnh theo điều tra năm 2007 là 2,9% [8].
Trong đó chủ yếu là đái tháo đường type 2, khoảng 6 - 7% là đái tháo đường
type 1. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng lên cùng với sự phát triển về kinh
tế, xã hội. Đã có nhiều nghiên cứu kiểm soát đái tháo đường nhằm phát hiện,
điều trị sớm và hạn chế biến chứng gây tàn phế cho người bệnh đái tháo
đường type 2 còn đái tháo đường type 1 xảy ra ở lứa tuổi trẻ lại ít được
nghiên cứu.
Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu sau:
1.
.
2. Xác định

chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường type 1.







Số hóa bởi trung tâm học liệu
3
Chƣơng 1
UAN

1.1. Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đƣờng
1.1.1. Định nghĩa
Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Đái tháo đường là 1 hội chứng có đặc tính
biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin
hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của
insulin" [6].
Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh
đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra 1 định nghĩa mới về đái tháo đường: “Là
một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả
của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin
hoặc cả hai. Tăng glucose máu mãn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự
rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch
máu” [4], [32].

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:
Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1998, người được chẩn
đoán đái tháo đường khi có ít nhất một trong ba tiêu chuẩn sau: [4], [6], [27].

- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl). Kèm theo các triệu
chứng tiểu tiện nhiều, uống nhiều, sút cân.
- Glucose máu lúc đói (8 giờ sau ăn) ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) sau 2 lần
xét nghiệm.
- Glucose máu 2 giờ sau khi uống 75 gam glucose ≥ 11,1mmol/l
(200 mg/dl).


Số hóa bởi trung tâm học liệu
4
Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO (1998) dựa vào
glucose máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đề nghị đưa thêm tiêu chuẩn
chẩn đoán dựa vào HbA1c. Người bệnh đái tháo đường có tăng glucose máu
(như tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5%.
1.1.3. Phân loại
Hiện nay có nhiều cách phân loại bệnh ĐTĐ, tuy nhiên phân loại mới
của WHO dựa vào type bệnh đang được sử dụng phổ biến.
* Đái tháo đường type 1
ĐTĐ type 1 chiếm khoảng 5 - 10% bệnh ĐTĐ ở các nước Châu Âu.
ĐTĐ type 1 là một bệnh tự miễn mạn tính, hậu quả của quá trình hủy hoại tế
bào beta của đảo tụy, làm thiếu hụt trầm trọng insulin, dẫn đến cần phải điều
trị bằng insulin để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton
có thể gây hôn mê và tử vong. ĐTĐ type 1 liên quan đến các gen của nhóm
kháng nguyên HLA (human leucocyt antigen - kháng nguyên bạch cầu ở
người) gồm HLA DR
3
- DQ
2
,

DR
4
- DQ
8,
và DR
2
- DQ
6.
[27], [43], [75].
* Đái tháo đường type 2
ĐTĐ type 2 có liên quan đến kháng insulin và rối loạn tiết insulin. Các
đặc điểm thường gặp là ở người lớn trên 40 tuổi, bệnh khởi phát từ từ, thể
trạng thường béo, ít nhiễm toan ceton, tổn thương vi mạch thường xuất hiện
sớm, nồng độ insulin máu tăng hoặc bình thường. Trong vài thập niên gần đây
có sự tăng tần suất của ĐTĐ type 2 và có thể gặp ở người trẻ hơn thậm chí là
ở trẻ em [6], [43].
* Đái tháo đường do thai kỳ
ĐTĐ do thai kỳ (gestationaldiabets) chỉ phát triển trong thời kỳ thai kỳ
và thường xảy ra ở những phụ nữ có tiền sử gia đình ĐTĐ. Có tới 20-50% phụ
nữ ĐTĐ thai nghén chuyển thành ĐTĐ type 2 trong vòng 5-10 năm [6], [43].


