Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa khám bệnh bệnh viện quân y 105
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.03 MB, 112 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HÁN MẠNH HƯNG
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG BÀO
CHẾ ĐẶC BIỆT CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA
KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN QUÂN Y
105
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI, NĂM 2018
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HÁN MẠNH HƯNG
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG BÀO
CHẾ ĐẶC BIỆT CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA
KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN QUÂN Y
105
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 62720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui
HÀ NỘI, NĂM 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp II này là
công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả số liệu trong luận văn là
trung thực và chưa từng được ai công bố. Ngoài ra, tất cả những tài liệu tham
khảo cũng như kết quả kế thừa từ công trình nghiên cứu trước đó đều được
trích dẫn và tham chiếu đầy đủ. Nếu phát hiện có bất kỳ một gian lận nào, tôi
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung trong bài luận văn của mình.
Hà Nội, ngày 24 tháng 01 năm 2018
Học viên
Hán Mạnh Hưng
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Đào Thị
Vui – trưởng bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội, người
thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức và động viên tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban giám đốc, khoa Khám bệnh
- bệnh viện Quân y 105 đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá
trình thu thập số liệu cho đề tài luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, phòng Sau
đại học - trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho
tôi trong suốt thời gian tôi theo học tại đây.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô trường Đại học
Dược Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô trong Bộ môn Dược lý – Dược lâm
sàng đã truyền đạt kiến thức cho tôi cũng như tạo cho tôi cảm giác gần gũi,
thân thiện trong suốt thời gian tôi thực hiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Hội đồng chấm luận
văn dược sĩ chuyên khoa cấp II đã dành thời gian xem xét, góp ý và sửa
chữa để luận văn của tôi được hoàn thiện.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và đồng nhiệp,
những người đã luôn động viên và hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá
trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập.
Hà Nội, tháng 01 năm 2018
Học viên
Hán Mạnh Hưng
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan về đái tháo đường và các thuốc điều trị ................................... 3
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường ..................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 3
1.1.3. Phân loại đái tháo đường........................................................................ 3
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 .................................................. 4
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 .......................................... 5
1.1.6. Biến chứng đái tháo đường ..................................................................... 6
1.1.7. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 ......................................................... 7
1.1.8. Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ............................................... 12
1.2. Tổng quan về các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 có dạng bào chế đặc
biệt ................................................................................................................... 14
1.2.1. Bút tiêm insulin ..................................................................................... 14
1.2.2. Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đường uống có tác dụng kéo dài ................. 17
1.2.2.1. Thuốc có tác dụng kéo dài ...................................................... 17
1.2.2.2. Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đường uống có tác dụng kéo dài ... 19
1.3. Tổng quan về kỹ thuật sử dụng thuốc và các nghiên cứu về kỹ thuật sử
dụng thuốc đái tháo đường typ 2 có dạng bào chế đặc biệt ............................ 22
1.3.1. Kỹ thuật sử dụng thuốc có dạng bào chế đặc biệt ................................ 22
1.3.1.1. Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin [4] ..................................... 22
1.3.1.2. Kỹ thuật sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2 đường uống có tác dụng
kéo dài .................................................................................................. 24
1.3.2. Các nghiên cứu về đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc có dạng bào
chế đặc biệt...................................................................................................... 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 28
2.2.1. Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................ 28
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 29
2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu .............................................................. 30
2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 30
2.3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 30
2.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả điều trị trên
bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh .................................... 31
2.3.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc điều trị
ĐTĐ typ 2 ........................................................................................................ 31
2.3.4. Chỉ tiêu đánh giá và phân tích .............................................................. 32
2.3.5. Xử lý số liệu ........................................................................................... 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 39
