Đánh giá kết quả xạ trị kết hợp hoá chất trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB IVA tại bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ NGỌC BẮC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ KẾT HỢP
HÓA CHẤT TRONG UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN IIB-IVA TẠI BỆNH VIỆN K

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ NGỌC BẮC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ KẾT HỢP
HÓA CHẤT TRONG UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN IIB-IVA TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thƣ
Mã số

: 52720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.TS.Nguyễn Tiến Quang
2. PGS. TS. Trần Văn Thuấn

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Nhà trường, phòng Đào tạo
Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện K, các khoa
phòng bệnh viện K, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS-TS Trần Văn Thuấn, TS Nguyễn Tiến Quang, những người
thầy mẫu mực, đã hết lòng giúp đỡ, dìu dắt và hướng dẫn tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
PGS-TS Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, PGS-TS Lê Văn
Quảng – Trưởng Bộ môn Ung thư, là những người thầy đã tận tình dạy dỗ,
cung cấp cho tôi những kiến thức và cho tôi những lời khuyên vổ ích giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng tổ chức cán bộ, Bộ môn
Ngoại – trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện cho tôi học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi chân thành cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và
động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến cha, mẹ và gia đình, những người

luôn bên tôi động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện
thuận lợi nhất.
Học viên

Vũ Ngọc Bắc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Ngọc Bắc, học viên Cao học khóa 23 – Trƣờng Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ung thƣ, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng
dẫn của TS. Nguyễn Tiến Quang và PGS.TS. Trần Văn Thuấn.
2. Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ
quan nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2016

Vũ Ngọc Bắc


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
ASCO
BN
CS
CTC
CTV
ĐƢHT

ĐƢMP
FIGO
GĐ
GTV
HC
HDR
HMMD
HPV
IV
LDR
MBH
PTV
TP
TV
TX
UICC

: American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên Mỹ về Ung thƣ)
: American Society of Clinical Oncology
(Hội Ung thƣ học lâm sàng Mỹ)
: Bệnh nhân
: Cộng sự
: Cổ tử cung
: Clinical Target Volume (Thể tích bia lâm sàng)
: Đáp ứng hoàn toàn
: Đáp ứng một phần
: Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique
(Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế)
: Giai đoạn
: Gross Tumor Volume (Thể tích khối u thô)

: Hoá chất
: High Dose Rate (Xạ trị áp sát suất liều cao)
: Hóa mô miễn dịch
: Human Papilloma Virus (Vi rút sinh u nhú ở ngƣời)
: Irradiated Volume (Thể tích chiếu xạ)
: Low Dose Rate (Xạ trị áp sát suất liều thấp)
: Mô bệnh học
: Planning Target Volume (Thể tích bia lập kế hoạch)
: Tái phát
: Treatment Volume (Thể tích điều trị)
: Tia xạ

: Union for International Cancer Control
(Hiệp Hội Phòng chống Ung thƣ Quốc tế)
UT
: Ung thƣ
UT CTC : Ung thƣ cổ tử cung
UTBM
: Ung thƣ biểu mô
WHO
: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. DỊCH TỄ ....................................................................................... 3
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ............................................................... 3
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG ................... 5
1.3.1. Human Papilloma Virus ................................................................ 5

1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác ............................................................... 6
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH ....................................................................... 6
1.5. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƢ CỔ TỬ CUNG ............ 7
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG ..... 9
1.6.1. Xét nghiệm tế bào học âm đạo ...................................................... 9
1.6.2. Nghiệm pháp axit acetic.............................................................. 10
1.6.3. Nghiệm pháp Lugol .................................................................... 10
1.6.4. Xét nghiệm HPV ........................................................................ 10
1.7. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƢ CỔ TỬ CUNG .. 10
1.7.1. Các phƣơng pháp chẩn đoán các tổn thƣơng sớm ....................... 10
1.7.2. Chẩn đoán ung thƣ cổ tử cung xâm lấn ....................................... 12
1.7.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ cổ tử cung ..................................... 14
1.8. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ CỔ TỬ CUNG .......................................... 17
1.8.1. Điều trị ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tại chỗ .............................. 17
1.8.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO I .............................................. 17
1.8.3. Điều trị UTCTC giai đoạn IIA .................................................... 19
1.8.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-IVA ............................................ 19
1.8.5. Điều trị UTCTC giai đoạn IVB ................................................... 21
1.8.6. Những tiến bộ trong điều trị UTCTC .......................................... 21


