Nhận xét mối liên quan giữa sự thay đổi mức lọc cầu thận và sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TRƯỜNG MINH

NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA
SỰ THAY ĐỔI MỨC LỌC CẦU THẬN
VÀ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CAO TUỔI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:
ThS.Bs. NGUYỄN QUANG BẢY

HÀ NỘI – 2015


Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận, ngoài sự cố gắng của
bản thân, em còn nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình từ phía nhà trường,
thầy cô, gia đình và bạn bè.
Nhân dịp bản khóa luận này hoàn thành, em xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, phòng Quản lí Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà
Nội.
- Các thầy cô và nhân viên y tế tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh
viện Bạch mai đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập

và thực hiện đề tài.
- Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn ThS. Bs.
NGUYỄN QUANG BẢY về sự hướng dẫn tận tình của thầy trong thời gian
em làm khóa luận tốt nghiệp.
- Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cha mẹ
và toàn thể bạn bè đã động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và
thực hiện khóa luận.

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2015
Sinh viên

Đỗ Trường Minh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Trường Minh, sinh viên tổ 17 lớp Y6E.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận một cách khoa học, chính xác
và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận đều có thật và chưa được
đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2015
Sinh viên

Đỗ Trường Minh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

American Diabetes Association
Hiệp hội ĐTĐ Mỹ

BMI

Body mass index
Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

BTMT

Bệnh thận mạn tính

DPP-4

Dipeptidyl peptidase - 4

ĐTĐ

Đái tháo đường

GLP-1

Glucagon-like peptide 1

HĐH

Hạ đường huyết

IDF

International Diabetes Federation
Liên đoàn ĐTĐ thế giới

KSĐH

Kiểm soát đường huyết

MLCT

Mức lọc cầu thận

NICE

The Natinal Institute for Health and Care Excellence
Trung tâm quốc gia về sức khỏe và chăm sóc

NKF

National Kidney Foundation
Hội thận học Mỹ

THA

Tăng huyết áp

TZD

Thiazolidinedione


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG I TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .......................................................................... 3
1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH THẬN
MẠN TÍNH ................................................................................................... 7
1.3. ĐIỀU TRỊ THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHI CÓ BỆNH THẬN
MẠN TÍNH ................................................................................................. 12
CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 20
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số .................................................. 22
2.5. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu .......................................... 24
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ............................................. 24
CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 26
3.1. Một số đặc điểm của BN nghiên cứu .............................................. 26
3.2. Đặc điểm chức năng thận của BN nghiên cứu ............................... 28
3.3. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường .......................... 31
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN ........................................................................... 43
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 43
4.2. Đặc điểm chức năng thận ................................................................... 46
4.3. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường............................. 48
KẾT LUẬN .................................................................................................... 55

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 58
PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ........................................ 62
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ..................... 64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1: Tỷ lệ BN theo BMI .................................................................... 26
Biểu đồ 3. 2: Tỉ lệ mức độ tổn thương cầu thận theo protein niệu ................. 28
Biểu đồ 3. 3: Phân bố tổn thương cầu thận với thời gian phát hiện ĐTĐ ...... 29
Biểu đồ 3. 4: Phân bố mức lọc cầu thận.......................................................... 29
Biểu đồ 3. 5: Tỉ lệ phác đồ điều trị ĐTĐ được sử dụng ................................. 32
Biểu đồ 3. 6: Tình hình tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ ...................................... 32
Biểu đồ 3. 7: Phân bố phác đồ điều trị theo MLCT ........................................ 33
Biểu đồ 3. 8: Phân bố tỉ lệ nhóm thuốc điều trị theo MLCT .......................... 33
Biểu đồ 3. 9: Phân bố sử dụng các thuốc sulfonylurea theo MLCT ............... 34
Biểu đồ 3. 10: Phân bố sử dụng các thuốc sulfonylurea theo nhóm tuổi........ 35
Biểu đồ 3. 11: Phân bố sử dụng các thuốc sulfonylurea theo thời gian từ khi
phát hiện bệnh ĐTĐ ........................................................................................ 35
Biểu đồ 3. 12: Tỉ lệ BN sử dụng metformin theo MLCT ............................... 36
Biểu đồ 3. 13: Tỉ lệ BN sử dụng metformin theo nhóm tuổi .......................... 37
Biểu đồ 3. 14: Tỉ lệ BN sử dụng metformin theo thời gian phát hiện ĐTĐ ... 37
Biểu đồ 3. 15: Tỉ lệ điều trị insulin theo nhóm tuổi ........................................ 38
Biểu đồ 3. 16: Tỉ lệ điều trị insulin theo thời gian phát hiện bệnh ................. 39
Biểu đồ 3. 17: Tỉ lệ điều trị insulin theo MLCT ............................................. 39
Biểu đồ 3. 18: Tỉ lệ các loại insulin điều trị .................................................... 40
Biểu đồ 3. 19: Tỉ lệ sử dụng phác đồ mũi của insulin .................................... 40
Biểu đồ 3. 20: Tỉ lệ biến chứng hạ đường huyết ............................................. 41
Biểu đồ 3. 21: Tỉ lệ hạ đường huyết theo MLCT ........................................... 41

Biểu đồ 3. 22: Tỉ lệ biến chứng hạ đường huyết theo phác đồ điều trị........... 42


