Nghiên cứu giá trị chuẩn đoán ung thư vú chụp x quang kết hợp siêu âm tuyến vú

.

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
oOo

NGUYN VN THNG

NGHIÊN CứU GIá TRị CHẩN ĐOáN UNG THƯ Vú
CủA CHụP X QUANG KếT HợP SIÊU ÂM TUYếN Vú

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2013


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
oOo

NGUYN VN THNG

NGHIÊN CứU GIá TRị CHẩN ĐOáN UNG THƯ Vú
CủA CHụP X QUANG KếT HợP SIÊU ÂM TUYếN Vú
Chuyờn ngnh : CHN ON HèNH NH

Mó s : 60.72.05

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. DON THUN
GS.TS. PHM MINH THễNG

H NI - 2013


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Trƣởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt
Đức. Thầy đã tận tình giảng dạy cho tôi ngay từ những bài học đầu tiên về
chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, đồng thời thầy đã tạo mọi điều kiện giúp
đỡ, động viên tôi trong những ngày tháng học tập cũng nhƣ trong quá trình
nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
GS.TS. Phạm Minh Thông – Phó giám đốc, Trƣởng khoa Chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Trƣờng Đại học Y Hà Nội. Thầy đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ, đóng góp
nhiều ý kiến quý báu và luôn động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
TS. Đỗ Doãn Thuận – Trƣởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K.
Thầy đã hƣớng dẫn, chỉ bảo cho tôi những kiến thức cơ bản và phƣơng pháp
tƣ duy quan trọng trong tiếp cận chẩn đoán. Thầy luôn quan tâm, động viên
và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận
văn đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu để tôi có thể vững
bƣớc hơn trên con đƣờng học tập và nghiên cứu sau này.

Tôi xin trân trọng và cảm ơn:
Các bác sỹ, kỹ thuật viên đang công tác tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, những ngƣời đã giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình học tập tại Qúy viện.


Các bác sỹ, kỹ thuật viên khoa Chẩn đoán hình ảnh; các bác sỹ, điều
dƣỡng khoa Ngoại vú – Bệnh viện K, những ngƣời đã giúp đỡ tôi rất nhiều
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn của mình.
Ban giám hiệu và Phòng đào tạo Sau đại học Trƣờng Đại học Y Hà
Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Đảng ủy, Ban giám hiệu cùng các đồng nghiệp của tôi tại Trƣờng Đại
học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng, đã luôn giành cho tôi những tình cảm tốt đẹp
nhất và đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ để tôi hoàn thành nhiệm vụ
học tập của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn và xin chia sẻ nỗi đau bệnh tật tới những
người bệnh, nguồn tư liệu giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn chân thành đến những ngƣời
thân yêu trong gia đình, bạn bè – những ngƣời đã sẻ chia, giúp đỡ tôi trong
những lúc khó khăn để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ học tập của mình.

Tháng 09 / 2013
Nguyễn Văn Thắng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất
kỳ công trình khoa học nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời
cam đoan của mình.

Tác giả
Nguyễn Văn Thắng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Acc:

Độ chính xác

BI-RADS:

Breast Imaging Reporting And Data System

BN:

Bệnh nhân

CR:

Compurted Radiography

CS:

Cộng sự

D:

Depth

DR:

Digital Radiography

LS:

Lâm sàng

MBH:

Mô bệnh học

NPV:

Giá trị dự báo âm tính

PET:

Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron

PPV:

Giá trị dự báo âm tính

SA:

Siêu âm

Se:

Độ nhạy

Sp:

Độ đặc hiệu

TNM:

Phân loại theo tình trạng khối u, hạch và di căn

UT:

Ung thƣ

UTV:

Ung thƣ vú

W:

Width

XQ:

X quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3

1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ ................................................... 3
1.1.1. Hình thể ngoài. .................................................................................. 3
1.1.2. Cấu tạo. ............................................................................................. 3
1.1.3. Mạch máu.......................................................................................... 5
1.1.4. Thần kinh. ......................................................................................... 5
1.1.5. Hệ bạch huyết. .................................................................................. 5
1.2. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG UNG THƢ VÚ ......................................... 6
1.2.1. Kỹ thuật khám. .................................................................................. 6
1.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng của ung thƣ vú. ............................................ 6
1.3. CHẨN ĐOÁN X QUANG UNG THƢ VÚ ........................................... 7
1.3.1. Sơ lƣợc sự phát triển kỹ thuật chụp tuyến vú. .................................. 7
1.3.2. Các kỹ thuật chụp XQ tuyến vú....................................................... 7
1.3.3. Kỹ thuật............................................................................................. 8
1.3.4. Giải phẫu XQ phim chụp vú. ........................................................... 9
1.3.5. Các dấu hiệu ung thƣ vú trên X quang. .......................................... 10
1.3.6. Phân loại XQ tuyến vú theo BI-RADS. .......................................... 12
1.4. CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM UNG THƢ VÚ ........................................... 14
1.4.1. Sơ lƣợc sự phát triển kỹ thuật siêu âm tuyến vú: .......................... 14
1.4.2. Kỹ thuật siêu âm tuyến vú. ............................................................. 14
1.4.3. Các dấu hiệu ung thƣ vú trên siêu âm. ............................................ 15
1.4.4. Phân loại BI-RADS trên SA tuyến vú. ........................................... 16
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TUYẾN VÚ KHÁC.17
1.5.1. Chụp tuyến sữa có bơm thuốc cản quang. ...................................... 17


