Tìm hiểu tình trạng hạ kali máu ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát điều trị nội trú tại khoa thận tiết niệu BV bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
..........* * *..........

THIỀU THỊ THANH VÂN

TÌM HIỂU TÌNH TRẠNG HẠ KALI MÁU
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ
NGUYÊN PHÁT ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015
DẪN KHOA HỌC
THS. BS. NGUYỄN VĂN THANH
HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được khóa luận này, em xin bày tỏ lòng kính trọng và
lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS Đỗ Gia Tuyển, Phó trưởng Bộ môn Nội tổng hợp, Trưởng khoa
Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo điều kiện để em
hoàn thành bản khóa luận.
ThS. BS Nguyễn Văn Thanh, giảng viên Bộ môn Nội Tổng hợp Trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, dìu dắt
em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học và Bộ môn Nội Tổng hợp trường
Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học
tập và tiến hành đề tài nghiên cứu.
Phòng Kế hoạch tổng hợp và khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai
đã tạo điều kiện và giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình thực hiện khóa luận.
Em cũng xin chân thành cảm ơn những người bệnh, người đã mang trên
mình nỗi đau bệnh tật nhưng vẫn luôn nhiệt tình hợp tác với em trong quá
trình nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và yêu thương sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn vô
hạn tới ông bà, bố mẹ, anh chị và bạn bè thân thiết, những người đã luôn động
viên, khích lệ em trong những lúc khó khăn, đã ủng hộ hết mình và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho em trong cuộc sống, học tập, nghiên cứu và hoàn
thành khóa luận.
Hà Nội, tháng 6 năm 2015

THIỀU THỊ THANH VÂN


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này
là trung thực, chưa từng công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác. Tôi xin chịu
mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệu đưa ra.
Hà Nội, tháng 6 năm 2015

THIỀU THỊ THANH VÂN


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Hội chứng thận hư .................................................................................. 3
1.1.1. Lịch sử phát hiện ............................................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCTH ...................... 4
1.1.3. Dịch tễ học ........................................................................................ 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................... 5
1.1.5. Nguyên nhân ..................................................................................... 6
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 7
1.1.7. Các thể bệnh trên lâm sàng ............................................................... 8
1.1.8. Biến chứng ........................................................................................ 8
1.1.9. Điều trị ............................................................................................ 10
1.2. Biến chứng hạ kali máu ........................................................................ 11
1.2.1. Đại cương ........................................................................................ 11
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định....................................................... 14
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................... 14
1.3. Những yếu tố chính gây hạ kali máu ở bệnh nhân HCTH ................... 15
1.3.1. Thuốc lợi tiểu làm giảm kali máu ................................................... 15
1.3.2. Corticosteroid .................................................................................. 17
1.3.3. Chế độ ăn, thuốc thảo dược ............................................................ 18
1.4. Tình hình nghiên cứu về hạ kali máu ................................................... 18
1.4.1. Trên thế giới .................................................................................... 18
1.4.2. Tại Việt Nam................................................................................... 19


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 21

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 22
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 22
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu................................................................... 22
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 22
2.2.5. Phương pháp thu thập thông tin ...................................................... 26
2.2.6. Xử lý số liệu .................................................................................... 26
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 26
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 27
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng được nghiên cứu ................................. 27
3.1.1. Tần suất hạ kali máu ở bệnh nhân HCTH nguyên phát .................. 27
3.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 27
3.1.3. Đặc điểm nhóm tuổi ........................................................................ 28
3.1.4. Tiền sử phát hiện HCTH ................................................................. 29
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng hạ kali máu .......... 30
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 30
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 33
3.3. Một số yếu tố liên quan với tình trạng hạ kali máu .............................. 36
3.3.1. Tình trạng dùng thuốc thảo dược trước khi vào viện ..................... 36
3.3.2. Liên quan giữa liều corticoid với tình trạng hạ kali máu ............... 37
3.3.3. Liên quan giữa dùng thuốc lợi tiểu với tình trạng hạ kali máu ...... 37
3.3.4. Liên quan giữa một số chỉ số sinh hóa máu với nồng độ kali máu ở
nhóm có hạ kali máu ....................................................................... 38


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 40
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 40
4.1.1. Tần suất hạ kali máu ở những bệnh nhân HCTH nguyên phát ...... 40
4.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 40