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1: Các giai đoạn của BTMT theo MLCT .......................................... 12
Bảng 1. 2: Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ khi có suy thận................................. 18
Bảng 2. 1: Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á .................................... 22
Bảng 2. 2: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2007 ............... 23
Bảng 2. 3: Đánh giá kiểm soát đường huyết theo ADA năm 2014 ................ 23
Bảng 2. 4: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương cầu thận theo ADA .................... 23
Bảng 2. 5: Các giai đoan của BTMT theo MLCT .......................................... 24
Bảng 2. 6: Phân độ thiếu máu theo WHO 2011 .............................................. 24
Bảng 3. 1: Tình trạng KSĐH theo glucose máu ............................................. 27
Bảng 3. 2: Tình trạng KSĐH theo HbA1c ...................................................... 27
Bảng 3. 3: Tình trạng thiếu máu và phù trên lâm sàng ................................... 28
Bảng 3. 4: MLCT trung bình theo nhóm tuổi ................................................. 30
Bảng 3. 5: MLCT trung bình theo protein niệu .............................................. 30
Bảng 3. 6: Tương quan giữa thời gian phát hiện ĐTĐ với MLCT ................. 30
Bảng 3. 7: Tương quan mức độ THA với MLCT ........................................... 31
Bảng 3. 8: Tình trạng tổn thương thận trên siêu âm ....................................... 31
Bảng 3. 9: Sử dụng thuốc uống điều trị ĐTĐ ................................................. 32
Bảng 3. 10: Liều điều trị gliclazide MR theo MLCT ..................................... 36
Bảng 3. 11: Đặc điểm phân bố liều thuốc metformin theo MLCT ................. 38
Bảng 3. 12: Liều insulin trung bình theo MLCT ............................................ 41
Bảng 3. 13: Tỉ lệ hạ đường huyết theo MLCT ................................................ 42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý rối loạn chuyển hóa
mạn tính phổ biến nhất trên thế giới hiện nay, đặc trưng bởi tình trạng tăng
đường huyết mạn tính do thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối insulin [1]. Bệnh
ngày càng gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước
đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo ước tính của IDF, số người mắc
bệnh đái tháo đường trên toàn cầu là 382 triệu người vào năm 2013 và dự
kiến sẽ là 592 triệu người vào năm 2035 [2].
ĐTĐ có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm tại thận, tim mạch, mắt,
thần kinh, tổn thương bàn chân, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh, thậm chí gây tử vong. Việc kiểm soát đường huyết
(KSĐH) trong BN ĐTĐ đóng vai trò quan trọng nhằm hạn chế biến chứng
của bệnh, đòi hỏi BN tuân thủ nghiêm ngặt thực hiện chế độ ăn, tập luyện và
sử dụng thuốc lâu dài.
BN ĐTĐ cao tuổi chiếm tỉ lệ lớn trong cộng đồng BN ĐTĐ, việc điều
trị cho nhóm đối tượng này gặp nhiều khó khăn do tình trạng phối hợp nhiều
bệnh tật, việc sử dụng nhiều loại thuốc cùng tình trạng suy giảm chức năng
của các hệ cơ quan, đặc biệt là sự suy giảm chức năng thận [3]. Sự suy giảm
chức năng thận của BN ĐTĐ cao tuổi có thể ảnh hưởng trực tiếp đến việc
chuyển hóa và thải trừ các thuốc điều trị ĐTĐ, dẫn đến nhiều tác dụng phụ
của thuốc mà hay gặp và nguy hiểm nhất là hạ đường huyết (HĐH). HĐH ở
người cao tuổi là cực kỳ nguy hiểm do triệu chứng thường mờ nhạt, dễ nhầm
với các triệu chứng của tuổi già, tai biến mạch não, không chỉ vậy người cao
tuổi khi bị HĐH thường nặng và kéo dài, dẽ gây tử vong do BN có nhiều
bệnh đồng mắc. Điều này đòi hỏi chúng ta cần có chiến lược điều trị phù hợp
với nhóm đối tượng này trong việc lựa chọn đích điều trị cũng như chọn lựa
loại thuốc hạ đường huyết và hiệu chỉnh liều phù hợp với mức độ suy giảm
chức năng thận của BN.
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về chiến lược điều trị KSĐH
cho BN ĐTĐ có bệnh thận mạn tính, kết quả nghiên cứu cho thấy sai lầm

trong việc lựa chọn thuốc hạ đường huyết ở nhóm BN này là khá phổ biến.


2

Tại Pháp, nghiên cứu năm 2013 về điều trị thuốc hạ đường huyết ở BN ĐTĐ
typ 2 có bệnh thận mạn tính cho thấy 39% BN ĐTĐ có mức lọc cầu thận
(MLCT) dưới 45ml/ph được KSĐH bằng metformin [4].
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về BN ĐTĐ có bệnh thận mạn
tính, tuy nhiên hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình hình sử dụng
thuốc hạ đường huyết cho BN ĐTĐ cao tuổi có suy giảm chức năng thận. Để
góp phần tìm hiểu, nhận xét và đánh giá vấn đề này, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nhận xét mối liên quan giữa sự thay đổi mức lọc cầu
thận và sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 cao tuổi“ với mục đích:
1. Đánh giá về sự thay đổi mức lọc cầu thận ở các BN ĐTĐ typ 2 cao
tuổi.
2. Nhận xét về việc sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ ở nhóm BN
ĐTĐ typ 2 cao tuổi.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là một tình trạng rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân gây
ra, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính kèm theo

những rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protein và điện giải do sự thiếu hụt
insulin tuyệt đối hay tương đối của tụy [1].
1.1.2. Dịch tễ
Theo Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2013 toàn thế giới có 382
triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự tính con số này sẽ tăng lên thành 592 triệu
người vào năm 2035 [2].
Tại Việt Nam, theo điều tra lập bản đồ dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc
năm 2012 do Bệnh viện Nội tiết Trung Ương thực hiện thì tỉ lệ bệnh ĐTĐ
trên cả nước là 5,42%; trong đó tại miền núi phía Bắc 4,82%, đồng bằng sông
Hồng 5,81%, duyên hải miền Trung 6,37%, Tây Nguyên 3,82%, Đông Nam
Bộ 5,95% và Tây Nam Bộ là 7,18% [5].
1.1.3. Phân loại
ĐTĐ có thể được phân loại thành 4 nhóm sau [6]:
- ĐTĐ typ 1: do sự phá hủy tế bào beta ở đảo tủy, dẫn đến sự thiếu
hụt tuyệt đối insulin
- ĐTĐ typ 2: do sự thiếu hụt tiến triển khả năng tiết insulin phối hợp
với tình trạng kháng insulin
- ĐTĐ thai kỳ
- ĐTĐ do các nguyên nhân đặc hiệu khác: thiếu hụt di truyền chức
năng của tế bào beta, thiếu hụt di truyền trong hoạt động của insulin,
bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, do thuốc hay hóa chất, ĐTĐ sau các
bệnh nội tiết, ĐTĐ sau chấn thương tụy…
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010,
theo đó chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau [6]:


