Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng phân lập được tại Việt Nam

Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên 248
chủng phân lập được tại Việt Nam
P. H. Van
(1)
, P. T. Binh
(2)
, B. T. T. Thuy
(3)
, V. T. C. Hai
(4)
, L. Q. Thinh
(5)
, N. T. N. Lan
(6)
, N. T.
Ninh
(7)
, N. T. Cuc
(8)
, T.T.T. Trinh
(9)
, L. T. K. Anh
(10)
, P. V. Ca
(11)
, D. M. Phuong
(12)
.
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Có rất ít các nghiên cứu tại Việt Nam về tỷ lệ tiết beta-lactamse của H. influenzae,
do vậy một nghiên cứu đa trung tâm về vi khuẩn này là một trong các đòi hỏi cấp thiết từ các nhà

lâm sàng cũng như vi sinh lâm sàng tại Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu tình hình H. influenzae tiết beta-lactamase và đề kháng kháng
sinh dực trên một thiết kế nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Việt Nam.
Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2003 đến 6/2005, có 248 chủng H. influenzae
bao gồm 194 chủng không xâm lấn và 54 chủng xâm lấn được thu nhận từ 10 bệnh viện khác
nhau tại Việt Nam, bao gồm hai bệnh viện lớn tại Hà Nội, một bệnh viện lớn tại Đà Nẵng, và 7
bệnh viện tại TP.Hồ Chí Minh. Các chủng vi khuẩn này được làm thử nghiệm phát hiện beta-
lactamase và làm kháng đồ phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch một số kháng sinh
thường dùng trong cộng đồng.
Kết quả: Kết quả cho thấy có đến 49% các chủng tiết được men beta-lactamase và hầu như tất cả
các chủng kháng ampicillin đều là các chủng tiết beta-lactamase; 60% đề kháng
sulfamethoxazol/trimethoprim và vi khuẩn tiết men beta-lactamase đề kháng kháng sinh này cao
hơn (78%) vi khuẩn không tiết men betalactamase (44%); 8% đề kháng azithromycin và không có
sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng azithromycin giữa hai nhóm vi khuẩn tiết được hay không tiết được
men beta-lactamase. Nghiên cứu cũng ghi nhận không có vi khuẩn nào đề kháng
amoxicillin/clavulanic acid. Không có vi khuẩn beta-lactamase [-] nào đề kháng với cefaclor và
cefuroxim, nhưng trong nhóm vi khuẩn beta-lactamase [+], dù không có vi khuẩn nào được ghi
nhận đề kháng cefuroxim nhưng có 1% vi khuẩn kháng được cefaclor, 2% được ghi nhận nhạy
cảm trung gian với cefuroxim và có đến 17% là nhạy cảm trung gian với cefaclor. Nghiên cứu
cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tiết men beta-lactamase và tỷ lệ đề kháng kháng sinh
giữa vi khuẩn H. influenzae xâm lấn và H. influenzae không xâm lấn, nhưng các chủng H.
influenzae phân lập từ trẻ em có tỷ lệ tiết beta-lactamase (65%) cao hơn là các chủng phân lập từ
người lớn (36%).
Kết luận: Vi khuẩn H. influenzae phân lập từ các bệnh phẩm khác nhau tại Việt Nam mang một tỷ
lệ tiết men beta-lactamase khá cao, và kết quả nghiên cứu này đã khiến các nhà lâm sàng phải
xem xét việc sử dụng kháng sinh amoxicillin-clavulanic acid như là kháng sinh hàng đầu điều trị
nhiễm trùng do H. influenzae.
Abstract
Haemophilus influenzae with beta-lactamase – Results from the multicenter study on 248
strains isolated from Việt Nam