4.1.3. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 41
4.1.4. Bàn luận về tiền sử phát hiện HCTH .............................................. 42
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................. 42
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 42
4.2.2. Bàn luận về đặc điểm cận lâm sàng ................................................ 45
4.3. Bàn luận về một số yếu tố liên quan với tình trạng hạ kali máu .......... 49
4.3.1. Về tình trạng dùng thuốc thảo dược trước khi vào viện ................. 49
4.3.2. Về liên quan giữa liều corticoid với tình trạng hạ kali máu ........... 49
4.3.3. Về liên quan giữa dùng thuốc lợi tiểu với tình trạng hạ kali máu .. 50
4.3.4. Về mối tương quan giữa lượng protein và albumin với nồng độ kali
huyết thanh ...................................................................................... 51
4.3.5. Về mối tương quan giữa nồng độ kali máu với một số chỉ số sinh
hóa máu khác .................................................................................. 51
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
[K+]

: Nồng độ ion kali

ADH

: Antidiurtic hormone
(Hormone chống bài niệu)

ATIII

: Anti thrombin III

HCTH

: Hội chứng thận hư

HDL – C

: High Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol lipoprotein trọng lượng phân tử cao)

LDL – C

: Low Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)

MLCT

: Mức lọc cầu thận

THA

: Tăng huyết áp


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân độ THA theo JNC VIII .......................................................... 23
Bảng 2.2: Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu theo tiêu chuẩn của
WHO năm 1998 ............................................................................ 24
Bảng 2.3: Giới hạn bệnh lý điện giải đồ ......................................................... 25

Bảng 3.1: Đặc điểm về giới............................................................................. 27
Bảng 3.2: Đặc điểm nhóm tuổi ....................................................................... 28
Bảng 3.3: Tiền sử phát hiện hội chứng thận hư .............................................. 29
Bảng 3.4: Lý do vào viện ................................................................................ 30
Bảng 3.5: Tình trạng phù ................................................................................ 30
Bảng 3.6: Tình trạng huyết áp theo JNC VIII ................................................. 31
Bảng 3.7: Triệu chứng rối loạn nhịp tim ......................................................... 32
Bảng 3.8: Các triệu chứng tiêu hóa ................................................................. 32
Bảng 3.9: Các triệu chứng của hệ cơ .............................................................. 33
Bảng 3.10: Xét nghiệm công thức máu ........................................................... 33
Bảng 3.11: Một số chỉ số sinh hóa máu khác ................................................. 35
Bảng 3.12: Tình trạng dùng thuốc thảo dược trước vào viện ......................... 36
Bảng 3.13: Liên quan giữa liều corticoid với hạ kali máu .............................. 37
Bảng 3.14: Liên quan giữa dùng thuốc lợi tiểu với hạ kali máu ..................... 37
Bảng 3.15: Tương quan giữa một số chỉ số sinh hóa máu khác với nồng độ
kali máu ở nhóm hạ kali máu ........................................................ 39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tần suất hạ kali máu ................................................................... 27
Biểu đồ 3.2: Các mức độ hạ kali máu ............................................................. 34
Biểu đồ 3.3: Tương quan tuyến tính giữa nồng độ kali máu và lượng albumin
huyết thanh .................................................................................. 38


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sóng U trong hạ kali máu ............................................................... 15
Hình 1.2: Khoảng QT dài trong hạ kali máu .................................................. 15

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa,
xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau,
đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm [1]. Hội chứng thận hư
là hội chứng thường gặp nhất của các bệnh cầu thận, có thể nguyên phát hoặc
thứ phát do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.
Phù trong hội chứng thận hư có nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau [2]
nhưng hậu quả là có sự giữ muối (natri) và giữ nước [3], [4]. Khi phù to kéo
dài thì lại gây cường aldosteron thứ phát. Điều này làm trầm trọng hơn hiện
tượng giữ muối, giữ nước. Mặt khác, khi aldosteron tăng gây giữ natri thì kali
lại được bài tiết nhiều ở ống lượn xa và ống góp, sau đó được bài xuất nhiều
ra nước tiểu. Vì vậy, tình trạng này có khi gây ra hạ kali máu.
Trên lâm sàng, sử dụng thuốc điều trị triệu chứng để giảm phù và điều
trị đặc hiệu là ức chế miễn dịch có nguy cơ làm hạ nồng độ kali trong máu,
gây nên các rối loạn nhịp tim và có thể dẫn đến tử vong nếu không xử trí kịp
thời. Do vậy việc theo dõi nồng độ kali máu chiếm một vai trò quan trọng
trong quá trình điều trị HCTH. Hiện tại, chúng tôi chưa tìm thấy nhiều nghiên
cứu riêng biệt về biến chứng hạ kali máu ở những bệnh nhân có HCTH. Một
vài nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước có nói về tỷ lệ hạ kali
máu như Haws M.B và cộng sự (1993) [5] cho thấy 40% trẻ bị HCTH xuất
hiện hạ kali máu sau dùng lợi tiểu Furosemide. Nghiên cứu của Vũ Xuân
Bường (1999) [6] nói về sự thay đổi nước và điện giải ở bệnh nhân HCTH
nguyên phát được dùng Furosemide cho thấy nồng độ kali máu ở nhóm bệnh
nhân HCTH thấp hơn ở nhóm bình thường nhưng lại ít thay đổi sau điều trị.
Tỷ lệ hạ kali máu trong nghiên cứu của Lý Thị Thoa (2013) [7] là 25% số
bệnh nhân nhưng đối tượng nghiên cứu của tác giả này lại là những bệnh