1.9. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU NGOÀI NƢỚC VÀ TRONG NƢỚC.. 29
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 31
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................... 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................... 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ..................................................... 31
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................. 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 31
2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................. 32
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH ........................................................... 33

2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................... 41
2.4.1. Thu thập số liệu .......................................................................... 41
2.4.2. Xử lý số liệu ............................................................................... 41
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 43
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................. 43
3.1.1. Tuổi ............................................................................................ 43
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên và thời gian đến khi nhập viện . 44
3.1.3. Đặc điểm đại thể, vi thể .............................................................. 45
3.1.4. Giai đoạn bệnh ............................................................................ 45
3.1.5. Đặc điểm xạ trị của nhóm bệnh nhân .......................................... 46
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .................................................................. 47
3.2.1. Kết quả gần................................................................................. 47
3.2.2. Kết quả xa (theo dõi sau khi đã kết thúc quá trình điều trị) ......... 49
3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ......................................... 56
3.3.1. Tác dụng không mong muốn gan, thận và hệ tạo huyết ............... 56
3.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị .......................................................... 63
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 65
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................. 65


4.1.1. Tuổi ............................................................................................ 65
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên và thời gian đến khi nhập viện ... 65
4.1.3. Đặc điểm đại thể, vi thể .............................................................. 66
4.1.4. Giai đoạn bệnh ............................................................................ 67
4.1.5. Nguồn xạ và liều xạ .................................................................... 68
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .................................................................. 69
4.2.1. Kết quả gần................................................................................. 69
4.2.2. Kết quả xa ................................................................................... 72
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ......................................... 78
4.3.1. Tác dụng không mong muốn trên gan, thận và hệ tạo huyết ........ 78

4.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị .......................................................... 82
KẾT LUẬN ................................................................................................. 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện ....... 44

Bảng 3.2:

Hình thái đại thể và vi thể u nguyên phát .................................. 45

Bảng 3.3:

Phân bố giai đoạn bệnh ............................................................. 45

Bảng 3.4:

Đặc điểm xạ trị của nhóm bệnh nhân ........................................ 46

Bảng 3.5:

Kết quả đáp ứng theo một số yếu tố liên quan .......................... 48

Bảng 3.6:

Sống thêm toàn bộ .................................................................... 49

Bảng 3.7:

Sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học ...................................... 50

Bảng 3.8:

Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh ................................... 51

Bảng 3.9:

Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng .............................................. 52

Bảng 3.10: Phân tích sự liên quan một số yếu tố đến xắc suất sống thêm toàn
bộ tích lũy ................................................................................. 54
Bảng 3.11: Tình trạng tái phát và di căn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .. 55
Bảng 3.12: Phân loại tái phát và di căn của bệnh nhân ................................ 55
Bảng 3.13: Độc tính chung gan thận, hệ tạo huyết. ..................................... 56
Bảng 3.14: Mức độ hạ bạch cầu theo các lần điều trị hóa chất. ................... 57
Bảng 3.15: Mức độ hạ bạch cầu trung tính theo các lần điều trị hóa chất. ... 58
Bảng 3.16: Mức độ hạ huyết sắc tố theo các lần điều trị hóa chất. .............. 59
Bảng 3.17: Mức độ hạ tiểu cầu theo các lần điều trị hóa chất. .................... 60
Bảng 3.18: Mức độ độc tính gan theo các lần điều trị hóa chất. .................. 61
Bảng 3.19: Mức độ độc tính thận theo các lần điều trị hóa chất. ................. 62
Bảng 3.20: Phân loại biến chứng của bệnh nhân ......................................... 63
Bảng 3.21: Phân loại biến chứng muộn bàng quang.................................... 64
Bảng 4.1:

Giai đoạn bệnh của bệnh nhân một số nghiên cứu .................... 67

Bảng 4.2:

Tỉ lệ đáp ứng của hóa chất kết hợp xạ trị trong ung thƣ cổ tử cung ...... 70

Bảng 4.3:

Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo một số nghiên cứu ....................... 73


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi ...................... 43

Biểu đồ 3.2:

Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng
đầu tiên ................................................................................. 44

Biểu đồ 3.3:

Kết quả đáp ứng.................................................................... 47

Biểu đồ 3.4:

