nghiên cứu điều trị gãy sàn ổ mắt bằng bóng Foley

BỘ Y TẾ

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐĂNG THUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT
TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
BẰNG ĐẶT BÓNG SONDE FOLEY XOANG HÀM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐĂNG THUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT
TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
BẰNG ĐẶT BÓNG SONDE FOLEY XOANG HÀM
Chuyên ngành: Răng hàm mặt

Mã số:

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

Người hướng dẫn khoa học: TS. Lê Mạnh Cường

HÀ NỘI - 2017


Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các thày
cô giáo, các bộ môn và các phòng ban Học Viện Quân Y đã
trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt thời gian học tập tại Học Viện và thực hiện luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
Tiến sĩ ................. ngời thầy đã tận tình hớng dẫn và
truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu
trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình, tạo
mọi điều kiện của Khoa Phu thut Hàm Mặt , Bệnh Viện
Quân Y 103 trong suốt quá trình thu thập số liệu phục vụ
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp
đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận
văn.
Tôi vô cùng biết ơn những ngời thân trong gia đình
đã luôn luôn giúp đỡ, động viên để tôi có thể hoàn thành
quá trình học tập và nghiên cứu.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

DANH MỤC VIẾT TẮT
SOM

: Sàn ổ mắt

XGMCT

: Xương gò má cung tiếp,

HT

: Hàm trên

XTGM

: Xương tầng giữa mặt

BN

: Bệnh nhân

PT

: Phẫu thuật

TTOM

: Thể tích ổ mắt

TTPM

: Thể tích phần mềm

3D

: Không gian 3 chiều

TNGT

: Tai nạn giao thông


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG Ổ MẮT..................................................................3
1.1.1.Cấu trúc xương ổ mắt...............................................................................3
1.1.2.Thành phần mô mềm trong ổ mắt............................................................6
1.2. CẤU TRÚC XOANG HÀM TRÊN.....................................................10
1.3. NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG
CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT..............................10
1.3.1. Cơ chế tổn thương SOM.......................................................................10
1.3.2. Phân loại gãy SOM................................................................................11
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG SOM TRONG GÃY
XTGM............................................................................................................12
1.4.1. Các triệu chứng gãy XTGM..................................................................12
1.4.2. Các triệu chứng tổn thương SOM.........................................................13

1.4.3. X-quang chẩn đoán tổn thương SOM trong chấn thương gãy
XTGM..........................................................................................................16
1.4.4. Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thương gãy
XTGM............................................................................................................ 22
Chương 2.........................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................26
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................26
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................26
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................26


2.3.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................26
2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin............................................................26
2.3.4. Phương pháp điều trị tổn thương SOM.................................................31
2.3.5. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị..........................................................33
2.3.6. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................36
2.3.7. Xử lý số liệu..........................................................................................37
Chương 3.........................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................38
3.1.1. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính..........................................................38
3.1.2. Nguyên nhân chấn thươn gây tổn thương........................................ ....38
3.1.3.Thời gian từ khi chấn thương đến lúc vào viện......................................39
3.1.4. Các biện pháp xử trí tuyến trước...........................................................39
3.1.5. Các chấn thương tổn thương kết hợp....................................................40
3.2. LÂM SÀNG, X-QUANG TỔN THƯƠNG SOM TRONG GÃY XTGM. 40
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng tổn thương SOM....................................................40

3.2.2.Triệu chứng lâm sàng gãy XTGM........................................................41
3.2.3 Đặc điểm X-quang tổn thương SOM ..................... ............................. 44
3.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SOM........45
3.2.1. Thời gian xử trí PT sau chấn thương:....................................................45
3.3.2. Các phương pháp phẫu thuật

46

3.3.3.Các đường mổ bộc lộ và phục hồi SOM.

46

3.3.4.Thể tich dịch bơm bóng sonde Foley nắn chỉnh cố định xương SOM...46
3.2.5. Thời gian điều trị sau PT (thời gian hậu phẫu)......................................47
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:...........................................................................47
3.3.1. Kết quả điều trị ngay khi ra viện...........................................................47
3.3.2. Kết quả điều trị xa (sau PT 6 tháng)......................................................52
Chương 4.........................................................................................................58
BÀN LUẬN....................................................................................................58


4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG TỔN
THƯƠNG SOM...........................................................................................58
4.1.1. Dịch tễ học............................................................................................58
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng tổn thương SOM trong gãy XTGM.......................60
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG
SÀN Ổ MẮT...................................................................................................68
4.2.1. Thời gian xử trí PT sau chấn thương.....................................................68
4.2.2. Đường mổ, phương pháp PT và đặt bóng sonde Foley xoang hàm nắn
chỉnh, cố định phục hồi SOM..........................................................................69