Số hóa bởi trung tâm học liệu
5
* Những thể đái tháo đường khác (có nguyên nhân) [6], [43], [69], [70]
- ĐTĐ thể MODY (Maturity onset diabetes of the young) được di truyền
theo các nhiễm sắc thể, thường xuất hiện ở lứa tuổi trước 25. Tới nay đã có
các thể MODY từ 1 đến 5.
- ĐTĐ do giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen (kháng insulin
type A, hội chứng Rabson - Mandenhall).

- ĐTĐ do bệnh lý của tụy ngoại tiết: Viêm tụy mạn tính, viêm tụy cấp,
vôi hóa tụy, ung thư tụy, phẫu thuật cắt tụy.
- ĐTĐ do bệnh lý tại gan: Gan nhiễm sắt, xơ gan.
- ĐTĐ do một số bệnh nội tiết: Cường sản u thùy trước tuyến yên hoặc
vỏ thượng thận.
- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Corticoid, lợi tiểu thải muối, hormon
tuyến giáp, interferon α.
- ĐTĐ do bệnh ty lạp thể: Là một bệnh di truyền từ mẹ cho con do đột
biến ADN (ít gặp với tỷ lệ 5% - 10% trong số các trường hợp bị bệnh).
- ĐTĐ do một số nguyên nhân hiếm gặp khác: Bất thường về cấu trúc
insulin. ĐTĐ thể teo mỡ, hội chứng Down, hội chứng Klinfelter, hội chứng
Turner, hội chứng Wolfram.
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1
Các nghiên cứu thống nhất nguyên nhân bệnh sinh của ĐTĐ type 1 liên
quan tới 3 yếu tố: (1) yếu tố di truyền; (2) yếu tố môi trường; (3) yếu tố tự
miễn [6], [45].
* Yếu tố di truyền
Các yếu tố di truyền trong nguyên nhân ĐTĐ type 1 cũng đã được chứng
minh vì yếu tố di truyền đã tìm thấy ở 5 - 10% trẻ sinh đôi khác trứng và trên
27% ở trẻ sinh đôi cùng trứng. Nhiều báo cáo cho thấy những người anh chị


Số hóa bởi trung tâm học liệu
6
em ruột bị ĐTĐ type 1 thì nguy cơ bị ĐTĐ type 1 trước tuổi 20 tới 6% và có
cha mẹ bị ĐTĐ type 1 thì nguy cơ 5% [7], [49].
Vai trò của HLA (Human Leucocyte Antigen)
ĐTĐ type 1 là một rối loạn di truyền nhưng không phải truyền trực tiếp
mà thông qua phối hợp gen nhạy cảm, các gen này nằm ở các vị trí khác nhau
trên nhiễm sắc thể, nhưng vị trí chủ yếu nằm ở HLA trên nhánh ngắn của

nhiễm sắc thể thứ 6 [53].
HLA được chia làm 2 lớp I và II. HLA lớp I gồm 3 loại: A, B,C, lớp này
tồn tại ở nhân tế bào, có chức năng bảo vệ cơ thể, chống lại sự nhiễm trùng,
đặc biệt là nhiễm virus. HLA lớp II gồm 3 locus: DP, DQ và DR có chức
năng điều hòa hệ thống tế bào lympho T.
* Yếu tố môi trường
Yếu tố môi trường hiện nay được coi là có vai trò ảnh hưởng trong việc
khởi phát bệnh ĐTĐ type 1. Các nghiên cứu kết luận: nhiều người có bộ gen
nhạy cảm nhưng nếu không có các yếu tố môi trường thuận lợi cần thiết để kích
thích quá trình khởi phát bệnh tự miễn thì bệnh ĐTĐ không xảy ra [6], [46].
Một trong những yếu tố quan trọng đó là nhiễm virus có thể tạo kháng
thể chống lại tế bào tiểu đảo tụy gây viêm và hủy hoại tế bào này. Virus là
yếu tố được xem là hay gặp nhất, điển hình là các virus sởi, viêm gan, rubella,
coxsackie, enterovirus. Có giả thuyết cho rằng virus bắt chước một tự kháng
nguyên tụy đảo dẫn đến hiện tượng tự miễn kháng tiểu đảo [47], [59].
Hiện nay có nhiều giả thuyết về vai trò của virus với quá trình phát sinh
ĐTĐ type 1. Các nghiên cứu đều thống nhất theo giả thuyết sau: Khi virus
thâm nhập vào cơ thể, protein của một số tế bào cơ thể bị nhiễm virus sẽ trình