1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính......................................................................... 18
1.5.3. Chụp cộng hƣởng từ. ...................................................................... 18
1.5.4. Siêu âm Doppler màu. .................................................................... 18
1.5.5. Siêu âm ba chiều. ............................................................................ 19
1.5.6. Siêu âm đàn hồi mô ........................................................................ 19

1.5.7. Ghi hình y học hạt nhân. ................................................................. 20
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ
BẰNG PHƢƠNG PHÁP CHỤP XQ VÀ SA. ............................................. 20
1.6.1. Trên thế giới. ................................................................................... 20
1.6.2. Tại Việt Nam................................................................................... 21
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. ....................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ......................................................................... 24
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 24
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu. ........................................................................ 24
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu. ....................................................................... 25
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu. .................................................................... 25
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu. ................................................................. 26
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ......................................... 26
2.3.1. Một số đặc diểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu. ................... 26
2.3.2. Đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán UTVcủa chụp XQ. .......... 26
2.3.3. Đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán UTVcủa SA. ................... 29
2.3.4. Giá trị chẩn đoán UTV khi kết hợp hai phƣơng pháp. ................... 30
2.4. QUẢN LÝ THÔNG TIN VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU......................... 32
2.5. SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC ....................................................... 32
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................... 32


CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 33
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN
CỨU. ............................................................................................................ 33
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi................................................. 33
3.1.2. Lý do vào viện ................................................................................ 34
3.1.3. Tần suất mắc ung thƣ theo bên vú .................................................. 34

3.1.4. Tần suất mắc bệnh theo số lƣợng khối u. ....................................... 35
3.1.5. Tần suất mắc bệnh theo vị trí lâm sàng. ......................................... 35
3.1.6. Tỷ lệ sờ thấy khối. .......................................................................... 36
3.1.7. Tần suất mắc UTV theo kích thƣớc khối u..................................... 37
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM UTV TRÊN XQ VÀ SA. ................................. 38
3.2.1. Đặc điểm hình ảnh ung thƣ vú trên XQ. ......................................... 38
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh ung thƣ vú trên SA. ......................................... 43
3.3. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ CỦA CHỤP XQ VÀ SA. ... 46
3.3.1. Giá trị chẩn đoán ung thƣ vú của chụp XQ. ................................... 46
3.3.2 Giá trị chẩn đoán của SA. ................................................................ 53
3.3.3. Giá trị chẩn đoán khi kết hợp BI-RADS XQ và SA. ...................... 60
3.3.4. So sánh giá trị chẩn đoán đúng của phƣơng pháp chụp X quang,
siêu âm và phối hợp hai phƣơng pháp trong chẩn đoán UTV. .................... 60
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 61
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN
CỨU. ............................................................................................................ 61
4.1.1. Tuổi mắc bệnh. ............................................................................... 61
4.1.2. Lý do vào viện. ............................................................................... 61
4.1.3. Tần suất mắc bệnh theo bên vú....................................................... 62
4.1.4. Tần suất mắc bệnh theo số lƣợng khối u. ....................................... 62
4.1.5. Tần suất mắc bệnh theo vị trí lâm sàng. ......................................... 63


4.1.6. Tỷ lệ sờ thấy khối trên lâm sàng của UTV. .................................... 63
4.1.7. Tần suất mắc UTV theo kích thƣớc khối u..................................... 63
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA UTV TRÊN XQ VÀ SA. ... 64
4.2.1. Dấu hiệu tổn thƣơng hình khối: ...................................................... 64
4.2.2. Dấu hiệu tổn thƣơng hình đa diện, khó định dạng. ............................. 65
4.2.3. Dấu hiệu tổn thƣơng có đƣờng bờ nham nhở, hình sao. ................ 65
4.2.4. Dấu hiệu tổn thƣơng có ranh giới không rõ.................................... 66

