Nhận xét đặc điểm thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ VÂN

Nhận xét đặc điểm thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú”

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 62722050

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển


2

HÀ NỘI – 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Các phương
pháp điều trị thay thế thận được áp dụng cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai
đoạn cuối bao gồm: lọc máu chu kỳ, lọc màng bụng, ghép thận. Hiện nay,

phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương pháp lọc màng bụng
duy nhất đang áp dụng tại Việt Nam.
Thiếu máu là một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân
lọc màng bụng nói riêng và bệnh nhân suy thận mạn nói chung. Những
minh chứng gần đây cho thấy thiếu máu thường xuất hiện sớm, đặc biệt là
với bệnh nhân có bệnh lý thận do đái tháo đường [1]. Theo một số nghiên
cứu, khoảng 70% BN tại thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận có thiếu
máu và không được điều trị bằng erythropoietin, hơn 50% BN thiếu máu
nặng và tỉ lệ hematocrit chỉ ở mức 30% [2].
Nhiều nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận
mạn làm tăng nguy cơ bệnh lý mạch vành [3], tăng nhập viện và tăng tỉ lệ tử
vong do nguyên nhân bệnh tim mạch trong đó có suy tim [4]. Phát hiện và
điều trị thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản của điều trị suy thận
mạn, giảm nguy cơ tử vong, cải thiện tiên lượng sống, làm tăng chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân [2].
Năm 1989, erythropoietin người tái tổ hợp ra đời và được đưa vào sử
dụng đã tạo ra bước đột phá lớn trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy
thận mạn và các bệnh lý thiếu máu do nguyên nhân khác như ung thư,


3

AIDS… Nhiều nghiên cứu trên các nhóm đối tượng điều trị thay thế thận
cho thấy đáp ứng điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc màng bụng tốt hơn so
với bệnh nhân thận nhân tạo [5-8].
Khoa Thận tiết niệu – bệnh viện Bạch Mai là trung tâm quản lý, chăm
sóc và điều trị bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú lớn nhất miền Bắc.
Theo số liệu năm 2012 của Nguyễn Thị Hương [9], tỉ lệ bệnh nhân lọc màng
bụng tại bệnh viện Bạch Mai bị thiếu máu lên đến 97,3%. Liệu pháp
erythropoietin người tái tổ hợp kết hợp bổ sung sắt đường uống hiện nay đã

được áp dụng rộng rãi, nhưng tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu còn cao. Vậy những
yếu tố nào ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu ở những bệnh nhân này? Để
có một cái nhìn rõ hơn về tình trạng thiếu máu và các yếu tố liên quan ở nhóm
bệnh nhân lọc màng bụng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét
đặc điểm thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng
bụng liên tục ngoại trú” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu ở bệnh nhân
lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng thiếu máu ở bệnh
nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sự phát triển của phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú
1.1.1. Sự phát triển của phương pháp lọc màng bụng trên thế giới
Từ hơn 35 năm khi lọc màng bụng (LMB) được biết tới cho đến nay, các
phương pháp LMB luôn được hoàn thiện và là phương pháp tiết kiệm kinh tế,
cho tỉ lệ sống tương đương với phương pháp lọc máu (TNT) [10].
Năm 2008, trên thế giới có khoảng 1,77 triệu bệnh nhân (BN) bệnh thận
mạn (BTM) giai đoạn cuối được lọc ngoài thận. 1,58 triệu BN trong số đó được
điều trị bằng TNT, và khoảng 190.000 BN LMB [11]. Cuối năm 2011, khoảng
hơn 2.164.000 BN được điều trị TNT và LMB, khoảng 622.000 BN được

ghép thận.
Tính đến 31/12/2007, Hoa Kỳ có khoảng 368.000 BN phải lọc thay thế
thận, trong đó có 7,2% sử dụng LMB. Tỉ lệ BN LMB năm 2007 vào khoảng
5,8%, giảm rõ rệt so với con số tại thời điểm đạt cao nhất là 15% tại đất
nước này [12]. Năm 2010, số BN BTM ở Hoa Kỳ là trên 30 triệu người,
trong đó 600.000 người phải điều trị thay thế thận, chi phí lên tới 28 tỉ đô
la [13]. Theo một nghiên cứu về thận học tại đây, lọc màng bụng liên tục
ngoại trú và lọc màng bụng tự động (APD) là hai phương pháp được lựa
chọn nhiều nhất của các bác sỹ tại thời điểm đầu tiên khi lựa chọn phương
pháp điều trị thay thế thận. Trên 40% trên hơn 1000 nhà thận học chọn
LMB là phương pháp đầu tiên [14].


5

LMB xuất hiện đầu tiên ở Hồng Kông, Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài
Loan vào những năm 1980, ở Ấn độ, Sri Lanka và Pakistan những năm 1990.
Trên tổng thể chung ở Châu Á, tỉ lệ áp dụng phương pháp LMB còn hạn chế,
BN LMB chiếm chưa đến ½ tổng BN điều trị thay thế thận. Sự phát triển của
LMB rất chậm ở hầu hết các quốc gia ngoại trừ Hồng Kông (do ngân sách chi
trả kinh phí). Nước có nền kinh tế càng phát triển, tỉ lệ điều trị thay thế thận
càng cao. Những hạn chế trong tiếp cận phương pháp LMB ở các nước đang
phát triển được công bố từ những năm 1980 cho thấy rào cản kinh tế vẫn là
vấn đề chiếm ưu thế [15].
Số BN LMB hiện nay đang tăng nhanh tại các nước Đông Nam Á. Tại
Hồng Kông năm 2005, tỉ lệ BN BTM giai đoạn cuối là 965/triệu người, trong
đó tỉ lệ BN BTM giai đoạn cuối phụ thuộc vào các phương pháp lọc ngoài
thận là 173/triệu người. Tính đến 31/3/2007, có đến 3410 BN LMB tại Hồng
Kông với độ tuổi trung bình 62,3 tuổi, trong đó khoảng 5% BN dùng phương
pháp APD [7]. Năm 2011, số BN LMB tại Hồng Kông tăng lên 80% số BN