Số hóa bởi trung tâm học liệu
7
diện lên cùng với HLA lớp I. Tế bào nhiễm virus làm thay đổi phân tử HLA
lớp I và trở thành kháng nguyên và lúc này có 2 đáp ứng xảy ra.
- Miễn dịch dịch thể: khi virus vào cơ thể cũng sẽ bị các đại thực bào ăn,
sau đó các protein của virus cũng sẽ được trình diện lên cùng phân tử HLA
lớp II. Các cytokin của đại thực bào sau khi ăn virus sẽ kích hoạt các lympho T
CD4, T CD4 lại kích thích lympho B tiết ra các tự kháng thể có tác dụng phá
hủy kháng nguyên, trong số đó có cả tế bào beta đảo tụy do protein của tế bào
beta và của virus giống nhau (Hình 1.1) [6], [60].

- Miễn dịch tế bào: các lympho T nhận dạng kháng nguyên sẽ kích hoạt
tế bào T CD
8
, đây là tế bào duyệt cùng lúc cả virus và tế bào beta ở đảo tụy vì
kháng nguyên của tế bào beta giống kháng nguyên của virus [6].
Nhiễm độc (hóa chất, thuốc ) gây rối loạn hệ miễn dịch, gây tổn
thương tế bào beta của tiểu đảo tụy gây nên đái tháo đường. Chế độ dinh
dưỡng cũng có vai trò trong ĐTĐ. Trẻ bú mẹ ít bị ĐTĐ hơn là trẻ ăn sữa bò vì
trong sữa bò có chứa một loại albumin có khả năng gây phản ứng chéo với
protein đảo tụy. Ở những người ăn rau quả có chứa chất chống oxy hóa, thức
ăn nhiều chất xơ ít bị ĐTĐ hơn những người khác [6].
Các yếu tố khí hậu thời tiết có thể liên quan tới phát triển ĐTĐ. Một
nghiên cứu ở Scotlend cho thấy có sự tăng mạnh về số ĐTĐ type 1 mới mắc
trong những tháng mùa đông [42], [61]. Nghiên cứu của Adam E . Handel
thấy nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 1 cao nhất ở những người sinh ra vào mùa
xuân [42]. Vị trí địa lý cũng có vai trò trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ. Tỷ lệ đái
tháo đường type 1 rất cao ở Phần Lan, đảo Sardinia [6].


Số hóa bởi trung tâm học liệu
8



Hình 1.1. Giả thuyết về sự giống nhau về protein
của tế bào beta và virus [6]

* Yếu tố miễn dịch
Dưới tác động khởi phát của các yếu tố môi trường, hàng loạt các phản
ứng miễn dịch xảy ra, dẫn đến các tế bào beta bị hủy hoại. Tùy theo mức độ

tổn thương của các tế bào mà có những ảnh hưởng đến chức năng bài tiết
insulin. Như vậy, một đáp ứng miễn dịch đã xảy ra với sự xuất hiện các tự
kháng nguyên và tự kháng thể là đặc điểm của ĐTĐ type 1 [52].
Ngay vào thời điểm ĐTĐ type 1 xuất hiện, hầu hết các tế bào beta trong
tiểu đảo tụy đã bị tổn thương do quá trình viêm tự miễn. Quá trình viêm này
bao gồm sự xâm nhập của đại thực bào, lympho T và lympho B vào các tiểu
đảo tụy. Các lympho B bài tiết kháng thể dịch thể, sự kết hợp kháng nguyên -
kháng thể trên tế bào beta sẽ dẫn đến quá trình hủy hoại tế bào beta, còn tế
bào alpha bài tiết glucagon hầu như không bị tổn thương [6], [50].