4.2.5. Dấu hiệu thay đổi đậm độ vùng tổn thƣơng. .................................. 67
4.2.6. Dấu hiệu tổn thƣơng có mật độ không đều..................................... 68
4.2.7. Dấu hiệu tổn thƣơng vôi hóa. ......................................................... 68
4.2.8. Dấu hiệu tổn thƣơng xâm lấn.......................................................... 69
4.2.9. Dấu hiệu tổn thƣơng hạch nách nghi ngờ ác tính. .......................... 70
4.3. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ CỦA X QUANG VÀ SIÊU
ÂM ............................................................................................................... 71
4.3.1. Giá trị chẩn đoán ung thƣ vú của X quang. .................................... 71
4.3.2. Giá trị chẩn đoán ung thƣ vú của siêu âm. ..................................... 74
4.3.3. Giá trị chẩn đoán UTV khi kết hợp chụp XQ và SA tuyến vú. ...... 75
4.3.4. So sánh giá trị chẩn đoán UTV của XQ, SA và XQ kết hợp SA. .. 77
KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Bảng tính cỡ mẫu nghiên cứu. ........................................................ 25
Bảng 3.1. Lý do vào viện của BN ung thƣ vú................................................. 34
Bảng 3.2. Tỷ lệ các týp vôi hóa của bệnh nhân UTV. .................................... 41
Bảng 3.3. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng hình khối trên XQ với MBH......... 46
Bảng 3.4. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có hình đa diện, khó định dạng trên
XQ với MBH. .................................................................................................. 47
Bảng 3.5. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có đƣờng bờ nham nhở, hình sao
trên XQ với MBH. .......................................................................................... 48
Bảng 3.6. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có ranh giới không rõ trên XQ với
MBH. ............................................................................................................... 48
Bảng 3.7. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng tăng đậm độ trên XQ với MBH. ... 49
Bảng 3.8. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có mật độ không đều trên XQ với MBH.
........................................................................................................................................49

Bảng 3.9. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có hình vôi hóa nghi ngờ ác tính trên
XQ với MBH. .................................................................................................. 50
Bảng 3.10. Đối chiếu dấu hiệu xâm lấn da và thành ngực trên XQ với
MBH. .............................................................................................................. 50
Bảng 3.11. Đối chiếu dấu hiệu hình ảnh hạch nghi ngờ ác tính trên XQ với
MBH. ............................................................................................................... 51
Bảng 3.12. Đối chiếu dấu hiệu vôi hóa trên XQ với MBH. ........................... 51
Bảng 3.13. Đối chiếu phân loại theo BI-RADS XQ với MBH....................... 52
Bảng 3.14. Đối chiếu phân loại theo BI-RADS XQ với MBH của nhóm BN
trẻ tuổi. ............................................................................................................ 52
Bảng 3.15. Đối chiếu phân loại theo BI-RADS XQ với MBH của nhóm BN
lớn tuổi. ........................................................................................................... 53
Bảng 3.16. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng hình khối trên SA với MBH. ...... 53


Bảng 3.17. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có hình đa diện, khó định dạng trên
SA với MBH. .................................................................................................. 54
Bảng 3.18. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có đƣờng bờ nham nhở, hình sao
trên SA với MBH. ........................................................................................... 54
Bảng 3.19. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có ranh giới không rõ trên SA với
MBH. ............................................................................................................... 55
Bảng 3.20. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng giảm âm trên SA với MBH. ....... 55
Bảng 3.21. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có âm vang không đều trên SA với
MBH. ............................................................................................................... 56
Bảng 3.22. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có chứa vôi hóa trên SA với MBH.......56
Bảng 3.23. Đối chiếu dấu hiệu xâm lấn da và thành ngực trên SA với MBH. ........57
Bảng 3.24. Đối chiếu dấu hiệu hình ảnh hạch nghi ngờ ác tính trên SA với
MBH: ............................................................................................................... 57
Bảng 3.25. Đối chiếu dấu hiệu tổn thƣơng có chỉ số D/W >1 trên SA với
MBH. ............................................................................................................... 58

Bảng 3.26. Đối chiếu phân loại theo BI-RADS SA với MBH. ...................... 58
Bảng 3.27. Đối chiếu phân loại theo BI-RADS SA với MBH của nhóm BN
trẻ tuổi. ............................................................................................................ 59
Bảng 3.28. Đối chiếu phân loại theo BI-RADS SA với MBH của nhóm BN
lớn tuổi. ........................................................................................................... 59
Bảng 3.29. Đối chiếu phân loại theo BI-RADS XQ kết hợp SA với MBH. .. 60
Bảng 3.30. So sánh giá trị chẩn đoán đúng của ba phƣơng pháp, XQ, SA và
khi phối hợp XQ và SA. .................................................................................. 60
Bảng 4.1. So sánh giá trị chẩn đoán UTV của XQ giữa một số tác giả ............... 73
Bảng 4.2. So sánh giá trị chẩn đoán UTV của SA giữa một số tác giả .......... 74
Bảng 4.3: So sánh giá trị chẩn đoán UTV khi kết hợp XQ và SA.................. 76
Bảng 4.4. So sánh giá trị chẩn đoán UTV của ba phƣơng pháp: X quang, siêu
âm và X quang kết hợp siêu âm. ..................................................................... 77