Background: There are very few studies in Viet Nam on the ratio of beta-lactamase producing H.
influenzae, and the muticenter study on this target bacteria is one of the hot requirements from the
clinical physicians as well as the clinical microbiologists in Viet Nam.
Objectives: Surveillance the ratio af beta-lactamase producing H. influenzae and the antibiotic
resistance of this bacteria based on the multicenter study in Viet Nam
Methods: From 1/2003 to 6/2005, 248 H. influenzae isolates with 194 non-invasive and 54
invasive were collected from 10 different hospitals in Việt Nam; including two big hospitals in
Hanoi, one in Danang, and 7 in Hochiminh city. These isolates were carried out the beta-
lactamase detection and the sensitivity testing by diffusion method against some most common
used antibiotics in community.
1
Results: The received results have demonstrated that 49% of the isolates were the beta-lactamase
producers and all of the ampicillin resistant isolates were belong to these producers; 60% of the
isolates were resistant to sulfamethoxazol/trimethoprim and the lactamase producers were
resistant to this antibiotic with the higher ratio (78%) than the non-betalactamase producer (44%);
8% of the isolates were resistant to azythromycin and no difference in the resistant ratio between
the producers and the nonproducers. The study has also reported that none of the isolates were
resistant to amoxicillin/clavulanic acid; none of the isolates with beta-lactamase [-] were reported
resistant to cefaclor and cefuroxime; but among the beta-lactamase [+], 1% were reported resistant
to cefaclor, 2% intermediate to cefuroxime and 17% to cefaclor. The study also reported that there
were no difference in the beta-lactamase produced ratio and the antibiotic resistant ratio between
the invasive and non-invasive H. influenzae isolates, but the beta-lactamase producer ratio in the
H. influenzae isolated from children were higher (65%) than from the adult (36%).
Conclusions: The H. influenzae isolated from the different clinical samples in Vietnam did carry
the beta-lactamase producing at the quite high ratio, and these findings have required the
physicians to consider amoxicillin-clavulanic acid as the first antibiotic line for the treatment of
infection causing by this pathogen.
Đặt vấn đề
H. influenzae là một trong các vi khuẩn được
các nhà y học thừa nhận là hàng đầu, chịu

trách nhiệm từ 10-30% các tác nhân gây nhiễm
khuẩn hô hấp cấp trong cộng đồng tuỳ trường
hợp bệnh lý và lứa tuổi
(1,2,3,4)
. Trước đây
ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị
hữu hiệu cho các nhiễm khuẩn H. influenzae.
Tuy nhiên chỉ một thời gian ngắn sau đó, vào
năm 1974 đã có các báo cáo về các trường hợp
vi khuẩn H. influenzae kháng ampicillin
(5,6,7,8)
.
Cho đến nay tình hình đề kháng này ngày càng
trầm trọng hơn, điển hình như ở Mỹ chỉ trong
một thời gian ngắn từ 1984 đến 1997, tỷ lệ vi
khuẩn H. influenzae kháng ampicillin bằng cơ
chế tiết men β-lactamase gia tăng hơn gấp đôi:
từ 15%
(9,10)
lên đến 42% và thậm chí ở vài
bang lên đến trên 50%
(11)
. Ngoài sự gia tăng tỷ
lệ vi khuẩn kháng ampicillin bằng cơ chế tiết
men β-lactamase, H. influenzae còn có thể có
các cơ chế khác giúp đề kháng kháng sinh như
cơ chế biến đổi protein gắn penicillin (PBP) để
đề kháng ampicillin
(12,13)
,

amoxicillin/clavulanate
(14)
và các
cephalosporin thế hệ 2 khác
(15)
, cơ chế tăng
thải và biến đổi ribosome để đề kháng các
macrolides
(9)
...Chính những khuynh hướng đề
kháng này đã khiến H. influenzae trở thành
một đối tượng vi khuẩn rất cần phải được
giám sát không chỉ trong phạm vi quốc gia mà
cả phạm vi quốc tế để giúp các nhà y học có
thể có được các chiến lược phòng chống cũng
như điều trị kháng sinh hợp lý và hữu hiệu hơn
trước các trường hợp nhiễm khuẩn H.
influenzae, một nhiễm khuẩn rất thường gặp
đối với các nhà lâm sàng.
Vật liệu và phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu đa trung tâm với hai bệnh
viện tại miền Bắc là Bệnh viện Bạch Mai và
Viện Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, một bệnh
viện tại miền Trung là Bệnh viện đa khoa Đà
Nẵng, bảy bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh là
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Nhân
Dân Gia Định, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện
Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương,
Bệnh viện An Bình và Bệnh viện Tai Mũi
Họng. Thời gian nghiên cứu bắt đầu từ 1/2003