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................... 39
3.1.2. Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm T0 ............................................. 40
3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh ............................................. 42
3.2.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2 .................................... 42
3.2.1.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu
.............................................................................................................. 42
3.2.1.2. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu ................ 42
3.2.1.3. Tỷ lệ tái khám và thay đổi phác đồ điều trị ............................ 43
3.2.1.4. Lý do thay đổi phác đồ điều trị ............................................... 44
3.2.1.5. Danh mục các thuốc và phác đồ điều trị THA trong mẫu
nghiên cứu ............................................................................................ 45
3.2.1.6. Danh mục các thuốc điều trị RLLP trong mẫu nghiên cứu .... 46
3.2.1.7. Tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình điều trị...... 46
3.2.2. Đánh giá tính hợp lý của việc lựa chọn thuốc cho BN mới mắc ĐTĐ typ
2 ....................................................................................................................... 48
3.2.2.1. Lựa chọn thuốc ĐTĐ cho BN mới mắc tại thời điểm T0......... 48
3.2.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị THA cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2 .... 48
3.2.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị RLLP cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2... 49
3.2.2.4. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy thận ................................ 50
3.2.2.5. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan....... 51
3.2.3. Đánh giá hiệu quả sau 3 và 6 tháng điều trị trên BN mới mắc ĐTĐ typ
2 ....................................................................................................................... 51
3.2.3.1. Đánh giá sự thay đổi glucose máu lúc đói ............................. 51
3.2.3.2. Đánh giá sự thay đổi chỉ số HbA1c ........................................ 52
3.2.3.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp ...................................... 53
3.2.3.4. Đánh giá mức độ kiểm soát lipid máu .................................... 54
3.2.3.5. Đánh giá mức độ thay đổi BMI .............................................. 55
3.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc điều trị
ĐTĐ typ 2........................................................................................................ 56
3.3.1. Xây dựng bảng kiểm cho các thuốc có dạng bào chế đặc biệt ............. 56
3.3.1.1. Lựa chọn các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có dạng bào chế đặc
biệt ........................................................................................................ 56
3.3.1.2. Xây dựng nội dung chi tiết cho từng mục của Bảng kiểm ...... 56
3.3.1.3. Đánh giá sự đồng thuận nội dung Bảng kiểm với các dược sĩ
và bác sĩ khoa Khám bệnh ................................................................... 57
3.3.1.4. Xin ý kiến và phê duyệt của Hội đồng thuốc và điều trị ......... 58
3.3.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt dựa trên Bảng
kiểm đã xây dựng............................................................................................. 58
3.3.2.1. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc uống có tác dụng kéo dài tại
thời điểm T0 .......................................................................................... 58
3.3.2.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc uống có tác dụng kéo dài sau
khi có tư vấn sử dụng thuốc ở thời điểm T3 và T6 ................................ 60
3.3.2.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc tiêm tại thời điểm T0 .......... 62
3.3.2.4. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc tiêm sau khi có tư vấn sử
dụng thuốc ở các thời điểm T3 và T6 .................................................... 64
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 67
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes
Association)
BMI
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BN
Bệnh nhân
BYT
Bộ Y tế
CDA
Hiệp hội đái tháo đường Canada (Canadian Diabetes
Association)
ĐTĐ
Đái tháo đường
HbA1c
Hemoglobin gắn glucose (Hemoglobin A1c)
HDL-C
Lipoprotein trọng lượng phân tử cao (High Density Lipoprotein
Cholesterol)
IDF
Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes
Federation)
IFG
Rối loạn glucose máu lúc đói (Impaired Fasitng Glucose)
IGT
Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance)
LDL-C
Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (Low Density Lipoprotein
Cholesterol)
RLLP
Rối loạn lipid
THA
Tăng huyết áp
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 ..................... 5
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ .............................................................. 6
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ............................................................. 8
Bảng 1.4. Đặc tính của một số nhóm thuốc hạ đường huyết trong điều trị ĐTĐ
typ 2 ................................................................................................................. 13
Bảng 1.5. Sinh khả dụng của các loại insulin ................................................. 16
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 ................................................... 33
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ kiểm soát bệnh ĐTĐ typ 2 .............. 33
Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ .................. 34
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng......................................................... 34