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân ung thƣ vú theo nhóm tuổi. ......................... 33
Biểu đồ 3.2. Tần suất mắc ung thƣ theo bên vú. ............................................. 34
Biểu đồ 3.3. Tần suất mắc ung thƣ vú theo số lƣợng khối u. ......................... 35
Biểu đồ 3.4. Tần suất mắc UTV theo vị trí lâm sàng...................................... 36
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ sờ thấy khối của bệnh BN u vú. ........................................ 36
Biểu đồ 3.6. Tần suất mắc UTV theo kích thƣớc khối u. ............................... 37
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ theo mật độ mô vú của ung thƣ vú. .......................................
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ mật độ mô vú theo nhóm tuổi. .......................................... 39
Biểu đồ 3.9. Tần suất các dấu hiệu UTV trên XQ. ......................................... 39
Biểu đồ 3.10. Tần suất BN phân loại theo BI-RADS XQ. ................................. 42
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ các phân nhóm trong BI-RADS4. ................................... 43
Biểu đồ 3.12. Tần suất các dấu hiệu UTV trên SA. ........................................ 44
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ phân loại BN theo BI-RADS SA. ...................................... 45

Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ các nhóm trong phân loại BI-RADS 4. ........................... 46


DANH MỤC CÁC HÌNH MINH HỌA

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú. ........................................................................... 4
Hình 1.2. Khối u vú phải kèm co kéo gây tụt núm vú của UTV ...................... 6
Hình 1.3. Hình ảnh tuyến vú bình thƣờng tƣ thế MLO và tƣ thế CC ............. 10
Hình 3.1. Hình khối bờ không đều, đậm độ không đồng nhất của UTV ....... 40
Hình 3.2. Hình khối đa diện, tăng đậm, bờ nham nhở, tua gai của UTV. ..... 40
Hình 3.3. Tổn thƣơng vôi hóa ác tính trong UTV – Týp 5 ............................ 41
Hình 3.4. Khối giảm âm bờ không đều, ranh giới không rõ của UTV ........... 44


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ vú là loại ung thƣ phổ biến ở nhiều nƣớc trên thế giới, trong đó
có Việt Nam.
Ở Mỹ, năm 2008 có 184.450 trƣờng hợp mới mắc và 40.930 phụ nữ
chết vì căn bệnh này. [1]
Ung thƣ vú là một trong hai ung thƣ thƣờng gặp nhất ở phụ nữ nƣớc ta,
đe doạ mạng sống của phụ nữ nhiều nhất. Theo Nguyễn Bá Đức (1993), tại
Hà Nội, năm 1991-1992 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTV ở nữ giới là
20,5/100 000 dân. Cũng theo nghiên cứu của tác giả, giai đoạn 1995-1996 tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTV ở phụ nữ Hà Nội là 21,8 và thành phố Hồ
Chí Minh là 17,1/100 000 dân. Ƣớc tính chung cho cả nƣớc năm 2000, tỷ lệ
mắc UTV chuẩn theo tuổi là 17,4/100 000 dân, đứng hàng đầu trong các loại
ung thƣ ở phụ nữ. [2, 3]
Theo thống kê giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc ung thƣ vú các tỉnh phía
Bắc là 19,6/100.000 dân, đứng đầu trong các ung thƣ ở nữ và ở các tỉnh phía

Nam là 16,3/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung thƣ cổ tử cung.[1]
Ung thƣ vú là căn bệnh hết sức phức tạp mà trong những năm qua các
nhà khoa học trên thế giới đã nghiên cứu nhiều về nguyên nhân, sinh bệnh
học, các phƣơng pháp chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, cho tới nay mọi số
liệu về nguyên nhân sinh bệnh đều không giúp ích gì trong việc phát triển
chƣơng trình phòng bệnh bƣớc một có ý thực tiễn nào. Bên cạnh đó, ngƣời ta
nhận thấy điều đặc biệt quan trọng và rõ ràng là chẩn đoán, phát hiện sớm
UTV nhằm làm thay đổi bệnh sử tự nhiên, giảm tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị
và đặc biệt, làm giảm sự tàn phá thành ngực gây ảnh hƣởng lớn đến thẩm mỹ
cũng nhƣ tâm lý cho ngƣời bệnh UTV. Trong các phƣơng pháp chẩn đoán,
phát hiện sớm UTV phải kể đến hai thăm khám chẩn đoán hình ảnh đầu tay là