điều trị thay thế thận, tại Thái Lan tỉ lệ này là 50% [16].
Tại châu Âu, tỉ lệ BN LMB có khác nhau rõ rệt giữa các nước. Tại Anh
con số này dưới 30%, tại Đức là dưới 5%. Thậm chí trong một nước, tỉ lệ
LMB cũng khác nhau rõ rệt giữa các vùng miền. Tại Tây Ban Nha, tỉ lệ LMB
thay đổi từ 31% ở Cantabria đến 11% ở Catalonia. Tại Italia tỉ lệ này dao
động vào khoảng 16% ở Liguria và 2% ở Campania [17].
1.1.2. Sự phát triển của lọc màng bụng tại Việt Nam
Ở Việt Nam, LMB cấp được áp dụng ở BV Bạch Mai năm 1970 và ở BV
Chợ Rẫy năm 1980. LMB liên tục ngoại trú phát triển chậm từ năm 1998 đến

2001 do tỉ lệ biến chứng xảy ra ở BN LMB khá cao (tắc catheter, viêm phúc
mạc, tử vong do biến chứng tim mạch). Cuối năm 2004, trên toàn cả nước chỉ
có duy nhất một trung tâm lọc màng bụng.


6

Sau khi hệ thống túi dịch lọc đôi ra đời thay thế loại hệ thống túi thẳng,
phương pháp LMB đã có sự phát triển vượt bậc. Nhiều trung tâm lọc màng
bụng được mở ra: bệnh viện Bạch mai, Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân Dân 115…
Chỉ trong 3 năm, số BN LMB đã tăng đến gần con số 700, trong khi đó phải
mất hơn 20 năm mới có hơn 3000 BN TNT. Đến năm 2010, số BN lọc màng
bụng lên đến 1.305 BN với 30 trung tâm LMB trên cả nước. Hiện nay, số
trung tâm LMB là 34 trung tâm. Trung tâm Thận tiết niệu – bệnh viện Bạch
Mai là trung tâm LMB lớn nhất miền bắc, hiện nay đang quản lý cho 298 BN
lọc màng bụng ngoại trú.
1.2. Đặc điểm của suy thận mạn
1.2.1. Sinh lý chức năng thận bình thường
Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có
chứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron. Tại các đây, thận thực hiện các chức

năng bao gồm:
- Duy trì sự hằng định nội môi.
- Đào thải các chất cặn bã của cơ thể.
- Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin – Angiotensin (RAS).
- Chức năng nội tiết: Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu (HC) thông
qua quá trình sản xuất erythropoietin (EPO), điều hòa chuyển hóa calci thông
qua sản xuất 1,25 - dihydroxy cholecalciferon.
- Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua quá trình giáng
hóa và phân giải một số chất khác: Insulin, glucagon, calcitonin…
1.2.2. Biến chứng của suy thận mạn tính
Chức năng thận suy giảm có thể gây ra nhiều biến chứng:
- Biến chứng tim mạch:
 Tăng huyết áp: trên 80% BN BTM có tăng huyết áp (THA), hay gặp hơn
ở những BN BTM do bệnh lý cầu thận hoặc thận đa nang.


7

 Phì đại thất trái, suy tim, rối loạn nhịp tim.
- Rối loạn nội tiết: rối loạn cương dương, giảm khả năng sinh sản ở nam,
rối loạn kinh nguyệt, tăng nguy cơ sảy thai, thai lưu và đẻ non ở nữ.
- Rối loạn huyết học: thường là thiếu máu đẳng sắc, kích thước HC
bình thường. Rối loạn đông máu hay xảy ra ở giai đoạn tiến triển của
BTM do giảm độ kết dính tiểu cầu gây thời gian máu chảy kéo dài.
- Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan: hay gặp tăng kali
máu, toan chuyển hóa.
- Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng: tăng triglycerid máu, tăng acid
uric máu, giảm HDL-cholesterol, suy dinh dưỡng protein năng lượng.
- Rối loạn về hệ calci - phospho và hệ xương: Cường cận giáp thứ phát,
giảm vitamin D, giảm calci máu giai đoạn đầu và tăng calci máu giai đoạn sau,

tăng phospho máu gây loãng xương thứ phát…
1.2.3. Các phương pháp điều trị suy thận mạn tính
Có nhiều phương pháp điều trị thận suy, cần dựa vào mức lọc cầu thận
(MLCT) và từng bệnh nhân cụ thể để có lựa chọn điều trị phù hợp.
- Khi MLCT ≥ 15 ml/phút/1,73m2 da: Điều trị bảo tồn, mục tiêu làm chậm
quá trình tiến triển của suy thận.
- Khi MLCT < 15 ml/phút/1,73m2 da: Điều trị thay thế thận. Lựa chọn
một trong ba phương pháp:
+ Lọc màng bụng.
+ Thận nhân tạo (lọc máu).
+ Ghép thận.
1.3. Các phương pháp lọc màng bụng
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định lọc màng bụng
1.3.1.1. Chỉ định
- Suy thận cấp (ngày nay ít dùng).
- Khó khăn trong việc tạo đường mạch máu (nối thông động tĩnh mạch).
- Phì đại thất trái.
- Suy tim ứ huyết.


8

- Rối loạn đông máu.
- Nhiễm trùng mạn tính (phòng ngừa lan truyền các bệnh như viêm gan
siêu vi B, C, HIV).
1.3.1.2. Chống chỉ định tương đối
- Dính màng bụng sau phẫu thuật, chấn thương bụng, viêm phúc mạc.
- Thoát vị không thể can thiệp bằng phẫu thuật.
- Có phẫu thuật lớn ở bụng gần đây (< 3 tháng), có sẹo mổ cũ thành bụng.
- Khối u to trong ổ bụng, thận đa nang quá to.