2

nhân HCTH có tổn thương thận cấp nên có thể gặp cả những bệnh nhân có
tăng kali máu. Do vậy, để góp phần vào chẩn đoán và theo dõi điều trị nhằm
hạn chế biến chứng hạ kali máu ở những bệnh nhân có HCTH, chúng tôi đã
thực hiện đề tài nghiên cứu “Tìm hiểu tình trạng hạ kali máu ở bệnh nhân
hội chứng thận hư nguyên phát điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu
bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng hạ kali máu ở
bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát điều trị nội trú tại khoa
Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng hạ kali máu ở các bệnh
nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hội chứng thận hư
1.1.1. Lịch sử phát hiện
Hội chứng thận hư không phải là một bệnh mà là một hội chứng, xuất
hiện ở nhiều bệnh thận khác nhau.
Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Muller dùng lần đầu tiên năm
1906 để chỉ những bệnh cầu thận mà các tổn thương giải phẫu học không có
đặc tính viêm dưới kính hiển vi quang học. Về sau, năm 1908, Munk dùng
tiêu đề “thận hư nhiễm mỡ” để đề cập tới một loại bệnh cầu thận có những
đặc trưng như phù, protein niệu cao, cầu thận bình thường dưới kính hiển vi
quang học, có thâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ống thận. Từ đó thuật ngữ
“thận hư nhiễm mỡ” được sử dụng rộng rãi để chỉ một loại bệnh cầu thận mà

người ta cho rằng tổn thương là do nhiễm mỡ ống thận [8], [9].
Cho đến năm 1917 thì Epstein lại đề xướng giả thuyết cho rằng thận hư
nhiễm mỡ không phải là một bệnh đơn thuần mà là một tình trạng rối loạn
chung về chuyển hóa mỡ của cơ thể. Quan niệm này đã được ủng hộ rộng rãi
trong một thời gian dài. Nhiều tác giả đã gọi “thận hư nhiễm mỡ” là bệnh
Epstein.
Đến những năm 50 của thế kỷ XX, nhờ tiến bộ về sinh thiết thận, sinh
hóa máu và đặc biệt là sự ra đời kính hiển vi điện tử, người ta mới phát hiện
ra những tổn thương ở bệnh nhân được gọi là thận hư nhiễm mỡ không phải
là nhiễm mỡ ống thận mà chủ yếu là tổn thương ở cầu thận. Tiếp theo nữa là
sự ra đời của kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang. Với kính hiển vi huỳnh quang,
các nhà thận học đã khẳng định “thận hư nhiễm mỡ” là bệnh lý tại cầu thận.
Những biểu hiện lâm sàng, các biến loạn sinh hóa của “thận hư nhiễm
mỡ” xuất hiện ở nhiều bệnh cầu thận khác nhau, có thể nguyên phát hoặc thứ


4

phát, từ đó các nhà thận học trên thế giới đã tiến tới thống nhất một tiêu đề
chung là “hội chứng thận hư” thay cho thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ”.
1.1.2. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCTH
1.1.2.1. Định nghĩa
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện
khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng
bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu và có thể đái
ra mỡ [1].
1.1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCTH


Phù



Protein niệu ≥ 3,5 g/24h/1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể



Protein máu < 60 g/l, albumin máu < 30 g/l



Cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l



Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuẩn 2, 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không
đầy đủ [1].
1.1.3. Dịch tễ học
Theo số liệu thống kê của tổ chức nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em
(International Study of Kidney Diseases in Children - ISKDC), đối với trẻ em
dưới 16 tuổi, tuần suất mới mắc HCTH là 20 - 50/1.000.000 trẻ/năm; tần suất
mắc bệnh chung là khoảng 155/1.000.000 người.
Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, đối với người trưởng thành,
tần suất mới mắc HCTH hàng năm là khoảng 3/1.000.000 người. Tần suất
mắc bệnh chung ở người trưởng thành khó xác định được chính xác do bệnh
có thể do một số bệnh lý khác gây ra.
Ở Việt Nam còn chưa có số liệu thống kê chính xác và đầy đủ tình
trạng bệnh lý này [1].

5

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh trong HCTH còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Dưới đây là
sinh lý bệnh của các dấu hiệu chính trong bệnh này [10].


Protein niệu

- Bình thường màng lọc cầu thận ngăn không cho các đại phân tử đi qua
nhờ hai cơ chế chủ yếu:
 Cấu trúc màng lọc gồm nhiều lớp, có cấu trúc dạng tổ ong nên chỉ
cho phép các phân tử < 60 nm đi qua.
 Do điện tích âm ở bề mặt màng lọc cầu thận nên các protein trong
máu mang điện tích âm bị đẩy trở lại.
- Trong HCTH nguyên phát, các phân tử protein đặc biệt là các phân tử
albumin đi qua được màng lọc cầu thận là do:
 Biến đổi cấu trúc màng lọc, mở rộng lỗ lọc.
 Quan trọng hơn là mất điện tích âm màng đáy hoặc ở các phân tử
protein huyết thanh.


Giảm protein máu, đặc biệt là albumin

- Cơ chế chủ yếu giảm protein máu là mất qua thận.
- Có sự giáng hóa albumin ở ống thận.
- Mất protein qua ruột (thường không đáng kể).
Do giảm protid máu nên gan tăng khả năng tổng hợp protein đặc biệt là

albumin nhưng vẫn không bù được lượng protein mất qua nước tiểu (làm cho
gan có thể to lên).


Tăng lipid máu

- Các biến đổi này góp phần vào xơ vữa động mạch sớm, làm tăng tiến triển
của tổn thương cầu thận.
- Cơ chế:
 Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm albumin máu.


6

 Tăng apolipoprotein B100 làm tăng protein vận chuyển cholesterol.
 Giảm giáng hóa lipid vì hoạt tính men lipoprotein lypase và lecithin cholesterol acyltransferase giảm do mất qua nước tiểu.


Phù

- Cơ chế rất phức tạp, chưa hoàn toàn sáng tỏ.
- Có ba cơ chế:
 Giảm áp lực keo: Do giảm protein, nhất là giảm albumin máu.
 Từ đó hoạt hóa hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron làm tăng giữ muối
và nước.
 Biến đổi hệ số lọc cầu thận do giảm thể tích tuần hoàn.


Các biến đổi do tăng tính thấm màng cầu thận khác

- Tăng quá trình đông máu.
- Giảm yếu tố vi lượng, calci trong máu.
- Giảm các protein khác, đặc biệt là các hormone (ví dụ: T3, T4…).
1.1.5. Nguyên nhân
Người ta chia HCTH ra làm 2 nhóm theo nguyên nhân gây bệnh, đó là
HCTH nguyên phát, có nguyên nhân là các bệnh lý cầu thận nguyên phát và
HCTH thứ phát, có nguyên nhân là các bệnh lý khác.
1.1.5.1. Nguyên nhân gây HCTH nguyên phát


Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: Là nguyên nhân gây HCTH thường gặp
nhất ở trẻ em.



Viêm cầu thận màng: Là nguyên nhân gây HCTH thường gặp nhất ở
người trưởng thành tại các nước đang phát triển.



Xơ hóa cầu thận ổ - cục bộ.



Viêm cầu thận màng tăng sinh.



Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.



Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch.


7



Bệnh thận IgA.

1.1.5.2. Nguyên nhân gây HCTH thứ phát [1]


Các bệnh lý di truyền: Hội chứng Alport, HCTH bẩm sinh, bệnh hồng cầu
hình liềm, sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình.



Các bệnh lý chuyển hóa: Đái tháo đường, bệnh thận thoái hóa bột.



Các bệnh lý tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, ban Scholein - Henoch,
viêm mạch.