2
chụp X quang và siêu âm tuyến vú. Đây là hai phƣơng pháp chẩn đoán UTV
cho độ chính xác cao, kỹ thuật đơn giản, phổ biến, ít tốn kém. [1] [4]
Giá trị chẩn đoán UTV của chụp X quang và siêu âm đã đƣợc nhiều tác
giả trong và ngoài nƣớc nghiên cứu, công nhận và ứng dụng vào thực tiễn một
cách thƣờng quy. Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nƣớc vẫn còn hạn chế về
số lƣợng và khía cạnh nghiên cứu, đặc biệt chƣa nói lên đƣợc giá trị chẩn
đoán khi kết hợp cả hai phƣơng pháp chụp x quang và siêu âm đối với bệnh lý
UTV.
Do vậy, nhằm góp phần nâng cao khả năng áp dụng hiệu quả chẩn đoán
UTV của hai phƣơng pháp chụp XQ và SA tuyến vú chúng tôi chọn đề tài:
“Nghiên cứu giá trị chẩn đoán ung thư vú của chụp X quang kết hợp siêu
âm tuyến vú” để làm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học với các mục tiêu:
1. Một số đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên X quang và siêu âm
tuyến vú.
2. Giá trị chẩn đoán ung thư vú khi kết hợp hai phương pháp chụp X
quang và siêu âm.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ
1.1.1. Hình thể ngoài.
Tuyến vú nằm ở trƣớc ngực, trong tổ chức mỡ và tổ chức liên kết trƣớc
cơ ngực lớn hai bên, kéo dài khoảng từ xƣơng sƣờn III đến xƣơng sƣờn VII,
giới hạn ngang từ bờ xƣơng ức tới đƣờng nách giữa. [4] [5]
Tuyến vú hình bán cầu, nửa dƣới tròn và lồi hơn nửa trên, phía dƣới có
rãnh ngăn cách với thành ngực gọi là rãnh dƣới vú. [4]
Núm vú hình trụ, dài 10-12mm, đƣờng kính 9-10mm, nằm ở trung tâm
tuyến, trên một vùng da màu hồng đỏ hay nâu sẫm hình tròn gọi là quầng vú.
Quanh núm vú và quầng vú có các tuyến bì nổi dƣới da gọi là củ Móocgani,
trong có chứa nhiều đầu mút thần kinh nhạy cảm. Đỉnh núm vú có khoảng 1520 lỗ nhỏ chính là vị trí đổ ra của các ống dẫn sữa. [4] [6]
1.1.2. Cấu tạo.
Cấu trúc chung của núm vú và quầng vú là da-cơ. Hai loại cơ chạy
vòng và lan toả đan chéo xung quanh tạo thành cơ quầng vú, vừa có tác dụng
tạo nên sƣờn núm vú vừa có tác dụng bảo vệ và bài tiết sữa khi chúng toả sâu
vào và bao lấy các ống dẫn sữa chính. [6]
Da: mềm mại, mỏng, dễ di động và đƣợc tăng cƣờng bởi các thớ cơ
quầng và núm vú. [6]
Tổ chức liên kết dƣới da: là lớp mỡ dƣới da, đƣợc chia thành nhiều hốc,
ngăn cách nhau bởi các mào sợi, ngoại trừ núm vú và quầng vú là tổ chức xơ
cơ. Phía trƣớc tuyến có cân xơ nằm ngay dƣới da gọi là dây chằng Cooper. [4]
[5] [7]

4
Tuyến sữa: là tuyến chế tiết chùm, gồm 15-20 tiểu thuỳ, kích thƣớc các
tiểu thuỳ không đều và độc lập nhau bởi các vách liên kết. Các ống tiểu thuỳ
đổ vào các nhánh gian tiểu thuỳ sau đó tập hợp lại thành các ống lớn hơn và
đổ về núm vú qua ống dẫn sữa. [4] [6] [8]

nh 1: iải phẫu tuyến vú

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú. [9]
Các lớp mỡ quanh tuyến:
Lớp mỡ sau tuyến: ngăn cách tuyến vú với thành ngực, có các dải xơ
chạy vào tuyến tới tận lớp mỡ trƣớc tuyến tạo thành dây chằng nâng đỡ của
vú. Lớp mỡ này dày làm nó trƣợt dễ dàng trên bề mặt cân cơ ngực lớn, áp xe
vú hay đƣợc thấy trong lớp mỡ này. [4]