4

- Đường huyết khi đói (nhịn ăn từ 8 – 14 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126

mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau
- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo có triệu
chứng điển hình của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu
nhiều, gầy sút)
- Đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200
mg/dl).
- HbA1c (chuẩn hóa theo nghiên cứu DCCT) ≥ 6,5%
1.1.5. Biến chứng
- Biến chứng cấp tính của ĐTĐ gồm:
 Hôn mê do nhiễm toan ceton: là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ
tử vong cao do nhiễm toan chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu gây rối
loạn nước và điện giải.
 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: là biến chứng thường xảy ra ở
BN ĐTĐ typ 2 do tình trạng đường huyết tăng rất cao, mất nước
nặng do lợi tiểu thẩm thấu.
- Biến chứng mạn tính của ĐTĐ có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2,
thời gian tăng đường huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính
càng tăng, gồm có:
 Biến chứng vi mạch: biến chứng võng mạc, biến chứng thận
 Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch
vành
 Biến chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn
dây và đa dây thần kinh
 Biến chứng xương khớp, biến chứng bàn chân
 Biến chứng nhiễm khuẩn
1.1.6. Điều trị
1.1.6.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị ĐTĐ là đưa đường huyết trở
về mức bình thường và ổn định lâu dài nhằm phòng ngừa các biến chứng cấp
và mạn tính của ĐTĐ. Xét nghiệm HbA1c có ý nghĩa trong việc đánh giá điều

trị ĐTĐ vì nó phản ánh mức đường huyết trung bình của BN trong thời gian 2
– 3 tháng. Ngoài ra, đường huyết lúc đói và sau ăn cũng đóng vai trò quan
trọng trong việc kiểm soát mức độ đường huyết và điều chỉnh thuốc.
Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo Hội ĐTĐ Mỹ 2010 [6]:


5

- HbA1c < 7,0%
- Đường huyết mao mạch khi đói: 3,9 – 7,2mmol/l (70 – 130mg/dl)
- Đường huyết mao mạch sau khi ăn từ 1 – 2 giờ: < 10mmol/l
(<180mg/dl)
- Mục tiêu điều trị có thể khác nhau tùy từng BN, tuổi, thói quen sinh
hoạt và tuân thủ điều trị.
- Cần điều trị các yếu tố nguy cơ kèm theo: THA, rối loạn lipid máu
1.1.6.2. Điều trị cụ thể
- Chế độ ăn uống [7]: đây là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị ĐTĐ,
nó cần phù hợp với từng BN về mặt nhu cầu dinh dưỡng, văn hóa, lối sống,
tôn trọng nguyện vọng và tính tự giác chấp hành của họ. Đối với người thừa
cân cần phải giảm cân và duy trì cân nặng ở mức lí tưởng, tránh tăng cân trở
lại.
Cân nặng lí tưởng (kg) = [chiều cao (m)]2 x 22
- Chế độ luyện tập: đây là biện pháp điều trị có tác dụng làm giảm
đường huyết nhờ tăng tiêu thụ glucose, giảm tính kháng insulin và giảm nguy
cơ bệnh tim mạch. Nếu tập thể dục đều đặn 30 – 45 phút mỗi ngày có thể giúp
cải thiện việc kiểm soát đường huyết trong thời gian dài. BN nên tập tăng dần
cho đến khi đạt thời gian tối thiểu 30 phút/ngày và 3 ngày/tuần. BN nên chọn
các môn thể thao phù hợp với tình trạng bệnh và điều kiện kinh tế, biến chứng
ĐTĐ. Nên luyện tập những môn rèn luyện sự dẻo dai hơn là những môn sử
dụng nhiều thể lực [7]. Theo khuyến cáo của ADA, BN ĐTĐ trên 18 tuổi nên

tập thể dục ở mức độ trung bình 150 phút/tuần hoặc 75 phút/tuần đối với tập
thể lực nặng. Đối với người trên 65 tuổi và người bị tàn tật không thể tập thể
dục như vậy, nên duy trì hoạt động thể lực ở mức cao nhất có thể. Việc tập
luyện như vậy có lợi ích trong việc kiểm soát đường huyết và giảm tính kháng
insulin, kể cả với người tiền ĐTĐ [6].
- Thuốc điều trị bệnh ĐTĐ [7], [8]: gồm có nhiều nhóm thuốc
Dẫn xuất sulfonylurea: các thuốc tác dụng lên receptor K+ ATPase
của tế bào beta ở đảo tụy làm chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP, gây giảm K+
ra ngoài tế bào tạo ra sự khử cực màng dẫn đến mở kênh Ca làm tăng lượng
Ca từ ngoại bào vào trong tế bào, kích thích giải phóng insulin.
Nhóm meglitinide: nhóm thuốc này gây hạ đường huyết nhờ tác dụng
kích thích tế bào beta ở đảo tụy tiết insulin nội sinh thông qua cơ chế ức chế
kênh K+ nhạy cảm với ATP tương tự như nhóm sulfonylurea.


6

Dẫn xuất biguanid: điển hình là biệt dược metformin, đây là thuốc
được lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2. Cơ chế tác dụng của thuốc
thông qua sự tăng dung nạp glucose, ức chế tân tạo glucose và tăng tổng hợp
glycogen ở gan do tăng hoạt tính glycogen synthetase, thuốc còn làm tăng tác
dụng của insulin ở tế bào ngoại vi và ức chế hấp thu glucose ở ruột.
Thiazolidinedione: các thuốc nhóm này là những chất chủ vận và có ái
lực cao với receptor gamma hoạt hóa chất tăng sinh peroxisom (PPARγ).
Receptor này ở trong nhân tế bào chịu trách nhiệm điều hòa nột số gen liên
quan đến chuyển hóa lipid và glucose. Khi thuốc gắn vào receptor làm hoạt
hóa giải mã gen, giúp tăng nhạy cảm của tế bào với insulin, thể hiện qua tăng
số lượng receptor với insulin ở màng tế bào, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi
và tăng tổng hợp glycogen. Tuy nhiên, nhóm thuốc này hiện ít được sử dụng
do có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt trên hệ tim mạch.

