Tìm hiểu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận tại khoa thận tiết niệu BV bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

NGUYỄN HỮU HOÀI

TÌM HIỂU RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CHƯA ĐIỀU TRỊ
THAY THẾ THẬN TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHOÁ 2009 - 2015

Hà Nội - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

NGUYỄN HỮU HOÀI

TÌM HIỂU RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CHƯA ĐIỀU TRỊ
THAY THẾ THẬN TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHOÁ 2009 - 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè.
Nhân dịp này tôi xin bày tỏ long kính trọng sâu sắc tới:
Ban giám hiệu nhà trường Đại học Y Hà Nội và phòng đào tạo Đại Học,
bộ môn Nội tổng hợp, cùng các thầy cô giáo của trường Đại Học Y Hà Nội đã
tạo mọi điều kiện thận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Cô giáo TS.BS Đặng Thị Việt Hà – Phó trưởng khoa Thận – Tiết niệu
bệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội là
người đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, tận tình quan tâm và chỉ bảo cho tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Tập thể cán bộ, nhân viên của khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch
Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ bệnh viện Bạch Mai, thư
viện trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu
thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bố mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè than thiết đã luôn ở bên cạnh động viên, khích lệ, ủng hộ và tạo
mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập cũng như quá trình
nghiên cứu khoa học để hoàn thiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày08 tháng 06 năm 2015
Tác giả
Nguyễn Hữu Hoài

LỜI CAM ĐOAN
 Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của tôi.
 Các kết quả số liệu thu thập được là hoàn toàn đúng theo hồ sơ bệnh án
được lưu trữ tại Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai.
 Kết quả công bố trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng
được công bố trong bất cứ tài liệu nào.

Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2015
Tác giả
Nguyễn Hữu Hoài


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Apo

Apoprotein

BTMT

Bệnh thận mạn tính

CKD

Chronic Kidney Disease

ĐTĐ

Đái tháo đường

HA

Huyết áp

HA t.thu

Huyết áp tâm thu

HA t.trương

Huyết áp tâm trương

HCTH

Hội chứng thận hư

HDL

High Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng cao)

HDL-C

High Density Lipoprotein - Cholesterol (cholesterol của
lipoprotein tỷ trọng cao).
Low Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp)

LDL

MLCT

Low Density Lipoprotein – Cholesterol (cholesterol của
lipoprotein tỷ trọng thấp)
Mức lọc cầu thận

STM

Suy thận mạn

TC

Cholesterol toàn phần

TG

Triglycerid

LDL-C



MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ.

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1.Suy Thận Mạn ............................................................................................... 3
1.1.1. Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD) ........................ 3
1.1.2. Phân loại bệnh thận mạn và kế hoạch điều trị lâm sàng. ...................... 4
1.1.3. Suy thận mạn (Chronic Renal Failure) ................................................. 4
1.2. Biến chứng của STM ................................................................................... 5
1.2.1. Biến chứng tim mạch ............................................................................ 5
1.2.2. Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan................................. 5
1.2.3. Thay đổi về huyết học. .......................................................................... 6
1.2.4. Rối loạn lipid máu ................................................................................. 6
1.2.5. Loạn dưỡng xương ................................................................................ 6
1.2.6. Biến chứng thần kinh. ........................................................................... 6
1.2.7. Rối loạn dinh dưỡng.............................................................................. 6
1.3. Rối loạn lipoprotein trong bệnh thận ........................................................... 6
1.3.1. Khái niệm chung về lipoprotein ............................................................ 6
1.3.1.1. Các thành phần cấu tạo của phức hợp lipoprotein. ...................... 7
1.3.1.2. Các loại lipoprotein. ...................................................................... 9
1.3.2. Rối loạn lipoprotein và biến chứng tim mạch. ...................................... 10


1.3.3. Tác động của rối loạn lipoprotein đối với thận. .................................... 11
1.4. Tình hình nghiên cứu về rối loạn lipoprotein .............................................. 11
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 11
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam .................................................................. 13
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. ................................................................. 15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................... 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 15