Tỉ lệ bệnh nhân tử vong ........................................................ 49

Biểu đồ 3.5:

Xác suất sống thêm tích lũy theo thời gian............................ 50

Biểu đồ 3.6:

Sống thêm toàn bộ theo thể MBH ......................................... 51

Biểu đồ 3.7:

Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ......................................... 52

Biểu đồ 3.8:

Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng .......................................... 54

Biểu đồ 3.9:

Sự thay đổi của độ hạ bạch cầu theo các lần điều trị hóa chất 57

Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi của độ hạ bạch cầu trung tính theo các lần điều trị
hóa chất ................................................................................ 58
Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi của độ hạ huyết sắc tố theo các lần điều trị hóa chất.. 59
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi của độ hạ tiểu cầu theo các lần điều trị hóa chất . 60
Biểu đồ 3.13: Mức độ độc tính gan theo các lần điều trị hóa chất ............... 61


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Phân loại giai đoạn ung thƣ cổ tử cung theo FIGO .................... 17

Hình 1.2:

Các thể tích cần tia xạ ................................................................ 23

Hình 2.1:

Điểm A và B để tính .................................................................. 38

Hình 2.2:

Đƣờng đồng liều tính ................................................................. 38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, theo Globocan 2012 ung thƣ cổ tử cung đứng hàng thứ 4
trong số các ung thƣ ở nữ về tỉ lệ mới mắc sau ung thƣ vú, phổi và đại tràng
và đứng thứ 6 về tỉ lệ tử vong do ung thƣ. Năm 2012, có 527.624 ca mới mắc
UT CTC và 265.672 ca tử vong. Tuy nhiên tỉ lệ mắc và tử vong phân bố
không đều giữa các khu vực. Các vùng có tỉ lệ mắc và tử vong cao là các khu
vực của Châu Phi, Trung Mỹ, Nam Mỹ, Trung Á. Đông Nam Á đứng vị trí
thứ 10 trong các khu vực với tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi là
16,3/100.000 và 7,9/100.000 dân [1].
Tại Việt Nam, ung thƣ cổ tử cung đƣợc ghi nhận là loại ung thƣ có tỉ lệ
mắc và tử vong cao ở nữ giới. Theo Globocan 2012 tỉ lệ mắc UTCTC là 10,6
tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi là 5,2 [1].
Mặc dù, các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thƣ CTC đã đƣợc
áp dụng nhƣng tỷ lệ ung thƣ CTC giai đoạn muộn không mổ đƣợc (IIB- IV)

vẫn chiếm trên 50% số trƣờng hợp ung thƣ CTC mới. Đối với các giai đoạn
sớm, ung thƣ CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn
thuần, hoặc phối hợp cả hai phƣơng pháp[2] [3] [4]. Tuy nhiên, các bệnh nhân
ở giai đoạn muộn nhƣ IIB- IV có kết quả điều trị tại vùng thấp và thƣờng xuất
hiện tái phát di căn xa, chính điều này đã thúc đẩy các nghiên cứu mới tìm ra
các hƣớng điều trị hiệu quả hơn với những trƣờng hợp bệnh lan rộng, một
trong những phác đồ đƣợc đề cập đến đó là tia xạ kết hợp với hóa chất.
Tại Bệnh viện K, phác đồ áp dụng đối với bệnh nhân ung thƣ cổ tử
cung giai đoạn IIB-IV trong những năm gần đây là hóa - xạ trị đồng thời kết
hợp với xạ trị áp sát xuất liều cao. Tuy nhiên chƣa nhiều nghiên cứu đánh giá
hiệu quả của phác đồ này đặc biệt ở giai đoạn muộn.


2

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả xạ trị kết hợp
hóa chất trong ung thƣ cổ tử cung giai đoạn IIB-IVA tại bệnh viện K"
với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IVA
bằng hóa xạ trị kết hợp tại bệnh viện K.
2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phác đồ hóa xạ
trị kết hợp.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ
Ung thƣ cổ tử cung (UTCTC) là một trong những ung thƣ hay gặp ở nữ