4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ................................................72
4.3.1. Bàn luận kết quả về chức năng..............................................................73
4.3.2. Bàn luận về kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ....................................77
4.3.3. Bàn luận về biến chứng sau PT.............................................................81
KẾT LUẬN.....................................................................................................83
KIẾN NGHỊ....................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt do nhiều nguyên nhân khác nhau như TNGT, lao
động, sinh hoạt và tai nạn thể thao, nhưng trong giai đoạn hiện nay chủ yếu do
TNGT đặc biệt là tai nạn xe máy.
Trong khối XTGM có các xoang, hốc tự nhiên chứa những cơ quan giữ
chức năng quan trọng của vùng Hàm mặt và liên quan chặt chẽ với sọ não mà
trực tiếp là nền sọ. Vì vậy khi chấn thương gãy XTGM thường có những tổn
thương kết hợp như sọ não, hệ thống sàng hàm và khoang miệng, đặc biệt ổ
mắt, nhãn cầu.
Tổn thương xương ổ mắt trong chấn thương gãy XTGM hay gặp tổn
thương sàn và thành trong ổ mắt, nơi có cấu trúc xương mỏng và yếu. Nghiên
cứu của Pasquale Piombino tổn thương xương ổ mắt chiếm 40% gãy xương
hàm mặt nói chung, trong đó tổn thương SOM chiếm tỷ lệ 67%- 84%. Tổn
thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp việc chẩn đoán nhiều
khi khó khăn, trong điều trị nếu bỏ sót tổn thương có thể để lại những di
chứng như giảm thị lực, lõm mắt, nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, tê bì vùng má,
môi trên ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của người bệnh. Các di chứng
này rất khó xử lý sau khi quá trình liền thương được hoàn tất.
Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thương gãy

XTGM rất đa dạng, ngoài việc điều trị gãy khối XTGM còn phải phục hồi lại
SOM tùy theo mức độ tổn thương.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương SOM do chấn
thương cũng như các phương pháp điều trị về tổn thương này. Tùy theo
mức độ tổn thương, SOM có thể được nắn chỉnh, kết hoặc ghép xương.
Trần Đình Lập sử dụng Silicon, Lê Minh Thông dùng chế phẩm san hô
lấy từ vùng biển Việt nam để phục hồi tổn khuyết SOM , Lê Mạnh Cường
sử dụng xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hồi các tổn khuyết lớn
SOM. Trong trường hợp tổn thương không khuyết hổng, SOM quá mỏng,


2
nên việc kết xương cực kì khó khăn, việc nâng đỡ để giữ cho SOM đúng
vị trí giải phẫu là cần thiết. Đỗ Thành Chí [17] đã sử dụng sonde Foley
đặt trong xoang hàm để nâng đỡ các thành của xoang gãy. Tuy nhiên chưa
nghiên cứu sâu về SOM.
Trong thời gian qua, Khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện
Quân y 103 đã sử dụng bóng sonde Foley để nâng đỡ, cố định các mảnh
xương gãy SOM trong gãy XTGM cho kết quả rất khả quan. Từ thực tế trên,
chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả điều trị
tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương gãy xương tầng giữa mặt bằng
đặt bóng sonde Foley xoang hàm trên„.
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang tổn thương sàn ổ mắt trong
chấn thương gãy xương tầng giữa mặt.
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt bằng đặt bóng
sonde Foley xoang hàm trên.

3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG Ổ MẮT
1.1.1. Cấu trúc xương ổ mắt
Ổ mắt là hốc xương có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến
đỉnh ổ mắt, có chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, mỡ và mạch
máu. Thành trong của 2 ổ mắt gần như song song với nhau, ở người lớn
cách nhau 25 mm, phần rộng nhất ổ mắt nằm ở sau bờ ổ mắt 1 cm , , , .
Theo Ren C và Nguyễn Quang Quyền , ổ mắt được cấu tạo bởi 7 xương:
xương sàng, xương trán, xương lệ, xương hàm trên, XGM, xương vòm
miệng, xương bướm. Theo Deborad Sherman ổ mắt có kích thước như
sau:
Thể tích ổ mắt:

30 cm3.

Chiều cao bờ ổ mắt: 35 mm.

Chiều rộng bờ ổ mắt:

40 mm.

Chiều sâu ổ mắt:

Khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác:

45 - 50 mm.
18 mm.