5
Lớp mỡ trƣớc tuyến: mức độ phát triển tuỳ thuộc tuổi và sự tích mỡ, nó
bị các dây chằng Cooper xuyên qua tới mặt đáy dƣới da (mào Duret) tạo nên
hệ thống giữ ngoài của vú. Riêng vùng quầng, núm vú không có lớp mỡ trƣớc
tuyến. [8]
1.1.3. Mạch máu.
* Động mạch:
- Động mạch vú ngoài: tách ra từ động mạch nách, nuôi dƣỡng cho
phần ngoài vú, phần ngoài cơ ngực. Ngoài ra, động mạch vú ngoài còn cho
nhánh tiếp nối với động mạch vú trong . [6]
- Các động mạch liên sƣờn: nuôi dƣỡng phần sau của vú. [4]
- Động mạch vú trong: là nhánh tách ra từ động mạch dƣới đòn, nuôi
dƣỡng phần còn lại của vú. [4] [6]
* Tĩnh mạch: thƣờng đi kèm động mạch, đổ về tĩnh mạch nách, tĩnh mạch

vú trong và tĩnh mạch dƣới đòn. [6]
1.1.4. Thần kinh.
Nhánh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi phối phần ngoài
tuyến, các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sƣờn chi phối phần trong tuyến. [4] [6]
1.1.5. Hệ bạch huyết.
Hệ thống bạch huyết tuyến vú đƣợc đổ về nhóm hạch nách, hạch vú
trong và hạch trên đòn:
- Nhóm hạch nách: gồm 10-30 hạch, thu nhận 75% bạch huyết tuyến
vú. Đây là nhóm hạch dễ bị di căn từ những u ác tính của tuyến vú. [4] [6]
- Nhóm hạch vú trong: dọc động mạch vú trong, tƣơng ứng khoang liên
sƣờn 1,2,3, thu nhận bạch huyết ở nửa trong và quầng vú. [4] [6]
- Nhóm hạch trên đòn: chỉ thu nhận một thân bạch mạch từ phần vú
trên nên ít gặp tổn thƣơng thứ phát ở nhóm hạch này. [4] [6]


6
1.2. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG UNG THƢ VÚ
1.2.1. Kỹ thuật khám.
Giá trị của việc thăm khám lâm sàng rất quan trọng, vì vậy cần khám tỉ
mỉ, toàn diện:
- Sờ nắn nhẹ nhàng, xác định chính xác kích thƣớc tổn thƣơng, mật độ,
mức độ di động. [1] [5]
- Xác định khả năng, mức độ xâm lấn cơ ngực và thành ngực. [5]
- Tìm kiếm hạch nách, thƣợng đòn, số lƣợng, mật độ, sự di động. [5]
- Khám toàn thể để phát hiện tổn thƣơng phối hợp, di căn xa. [8] [10]
Ngoài ra, cần hỏi tiền sử, bệnh sử, xác định các yếu tố nguy cơ. [8]
1.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng của ung thƣ vú.
- Xuất hiện u vú, hạch nách hoặc hạch thƣợng đòn to lên dần [1] [10]
- Tiết dịch bất thƣờng, chảy máu núm vú
- Đau nhẹ vùng vú có tổn thƣơng, đôi khi có cảm giác đau nhƣ kim châm

- Gày sút cân
- Tiền sử: có các yếu tố nguy cơ nhƣ: có kinh nguyệt sớm trƣớc 13 tuổi,
không sinh con, có thai lần đầu sau 30 tuổi, mãn kinh sớm, trƣớc 45 tuổi.
- Khối u vú chắc, ranh giới không rõ, bề mặt gồ ghề, dính da, dính cơ.
- Co rút da, xâm nhiễm da, loét da, đôi khi thấy da sần sùi nhƣ vỏ cam
với các tĩnh mạch bề mặt nổi rõ, tụt núm vú. [11] [12] [13]
- Các dấu hiệu của di căn xa: gan, phổi, xƣơng.

Hình 1.2. Khối u vú phải kèm co kéo gây tụt núm vú của UTV


7
1.3. CHẨN ĐOÁN X QUANG UNG THƢ VÚ
1.3.1. Sơ lƣợc sự phát triển kỹ thuật chụp tuyến vú.
Năm 1913: Bác sỹ Salomon ngƣời Đức chụp vú lần đầu tiên để tìm tổn
thƣơng vôi hóa vi thể của ung thƣ vú. [4] [8]
Năm 1930: Chụp vú bắt đầu đƣợc áp dụng, nhƣng chất lƣợng phim
chụp kém nên không đƣợc chấp nhận phổ biến. Hiện nay tất cả các máy chụp
vú hiện đại đều dựa trên thiết kế của Gros Ch.M (1960): máy 3 pha đƣợc thay
thế bằng máy 1 pha cao tần cho phép điều chỉnh từng kV (22 - 45 kV), công
suất 3-5 KW. [8] [14]
1.3.2. Các kỹ thuật chụp XQ tuyến vú.
- Kỹ thuật chụp XQ vú thông thƣờng đƣợc tiến hành với điện thế thấp
(20 - 40kV) và cƣờng độ cao (300 - 500mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ
(0,6 - 0,8mm) với ống lọc gắn liều thấp (0,5mA) và trƣờng giới hạn hình nón.
Phim chụp vú là loại phim nhỏ hạt, mịn. [4] [5]
- Kỹ thuật chụp XQ vú số hoá đƣợc tối ƣu hoá nhờ hệ thống đầu ra với
các chế bản điện tử, các hệ thống đầu đọc và xử lý hình ảnh điện tử thu đƣợc
bằng X quang điện toán hay số hoá (CR-Computed Radiography hay DRDigital Radiography) giúp đƣa chất lƣợng hình ảnh XQ tuyến vú tăng lên
không ngừng về độ phân giải không gian, độ tƣơng phản và mật độ thể tích