Ức chế α – glucosidase: thuốc tác dụng thông qua ức chế enzym α –
glucosidase, glucoamylase và maltase ở riềm bàn chải niêm mạc ruột non,
làm giảm chuyển glucid từ thực phẩm thành glucose, dẫn đến giảm hấp thu
glucose gây hạ đường huyết sau ăn.
Chủ vận GLP - 1 (glucagon-like peptide 1): GLP -1 là một incretin
được tiết ra bởi tế bào L ở ruột non, chất này có tác dụng hạ đường huyết
thông qua sự kích thích tế bào beta bài tiết insulin phụ thuộc vào glucose,
ngoài ra nó còn ức chế bài tiết glucagon, làm chậm sự tháo rỗng dạ dày, hồi
phục sự nhạy cảm với glucose của tế bào beta thông qua kích thích sự sao
chép gen glucokinase và GLUT2. Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng như
GLP – 1, chúng hoạt hóa receptor GLP – 1 ở màng tế bào beta gây tăng tiết
insulin phụ thuộc glucose.
Ức chế DPP – 4 (dipeptidyl peptidase – 4): DPP – 4 là một enzym có
mặt trên bề mặt của hầu như tất cả tế bào trong cơ thể, enzym này có nhiều
vai trò nhưng quan trọng nhất trong đó là tác dụng giáng hóa GLP – 1. GLP –
1 mặc dù có tác dụng hạ đường huyết như đã nói nhưng tác dụng của chất này
bị mất đi rất nhanh do bị DPP – 4 giáng hóa dẫn đến ở điều kiện bình thường
thời gian bán hủy của GLP – 1 chỉ có 2 phút. Các thuốc thuộc nhóm này gây
hạ đường huyết thông qua ức chế enzym DPP – 4, làm kéo dài thời gian tác
dụng của GLP – 1.
Insulin: thay thế cho insulin nội sinh của cơ thể, gồm nhiều loại chế
phẩm khác nhau về thời gian tác dụng và đỉnh tác dụng. Insulin được chỉ định


7

điều trị cho BN ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do tổn thương tụy tạng, ĐTĐ
typ 2 không kiểm soát đường huyết bằng thuốc uống. Ngoài insulin có thể
được chỉ định điều trị cho tất cả các BN ĐTĐ, phần lớn các loại thuốc hạ
đường huyết khác chỉ được sử dụng cho BN ĐTĐ typ 2.

1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH THẬN
MẠN TÍNH
1.2.1. Định nghĩa người cao tuổi [9]
Người cao tuổi là những người ở độ tuổi gần đến tuổi thọ trung bình
của con người, thời gian sống thêm còn lại không cao. Những người cao tuổi
có sự suy giảm về mặt chức năng sinh lý của cơ thể cũng như khả năng lao
động xã hội. Hiện nay vẫn chưa có một giới hạn tuổi thống nhất trên thế giới
để xác định người cao tuổi. Phần lớn các nước đã phát triển lấy mốc 65 tuổi
để xác định cao tuổi, tuy nhiên mốc tuổi này không phù hợp để áp dụng cho
toàn thế giới, đặc biệt là đối với người dân châu Phi.
Liên Hiệp Quốc đã lấy mốc từ 60 tuổi trở lên để định nghĩa người cao
tuổi, mốc tuổi này phù hợp với điều kiện Việt Nam bởi lẽ về mặt xã hội, đó
cũng là mốc tuổi đánh dấu giai đoạn hưu trí của con người.
1.2.2. Đái tháo đường ở người cao tuổi
Yếu tố tuổi (đặc biệt từ 60 trở lên) là một trong các yếu tố nguy cơ
quan trọng của bệnh ĐTĐ typ 2. Khi cơ thể già đi, có sự suy giảm chức năng
của toàn bộ các hệ thống trong cơ thể [10], trong đó hoạt động của tuyến tụy
nội tiết cũng bị suy giảm là giảm khả năng bài tiết insulin, điều này làm cho
nồng độ đường huyết có xu hướng tăng, đồng thời có sự giảm nhạy cảm của
tế bào đích với tác dụng của insulin. Khi tụy nội tiết không còn khả năng tiết
insulin đủ đáp ứng nhu cầu cần thiết của cơ thể sẽ gây tăng đường huyết hình
thành ĐTĐ thực sự [11].
Đặc biệt, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự giảm dần
MLCT theo tuổi kể cả ở những người không mắc bệnh ĐTĐ, tốc độ giảm
MLCT mỗi năm vào khoảng từ 0,75 ml/ph đến 1 ml/ph [3]. Quá trình này có
thể diễn ra nhanh hơn ở những người có bệnh lý tim mạch, ĐTĐ, THA và béo
phì [12], [13]. Chính vì vậy, người cao tuổi mắc ĐTĐ có sự giảm nhanh hơn
của MLCT, điều này liên quan nhiều đến thời gian mắc bệnh và mức độ tăng
đường huyết không kiểm soát.
Ngoài ra, sự suy giảm sức khỏe của người cao tuổi dẫn đến khả năng

chống đỡ bệnh tật giảm sút, kết quả là người cao tuổi thường mắc phối hợp


8

nhiều bệnh. Việc sử dụng nhiều thuốc trong điều trị bệnh có thể gây ra những
tương tác thuốc không có lợi.
1.2.3. Yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn tính (BTMT) ở BN ĐTĐ cao
tuổi
1.2.3.1. Tỉ lệ biến chứng thận ở BN ĐTĐ và vấn đề điều trị
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lam Hồng (2006) cho thấy 67,1% BN
ĐTĐ typ 2 điều trị tại Khoa Nội tiết - ĐTĐ, bệnh viện Bạch Mai có biến
chứng thận; trong đó biến chứng sớm là 11% và biến chứng muộn là 56,1%
[14]. Nghiên cứu của Lê Thị Phương Huệ (2013) trên các BN ĐTĐ typ 2 có
suy thận mạn tính cho thấy 69,2% BN có protein niệu ≥ 0,3g/24h và 80% BN
không kiểm soát tốt đường huyết với HbA1c > 7% [15].
Vấn đề điều trị thuốc ĐTĐ cho BN đã có BTMT trở nên khó khăn
hơn do một số thuốc trở nên chống chỉ định khi MLCT suy giảm. Nghiên cứu
của Grandfils và cộng sự (2013) tại Pháp về điều trị thuốc ĐTĐ ở BN ĐTĐ
typ 2 có bệnh thận mạn tính cho thấy 39% BN ĐTĐ có MLCT dưới 45ml/ph
vẫn được KSĐH bằng metformin và chỉ có 51% bác sĩ cân nhắc đến vấn đề
bệnh lý thận của BN khi cho thuốc điều trị [4].
1.2.3.2. Tăng glucose máu
Vai trò của tăng glucose máu kéo dài dẫn đến tổn thương thận đã
được biết đến thông qua nhiều nghiên cứu. Có nhiều cơ chế phối hợp dẫn đến
bệnh thận ĐTĐ và việc kiểm soát đường huyết tốt ngay từ đầu có vai trò rõ
rệt trong việc giảm biến chứng thận [16], [17].
Năm 1998, nghiên cứu UKPDS cho thấy cứ giảm 1% HbA1c làm
giảm được 21% biến chứng võng mạc, 33% biến chứng thận, 43% trường hợp
cắt cụt chi hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16% suy tim, 14% nhồi

máu cơ tim gây tử vong hoặc không tử vong và giảm 12% đột quỵ não gây tử
vong hoặc không tử vong. Nghiên cứu UKPDS cho thấy bệnh ĐTĐ không chỉ
tổn thương cơ quan đích mà cả tỷ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng
độ HbA1c. Nếu giảm được HbA1c từ 9% xuống 7% sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong
chung 28% và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48% [18].
1.2.3.3. Tăng huyết áp
Thận là thủ phạm gây ra THA nhưng cũng là nạn nhân của THA.
THA là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tổn thương thận mạn. Theo nghiên
cứu UKPDS, việc kiểm soát huyết áp chặt làm giảm được 24% nguy cơ phát
triển biến chứng liên quan đến ĐTĐ so với nhóm không được kiểm soát huyết


