Kết Quả Bước Đầu Ca Ghép Phổi Từ Người Cho Sống Đầu Tiên Tại Việt Nam

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CA GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI
CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM

GS.TS.Đỗ Quyết, PGS.TS.Hoàng Mạnh An, PGS.TS.Trần Viết Tiến,
PGS.TS.Nguyễn Trường Giang , PGS.TS.Tạ Bá Thắng và cs
(Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103)
Hà Nội- 2017


VÀI NÉT LỊCH SỬ
1963 Hardy thực hiện ca ghép phổi đầu tiên trên
người tại Đại học Mississipi (Hoa kì).
 1981 Reitz và cs ghép khối tim-phổi thành công
đầu tiên tại Đại học Stanford.
 1983 Cooper và cs ghép thành công 1 phổi, 1986
ghép thành công 2 phổi.
 1990 Starnes và cs thực hiện ghép thùy phổi từ
người cho sống (LDLLT))
 Đến cuối 2012 có khoảng 400 BN được LDLLT,
chủ yếu ở Nhật Bản, Anh, Brazil, Trung Quốc



TÌNH HÌNH GHÉP PHỔI NGƯỜI LỚN/NĂM TỪ 1985
Ghép 2 phổi

Ghép 1 phổi

CÁC CHỈ ĐỊNH GHÉP PHỔI TỪ 1990-2009

ALPHA-1: Α1-ANTITRYPSIN DEFICIENCY; CF: CYSTIC FIBROSIS
COPD: CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE; IPAH: IDIOPATHIC
PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION; IPF: IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS; RETX: REPEAT TRANSPLANTATION.


KỸ THUẬT GHÉP THEO CHỈ ĐỊNH
Ghép 2 phổi

Ghép 1 phổi

Alpha-1: α1-antitrypsin deficiency; COPD: chronic obstructive pulmonary
disease; IPAH: idiopathic pulmonary arterial hypertension; IPF: idiopathic
pulmonary fibrosis


PHÂN BỐ TUỔI CỦA NGƯỜI NHẬN
Tuổi trung bình:


CHỈ ĐỊNH GHÉP PHỔI


Bệnh phổi tắc nghẽn: khí thũng phổi bẩm sinh,
COPD (39,4%)



Bệnh phổi hạn chế: xơ phổi vô căn (16,9%)



Bệnh mạch máu phổi: tăng ALĐMP nguyên phát
(4,6%)




Giãn phế quản và xơ phổi kén (16,1%)
Các chỉ định khác: sarcoidosis, bệnh u cơ trơn
bạch mạch (lymphangioleiomyomatosis…)


CHỈ ĐỊNH GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

Chỉ định: giống chỉ định chung của ghép
phổi (tuổi<65, có bệnh phổi tiến triển và thời
gian sống thêm ngắn khi chờ người cho chết
não, bệnh nhân phụ thuộc ô xy).
- CĐ mở rộng (Nhật Bản):BN đang ECMO,
thông khí cơ học
- Chỉ định chính: Bệnh phổi tắc nghẽn (COPD,
GPQ), bệnh phổi hạn chế (bệnh phổi kẽ, viêm
tiểu phế tận bịt tắc), tăng áp lực ĐMP nguyên
phát .
-

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
-Tiêu chuẩn bắt buộc: chỉ số BODE (BMI, mMRC, FEV1,
test đi bộ 6 phút) >5
chuẩn vào danh sách chờ: BODE 7-10 và có 1 trong
TC: đợt cấp PaCO2>50mmHg; tăng ALĐMP hoặc TPM dù
thở ô xy; FEV1<20%SLT hoặc DLCO<20%SLT hoặc khí
thũng đồng nhất trên CLVT.
-Tiêu

BODE

0

1

2

3

FEV1

≥65

50-64

36-49

≤35

6MWT

≥350

250-349

150-249

≤149

mMRC

0-1

2

3

4

BMI

>21

≤21

-

-

BỆNH XƠ PHỔI KÉN (CYSTIC FIBROSIS) VÀ
GIÃN PHẾ QUẢN
- Tiêu chuẩn bắt buộc: FEV1<30% hoặc giảm
nhẹ; Đợt cấp phải nhập ICU; Nhiều đợt cấp;
TKMP tái diễn nhiều lần; Ho máu không kiểm
soát được bằng tắc mạch.
- Tiêu chuẩn vào danh sách chờ: suy hô hấp
phụ thuộc ô xy; Tăng CO2; tăng ALĐMP


TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NGUYÊN PHÁT

- Tiêu chuẩn bắt buộc: Suy tim với mức độ
theo NYHA III hoặc IV; Bệnh tiến triển nhanh.
- Tiêu chuẩn vào danh sách chờ: NYHA III/IV
dai dẳng mà điều trị tối đa; Test đi bộ 6 phút
giảm nhanh hoặc dưới 350m; Aps lực nhĩ
phải >15mmHg; Chỉ số tim <2L/phút/m2


VIÊM PHỔI KẼ HOẶC XƠ PHỔI KẼ KHÔNG ĐẶC HIỆU


Tiêu chuẩn bắt buộc: Xquang hoặc mô bệnh
có xơ phổi kẽ không đặc hiệu.



Tiêu chuẩn vào danh sách chờ:

+ Xquang hoặc mô bệnh có xơ phổi kẽ
không đặc hiệu và có bất kì: DLCO<39%SLT,
FEV1 giảm>10% trong 6 tháng, SpO2 giảm
<88% khi test đi bộ 6 phút, hình ảnh phổi tổ
ong trên CT.
+ Mô bệnh có xơ phổi kẽ và có bất kì:
DLCO<35%SLT, FVC giảm >10% hoặc DLCO
giảm >15% trong 6 tháng.


CHỐNG CHỈ ĐỊNH GHÉP PHỔI
Chống

chỉ định tuyệt đối :
 Bệnh lý cấp tính
 Bệnh lao đáp ứng kém với điều trị
 Nhiễm khuẩn huyết, ung thư, nghiện thuốc lá,
nghiện rượu
 Các rối loạn các cơ quan (tim, gan, thận)
 Nhiễm trùng mạn tính...
 Chống chỉ định tương đối: Các bệnh lý tim
mạch, trào ngược dạ dày-tá tràng, nhiễm
khuẩn, nấm khó điều trị…


CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Đánh giá lâm sàng:
- Theo dõi chặt chẽ lâm sàng, đánh giá các chỉ tiêu
sau mỗi 8-12 tuần
- Các chỉ tiêu đánh giá:

+ Tiền sử (truyền máu?), bệnh sử, khám thực thể
+ Thay đổi các triệu chứng?
+ Thể trạng (BMI)
+ Tình trạng nhiễm trùng


CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Các xét nghiệm:
- Làm các xét nghiệm và cập nhật sau mỗi 6 tháng
nếu trong danh sách chờ
- Các XN:
+ XN thường quy: CTM, sinh hóa chức năng cơ quan,
đánh giá chuyển hóa
+ Xquang phổi chuẩn
+ CT đa dãy, chụp mạch phổi, xạ hình tưới máu phổi
+ CNHH: FVC, FEV1, RV, DLCO, khí máu ĐM
+ ECG, siêu âm tim; cấy khuẩn, KSĐ; HLA


CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
-Tiêm vaccine: Tiêm vaccine phòng cúm, sởi, Rubella,
Herpes, quai bị
-Điều chỉnh dinh dưỡng: bổ sung nặng lượng cao,
nhiều đường
- Điều trị hỗ trợ: điều trị các triệu chứng, tình trạng
nhiễm trùng; thông khí hỗ trợ .v.v.
- Hô hấp liệu pháp
-Hỗ trợ tâm lý

LỰA CHỌN NGƯỜI CHO SỐNG
Tiêu chuẩn y tế :
-Tuổi từ 20-60, phù hợp nhóm máu ABO với người nhận, có
quan hệ họ hàng thế hệ thứ ba hoặc vợ, chồng
- Không có tiền sử bệnh lý trầm trọng; hiện không có nhiễm
virus
- Không có bất thường trên điện tim, siêu âm tim, Xquang và CT
lồng ngực
- PaO2 ≥80mmHg thở khí trời; FEV1≥85% SLT
-Không có TS phẫu thuật lồng ngực cùng bên cho phổi
-- Hiện tại không hút thuốc.
 Tiêu chuẩn về xã hội và tâm thần: không có rối loạn về tâm
thần; không có vấn đề liên quan đến đạo đức về động cơ hiến
tạng.



