kỹ năng xử trí co giật

BÀI 1:

KỸ NĂNG CẮT CƠN HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM

* Mục tiêu
Sau khi học xong bài này, học viên có thể:
1. Trình bày được khái niệm về co giật.
2. Liệt kê được các nguyên nhân gây co giật ở trẻ em.
3. Hiểu được nguyên tắc Cắt cơn co giật ở trẻ em.
4. Có kỹ năng xử trí co giật ở trẻ em theo nguyên nhân thông thường.
5. Trình bày được chỉ định chuyển viên tuyến trên.

* Nội dung
1. KHÁI NIỆM
Hội chứng (HC) Co giật là trạng thái rối loạn tạm thời về ý thức, vận động, cảm giác
và thần kinh tự động do sự phóng điện đột ngột quá mức và nhất thời của một số neuron thể
hiện triệu chứng cơn co giật, mắt trợn, sùi bọt mép nhớt rãi, nghiến chặt hàm răng, khò khè,
có thể tím tái khó thở, sốt, cứng gáy… với nhiều nguyên nhân khác nhau, triệu chứng
thường gặp trong bệnh lý thần kinh với tần suất khoảng 36%. Bệnh ở tất cả mọi lứa tuổi
nhưng trong phạm vi bài chỉ đề cập đến HC Co giật ở trẻ em.
Trẻ em HC Co giật thường xảy ra trong 2 năm đầu đời và theo số liệu thống kê thì
khỏang 5% trẻ dưới 5 tuổi có ít nhất có 1 cơn co giật. Co giật lần đầu chiếm 30 – 50%, có
thể bị co giật lặp đi lặp lại nhiều lần, tức là mắc bệnh động kinh. Co giật là rối loạn
thần kinh thường gặp ở trẻ em với tần suất khoảng 3-5% trẻ em. Động
kinh xảy ra 0,5-1% dân số và bắt đầu ở lứa tuổi trẻ em khoảng 60%
ca. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 30.000 trẻ em được chẩn đoán là
động kinh. Co giật không phải là một chẩn đoán hoàn chỉnh nhưng nó
là triệu chứng của bệnh lý thần kinh có tr ước, đòi hỏi phải khảo sát
toàn diện và có kế hoạch xử trí. Ở trẻ em, khó thể xác định nguyên
nhân co giật trong đa số ca và thường được chẩn đoán động kinh vô
căn. Dự hậu của đa số co giật không biến chứng l à lành tính, nhưng

khoảng 10-20% co giật khán trị với thuốc và đó là một thử thách cho
chẩn đoán và điều trị. Về mặt thuật ngữ thì các từ dùng đề chỉ co giật
trong tiếng anh như seizure, convulsion, epilepsy thường dùng không
đúng và thế chỗ lẫn nhau.
Tại Việt Nam, rất ít các đề tài nghiên cứu về co giật ở trẻ em: tại Viện Nhi trung
ương, tỉ lệ co giật do sốt những năm 1984 -1999 là 2,12% tổng số trẻ nhập viện; tại Bệnh
viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh là 7,01% tổng số trẻ nhập khoa cấp cứu.
BỆNH CẢNH ĐIỂN HÌNH
GĐ 1. Bắt đầu rất đột ngột: Bệnh nhân đột nhiên mất ý thức, kêu lên và ngã, không tự
1


chống đỡ được nên thường hay có chấn thương.
GĐ 2. Giai đoạn co cứng: 10-20 giây, toàn bộ cơ bắp bị co rút, cả đầu và các chi, do đó
ngừng thở và thường hay cắn vào lưỡi.
GĐ 3. Giai đoạn rung giật: Các thớ cơ rung giật mạnh, toàn bộ và ngắn, dài 30-40 giây,
đái ra quần.
GĐ 4. Giai đoạn hồi phục: Thường lúc này không đái dầm nữa, thở ngáy, lú lẫn, tri
thức dần dần trở lại. Bệnh nhân rất mệt có cảm giác như người bị đánh và quên hết.
Tóm lại lúc này là: Doãi cơ toàn bộ, mất phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski dương
tính cả hai bên, mất điều chỉnh tạm thời.

2. SINH LÝ BỆNH
2.1. Cơ chế gây co giật :
Mặc dù cơ chế sinh lý bệnh gây co giật chính xác chưa được biết nhưng người ta biết
rằng “có nhiều yếu tố sinh lý góp phần vào động tác gây co giật”.
Để bắt đầu co giật phải có một nhóm nơron thần kinh có khả năng phóng điện đột
ngột và một hệ thống ức chế GABA. Động thái lan truyền co giật phụ thuộc vào việc kích
thích hệ glutamat ở các synap. Thực nghiệm chứng minh rằng co giật có thể xuất phát từ
các vùng nơron chết hoặc sẹo mô thần kinh vì từ các vùng này của não sẽ tạo mô đệm thần