Các bệnh lý ác tính: Đa u tủy xương, ung thư phổi, đại tràng, vú và dạ
dày, leukemia, u lympho.



Các bệnh nhiễm trùng: Nhiễm vi khuẩn (viêm nội tâm mạc, giang mai, lao),
virus (HIV, Viêm gan virus B, C), ký sinh trùng (sốt rét, sán máng).



Các nguyên nhân khác: Thuốc, độc tố, sử dụng heroin, có thai, thải ghép.

1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng


Phù: Phù tăng nhanh trong vài ngày hay vài tuần. Phù là triệu chứng gặp
ở hầu hết các bệnh nhân HCTH, đầu tiên phù mặt, phù hai chân sau đó có
thể phù toàn thân. Phù trắng, mềm, biểu hiện rõ vùng thấp, ấn không đau.
Đôi khi có thể có phù não.



Đái ít: Hay gặp ở bệnh nhân HCTH khi có phù to, ít khi vô niệu, nếu có
tình trạng này thường là dấu hiệu của biến chứng suy thận cấp.



Tăng huyết áp, đái máu, suy thận cấp: Gặp ở một số ít bệnh nhân HCTH.
Một số bệnh nhân có thiếu máu, có thể là do suy giảm chức năng thận mạn
tính, ngoài ra còn có thể do suy dinh dưỡng vì mất nhiều protein qua nước tiểu
kéo dài và mất protein mang nguyên liệu để sản xuất hồng cầu.



Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu tăng cao trên 3,5 g/24h/1,73 m2; có thể
tăng rất cao đến 30 - 40 g/24 giờ. Một số bệnh nhân có hồng cầu và trụ niệu.


8



Xét nghiệm máu: Có protein máu giảm dưới 60 g/l và albumin máu giảm
dưới 30 g/l. Albumin máu thường giảm nặng ở những bệnh nhân có phù
to và tăng nhanh.



Rối loạn lipid máu: Là triệu chứng rất thường gặp ở bệnh nhân HCTH,
điển hình là tăng cholesterol và triglycerid máu, thành phần HDL - C
thường ở giới hạn bình thường hoặc giảm. Tình trạng rối loạn lipid máu
thường được tự điều chỉnh khi HCTH hồi phục (tự phát hay do thuốc).



Rối loạn điện giải: Hay gặp là hiện tượng giảm natri máu, thường do
thừa nước khi có phù to.



Công thức máu: Có chỉ số hồng cầu, hemoglobin, hematocrit thường
giảm, máu lắng thường tăng. Tuy nhiên một số trường hợp có tăng số

lượng các tế bào máu do hiện tượng cô đặc máu, nhất là ở nhóm bệnh
nhân có thay đổi cầu thận tối thiểu [1].

1.1.7. Các thể bệnh trên lâm sàng
Mặc dù biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự như nhau nhưng các
tổn thương mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ. Dựa vào tổn thương
mô bệnh học cầu thận, có thể phân loại HCTH thành 6 loại chính như sau [1]:


Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu



Xơ cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan tỏa



Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch



Viêm cầu thận màng



Viêm cầu thận màng - tăng sinh



Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch

1.1.8. Biến chứng
Các biến chứng có thể do bản thân bệnh lý ở thận hoặc do điều trị.
1.1.8.1. Nhiễm khuẩn
Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên do giảm IgM và bổ thể trong huyết thanh
do mất qua nước tiểu. Có thể gặp nhiễm trùng đường hô hấp cấp, nhiễm
khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát…


9

1.1.8.2. Suy dinh dưỡng
Do kém hấp thu, mất nhiều protein qua nước tiểu.
1.1.8.3. Rối loạn nước, điện giải, hạ calci máu
Thường có hạ natri máu do phù to, thừa nước hoặc chế độ ăn nhạt quá mức.
Hạ calci máu do giảm protein máu và kém hấp thu tại đường tiêu hóa.
Biến chứng hạ kali máu chúng tôi sẽ nói rõ hơn ở phần sau.
1.1.8.4. Biến chứng tắc mạch
Đây là biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm như tắc nghẽn các động mạch
phổi, mạch não, mạch các chi đặc biệt là chi dưới, tắc các tĩnh mạch ở thận,
tắc mạch mạc treo…
Biến chứng tắc mạch máu có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có
HCTH. Rối loạn đông máu có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII)
trong máu do bị mất qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính của
protein C, protein S trong máu. Ngoài ra còn có hiện tượng tăng fibrin trong
máu do tăng tổng hợp ở gan, giảm quá trình phân giải fibrin và có lẽ còn có
vai trò quan trọng của tăng α2 antiplasmin, tăng ngưng tập tiểu cầu [11], [12].
1.1.8.5. Biến chứng về tiêu hoá


Trướng bụng do hạ kali máu.