giới và là nguyên nhân gây tử vong sau ung thƣ vú, nhất là ở các nƣớc đang
phát triển, đó là một vấn đề quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Ung thƣ cổ tử cung đứng thứ hai sau ung thƣ vú, tỉ lệ mắc bệnh tùy thuộc khu
vực địa lý. Theo thống kê của Pháp và Mỹ có 17 ca trên 100.000 dân. Ở châu
Mỹ la tinh và châu Phi có từ 30-75 ca trên 100.000 dân. Tỷ lệ tử vong của ung
thƣ cổ tử cung ở các nƣớc công nghiệp phát triển đứng hàng thứ sáu, nhƣ ở
Pháp hàng năm có khoảng 2000 ca tử vong. Tuổi trung bình của phụ nữ bị
ung thƣ cổ tử cung xâm lấn từ 48 đến 52 tuổi [5].
Ở Việt Nam, kết quả ghi nhận ung thƣ giai đoạn từ 2001 – 2004 cho
thấy mắc UTCTC khác nhau ở các vùng. Tại Hà Nội bệnh qua nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ UTCTC đứng thứ 5 với ASR là 9,5/100.000 dân. Tại thành phố
Hồ Chí Minh, theo thống kê của trung tâm ung bƣớu thành phố Hồ Chí Minh
(2003), UTCTC là ung thƣ gặp thứ nhì ở phụ nữ với tỷ lệ là 16,5 ca trên
100.000 dân [6].
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
Cổ tử cung (CTC) là một khối hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với
eo tử cung, còn đỉnh chúc vào trong âm đạo.
Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm
đạo và phần âm đạo. Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đƣờng chếch
xuống dƣới và ra trƣớc, phía sau bám vào khoảng giữa CTC còn ở phía trƣớc
bám thấp hơn vào một phần ba dƣới cổ.


4

+ Phần trên âm đạo (portio supravaginalis). Ở mặt trƣớc CTC dính vào
mặt sau dƣới bàng quang bởi một tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau
có phúc mạc phủ, qua túi cùng trực tràng-tử cung CTC liên quan với trực
tràng. Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt
chéo phía trƣớc niệu quản cách CTC độ 1,5 cm.

+ Phần âm đạo (portio vaginalis). Phần âm đạo của CTC trông nhƣ mõm
cá mè thò vào trong âm đạo. Ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài của
CTC). Lỗ đƣợc giới hạn bởi hai mép: mép trƣớc và mép sau. Lỗ thông vào ống
CTC. Ống này ở trong thông vào buồng tử cung. Ở thành trƣớc và sau ống có
một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC.
Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo.
Vòm âm đạo là một túi bịt vòng gồm bốn đoạn: túi bịt trƣớc, túi bịt sau và
hai túi bịt bên. Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với túi cùng trực
tràng-tử cung.
Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 - 3 cm, giới hạn trên bởi lỗ trong
CTC, giới hạn dƣới bởi lỗ ngoài CTC.
Các dây chằng tử cung liên quan:
Dây chằng rộng (ligament latum uteri): là một nếp gồm hai lá phúc
mạc liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của TC bám từ hai
bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có
động mạch tử cung và niệu quản đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm.
Dây chằng tử cung - cùng: là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ
mặt sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng đội
phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng - tử cung. Nếp này là giới hạn bên của
túi cùng trực tràng - tử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt
trƣớc xƣơng cùng.


5

Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt): cũng là một dải mô
xơ liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang
hai bên chậu hông ngay dƣới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông.
Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối thông với nhau
và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ về

các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng [7].
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
1.3.1. Human Papilloma Virus (HPV)
Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm
HPV. Nhiễm HPV đƣợc coi nhƣ nguyên nhân gây ra 95% trƣờng hợp
UTCTC. Các virut liên quan đến ung thƣ hiện tại bao gồm bốn phân típ nguy
cơ cao (16, 18, 31 và 45), chín phân típ nguy cơ trung bình (33, 35, 39, 51,
52, 56, 58, 59 và 68). 75% ung thƣ cổ tử cung nhiễm HPV-16, 18, 31 hoặc 45.
Nhiễm HPV bắt đầu khi virut xâm nhập đƣợc vào các tế bào đáy của biểu mô
vảy bề mặt thông qua các chấn thƣơng nhỏ hay trong quá trình sinh hoạt tình
dục [8]. Những tổn thƣơng nhìn thấy trên lâm sàng thƣờng gặp nhất do HPV
ở hệ thống sinh dục dƣới của nữ là mụn cơm sinh dục và mụn cơm hoa liễu
(condylomata acuminata). Điển hình, các tổn thƣơng này phát triển dạng u nhú,
nhiều ổ, giới hạn rõ ở âm hộ, miệng âm đạo, tầng sinh môn, hậu môn và hiếm
khi có thể thấy ở cổ tử cung. Hầu hết các nhiễm HPV cổ tử cung đƣợc chẩn đoán
bằng PCR và các phƣơng pháp chẩn đoán phát hiện axit nucleic là thoáng qua.
Tỷ lệ phụ nữ sạch virus tăng ở nhóm tuổi trẻ và khoảng cách giữa các lần lấy
mẫu kéo dài, nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp [9].
Vac-xin phòng ung thư cổ tử ung
Hiện nay, đã có một số vac-xin đƣợc bào chế để tiêm chủng, phòng một
số typ HPV, đặc biệt là typ 16 và 18 là những typ đóng vai trò quan trọng
trong bệnh sinh của 70% UTCTC nhƣ Gardasil, Cervarix [10].