kinh kiểu “nõn chuối” phát triển gần nhiều synap tăng sinh ngay bên cạnh thuận lợi cho
kích thích mà chính nó có thể gây ra co giật.
Thống kê của nhiều nước cũng báo cáo rằng tác nhân di truyền chiếm đến 20% ca
động kinh. Đó là do sự bất thường của nhiễm sắc thể gây ra.
2.2. Hậu quả của co giật:
Vòng xoắn bệnh lý: Cơn co giật toàn thể làm tăng chuyển hoá não lên gấp 3 lần so
với bình thường. Đầu tiên là tăng hoạt động giao cảm, giải phóng catecholamine gây co
mạch ngoại vi, tăng huyết áp đồng thời làm rối loạn cơ chế điều hoà của mạch máu não, làm
tăng lưu lượng máu lên não để cung cấp oxygen và năng lượng cho não. Nhưng nếu vẫn
tiếp tục bị co giật thì huyết áp giảm, giảm lưu lượng máu lên não gây thiếu oxygen não, ứ
đọng acid lactic do chuyển hoá yếm khí, hậu quả làm chết tế bào, phù não và tăng áp lực
nội sọ. Tăng áp lực nội sọ lại làm giảm tưới máu não.
Tiên lượng của co giật phụ thuộc vào bệnh nguyên nhân nhưng thời gian kéo dài của
cơn cũng là 1 yếu tố quan trọng: co giật càng kéo dài thì càng nặng và khó cắt cơn. Thông
thường những cơn kéo dài > 5 phút thì ít khi tự ngừng nên cần phải tiến hành điều trị cắt
cơn co giật một cách mãnh liệt, không được phép chờ đợi khi cơn kéo dài hơn 5-10 phút.
Trạng thái động kinh chiếm khoảng 1-5% tổng số các trường hợp động kinh và
khoảng 5% tổng số các trường hợp co giật do sốt cao. Trang thái động kinh có thể gây tử
vong cho trẻ do tắc nghẽn đường thở, hít phải chất nôn, dùng thuốc quá liều hoặc do tiến
triển nặng lên của bệnh nguyên nhân. Các di chứng thần kinh như chậm phát triển tâm thầnvận động của co giật cũng thay đổi theo tuổi: khoảng 3% đối với trẻ > 3 tuổi, 29% đối với
trẻ < 1 tuổi.
Các biến chứng thường gặp của co giật:

2


Thiếu oxygen não: là biến chứng nguy hiểm và thường gặp trong co giật. Có
thể do rối loạn chức năng hô hấp và suy hô hấp diễn ra tiếp theo các bệnh lý ở hệ tim mạch.
Bệnh nhi có thể ngưng thở, thở nhanh sâu, thở kiểu Cheyne-Stokes, tăng tiết dịch hầu họng,
…Ngoài ra, khả năng hít phải dịch dạ dày và sung huyết phổi cũng có thể dẫn đến hậu quả

giảm oxygen ở các mô tế bào và mô não. Giảm oxygen não sẽ làm nặng nề thêm những
thương tổn ở não, nhất là hệ viền (hồi hải mã) và tiểu não.
Nhiễm toan do tăng acid lactic từ chuyển hoá yếm khí, tăng hoạt động của cơ
cũng là nguy cơ gây tổn thương tế bào thần kinh. Tuy nhiên, khả năng này không tỉ lệ thuận
với mức độ tăng acid lactic và ngay sau khi ngừng co giật thì tình trạng này nhanh chóng
được giải quyết thông qua cơ chế chuyển hoá của thận và bù trừ của phổi.
Tăng thân nhiệt: do rối loạn vùng dưới đồi hoặc hậu quả của co giật tiếp diễn.
Tăng huỷ cơ làm K+ máu tăng (gia tăng nguy cơ loạn nhịp tim), tiểu
myoglobin và gây suy thận.
Thay đổi huyết áp. Tăng huyết áp trong giai đoạn đầu do tăng catecholamine
nhưng sau đó là giảm huyết áp, gây giảm lưu lượng máu đến não có thể làm chết tế bào não
và gây chứng thần kinh vĩnh viễn.
Chấn thương: có thể do té khi lên cơn co giật, vết thương mô mềm hoặc trật
khớp do cột chặt trẻ trong xử trí. Ở bệnh co giật động kinh trẻ có rất nhiều sẹo do té vùng
đầu gối hai bên.

3. NGUYÊN NHÂN
3.1. Các bệnh tổn thương thực thể hệ thần kinh:
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh: viêm não, viêm màng não, ápxe não…
Chấn thương sọ não: cơn co giật có thể xảy ra ngay hoặc sau vài năm.
Sang chấn sản khoa: sang chấn sản khoa và thiếu oxy não chiếm 70% các
nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh (15% co giật ở lứa tuổi này không tìm được nguyên
nhân).
Khối choán chổ nội sọ: u não, ổ tụ máu,…
Tắc mạch máu não: có thể gặp trong bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
tim bẩm sinh, nhồi máu não,…
Bệnh thoái hóa chất trắng, chất xám; loạn sản thần kinh ngoại bì như hội
chứng Sturge Weber, xơ cứng củ não,…
Khuyết tật bẩm sinh: mẹ bị nhiễm siêu vi 4 tháng đầu, thiếu oxy não thai,…
3.2. Các bệnh rối loạn chuyển hóa:

Bệnh GM2 gangliosidosis (Tay-Sachs): sa sút thần kinh (trí tuệ), mất
thị giác, chậm phát triển từ 3 tháng kèm thao co giật.
Hội chứng Rett: mới sinh, trẻ bình thường, từ 6 tháng trở đi, đầu trẻ
nhỏ, không phát triển tinh thần-vận động và co giật.
Bệnh phenylceton niệu: di truyền lặn, do thiếu men phenylalanin 4hydroxylase, chàm da, chậm phát triển tinh thần và co giật cục bộ.