9

áp chặt. Mặt khác THA lại có thể gây ra nhiều biến chứng tim mạch như suy
tim, tai biến mạch não. Thường rất khó khống chế huyết áp ở những BN suy
thận mạn [18].
Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của THA ở BN mắc
bệnh thận mạn như [7]:
- Thừa dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn
- Sự thay đổi của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron
- Tăng hoạt tính thần kinh giao cảm
- Tăng nồng độ các chất độc tố, chất chuyển hóa do hậu quả suy thận
mạn
- Suy giảm chức năng nội mạc dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn
mạch với tác nhân giãn mạch
- Tăng nồng độ các độc tố do hậu quả suy thận mạn tính
Theo khuyến cáo của ADA 2014, đích kiểm soát huyết áp cho BN
ĐTĐ nên đạt được huyết ap tâm thu dưới 140 mmHg và huyết áp tâm trương
dưới 80 mmHg [6].

1.2.3.4. Protein niệu
Protein niệu là một trong những dấu ấn quan trọng và thường gặp
trong việc xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng. Nếu protein
niệu cao > 0,5g/24h thường là có tổn thương cầu thận nguyên phát hay thứ
phát và đây là tiên lượng nặng cho BN[1].
Qua nhiều nghiên cứu cho thấy, những BN có lượng protein niệu
càng cao thì thời gian dẫn đến suy thận càng ngắn:
- Nếu lượng protein niệu < 1g/24h thì tốc độ giảm MLCT tương ứng
vào khoảng 1,7ml/ph/1,73m2 mỗi năm. Nhưng nếu lượng protein niệu >
3g/24h, tốc độ giảm MLCT tương ứng vào khoảng 8,3ml/ph/1,73m2 mỗi năm
[7].
- Trong số những BN ĐTĐ týp 1 có albumin niệu, 80% sẽ tiến triển
đến macroalbumin niệu lâm sàng trong thời gian 10-15 năm và một khi BN đã
có albumin niệu lâm sàng, thì mức lọc cầu thận sẽ giảm từ 2 đến 20ml/phút
mỗi năm nếu không được điều trị (khoảng 50% BN ĐTĐ týp 1 có albumin
niệu lâm sàng sẽ bị bệnh thận giai đoạn cuối sau 10 năm). Trong số những
BN ĐTĐ týp 2 có microalbumin niệu, 20-40% sẽ tiến triển đến macroalbumin
niệu sau thời gian trung bình 20 năm và có khoảng 20% sẽ tiến triển đến bệnh
thận giai đoạn cuối [19].


10

Mặc dù có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương cầu thận, protein
niệu thường xuất hiện muộn hơn sự xuất hiện của albumin trong nước tiểu.
Chính vì vậy, albumin niệu được ưu tiên xét nghiệm để phát hiện sớm BTMT
ở BN ĐTĐ. Tổn thương cầu thận giai đoạn sớm được thể hiện bằng kết quả
microalbumin niệu ở ngưỡng 30 – 300 mg/24h hay tỉ lệ albumin niệu /
creatinin niệu của một mẫu nước tiểu bất kì trong khoảng 2,5 - 25 mg/mmol
(30 – 300mg/g). Kết quả xét nghiệm nước tiểu dương tính 2 lần với tình trạng

microalbumin niệu trong khoảng 3 tháng gợi ý đến tổn thương thận giai đoạn
sớm [6], [20], [21].
1.2.3.5. Rối loạn lipid máu
Tăng lipid máu góp phần gây nên xơ vữa mạch máu nói chung và
mạch thận nói riêng. Các nghiên cứu cho thấy tăng lipoprotein gây ra tổn
thương tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, từ đó dẫn đến xơ hóa cầu thận
và khẳng định hiện tượng lắng đọng lipoprotein không chỉ biểu hiện ở tiểu
cầu thận mà còn ở mô kẽ thận ở những BN hội chứng thận hư [22].
1.2.3.6. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá gây tổn thương thận qua một số cơ chế trực tiếp và gián
tiếp, tác nhân chủ yếu là do nicotin trong thuốc lá gây nên. Các nghiên cứu
hầu hết đều nhận thấy hút thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện và
tiến triển của BTMT ở BN ĐTĐ cả 2 týp, độc lập với protein niệu [6], [19],
[23].
1.2.3.7. Các yếu tố khác:
Chê độ điều trị: có thể thúc đẩy xuất hiện tổn thương thận hoặc làm
nặng lên bệnh thận đã có sẵn
- Các thuốc độc cho thận: thuốc cản quang, NSAID, kháng sinh
nhóm aminoglycosid…
- Không thay đổi hoặc chỉnh liều thuốc khi chức năng thận đã suy
giảm: làm nặng thêm bệnh do các biến chứng như hạ GM, biến chứng tim
mạch…
- Không có ý thức tự theo dõi, khám bệnh định kỳ cũng như không
kiểm soát đường huyết, huyết áp và các yếu tố nguy cơ tốt.
Nhiễm trùng tiết niệu: đặc biệt ở người cao tuổi ĐTĐ, nhiễm trùng
tiết niệu không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt.
Tồn dư nước tiểu trong bàng quang: đây là yếu tố thuận lợi cho
nhiễm trùng tiết niệu, thường do rối loạn cơ tròn bang quang hay bệnh lý tiền