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của BN tại thời điểm T0 ......................................... 39
Bảng 3.2. Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm T0 ....................................... 41
Bảng 3.3. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 .............. 42
Bảng 3.4. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 .................................. 43
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị ...................................... 44
Bảng 3.6. Lý do thay đổi phác đồ điều trị ....................................................... 44
Bảng 3.7. Danh mục các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu ............. 45
Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị THA trong mẫu nghiên cứu .......................... 45
Bảng 3.9. Danh mục các thuốc điều trị RLLP trong mẫu nghiên cứu ............ 46
Bảng 3.10. Mức độ hạ đường huyết trong quá trình nghiên cứu .................... 47
Bảng 3.11. Lựa chọn các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 .......... 48
Bảng 3.12. Lựa chọn thuốc điều trị THA cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2 ......... 49
Bảng 3.13. Lựa chọn thuốc điều trị RLLP cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2 ....... 49
Bảng 3.14. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy thận ...................................... 50
Bảng 3.15. Lựa chọn thuốc ĐTĐ cho BN suy giảm chức năng gan............... 51
Bảng 3.16. Nồng độ glucose máu lúc đói của BN .......................................... 51
Bảng 3.17. Đánh giá chỉ số BMI trong quá trình nghiên cứu ......................... 56
Bảng 3.18. Danh mục các thuốc ĐTĐ typ 2 cần xây dựng Bảng kiểm .......... 56
Bảng 3.19. Tỷ lệ tính đồng thuận nội dung Bảng kiểm .................................. 58
Bảng 3.20. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc uống tại thời điểm T0 ............... 59
Bảng 3.21. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc gliclazid MR và metformin XR
tại thời điểm T3 và T6 ...................................................................................... 60
Bảng 3.22. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin tại thời điểm T0 ....... 63
Bảng 3.23. Đánh giá kỹ thật sử dụng bút tiêm insulin tại thời điểm T3, T6 .... 65
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2017 ......................... 9
Hình 1.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo BYT năm 2017 ................ 10
Hình 1.3. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo BYT năm 2015 ................ 10
Hình 2.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu để thực hiện mục tiêu
nghiên cứu ................................................................................................. 29
Hình 2.2. Sơ đồ quá trình hoạt động can thiệp ......................................... 37
Hình 3.1. Các tác dụng không mong muốn trong quá trình nghiên cứu ... 47
Hình 3.2. Mức độ kiểm soát glucose máu sau 6 tháng điều trị ................. 52
Hình 3.3. Mức độ kiểm soát HbA1c sau 6 tháng điều trị ......................... 53
Hình 3.4. Mức độ kiểm soát chỉ số huyết áp sau 6 tháng nghiên cứu ...... 54
Hình 3.5. Mức độ kiểm soát lipid máu tại các thời điểm T0, T3, T6 ......... 55
Hình 3.6. Quy trình xây dựng Bảng kiểm cho các thuốc có dạng bào chế
đặc biệt ...................................................................................................... 57
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính thường gặp nhất trong
số các bệnh rối loạn nội tiết cùng với ung thư và bệnh tim mạch. ĐTĐ là
một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới. Theo
WHO, tới năm 2025 thế giới sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh đái
tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [18]. Trong số 4 loại đái tháo
đường, tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 85 – 95%
tổng số người mắc bệnh [10]. Ở Việt Nam, có khoảng 4,1% dân số trên
toàn quốc từ 18 – 69 tuổi mắc bệnh đái tháo đường [4], [13]. Bệnh đái
tháo đường nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ xuất hiện
nhiều biến chứng nặng nề gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh,
thậm chí là tử vong. Hơn nữa, điều trị đái tháo đường là một quá trình lâu
dài, tốn kém nhiều chi phí cũng như cần có sự kết hợp của nhiều yếu tố
bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống, vận động thể lực, sử dụng các thuốc
ĐTĐ đường uống hoặc đường tiêm, do đó ảnh hưởng lớn đến việc tuân
thủ điều trị của bệnh nhân dẫn đến khó kiểm soát hiệu quả điều trị [42].
Tại khoa Khám bệnh - bệnh viện Quân y 105, hiện đang quản lý
gần 1.350 bệnh nhân đái tháo đường mà phần lớn là bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 cao tuổi kèm theo nhiều biến chứng. Mặt khác, bệnh viện đã
tiến hành sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có dạng bào chế đặc biệt như
bút tiêm insulin và dạng uống có tác dụng kéo dài, để cải thiện số lần
dùng thuốc trong ngày, từ đó giảm gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân cũng
như nâng cao hiệu quả điều trị bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc có
dạng bào chế đặc biệt nếu không được hướng dẫn sử dụng thuốc kỹ càng
rất dễ dẫn đến không kiểm soát được glucose máu hoặc xuất hiện tác dụng
không mong muốn trong quá trình điều trị.
1
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân
tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng
bào chế đặc biệt của thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 tại Khoa Khám
bệnh - bệnh viện Quân y 105” với 2 mục tiêu:
1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả điều trị
trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh
2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc
điều trị ĐTĐ typ 2 tại khoa Khám bệnh
Từ đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất với Ban giám đốc bệnh viện
nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý
trong điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 tại khoa Khám bệnh – bệnh viện Quân y
105.