2.2.1. Về lâm sàng ........................................................................................... 16
2.2.2. Về cận lâm sàng .................................................................................... 16
2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu. ......................... 17
2.3. Xử lí kết quả ................................................................................................. 18
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 20
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ........................................................ 20
3.1.1. Tuổi ..................................................................................................... 20
3.1.2. Giới...................................................................................................... 20
3.1.3. Phân nhóm bệnh thận mạn. ................................................................. 22
3.1.4. Nghề nghiệp ........................................................................................ 22
3.1.5. Nguyên nhân gây bệnh ........................................................................ 23
3.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. .................................................. 23
3.2.Kết quả nghiên cứu về các thành phần Lipid máu ở bệnh nhân suy thận. ... 28
3.3.Khảo sát mối liên quan giữa một số thành phần lipid máu với chức năng
thận và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng. ......................................................... 32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 37
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân suy thận trong nhóm nghiên cứu. ............. 37
4.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................... 37
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp. .................................................. 38


4.1.3. Nguyên nhân gây suy thận mạn. ........................................................... 38
4.1.4. Đặc điểm huyết áp................................................................................. 39
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác............................................. 40
4.2. Rối loạn thành phần lipoprotein ................................................................... 41
4.2.1. Đặc điểm chung về các thành phần lipid máu. ..................................... 41
4.2.2. Nguy cơ xơ vữa động mạch dựa vào chỉ số lipid máu.......................... 44
4.3. Mối liên quan giữa các thành phần lipid máu với chức năng thận và các
chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng. ............................................................................ 45
4.3.1. Liên quan giữa các thành phần lipid máu và các chỉ số chức năng

thận. ................................................................................................................. 45
4.3.2. Mối liên quan giữa các thành phần lipid máu với một số dấu hiệu lâm
sàng và xét cận lâm sàng. ................................................................................ 46
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1
Bảng 2.1
Bảng 2.2
Bảng 2.3
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14

Phân loại CKD và kế hoạch điều trị lâm sàng

Phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn.
Phân loại THA theo JNC 7(Joint National Committee 7)
2003
Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson
Bảng phân bố nhóm tuổi
Giới tính
Phân nhóm bệnh thận mạn tính
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Các chỉ số HA theo giai đoạn của bệnh thận mạn.
Tỷ lệ tăng huyết áp theo giai đoạn bệnh thận mạn.
So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa
các giai đoạn bệnh thận mạn.
Thành phần lipid theo giai đoạn suy thận mạn.

4
14
16

So sánh nồng độ các thành phần lipid máu theo các giai
đoạn THA
Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu theo Hội Tim
mạch Việt Nam (1998) theo giai đoạn suy thận.
Đánh giá nguy cơ gây xơ vữa mạch máu theo ATP III
(2001).
Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson
Liên quan giữa thành phần lipid máu với các chỉ số chức
năng thận.
Liên quan giữa các thành phần lipid máu với một số dấu
hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

26

17
19
19
20
20
22
22
23
25

27
28
28
29
30


Bảng 4.1

So sánh tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu.

40

DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh.

21

Biểu đồ 3.2

Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm phù

21

Biểu đồ 3.3

Mối tương quan giữa Protein niệu 24h và nồng độ TC

31

Biểu đồ 3.4

Mối tương quan giữa Protein niệu 24h và nồng độ LDL-C

31

Biểu đồ 3.5

Mối tương quan giữa nồng độ Albumin huyết thanh và TC

32

Biểu đồ 3.6

Mối tương quan giữa Albumin huyết thanh và nồng độ TG

33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận mạn tính là quá trình tiến triển liên tục và hậu quả cuối
cùng là suy thận, cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận hay ống kẽ thận [1].
Hiện nay, bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) và bệnh thận giai
đoạn cuối (End Stage Renal Disease) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu,
đang có tần xuất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị lớn [2]. Các nghiên cứu
thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rối loạn lipoprotein là một trong những yếu
tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận [3].
Biến chứng tim mạch được coi là một trong những nguyên nhân gây tỷ
lệ tử vong cao cho bệnh nhân suy thận mạn [4]. Nghiên cứu của Foley (1998)
nhiều bệnh nhân bị bệnh thận mạn không tử vong ở giai đoạn cuối của bệnh
mà phần lớn tử vong do nguyên nhân tim mạch ở những giai đoạn sớm hơn,
cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ tử vong do tim mạch của bệnh thận giai đoạn
cuối ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi cao gấp 500 lần so với nhóm đối chứng cùng
tuổi [5]. Theo USRDS – 2014 (United States Renal Data System) cho biết tần
xuất gặp một bệnh nhân tim mạch cao gấp đôi ở những bệnh nhân suy thận
[6]. Theo một nghiên cứu năm 2012 tại Australia, cứ 9 người thì có ít nhất 1
người có dấu hiệu của bệnh thận mạn tính [7]. Báo cáo của Tổ chức y tế thế
giới (WHO) cho thấy chết vì bệnh thận mạn tính lên đến 1 triệu người mỗi
năm [8].
Để giải thích cho tình trạng này này, người ta thấy rằng có sự liên quan
của bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính đến xơ vữa động mạch và những
biến đổi bất thường về chuyển hóa lipoprotein [9].
Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cũng cho thấy rằng rối loạn