3


Bệnh nhiễm leucin: di truyền lặn, rối loạn quá trình chuyển khử
carbon để chuyển hóa 3 acid amin.
Hạ calci máu, magne máu: thiểu năng cận giáp, còi xương,…
Hạ đường huyết: tiểu đường, sốt cao, vận động gắng sức, dùng thuốc,
…
Hạ/tăng natri máu: tiêu chảy, nôn ói, cung cấp quá nhiều nước mà
chức năng thận bị suy, bù nước mà không bù điện giải,… - Thiếu vitamin B 6.
Ngộ độc: camphor, strychnine,…
3.3. Bệnh não do cao huyết áp:
Viêm cầu thận cấp, u tế bào ưa chrome, hẹp eo động mạch chủ, dị dạng động mạch
thận gây cao huyết áp. Cao huyết áp gây co giật, và thường kèm theo nhức đầu, nôn ói, hóa
mắt, chóng mặt,…được gọi là nhóm bệnh não do cao huyết áp.
3.4. Sốt cao:
Co giật do sốt cao là những cơn toàn bộ xảy ra trong quá trình một bệnh cấp tính có
sốt. Co giật do sốt cao là thể co giật hay gặp ở trẻ em và có 3 dạng lâm sàng cơ bản: co
giật lành tính do sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần), co giật do sốt cao phức tạp và trạng thái
động kinh do sốt.
Sốt cao gây co giật đơn thuần ở trẻ em có đặc điểm: thường cơn không điển hình mỗi
cơn co giật gồm nhiều đơn lần co giật, mỗi lần co giật lan toả thường là giật cơ và thời
lượng tính bằng giây, mỗi cơn co giật tối đa 15 phút. Tuy nhiên, khi đón tiếp phải hỏi nhanh
thời gian đã co giật và xử trí nếu quá 5 phút (không cho phép đợi thời gian lý thuyết 15 phút

đủ hay chưa). Thời gian > 5 phút là thời gian chuyển sang hậu quả (phải cộng cả thời gian
chờ thuốc có tác dụng nên phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của thầy thuốc).
Do đó việc cấp cứu co giật trẻ em được tính từng phút khi đã chẩn đoán xác định.
Bảng 1: Phân biệt sốt cao co giật đơn thuần và sốt cao co giật phức tạp
Tính chất
Sốt cao co giật đơn thuần
Sốt cao co giật phức tạp
Tuổi thường gặp
6 tháng – 5 tuổi
Bất kì
0
Thân nhiệt lúc lên cơn co giật ≥ 39 C
< 390C
Kiểu co giật
Lan toả
Lan toả/cục bộ, liệt Todd
Thời gian co giật
Ngắn, dưới 10 – 15 phút
Dài, trên 15 phút
Số cơn co giật
Ít, dưới 4 cơn
Nhiều, trên 5 cơn
Tiền sử bệnh
Bình thường
Bất thường
Yếu tố gia đình
Không
Có yếu tố động kinh
Khám thần kinh
Bình thường

Bất thường
Dịch não tuỷ
Bình thường
Bệnh lý
Điện não đồ ngoài cơn
Bình thường
Bất thường
Trạng thái động kinh do sốt: co giật kéo dài ≥ 30 phút hoặc từng đợt lặp lại liên tiếp
→ ảnh hưởng đến tri giác (hoại tử não) và tính mạng bệnh nhân.
Tiên lượng:

4


-

Sốt cao co giật đơn thuần lành tính không để lại di chứng hơn 90% trường

hợp.
Sốt cao co giật phức tạp: nếu có ≥ 2 dấu hiệu sau 7 tuổi có khoảng 6-7% trẻ
mắc bệnh động kinh và suy giảm tâm thần kinh so với nhóm trẻ không có các dấu hiệu trên
thì tỉ lệ này khoảng 2.5%.
Những yếu tố nguy cơ:
Tỉ lệ tái phát co giật do sốt cao thay đổi từ 25% đến 50%. Khoảng 9% có 3
cơn hoặc nhiều hơn nữa. Cơn đầu tiên xảy ra khi trẻ còn ít tuổi bao nhiêu thì càng có nguy
cơ tái phát bấy nhiêu, nhất là đối với trẻ gái. Nelson và Ellenberg nhận thấy 50% cơn thứ
hai xảy ra trong 6 tháng sau cơn đầu, 75% trong năm đầu và 90% trong 2 năm đầu.
Di truyền/gia đình: có người thân bị co giật do sốt thì nguy cơ co giật do sốt
ở trẻ tăng gấp 2-3 lần.
Tuổi: co giật do sốt thường xảy ra trong 3 năm đầu của trẻ, 4% ca trước 6