11

liệt tuyến. Cả 2 yếu tố nhiễm trùng và bí tiểu này sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng thận, bể thận và hậu quả là suy giảm chức năng thận.
1.2.4. Chẩn đoán BTMT
Theo KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Intiative) của Hội
Thận học Mỹ (NKF) năm 2002, BN được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi
có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [7]:
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc
hoặc rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc
không làm giảm mức lọc cầu thận, được thể hiện ở các tổn thương về mô
bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua
chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/ph/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có
tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
1.2.5. Giai đoạn của BTMT
Chẩn đoán chính xác giai đoạn của BTMT đóng vai trò quan trọng
trong việc theo dõi tiến triển của bệnh thận mạn. Trên cơ sở đó tư vấn cho BN
về mức độ bệnh, xác định chức năng thận để có phương hướng điều trị thích
hợp [7].
Theo NKF 2002, BTMT được phân thành 5 giai đoạn dựa theo MLCT.
Để tính MLCT, hiện nay có rất nhiều phương pháp từ cổ điển đến mới nhất
đều có những ưu nhược điểm nhất định, tùy theo điều kiện cơ sở y tế, chuyên
khoa làm việc mà áp dụng phương pháp nào để mang lại lợi ích tốt nhất cho
BN, phù hợp với nguồn lực, xã hội. Trong các phương pháp như: Đo độ thanh
thải creatinin qua nước tiểu cho kết quả khá chính xác tuy nhiên gặp nhiều
phiền toái và sai số khi phải thu thập mẫu nước tiểu 24h, lấy máu cùng thời
điểm sau lấy đủ nước tiểu 24h. Một số phương pháp ước tính MLCT dựa trên
nồng độ creatinin máu dễ áp dụng, có độ chính xác hợp lí như:
- Công thức Cockcroft – Gault:

MLCT (ml/ph) = [(140 – A) x W x k] / [0,814 x Crm]
Trong đó: A: tuổi (năm)
W: khối lượng cơ thể (kg)
Crm: nồng độ creatinin máu (micromol/l)


12

k = 1 (đối với nam); k = 0,85 (đối với nữ)
- Công thức MLCT ước tính của MDRD:
MLCT (ml/ph) = 186 x (Crm / 88.4)-1.154 x (A)-0.203 x K x N
Trong đó: A: tuổi (năm)
Crm: nồng độ creatinin máu (micromol/l)
K = 0,742 (đối với nữ); K = 1 (đối với nam)
N = 1,210 (đối với người da đen); N = 1 nếu không phải
Bảng 1. 1: Các giai đoạn của BTMT theo MLCT [7]
Giai đoạn
Đánh giá
MLCT (ml/ph/1,73m2)
1

MLCT bình thường hoặc tăng

≥ 90

2

MLCT giảm nhẹ

60 – 89

3

MLCT giảm trung bình

30 – 59

4

MLCT giảm nặng

15 – 29

5

MLCT giảm rất nặng

< 15

ĐIỀU TRỊ THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHI CÓ BỆNH THẬN
MẠN TÍNH
1.3.1. Đích điều trị
Theo ADA 2010, mục tiêu kiểm soát đường huyết cho BN ĐTĐ trưởng
thành không có thai bao gồm [6]:
- HbA1c < 7,0%
- Đường huyết mao mạch khi đói: 3,9 – 7,2mmol/l (70 – 130mg/dl)
- Đường huyết mao mạch sau khi ăn từ 1 – 2 giờ: < 10mmol/l
(<180mg/dl)
Mối quan hệ giữa đường huyết mao mạch (ĐMMM) trước và sau ăn
khá phức tạp. Một số nghiên dịch tễ chỉ ra tăng ĐMMM sau ăn có liên quan

đến tăng nguy cơ biến chứng tim mạch độc lập với ĐMMM khi đói. Cả
đường huyết khi đói và đường huyết sau ăn đều có ảnh hưởng đến việc tăng
HbA1c với HbA1c là yếu tố tiên lượng chính biến chứng ĐTĐ. Tuy nhiên,
một số nghiên cứu về kiểm soát đường huyết như DCCT và UKPDS dựa chủ
yếu vào đường huyết khi đói. Hơn nữa, một nghiên cứu ngẫu nhiên ở những
BN có bệnh lý tim mạch đã biết không thấy lợi ích cho bệnh lý tim mạch giữa
2 nhóm BN điều trị insulin nhắm đối tượng tới đường huyết khi đói và đường
huyết sau ăn. Khuyến cáo hợp lý cho việc kiểm tra và điều trị hướng tới
1.3.


13

đường huyết sau ăn là ở những BN có đường huyết khi đói đạt được đích điều
trị nhưng giá trị HbA1c vẫn cao hơn đích điều trị.
Ngoài ra, mục tiêu kiểm soát đường huyết nên được cá nhân hóa cho
từng BN phụ thuộc vào: thời gian mắc ĐTĐ, tuổi, số năm sống thêm ước tính,
bệnh lý kèm theo và tình trạng hạ đường huyết. Ở những BN cao tuổi, thời
gian sống thêm ước tính không cao, có kèm theo bệnh thận hay bệnh lý tim
mạch, đích kiểm soát HbA1c nên ít chặt chẽ hơn (<8%).
Theo hướng dẫn của Hội Thận học Mỹ, đích HbA1c cho BN ĐTĐ nên
là < 7,0% dù BN có bệnh thận mạn tính hay không bởi lẽ nghiên cứu đã cho
thấy hạ HbA1c đến khoảng 7,0% làm giảm sự xuất hiện và tiến triển của
albumin niệu, đồng thời làm giảm tốc độ giảm MLCT [24].
1.3.2. Các loại thuốc uống điều trị ĐTĐ [25]
1.3.2.1. Biguanide
Metformin là thuốc duy nhất thuộc nhóm biguanide còn được sử
dụng để điều trị ĐTĐ và đây cũng là loại thuốc được lựa chọn hàng đầu cho
BN.
Metformin được thải trừ gần như toàn bộ ở dạng không chuyển hóa

qua thận, một phần qua quá trình lọc cầu thận, một phần nhờ sự bài tiết ở ống
thận. Metformin ít gây hạ đường huyết, tác dụng phụ khi dùng quá liều
metformin hay gặp nhất là nhiễm acid lactic máu, để tránh tình trạng này, các
công ty dược khuyến cáo không nên sử dụng thuốc này ở BN có MLCT dưới
60 ml/ph. Tuy nhiên, dựa trên kinh nghiệm lâu dài sử dụng metformin, một số
khuyến cáo cho rằng có thể tiếp tục sử dụng thuốc này ở MLCT thấp hơn.
Trung tâm quốc gia về sức khỏe và chăm sóc (NICE) của Anh và KDOQI
2012 khuyến cáo có thể sử dụng metformin ở BN có MLCT trên 45 ml/ph.
Với những BN có creatinin máu trên 130 µmol/l hoặc MLCT dưới 45 ml/ph,
khi sử dụng metformin cần được theo dõi chức năng thận thường xuyên và
điều chỉnh liều thuốc khi cần, nên ngừng sử dụng metformin khi MLCT thấp
hơn 30 ml/ph hoặc khi creatinin máu vượt quá 150 µmol/l [26].
1.3.2.2. Sulfonylurea
Các thuốc thuộc nhóm này có nhiều khác biệt trong sự chuyển hóa và
thải trừ [27]. Glibenclamide và glimepiride có hoạt chất chuyển hóa ở dạng
còn hoạt tính và một phần những chất chuyển hóa sẽ được đào thải qua thận,
do vậy hai thuốc này không được khuyến cáo sử dụng cho BN có giảm