lipoprotein là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển
của bệnh thận, làm nặng thêm tổn thương ở cầu thận và ống thận, làm suy


2
giảm nặng thêm chức năng thận, đây là một mắt xích trong vòng xoắn bệnh lí
thận, vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của quá trình suy thận mạn [10].
Nhiều tác giả trên thế giới đã tập trung nghiên cứu rối loạn thành phần
lipoprotein huyết thanh và mối liên quan với biến chứng tim mạch ở bệnh
nhân suy thận nhằm góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong do biến chứng này [11].
Phương pháp điều trị hạ lipid máu đã được chứng minh làm cải thiện tổn
thương thận và giảm nguy cơ tim mạch [12].
Việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy thận mạn điều trị
bảo tồn, trong đó rối loạn lipid máu là một yêu cầu cấp thiết nhằm hạn chế tử
vong do biến chứng tim mạch và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Do vậy
chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu hồi cứu “Tìm hiểu rối loạn lipid máu ở
bệnh nhân suy thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu rối loạn một số thành phần lipid máu ở bệnh nhân suy thận
mạn tính chưa điều trị thay thế thận tại khoa thận tiết niệu bệnh viện
Bạch Mai.
2. Tìm hiểu liên quan giữa các thành phần lipid máu với một số yếu tố
lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1.

Suy Thận Mạn

1.1.1. Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD)
Theo KDOQI (Kidney Desease Outcomes Quality Initiative) của hội thận
học Hoa Kỳ - 2002. Định nghĩa về bệnh thận mạn tính (BTMT) như sau [2]:
a) Có tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài ≥ 3 tháng, kèm
theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:
- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận, hoặc
- Có bằng chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc
bằng chẩn đoán hình ảnh.
b) Mức lọc cầu thận (GFR - Glomerular Filtration Rate) giảm ≤ 60
ml/ph/1,73m2 da, kèm theo hoặc không kèm theo bằng chứng của tổn
thương thận.
- Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu
hiệu thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương
thận trong thực hành lâm sàng.
- Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắc
bệnh thận mạn, và được thêm chữ T (Transplantation) trong khi tiến
hành phân loại).


4

1.1.2. Phân loại bệnh thận mạn và kế hoạch điều trị lâm sàng.
Bảng 1.1: Phân loại CKD và kế hoạch điều trị lâm sàng [2]
Giai
đoạn

Đặc điểm
Có các yếu tố nguy cơ

1

2
3
4
5

Có tổn thương thận kèm
theo GFR bình thường
hoặc tăng
Tổn thương thận kèm
GFR giảm nhẹ
Tổn thương thận kèm
GFR giảm trung bình
Tổn thương thận kèm
GFR giảm nặng
Suy thận, GFR giảm rất
nặng

MLCT
(ml/min/)
≥ 90

≥ 90

60 – 89
30 – 59
15 – 29
< 15

Kế hoạch điều trị
Sàng lọc và ngăn ngừa các
yếu tố nguy cơ
Chẩn đoán và điều trị, làm
chậm sự tiến triển, giảm
nguy cơ mắc các bệnh tim
mạch
Đánh giá sự tiến triển
Đánh giá và điều trị các
biến chứng
Chuẩn bị cho liệu pháp
thay thế thận
Thay thế thận

1.1.3. Suy thận mạn (Chronic Renal Failure)
Suy thận mạn tính (STM) là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn
tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng nhiều năm, do tổn thương
không hồi phục về số lượng và chức năng các nephron [13].
Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng trên bệnh nhân bị bệnh thận
nguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, ống kẽ thận
hay hệ thống mạch thận, khi thận đã suy mạn tính thì chỉ có những nephron
nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn mới đảm đương được chức năng sinh lí


5
[14]. Từ đó dẫn đến những tình trạng tăng nitơ-phi-protein như urê, creatinin
huyết thanh, acid uric [15].
Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn tính. Suy
thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 3, 4, 5 (mức lọc cầu
thận < 60 mml/ph) [13].