6

1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Ung thƣ CTC là ung thƣ đƣợc gây ra bởi nhiều yếu tố phức hợp, ngoài
yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, ngƣời ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác nhƣ:
hành vi tình dục (sinh hoạt sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng, nhiễm herpes

virus, trạng thái suy giảm nhiễm dịch, hút thuốc lá, dinh dƣỡng [11].
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH
Trên đại thể chỉ phát hiện đƣợc các tổn thƣơng ung thƣ CTC xâm lấn,
còn ung thƣ CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện đƣợc bằng vi thể.
Đại thể:
Ung thƣ CTC xâm lấn, có các hình thái sau [4]:
- Thể sùi
- Thể loét
- Thể thâm nhiễm
- Hình thái ở ống cổ tử cung
Vi thể:
Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thƣ cổ tử cung của WHO
năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for
Oncology) [12]. Trong đó có một số type gặp trong nghiên cứu:
Típ mô bệnh học

Mã

Các u tế bào vẩy
Ung thƣ tế bào vẩy nói chung

8070/3

Ung thƣ tế bào vẩy sừng hoá

8071/3

Ung thƣ tế bào vẩy không sừng hoá

8072/3

Các u tuyến
Ung thƣ biểu mô tuyến

8140/3

Các u biểu mô khác
Ung thƣ biểu mô tuyến vảy

8560/3

Ung thƣ biểu mô không biệt hoá

8020/3


7

1.5. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
*Quá trình tiến triển
Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự
tiến triển tự nhiên của ung thƣ CTC đã đƣợc hiểu rõ hơn. Diễn biến các loại
tổn thƣơng thƣờng bắt đầu từ các tổn thƣơng lộ tuyến ở CTC. Các biểu mô
tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dƣới tác dụng của pH axít ở âm
đạo, cũng nhƣ dƣới tác dụng khác nhƣ: virus, vi khuẩn, các dị sản đó có thể
biệt hoá thành biểu mô vẩy hoặc thành tổn thƣơng loạn sản [13],[14].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, loạn sản đƣợc bắt đầu từ một
hay một nhóm tế bào nội biểu mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến
nặng (khoảng 10-15 năm) rồi mới trở thành ung thƣ. Trong thời gian đó nếu
ta bắt gặp trong giai đoạn đầu là loạn sinh sản nhẹ, giữa là loạn sản trung

bình, cuối là loạn sản nặng rồi đến ung thƣ tại chỗ (Carcinoma in situ - CIS),
ung thƣ xâm nhập (Invasive carcinoma - IC) [15].
Sự phát triển xâm nhập của ung thƣ CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh
hoặc chậm tuỳ trƣờng hợp nhƣng là một quá trình nặng dần có qui luật và
theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng ngƣời ta hầu nhƣ không gặp bệnh
ung thƣ CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [16],[17].
Ung thƣ CTC sau một thời gian dài đến tiến triển tại vùng tiểu khung
sau đó tiến triển vƣợt ra ngoài vùng tiểu khung và đƣợc coi là giai đoạn muộn.
Tại vùng tiểu khung ung thƣ tiến triển theo hình thức nặng dần. Tổ
chức ung thƣ lúc đầu xâm nhập cách mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan
ra các tổ chức xung quanh [18],[19].
*Xâm lấn
Xâm lấn theo chiều sâu
Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa,
1/3 ngoài. Tuy nhiên, có thể ung thƣ có kích thƣớc đến 8 cm mà chỉ xâm lấn
giới hạn tại CTC.