Đau bụng do tắc mạch mạc treo.



Hội chứng kém hấp thu.

1.1.8.6. Biến chứng do điều trị
Biến chứng thường gặp khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch là nhiễm
trùng. Việc điều trị ban đầu bằng corticosteroid có thể gây nhiều tác dụng
không mong muốn ở nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc vào liều lượng, thời
gian, tần suất dùng thuốc. Trong khoảng 6 tuần điều trị đầu tiên, thường thấy
các thay đổi nhẹ về tình trạng tinh thần, tăng cảm giác ngon miệng, vẻ mặt
dạng Cushing, nhưng khi giảm liều thì các dấu hiệu cũng giảm dần và nhất là


10

nếu dừng được thuốc thì các dấu hiệu này sẽ mất sau khoảng từ 3 đến 6 tháng.
Khi sử dụng corticosteroid kéo dài hơn, nguy cơ biến chứng sẽ tăng lên và có
thể nguy hiểm hơn, như các rối loạn nặng hơn về tinh thần, béo phì, chậm
phát triển thể chất, giảm tạo xương, đục thủy tinh thể, THA, tăng đường máu,
sỏi thận, rối loạn mỡ máu...trong đó có rối loạn điện giải là hạ kali máu. Các
thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid, chlorambucil, azathioprine
có thể gây độc cho tủy xương. Cyclophosphamid gây rụng tóc, viêm bàng
quang chảy máu, ở phụ nữ có thể giảm hoặc mất kinh, nam giới có thể dẫn đến
vô sinh, ngoài ra còn có thể gây tăng nguy cơ bị ung thư. Cyclosporin có thể

gây độc cho thận. Các thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp cũng có thể gây biến chứng
đáng kể cho mỗi cá thể.
1.1.8.7. Biến chứng ở thận
Có thể có các biến chứng như suy thận cấp hay tổn thương thận cấp,
bệnh thận mạn.
1.1.9. Điều trị
Đối với HCTH nguyên phát, việc điều trị bao gồm làm giảm các triệu
chứng, điều trị đặc hiệu nhằm điều biến hệ thống miễn dịch và điều trị các
biến chứng nếu có.
1.1.9.1. Điều trị triệu chứng


Giảm phù: Cần chế độ ăn giảm muối và hạn chế nước. Thuốc dùng có thể
cho lợi tiểu quai như Furosemide.



Đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn hiệu dụng: Truyền albumin.



Hạ áp: Ưu tiên sử dụng các thuốc nhóm ức chế men chuyển.



Điều trị rối loạn lipid máu: Các nghiên cứu gần đây nhận thấy bên cạnh
việc làm giảm lipid máu, các thuốc nhóm statin còn có tác dụng làm giảm
protein niệu. Do vậy hiện nay nhiều tác giả khuyến cáo nên chỉ định thuốc
hạ lipid máu sớm cho các bệnh nhân HCTH.

11



Một số biện pháp điều trị khác: Sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau
không steroid, chế độ ăn hạn chế protein nhằm làm giảm protein niệu,
thuốc chống kết tập tiểu cầu để dự phòng biến chứng đông máu tắc
mạch…cũng có thể được xem xét chỉ định tùy từng trường hợp cụ thể.

1.1.9.2. Điều trị đặc hiệu


Corticosteroid: Prednison, prednisolon hoặc các thuốc corticoid khác với liều
tương đương. Thường dùng cho các bệnh nhân HCTH có thay đổi tối thiểu
cầu thận, viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và xơ hóa cầu thận ổ - cục bộ.



Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Cyclophosphamid, cyclosporin,
mycophenolat mofetil. Thường sử dụng cho bệnh nhân viêm cầu thận
màng có nguy cơ cao (đơn độc hoặc phối hợp corticoid) hoặc cho những
bệnh nhân tái phát, kháng hay phụ thuộc corticoid.