1.2. Biến chứng của STM
Tùy theo từng giai đoạn của bệnh mà biến chứng gặp có thể khác nhau.
Suy thận càng nặng thì tần suất các biến chứng càng nhiều và mức độ nặng
của các biến chứng cũng thay đổi theo MLCT [16].
1.2.1. Biến chứng tim mạch
Tất các các bệnh nhân suy thận mạn tính đều được xem là mang yếu tố
nguy cơ cao của bệnh lí tim mạch [17]. Các biến chứng thường có:
- Tăng huyết áp (THA) vừa là nguyên nhân, vừa là biến chứng của suy
thận [18]. THA gặp ở 80-90% trong số những bệnh nhân suy thận giai
đoạn cuối và thường dẫn đến hàng loại các biến chứng nặng nề ở tim,
não, mắt... làm tăng tỉ lệ tử vong [19].
- Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu
[20].
- Phì đại thất trái và suy tim trái là một trong những nguyên nhân tử vong
ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kì [20].
- Bệnh lí mạch vành, rối loạn nhịp tim, bệnh lí van tim [21].
1.2.2. Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.
Rối loạn nước-điện giải như Natri, Kali, Calci rất thường hay gặp trong
suy thận mạn. Hay gặp nhất và cũng là biến chứng nguy hiểm nhất là tăng
kali máu, nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong [13].


6
1.2.3. Thay đổi về huyết học.
Thiếu máu là một biểu hiện thường xuyên của suy thận mạn và là một
trong các yếu tố góp phần làm gia tăng tình trạng suy tim [22].
1.2.4. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu và các thành phần của lipid trong STM sẽ được đề
cập kỹ trong phần 1.3
1.2.5. Loạn dưỡng xương

Tổn thương loãng xương xuất hiện ngay cả khi suy thận ở giai đoạn sớm.
Ở giai đoạn thận nhân tạo chu kì, hầu hết các bệnh nhân đều có tổn thương về
xương. Vì vậy việc điều trị dự phòng là rất cần thiết, duy trì photpho và calci
máu trong giới hạn bình thường [23].
1.2.6. Biến chứng thần kinh.
Biến chứng có thể xuất hiện ở tổn thương thần kinh trung ương gây đau
đầu, co giật, hôn mê, bệnh não ure huyết cao; và cả tổn thương thần kinh
ngoại vi gây viêm đa dây thần kinh [24].
1.2.7. Rối loạn dinh dưỡng.
Chán ăn và chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ là một trong những nguyên
nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STM [25].
1.3. Rối loạn lipoprotein trong bệnh thận
1.3.1. Khái niệm chung về lipoprotein
Bình thường lipid không tan trong nước. Trong máu, lipid gắn với
protein tạo thành phức hợp lipoprotein và phức hợp này lưu hành được trong
máu. Tất cả các yếu tố tham gia vào quá trình vận chuyển lipoprotein, các yếu
tố có trong phân tử lipoprotein, các thành phần hữu hình và vô hình trong
lòng mạch, tình trạng thành mạch không bình thường... đều là những nguyên
nhân có thể dẫn đến tình trạng xơ vữa động mạch [26].


7
1.3.1.1. Các thành phần cấu tạo của phức hợp lipoprotein.
Phức hợp lipoprotein gồm cholesterol este hóa, cholesterol tự do,
triglycerid, phospholipid gắn với một số protein (gọi là apoprotein).