1.1.1.1. Trần ổ mắt (thành trên)
Trần ổ mắt được tạo bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm , , , có
dạng cong lõm theo chiều trước sau, vị trí lõm sâu nhất là hố lệ có chứa tuyến
lệ tại góc trên ngoài , Deborad Sherman thành này tương đối vững chắc nên
ít gãy. Vùng nối thành trong và thành trên có hố nhỏ treo ròng rọc cơ chéo lớn
cách bờ ổ mắt khoảng 4 mm, gọi là hố ròng rọc. Thành trên ổ mắt còn có khe
ổ mắt trên, tham gia cấu trúc nền sọ trước.
1.1.1.2. Thành ngoài ổ mắt
Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng do cánh lớn xương bướm, mỏm trán
của XGM và xương trán tạo thành , có củ ổ mắt Whitnall là chỗ bám của dây
chằng góc mắt ngoài . Thành ngoài hốc mắt phân cách với trần hốc mắt bởi
khe trên ổ mắt . Thành ngoài có khớp trán - gò má rất dễ bị gãy hoặc tách rời
trong gãy XGMCT , , , thường phải kết xương vị trí này trong PT.
1.1.1.3. Thành trong ổ mắt


4
Thành trong ổ mắt do mỏm lên của xương hàm trên, xương lệ, xương
giấy và thân xương bướm cấu tạo thành, nằm cạnh các xoang sàng, xoang
bướm và khoang mũi . Thành trong của ổ mắt là thành ngoài của xoang
bướm. Xương giấy che phủ các xoang sàng dọc theo thành trong, là xương
mỏng nhất của ổ mắt, đặc biệt là phần sau trong của xương , , . Đây là vị trí
xương dễ gãy , với Dundar Kacar tỷ lệ gãy Blow-out gặp khoảng 70% ở thành
trong ổ mắt.

A

B

C

D

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu ổ mắt bên phải
A-D: Ổ mắt nhìn thẳng trước. B: Ổ mắt đối chiếu lên nền sọ
C: Thành trong ổ mắt (cắt đứng dọc).
(Theo Color Atlas of Anatomy - Rohen JW, Yokochi C)

1.1.1.4. Sàn ổ mắt (thành dưới)


5
Sàn ổ mắt (SOM) được tạo bởi xương hàm trên, XGM và diện ổ mắt của
xương khẩu cái, SOM có khe dưới ổ mắt đi từ sau ra trước chứa bó mạch thần
kinh dưới ổ mắt là giới hạn với thành ngoài ổ mắt , , . Nghiên cứu của Olive
Ploder diện tích SOM # 5 cm2 và có cấu trúc xương mỏng 0,27 mm , trong gãy
XTGM thành này rất dễ gãy , . Khi gãy SOM tổ chức phần mềm của ổ mắt có thể
thoát vị xuống xoang, theo Deborah Sherman , Paul Manson , biểu hiện lõm mắt
này không rõ.
1.1.1.5. Các khe và lỗ
- Lỗ sàng
Có lỗ sàng trước và lỗ sàng sau nằm dọc ranh giới phía trên của xương
giấy và khớp trán sàng. Lỗ sàng trước, sau có dây thần kinh sàng và mạch máu
sàng trước, sau chạy qua.
- Khe ổ mắt trên
Khe ổ mắt trên phân cách cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm , có các
dây thần kinh vận nhãn chung (III), thần kinh ròng rọc (IV), thần kinh vận
nhãn ngoài (VI) và nhánh thứ nhất (nhánh mắt) của dây thần kinh V, các sợi
thần kinh giao cảm và hầu hết các tĩnh mạch mắt trên đi qua .
- Khe ổ mắt dưới

Được giới hạn bởi xương bướm, xương hàm trên, xương khẩu cái và
nằm giữa thành ngoài và SOM. Khe ổ mắt dưới đi từ sau ra trước khi ra gần
đến bờ dưới, khe ổ mắt dưới được che bởi bản xương mỏng khoảng 0.23mm
và đổi tên thành ống dưới ổ mắt , . Khe và ống dưới ổ mắt có chứa bó mạch
thần kinh dưới ổ mắt. Dây thần kinh dưới ổ mắt là nhánh của dây thần kinh
hàm trên đi vào khe ống ổ mắt dưới chi phối cảm giác từ mi dưới, má, môi
trên cùng bên, khi tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt bệnh nhân sẽ có biểu
hiện tê bì hoặc mất cảm giác ở khu vực này .
- Ống thị giác