2
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đái tháo đường và các thuốc điều trị
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và liên đoàn Đái
tháo đường Quốc tế (IDF) cũng như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
ĐTĐ typ 2 của BYT năm 2017 đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao gồm cả
nguyên nhân gây bệnh: ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có
những đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin
hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng
glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của
nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [4], [24], [41], [61].
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ
năm ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước
đang phát triển [18]. Theo ước tính của WHO trong năm 2016 có khoảng
422 triệu người trưởng thành mắc ĐTĐ trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 11
người thì có 1 người được chẩn đoán mắc ĐTĐ [60]. Đến năm 2040 con
số này sẽ là 642 triệu người, tương đương với 10 người thì có 1 người bị
ĐTĐ [4]. Cứ mỗi 7 giây trôi qua thì có một bệnh nhân tử vong do ĐTĐ
[42].
Việt Nam là nước có số lượng người mắc ĐTĐ cao trong khu vực
châu Á – Thái Bình Dương [10]. Theo thống kê của IDF trong năm 2015,
Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó khoảng 1,8
triệu người mắc ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán.
1.1.3. Phân loại đái tháo đường
Theo ADA 2016 phân loại đái tháo đường chia làm 4 loại [25],
[39], [49], [16], [2]:
3
- Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá hủy, thường
dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề
kháng với insulin.
- Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác như khiếm
khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của
insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy), do các bệnh nội tiết
khác.
- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được
phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân
đã mắc ĐTĐ trước khi có thai mà chưa được chẩn đoán hay bệnh nhân
tiếp tục tăng đường huyết sau khi sinh.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2
Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin hoặc kết hợp cả hai
[6], [4], [17], [35]:
- Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản
xuất insulin về mặt số lượng cũng như chất lượng không đảm bảo cho
chuyển hóa glucose xảy ra ở mức bình thường.
- Tình trạng kháng insulin: Là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm
của cơ quan đích với insulin. Insulin kiểm soát thăng bằng đường huyết
thông qua 3 cơ chế bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose,
giảm khả năng thu nạp glucose tại mô ngoại vi và giảm khả năng sử
dụng glucose ở các cơ quan. Mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân
dẫn đến tình trạng đề kháng insulin.
4
Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [1], [12]
Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2
Đặc điểm
Tế bào beta đảo tụy
Kháng thể
Tuổi khởi phát
Thể trạng
Insulin máu
Tiền sử ĐTĐ trong
gia đình(di truyền)
Triệu chứng
ĐTĐ typ 1
Bị phá hủy
Kháng thể kháng tiểu đảo
Langerhans (+)
Nhỏ hơn 40
Gầy
Thấp hoặc không đo được
Thường gặp
ĐTĐ typ 2
Không bị phá hủy
Kháng thể kháng tiểu đảo
Langerhans (-)
Lớn hơn 40
Béo hoặc bình thường
Bình thường hoặc cao
Rất thường gặp
Khởi phát đột ngột. Hội chứng Tiến triển và khởi phát âm
tăng đường huyết (ăn nhiều, thầm, không bộc lộ các triệu
uống nhiều, đái nhiều) rầm rộ chứng lâm sàng. Ceton niệu
gầy nhanh. Ceton niệu (+)
(-)
Nhiễm toan ceton
Hôn mê do tăng áp lực thẩm
Biến chứng cấp
thấu máu
tính
Bắt buộc dùng insulin
Thay đổi lối sống, thuốc
Điều trị
ĐTĐ dạng uống hoặc tiêm
insulin
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2
Năm 2006, Hướng dẫn điều trị của WHO và IDF chẩn đoán xác
định đái tháo đường chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (FPG) hoặc
chỉ số xét nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (Oral Glucose
Tolerance Test – OGTT) [41].
Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ
bao gồm liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA),
Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c
vào là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ [26]. Với xét
nghiệm HbA1c, bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối
với xét nghiệm glucose lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ
(như với liệu pháp dung nạp glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các
yếu tố như bệnh nhân bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu
5
máu tương đối ổn định [23]. HbA1c chiếm phần lớn ở người trưởng
thành, nó đại diện cho tình trạng gắn kết của glucose trên Hb của hồng
cầu. Sự hình thành HbA1c xảy ra chậm 0,05% trong ngày và tồn tại suốt
đời sống hồng cầu là 120 ngày. Do đó xét nghiệm HbA1c cho biết tình
trạng kiểm soát glucose máu trong 12 tuần gần nhất [14].