1.3.2. Các hình thức lọc màng bụng
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous ambulatory peritoneal
dialysis – LMB liên tục ngoại trú): Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau 4-6 giờ
được tháo ra túi chứa dịch theo nguyên lý trọng lực. Số lần lọc khoảng 3-4 lần
trong ngày và một lần vào ban đêm với thời gian lưu dịch dài hơn, kéo dài
trong toàn bộ giấc ngủ của BN.
- Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (continuous cycling peritoneal
dialysis - CCPD): Máy chu kỳ tự động tiến hành 3-5 lần lọc trong đêm khi
BN ngủ. Buổi sáng BN tiến hành 1 lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt
cả ngày.
- Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (Nocturnal intermittent peritoneal
dialysis - NIPD): giống như CCPD nhưng số lần lọc trong đêm nhiều hơn
(khoảng 6 lần hoặc hơn), BN không cần lọc suốt ngày. Phương pháp này thích
hợp với BN màng bụng có tính thấm cao và chức năng thận chưa mất hoàn toàn.
- Lọc màng bụng tự động (Automated peritoneal dialysis - APD): thời
gian và lượng dịch đưa vào được máy APD đo lường tự động cho mỗi lần
thay dịch. Máy được kết nối về đêm khi BN ngủ. Trước khi ngắt kết nối, một
lượng dịch được đưa vào ổ bụng BN để duy trì trong ngày.


9

Hiện nay ở Việt Nam phương pháp LMB được sử dụng ngày càng
nhiều, song song với phương pháp lọc máu để điều trị thay thế thận cho BN
BTM giai đoạn cuối.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc ổ bụng và mô hình lọc màng bụng
1.3.3. Biến chứng của lọc màng bụng
Ngoài các biến chứng do tình trạng suy thận mạn gây ra, các BN LMB có
thể có thêm các biến chứng liên quan đến quá trình lọc màng bụng:

- Biến chứng cơ học: tắc nghẽn, bít nghẹt, lệch vị trí, nứt, thủng catheter.
- Nhiễm trùng vị trí đặt catheter, nhiễm trùng chân ống, viêm phúc mạc.
- Quá tải dịch hoặc thiếu dịch.
- Tràn khí, tràn máu phúc mạc.
- Rỉ dịch phúc mạc.
- Tràn dịch màng phổi.
- Thoát vị ổ bụng.


10

- Xơ hóa màng bụng.
- Mất các chất dinh dưỡng vào dịch lọc màng bụng, lâu dài gây suy
dinh dưỡng và góp phần gây thiếu máu.
1.4. Thiếu máu ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú
1.4.1. Định nghĩa và phân loại thiếu máu
Theo WHO, thiếu máu là khi số lượng hồng cầu hoặc lượng oxy hồng
cầu vận chuyển không đáp ứng đủ nhu cầu oxy cho cơ thể, thay đổi theo tuổi,
giới, độ cao, tình trạng hút thuốc lá, và mang thai.
Hầu hết BN BTM có mức độ thiếu máu nhất định khi MLCT giảm dưới
60ml/phút/1,73m2 da. Tỉ lệ thiếu máu gia tăng ở BN BTM giai đoạn cuối:
68% BN có HCT < 30% và 51% BN có HCT < 28% [23].
Để đánh giá thiếu máu cần có các thông số về lâm sàng và xét nghiệm.
Chẩn đoán xác định thiếu máu dựa vào sự giảm nồng độ HGB và HCT so với
người bình thường. Người ta thường sử dụng HGB hơn HCT trong đánh giá
thiếu máu. Nồng độ HGB không bị ảnh hưởng bởi thời gian lưu trữ máu như
HCT hay một số thông số khác nên xét nghiệm nồng độ HGB có thể làm
nhiều lần trên cùng một mẫu xét nghiệm máu [18].
 Theo WHO 2011, thiếu máu được xác định khi:
- HGB < 130g/L ở nam giới trưởng thành.

- HGB < 120g/L ở phụ nữ trưởng thành.
 Theo KDIGO (Hội thận học Hoa Kỳ) 2012 và VUNA (Hội thận tiết
niệu học Việt Nam) 2013 [19], tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của BN trên
15 tuổi mắc BTM là:
- Nồng độ HGB < 130g/L ở nam giới.
- Nồng độ HGB < 120g/L ở nữ giới.
 Phân mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ HGB máu [20, 21]:


11

- Mức độ nhẹ: ≥ 100g/L.
- Mức độ trung bình: 70 ≤ HGB < 100g/L.
- Mức độ nặng: < 70g/L.


12

 Phân loại thiếu máu theo các chỉ số hồng cầu [22]:
- Thể tích hồng cầu trung bình (MCV):
• Công thức tính:

MCV = HCT(%) x 10/số lượng hồng cầu.
Đơn vị: femtolit (fL).

Giá trị MCV cho phép phân loại thiếu máu:
• Thiếu máu hồng cầu nhỏ: MCV < 80fL.
• Thiếu máu hồng cầu bình thường: 80 ≤ MCV < 100fL.
• Thiếu máu hồng cầu to: MCV ≥ 100fL.
- Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH):

• Công thức tính:

MCH = HGB (g/L)/số lượng hồng cầu.
Đơn vị: picogram (pg).

Giá trị MCH phân loại:
• Thiếu máu nhược sắc: MCH < 27pg.
• Thiếu máu bình sắc: 27 ≤ MCH < 32pg.
- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC):
Công thức tính:

MCHC = HGB/HCT.
Đơn vị: g/L.

Giá trị bình thường MCHC: 300 - 360g/L. MCHC cho phép phân loại:
• Thiếu máu nhược sắc: MCHC < 300g/L.
• Thiếu máu đẳng sắc: 300 ≤ MCHC < 360g/L.
1.4.2. Hậu quả của thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn và LMB
Ở BN BTM nói chung và BN LMB nói riêng, tình trạng thiếu máu đều làm
cho chất lượng cuộc sống của BN giảm sút. Do số lượng hồng cầu và huyết sắc
tố giảm dẫn đến lượng oxy được vận chuyển đến các mô giảm và các sản phẩm
dư thừa, độc hại tích tụ quá nhiều trong cơ thể gây ức chế quá trình trao đổi oxy
của hồng cầu, thiếu oxy tổ chức gây nhiều triệu chứng [23-25].


13

Một số hậu quả của tình trạng thiếu máu như:
- Mệt mỏi ngay cả sau những hoạt động tối thiểu, giảm ngon miệng,
chán ăn dẫn đến giảm cân, suy kiệt.