8

Xâm lấn âm đạo
Ung thƣ từ cổ tử cung xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3
dƣới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sựa xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay
gặp nhất) hoặc qua đƣờng bạch huyết.
Xâm lấn trước sau
Xâm lấn trƣớc có thể vào bàng quang, niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy ra
tƣơng đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng
quang - âm đạo ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thƣờng
xảy ra muộn hơn [20].

Xâm lấn bàng quang thƣờng là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn
trực tràng và niệu quản thƣờng là xâm lấn qua đƣờng bạch huyết.
Xâm lấn thân tử cung
Xâm lấn thân tử cung và vòi trứng rất hiếm gặp.
Xâm lấn tổ chức xung quanh
Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thƣờng theo đƣờng bạch
huyết, hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đƣờng đi của các sợi thần kinh. Tổ
chức ung thƣ thƣờng nằm trong chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu
(40%). Từ parametre ung thƣ có thể tiến triển xâm lấn thành xƣơng tiểu
khung [21].
*Di căn của ung thƣ cổ tử cung
Di căn hạch
Di căn hạch trong ung thƣ CTC thƣờng đi theo 3 thân bạch huyết [22]:
- Thân bạch huyết chậu ngoài
- Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị
- Thân sau
Di căn xa
- Di căn phổi


9

- Di căn xƣơng: xƣơng chậu, cột sống lƣng, chi dƣới. Di căn cột sống
lƣng thƣờng theo đƣờng bạch huyết.
- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hoá.
- Di căn thận, tuyến nội tiết, tuỵ, túi mật, tim, da, não.
*Tử vong
Tử vong chủ yếu do urê huyết cao nguyên nhân là chèn ép niệu quản. Cũng
có thể tử vong do di căn phổi, viêm phúc mạc do thủng ruột, do chảy máu.
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG

1.6.1. Xét nghiệm tế bào học âm đạo
Từ năm 1940, bác sĩ Papanicolaou đã sáng tạo ra cách lấy bệnh phẩm
từ cổ tử cung và nhuộm tiêu bản để phát hiện sự bất thƣờng của các tế bào.
Biện pháp này gọi là xét nghiệm tế bào học âm đạo hay xét nghiệm Pap (Pap
test hay Pap smear). Cho đến nay, đây vẫn là phƣơng pháp hữu hiệu bởi dễ
thực hiện, không đắt tiền và cho kết quả chính xác và có thể áp dụng cho một
quần thể lớn [2].
Gần đây, xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch đƣợc sử dụng trong
sàng lọc tế bào cổ tử cung. Với xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch, kĩ
thuật viên lấy đƣợc mẫu từ cổ tử cung sử dụng chổi tế bào. Các mẫu sau đó
đƣợc giữ trong một chai thuốc có chứa dung dịch bảo quản. Mẫu này đƣợc
gửi đến phòng thí nghiệm tế bào học, nơi một slide đƣợc chuẩn bị cho việc
đánh giá. Hai phƣơng pháp tế bào học chất lỏng hiện có tại Hoa Kì gồm xét
nghiệm Pap ThinPrep và SurePath. ThinPrep sử dụng phƣơng pháp lọc để thu
đƣợc một lớp tế bào biểu mô và tách riêng tế bào này từ máu, dịch nhầy và
mảnh viêm. SurePath sử dụng phƣơng pháp ly tâm mật độ để làm phong phú
các tế bào biểu mô và làm giảm tế bào máu và viêm.


10

1.6.2. Nghiệm pháp axit acetic
Nghiệm pháp acid acetic hay còn gọi tắt là VIA (Visual inspection with
acetic acid) là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch acid acetic 3-5%
và quan sát bằng mắt thƣờng để phát hiện những bất thƣờng bao gồm các tổn
thƣơng tiền ung thƣ. Đây là phƣơng pháp đơn giản, dễ thực thiện, không lệ
thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tƣơng đối chính xác, có hiệu quả cao, rất
thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế [2].
1.6.3. Nghiệm pháp Lugol (còn gọi nghiệm pháp Schiller hoặc VILIvisual inspection with Lugols iodine)
Là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch Lugol 5% và quan sát