đến 6/2005. Đối tượng là vi khuẩn H.
influenzae với tiêu chuẩn đưa vào là các chủng
phân lập được từ các bệnh phẩm gửi đến xét
nghiệm vi sinh thường qui tại các phòng thí
nghiệm vi sinh các bệnh viện kể cả các bệnh
phẩm là quệt họng nếu trên mặt thạch phân
lập, vi khuẩn H. influenzae chiếm đa số. Tiêu
chuẩn loại trừ không đưa vào nghiên cứu là
các chủng vi khuẩn được phân lập trước tháng
1/2003 và được lưu trữ tại phòng thí nghiệm
trước thời gian này, hay là các chủng phân lập
được trên cùng một bệnh nhân ở hai vị trí lấy
bệnh phẩm khác nhau hay là ở hai thời điểm
khác nhau, hay là các chủng phân lập từ quệt
họng của bệnh nhân khoẻ mạnh hay không bị
nhiễm khuẩn hô hấp. Các chủng H. influenzae
phân lập được từ các bệnh viện được cấy giữ
trên mặt các ống thạch nâu (CA) chế từ máu
2
*
Tác giả chính,
(1)
Đại

Hoc Y Dược TP. HCM,
(2)
Công ty Nam Khoa,
(3)
Công ty GSK,
(4)

BV. Nhân Dân Gia Định,
(5)
BV. Nhi Đồng 1,
(6)
BV. Phạm Ngọc
Thạch,
(7)
BV. Nguyễn Tri Phương,
(8)
BV. Tai Mũi Họng TP. HCM,
(9)
BV. An Bình,
(10)
BV. Đa Khoa Đà Nẵng,
(11)
BV. Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới,
(12)
BV.
Bạch Mai
ngựa và gửi ngay trong vòng không quá một
tuần đến trung tâm nghiên cứu là phòng thí
nghiệm vi sinh của Bộ môn Vi Sinh, Khoa Y,
Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tại trung
tâm nghiên cứu, các chủng H. influenzae được
cấy phân lập lại trên mặt các hộp thạch nâu
chế từ máu ngựa và ủ trong bình nến ở 37
o
C
qua đêm, sau đó định danh xác định lại là H.
influenzae dựa trên nhu cầu X và V với các

que X và V mua từ hãng Becton Dickenson
(BD). Để thuận tiện cho việc nghiên cứu hàng
loạt, các chủng được khẳng định là H.
influenzae được trung tâm nghiên cứu giữ
chủng trong các ống môi trường TSB
(trypticase soy broth) có 20% glycerol và lưu
trữ ở -70
o
C. Khi làm thử nghiệm hàng loạt, các
chủng H. influenzae lưu trữ được cấy lại trên
môi trường thạch nâu máu ngựa và sau đó
được làm kháng sinh đồ theo phương pháp
khuếch tán kháng sinh trong thạch theo các
chuẩn mực của NCCLS với các đĩa kháng sinh
ampicillin (10mcg), amoxicillin-clavulanic
acid (10-5mcg), cefuroxime (30mcg), cefaclor
(30mcg), azithromycin (15mcg) và
sulfamethoxazol-trimethoprim (27.75-
1.25mcg) mua từ hãng Biorad. Môi trường làm
kháng sinh đồ là môi trường HTM
(Haemophilus Test Media) do trung tâm
nghiên cứu pha chế theo hướng dẫn của
NCCLS từ môi trường thạch Mueller Hinton
Agar mua từ hãng BD, yếu tố V và bovine
hemin mua từ Sigma. Song song với làm
kháng sinh đồ, vi khuẩn H. influenzae cũng
được làm thử nghiệm phát hiện men beta-
lactamase bằng đĩa giấy cefinase cũng mua từ
hãng BD theo qui trình hướng dẫn kèm theo.
Vi khuẩn được dùng kiểm tra chất lượng các