- Giảm đề kháng, dễ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn.
- Giảm trí nhớ và khả năng tập trung làm ảnh hưởng đến hoạt động hàng
ngày và công việc.
- Thiếu cung cấp oxy tới mô, cơ quan gây tăng cung lượng tim, lâu dài sẽ
gây THA, phì đại thất trái, suy tim….
- Gây rối loạn cương dương ở nam, rối loạn kinh nguyệt ở nữ.
Hiện nay, trong khi TNT và LMB đã trở thành những biện pháp hữu hiệu
trong điều trị thay thế thận suy, thì thiếu máu vẫn còn là một vấn đề nan giải
làm giảm chất lượng cuộc sống của BN BTM, gây nhiều biến chứng, đặc biệt
là biến chứng tim mạch. Thiếu máu có vai trò rất quan trọng gây ra suy tim
xung huyết, khoảng 1/3 trường hợp suy tim sung huyết có HGB dưới 120g/L
[4, 26-29], làm tăng tỉ lệ nhập viện và tỉ lệ tử vong ở BN LMB [30].
1.4.3. Cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn và LMB
Người ta đã chứng minh rằng thiếu máu trong BTM nói chung và
LMB nói riêng do nhiều nguyên nhân gây nên, một trong những nguyên
nhân quan trọng nhất là giảm tổng hợp EPO. Các nguyên nhân khác là:
giảm đời sống hồng cầu (giảm từ 120 ngày xuống 70-80 ngày), mất máu
mạn tính (chủ yếu qua đường tiêu hóa), ức chế tổng hợp hồng cầu, các
cytokine viêm (IL-1,TNF-alpha, IFN-alpha) và suy dinh dưỡng (thiếu acid
folic, L-carnitine và vitamin B12) [23, 24, 31].


14

 Các cơ chế chính gây thiếu máu trong suy thận mạn và LMB:
- Do thiếu EPO:
EPO là một nội tiết tố có tác dụng biệt hóa các tế bào tiền thân dòng
hồng cầu. Người trưởng thành có 90% EPO được sản xuất ở các tế bào quanh
ống thận, 5-10% được sản xuất ở các cơ quan khác như: gan, não, tinh hoàn,
phổi và lách [24, 31].

Thận điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch (cơ chế
feedback) với lượng oxy cung cấp cho mô thận. Tất cả những nguyên nhân
gây thiếu oxy ở mô sẽ kích thích thận tăng cường sản xuất EPO trong vòng
vài phút hoặc vài giờ và đạt tốc độ tối đa trong 24 giờ. EPO sẽ đến gắn và
hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu (Erythroid progenitor cells) ở tủy
xương. Khi đó tủy xương sẽ tăng sản xuất hồng cầu, tạo các hồng cầu lưới
được giải phóng ra khỏi tủy xương, sau 24 - 48 giờ sẽ mất nhân hoàn toàn và
trở thành hồng cầu trưởng thành, vận chuyển oxy cung cấp cho các mô trong
cơ thể. Khi đã đủ oxy cho các mô thì thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất
EPO [32, 33].
EPO không được dự trữ trong thận cũng như trong cơ. Bất kì sự thay đổi
nào của nồng độ EPO trong huyết thanh đều là kết quả của sự thay đổi tương
ứng của quá trình sản xuất EPO của thận [23, 31].
Thận thường xuyên tổng hợp khoảng 2-3IU/kg/ngày để duy trì nồng độ
EPO trong huyết thanh từ 8-18mIU/ml (khoảng 1000-1500IU/tuần) [23].
Trong quá trình sản sinh hồng cầu, EPO có những tác dụng chính sau [25, 34]:
- Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu.
- Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu.
- Kích thích tổng hợp hemoglobin (HGB).


15

- Tăng quá trình vận động của hồng cầu lưới ra máu ngoại vi.
Hiện nay, cơ chế tác dụng của EPO chưa được thống nhất. Tuy nhiên,
người ta thấy EPO ngoài tác động lên các tế bào tiền thân dòng hồng cầu, còn
tăng cường sao chép các gen của globin và các receptor của transferrin. Khi
EPO được sản xuất với một lượng lớn thì quá trình sinh hồng cầu có thể tăng
gấp 10 lần bình thường [29, 32].
Giữa nồng độ EPO huyết thanh và HGB ở người bình thường có mối

liên hệ ổn định: khi HGB giảm từ 130g/L xuống 115g/L thì nồng độ EPO
tăng từ 10-12mIU/ml lên 100mIU/ml và tăng trên 1000mIU/ml khi HGB <
60g/L. Cơ chế phản hồi ngược này bị suy giảm ở BN BTM. Năm 1960,
Gallagher NJ và cộng sự đã chứng minh rằng ở cùng một mức độ thiếu
máu, nồng độ EPO trong huyết thanh BN BTM thấp hơn ở BN không có
tình trạng tăng urê máu [35]. Điều đó chứng tỏ rằng, thiếu máu trong BTM
là do chức năng nội tiết của thận bị suy giảm, EPO không được sản xuất đủ
[23, 24, 31, 35, 36]. Vì vậy, thiếu máu là hậu quả tất yếu của BTM. Thận
càng suy thì thiếu máu càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm
suy thận tăng lên [37].

Hình 1.2. Quá trình sinh trưởng HC dưới tác dụng của EPO và sắt


16

- Do giảm đời sống hồng cầu: Đời sống hồng cầu ở BN BTM thường
giảm từ 120 ngày xuống còn 70-80 ngày, nguyên nhân có thể là do tác động
của các yếu tố chuyển hóa hoặc các yếu tố cơ học, hoặc cả hai.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, hồng cầu của BN BTM khi được truyền
vào cơ thể người khỏe mạnh thì có đời sống bình thường. Trong khi đó, hồng
cầu của người bình thường khi truyền cho BN BTM lại có đời sống ngắn. Điều
này gợi ý rằng có một hoặc nhiều chất hòa tan (ure máu cao...) trong huyết thanh
BN BTM làm rút ngắn đời sống hồng cầu. Một số nghiên cứu cho thấy, đời sống
hồng cầu trở về bình thường sau khi BN BTM được lọc thay thế thận tích cực
[25, 36, 37].
- Do mất máu: Sự mất máu có thể do xuất huyết dưới da hay nội tạng
do hội chứng ure máu cao, giảm độ kết dính tiểu cầu (xuất huyết đường tiêu
hóa, đường tiết niệu)…
- Do ức chế quá trình tạo hồng cầu: Một số yếu tố có thể ảnh