6
Ống thị giác dài 8-10 mm, nằm trong cánh nhỏ xương bướm, được
ngăn cách với khe ổ mắt trên bởi một thành xương. Thần kinh thị giác, động
mạch mắt, và các dây thần kinh giao cảm đều đi qua ống thị giác. Đầu ống ở
phía ổ mắt gọi là lỗ thị giác , , , , . Deborah Sherman , thấy khi chấn thương
có thể gây vỡ ống thị giác, mảnh xương rời hoặc tụ máu ở đỉnh ổ mắt chèn
ép dây thần kinh thị giác ảnh hưởng đến thị lực.
1.1.2. Thành phần mô mềm trong ổ mắt
1.1.2.1. Màng xương ổ mắt
Màng xương bao bọc xương ổ mắt do các dây thần kinh cảm giác của ổ mắt
chi phối. Ở đỉnh ổ mắt, màng xương hòa nhập với màng cứng bao quanh thị thần
kinh, tiếp nối với vách ổ mắt và màng xương mặt ở phía trước. Đường hòa nhập
của các lớp này được gọi là cung rìa. Đường này dính với xương một cách lỏng
lẻo, trừ ở bờ ổ mắt, các đường khớp, khe, lỗ, và ống , . Trong PT có thể dễ dàng
tách màng xương trừ những chỗ dính chặt .
1.1.2.2. Thần kinh thị giác trong ổ mắt
Thần kinh thị giác trong ổ mắt dài 25 - 30mm, đường kính 4mm. Thần
kinh thị giác hơi dài hơn khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác và uốn
cong thành hình chữ S để có thể chuyển động cùng nhãn cầu, nó được bao

bọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng, tiếp nối tương ứng với các lớp
của màng não. Màng cứng bao quanh phần sau của dây thị giác trong ổ mắt
hoà nhập với vòng Zinn ở lỗ thị giác , , .
1.1.2.3. Các cơ vận nhãn và mỡ ổ mắt
Các cơ vận nhãn tạo ra chuyển động đồng bộ của mi mắt và nhãn cầu.
Tất cả các cơ vận nhãn (trừ cơ chéo bé) đều bắt đầu ở đỉnh ổ mắt và đi ra
trước để bám vào nhãn cầu hoặc mi mắt. Bốn cơ trực (trên, trong, ngoài, và
dưới) xuất phát từ vòng Zinn. Cơ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ở
cánh nhỏ xương bướm. Cơ chéo lớn có nguyên ủy ở phía trong hơn so với cơ
nâng mi và đi ra phía trước qua ròng rọc ở bờ trên trong ổ mắt, tại đây nó
chuyển về phía sau ngoài hướng vào nhãn cầu. Cơ chéo bé bắt nguồn từ phần


7
trước của SOM, phía ngoài rãnh lệ và đi dưới cơ thẳng dưới về phía sau ngoài
để bám vào nhãn cầu , , .
Phần trước ổ mắt, các cơ trực liên kết với nhau bởi một màng gọi là
vách liên cơ. Khi quan sát ở mặt phẳng trán, màng này tạo thành một vòng
chia mô mỡ ổ mắt thành 2 phần: phần mỡ nội chóp (khoảng PT trung tâm) và
phần mỡ ngoại chóp (khoảng PT ngoại vi) .

Hình 1.2: Giải phẫu đỉnh ổ mắt trái
(LPS: Cơ nâng mi, SR: Cơ trực trên, IR: Cơ trực dưới, LR: Cơ trực ngoài,
MR: Cơ trực trong, SO: Cơ chéo lớn, Annulus of Zinn: Vòng Zinn
Optic n: Dây TK thị, Lacrimal n: Dây tuyến lệ, Frontal n: Nhánh trán,
III, IV, VI: Dây III, IV, VI)
Ổ mắt còn được phân chia bởi nhiều vách dạng sợi nhỏ liên kết với nhau
và nâng đỡ nhãn cầu, thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn. Chấn thương ổ
mắt hoặc PT có thể làm tổn hại hệ thống nâng đỡ này, làm cho nhãn cầu bị
lệch lạc và hạn chế vận động. Các cơ vận nhãn được chi phối bởi dây III trừ

cơ thẳng ngoài chi phối bởi dây VI và cơ chéo lớn bởi dây IV.


8
1.1.2.4. Vòng Zinn
Là vòng xơ sợi được tạo thành bởi nguyên ủy chung của các cơ trực . Vòng
Zinn bao quanh lỗ thị giác và phần giữa của khe ổ mắt trên.
1.1.2.5. Mạch máu
Nguồn cấp máu chủ yếu cho ổ mắt là động mạch mắt, nhánh của động
mạch cảnh trong. Động mạch mắt đi vào ổ mắt cùng với thần kinh thị qua ống
thị. Nhánh bên đầu tiên là động mạch võng mạc trung tâm. Từ phía ngoài
động mạch bắt chéo dưới thần kinh thị vào trong. Khi đến thành trong, động
mạch mắt cho nhánh sàng trước, sàng sau đi qua các ống cùng tên cấp máu
cho xoang sàng, xoang trán. Nhánh tận của động mạch mắt là động mạch trên
ròng rọc và động mạch sống mũi , , .
Theo Carl Peter Cornelius thì các nhánh của động mạch mắt đều có thể
tổn thương trong chấn thương gãy XGM ổ mắt gây máu tụ hậu nhãn cầu chèn
ép thần kinh thị ảnh hưởng thị lực BN. Khi xác định có máu tụ hậu nhãn cầu,
với Carl Peter Cornelius , Deborah Sherman cho rằng phải can thiệp PT cấp
cứu trong thời gian sớm nhất.
Động mạch mắt có nhiều vòng nối với các nhánh của động mạch cảnh
ngoài ở mặt vùng quanh ổ mắt.
Tĩnh mạch mắt trên là tĩnh mạch dẫn lưu chính của ổ mắt. Tĩnh mạch
này xuất phát từ phần tư trên trong của hốc mắt và đi về phía sau qua khe ổ
mắt trên để vào xoang hang , .
1.1.2.6. Thần kinh
Cảm giác cho vùng quanh ổ mắt là nhánh mắt và nhánh hàm trên của
dây V. Các cơ bỏm da (cơ vòng cung mi, cơ tháp mũi, cơ nhăn mày, cơ trán)
do các nhánh của dây VII chi phối.
Thần kinh phó giao cảm có vai trò điều tiết co đồng tử và kích thích

