CÁC KHUYẾN cáo mới điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu ở BỆNH NHÂN đái THÓA ĐƯỜNG

CÁC KHUYẾN CÁO MỚI ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
BS. Nguyễn Khoa Diệu Vân
Khoa Nội tiết & ĐTĐ – Bệnh viện Bạch Mai
Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường
↑ Tăng nhu cầu Insulin
Kháng
Insulin
↓ Cung cấp Insulin
Chức năng
tế bào beta
đáp ứng ko
phù hợp
Tăng ĐH

Cơ chế của rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ
Fat Cells
TG
Apo B
VLDL
Liver
IR
Insulin
FFA
CE (CETP) TG
(hepatic lipase)
Kidney
Apo A-1
VLDL
LDL

CE
(CETP)
TG
HDL
SD
LDL
(hepatic lipase)
GÝnberg HN. J Clin. Invest.2000;406 : 453-458
Liên quan giữa VXĐM và đề kháng insulin
THA
Béo phì
Tăng insuline máu
ĐTĐ
Tăng TG máu
LDL nhỏ, đậm đặc
HDL thấp
Tăng đông máu
Đề kháng
insulin
XVĐM
Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.


Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường tử vong vì
nguyên nhân tim mạch
Nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng đầu ở BNĐTĐ là
biến chứng mạch máu lớn, bao gồm bệnh mạch vành,
đột quị, bệnh mạch máu ngoại biên.
67%
CHD, stroke, and peripheral

vascular disease
Other
Nguyên nhân tử vong ở BNĐTĐ
ADA
2012
ADA
2013
Các khuyến cáo và tính ứng dụng trong điều
trị rối loạn lipid trên BN ĐTĐ
Phòng ngừa biến cố
tim mạch
ATP
I
ADA
2014
ACC/AHA
2013
ESC/EAS
2011
ATP
II
ATP
III
Xác định bệnh nhân cần điều trị
Lựa chọn thuốc và liều thích hợp
Theo dõi và đánh giá hiệu quả
IAS
2013
Grundy SM, et al. JAM Coll Cardiol 2004;44:720
Cơ sở lý luận nền tảng của các khuyến cáo: Liên quan

giữa LDL – C và nguy cơ bệnh mạch vành
Khi có yếu tố nguy cơ rất cao, giảm LDL-C được coi là mục
tiêu tốt trong quan điểm điều trị, và cũng là chiến lược chính
và cơ bản trong các nghiên cứu lâm sàng
Tỷ lệ nguy cơ bệnh mạch vành
(thang log)
Bằng chứng cải thiện biến cố tim mạch đạt
được trên bệnh nhân ĐTĐ

14 RCTs
18686 ĐTĐ và 71370 không ĐTĐ
CTT Collaborators
Lancet 2008;371:117-125
 12% tỉ lệ tử vong chung trên những bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát tốt
cholesterol máu bằng statin (RR 0.88; 95%CI 0.84-0.91)
LDL-C 
1mmol/l
(40mg/dl)
Có ĐTĐ
Biến cố tim
mạch chính
 21%
Không ĐTĐ
Biến cố tim
mạch chính
 21%
Giảm LDL-C tích cực hơn cải thiện thêm hiệu
quả lâm sàng
ĐT statin tích cực so
với thường quy

1.07
mmol/L
22%
27%
*p<0.0001; **p<0.005
0.51
mmol/L
15%
*
13%
*
25%
19%
*
25%
14%
**
Khác biệt về
mức giảm
LDL-C
Biến cố tim
mạch nặng
Chết do nguyên
nhân mạch vành
hoặc nhồi máu
cơ tim không
chết
Nhu cầu tái
tưới máu
động mạch

vành
Đột quị thiếu
máu cục bộ
ĐT statin so với
Không statin
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-1681
Cập nhật NCEP-ATP III 2004:
Mục tiêu LDL trên nguy cơ tim mạch
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
Executive summary of the third report of the NCEP-ATP III. JAMA 2001;285:2486-2497
Nguy cơ thấp
Trung bình Trung bình cao
0 - 1 YTNC
≥ 2 YTNC
Nguy cơ cao
≥2 YTNC
Bệnh mạch vành
Bệnh mạch ngoại vi
Đái tháo đường
Bệnh mạch cảnh
Nguy cơ rất cao
160
130
100
70
LDL-C (mg/dL)
Thang điểm Framingham
0%
10%