hưởng đến mức độ thiếu máu và/hoặc giảm hiệu quả điều trị bằng rHu-EPO
như: suy dinh dưỡng, giảm dự trữ sắt, viêm nhiễm, cường cận giáp thứ phát
gây ức chế tủy xương, các chất ức chế tạo máu trong điều kiện ure máu
cao…[24, 29, 36, 37].
Trong những năm gần đây, các yếu tố ức chế tạo máu ở BN BTM có thiếu
máu đã được mô tả. Radtke và cs (1981) [38] đã đưa ra bằng chứng chứng tỏ rằng
ở động vật có vú polyamines, spermine và spermidine nội sinh có thể đóng vai trò
là chất ức chế tạo hồng cầu trong tình trạng tăng ure máu.
- Thiếu sắt:
Sắt là một yếu tố quan trọng trong quá trình tạo HC. Thiếu sắt là một yếu tố
làm giảm đáng kể hiệu quả của erythropoietin trong điều trị thiếu máu. Các
khuyến cáo được đưa ra đều khuyên nên bổ sung đầy đủ dự trữ sắt cho BN trước
khi sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp với BN suy thận mạn.


17

- Thuốc điều trị tăng huyết áp:
Là loại thuốc được dùng khá phổ biến ở các BN suy thận mạn do biến chứng
THA. Trên thực tế, thuốc hạ áp cũng có thể góp phần thiếu máu ở BN suy thận
mạn theo nhiều cơ chế khác nhau.
Với các BN được sử dụng thuốc hạ áp thì thuốc chẹn kênh calci (CCBs)
được nhắc đến nhiều nhất do có liên quan đến vấn đề xuất huyết. Nhiều nghiên
cứu từ những năm 1990 nêu lên rằng CCBs có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết.
Cơ chế có thể do CCBs ảnh hưởng đến hai quá trình trong đáp ứng cầm máu của
cơ thể là giảm hiện tượng co mạch tại chỗ và giảm hoạt hóa tiểu cầu. Nguy cơ
xuất huyết tăng lên khi kết hợp hai nhóm CCBs và aspirin, thường gặp là xuất
huyết tiêu hóa [39]. Trong nghiên cứu này chúng tôi không lựa chọn những BN
mất máu cấp nên không đi sâu nghiên cứu ảnh hưởng của CCBs.
Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin (RAS) bao

gồm thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 có thể làm giảm số lượng HC,
nồng độ HGB, và số lượng HCT của BN. Các cơ chế hiện còn có nhiều tranh cãi,
nhưng nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh ảnh hưởng của loại
thuốc này lên tình trạng thiếu máu.
Thuốc ức chế RAS như enalapril hay losartan là những thuốc “bảo vệ
thận” do tác dụng làm giảm huyết áp, giảm albumin niệu, giảm tổn thương
mô và nội mạch.
Với bệnh nhân có chức năng thận bình thường, sử dụng RAS không ảnh
hưởng đáng kể đến quá trình sinh hồng cầu. Đối với BN chức năng thận suy giảm,
thuốc ức chế men chuyển làm giảm tác dụng kích thích của men chuyển (ACE)
lên tế bào gốc vạn năng, giảm yếu tố tăng trưởng giống insulin 1, tăng nồng độ Nacetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline, gây ức chế tế bào gốc vạn năng sản sinh hồng
cầu. RAS có liên quan đến sản xuất EPO ở tế bào cạnh cầu thận, vì vậy ức chế
RAS có thể làm giảm tổng hợp EPO, giảm EPO lưu hành trong máu và tăng tình


18

trạng thiếu máu. Ức chể RAS còn có tác dụng tăng kháng EPO ở BN BTM được
điều trị bằng rHu-EPO, đặc biệt khi sử dụng rHu-EPO ở liều cao [39-44]. Tuy vậy,
tác dụng giảm sản xuất hồng cầu của thuốc ức chế RAS cũng có thể có lợi ích
trong những trường hợp BN có tăng hồng cầu thứ phát (sau ghép thận, béo phì tăng thông khí, bệnh thận đa nang, tăng hồng cầu do ở vùng địa lý cao…) [39].
- Hepcidin:
Hepcidin là một peptid được tổng hợp tại gan, có vai trò chính trong điều hòa
chuyển sắt trong cơ thể. Hepcidin gắn với protein vận chuyển sắt là ferroportin có
trên bề mặt tế bào niêm mạc ruột non và đại thực bào, gây ức chế vận chuyển sắt.
Bằng cách ức chế ferriportin, hepcidin ngăn các tế bào ruột non bài tiết sắt vào hệ
tuần hoàn cửa của gan, giảm hấp thu sắt đường tiêu hóa. Sự phóng thích sắt từ đại
thực bào cũng bị chặn lại do cơ chế trên. Giảm lượng hepcidin trong máu sẽ dẫn
đến tình trạng quá tải sắt. Trong quá trình viêm mạn tính và trong suy thận có
sự gia tăng hepcidin. Vì thế nên BN suy thận mạn thường có thiếu máu với

nồng độ sắt huyết thanh và độ bão hòa transferrin thấp mặc dù có thể dự trữ
sắt cơ thể bình thường hoặc tăng [45].
Các yếu tố khác ảnh hưởng đến chuyển hóa sắt còn có tình trạng thiếu
máu và thiếu oxy tổ chức. Các yếu tố này làm giảm sản xuất hepcidin, làm
mất tác dụng của hepcidin lên quá trình hấp thu và giải phóng sắt từ đại thực
bào, tăng lượng sắt tự do sẵn sàng cho sự tạo máu [46, 47].
Nhận thấy được vai trò của hepcidin trong thiếu máu, hiện nay các công
ty dược đang nghiên cứu, sản xuất và thử nghiệm một loại thuốc có vai trò
làm giảm hepcidin trong huyết tương BN suy thận mạn, làm tăng hiệu quả của
liệu pháp rHu-EPO và sắt bổ sung. Nếu thành công, đó có thể là một bước
nhảy vọt trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn.