tháng tuổi và 6% ca sau 3 tuổi trong khi khỏang 50% trường hợp xảy ra trong năm thứ 2 mà
đỉnh cao là từ 18-24 tháng.
Sốt: co giật thường xảy ra khi nhiệt độ tăng cao đột ngột > 39.2 0C theo đường
biểu diễn nhiệt độ hình cung, 25% trường hợp xảy ra co giật khi nhiệt độ > 40.2 0C. Sự gia
tăng hay giảm nhiệt độ không ảnh hưởng đến ngưỡng của cơn. Trong nhóm tuổi 6-18 tháng,
nhiệt độ > 400C, co giật tái phát gấp 7 lần trẻ em sốt có nhiệt độ < 400C.
Nguyên nhân gây sốt cao là bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi thường là nhiễm trùng
ở đường hô hấp.
3.5. Động kinh:
Là hậu quả của những bệnh lý/rối loạn nêu trên hoặc bệnh tự phát có căn nguyên ẩn
(động kinh vô căn).
Cơn động kinh chỉ là cơn đơn thuần, còn bệnh động kinh là tập hợp các cơn động
kinh với các đặc tính sau:
- Các cơn có tính định hình lặp lại nhiều lần.
- Cơn xảy ra đột ngột và ngắn.
- Rối loạn các chức năng thần kinh trong cơn.
- Trên điện não đồ phát hiện các đợt sóng kịch phát.

4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Phải bảo đảm cho não bộ và các cơ quan sống khác không bị tổn thương trong quá
trình khai thác bệnh sử cũng như khám lâm sàng. Do đó, ngay khi tiếp nhận 1 bệnh nhi co
giật, phải nhanh chóng đánh giá sơ bộ chức năng sống và thực hiện tốt các bước sơ cứu cơ
bản ABC của hồi sức. Sau đó, mới hỏi bệnh sử-tiền sử và thăm khám lâm sàng toàn diện.
Trong thực hành lâm sàng, để cho việc chẩn đoán nguyên nhân co giật đừng bị bỏ sót
thì trong quá trình khai thác bệnh sử, lúc khám lâm sàng cũng như lúc đề xuất xét nghiệm,
cần nhớ chìa khoá mã chẩn đoán nguyên nhân co giật như sau:"I CUT A DIIP VEIN" – “Tôi
cắt phải 1 tĩnh mạch sâu" theo tài liệu BV Nhi đồng 1 Tp. HCM:

5

I = Infection: Co giật do nguyên nhân nhiễm trùng như viêm màng não mủ,
áp xe não, sốt rét ác tính thể não,… Ở Việt Nam chúng ta, mọi trường hợp co giật có kèm
sốt thì phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân này đầu tiên.
C = Congenital Disorders: Các rối loạn bẩm sinh gây co giật.
U = Uremia and Other Metabolic Disorders: Co giật do tăng urê máu và các
rối loạn chuyển hoá khác.
T = Trauma: Co giật do nguyên nhân chấn thương, đối với trẻ sơ sinh là
sang chấn sản khoa.
A = Asphyxia and Hypoxic Ischemic Encephalopathy: Bệnh não do ngạt và
thiếu ôxy máu.
D = Deficiency and Degenerative Disorder: Co giật do các nguyên nhân
thiếu hụt cơ chất hay bệnh thoái hoá như thiếu vitamin B6.
I = Intoxication: Co giật do ngộ độc như ngộ độc cà độc dược.
I = Inborn Metabolic Errors: Các sai sót chuyển hoá di truyền, ví dụ bệnh ứ
đọng galactose.
P = Psychogenic Disorder: Co giật trong các bệnh tâm thần.
V = Vasculocardiac Disorders: Co giật do các nguyên nhân mạch máu và
tim, ví dụ tắc mạch não, vở phình mạch.
E = Epilepsia (Idiopathic): Co giật không rõ căn nguyên.
I = Immunologic Disorders: Các co giật do nguyên nhân miễn dịch, ví dụ
như viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu.
N = Neoplasia: Co giật do các khối u não.
4.1. Khai thác bệnh sử
- Sốt? Tiêu chảy? Bỏ ăn?
Tính chất cơn giật: toàn thể, cục bộ hay khu trú, thời gian co giật, số cơn tái
phát theo thời gian.
Hỏi tiền sử: sốt cao co giật? động kinh? rối lọan chuyển hóa? chấn thương
đầu? tiếp xúc độc chất? phát triển tâm thần vận động thế nào?
Hỏi xác định xem bé đã từng có cơn co giật không (lưu ý hỏi người thực sự

nuôi và chăm sóc cho trẻ).
4.2. Thăm khám lâm sàng
- Tri giác: tỉnh hay mê?
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO 2?
- Dấu hiệu tổn thương ngoài da liên quan đến chấn thương?
- Dấu hiệu thiếu máu: sốt rét ác tính, xuất huyết não màng não?
- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng?
- Dấu hiệu thần kinh khu trú?
- Dấu mất nước kèm hay không kèm tiêu chảy?
- Khám toàn diện hô hấp, tai mũi họng.
- Xem ảnh hưởng cơn co giật trên sinh hoạt và hành vi của trẻ: ăn, bú, ngủ, chơi?
6


4.3. Cận lâm sàng
Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét.
Đường huyết, dextrostix, ion đồ.
Chọc dò tủy sống: sinh hóa, tế bào, vi trùng, Latex, IgM hoặc huyết thanh
chẩn đoán viêm não (HI, Mac Elisa). Chỉ định chọc dò tủy sống khi có các vấn đề sau:
. Nghi ngờ có triệu chứng lâm sàng của viêm màng não.
. Trẻ < 1 tuổi.
. Trẻ trên 5 tuổi có cơn giật đầu tiên.
. Trẻ trên 6 hay 7 tuổi có tiền căn sốt cao co giật.
. Trẻ không tỉnh sau 30 phút co giật và chưa cho thuốc an thần.
-Đo điện não đồ: để giúp chẩn đoán chính xác thể động kinh để lựa chọn thuốc điều
trị thích hợp, chỉ định khi co giật tái phát nhiều lân có thể tiến triển đến động kinh và trên
trẻ có yếu tố nguy cơ cao.
Echo não xuyên thóp.
CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được
siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo.