Số hóa bởi trung tâm học liệu
9
1.3. Đặc điểm lâm sàng trong đái tháo đƣờng type 1 [30]
ĐTĐ type 1 có đặc điểm lâm sàng phức tạp. Thiếu hụt insulin tuyệt đối
làm tăng đường huyết và acid béo quá mức dẫn tới tăng áp lực thẩm thấu và
tăng thể ceton trong máu.
Đái nhiều, tăng áp lực thẩm thấu niệu làm mất đường, nước và các chất
điện giải qua nước tiểu. Tiểu nhiều về đêm ở trẻ nhỏ là một trong những dấu
hiệu của đái tháo đường.
Khát nhiều là do tăng áp lực thẩm thấu máu, cũng như nhìn mờ là do
tăng áp lực dịch kính.
Sút cân, giảm cảm giác ăn ngon miệng là những biểu hiện thường gặp ở
bệnh nhân đái tháo đường type 1, triệu chứng này thường xuất hiện bán cấp
trong một vài tuần. Sụt cân là do mất nước, mất dự trữ glycogen và
triglycerid. Sụt cân mạn tính là do giảm khối cơ khi acid amin bị chuyển
thành đường và thể ceton.
Giảm thể tích huyết tương làm bệnh nhân nhìn mờ, mệt mỏi, ngoài ra
còn gây tụt huyết áp tư thế, giảm kali, mất protein của cơ quan cũng như làm

cho bệnh nhân mệt mỏi.
Dị cảm thường xuất hiện ở thời điểm chẩn đoán đái tháo đường type 1
do triệu chứng xuất hiện bán cấp, tăng đường huyết làm ảnh hưởng tới dẫn
truyền thần kinh ngoại vi có thể không hồi phục, khi dùng insulin thay thế,
nồng độ đường máu ổn định liên quan tới trạng thái hồi phục của thần kinh
ngoại biên. Điều này cho thấy tăng đường máu dẫn tới nhiễm độc thần kinh.
Khi thiếu hụt insulin trầm trọng và cấp tính, các triệu chứng biểu hiện
rầm rộ. Nhiễm toan ceton quá mức làm mất nước, tăng áp lực thẩm thấu làm
bệnh nhân chán ăn, buồn nôn, nôn, do vậy phải bù dịch thay thế ngay. Khi áp
lực thẩm thấu > 330 mosmol/kg sẽ làm cho bệnh nhân hôn mê. Khi nhiễm
toan ceton pH < 7,1 làm cho bệnh nhân thở nhanh, nông (kiểu thở kussmaul).


Số hóa bởi trung tâm học liệu
10
Nếu pH >7,0 bệnh nhân có thể suy hô hấp và tuần hoàn. Bệnh nhân có thể
hôn mê ở các mức độ khác nhau, phụ thuộc vào mức độ tăng áp lực thẩm
thấu. Nếu thiếu insulin tương đối và từ từ, nước được cung cấp đầy đủ các
dấu hiệu trên có thể khó phát hiện.
Khi có nôn tức là có biểu hiện nhiễm toan ceton nặng, mất nước tiến
triển. Dấu hiệu bệnh nhân mất nước là: sững sờ, thở nhanh, hơi thở có mùi ceton.
Hạ huyết áp tư thế đặc biệt là tư thế nằm là một dấu hiệu tiên lượng nặng.
Bệnh nhân thường gầy vì mô mỡ bị ly giải. Bệnh nhân bị thiếu insulin
làm rối loạn mỡ máu, có thể thấy gan to, u vàng
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong đái tháo đƣờng type 1
1.4.1.
* Sơ lược về insulin
Insulin là một hormon tuyến tụy, bản chất là protid. Phân tử insulin
gồm 51 acid amin, tiền chất của insulin là proinsulin, chất này được tổng hợp
tại tế bào B của đảo Langerhans. Một phân tử proinsulin sẽ tách ra được 1