19

1.4.4. Đặc điểm và tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân lọc màng bụng
Đặc điểm thiếu máu ở BN BTM phần lớn là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu
bình thường và không biến dạng, hay gặp hơn ở BN TNT, điều đó có thể giải
thích do nguyên nhân chính gây thiếu máu là giảm EPO nên giảm kích thích tủy
xương sinh hồng cầu [4]. Tuy vậy, vẫn có một số lượng BN có thiếu máu hồng
cầu to, nhỏ, không đều.
Nghiên cứu tại Hoa Kỳ chọn ngẫu nhiên trên 812 BN LMB > 20 tuổi năm
1989 cho thấy tỉ lệ hematocrit (HCT) trung bình là 29,4%, cao hơn rõ rệt ở BN
nam, da trắng và BN thận đa nang, trong đó 89% BN không truyền máu trong 60
ngày trước khảo sát [48]. Nghiên cứu của Cục quản lý chăm sóc sức khỏe Hoa
Kỳ (Health Care Financing Administration) thực hiện trong 2 năm 1994 – 1995
trên 1202 BN LMB cho thấy HCT trung bình ở các BN này là 32%. Có 50% BN
da đen và 31% BN da trắng có HCT ≤ 30%. Nghiên cứu cũng chỉ ra có một tỉ lệ
BN LMB không được điều trị thiếu máu và THA một cách đầy đủ [49].
Tại Anh quốc năm 2005 theo nghiên cứu của Donald và cs, nồng độ HGB

trung bình của BN LMB đạt mức độ cao là 120g/L, 49% BN có HGB từ 10,5 –
12,5 g/L. 90% BN LMB có HGB ≥ 100 g/L.
Nghiên cứu đa trung tâm trên 45 BN thiếu máu LMB (thời gian lọc 1-157
tháng, trung bình 24 tháng) của Peter và cs (1994) cho thấy 30 BN có chỉ định
truyền máu trong thời gian thực hiện nghiên cứu, nồng độ HGB trung bình của
BN tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, trước điều trị rHu-EPO là 75g/L, thuộc
mức thiếu máu vừa [50].
Nghiên cứu của Majdan M và cs (2003) [51] trên 68 BN LMB không
điều trị rHu-EPO ở một trung tâm lọc màng bụng ở Hà Lan cho thấy chỉ
17,6% BN có HGB > 120g/L (135 ± 97g/L) và HCT > 35%. HGB của các
BN này giảm có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng.


20

Theo nghiên cứu của Ye H và cs (2013) [52] trên 402 BN LMB tại
trung tâm LMB của bệnh viện thuộc trường Đại học Sun Yat – sen, Trung
Quốc (2011), tỉ lệ HGB của BN LMB liên tục ngoại trú là 104 ± 11g/L, so với
CCPD là 100 ± 15g/L, NIPD là 99 ± 15g/L với liều điều trị của rHu-EPO
tương đương.
Nghiên cứu BN LMB tại BV An Giang của tác giả Huỳnh Minh Trí năm
2010 cho thấy nồng độ HGB trung bình của BN LMB là 10,62 ± 2,54g/L, cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN TNT là 9,01 ± 1,93g/L.
Tại bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Thị Hương [9] nghiên cứu trên
227 BN LMB (2012) cho thấy HGB trung bình là 93,2 ± 16,9g/L, có 97,3% BN
có tình trạng thiếu máu. Có thể nói, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, thiếu
máu ở BN LMB vẫn là vấn đề nan giải, và cần những biện pháp tích cực hơn
nữa để giải quyết vấn đề này.
1.5. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc màng bụng
Theo khuyến cáo của KDIGO 2007, mục tiêu điều trị thiếu máu ở BN

suy thận mạn người lớn là HCT: 33 – 36%, HGB là 110 – 120g/L. Đến năm
2012, hiệp hội này đưa ra mục tiêu HGB là 115g/L, không có mức khuyến
cáo cho HCT [19]. Trước đây, điều trị thiếu máu trên BN BTM là một vấn đề
nan giải. Các biện pháp giải quyết tạm thời được đưa ra như: hạn chế lấy máu
xét nghiệm, bổ sung sắt, folat, vitamin B12, truyền máu hoặc khối hồng cầu
định kỳ... Các biện pháp trên đều chỉ cho hiệu quả hạn chế, tạm thời và có
nhiều biến chứng. Đến tháng 6/1989, tình trạng khó khăn này mới được giải
quyết phần lớn nhờ sự ra đời của rHu-EPO.
1.5.1. Erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO)
Tháng 6/1989, erythropoietin người tái tổ hợp đã ra đời và thay thế đặc
hiệu EPO nội sinh thiếu hụt ở BN BTM. Sau khi điều trị bằng rHu-EPO, chất


21

lượng cuộc sống của BN BTM đã được cải thiện rõ rệt, đặc biệt là tình trạng
tim mạch, tăng khả năng gắng sức, khả năng nhận thức, làm giảm tỉ lệ tử vong,
tỉ lệ nhập viện và thời gian nằm viện của BN [29, 33, 37, 53]. Tuy nhiên sự
đáp ứng nhanh hay chậm, nhiều hay ít, hoặc không đáp ứng với rHuEPO lại
phụ thuộc nhiều yếu tố, đứng đầu là việc cung cấp sắt một cách thỏa đáng.
Trên thị trường có rất nhiều loại thuốc tăng sinh hồng cầu: EPO alpha,
EPO beta, EPO delta, EPO omega, darbepoetin alpha, và loại EPO mới hiện
nay là CERA (continuous erythropoietin receptor activator) biệt dược là
Micera (methoxyl polyethylene glycol - epoetin beta). Micera có tác dụng
hoạt hóa thụ thể EPO liên tục kéo dài, ổn định được nồng độ HGB máu, giảm
được số lượng mũi tiêm cho BN (1 mũi/1 tháng ở giai đoạn nồng độ HGB ổn
định). Micera hiện nay đã được bảo hiểm y tế duyệt để kê đơn điều trị ngoại
trú cho BN LMB.
Một số nguyên nhân khác gây thiếu máu và gây tình trạng kém đáp ứng
với rHu-EPO cũng cần được chú ý điều trị như: tình trạng viêm, thiếu acid folic