X quang phổi, cấy máu, cấy phân, xét nghiệm vi sinh mũi họng khi cần thiết.

5. KỸ THUẬT CẮT CƠN
Cơn co giật kéo dài hay tái phát liên tục sẽ gây ra những hậu quả rất nặng nề: Hậu
quả cấp thời: thiếu oxygen não do co cứng cơ hô hấp gây ngưng thở, tăng tiết đàm nhớt;
chấn thương do cắn lưỡi, té ngã trong cơn co giật. Hậu quả lâu dài: chậm phát triển tâm
thần, vận động; di chứng tâm thần kinh; gánh nặng xã hội và gia đình.
Cho nên, nguyên tắc xử trí chung:
Phòng ngừa thiếu oxygen não và tránh cắn lưỡi.
Tư thế bệnh nhân phải đúng, không bế ghì .
Cắt cơn co giật bằng 3 thì liên diễn ( An thần –> Trấn áp –> Gây mê) khi đủ
điều kiện (thuốc chống chỉ đinh theo đường uống).
Điều trị theo nguyên nhân (nếu có).
Điều kiện chuyển tuyến trên.
5.1. Cắt cơn giật
5.1.1. Xử trí ban đầu
Đặt bệnh nhi nằm nghiêng, đầu ngửa.
Đặt cây đè lưỡi quấn gạc.
Cởi khăn hoặc nút khuy áo dể trẻ dễ thở.
Thông đường thở: hút đàm nhớt, đặt nội khí quản nếu cần.
Thở oxygen để SpO2 đạt 92-96%.
5.1.2. Cắt cơn An thần- Diazepam
Cắt cơn giật bằng Diazepam 0.2-0.3 mg/kg/lần (hoặc Lorazepam 0.05-0.1
mg/kg/lần) x 3 lần mỗi 10 phút nếu vẫn còn giật. Cần chú ý, Diazepam có thể gây
7


ngưng thở dù tiêm mạch hay đường hậu môn vì thế luôn chuẩn bị bóng và mask giúp
thở nhất là khi tiêm mạch nhanh.
Đối với trẻ sơ sinh, dùng Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong

15-30 phút để chống co giật. Nếu không thể lấy được tĩnh mạch thì cho Diazepam
0.5 mg/kg bơm qua hậu môn.
Cứ mỗi 10 – 20 phút, đánh giá lại tình trạng đường thở, hô hấp, tuần hoàn, co giật và
cho các xét nghiệm cần thiết.
5.1.3. Cưỡng bức Cắt cơn- Phenytoin
Nếu co giật vẫn tiếp tục hoặc tái phát thì dùng:
Phenytoin 15-20 mg/kg (pha với NS nồng độ 10 mg/mL) truyền tĩnh mạch
chậm trong 30 phút (tốc độ 0.5-1 mg/kg/phút) → liều duy trì 5-10 mg/kg/ngày tiêm
mạch chậm chia 3 lần.
Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút, liều duy trì 35 mg/kg/ngày tiêm bắp, chia 2 lần.
Diazepam truyền tĩnh mạch liều tấn công 0.2 mg/kg sau đó duy trì liều
1mg/kg/phút, tăng dần liều cho đến khi đạt hiệu quả và liều tối đa không quá 18
mg/kg/phút.
5.1.4. Gây mê Cắt cơn- Thiopental
Nếu tiếp tục thất bại với các biện pháp trên thì chuyển khoa hồi sức tích cực, dùng
biện pháp gây mê bằng Thiophental liều 5 mg/kg tiêm mạch chậm  duy trì liều 2-4
mg/kg/giờ hoặc dùng thêm Vecuronium 0.1-0.2 mg/kg/liều và phải đặt nội khí quản giúp
thở.
5.2. Điều trị nguyên nhân nếu phát hiện được:
5.2.1. Co giật do sốt cao
Cần phải đặt ở tư thế dễ chịu, thoải mái để cho đường hô hấp thông thoáng,
tránh những tư thế bất thường.
Mặc quần áo mỏng, thoáng hoặc cởi hết quần áo.
Theo dõi nhiệt độ ở nách, trán hay ở tai (tùy thuộc vào dụng cụ đo nhiệt).
Lau ấm tích cực: đắp khăn ấm với nước ấm 36-37 0C lên hai nách, hai bẹn;
khăn thứ năm lau ở trán; thường xuyên thay đổi khăn để việc giải nhiệt được nhanh hơn.
Tránh dùng nước đá lạnh vì sẽ gây co mạch làm chậm quá trình thải nhiệt; tránh dùng rượu
hoặc dấm vì có thể ngấm qua da.
Hạ nhiệt bằng thuốc như paracetamol 15 – 20 mg/kg/liều, nhét hậu môn; có
thể lặp lại sau 4 giờ (không dùng aspirin vì có thể gây hội chứng Reye đối với những trẻ