phân tử insulin và một phân tử peptid C. Proinsulin có chức năng sinh học chỉ
bằng 7% - 8% của insulin, một phần nhỏ proinsulin không tách ra được
insulin và peptid C lưu hành trong máu [23], [26].
Người bình thường, tụy tiết khoảng 40-50 đơn vị insulin mỗi ngày. Sự
tiết insulin phụ thuộc vào nồng độ glucose máu. Khi nồng độ glucose máu
tăng, glucose vào tế bào B theo chất vận chuyển, sự thủy phân glucose trong
tế bào đã kích thích tiết insulin vào máu. Ngoài ra, sự tiết insulin còn chịu sự
ảnh hưởng của một số yếu tố hormon tiêu hóa, thần kinh phế vị, một số acid
amin, sản phẩm chuyển hóa lipid, thuốc [26], [33].


Số hóa bởi trung tâm học liệu
11
Tác dụng rõ nhất của insulin là làm giảm nồng độ glucose máu bằng
cách tăng thẩm thấu glucose qua màng tế bào, tăng tổng hợp glycogen. Mặt
khác, insulin làm tăng chuyển hóa glucid thành acid béo, insulin tác dụng lên
chuyển hóa protid làm tăng vận chuyển acid amin qua màng tế bào, giúp tế
bào tổng hợp protid [21], [23], [33].
* Biến đổi nồng độ insulin
- Bệnh nhân đái tháo đường type 1 có hiện tượng tăng tiết insulin ở thời
điểm khởi bệnh, có thể là do các yếu tố như nhiễm độc glucose máu, kháng
insulin. Nhìn chung, nồng độ insulin máu bị giảm ở bệnh nhân đái tháo đường
type 1, tăng lên ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và một số bệnh nội tiết
khác như hội chứng cushing, bệnh to đầu chi [63], [58].
- 5 -
[6].
1.4.2. Nồng độ C - peptid
* Sơ lược về C - peptid
C - peptid là một chuỗi
đơn có 31 acid amin, nối với

chuỗi A và B của Insulin được
tiết vào trong tuần hoàn qua
đường tĩnh mạch cửa với tỷ lệ
phân tử tương đương nhau
[13], [76].



Hình 1.2. Cấu trúc của phân tử proinsulin




Số hóa bởi trung tâm học liệu
12
Mối liên quan chặt chẽ của C - peptid trong hệ thống tuần hoàn với
insulin đã được xác định. Trong khi gan đào thải insulin thì C - peptid lại
không bị đào thải bởi gan và được đào thải duy nhất bởi thận. Thời gian bán
thải của C - peptid kéo dài 30 phút, còn insulin chỉ ngắn khoảng 04 phút [6], [76].
Các kỹ thuật xét nghiệm C - peptid hiện nay đang được sử dụng có độ
đặc hiệu khoảng 90%. Hơn nữa, xét nghiệm C - peptid ít bị thay đổi theo bữa
ăn và thời gian trong ngày, tính ổn định trong kỹ thuật đo. Do vậy, định lượng
C - peptid có giá trị để đánh giá chức năng tế bào beta và chẩn đoán xác định
bệnh nhân ĐTĐ type 1 [73].
* Biến đổi nồng độ C - peptid trong đái tháo đường type 1
- Bệnh nhân đái tháo đường type 1 mới được chẩn đoán: bệnh nhân được
chẩn đoán ở tuổi dậy thì hoặc trưởng thành, nồng độ C - Peptid trước và sau
khi kích thích thay đổi từ 0,3 - 0,9 nmol/l và 0,6 - 1,3 nmol/l. Ở trẻ em nồng
độ C - Peptid trung bình ở lúc chẩn đoán < 0,2 nmol/l có nghĩa là tế bào beta
bị phá hủy mạnh mẽ [45].