tuyến lệ. Thần kinh giao cảm của ổ mắt có tác dụng làm dãn đồng tử, co
mạch, vận động cơ trơn của mi mắt ổ mắt và gây tăng tiết mồ hôi , , .


9

Hình 1.3: Dây thần kinh thị giác và mạch máu ổ mắt nhìn thẳng .
1.1.2.7. Hệ thống lệ đạo
Bộ lệ bao gồm tuyến lệ, tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ mũi.
- Tuyến lệ: Tuyến lệ nằm trong hố xương trán, phía trên ngoài ổ mắt gồm
một thùy lớn ở hốc mắt và một thùy nhỏ ở mi mắt. Các ống tuyến từ hai thùy đi
qua thùy mi và đổ vào kết mạc cùng đồ trên ở phía ngoài , , .
- Tiểu quản lệ: Tiểu lệ quản bao gồm ống trên và ống dưới bắt đầu từ gai
lệ. Mỗi tiểu quản lệ phình ra tạo thành bóng tiểu quản lệ đổ vào túi lệ.
- Túi lệ: Túi lệ dài 1-1,5cm liên tục với phía trên ống lệ mũi, nằm phía
sau dây chằng góc mắt trong. Túi lệ nằm trong một hố giới hạn bởi mào lệ
trước và mào lệ sau.
- Ống lệ mũi: Ống lệ mũi dài 2cm đi từ đầu dưới túi lệ và đổ vào ngách
mũi dưới bởi một lỗ ở ngách này. Lỗ có một nếp niêm mạc gọi là nếp lệ. Ống
lệ mũi nằm trong một ống xương tạo bởi xương lệ, xương hàm trên và xương
xoăn mũi dưới , .


10
1.2. CẤU TRÚC XOANG HÀM TRÊN
Xoang hàm trên là một hốc rỗng nằm trong xương hàm trên, hình tháp
đồng dạng với xương hàm trên gồm: đáy, đỉnh và 3 mặt , . Xương hàm trên
liền vào sọ, nhánh lên dính với xương trán, mỏm thấp dính với XGM và cung
tiếp, vùng này có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên khi chấn thương thường bị
tím ở má, mũi, mắt .

- Đáy xoang hàm: giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành bên hố mũi, 3/4
trước liên quan đến ngách mũi dưới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi,
1/4 sau liên quan đến ngách mũi giữa và có lỗ thông tự nhiên của xoang hàm
vào hố mũi qua ngách mũi giữa.
- Đỉnh xoang hàm về phía XGM.
- Ba mặt:
+ Mặt trước là mặt má có lỗ dưới ổ mắt, hố nanh. Lỗ dưới ổ mắt có
hình bầu dục là nơi thoát ra của mạch máu và thần kinh dưới ổ mắt.
+ Mặt trên là mặt ổ mắt, thành phần cấu tạo SOM, có rãnh và ống dưới
ổ mắt. Dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua trung tâm SOM.
+ Mặt sau liên quan đến hố chân bướm hàm và hố chân bướm khẩu cái.
Bên trong xoang hàm được lót một lớp niêm mạc biểu mô trụ có lông
chuyển tiết nhầy.
1.3. NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG
CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
1.3.1. Cơ chế tổn thương SOM
Theo Akira Sugamata , Carl Peter Cornelius , John Bullock , Pasquale
Piombino tổn thương SOM do chấn thương được giải thích bởi 2 cơ chế
* Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh (Cơ chế gián tiếp)
Theo cơ chế này khi có lực đủ mạnh tác động trực diện vào phía trước
vùng ổ mắt nhãn cầu như nắm đấm, quả bóng tennis, bóng chày, tác động đẩy
nhãn cầu ra sau sẽ làm tăng áp lực bên trong ổ mắt, khi áp lực tăng lên đáng
kể và đột ngột gây vỡ bung những vị trí yếu của thành ổ mắt, trong đó có


11
SOM nơi cấu trúc xương mỏng và yếu. Khi vỡ bung SOM sẽ đẩy mảnh
xương gãy vào xoang hàm trên cùng với mô mềm ổ mắt. Với cơ chế tăng áp
lực thủy tĩnh gây tổn thương gãy SOM nhưng bờ ổ mắt XGM, HT còn
nguyên không gãy và được gọi là: gãy “Blow-out”.

* Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương (Cơ chế trực tiếp)
Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng gò má, hàm trên và
bờ dưới ổ mắt làm gãy XGM, HT và bờ dưới ổ mắt, lực tiếp tục được truyền
ra sau gây gãy SOM.
1.3.2. Phân loại gãy SOM
Gãy SOM do chấn thương là tổn thương phức tạp. Căn cứ vào các yếu tố
khác nhau, các tác giả đưa ra cách phân loại khác nhau.
* Căn cứ vào diện tích tổn thương xương SOM, Pasquale Piombino và CS
chia gãy SOM thành 2 loại
- Gãy lớn: khi diện tích tổn thương SOM lớn hơn 3 cm2
- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn thương SOM nhỏ hơn 3 cm2

C : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Coronal
S : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Sagittal
Tác giả đã qui tất cả hình diện tổn thương SOM thành hình

Elip và đưa

ra công thức tính diện tích tổn thương SOM:
Diện tích = a x b x 3,14 (Trong đó a,b là một nửa của C và S).
Với phân loại gãy SOM của Piombino P chỉ nói nên được diện tích gãy
SOM mà chưa thấy cụ thể vị trí tổn thương thuộc phần nào của SOM.


12
* Căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT (Phim Sagittal), Jea Hwan
Kwon và CS chia gãy SOM thành 3 loại
Loại 1: Gãy SOM ở phía trước
Loại 2: Gãy SOM ở phía sau
Loại 3: Gãy kết hợp trước sau SOM

- Gãy SOM ở phía trước

- Gãy SOM ở phía sau

- Gãy cả trước
sau SOM
Hình 1.5 : Các vị trí gãy SOM trên phim Sagittal
Phân loại gãy SOM của Jea Hwan Kwon cho biết vị trí gãy SOM theo
bình diện mặt phẳng đứng dọc, nhưng không thấy diện tích tổn thương SOM.
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG SOM TRONG GÃY
XTGM
Triệu chứng lâm sàng thường gặp tổn thương SOM trong gãy XTGM
gồm những triệu chứng gãy XTGM và những triệu chứng tổn thương SOM.
1.4.1. Các triệu chứng gãy XTGM
Các BN gãy XTGM hầu hết đều có biểu hiện lâm sàng chung. Nghiên
cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia Bảo , Trần Ngọc Quảng Phi , Amil
James Gerlock , Carl Peter Cornelius , Edward Ellis và 1 số tác giả khác ,
thấy đa phần BN có biểu hiện:
- Đau sưng nề vùng má, gò má mi mắt bên tổn thương. Nghiên cứu của
Hoàng Gia Bảo gặp 98,8%, Trần Ngọc Quảng Phi 89,5%.


13
- Thấp bẹt biến dạng vùng gò má ổ mắt. Huỳnh Đức Bắc gặp 91,4%
- Điểm đau chói cố định, gờ lõm xung quanh bờ ổ mắt, cung tiếp.
- Hạn chế há miệng
- Cử động bất thường của khối xương hàm trên, khớp cắn sai
1.4.2. Các triệu chứng tổn thương SOM
- Sưng nề bầm tím vùng mi thường kèm theo xuất huyết kết mạc mắt bên
tổn thương , , . Nghiên cứu Pasquale Piombino gặp 92%.

- Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên cùng bên với tổn
thương . Theo Lena Folkestad , Patrick Cole , Walfredo Cherubini Fogaca,
triệu chứng này là do khi gãy SOM sẽ làm tổn thương dây thần kinh dưới ổ
mắt . Nghiên cứu của Hari Ram gặp 65% triệu chứng tê bì, Kalle Aitasalo
gặp tỷ lệ 81,9%.
- Nhìn đôi có thể là nhìn đôi một mắt hoặc nhìn đôi hai mắt , , , . Nhìn
đôi một mắt là dấu hiệu nhìn vật bị nhòe hình không nét khi BN nhìn bằng
một mắt. Tình trạng này là do tổn thương nội nhãn như bong thủy tinh thể,
cần chuyển chuyên khoa mắt xử trí cấp cứu. Nhìn đôi hai mắt là tình trạng
nhìn một vật thành hai ở trạng thái tự nhiên hay vận động nhãn cầu. Nguyên
nhân nhìn đôi hai mắt thường do phù nề, máu tụ hậu nhãn cầu, vỡ xương thoát
vị tổ chức ổ mắt xuống xoang hàm trên kéo theo làm lệch trục nhãn cầu và kẹt
cơ trực vào ổ gãy. Để chẩn đoán nguyên nhân gây nhìn đôi, Carl Peter
Cornelius , Lena Folkestad cho rằng cần làm test cưỡng bức cơ vận nhãn và
chụp cắt lớp vi tính. Nghiên cứu của Lijuan Guo nhìn đôi gặp 42,6%, Paul
Poeschl là 60%.
- Hạn chế vận nhãn khi liếc lên trên hoặc xuống dưới thường do kẹt cơ
thẳng dưới vào ổ gãy SOM hoặc tổn thương cơ thẳng dưới. Khi có kẹt cơ, test
cưỡng bức cơ vận nhãn sẽ dương tính , . Test cưỡng bức cơ vận nhãn cũng để
xác định nguyên nhân hạn chế vận nhãn do kẹt cơ thẳng dưới với đứt cơ, liệt
cơ do tổn thương thần kinh, test cưỡng bức cơ vận nhãn này phải được thực


14
hiện dưới gây tê hoặc ngay sau gây mê toàn thân để PT. Biểu hiện này trong
nghiên cứu của Houng Lee gặp 34,1%, Paul Poeschl là 75%.

(2)
Hình 1.12: Test cưỡng bức cơ vận nhãn (1) và xác định vị trí nhãn cầu (2)
- Thấp nhãn cầu , , triệu chứng này dễ dàng phát hiện được khi xác định

một đường thẳng ngang vuông góc với đường giữa và đi qua tâm đồng tử bên
lành. Xác định khoảng cách tâm đồng tử bên chấn thương với đường này sẽ
đánh giá được vị trí nhãn cầu bên tổn thương. Thấp nhãn cầu biểu hiện rõ trên
lâm sàng khi khoảng cách này lớn hơn 1mm. Tuy nhiên cũng có thể xác định
bằng cách so sánh vị trí ánh phản xạ trên giác mạc . Thấp nhãn cầu trong
nghiên cứu của Pasquale Piombino gặp 24%.

(1)

(2)


15
Hình 1.13: Đo độ lồi 2 mắt bằng thước Hertel (1) và Naugle (2)
- Lõm mắt, theo Carl Peter Cornelius , Lena Folkestad trong những
ngày đầu sau chấn thương triệu chứng này thường kín đáo do tình trạng
phù nề bù đắp với phần tổ chức thoát vị xuống xoang hàm trên, chỉ khi
tình trạng phù nề giảm lõm mắt sẽ xuất hiện. Ngoại trừ những trường hợp
gãy SOM quá rộng hiện tượng lõm mắt có ngay ở những ngày đầu sau chấn
thương, đó là chưa kể khi gãy XTGM còn làm thay đổi thể tích ổ mắt
(TTOM). Để xác định lõm mắt trên lâm sàng, độ lồi 2 mắt được đo bằng
thước Hertel dựa vào bờ ngoài ổ mắt (đo khoảng cách từ đỉnh giác mạc so với
bờ ngoài ổ mắt). Trong trường hợp gãy xương làm thay đổi bờ ngoài ổ mắt thì
có thể căn cứ vào bờ trên, bờ dưới để đo độ lồi 2 mắt bằng thước Naugle. Khi
những mốc này cũng bị thay đổi do gãy xương thì độ lồi 2 mắt sẽ được xác
định dựa vào chụp cắt lớp , , . Biểu hiện lõm mắt trong nghiên cứu của Lijuan
Guo gặp 80,3%, Paul Poeschl là 77%.

Hình 1.14: Đo độ lồi 2 mắt trên phim CT(Axial)
- Giảm hoặc mất thị lực có thể do tổn thương nhãn cầu hoặc thị thần

kinh. Tổn thương thị thần kinh hay gặp do máu tụ hậu nhãn cầu, mảnh xương
gãy chèn ép, thậm chí còn làm đứt dây thần kinh thị giác , , . Triệu chứng này