điểm ảnh, tạo điều kiện cho việc chẩn đoán đƣợc dễ dàng và chính xác nhƣng
lại giảm đƣợc liều bức xạ đối với bệnh nhân. [4]
- Kỹ thuật chụp vú hiện đại sử dụng sự kết hợp một màn tăng sáng và
một molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp. Những sự
chuyển đổi của màn hình tăng cƣờng và khuếch đại một chùm tia X năng
lƣợng thấp chiếu rọi vào bên trong những photon có năng lƣợng cao để có thể
sử dụng cả phim chụp XQ chuẩn để chụp vú. Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa
một đĩa thủy tinh để làm giảm độ dầy và thể tích của tổ chức vú, các tia phóng


8
xạ có thể chiếu qua và tách biệt đƣợc các cấu trúc và tổ chức ở xung quanh
nhằm làm tăng độ phân giải. Hình ảnh thu đƣợc giống nhƣ trên các phim chụp
XQ chuẩn, đƣợc đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền và dƣới hình ảnh âm
bản. [4] [8]
1.3.3. Kỹ thuật.
* Kỹ thuật chụp: [4] [12]
Bệnh nhân đứng, mặt quay về phía giá giữ phim
Cố định tuyến vú giữa cát sét và bàn ép theo các tƣ thế chuẩn
Hằng số chụp: 25-35kV, 20-100 mAs
Chụp hai bên để so sánh
* Mỗi bên vú đƣợc chụp theo hai tƣ thế:
- Tư thế thẳng (CC - Cranio-Caudal): [4] [12]
+ Tƣ thế này tuyến vú đƣợc ép theo hƣớng từ trên xuống
+ Phim đặt dƣới vú và song song với mặt phẳng nằm ngang
+ Bóng chiếu từ trên xuống theo phƣơng thẳng đứng
+ Tia trung tâm khu trú vào phần giữa của tuyến
+ Phim chụp đạt yêu cầu: lấy đƣợc tối đa cấu trúc tuyến theo chiều
ngang, núm vú nằm ở phần giữa và nhô ra khỏi bề mặt da. Thấy rõ cấu trúc
tuyến cũng nhƣ lớp mỡ phía trƣớc và sau tuyến.

+ Đây là tƣ thế bổ sung cho tƣ thế chếch
+ Mục đích: đƣa mô phần sau vùng giữa vú vào phim.
+ Yêu cầu: núm vú ở chính giữa, tránh hụt mô bên.
+ Ƣu điểm: ép tốt .
+ Nhƣợc điểm: chồng các phần tƣ vú qua đƣờng giữa, khó thấy khoảng
mỡ sau tuyến.
- Tư thế chếch (MLO – Medio latero oblique): [4] [12]
+ Phim đặt ở phía dƣới ngoài so với tuyến vú


9
+ Bóng chiếu từ trên xuống và chếch ra phía ngoài một góc 45o
so với phƣơng thẳng đứng
+ Tia trung tâm khu trú vào phần giữa của tuyến
+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy đƣợc tối đa cấu trúc tuyến theo
chiều dọc, một phần cơ ngực lớn và một phần hệ thống bạch huyết thuộc
nhóm trên ngoài.
+ Ƣu điểm: 1/4 trên ngoài tuyến đƣợc thể hiện toàn bộ.
+ Nhƣợc điểm: khó xác định chính xác vị trí tổn thƣơng. Ép không
đƣợc chặt, có thể có nếp da vùng nách trên phim.
- Tư thế nghiêng (ML- Mediolateral): [4] [12]
+ Ƣu điểm: Bộc lộ mô sau rõ nhất.
+ Nhƣợc điểm: hình chồng lẫn ¼ trên ngoài với ¼ trên trong, ¼ dƣới
ngoài với ¼ dƣới trong. Mờ động do ép không chặt.
- Trƣờng hợp nghi ngờ, bệnh nhân cần đƣợc chụp thêm các phim có ép khu
trú và phóng đại vùng tổn thƣơng.
- Phim đƣợc tráng rửa bằng máy rửa phim tự động với phim laser tráng sẵn
hoá chất bề mặt .
1.3.4. Giải phẫu XQ phim chụp vú.
* iải phẫu X quang phim chụp vú: [8] [12]

Tổ chức biểu mô tuyến chỉ chiếm 4% do đó không đủ độ đậm để so
sánh với tổ chức liên kết xung quanh.
Mô liên kết là thành phần chủ yếu của những cấu trúc mờ trên phim, nó
biểu hiện hình ảnh kiến trúc của vú.
Mô mỡ là điều kiện để thấy đƣợc những cấu trúc mờ, mô này càng
chiếm ƣu thế thì phim chụp càng dễ đọc. Sự thẩm thấu nƣớc trong và ngoài tế
bào thay đổi theo tuổi và tình trạng hoóc môn, sự cản quang của mô phụ
thuộc vào yếu tố này.