và vitamin B12, mất máu, suy dinh dưỡng giảm protein và albumin máu...
1.5.2. Sắt và vai trò trong tạo máu
1.5.2.1. Sự phân bố và vai trò của sắt trong cơ thể
Trong cơ thể sắt chủ yếu tồn tại trong hồng cầu, dưới dạng gắn với
hemoglobin, myoglobin và một số men chứa sắt. Khoảng 2/3 lượng sắt trong cơ thể
chứa trong hemoglobin (khoảng 2500mg), 30% sắt được dự trữ ở trong ferritin và
hemosiderin trong hệ liên võng nội mô tại gan, lách, tuỷ xương. Còn lại một lượng
sắt nhỏ có ở myoglobin, trong thành phần các men có chứa sắt như cytochrome,
catalase, peroxidase... và gắn với protein vận chuyển sắt là transferrin. Sắt được dự
trữ chủ yếu trong ferritin, là một protein có cấu trúc đa phân tử, trọng lượng 480kDa,
chứa trung bình khoảng 2500 nguyên tử sắt dưới dạng hydroxit sắt III. Ferritin có
khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định. Khi nồng độ ferritin trong cơ quan
dự trữ quá cao, nó có khuynh hướng cô đặc lại hình thành hemosiderin, một dạng


22

dự trữ sắt ít gặp hơn. Do tỉ lệ khác nhau nên khi cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh
hưởng đến quá trình tổng hợp hemoglobin và trữ lượng sắt dự trữ, còn sắt có trong
các men của tế bào thường chỉ giảm khi thiếu sắt nặng.
Sắt là một yếu tố kiểm soát tổng hợp DNA, đóng vai trò quan trọng trong
tổng hợp HGB (tạo hồng cầu - vận chuyển oxy trong cơ thể) và myoglobin (chất dự

trữ oxy cho cơ thể), tham gia vào thành phần một số enzyme oxy hoá khử như
catalase, peroxydase và các cytochrome. Nó đóng vai trò quan trọng trong
việc sản xuất ra năng lượng oxy hoá, vận chuyển oxy, hô hấp của ty lạp thể và
bất hoạt các gốc oxy hóa.
1.5.2.2. Quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt
Trong thức ăn sắt ở dưới dạng ferric (Fe3+) ở dạng vô cơ hoặc hữu cơ. Khẩu
phần ăn hàng ngày trung bình có chứa khoảng 10-15mg sắt. Chỉ 5-10% lượng sắt

nói trên được cơ thể hấp thu (tỉ lệ này có thể tăng lên đến 20-30% trong trường hợp
thiếu sắt hoặc tăng nhu cầu sử dụng sắt như ở phụ nữ có thai).
Quá trình hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày, chủ yếu diễn ra tại hành tá tràng và ở
mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non. Để có thể hấp thu, sắt phải chuyển từ dạng
ferric (Fe3+) sang dạng ferrous (Fe2+). Pepsin tách sắt khỏi các hợp chất hữu cơ và
chuyển thành dạng gắn với các acid amin hoặc đường. Axit hydroclohydric khử
Fe3+ thành Fe2+ để dễ hấp thu. Vitamin C cũng có vai trò tương tự trong quá trình
này. Sự kiểm soát quá trình hấp thu sắt và lượng sắt được hấp thu vào máu tĩnh
mạch cửa phụ thuộc vào nhu cầu và kho dự trữ sắt của cơ thể. Trong trường hợp
thiếu sắt, một lượng sắt lớn hơn được hấp thu qua riềm bàn chải vào tế bào niêm
mạc ruột và vào máu đi về tĩnh mạch cửa. Ngược lại trong trường hợp cơ thể quá tải
sắt, lượng sắt được hấp thu vào tế bào niêm mạc ruột sẽ giảm đi. Một yếu tố khác
ảnh hưởng đến quá trình hấp thu sắt là sự điều hoà hấp thu sắt ngay tại riềm bàn
chải của ruột non. Lượng sắt được hấp thu thừa sẽ kết hợp với apoferritin để hình
thành ferritin nằm trong bào tương tế bào niêm mạc ruột. Ferritin này sẽ được thải
vào lòng ruột khi tế bào biểu mô ruột bị bong ra.


23

Sắt được vận chuyển bởi transferrin. Transferrin là một protein có trọng
lượng phân tử 80kDa, được tổng hợp tại gan và có nửa đời sống khoảng 8-10 ngày.
Một phân tử transferrin có thể gắn với 2 phân tử sắt. Sau khi sắt tách ra, transferrin
tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới. Bình thường có khoảng 1/3 transferrin
bão hoà sắt. Tỉ lệ này có thể thay đổi trong các bệnh lý thiếu hoặc quá tải sắt.
Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô. Chỉ
một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hoá hàng ngày. Người ta
thấy rằng các đại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trong ngày với lượng sắt giải
phóng cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều. Do đó nồng độ sắt trong
huyết tương cũng được thấy cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều.

Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sắt trong huyết tương tăng lên và
transferrin bị bão hoà hết. Khi đó sắt được chuyển đến các tế bào ở các cơ quan
khác nhau như gan, tim, các tuyến nội tiết gây các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt.
Bình thường các HC chết bị thực bào tại các tế bào đại thực bào của hệ liên
võng nội mô. Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ sự phân huỷ HGB sẽ đi vào huyết
tương và được dự trữ trong các đại thực bào dưới dạng ferritin và hemosiderin.
Lượng dự trữ này nhiều hay ít tuỳ thuộc vào dự trữ và nhu cầu sắt của cơ thể.