8

 Cholesterol

Cholesterol toàn phần (TC) bao gồm Cholesterol tự do và Cholesterol
este hóa. Cholesterol là tiền chất của hormon steroid, acid mật và là một trong
những thành phần cơ bản của màng tế bào. Tế bào gan và tế bào niêm mạc
ruột cần một lượng lớn Cholesterol để sản xuất lipoprotein, ngoài ra tế bào
thường xuyên chuyển Cholesterol cho lipoprotein lưu thông chủ yếu là
lipoprotein tỷ trọng cao (HDL). Tất cả Cholesterol trong huyết thanh đều có
trong các phân tử lipoprotein [27].
 Triglycerid (TG):
Triglycerid là este của phân tử glycerol với 3 phân tử acid béo. TG được
tổng hợp ở gan và mô mỡ, TG trong thức ăn được thủy phân thành glycerol
và acid béo. Khoảng 90% TG trong huyết thanh có nguồn gốc ngoại sinh. Sau
bữa ăn có nhiều chất béo, nồng độ TG sẽ tăng lên trong vài giờ, nhưng sau
12h tất cả các TG dưới dạng chylomicron sẽ được chuyển hóa hết [28].
 Phospholipid
Phospholipid là loại lipid tạp, là phân tử lưỡng cực gồm có phần các acid
béo không phân cực gắn kết với lipoprotein và phần phân cực liên kết với
nước. Phospholipid là thành phần chính của màng tế bào. Trong huyết tương,
phospholipid góp phần cấu tạo nên vỏ bọc của lipoprotein [29].
 Apoprotein
Trong cấu trúc phân tử của lipoprotein có apoprotein (phần protein), các
phân tử apoprotein này đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng [26]:
- Chức năng hòa tan: nhờ Apo mà lipoprotein hòa tan được trong nước vì
vậy vận chuyển được trong máu và bạch huyết.
- Chức năng nhận diện: Apo nhận biết các receptor màng tế bào.


9
- Chức năng điều hòa: điều hòa hoạt tính các enzym chuyển hóa
lipoprotein.
1.3.1.2. Các loại lipoprotein.

Lipoprotein là những phân tử hình cầu được cấu tạo từ 2 phần: nhân và
vỏ. Phần nhân chứa TG và cholesterol este hóa không phân cực có lớp vỏ
mỏng bao xung quanh. Phần vỏ được cấu tạo bởi lipoprotein phân cực gồm
phospholipid, cholesterol tự do và các Apo [28].
Các lipoprotein được phân chia theo tỷ trọng: loại giàu TG và giàu
cholesterol, với 4 loại chính [30]:
- Chylomicron
- Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein –
VLDL)
- Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein – LDL)
- Lipoprotein tỷ trọng cao (Hight Density Lipoprotein – HDL)
 Chylomicron
Chylomicron là lipoprotein lớn nhất có đường kính 0,01-0,1 mm và có
tỷ trọng nhẹ nhất (0,9-1,0). Đó là các hạt mỡ nhũ tương hóa lơ lửng trong
huyết tương, được tạo ra sau khi mỡ được tiêu hóa và hấp thụ qua thành ruột
nhờ các enzim lipase [28].
 Lipoprotein tỷ trọng rất thấp
Trong thành phần cấu tạo của phân tử VLDL tỷ lệ lipid khá cao 8994% nên tỷ trọng của chúng rất thấp 0,95-1,006, protid 5-10%. Do tỷ lệ TG
rất cao nên VLDL được xem như là dạng vận chuyển chính của TG tổng hợp
từ các tế bào gan. Đây là đường chuyển hóa lipoprotein nội sinh [28].
 Lipoprotein tỷ trọng thấp
Là các phân tử có tỷ trọng thấp 1,019-1,063. Cấu tạo của LDL gồm 7580% lipid, protein 20-24%. Ở người bình thường, phần lớn VLDL được


10
chuyển thành LDL. Như vậy LDL tăng lên trong máu có thể do sự tăng sản
xuất VLDL hoặc do sự giảm thoái hóa LDL. Sự hình thành LDL từ VLDL có
thể giải thích một hiện tượng trên lâm sàng đó là LDL tăng khi TG giảm.
LDL là phương tiện chính để vận chuyển cholesterol huyết thanh và có mối
liên quan nhiều nhất đến xơ vữa động mạch [27], [28].