đĩa kháng sinh và qui trình kháng sinh đồ
phương pháp khuếch tán kháng sinh trong
thạch là H. influenzae ATCC 49247 và H.
influenzae ATCC 49766; vi khuẩn được dùng
kiểm tra chất lượng đĩa Cefinase và qui trình
phát hiện beta-lactamase là S. aureus ATCC
29213 và S. aureus ATCC 25922. Các thử
nghiệm kiểm tra chất lượng được làm song
song với mỗi lần làm thử nghiệm hàng loạt.
Các kết quả được ghi nhận đồng thời trên giấy
và trên file Exel để dễ dàng cho việc thồng kê
và phân tích sau này.
Kết quả
Trong thời gian từ 1/2003 đến 6/2005, có
248 chủng H. influenzae được thu nhận từ 10
bệnh viện khác nhau, bao gồm: Viện Lâm
Sàng Bệnh Nhiệt Đới (33 chủng), Bệnh Viện
Bạch Mai (50 chủng), Bệnh Viện Nhân Dân
Gia Định (39 Chủng), Bệnh Viện Đa Khoa Đà
Nẵng (17 chủng), Bệnh Viện Phạm Ngọc
Thạch (62 chủng), Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (28
chủng), Bệnh Viện Chợ Rẫy (9 chủng), Bệnh
Viện An Bình, Bệnh Viện Nguyễn Tri
Phương, và Bệnh Viện Tai Mũi Họng TP. Hồ
Chí Minh (10 chủng). Xét về nguồn gốc bệnh
phẩm, có 194 chủng được coi là chủng không
xâm lấn (nin-INV=non-invasive) vì được phân
lập chủ yếu từ các bệnh phẩm là đàm, dịch phế
quản hay dịch tị hầu (trẻ em) lấy từ bệnh nhân
bị viêm phổi hay là mủ xoang lấy từ các bệnh

nhân bị viêm xoang; 54 chủng còn lại là các
chủng xâm lấn (INV=invasive) vì được phân
lập chủ yếu từ dịch não tuỷ hay máu lấy từ các
bệnh nhân bị viêm màng não mủ với hầu hết là
trẻ em từ 2 tháng đến 2 tuổi, hay từ tràn dịch
màng phổi lấy từ bệnh nhân bị viêm phổi, hay
mủ tai giữa lấy từ các bệnh nhân bị viêm tai
giữa. Về lứa tuổi của các bệnh nhân, có 92
chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân 2 tháng
đến 2 tuổi, 22 chủng phân lập từ bệnh nhân
trên 2 tuổi đến 15 tuổi, 79 chủng phân lập từ
bệnh nhân 16 đến 69 tuổi, và 55 chủng phân
lập từ bệnh nhân trên 60 tuổi. Xét về giới tính,
133 chủng phân lập từ bệnh nhân nam và 115
phân lập từ bệnh nhân nữ.
Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh của
các 248 chủng H. influenzae nghiên cứu được,
chúng tôi nhận thấy có 49% (122 chủng) các
chủng là tiết được men beta-lactamase, và gần
như 100% các chủng tiết beta-lactamase là đề
kháng với Ampicillin. Kết quả về tính hình vi
khuẩn tiết beta-lactamase và đề kháng các
kháng sinh khác được trình bày trong biểu đồ
1 sau đây:
Qua phân tích trên biểu đồ 1, chúng tôi nhận
thấy 100% các chủng H. influenzae là nhạy
cảm với Amoxicillin/clavulanic acid. Không
có chủng nào là kháng với cefuroxime và chỉ
có 1 chủng được ghi nhận là đề kháng
cefaclor. Xét về tỷ lệ nhạy cảm thì có đến 99%