14

MLCT dưới 30 ml/ph. Đặc biệt ở nhóm BN người cao tuổi khi mà nguy cơ hạ
đường huyết là vấn đề đáng lưu ý.
Glyburide có chất chuyển hóa tác dụng yếu được thải trừ qua nước
tiểu. Thuốc này có thể sử dụng cho BN có MLCT trên 50 ml/ph nhưng nên
tránh dùng khi MLCT tiếp tục giảm.
Chất chuyển hóa của gliclazide không có tác dụng dược lý nên thuốc
này có thể được sử dụng ở BN có MLCT ở mức 30 ml/ph.
Glipizide được chuyển hóa ở gan thành nhiều chất bất hoạt, dưới
10% glipizide được thải trừ nguyên vẹn qua thận. Hơn nữa, thời gian bán hủy

của thuốc tương đối ngắn (2 – 4 giờ), bởi vậy nguy cơ hạ đường huyết thấp,
thuốc không cần điều chỉnh liều ở BN giảm MLCT. Đây là loại thuốc được
lựa chọn ở BN suy thận.
Tolbutamide là sulfonylurea tác dụng nhanh, được chuyển hóa tạo
thành chất không có tác dụng dược lý, đây là loại thuốc có thể được theo dõi
sử dụng ở BN có MLCT giảm nặng (15 - 29 ml/ph).
1.3.2.3. Glitinide
Repaglinide được chuyển hóa tại gan thành dạng bất hoạt và sau đó
được thải trừ 90% qua mật, do đó, repaglinide có thể được điều chỉnh liều và
sử dụng ở BN có MLCT giảm nặng.
Tương tự như vậy, hầu hết chất chuyển hóa của nateglinide ở dạng
không hoạt động và được thải trừ qua thận, vậy nên với chức năng gan bình
thường, thuốc này có thể sử dụng cho BN có MLCT giảm nặng.
1.3.2.4. Thiazolidinedione
Pioglitazon là thuốc duy nhất còn được sử dụng, chất chuyển hóa của
thuốc có tác dụng dược lý được đào thải một phần vào nước tiểu (< 45%).
Pioglitazon có thể dùng khi chức năng thận giảm nhưng cần chú ý các bệnh đi
kèm nhất là tình trạng suy tim và suy gan; thuốc cũng gây giữ muối nước và
nguy cơ gãy xương nên cần thận trọng trong suy thận và nguy cơ làm nặng
thêm suy tim sung huyết.
1.3.2.5. Ức chế alpha glucosidase
Acarbose được thoái hóa phần lớn ở ruột, chất chuyển hóa của
acarbose không có hoạt tính được hấp thu và thải trừ phần lớn qua nước tiểu.
Thuốc không được khuyến cáo sử dụng khi MLCT dưới 25 ml/ph.
1.3.2.6. Chủ vận thụ thể GLP – 1


15

Exenatide được thoái hóa và thải trừ chủ yếu qua lọc quá trình lọc

cầu thận, do vậy cần thận trọng ở BN suy thận vừa với MLCT 30 – 50 ml/ph,
đặc biệt là khi tăng liều từ 5 µg lên 10 µg/1 mũi tiêm. Exenatide không được
khuyến cáo sử dụng nếu MLCT giảm dưới 30 ml/ph. Exenatide 2mg/tuần
cũng không được khuyến cáo sử dụng ở BN suy thận vừa và nặng (MLCT
dưới 60 ml/ph)
Liraglutide được thoái hóa thành những mảnh nhỏ chủ yếu tại mô.
Thuốc này không được khuyến cáo sử dụng khi MLCT dưới 60 ml/ph.
1.3.2.7. Ức chế DPP – 4
Các chất ức chế DPP – 4 được chuyển hóa và thải trừ qua nhiều con
đường khác nhau giúp chúng ta có thể lựa chọn sử dụng chúng tùy mức độ
suy giảm chức năng thận với thận trọng khác nhau.
Sitagliptin được thải trừ phần lớn qua thận ở dạng không chuyển hóa,
thuốc có thể sử dụng nếu được giảm liều thích hợp khi chức năng thận suy
giảm. Liều thông thường (100 mg/ngày) nên giảm còn một nửa (50 mg/ngày)
ở BN có MLCT từ 30 ml/ph đến 49 ml/ph. Khi MLCT giảm nặng (15 – 29
ml/ph) hoặc rất nặng cần lọc máu (<15ml/ph), liều thuốc nên giảm xuống 25
mg/ngày.
Vildagliptin được chuyển hóa và thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng
không hoạt động. Quá trình này độc lập với enzym CYP 450, không có sự
tương tác giữa vildagliptin với enzym này. Ở BN có MLCT giảm vừa hoặc
nặng, liều được khuyến cáo hàng ngày nên giảm từ 50 mg, 2 lần/ngày xuống
50 mg, 1 lần/ngày. Thuốc có thể dùng cho BN suy thận giai đoạn cuối hay lọc
máu nhưng cần thận trọng và theo dõi chặt chẽ.
Saxagliptin được chuyển hóa chủ yếu ở gan, ít hơn 5% tại thận thành
chất còn hoạt tính và được thải trừ qua thận. Liều bình thường (5 mg/ngày)
nên giảm xuống 2,5 mg/ngày ở bệnh suy thận vừa hoặc nặng. Thuốc không
nên sử dụng cho BN bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc máu.
Linagliptin được thải trừ gần như toàn bộ qua mật với chất chuyển
hóa rất ít tác dụng dược lý, điều này khiến cho linagliptin có thể được sử dụng
ở BN bị suy giảm chức năng thận mọi mức độ mà không cần điều chỉnh liều.