 Lipoprotein tỷ trọng cao
Là các phân tử có tỷ trọng lớn nhất trong số các phân tử lipoprotein, từ
1,063-1,210, có kích thước từ 70-90 A. HDL được tổng hợp từ gan, một phần
ở ruột và một phần do chuyển hóa của VLDL trong máu ngoại vi [28].
Chức năng của HDL là vận chuyển ngược cholesterol từ tế bào vào gan
để thoái hóa thành acid mật và muối mật, có tác dụng nhũ tương hóa
lipoprotein, rồi được đào thải ra ngoài theo đường ruột. HDL giúp làm giảm
được lượng cholesterol trong máu cũng như giảm lượng TG huyết thanh. Vì
thế HDL được coi là yếu tố chống xơ vữa động mạch [27].
1.3.2. Rối loạn lipoprotein và biến chứng tim mạch.
Theo hội tim mạch Châu Âu (ESC) và vữa xơ động mạch Châu Âu
(EAS) 2011. Rối loạn chuyển hoá lipid tương tác với các yếu tố nguy cơ tim
mạch khác làm tiến triển mảng xơ vữa. Vì vậy, điều trị rối loạn chuyển hoá
lipid đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa bệnh tim mạch. Có nhiều loại
rối loạn chuyển hoá lipid. Trong đó, loại tăng cholesterol toàn phần (TC) và
tăng cholesterol gắn kết với lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) được chú ý
nhất vì rối loạn này có thể thay đổi được bằng cách điều chỉnh lối sống và
bằng thuốc. Việc giảm TC và LDL-C có thể phòng ngừa bệnh lý tim mạch.
Ngoài ra, các loại rối loạn chuyển hoá lipid khác có thể cũng dẫn đến bệnh
tim mạch sớm. Tuy nhiên, còn thiếu các chứng cứ thuyết phục và an toàn về
hiệu quả can thiệp các loại rối loạn lipid máu này trên nguy cơ bệnh tim mạch
[31], [32].


11

1.3.3. Tác động của rối loạn lipoprotein đối với thận.
Suy thận mạn tính luôn kèm theo những thay đổi cụ thể của quá trình
chuyển hóa lipoprotein và có liên quan với xơ vữa động mạch [33]. Moorhead
và cộng sự thấy rối loạn chuyển hóa lipoprotein có thể đóng vai trò trung tâm

trong tiến triển của tổn thương cầu thận ban đầu đến xơ hóa cầu thận mảnh ổ
[34]. Trên một số bản sinh thiết thận cho thấy có tổn thương do lipoprotein:
tổn thương xơ hóa cầu thận mảnh ổ kèm theo sự có mặt của cholesterol và
cholestsrol este cùng các đại thực bào giống như tổn thương của xơ vữa động
mạch. Từ đó một số tác giả cho rằng XVĐM và xơ hóa cầu thận có cùng một
cơ chế bệnh sinh [35], [36].
Các rối loạn lipid máu đã được thảo luận như là một yếu tố góp phần
cho sự tiến triển của suy thận thông qua tiến triển của tổn thương cầu thận và
ống thận cùng với sự phát triển của xơ vữa động mạch. Một số nghiên cứu
thực nghiệm đã chỉ ra rằng tăng lipid máu làm tăng tổn thương thận, điều trị
hạ lipid máu có thể làm giảm tổn thương thận và duy trì chức năng thận [37],
[38].
Bệnh nhân có bệnh thận mãn tính có thể xuất hiện rối loạn lipoprotein
trong thời gian dài. Các đặc tính bất thường lipid máu hay gặp là tăng đơn
thuần TG ở mức độ vừa phải [10].
1.4. Tình hình nghiên cứu về rối loạn lipoprotein
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Rối loạn lipoprotein đã được quan tâm từ hàng trăm năm trước và ngày
càng được quan tâm nghiên cứu. Năm 1727, lần đầu tiên Brunner phát hiện có
mảng lắng đọng ở động mạch chủ bụng, sau đó Vogel (1843) gọi mảng lắng
đọng đó là Cholesterol [39].


12
Bằng chứng về vai trò của cholesterol trong bệnh VXĐM đã được
khẳng định trong nhiều nghiên cứu trước đây. Năm 1913, Anitchkop và
Khalatov đã gây được VXĐM trên thỏ khi thêm cholesterol vào thức ăn.
Nghiên cứu Framingham (1971) trên 5000 bệnh nhân trong 14 năm kết luận
nguy cơ VXĐM ở bệnh nhân có TC từ 2,4 – 2,5 g/l cao gấp 2,25 lần và ở
người có TC > 2,6 g/l cao gấp 3,25 lần so với người có TC < 2 g/l [39].