là nhạy cảm và 1% là trung gian với
cefuroxime, 92% nhạy cảm và 8% là trung
gian với cefaclor. Có 8% các chủng đề kháng
3
với azithromycin, 48% kháng ampicillin, và
60% kháng sulfamethxazol-trimethoprim.
Bảng 1 theo sau đây trình bày tỷ lệ tiết men
beta-lactamse và đề kháng một số kháng sinh
của H. influenzae theo các bệnh viện tham gia
nghiên cứu. Phân tích chi tiết chúng tôi nhận
thấy các vi khuẩn H. influenzae phân lập từ
các bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai và Viện
Lâm Sàng Nhiệt Đới có tỷ lệ tiết men beta-
lactamase cao nhất, 78% và 61%; kế đó là các
chủng H. influenzae phân lập từ các bệnh nhân
bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, 59%. Tại TP. Hồ
Chí Minh, các chủng H. influenzae phân lập từ
các bệnh nhân tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
và bệnh viện Nhân Dân Gia Định có tỷ lệ tiết
men beta-lactamase thấp hơn khá nhiều, 27%
và 26%; nhưng các chủng H. influenzae phân
lập từ các bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Đồng 1
và các bệnh viện khác tham gia nghiên cứu lại
khá cao, 57% và 53%. Đi kèm với tỷ lệ thấp
hơn tiết men beta-lactamse, các vi khuẩn H.
influenzae phân lập từ các bệnh nhân tại các
bệnh viện Phạm Ngọc Thạch và bệnh viện
Nhân Dân Gia Định cũng có tỷ lệ kháng
ampicillin và azithromycin cũng thấp hơn các
vi khuẩn H. influenzae phân lập từ các bệnh

nhân tại bệnh viện Bạch Mai, viện Lâm Sàng
Bệnh Nhiệt Đới, bệnh viện Nhi Đồng 1, và các
bệnh viện khác.
Nguyên nhân của các sự khác biệt này có
phải là do tỷ lệ khác nhau về nguồn gốc bệnh
phẩm phân lập được vi khuẩn hay không?
Phân tích trên bảng 2 trình bày về nguồn gốc
các vi khuẩn H. influenzae phân lập được theo
các bệnh viện và tỷ lệ tiết men beta-lactamase
tương ứng, chúng ta thấy sự khác biệt về tỷ lệ
tiết beta-lactamase của H. influenzae theo bệnh
viện không có mối quan hệ rõ nét với nguồn
gốc vi khuẩn là invasive hay non-invasive.
Nhận xét này cũng phù hợp với kết quả phân
tích được trình bày trong biểu đồ 2 cho thấy tỷ
lệ tiết beta-lactamase của H. influenzae là hoàn
toàn không liên quan đến nguồn gốc invasive
hay non-invasive của vi khuẩn (R=0.29). Tỷ lệ
đề kháng azithromycin và sulfamethoxazol-
trimethoprim giữa hai nhóm invasive và non-
invasive cũng hầu như không khác nhau
(P>0.05). Tuy nhiên nếu xét về tuổi của bệnh
nhân thì chúng ta sẽ thấy đa số bệnh phẩm từ
bệnh viện Bạch Mai (28/50), viện LSNĐ
(30/33), bệnh viện đa khoa Đà Nẵng (17/17),
bệnh viện Nhi Đồng 1 (28/28) là lấy từ trẻ em
so với 100% bệnh phẩm từ bệnh viện PNT
(62) và bệnh viện NDGĐ (39) là từ người lớn
và chính sự khác biệt này đã tạo nên sự khác
biệt về tỷ lệ tiết beta-lactamase ở hai bệnh viện

NDGĐ và bệnh viện PNT so với các bệnh viện
khác. Nhận xét này hoàn toàn phù hợp với
phân tích mà chúng tôi đã thực hiện trên công
trình này cho thấy tỷ lệ tiết beta-lactamase của
H. influenzae phân lập từ bệnh nhân người lớn
là chỉ 36% (49/135) khác biệt rất có ý nghĩa
thống kê (P<0.001) với tỷ lệ tiết beta-
lactamase của H. influenzae phân lập từ trẻ em
65% (73/113).
4
Biểu đồ 1: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn H. influenzae
0% 0%
1%
0%
8%
48%
7%
8%
0%
60%
4%
49%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%