bằng mắt thƣờng, còn đƣợc gọi tắt là VILI (visual inspection with Lugol’s
iodine). Bình thƣờng các tế bào bề mặt của cổ tử cung bắt mầu nâu khi chấm
dung dịch này. Nếu lớp tế bào này bị mất đi thì sẽ không có hiện tƣợng này
mà thƣờng biểu hiện bằng màu vàng hoặc nâu nhạt [2].
1.6.4. Xét nghiệm HPV
Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV, qua đó phát hiện
sớm những ngƣời nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thƣơng tiền ung thƣ, ngăn
ngừa tiến triển thành ung thƣ CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét nghiệm
khác để đánh giá tổn thƣơng thực thể tại CTC.
1.7. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
1.7.1. Các phƣơng pháp chẩn đoán các tổn thƣơng sớm
Đối với những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc dƣơng tính hoặc bất
thƣờng cần đƣợc kiểm tra bằng các phƣơng pháp tiếp theo. Đó là các phƣơng
pháp: soi cổ tử cung, sinh thiết, nạo ống cổ tử cung.


11

1.7.1.1. Soi cổ tử cung
Sử dụng máy soi có thể quan sát bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển
dạng, hệ thống mạch máu mô đệm chi tiết hơn [23]. Nếu phát hiện đƣợc
những bất thƣờng có thể làm sinh thiết vùng nghi ngờ. Soi cổ tử cung đƣợc
chỉ định cho những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc nói trên bất thƣờng,
hoặc nghi ngờ bất thƣờng khi kiểm tra bằng mắt thƣờng. Soi cổ tử cung
đƣợc sử dụng để:
 Đánh giá các tổn thƣơng tiền ung thƣ và ung thƣ.
 Giúp xác định mức độ lan rộng của tổn thƣơng.
 Hƣớng dẫn cho sinh thiết các vùng nghi ngờ bất thƣờng.
 Hỗ trợ, định vị cho đốt lạnh hoặc LEEP (Loop electrosurgical
excision procedure- Thủ thuật cắt bỏ bằng dao điện vòng).

1.7.1.2. Sinh thiết cổ tử cung
Sinh thiết nên đƣợc thực hiện dƣới hƣớng dẫn của máy soi cổ tử cung
để có thể lấy chính xác vùng tổn thƣơng nghi ngờ. Đối với các tổn thƣơng
lớn, khá rõ khi quan sát bằng mắt thƣờng có thể không cần sự trợ giúp của soi
cổ tử cung. Bệnh phẩm sau khi sinh thiết đƣợc cho vào dung dịch bảo quản
nhƣ formalin, ghi và dán nhãn và gửi tới phòng xét nghiệm để chẩn đoán mô
bệnh học. Một khi tổn thƣơng tiền ung thƣ hoặc ung thƣ đƣợc xác định, cần
tiến hành các phƣơng pháp điều trị thích hợp [23].
Nạo ống cổ tử cung đƣợc chỉ định khi:
 Xét nghiệm Pap dƣơng tính nhƣng không có bất thƣờng khi soi cổ tử
cung, có thể có tổn thƣơng trong ống cổ tử cung.
 Xét nghiệm Pap cho thấy có tế bào tuyến. Khi đó cần nạo ống cổ tử
cung bất kể kết quả soi cổ tử cung ra sao.
 Soi cổ tử cung không thoả đáng do không quan sát đƣợc hết vùng
chuyển dạng.


12

1.7.1.3. Sinh thiết nội mạc tử cung
Sinh thiết nội mạc tử cung đƣợc tiến hành ở các phụ nữ có kết quả tế
bào học loại tế bào tuyến cùng với ít nhất một trong các yếu tố sau: từ 35 tuổi
trở lên, có nguy cơ ung thƣ nội mạc tử cung, chảy máu bất thƣờng, tế bào nội
mạc tử cung dạng tuyến không điển hình.
1.7.2. Chẩn đoán ung thƣ cổ tử cung xâm lấn
1.7.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
Thông thƣờng triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thƣờng, ra
máu sau giao hợp có thể ít hoặc chảy máu nhiều nhƣ kinh nguyệt, triệu chứng
thứ 2 là ra khí hƣ âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy máu, đặc biệt ra khí hƣ rất