đang bị nhiễm virus influenzae hoặc varicella). - Điều trị nguyên nhân gây sốt.
5.2.2. Co giật do hạ đường huyết
Tiêm mạch chậm Glucose 30% (10% đối với trẻ sơ sinh) 2 ml/kg TMC, sau
đó duy trì bằng glucose 10% 3 – 5 ml/kg/giờ.
Tìm nguyên nhân gây hạ đường huyết để xử trí tiếp.
5.2.3. Co giật do hạ natri máu hoặc hạ calci máu

8


Nếu co giật do hạ natri máu thì cho truyền NaCl 3% 6 – 10 ml/kg/giờ, sau đó
thử lại ion đồ để có hướng xử trí tiếp.
Nếu co giật do hạ calci máu (calci toàn phần < 1.8 mEq/L) thì cho calcium
gluconate 10% 0.5-1 mg/kg/liều hoặc calcium chloride 10% 0.1-0.2 ml/kg/liều truyền tĩnh
mạch thật chậm trong 15 phút.
Tìm nguyên nhân gây hạ natri hoặc hạ calci máu để xử trí tiếp.
5.2.4. Động kinh
5.2.4.1. Lựa chọn thuốc
Lựa chọn thuốc điều trị động kinh phải phù hợp với thể lâm sàng nhằm tối ưu hoá
điều trị bằng cách chọn liều thích hợp với từng bệnh nhi. Bắt đầu bằng một loại thuốc (đơn
trị liệu): rẻ, dễ mua, ít tác dụng phụ; phải dùng hàng ngày đúng và đủ liều quy định, liều
thấp tăng dần để đạt liều lượng tối ưu đáp ứng lâm sàng: liều thấp nhất mà hiệu quả cao
nhất.
Liều lượng một số loại thuốc chống động kinh thường dùng:
Phenobarbital 2-5 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần.
Vaproate sodium (Depakine) 20-40 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần.
Carbamazepin (Tegretol) 15-30 mg/kg/ngày, chia 2-4 lần. - Ethosuximid 15-25 mg/kg/ngày,
chia 1-2 lần.
5.2.4.2. Đánh giá, theo dõi
Nếu bệnh nhân ổn định: giữ nguyên liều lượng thuốc đã chọn tái khám sau 1-2 tuần để theo

dõi tác dụng phụ của thuốc và tái khám 1-3 tháng.
Nếu còn tái phát cơn: tăng liều thêm 30% sau mỗi tuần cho đến khi ổn định hoặc đến khi
liều tối đa.
Nếu thất bại với một loại thuốc (liều tối đa mà chưa kiểm soát được co giật) thì thay thế
bằng một thuốc khác với liều thấp nhất, đồng thời hạ dần liều thuốc đã sử dụng không hiệu
quả mỗi tuần 25-30% cho đến hết, sau đó chỉnh liều thuốc mới theo diễn tiến lâm sàng.
Tái khám mỗi tuần/tháng đầu, mỗi tháng/3 tháng kế tiếp, sau đó mỗi 3-6 tháng. - Nên phối
hợp với điều trị phục hồi tâm thần, vận động cho trẻ.
5.2.5. Co giật do tăng áp lực nội sọ
- Đặt trẻ nằm tư thế đầu cao, 300 và thẳng trục giúp máu về tim dễ dàng nhất.
- Tăng thông khí để duy trì PaCO 2 28-34 mmHg giúp làm giảm lượng máu lên não. Dùng Mannitol 20%, 0.25-0.5 g/kg/lần truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút.
- Dùng Dexamethasone 0.5 mg/kg/6 giờ nếu nghi ngờ có sang thương choán chổ như
u não.
- Hạn chế dịch khoảng ½-2/3 nhu cầu cơ bản.
- Tránh cách kích thích bên ngoài không cần thiết.
5.2.6. Co giật do các nguyên nhân khác
5.2.6.1. Co giật do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Điều trị nguyên nhân: kháng sinh, kháng virus, kháng sốt rét,… và điều trị hỗ
trợ thích hợp (chống phù não, cân bằng nước-điện gải, hạ đường huyết,…).
5.2.6.2. Cao huyết áp
9


Hạ huyết áp bằng các thuốc Furosemide hoặc Nifedipin.
5.2.6.3. Ngộ độc
Tuỳ loại ngộ độc mà có hướng xử trí thích hợp.
5.2.6.4. Co giật do các nguyên nhân ngoại khoa
Co giật do các nguyên nhân ngoại khoa như chấn thương sọ não, u não,… thì hội
chẩn với ngoại thần kinh để có hướng xử trí phẫu thuật hay điều trị nội khoa.
5.3. Theo dõi và tái khám

- Theo dõi co giật, tri giác, sinh hiệu.
- Tìm và điều trị nguyên nhân.
- Theo dõi các xét nghiệm: đường huyết, ion đồ khi cần.
- Tái khám theo lịch tuỳ theo bệnh.