CHUẨN BỊ NGƯỜI CHO
-Khám lâm sàng
-Làm xét nghiệm:
+ XN thường quy: CTM, sinh hóa chức năng cơ quan
+ Xquang phổi chuẩn
+ CT đa dãy, chụp mạch phổi, xạ hình tưới máu phổi
+ CNHH: FVC, FEV1, RV, DLCO, khí máu ĐM
+ ECG, siêu âm tim; cấy khuẩn, KSĐ
+ HLA
- Hỗ trợ tâm lý


ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP VỀ KÍCH CỠ GIỮA

NGƯỜI CHO VÀ NGƯỜI NHẬN
 Yếu tố rất quan trọng
 Mảnh ghép lớn: gây tăng Raw, xẹp phổi,
huyết động không ổn định
 Mảnh ghép nhỏ: gây tăng ALĐMP, phù phổi,
khoảng chết trong khoang lồng ngực lớn (gây
chảy máu, rò khí, khí thũng, rối loạn chức năng
mảnh ghép)
 Đánh giá kích cỡ: trên hình ảnh Chụp 3D-CT
angiography và MSCT (three-dimensional
volumetry)


ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP VỀ KÍCH CỠ GIẢI
PHẪU GIỮA NGƯỜI CHO VÀ NGƯỜI NHẬN
Đo thể tích 3D người cho và người nhận trên CT: Tỷ lệ V giữa thùy dưới
người cho/khoang LN người nhận: 40-160%

Chụp 3D-CT angiography và MSCT (three-dimensional volumetry)


PHÙ HỢP VỀ DUNG TÍCH PHỔI
Tính FVC mảnh ghép dựa FVC người cho:
+ Tổng 2 phổi 19 phân thùy
+ Tổng FVC 2 mảnh ghép=FVC người cho
bên phải x 5/19 + FVC người cho bên trái x
4/19
+ Tổng FVC 2 mảnh ghép/FVC người
nhận>0,45: chấp nhận

CÁC KỸ THUẬT GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG
Ghép 1 phổi (SLT)

Ghép 2 phổi (BLT)

Nhiều hơn

Hạn chế

Thực hiện được ở BN
nặng

Khó thực hiện ở BN nặng

Xơ phổi, COPD

CF, bệnh phổi kẽ

Kém hơn

Tốt hơn

- Rối loạn chức năng
mảnh ghép nguyên
phát (PGD)

Ít gặp

Hay gặp

- Nhiễm trùng mảnh
ghép

Hay gặp

Ít gặp

Đặc điểm
-Nguồn cho

- TT người nhận
- CĐ chính
- Cải thiện CNHH


SO SÁNH LDTTL VÀ GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO
LDTTL

CLT

Ngắn

Dài

Có thể KS được

Không KS được

TG thiếu máu

Ngắn

Dài

Kích thước phổi ghép

Nhỏ

Đủ lớn

PGF

Không thường xuyên

Thường xuyên

Nhiễm trùng lan sang
phổi ghép

Không thường xuyên

10-20%

3

2

Hiếm

5%

Thường 1 bên

Hay gặp

Đặc điểm
Thời gian chờ
Kế hoạch

Số kíp PT
Biến chứng phế quản
Thải ghép mạn


GHÉP 2 THÙY PHỔI TỪ 2 NGƯỜI CHO SỐNG
(LIVING DONOR BILOBAR TRANSPLANTATION)


ĐIỀU TRỊ SAU GHÉP





Giai đoạn ICU: kiểm soát thông khí; kiểm
soát huyết động và trao đổi khí; theo dõi và
xử trí các tai biến, biến chứng phẫu thuật
Điều trị ức chế miễn dịch
Kiểm soát và điều trị các biến chứng lâu dài

sau ghép:
+ Nhiễm trùng
+ Thải ghép
+ Hẹp đường thở