20%
ĐTĐ
Hút thuốc
HC chuyển hoá
≥ 2 YTNC
Đã có bệnh
mạch vành +
LDL-C
Mục tiêu LDL-C đối với bệnh nhân nguy cơ cao
đã trở nên ngày càng tích cực hơn
1. Kastelein JJ et al. Circulation. 2008;117:3002–3009. 2. Walldius G et al. J Intern Med. 2004;255:188–205. 3. Robinson
JG. J Am Coll Cardiol. 2009;55:42–44. 4. Mudd JO et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1735–1741. 5. Kinoshita M et al. J
Atheroscler Thromb. 2009;16:517–522.
Và ESC 2011-
2012
Khuyến cáo mục tiêu LDL-C (ESC/EAS – 2011)
KHUYẾN CÁO CẤP MỨC ĐỘ
Ở các BN có YTNC tim mạch RẤT CAO (TS có bệnh TM,
ĐTĐ type 2, ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh
thận mạn TB tới nặng hoặc mức SCORE >10%: mục tiêu
LDL-C là <1.8 mmol/L (thấp hơn ~70 mg/dL) và/hoặc giảm
LDL-C ≥50% nếu không đạt được mục tiêu trên
I A
Ở các BN có YTNC tim mạch CAO (tăng đáng kể 1 YTNC,
mức SCORE ≥5 đến <10%): mục tiêu LDL-C là <2.5 mmol/L
(thấp hơn ~100 mg/dL) nên được cân nhắc
IIa A
Ở các đối tượng nguy cơ TRUNG BÌNH (mức SCORE >1
tới ≤5%): mục tiêu LDL <3.0 mmol/L (thấp hơn ~115
mg/dL) nên được cân nhắc

IIa C
ESC/EAS guidelines for the Management of Dyslipidemia, Aug 2011
Khuyến cáo điều trị RL lipid máu ở BN ĐTĐ
(ESC/EAS – 2011)
KHUYẾN CÁO CẤP MỨC ĐỘ
Ở tất cả các BN ĐTĐ type 1 có protein niệu và bệnh thận, hạ
LDL-C (ít nhất 30%) với statin là lựa chọn đầu tay (đôi khi cần
kết hợp thuốc) được khuyến cáo bất kể giá trị LDL-C nền
I C
Ở các BN ĐTĐ type 2 có bệnh TM hoặc bệnh thận mạn, và
những người không có bệnh TM nhưng >40 tuổi + ≥1 YTNC TM
khác hoặc có các marker của tổn thương cơ quan đích, mục
tiêu khuyến cáo cho LDL-C là <1.8 mmol/L (thấp hơn ~70
mg/dL) và mục tiêu thứ cấp cho non-HDL-C là <2.6 mol/L (100
mg/dL) và cho apo B là <80 mg/dL
I B
Ở tất cả các BN ĐTĐ type 2, LDL-C <2.5 mmol/L (thấp hơn ~100
mg/dL) là mục tiêu chính. Mục tiêu thứ cấp là non-HDL-C <3.3
mmol/L (130 mg/dL) và apo B <100 mg/dL
I B
ESC/EAS guidelines for the Management of Dyslipidemia, Aug 2011
14
Khuyến cáo ACC/AHA 2013 trên
điều trị cholesterol máu để giảm
nguy cơ tim mạch do xơ vữa ở
người lớn
ĐTĐ
týp 2
BTM doVXĐM
Tuổi

40 - 75
LDL-C
70 – 189 mg/dL
Dựa vào bằng chứng từ các thử nghiệm, ACC/AHA 2013
xác định các đối tượng bệnh nhân ĐTĐ cần điều trị RL
cholesterol máu để phòng ngừa biến cố tim mạch
LDL-C
> 190 mg/dL
… hướng dẫn chọn lựa loại statin cho từng đối
tượng cụ thể …
Statin hiệu lực cao (IA)
Giảm ≥50% LDL-C
ĐTĐ đã có BTM do VXĐM
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:
Accessed November 13, 2013.
Statin hiệu lực cao (IB)
Giảm ≥50% LDL-C
ĐTĐ có LDL-C ≥190 mg/dL
Statin hiệu lực trung bình (IA)
Giảm 30% - 50% LDL-C
ĐTĐ có mức LDL-C 70-
189 mg/dL, và tuổi 40-75
Statin hiệu lực cao nếu có nguy cơ
ước tính 10 năm BTM do VXĐM
≥7.5%* (IIaB)
Giảm ≥50% LDL-C
… và phân loại hiệu lực giảm LDL-C của statin
Statin hiệu
lực cao
Statin hiệu

lực trung
bình

Statin hiệu
lực thấp
Liều hàng ngày cần giảm
LDL–C trung bình ≥50%

Liều hàng ngày cần giảm
LDL–C trung bình từ 30%
đến <50%
Liều hàng ngày cần giảm
LDL–C trung bình <30%


Atorvastatin (
40
†
) 80 mg
Rosuvastatin 20
(40) mg



Atorvastatin 10
(20) mg
Rosuvastatin (
5) 10 mg
Simvastatin 20
–40 mg

‡

Pravastatin
40 (80) mg
Lovastatin
40 mg
Fluvastatin
XL 80 mg
Fluvastatin
40 mg bid
Pitavastatin
2–4 mg


Simvastatin 10 mg

Pravastatin
10–20 mg
Lovastatin
20 mg
Fluvastatin
20–40 mg
Pitavastatin
1 mg

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:
Accessed November 13, 2013.
Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with
the use of cholesterol lowering drug therapies.

Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics
†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL
‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including
rhabdomyolysis.
ACC/AHA 2013 không khuyến cáo trị số mục tiêu
LDL-C
Rx - Drug group
Pl - Placebo group
Adapted from Kastelein JJ. Atherosclerosis 1999;143(Suppl 1):S17–S21
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22
4S-Pl
4S-Rx
Lipid-Pl
LIPID-Rx
CARE-Pl
CARE-Rx
25
1.3

Percent with CHD event
HPS-Rx
HPS-Pl
1.8

2.3

2.84

3.36

3.87

4.39

4.91

5.43

20
15
10
5
0
mmol/L
2.5
1.8
ATP-3, ESC 2011
Theo dõi và đánh giá hiệu quả
điều trị  lượng hóa ?
Thiếu bằng chứng thuyết phục
ADA 2014 vẫn khuyến cáo mức mục tiêu
LDL-C cho BN ĐTĐ tương ứng với NCEP-ATP
III & EAS/ESC 2011
Bệnh nhân nguy cơ rất cao: Bệnh tim mạch kèm theo: đa yếu tố nguy cơ chính (đặc biệt là ĐTĐ); các
yếu tố nguy cơ nặng và kiểm soát kém ( như hút thuốc lá); Hội chứng chuyển hóa (triglycerides ≥200
mg/dL + non–HDL-C ≥130 mg/dL với HDL-C <40 mg/dL); và HCVC.
1

1. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.
2. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

<100 mg/dL
<70 mg/dL
Khuyến cáo mục tiêu LDL-C
ATP III cập nhật 2004
1

<100 mg/dL:
BN có BTM hay nguy cơ
tương đương BTM
(Nguy cơ 10 năm >20%)
1

<70 mg/dL:
Mục tiêu lựa chọn cho
những BN nguy cơ rất cao
1
ADA 2014
2

<100 mg/dL:
Mục tiêu cho tất cả BN
ĐTĐ không có BMV

<70 mg/dL:
Mục tiêu lý tưởng cho
tất cả BN ĐTĐ có BMV

Khuyến cáo ADA 2014: Điều trị rối loạn lipid máu
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1,
January 2014

Nếu BN điều trị thuốc không đạt được mục tiêu với
liều statin tối đa dung nạp được, giảm LDL-C 30-40%
so với mức nền là 1 mục tiêu lựa chọn thay thế.
Điều trị phối hợp không cho thấy lợi ích tim mạch
tăng thêm và không được khuyến cáo rộng rãi.
Nhìn nhận chung từ các khuyến cáo mới
21

• Cả hướng dẫn ACC/AHA 2013 và ESC/ EAS 2011 đều
• Kết luận rằng LDL-C chắc chắn là một yếu tố nguy cơ của BTM do VXĐM.
• Đánh giá các bằng chứng khoa học một cách hệ thống.
• Khuyến khích thay đổi lối sống.
• Hướng dẫn của ESC/ESA 2011 xem xét tất cả các bằng chứng hiện có,
không chỉ là các thử nghiệm, cũng như tầm quan trọng của các thông số
lipid và cung cấp một hướng dẫn thực hành trên một phạm vi rộng hơn
bao gồm cả phòng ngừa của BTM do VXĐM và RL CH lipid.
• Hướng dẫn ACC/AHA 2013 chỉ xem xét bằng chứng từ các thử nghiệm
ngẫu nhiên





European Heart Journal Advance Access published March 17,2014
• Giúp xác định BN ĐTĐ cần điều trị giảm biến cố tim mạch
với statin để hạ LDL-C
• Giúp lựa chọn statin với liều lượng phù hợp một cách đơn
giản
• Mục tiêu LDL-C cụ thể là cần thiết để đánh giá điều trị và
theo dõi bệnh nhân

• Cần nhiều thử nghiệm lâm sàng để trả lời các vấn đề còn
bỏ ngỏ
22
Đối với khuyến cáo ACC/AHA 2013
• Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:
Accessed November 13, 2013.
Vai trò của các trị số lipid khác chưa rõ:
Non-HDL, triglyceride.
Phối hợp điều trị không cho thấy thêm lợi ích tim mạch so
với statin đơn trị liệu và không khuyến cáo
Các liệu pháp ngoài statin – không đưa ra lợi ích giảm nguy
cơ BTMXV hay tính an toàn so với liệu pháp statin
ACC/AHA 2013: Những vấn đề còn bỏ ngỏ
Nguyên nhân: Thiếu thử nghiệm lâm sàng
“ Emerging from these documents and others is a sense that
guidelines should inform but not dictate, guide but not
enforce, and support but not restrict”

Harlan Krumholz, MD, SM
Yale University School of Medicine




… Các khuyến cáo cung cấp thông tin, hướng dẫn, hỗ trợ cho
việc điều trị chứ không phải là bắt buộc …