hôi ở bệnh nhân có tổn thƣơng hoại tử nhiều. Một số bệnh nhân có thể có biểu
hiện đau vùng thắt lƣng cùng hoặc vùng mông, các triệu chứng này có thể liên
quan đến các hạch vùng chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ chèn ép vào các rễ
thần kinh thắt lƣng cùng hoặc có thể gây ra giãn thận. Ngoài ra còn một số triệu
chứng liên quan đến trực tràng và hệ tiết niệu nhƣ: đái máu, đi ngoài ra máu có
thể xuất hiện khi khối u xâm lấn vào bàng quang và trực tràng [6].
- Triệu chứng thực thể
Thông thƣờng, khám CTC để xuất hiện ra các tổn thƣơng tại CTC. Các
tổn thƣơng có thể gặp đó là tổn thƣơng sùi, loét, thâm nhiễm, một số tổn
thƣơng nằm sâu trong ống CTC có thể không quan sát thấy nhƣng có thể đánh
giá bằng cách khám 2 tay. Cần chú ý để đánh giá kích thƣớc u, đánh giá xem
khối u đã xâm lấn vào thành chậu hay chƣa. Khi đã có tổn thƣơng ác tính cần
đánh giá vùng hạch có liên quan nhƣ vùng bẹn, hố thƣợng đòn [6].
Thăm trực tràng bằng tay để đánh giá mức độ xâm lấn parametre 2 bên,
đánh giá mức độ xâm nhiễm vào trực tràng của khối ung thƣ [6].


13

1.7.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Sinh thiết chẩn đoán
Khi quan sát thấy có tổn thƣơng tại CTC thì nên tiến hành bấm sinh
thiết ngay để chẩn đoán mô bệnh học, cần phải sinh thiết tất cả những vùng
tổn thƣơng nghi ngờ ở tất cả các góc phần tƣ của CTC và sinh thiết tất cả các
tổn thƣơng nghi ngờ trong âm đạo. Vì có thể tổn thƣơng phát triển lan rộng
lên phía trên ngay từ đầu nên có thể nạo ống CTC và buồng tử cung để chẩn
đoán mô bệnh học [6].
- Phân loại mô bệnh học các ung thƣ biểu mô cổ tử cung của WHO
Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thƣ cổ tử cung của WHO
năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for

Oncology) [12].
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Thường quy: Chụp Xq phổi, siêu âm bụng, chụp UIV, chụp khung đại
tràng có chuẩn bị, soi đại tràng.
Chụp bạch mạch: có thể cung cấp thêm thông tin về tổn thƣơng hệ
hạch. Tuy nhiên, chụp bạch mạch có thể không phát hiện đƣợc các tổn thƣơng
nhỏ hoặc các hạch ở hố bịt.
Chụp cắt lớp: đƣợc sử dụng để đánh giá tổn thƣơng ngoài CTC, có thể
phát hiện các tổn thƣơng tại parametre 2 bên và các dây chằng tử cung [24].
Chụp cộng hưởng từ MRI: MRI là một trong các phƣơng pháp thăm
khám hình ảnh tốt để chẩn đoán sự xâm lấn và lan rộng của ung thƣ cổ tử
cung [24].
Chụp PET-CT: đánh giá các tổn thƣơng tại chỗ và di căn. Sự kết hợp
giữa máy chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (positron emission tomography –


14

PET) và máy CT (computed tomography) cho biết chính xác vị trí giải phẫu
và đặc điểm tổn thƣơng với các hình ảnh chuyển hóa ở giai đoạn sớm.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
+ Công thức máu toàn phần.
+ Hoá sinh máu: chú ý lƣợng ure huyết, creatinin.
+ Nồng độ SCC có giá trị để chẩn đoán và theo dõi bệnh.
*Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học các sinh thiết ở cổ tử cung.
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa vào thăm khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng.
1.7.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ cổ tử cung

Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của hiệp hội sản phụ quốc tế
(FIGO- 2008) và phân loại TNM.
TNM

Tổn thƣơng

FIGO

T( khối U)
Tx

Không đánh giá đƣợc u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis

0

Ung thƣ tại chỗ

T1

I

Ung thƣ khu trú tại CTC

T1A

I1A

Ung thƣ xâm lấn tiền lâm sàng

T1A1

IA1

Xâm nhập dƣới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤7mm

T1A2

IA2

Xâm nhập dƣới lớp màng đáy ≤5mm, rộng ≤7mm

T1B

IB

Tổn thƣơng khu trú ở CTC chƣa lan đến các túi cùng