Chẩn đoán xác định đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đáo tháo đường typ 2 của
BYT năm 2017 và theo ADA 2017 được trình bày ở Bảng 1.2 [4], [24],
[23], [50].
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn
BYT 2017 [4]
ADA 2017 [23]
≥ 6,5%
≥ 6,5%
Glucose huyết tương lúc đói
(Lúc đói được xác định là không dung nạp
calo trong 8 giờ)
≥ 7,0 mmol/l
(≥ 126 mg/dl)
≥ 7,0 mmol/l
(≥ 126 mg/dl)
Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm
pháp dung nạp 75g glucose
≥ 11,1 mmol/l
(≥ 200 mg/dl)
≥ 11,1 mmol/l
(≥ 200 mg/dl)
Glucose huyết tương ngẫu nhiên ở những
người có tăng đường huyết hay tăng
đường huyết đột ngột
≥ 11,1 mmol/l
(≥ 200 mg/dl)
≥ 11,1 mmol/l
(≥ 200 mg/dl)
HbA1c
1.1.6. Biến chứng đái tháo đường
Biến chứng cấp tính
- Nhiễm toan ceton: Là biến chứng cấp tính của bệnh đái tháo
đường có nguy cơ tử vong cao. Việc tăng các hormon gây tăng đường
huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển
hóa glucose, li giải lipid tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton. Hậu quả
cuối cùng dẫn đến tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây mất nước và điện giải,
6
toan chuyển hóa máu. Thường gặp hôn mê nhiễm toan ceton ở bệnh nhân
ĐTĐ typ 1.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Tăng áp lực thẩm thấu là biến
chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ có nguy cơ tử vong cao. Cùng với việc tăng
các hormon gây tăng đường huyết, thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất
glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, kết quả là gây tăng đường
huyết. Hậu quả cuối cùng dẫn đến tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây ra tình
trạng mất nước và điện giải.
- Hạ đường huyết: Biến chứng hạ đường huyết có thể xuất hiện khi
bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng insulin hoặc sulfonylure. Đây là một
yếu tố gây cản trở việc kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ [1].
Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu
cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa
động mạch ngoại vi gây tắc mạch.
- Biến chứng mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh
thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường (bệnh lý thần kinh
cảm giác – vận động).
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: Loét bàn chân đái tháo
đường [6].
1.1.7. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2
a) Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2
Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2017 và theo
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của BYT
2017 và BYT 2015 được trình bày ở Bảng 1.3.
7
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2
Chỉ
tiêu
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA
[23]
BYT 2017
BYT 2015
HbA1c < 7,0%
HbA1c < 7,0%
Glucose máu mao mạch lúc đói
(FPG) 3,9-7,2 mmol/L (70-130
Glucose
mg/dL)
máu
Glucose máu mao mạch sau ăn
(1-2 giờ) < 10 mmol/L (180
mg/dL)
Huyết
áp
BMI
Glucose máu mao mạch sau ăn (1-2
giờ) < 10 mmol/L (180 mg/dL)
< 140/90
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp
< 130/85-80 mmHg
< 130/80 mmHg
LDL < 2,6 mmol/L, nếu chưa có biến
chứng tim mạch/ LDL < 1,8 mmol/L,
nếu có biến chứng tim mạch
Triglycerid < 1,7 mmol/L
LDL < 2,6 mmol/L
Lipid
máu
Glucose máu mao mạch lúc đói
(FPG) 4,4-7,2 mmol/L (80-130
mg/dL)
Triglycerid < 1,7 mmol/L
Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L
Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L
Nam: BMI < 25 kg/m2
Nữ: BMI < 24 kg/m2
-
Điều trị ĐTĐ typ 2 được bắt đầu bằng cách cho bệnh nhân thay đổi
theo một chế độ ăn hợp lý với vận động thể lực. Chế độ ăn kiêng đơn
thuần không dùng thuốc phải tiến hành ít nhất từ 1 – 3 tháng. Nếu đường
huyết không được kiểm soát thì chỉ định sử dụng thuốc hạ đường huyết.
Sử dụng thuốc luôn đi kèm với kiểm soát chế độ ăn uống và vận động thể
lực.
8
b) Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2
Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA năm 2017 [23], [52].
Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2017
9
Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo BYT năm 2017 [4]
Hình 1.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo BYT năm 2017
Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo BYT năm 2015 [6]
Hình 1.3. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo BYT năm 2015
10
Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh
mà quyết định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn
đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế
độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3 tháng, nếu không đạt mục tiêu điều
trị phải xem xét sử dụng thuốc [6].
c) Phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2
Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với
HbA1c) thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện
pháp điều trị dùng thuốc để đạt được mục tiêu này:
- Điều trị không dùng thuốc:
Đái tháo đường typ 2 là một bệnh chuyển hóa có thể kiểm soát bằng
cách thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn. Do đó để cải thiện chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần thiết kế chế độ ăn và chế độ vận
động thể lực một cách hợp lý:
+ Chế độ ăn: Thực hiện chế độ ăn hợp lý, cân đối các thành phần:
glucid 50 – 60%, protid 15 – 20%, lipid 20 – 30% tổng số calo trong ngày,
nên chọn loại thực phẩm có nhiều chất xơ, kiêng đồ ngọt [1].
+ Vận động thể lực: Bệnh nhân nên vận động thể lực từ 30 - 45 phút
trong vòng 3 - 5 ngày/tuần. Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin do
tăng số lượng và chất lượng của receptor insulin của tế bào. Vận động thể
lực cũng giúp cải thiện cả đường huyết lúc đói và sau ăn [23].
- Điều trị bằng thuốc: Theo các khuyến cáo hiện nay, metformin là
lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi được chẩn đoán trừ các
trường hợp bị chống chỉ định [23]. Với những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới
được chẩn đoán có nồng độ glucose huyết cao hay HbA1c cao hoặc kèm
theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc việc điều trị bằng insulin, có hoặc
không kèm theo các thuốc hạ glucose huyết khác. Nếu đơn trị liệu bằng
11
các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống với liều tối đa mà không đạt được
hoặc không duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung
thêm một thuốc khác như chất đồng vận thụ thể GLP – 1 hoặc insulin [4],
[23].
1.1.8. Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2
Đặc tính của một số nhóm thuốc hạ đường huyết liên quan đến lựa
chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 theo Hướng dẫn của BYT 2017 được
trình bày trong Bảng 1.4 [4].
12
Bảng 1.4. Đặc tính của một số nhóm thuốc hạ đường huyết trong điều trị
ĐTĐ typ 2 [4], [24]
Nhóm thuốc
Cơ chế tác dụng
Giảm sản xuất
glucose ở gan. Có
tác dụng incretin
yếu
Nhược điểm
Chống chỉ định ở
bệnh nhân suy thận
(eGFR
<
30
ml/phút). Rối loạn
tiêu hóa: đau bụng,
tiêu chảy. Nhiễm
acid lactic.
Sulfonylure
Kích thích
insulin
Hạ glucose huyết,
tăng cân
Glinide
Kích thích
insulin
Biguanid
Ưu điểm
Được sử dụng lâu
năm. Dùng đơn độc
không
gây
hạ
glucose
huyết.
Không thay đổi cân
nặng. ↓ LDL-C, ↓
triglycerid, ↓ nguy
cơ tim mạch và tử
vong
tiết Được sử dụng lâu
năm. ↓ nguy cơ
mạch máu nhỏ.
tiết ↓ glucose huyết sau
ăn
Hoạt hóa thụ thể
PPARɣ.
Tăng
Thiazolidinedion
nhạy cảm với
insulin
Làm chậm hấp
thu carbohydrat ở
Ức chế alpharuột
glucosidase
Ức chế DPP-4
Insulin
Ức chế DPP-4,
làm tăng GLP-1
Hoạt hóa receptor
insulin
Hạ glucose huyết,
tăng cân, dùng nhiều
lần.
Dùng đơn độc không Tăng cân, phù/suy
gây
hạ
glucose tim, gãy xương, ung
huyết, ↓ triglycerid, thư bàng quang.
↑ HDL-C
Dùng đơn độc không Rối loạn tiêu hóa:
gây
hạ
glucose đầy bụng, tiêu phân
huyết, tác dụng tại lỏng. Giảm HbA1c
chỗ, ↓ glucose huyết 0,5-0,8%
sau ăn
Dùng đơn độc không Giảm HbA1c 0,5gây
hạ
glucose 1%. Có thể gây dị
huyết, dung nạp tốt
ứng, ngứa, nổi mề
đay,…
Hiệu quả rộng rãi, Tụt đường huyết,
giảm nguy cơ mắc tăng cân.
bệnh lý mạch máu
nhỏ
13