16
ta có thể kiểm tra sơ bộ dễ dàng qua việc bảo BN đếm ngón tay ngay khi vào
viện, tuy nhiên nếu BN có kèm theo chấn thương sọ não hôn mê sẽ rất khó
phát hiện. Chính vì vậy cần phải phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa mắt để
kiểm tra phát hiện kịp thời, đánh giá đầy đủ chi tiết các tổn thương liên quan .
Theo Lena Folkestad cho thấy tỷ lệ mù lòa trong chấn thương ổ mắt nói
chung chiếm từ 0- 8%.
Tóm lại: Triệu chứng lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn
đoán. Tuy nhiên để đánh giá chính xác vị trí gãy, tính chất di lệch, kích thước
tổn khuyết xương trước PT... cần căn cứ vào hình ảnh X- quang chụp cắt lớp
vi tính đa dãy.
1.4.3. X-quang chẩn đoán tổn thương SOM trong chấn thương gãy
XTGM
Trong chấn thương gãy XTGM, theo Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia Bảo ,
Trần Ngọc Quảng Phi , John Frame , Kim S.H., Lena Folkestad , Luka B
chụp X quang đóng vai trò vô cùng quan trọng từ việc chẩn đoán, lựa chọn
phương pháp điều trị, cũng như tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị.
Để chẩn đoán tổn thương SOM trong chấn thương gãy XTGM, BN
thường được chụp các phim X-quang qui ước (thẳng mặt, Blondeau, Hirtz) và
chụp cắt lớp vi tính.
1.4.3.1. Các phim X quang qui ước
Khối XTGM có hình dạng và cấu trúc phức tạp gồm 13 xương, giữa
chúng là những xoang hốc tự nhiên, phía trên là sọ não, nên hình ảnh các
xương mặt hay bị chồng, khi có tổn thương thường khó đánh giá một cách
đầy đủ và chính xác. Ngoài phim sọ mặt thẳng, các tác giả đã cố gắng tìm ra
nhiều tư thế chụp có sự chồng hình tối thiểu để trên phim thấy rõ các vị trí

gãy xương như phim Blondeau, Waters, Hirtz.
* Phim sọ mặt thẳng
Trên phim thẳng mặt, theo nghiên cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia
Bảo , Trần Ngọc Quảng Phi có thể thấy một số tổn thương như gãy qua


17
khuyết lê, gãy vách ngăn mũi, một phần gãy XGM, bờ dưới ổ mắt, khớp hàm
trên gò má, phía trước xương hàm dưới.
* Phim Blondeau
Trên phim Blondeau, với nghiên cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia
Bảo , Lê Mạnh Cường [ 3], Trần Ngọc Quảng Phi , Lena Folkestad cho phép
khảo sát các cấu trúc:
• Xoang trán

• SOM

• Xương mũi, vách mũi

• Xoang hàm trên

• Các xoang sàng trước

• Cung tiếp

• Mỏm gò má xương trán

• Thành ngoài xoang hàm

• Mỏm trán XGM

• Mỏm vẹt xương hàm dưới

• Đường khớp trán gò má
• Góc hàm
Phim Blondeau chủ yếu khảo sát chấn thương tầng giữa mặt, có thể thấy
một số hình ảnh gãy xương sau:
• Gãy, di lệch của mỏm trán XGM hay mỏm gò má xương trán
• Gãy tách rời khớp trán gò má
• Gãy hoặc di lệch của thân XGM, cung tiếp
• Gãy thành ngoài xoang hàm hay là trụ gò má hàm trên
• Gãy bờ dưới ổ mắt
• Gãy SOM (Phim Blondeau 98% không thấy được gãy SOM )
• Vỡ xoang trán, bờ trên ổ mắt
• Gãy xương mũi, vách mũi
• Hình ảnh mờ đặc xoang hàm do máu tụ và thay đổi kích thước xoang
hàm theo chiều dọc và ngang.


18

Hình 1.15: Phim Blondeau

Phim Hirtz

* Phim Waters
Phim Waters có giá trị như phim Blondeau tuy nhiên có lợi cho việc chẩn
đoán các trường hợp có dịch trong xoang hàm trên, BN há miệng để thấy
được xoang bướm ở dưới cung răng hàm trên, trên phim còn thấy rõ cung
tiếp, mỏm vẹt xương hàm dưới hơn.

* Phim Hirtz
Trên phim Hirtz, theo nghiên cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia
Bảo , Trần Ngọc Quảng Phi , Lena Folkestad chủ yếu khảo sát gãy di lệch
XGM cung tiếp theo chiều trước sau và chiều trong ngoài.
Một số hình ảnh thấy được trên phim như:
Gãy sập cung tiếp hình chữ M, gãy chồng cung tiếp, gãy gồ cung tiếp
Gãy di lệch XGM ổ mắt chiều trước sau, trong ngoài và xoay.
Các phim X quang qui ước là những phim thông dụng có giá trị trong
chẩn đoán gãy XTGM. Tuy nhiên một số tổn thương sâu sẽ không thấy
được do chồng hình, nhất là tổn thương xương ổ mắt trong đó có SOM,
theo như Trần Ngọc Quảng Phi 98% X- quang qui ước không thấy được
gãy SOM.