1.5.2.3. Đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân lọc màng bụng
Sắt dự trữ trong cơ thể được sử dụng và thay thế từ từ, không có sẵn cho
sự tổng hợp khẩn cấp HGB để bù lại tình trạng mất máu. Khi bị kích thích bởi
rHu-EPO, tủy xương sẽ ở trong tình trạng thiếu sắt do phải tăng tốc độ tạo hồng
cầu lên gấp 3-10 lần bình thường. Do vậy cơ thể đòi hỏi một lượng sắt nhiều hơn
và nhanh hơn để kịp với tốc độ tạo máu. Sự thiếu hụt sắt là nguyên nhân thường
gặp nhất của đáp ứng không thỏa đáng với liệu pháp rHu-EPO ở BN BTM nói
chung và BN LMB nói riêng. Thiếu hụt sắt thường gặp ở BN LMB còn do nhiều
nguyên nhân như: chế độ ăn ít protein động vật dẫn tới chế độ ăn thiếu sắt, giảm
hấp thu sắt qua ruột non, mất máu mạn tính do tổn thương niêm mạc ruột non
mạn tính và giảm chức năng tiểu cầu...


24

Dự trữ sắt trong cơ thể được đánh giá bằng ferritin huyết thanh (đánh giá
dự trữ sắt ở mô), độ bão hòa transferrin (TSAT) (đại diện cho lượng sắt sẵn sàng
cho sự tạo máu tại tủy xương), thể tích hồng cầu trung bình (MCV), tỉ lệ hồng
cầu nhược sắc (PHRBC) và lượng HGB của hồng cầu lưới (CHr). Trong đó,
PHRBC và CHr là hai chỉ số được đánh giá là có độ nhạy và đặc hiệu hơn hoặc
bằng ferritin huyết thanh và TSAT. Các so sánh đối đầu trực tiếp còn có nhiều
tranh cãi, vì các nghiên cứu được công bố lại sử dụng các giá trị khác nhau để

xác định thiếu máu.. Trên thực tế, vì phải sử dụng các thiết bị đắt tiền và chuyên
môn hóa cao nên định lượng PHRBC và CHr không được sử dụng rộng rãi.
Thêm vào đó, PHRBC thay đổi theo thời gian và ít có giá trị nếu mẫu máu được
đưa đến trung tâm xét nghiệm muộn. Giá trị bình thường của PHRBC và CHr ở
mỗi giai đoạn BTM vẫn còn chưa được xác định chính xác [18].
Nồng độ ferritin đánh giá lượng sắt dự trữ tốt hơn nồng độ sắt tự do, tuy
nhiên ferritin lại tăng trong phản ứng viêm cấp, ung thư, bệnh lý gan và có thể
không phản ánh được chính xác lượng sắt dự trữ nếu định lượng ferritin ngay
trong tuần BN đang sử dụng sắt truyền tĩnh mạch [54].
Chỉ số TSAT có thể là chỉ số đáng tin cậy hơn nồng độ ferritin huyết
thanh để đánh giá thiếu sắt ở BN LMB vì TSAT có tương quan chặt chẽ với
nồng độ HGB và ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng nhiễm trùng hơn [18].
Vấn đề thiếu máu do thiếu sắt ở BN LMB đã được nêu ra và có một số
ý kiến khác nhau. Esbach và cộng sự (1970) đã chứng minh rằng ở BN BTM
cũng như BN LMB, quá trình hấp thu sắt ở ruột là bình thường và có thể tăng
theo nhu cầu cũng như người bình thường. Tuy nhiên, khi đứng trước một BN
BTM có thiếu máu, việc kiểm tra dự trữ sắt là rất cần thiết và sắt cần được bổ
sung đầy đủ trước khi có chỉ định điều trị bằng rHu-EPO. Một số nghiên cứu
trên người trưởng thành chỉ ra rằng việc bổ sung sắt có thể trì hoãn hoặc thậm
chí còn tránh được điều trị rHu-EPO ở một số BN chưa lọc máu [55].


25

Theo khuyến cáo của KDIGO 2012, không có bằng chứng rõ ràng để đưa
ra khuyến cáo về mức ferritin và TSAT ban đầu và đích cần đạt để bác sỹ lâm
sàng bắt đầu điều trị sắt bổ sung cho BN. Khuyến cáo của KDIGO năm 2006
(vẫn được chấp nhận cho đến nay) cho rằng ở BN lọc màng bụng phải duy trì
nồng độ ferritin huyết thanh > 100ng/ml với TSAT cần đạt ngưỡng > 20%. Nếu
chưa được sử dụng sắt trước đó, muốn nâng nồng độ HGB bệnh nhân nên được

bổ sung sắt khi ferritin huyết thanh < 500ng/mL và TSAT < 30%. Không có đủ
bằng chứng để khuyến cáo truyền sắt tĩnh mạch khi nồng độ ferritin > 500ng/mL
(một số nghiên cứu đưa ra ngưỡng 500-800ng/mL), vì ferritin càng cao có thể
làm tăng tỉ lệ tử vong của BN [19]. Sau khi đã bổ sung đủ sắt, cần lưu ý những
nguyên nhân khác có thể gây giảm đáp ứng với EPO (tình trạng stress oxi hóa,
tình trạng viêm, nhiễm trùng, cường cận giáp, thiếu hụt carnitine, vitamin B12,
acid folic, vitamin C...) [56, 57].
Sắt dạng uống là một chế phẩm được sử dụng nhiều do sự tiện lợi và giá
cả thấp. Sắt truyền tĩnh mạch được khuyến cáo khi BN bất dung nạp hoặc không
tuân thủ điều trị sắt đường uống, các bệnh lý gây giảm hấp thu sắt đường tiêu
hóa. BN bổ sung sắt bằng đường uống đã được báo cáo là không đảm bảo được
lượng sắt cần thiết và sắt tĩnh mạch tỏ ra có ưu thế vượt trội hơn để đạt được
nồng độ HGB mục tiêu. Tuy nhiên với BN LMB ngoại trú, lựa chọn bổ sung sắt
đường tĩnh mạch rất hạn chế, chỉ được chỉ định khi có sự giám sát của nhân viên
y tế (BN phải được nhập viện để theo dõi trong quá trình truyền sắt) [56, 58].
1.5.3. Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc màng bụng
Thiếu máu ở BN BTM giai đoạn cuối được điều trị khá hiệu quả bằng
rHu-EPO. Dù BN BTM điều trị bằng LMB thường có nồng độ HGB cao hơn
BN TNT nhưng vẫn phải được điều trị rHu-EPO để hạn chế tối đa các đợt
truyền máu do thiếu máu.