Tuy nhiên vẫn có một lượng nhỏ (< 5%) thuốc được thải trừ qua thận nên cần
thận trọng đối với BN lọc máu.
1.3.3. Insulin


16

Mặc dù tất cả các mô nhạy cảm với insulin đóng góp vào việc thoái
hóa và thải trừ insulin, gan và thận là cơ quan chính đóng vai trò thanh thải
[28]. Ở thận, insulin được lọc qua cầu thận, mặc dù một phần trong đó được
tái hấp thu ở ống lượn gần, insulin còn được thoái hóa bởi các protease tại tế
bào ống thận. Bình thường, lượng insulin được thoái hóa bởi thận vào khoảng
6 – 8 UI/ngày, chiếm 25% lượng insulin được tụy nội tiết sản xuất mỗi ngày.
Ở BN sử dụng insulin ngoại sinh, vai trò chuyển hóa của thận còn quan trọng
hơn so với insulin nội sinh[29].
Tình trạng kháng insulin cũng có sự liên quan đến BTMT, ở BN suy
giảm chức năng thận có sự suy giảm tính nhạy cảm với insulin do có sự bất
thường trong chuyển hóa glucose. Mặc dù chưa rõ cơ chế, có vẻ như sự tăng
tân tạo glucose bất thường ở gan, giảm hấp thu glucose vào tế bào gan và tế
bào cơ cũng như sự suy giảm chuyển hóa glucose nội bào gây ra bởi việc
giảm quá trình oxy hóa CO2, nước và giảm tổng hợp glycogen có liên quan
đến tình trạng này. Một số nghiên cứu chỉ ra cơ bắp là vị trí chủ yếu của của
tình trạng kháng insulin [30].
Tổng liều insulin mỗi ngày cho BN ĐTĐ typ 2 trung bình là 0,2 - 0,5
UI/kg/ngày [7]. Nhu cầu insulin ở BN ĐTĐ có giảm MLCT diễn ra theo 2
pha. Khởi đầu do sự tăng tính kháng insulin, nhu cầu insulin tăng lên để đảm
bảo kiểm soát đường huyết. Khi chức năng thận tiếp tục suy giảm đến dưới 50
ml/ph, hậu quả là giảm tốc độ thải trừ insulin, làm tăng thời gian bán hủy và
giảm liều insulin cần thiết để kiểm soát đường huyết cho BN ĐTĐ. Bên cạnh
đó, việc giảm tân tạo glucose tại thận, giảm lượng thức ăn vào và rối loạn điều

hòa hormon do bệnh lý thần kinh thực vật, tăng ure máu càng làm tăng nguy
cơ hạ đường huyết ở BN. Do đó, yếu tố quyết định chính khi sử dụng insulin
ở BN suy giảm chức năng thận là theo dõi chặt chẽ đường huyết để hiệu chỉnh
liều theo cần thiết. Tuy nhiên, mối tương quan giữa liều insulin với MLCT
còn tùy thuộc vào loại insulin được sử dụng [30].
Một số nghiên cứu cho thấy có mối tương quan tuyến tính giữa liều
insulin tác dụng kéo dài với MLCT, đồng thời, so sánh giữa nhóm BN có
MLCT trên 90 ml/ph với nhóm có MLCT dưới 60 ml/ph có HbA1c và đường
huyết trước ăn ở 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê, liều insulin
glargine và insulin detemir cần thiết cho nhóm suy giảm chức năng thận mức
vừa ít hơn nhóm MLCT bình thường lần lượt là 29,7% và 27,3%. Trong khi
đó, đối với insulin tác dụng rất nhanh như insulin lispro và insulin aspart,


17

nghiên cứu không thấy mối tương quan giữa liều insulin với MLCT khi xem
xét toàn bộ khoảng MLCT. Nhưng khi so sánh giữa 2 nhóm MLCT trên 90
ml/ph và MLCT dưới 60 ml/ph, nhóm có MLCT giảm vừa cần liều insulin
lispro ít hơn 32.6% so với nhóm MLCT bình thường, không có sự khác biệt
về liều insulin aspart giữa 2 nhóm [31].
Theo khuyến cáo hiện nay, không cần chỉnh liều insulin khi MLCT
trên 50 ml/ph. Với MLCT từ 10 – 50 ml/ph, liều insulin nên giảm còn khoảng
75% và giảm tiếp tục xuống 50% nếu MLCT dưới 10 ml/ph [30].


18

Bảng 1. 2: Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ khi có suy thận [25]
MLCT

(ml/phút/1,73m2)
Thuốc
Chất chuyển hóa
Loại thải
60-30 <30 <15
Metformin

Không đổi

~100 % qua nước tiểu ✓*?X

Glimepiride

Hoạt động

~ 60 % qua nước tiểu

Glibenclamide

Hoạt động

Glipizide

X

X

✓?*

X

X

<50 % qua nước tiểu

✓?*

X

X

Bất hoạt

~ 70 % qua nước tiểu

✓

X

X

Gliclazide

Bất hoạt

~ 65 % qua nước tiểu

✓

?*

X

Tolbutamide

Bất hoạt

~100 % qua nước tiểu

✓?*

✓*

X

Repaglinide

Bất hoạt

~ 90 % qua mật

✓

✓*

X?

Nateglinide

Bất hoạte

~80 % qua nước tiểu

✓

✓

X?

Pioglitazone

Hoạt động

~ 55% qua mật

✓

X

X

Acarbose

Trong ruộta

~ 2 % qua nước tiểu

✓

X

X

X

X

Exenatide

Lọc qua cầu thậnb Hầu hết qua nước tiểu ✓*?X

Liraglutide

Thoái biếnc

Một phần qua nước tiểu

X

X

X

Sitagliptin

Không đổi

~ 80 % qua nước tiểu

✓*

✓*

✓*

Vildagliptin

Bất hoạt

~ 85 % qua nước tiểu

✓*

✓*

✓*

Saxagliptin

Hoạt động

~ 60 % qua nước tiểu

✓*

✓*

✓*?

Linagliptin

Không đổid

~ 80 % qua mật

✓

✓

✓

Insulin

Thoái biếnc

Một phần trong nước tiểu ✓*

✓*

✓*

✓= chỉ định ; ? = chỉ định thay đổi; X = chống chỉ định; * xem xét giảm liều, theo dõi
thường xuyên và tình trạng sức khỏe tương ứng; a = chất chuyển hóa được hình thành
trong ruột; b = hầu hết được loại thải thông qua lọc cầu thận; c = y thoái biến trong hệ
tuần hoàn, gan và thận; d = hầu hết được loại thải không đổi qua mật; e = hầu hết được
loại thải dưới dạng bất hoạt