6. Chuyển viện và Phòng ngừa :
6.1.

Chuyển viện: có dấu sinh hiệu đủ yêu cầu chuyển viện và 1 trong các dấu trạng sau
- Đã đặt NKQ bất kể giai đoạn nào.
- Thì Cắt cơn Cưỡng bức không đạt mục đích điều trị.
- Không tìm được nguyên nhân (cuối thì Cưỡng bức).
- Nguyên nhân vượt khả năng.
- Tiên lượng xấu.
6.2.
Phòng ngừa cơn tái phát
Co giật là một trong các cấp cứu Nhi Khoa thường gặp, do đó chúng ta cần phải nắm
vững các bước tiếp cận chẩn đoán cũng như xử trí để nhanh chóng cắt cơn co giật cho trẻ,
đồng thời nên hướng dẫn cho các bậc cha mẹ biết cách phòng ngừa và xử trí khi trẻ bị co
giật. Các phòng ngừa co giật tuỳ thuộc vào bệnh nguyên nhân cụ thể.
Khi trẻ sốt trên 380C nên lau mát ngay với nước có sẵn trong nhà (robinet,
lu..) nhất là ở các trẻ có tiền căn sốt cao co giật. Nên kết hợp với thuốc hạ nhiệt vì kết hợp
được lợi điểm của lau mát hạ nhiệt rất nhanh trong 30 phút đầu và lợi điểm thuốc hạ nhiệt là
kéo dài thời gian hạ nhiệt.
Trong cơn giật: đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa để tránh hít sặc; đặt
cây đè lưỡi có quấn gạc giữa hai hàm răng để tránh cắn lưỡi; uyệt đối tránh không nên nhỏ
bất kỳ dung dịch hay chất gì vào miệng cháu bé như chanh, sả… vì dễ gây sặc các chất đó
vào trong phổi.
Có thể ngừa cơn co giật tái phát bằng phenobarbital 3-8mg/kg mỗi ngày, nếu
không hiệu quả có thể dùng acide valproic 15-60mg/kg/ngày chia 2-3 lần.

Chỉ chuyển viện khi sinh hiệu bệnh nhân ổn và bảo đảm các nguyên tắc
chuyển viện an toàn: cắt và ổn định cơn giật, làm các xét nghiệm thường quy, làm bệnh án
đầy đủ chi tiết, xe chuyển bệnh trang bị đủ phương tiện oxygen, nội khí quản; người chuyển
bệnh có khả năng hồi sức nếu đường xa,…

7. GHI NHỚ:

10


Quy trình ABC
Kiểm soát sinh hiệu
Cắt cơn 3 thì
Chìa khoá

Thông đường thở: Ngáng hàm
Bù O2 giảm tải hô hấp yếm khí
Nhiệt độ, Lập đường truyền, XN máu, Trấn an
An thần Diazepam
Cưỡng bức Phenytoin
Gây mê Thiopentan, NKQ = chuyển tuyến.
“I CUT A DIIP VEIN” (tìm nguyên nhânvà xử trí)

11


LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT
- Thông đườngthở
- Oxy, hút đàm, đặt NKQ
- Thiết lập đường tĩnh mạch

- Lấy máu xét nghiệm, Dextrostix

Hạ đường huyết

Không

- Diazepam 0,2mg/
kg (Lorazepam 0.1 mg/kg)
TMC x 3 mỗi 10 phút
- Sơ sinh: Phenobarbital 15 -20mg/kg
TTM trong 30 phút.

Có

Điều trị hạ đường huyết
- Dextrose 30% 2ml/kg TMC
- Sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC

Có

Ngưng co giật
Không

- Phenytoin 15–20mg/kg truyền TM
- Hoặc Phenobarbital 15-20 mg/kg
truyền TM trong 30 phút
- Hoặc Diazepam truyền TM

Ngưng co giật
Có

Không
Xem xét dùng Vitamin B6 (<18 tháng)
Thiopental 3-5 mg/kg TMC mỗi 5 phút
Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg TMC
Đặt NKQ giúp thở

12

Chẩn đoán và điều trị
nguyên nhân


BẢNG KIỂM KỸ NĂNG CẤP CỨU CO GIẬT
STT
1

2

NỘI DUNG
TƯ THẾ BỆNH NHÂN:
Đặt phẳng, nằm nghiêng, cổ ngửa, đè lưỡi ngáng
hàm (gạc, gạc quấn )
(Cơn < 5 phút: Tìm nguyên nhân xử lý.)
Lấy dấu sinh hiệu.
(Cơn > 5 phút: không chờ tiếp -> Chuyển bước
tiếp)
KIỂM SOÁT SINH HIỆU:
-

3

4
5
6

7

Hô hấp: Thông đường thở (hút đàm nhớt Canun
Mayo, NKQ…)
Sốt? -> hạ nhiệt (đặt Efferagan 80, 150mg…)
Tim mạch: thiết lập đường truyền -> lấy máu
XN: Glucose hạ -> Dextrose 30% x2ml, SS
10%x 2ml
Tri giác, cơn co giật.

Ý NGHĨA
Tránh dịch tràn khí quản,
cắn lưỡi.
Ghi hồ sơ xác nhận < 5 phút
Ghi hồ sơ

Đảm bảo SpO2 92- 96%
Loại trừ 2 nhóm nguyên
nhân thường gặp: Sốt trẻ
em, Hạ đường huyết. Nhóm
nguyên nhân Động kinh có
cách chữa khác biệt.