1.1.9.3. Điều trị biến chứng
Khi có biến chứng cần phải giảm liều, ngừng thuốc tạm thời hoặc đôi
khi ngừng thuốc hoàn toàn. Một số tác dụng phụ của thuốc có thể chủ động
điều trị dự phòng như dự phòng loãng xương, dự phòng viêm loét dạ dày - tá
tràng, điều chỉnh điện giải, uống đủ nước.
1.2. Biến chứng hạ kali máu

1.2.1. Đại cương
1.2.1.1. Đặc điểm
Rối loạn kali máu rất thường gặp, đặc biệt ở các bệnh nhân nằm viện.
Tăng hay hạ kali máu đều có thể gây nên các rối loạn nhịp tim. Mức độ nặng
của rối loạn nhịp tim nói lên mức độ nặng của tăng hoặc hạ kali máu. Đây là
các cấp cứu đòi hỏi phải được xử trí rất khẩn cấp. Nếu không được điều trị
kịp thời, các bệnh nhân bị rối loạn kali máu có nguy cơ tử vong cao.
Bình thường kali máu được điều hòa chặt chẽ trong khoảng 3,5 –
5,0 mmol/l.


12

Hàng ngày cơ thể hấp thu khoảng 80 - 120 mmol kali qua ăn uống.
Thận là nơi chính bài tiết kali (90% lượng kali bài tiết), 10% còn lại được thải
qua dạ dày - ruột. Thận là cơ quan chính điều hòa lâu dài lượng kali của cơ
thể và kali máu [13].
1.2.1.2. Cơ sở sinh lý học


Phân bố kali trong cơ thể

-

Kali trong cơ thể tồn tại dưới hai dạng:
 10% thuộc dạng không trao đổi, phân bố chủ yếu trong cấu trúc liên kết
mô xương và sụn.
 90% còn lại thuộc dạng trao đổi được, phân bố chủ yếu trong hai ngăn
ngoại bào và nội bào.

-

Ion K+ là cation chính của dịch nội bào, tập trung nhiều nhất trong tế bào
cơ vân, cơ tim và hồng cầu. Chỉ khoảng 1,5% tổng lượng kali của cơ thể,
tương đương với nồng độ 3,5 - 5,0 mmol/l nằm ở dịch ngoại bào, do đó
nó không đóng vai trò đáng kể đối với nồng độ thẩm thấu dịch ngoại bào.
Tuy nhiên, một sự thay đổi nhỏ nồng độ ion K+ ngoại bào sẽ ảnh hưởng
đến hoạt động chức năng tế bào hơn là ion Na+, nhất là các tế bào có hoạt
động điện thế như tế bào thần kinh và tế bào cơ (cơ vân, cơ tim) [14],
[15], [16], [17].



Sự cân bằng kali

-

Kali có trong hầu hết loại thức ăn và được hấp thu thụ động qua niêm mạc
ruột, nên sự thiếu hụt kali do ăn uống hầu như không xảy ra. Khẩu phần ăn
hằng ngày cung cấp 50 - 100 mmol kali.

-

90% kali được bài tiết qua đường tiết niệu và khoảng 10% được bài tiết qua
phân.

-

Kali có nguồn gốc ngoại sinh được hấp thu thụ động qua niêm mạc ruột do
sự chênh lệch nồng độ kali giữa dịch ruột và dịch ngoại bào.

13

-

Khi natri ở đường tiêu hoá được hấp thu chủ động nhờ hoạt động của
bơm Na+- K+- ATPase nằm ở màng tế bào tiếp xúc với dịch kẽ. Bơm
Na +- K+- ATPase vận chuyển ion Na+ cùng glucose, các acid amin và ion
H+ từ lòng ống tiêu hoá vào trong tế bào biểu mô ruột kéo theo sự hấp thu
nước, làm cho [K+] trở nên đậm đặc hơn trong lòng ruột dẫn đến ion K+
khuyếch tán vào trong lòng dịch kẽ theo sự chênh lệch nồng độ cho đến
khi hai bên cân bằng nhau [14], [18], [19].



Điều hoà cân bằng kali

-

Cân bằng kali giữa nội bào và ngoại bào:
 Nồng độ K+ ([K+]) giữa nội bào và ngoại bào chênh nhau rất lớn ([K+]
nội bào là 140 mmol/l, [K+] ngoại bào là 4,5 mmol/l). Sự chênh lệch
này là kết quả của quá trình vận chuyển chủ động, được thực hiện bởi
bơm Na +- K+- ATPase nằm ở ngoài màng tế bào.
 Ngoài ra ion K+ có thể qua lại màng tế bào bằng cách vận chuyển thụ
động (chiếm khoảng 2%). Ion K+ vào trong tế bào bằng hai cách
(vừa vận chuyển chủ động vừa vận chuyển thụ động) trong khi ion
K+ ra khỏi tế bào chỉ bằng vận chuyển thụ động.