- Sau chẩn đoán từ 1 đến 15 năm: sau 90 phút kích thích bằng bữa ăn hỗn
hợp, nồng độ C - peptid < 0,5 nmol/l ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1
từ 1 đến 5 năm, nhỏ hơn 0,2 nmol/l với những bệnh nhân từ 5 đến 15 năm.
- C - pe 0,78 - 1,89 ng/ml (0,26 -
-
. Trong đái tháo đường
type 1 nồng độ C - peptid máu thấp và glucose máu cao [73].





Số hóa bởi trung tâm học liệu
13
1.4.3 1
* Biến đổi lipoprotein máu [25]
Những bệnh nhân đái tháo đường được điều trị tốt bằng insulin có nồng
độ đường máu ở mức chấp nhận được thì nồng độ lipid tương đương ở người
bình thường.
Sự thiếu hụt insulin nặng gây tăng triglycerid toàn phần do tăng những
hạt giàu triglycerid (chylomicron hoặc VLDL). Huyết tương bệnh nhân giống
như sữa, tăng cholesterol, nhưng LDL-C bình thường, HDL giảm rõ. Cả HDL
và LDL có thành phần triglycerid cao. Nồng độ apo.AI bình thường ngược lại
apo.B tăng do VLDL quá nhiều. Nếu điều trị insulin hợp lý thì nồng độ
triglycerid trở về bình thường nhanh. Tuy nhiên, tăng triglycerid nặng không
xảy ra ở tất cả các trường hợp ( kể cả những trường hợp ngộ độc ceton ), điều
đó gợi ý rằng có thể có thêm yếu tố môi trường hoặc di truyền tham gia. Bệnh
nhân được điều trị insulin ngay từ đầu có hiệu quả kiểm soát được glucose
trong một thời gian dài thì dạng lipid ít thay đổi.
Kiểm soát đường máu kém do thiếu hụt insulin, béo, tuổi tác, bệnh thận là

những yếu tố quyết định chủ yếu của tăng lipid ở bệnh nhân đái tháo đường
type 1.
* Phân loại mức độ rối loạn lipid máu
Theo chương trình quốc gia giáo dục về cholesterol của Hoa kỳ (Nation
cholesterol Education program - NCEF), đưa ra bảng [6].








Số hóa bởi trung tâm học liệu
14
Bảng 1.1. Đặc điểm các mức độ rối loạn lipid máu

Mức độ
TC
LDL - C
Triglycerid
HDL - C
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l

Thấp
Bình thƣờng
Bình thƣờng
Bình thƣờng
Bình thƣờng
Lý tƣởng
< 200
< 5,2
<130
< 3,4
< 200
< 2,3
< 35
< 0,9
Giới hạn cao
200-239
5,2-6,2
130-159
3,4-4,1
200 - 400
2,3-4,5
< 35
< 0,9
Cao
≥ 240
≥ 6,2
≥ 160
≥ 4,1
400-1000
4,5- 11,3

≥ 60
≥ 1,6
Rất cao
≥ 240
≥ 6,2
≥ 160
≥ 4,1
> 1000
> 11,3
≥ 60
≥ 1,6

1.5. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng mạn
tính 1
1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ
*
-
ăm hầu
.
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tăng glucose huyết mạn tính có liên
quan chặt chẽ tới tỷ lệ và sự tiến triển của bệnh lý võng mạc do ĐTĐ[29].
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ luôn là yếu tố nguy cơ cao nhất của bệnh lý
võng mạc đái tháo đường. (Wisconsin Epidemiologic