10
Hình vôi hóa thấy đƣợc là 1 trong các dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán
bệnh.
Lớp mỡ trƣớc tuyến có các dây chằng Cooper xuyên qua phân chia
thành các khoang nhỏ, hình mào Duret rõ.

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến vú bình thƣờng tƣ thế MLO và tƣ thế CC
(Ảnh từ Bệnh viện Bạch Mai)
* Những thay đổi b nh thường của vú: [8] [12]
- Tuổi thiếu niên, dậy thì: Tuyến vú mờ đều không rõ tổ chức tuyến,
mào Duret không rõ do mô mỡ trƣớc và trong tuyến ít phát triển.
- Phụ nữ trẻ: Cấu trúc XQ rất thay đổi do sự biến đổi của hoóc môn
(kinh nguyệt, có thai, đang cho con bú).
- Phụ nữ lớn tuổi: Tổ chức mỡ dần dần thay thế tổ chức tuyến, vú trở
nên thấu quang hơn.
- Ở một số ít phụ nữ, tuyến vú đậm đặc do ít mỡ.
1.3.5. Các dấu hiệu ung thƣ vú trên X quang.
Các dấu hiệu UTV trên X quang bao gồm: [4] [8] [12]
- Tổn thƣơng khối: hình khối choán chỗ bất thƣờng trong tổ chức tuyến
vú, làm thay đổi hoặc đảo lộn hình dáng, cấu trúc cũng nhƣ trật tự bình

thƣờng của tuyến.
- Hình dạng tổn thƣơng: hình đa diện khó định dạng.


11
- Đƣờng bờ: đƣờng bờ nham nhở, đứt đoạn hoặc góc cạnh kiểu hình
sao xâm lấn vào mô lành xung quanh.
- Ranh giới tổn thƣơng: không rõ, tổn thƣơng kiểu đan cài vào mô lành
xung quanh, thƣờng kết hợp với bờ khối dạng đứt đoạn, hình sao.
- Đậm độ: hình tăng đậm độ so với cấu trúc tuyến lành lân cận do sự
tăng sinh mạnh mẽ, bất thƣờng của tế bào ung thƣ.
- Mật độ: không đồng đều do có hoại tử hoặc do tổ chức u phát triển
không đồng đều trong khối.
- Tổn thƣơng vôi hoá hƣớng đến ác tính. Tổn thƣơng vôi hóa có thể kết
hợp kèm theo cùng với dấu hiệu của khối tổn thƣơng hoặc không kèm theo
khối tổn thƣơng trên phim XQ. Hình ảnh tổn thƣơng vôi hóa lành tính chiếm
80% trong tuyến vú bình thƣờng hoặc trong các bệnh vú lành tính, 20% tổn
thƣơng vôi hóa còn lại đƣợc xếp vào tổn thƣơng vôi hóa ác tính trong ung thƣ
vú. Theo nghiên cứu của Michel Le Gal (1994- Viện Marie Curie Paris), các
đặc điểm vôi hóa từ lành tính đến ác tính của tuyến vú đƣợc phân 5 týp nhƣ sau:
Týp 1: 100% là lành tính đã đƣợc xác định chẩn đoán bằng mô bệnh
học, bao gồm các cấu trúc lắng đọng vôi hóa ở thành hoặc đáy các nang tuyến
sữa hoặc u nang, các vôi hóa thƣờng có kích thƣớc từ vài mm đến centimet,
có hình dạng kiểu hình nhẫn, hình trăng khuyết, hình trứng, vùng trung tâm
rỗng, thấu quang; tổn thƣơng vôi hóa hình bỏng ngô do sang chấn, tổn thƣơng
vôi hóa ống tuyến hoặc huyết quản theo kiểu nhánh tập trung về vùng núm vú.
Týp 2: 60% là lành tính, 20% giáp biên, 20% ác tính, các vôi hóa týp
này thể nốt nhỏ, đa ổ, hình tròn, bờ đều, ranh giới rõ, trung tâm thấu quang.
Týp 3: 50% ác tính, là các tổn thƣơng vôi hóa dạng bụi nhỏ li ti, kích
thƣớc nhỏ hơn 1mm nhƣ bụi khí dung.

Týp 4: 70% ác tính, là các tổn thƣơng vi vôi hóa nhiều ổ, đa hình thái,
đƣờng bờ nham nhở không đều, góc cạnh.