-

Cơ chế bài tiết K+ của thận:
 Cũng như ion Na+, ion K+ được lọc tự do qua cầu thận. Tuy nhiên hầu
hết ion K+ được tái hấp thu trở lại ở ống lượn gần (90%), phần còn lại
được tái hấp thu tiếp tục ở nhánh lên của quai Henle, theo cơ chế đồng
vận chuyển với ion Na+. Không có cơ chế kiểm soát sự tái hấp thu kali.
 Ở đoạn cuối của ống lượn xa và ống góp, tế bào chính chiếm 90% tế
bào biểu mô ở hai đoạn này. Ở màng đáy - bên của tế bào chính, hoạt
động bơm ion Na+ từ tế bào ra dịch kẽ, đồng thời bơm ion K+ vào bên


14

trong tế bào. Màng tế bào chính rất thấm ion K+, do đó khi nồng độ ion
K+ trong tế bào tăng cao thì ion K+ sẽ nhanh chóng khuếch tán vào lòng
ống thận. Sự bài tiết ion K+ chịu sự điều hoà của hormon aldosteron
[14], [17], [18].
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
Nồng độ kali máu dưới 3,5 mmol/l [13].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng và điện tim của hạ kali máu phụ thuộc vào tốc độ
hạ kali và tiền sử bệnh tim [13].
1.2.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của hạ kali máu không điển hình, nhiều khi kín
đáo, trừ trường hợp liệt chu kỳ do hạ kali máu.


Hạ kali máu nhẹ 3,0 - 3,5 (mmol/l): Thường không có triệu chứng.



Hạ kali máu vừa 2,5 - 3,0 (mmol/l): Yếu mệt toàn thân, đôi khi có liệt chi,
liệt ruột (bụng trướng), tê bì, chuột rút, giảm phản xạ gân xương.



Hạ kali máu nặng < 2,5 (mmol/l): Có thể gây tiêu cơ vân và nguy cơ có
các rối loạn nhịp tim.

1.2.3.2. Cận lâm sàng
Các thay đổi trên điện tim của hạ kali máu thường thấy rõ nhất ở V2
đến V4.


ST chênh xuống, sóng T dẹt, PR dài.



Sóng U ở các chuyển đạo trước tim, QT dài.



Khi hạ kali máu nặng sẽ gặp các rối loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại
tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất.



Rối loạn nhịp tim đặc biệt hay gặp và nguy hiểm trong trường hợp hạ kali
máu ở bệnh nhân có bệnh tim hoặc đang dùng digoxin.

15



Nguyên nhân gây tử vong của hạ kali máu là rối loạn nhịp tim. Do đó hạ
kali máu có biểu hiện rối loạn nhịp tim đòi hỏi phải được điều trị tích cực,
khẩn trương.

Hình 1.1: Sóng U trong hạ kali máu
(Nguồn: />
Hình 1.2: Khoảng QT dài trong hạ kali máu
(Nguồn: />1.3. Những yếu tố chính gây hạ kali máu ở bệnh nhân HCTH
1.3.1. Thuốc lợi tiểu làm giảm kali máu
1.3.1.1. Thuốc lợi tiểu quai Furosemide
Thuốc lợi tiểu Furosemide là một Sulfamide không Thiazide, dẫn xuất
của acid anthranilic. Bằng đường uống nó được hấp thu 60 - 70%. Khi vào máu,
90% thuốc được gắn với protein huyết thanh. Thuốc được chuyển hóa ở gan và
thải trừ 88% qua thận, 12% qua mật [20].
Schlatter [21] và Wittner [22] đã phát hiện Furosemide gắn vào vị trí
gắn Cl- của chất vận chuyển Na+ - 2Cl- - K+ và ức chế hoạt động của chất vận
chuyển này. Tất cả các thuốc lợi tiểu thuộc nhóm này (Furosemide, acid
etacrynic, bumetanid, piretanid, torasemid, azosemid) hoạt động ở vị trí màng
tế bào phía lòng ống và cùng cơ chế với Furosemide [23]. Bằng phương pháp
nuôi cấy mô tế bào nhánh lên quai henle, các tác giả còn thấy bơm Na+ - K+ -