AN THẦN CẮT CƠN:
Diazepam 0,2- 0,3 mg/kg TMC

Sơ sinh: Phenobarbital 15- 20 mg/kg
(bơm hậu môn liều lượng gấp đôi)
X 3 lần /mỗi 10 phút có ghi hồ sơ kết
quả

Có thể ngừng thở -> Chuẩn
bị sẵn mark bóp bóng

CẮT CƠN CƯỠNG BỨC:
Phenytoin 15- 20 mg/kg TMC 30’
Sau 10’: hết co giật -> duy trì liều 1/3
GÂY MÊ: Thiopental 3- 5 mg/kg TMC mỗi 5’

điều trị cơn co giật phức tạp

Cơn, tri giác, sinh hiệu, yc
XN

hết co giật dù nguyên nhân
nào

(ĐẶT NKQ)
CHUYỂN THEO DÕI: Kể từ bước cắt cơn, sau sử TIÊN LƯỢNG
dụng 10’ không co giật -> chuyển chế độ theo dõi
và truy tìm nguyên nhân
CHUYỂN VIỆN khi đủ điều kiện
Chìa khoá: “I CUT A DIIP VEIN” tìm nguyên ĐIỀU TRỊ bất cứ khi nào
nhân
phát hiện.
GHI CHÉP

13


BỘ MÔN NHI ĐÔNG Y
Môn thi: Tiền lâm sàng Nhi Y4
Họ tên thí sinh:
Lớp:

SBD:

Tổ:

Ngày thi:
THANG ĐIỂM KỸ NĂNG XỬ TRÍ CẮT CƠN CO GIẬT
STT

Nội dung

Thang
điểm
0

B.1

Tư thế bệnh nhân: Đặt phẳng, nằm nghiêng, cổ ngửa, đè lưỡi ngáng hàm (gạc quấn )
(< 5 phút: Tìm nguyên nhân xử lý.)
Lấy dấu sinh hiệu.
(> 5 phút: không chờ tiếp -> Chuyển bước tiếp)

B.2

Kiểm soát sinh hiệu
- Hô hấp: Thông đường thở (hút đàm nhớt, NKQ…)
- Sốt? -> hạ nhiệt (đặt Efferagan 80, 150, 320mg…)
- Tim mạch: thiết lập đường truyền -> lấy máu XN: Glucose hạ -> Dextrose
30% x2ml, SS 10%x 2ml
Tri giác?, cơn co giật?.

B.3

An thần cắt cơn: Diazepam 0,2- 0,3 mg/kg TMC
Sơ sinh: Phenobarbital 15- 20 mg/kg
(bơm hậu môn liều lượng gấp đôi)
X 3 lần /mỗi 10 phút có ghi hồ sơ kết quả

B.4

Cắt cơn cưỡng bức: Phenytoin 15- 20 mg/kg TMC 30’
Sau 10’: hết co giật -> duy trì liều 1/3

B.5

Gây mê, đặt NKQ: Thiopental 3- 5 mg/kg TMC mỗi 5’

B. 6

Chìa khoá, GHI CHÉP

B*

Chế độ theo dõi, Điều kiện chuyển viện.

Tổng cộng
Tổng số điểm đạt được
Cách tính:
Không thực hiện: 0; Th. hiện bước không đủ: 1; Th. hiện đầy đủ, không thạo: 2; Tốt: 3.

14

1

2

3


Trả lời câu hỏi sao (Nâng điểm): Không trả lời: 0; Trả lời còn thiếu:1; Trả lời đủ ý: 2; Trả lời trôi chảy: 3.
Điểm từ 17 – 18 = 10; Điểm từ 15- 16 = 9; Điểm từ 13- 14 = 8; Điểm từ 11- 12 = 7; Điểm từ 9- 10 = 6; Điểm từ 7- 8 = 5; Điểm từ
5- 6 = 4; Điểm từ 3- 4 = 3; Điểm 2 = 2; Điểm từ 1= 1; Điểm 0 = 0.

Chữ ký thí sinh

Giám thị - GV chấm thi

* TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Phạm Nhật An, Ninh Thị Ứng. Hội chứng co giật và bệnh động kinh ở trẻ em, Bài giảng
Nhi khoa, Bộ môn Nhi, Trường Đại Học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, 2000, tập 2, trang 242-255.
2.

Bạch Van Cam. Co giật, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2009, Bệnh viện Nhi Đồng I, TP. Hồ
Chí Minh, NXB Y học, trang 51-55.
3.
Hồ Viết Hiếu, Nguyễn Thị Kiều Nhi, Bùi Bỉnh Bảo Sơn. Trẻ bị co giật, Giáo trình Nhi
khoa sau đại học, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Huế, Tập 1: Sơ sinhCấp cứu, NXB Đại học
Huế, 2009, trang 324-337.
4.
Ninh Thị Ứng. Co giật, Thực hành cấp cứu Nhi khoa, NXB Y học, 2010, trang 167-171.
5.
Trần Diệp Tuấn, Phùng Nguyễn Thế Nguyên. Co giật ở trẻ em, Nhi khoa:
chương trình đại học, Bộ môn Nhi, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, 2007, tập 1, trang
398-410.

15