70%
Ac Cu Cr Am Az Bt BLM(+)
Kháng Trung gian
Ac
Amoxicillin-
Clavulanic acid
Cu
Cefuroxime
Cr
Cefaclor
Am
Ampicillin
Az
Azithromycin
Bt
Sultamethoxazol-
Trimethoprim
BLM Beta-lactamase
Biểu đồ 3 trình bày trên đây cho thấy vi
khuẩn H. influenzae tiết beta-lactamase có tỷ
lệ đề kháng cao SMX/TMP (Bt) so với vi
khuẩn không tiết beta-lactamase, tuy nhiên đối
với azithromycin thì vi khuẩn tiết hay không
tiết beta-lactamase đều có tỷ lệ đề kháng như
nhau (P>0.05). Kết quả nghiên cứu cũng ghi
nhận được 1% H. influenzae tiết men beta-
lactamase là đề kháng và 17% nhạy cảm trung
gian với cefaclor, trong khi đó trong nhóm
không tiết beta-lactamase, chúng tôi ghi nhận
không có vi khuẩn nào đề kháng hay nhạy cảm

5
Bảng 1: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và đề kháng một số kháng sinh của H. influenzae theo các bệnh viện tham gia nghiên cứu
Amox/Clav.acid Cefuroxime Cefaclor Ampicillin Azithromycin SMX/TMP BLM
R I S R I S R I S R I S R I S R I S (+)
BV. Bạch Mai 0% 0% 100% 0% 4% 96% 0% 14% 86% 78% 4% 18% 12% 0% 88% 78% 4% 18% 78%
Viện LSNĐ 0% 0% 100% 0% 0% 100% 3% 21% 76% 58% 15% 27% 12% 0% 88% 58% 3% 39% 61%
BV. NDGĐ 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 100% 26% 3% 72% 5% 0% 95% 49% 3% 49% 26%
BVĐK. Đà Nẵng 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 6% 94% 59% 6% 35% 0% 0% 100% 71% 18% 12% 59%
BV. PNT 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 5% 95% 26% 6% 68% 5% 0% 95% 50% 0% 50% 27%
BV. NĐ1 0% 0% 100% 0% 0% 100%
0% 0% 100% 54% 11% 36% 11% 0% 89% 64% 7% 29%
57%
Các BV. Khác 0% 0% 100% 0% 0% 100%
0% 16% 84% 58% 5% 37% 16% 0% 84% 63% 0% 37%
53%
Tổng 0% 0% 100% 0% 1% 99%
0% 8% 91% 48% 7% 45% 8% 0% 92% 60% 4% 36%
49%
Bảng 2: Nguồn gốc các vi khuẩn H. influenzae phân lập
được theo bệnh viện và tỷ lệ tiết beta-lactamase
Bệnh việnInvasiveNon-invasive
BLM (+)BV. Bạch Mai1( 2%)49( 98%)78%BV.
LSNĐ7( 21%)26( 79%)61%BV.
NDGD0( 0%)39(100%)26%BVĐK. Đà
Nẵng17(100%)0( 0%)59%BV. PNT0( 0%)62(100%)27%BV.
NĐ128(100%)0( 0%)57%Các BV
khác1( 5%)18( 95%)53%Total54( 22%)194( 78%)49%
0%
0% 0%
0%

1%
0%
98%
1%
9%
8%
78%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ac Cu Cr Am Az Bt
BLM (+) BLM (-)
Biểu đồ 3: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H.
influenzae tiết men beta-lactamase so với không tiết
men beta-lactamase
Ac
Amoxicillin-
Clavulanic acid
Cu
Cefuroxime
Cr Cefaclor

Am Ampicillin
Az
Azithromycin
Bt
Sultamethoxazol-
Trimethoprim