Nghiên cứu PROCAM trong 6 năm trên 30.000 người (1985) thấy tỷ lệ nhồi
máu cơ tim chiếm 29,4% khi TC > 3 g/l và HDL–C < 0,35 g/l, tỷ lệ này giảm
xuống 0,6% khi TC < 2 g/l và HDL-C > 0,55 g/l [40].
Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rối loạn lipoprotein
cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận
[10]. Tai biến có nguồn gốc tim mạch ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn
tính chiếm tỷ lệ cao so với những nguyên nhân tử vong khác ở những bệnh
nhân này [41]. Từ năm 1860, Virchow đã nhận thấy có mối liên quan giữa
bệnh thận với lắng đọng lipoprotein tại thận [34]. Đến năm 1982, Moorhead
đã chứng minh được rằng rối loạn lipoprotein đóng vai trò trung tâm trong
tiến triển của tổn thương cầu thận ban đầu đến xơ hóa cầu thận mảnh ổ.
Thuyết này dựa vào các quan sát tiếp theo tổn thương cầu thận có sự tăng
tổng hợp lipoprotein và giảm thoái hóa lipoprotein. Một số giả thuyết khác
cho rằng, bệnh ống kẽ thận tiến triển cũng có thể là kết quả của lắng đọng các
lipoprotein tại lòng ống thận và làm cho chức năng thận tiếp tục bị thay đổi
[34], [42].
Năm 2005, Cases A1 và Coll E. cũng đã chứng minh được rằng: rối
loạn lipid máu là một biến chứng thường gặp của bệnh thận tiến triển và góp
phần vào tăng cao tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân
bệnh thận mãn tính [38].


13
Phân tích tổng hợp mới nhất CTT (Cholesterol Treatment Trialists),
thực hiện vào năm 2010 trên 27 thử nghiệm lâm sàng với hơn 170.000 bệnh
nhân: với mỗi 1(mmol/l) LDL-C giảm được sẽ giúp giảm 10% tỉ lệ tử vong
chung (r = 0.9, p<0.0001), giảm 20% tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành (r =
0.8, p<0.0001), giảm 24% tỉ lệ các biến cố mạch vành chính (r = 0.76,
p<0.0001) và giảm 15% tỉ lệ các biến cố đột quỵ (r = 0.85, p<0.0001) [43].
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam

Từ nhiều năm nay đã có một số công trình nghiên cứu về rối loạn lipid
máu trên người bình thường, trên các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, THA,
ĐTĐ và đặc biệt trên nhóm bệnh nhân suy thận mạn đã được nhiều tác giả
Việt Nam đề cập đến.
Nguyễn Trung Chính đã nghiên cứu 5 chỉ tiêu lipoprotein trên bệnh
nhân bị bệnh mạch vành và tai biến mạch não từ đó đề xuất xét nghiệm về
lipid là cần thiết để phát hiện sớm các yêu tố nguy cơ [44]. Theo Phạm Tử
Dương quan sát trên 200 bệnh nhân VXĐM thấy 52,8% có tăng TC, trong đó
có 61,7% bệnh nhân kèm theo THA [45].
Đặng Tú Cầm, Nguyễn Trung Chính và Trần Đức Thọ nghiên cứu 37
bệnh nhân ĐTĐ nhận thấy tần xuất gặp rối loạn lipoprotein rất cao, 94,5%
bệnh nhân có tăng chỉ số TC/HDL-C, 91,9% có giảm HDL-C, 82,8% có tăng
TG và chỉ có 29,7% có tăng TC [46].
Theo nghiên cứu của Đặng Thị Kim Dung trên 137 bệnh nhân suy thận
mạn, đối chứng với 35 bệnh nhân bị bệnh thận chưa suy thận và 38 người
bình thường kết luận: 88,8% bệnh nhân STM điều trị bảo tồn có rối loạn ≥ 1
thành phần lipoprotein, và 76,7% ở nhóm được điều trị lọc máu thận chu kỳ;
nồng độ các thành phần lipoprotein huyết thanh tương quan tuyến tính với
mức lọc cầu thận và với huyết áp động mạch; rối loạn các thành phần
lipoprotein ảnh hưởng đến tiến triển của suy thận và là một trong những yếu


14
tố nguy cơ đối với biến chứng THA, trong đó bệnh nhân có rối loạn ≥ 1 thành
phần lipoprotein sẽ có nguy cơ bị STM cao gấp 4 lần so với bệnh nhân không
có rối loạn [47].
Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy số lượng các nghiên cứu về vấn đề rối
loạn lipoprotein trên bệnh nhân suy thận ở nước ta vẫn còn rất hạn chế, trong
khi đó hiện nay trên thế giới đây đang là một vấn đề được rất nhiều nhà khoa
học quan tâm.