Nghiên cứu điều trị gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY SÀN HỐC MẮTCÓ TỔN THƯƠNG
CƠ TRỰC DƯỚI


TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật lót sàn kết hợp can thiệp vào cơ
trực dưới để điều trị các trường hợp gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực
dưới sau chấn thương.
Phương pháp: nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiền cứu trên 90 bệnh nhân gãy
sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới được tiến hành phẫu thuật lót sàn
hốc mắt kết hợp can thiệp phục hồi chức năng cơ trực dưới.
Kết quả: Tỷ lệ hồi phục tương đối tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng,
6 tháng, 9 tháng và 12 tháng đối với mắt thụt là 100%, 100%, 97,6%, 92,2%,
92,0% và 94,5%; đối với mắt thấp là 100%, 100%, 98,7%, 96,9%, 96,0% và
94,6%; đối với song thị là 75,3%, 86,6%, 87,7%, 88,0%, 92,1% và 85,7%;
đối với lé đứng lên là 96,7%, 98,8%, 98,8%, 100% và 100%; đối với hạn chế
vận nhãn lên là 81,1%, 89,3%, 90,1%, 90,6%, 90,0% và 89,2%; đối với hạn
chế vận nhãn xuống là 88,9%, 94,0%, 93,7%, 95,3%, 98,0% và 97,3%. Tỷ lệ
hồi phục tuyệt đối tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng
và 12 tháng đối với mắt thụt là 76,7%, 67,9%, 48,8%, 34,4%, 34,0% và
32,4%; đối với mắt thấp là 82,2%, 84,5%, 83,7%, 76,6%, 76,0% và 73,0%;
đối với song thị là 20,0%, 44,8%, 46,2%, 54,0%, 63,2% và 60,7%; đối với lé
đứng là 95,6%, 96,5%, 97,6%, 96,8%, 98,1% và 97,7%; đối với hạn chế vận
nhãn lên là 43,3%, 56,0%, 56,3%, 64,1%, 64,0% và 62,2%; đối với hạn chế
vận nhãn xuống là 48,9%, 66,7%, 67,4%, 67,2%, 72,9% và 73,0%. Biến
chứng gặp phải sau mổ thường không trầm trọng và hồi phục sau sau 1 tuần
đến 3 tháng bao gồm tụ máu mí mắt (25,5%), xuất huyết kết mạc (23,3%),
chấn thương dây V2 (7,7%), tụ máu hốc mắt (5,5%), nhãn cầu cao hơn bình
thường (5,5%), tụ máu xoang hàm (4,4%) xệ mí dưới (3,3%), dính mép mổ
(3,3%) và nhiễm trùng vết khâu (3,3%).
Kết luận: Phẫu thuật lót sàn kết hợp can thiệp cơ trực dưới đã mang lại hiệu

quả điều trị hạn chế vận nhãn khả quan hơn phẫu thuật lót sàn đơn thuần.
ABSTRACT
OUTCOMES OF ORBITAL FLOOR RECONSTRUCION WITH
SURGICAL REPAIR OF INJURED INFERIOR RECTUS MUSCLE
Tran Ke To, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 –
Supplement of No 1 - 2009: 123 – 129
Purpose: To evaluate the outcomes of orbital floor reconstrucion with
surgical repair of injured inferior rectus muscle.
Method: A clinical trial study was realized on the 90 cases with a
reconstruction of orbital foor fracture and surgical repair of injured inferior
rectus muscle.

Results: The relative outcomes at 1 week, 1 month, 3 month, 6 month, 9
month and 1 year after surgery for enophthalmos were 100%, 100%, 97.6%,
92.2%, 92%, 94.5%; for hypoglobus were 100%, 100%, 98.7%, 96.9%,
96%, 94.6%; for diplopia were 75.3%, 86.6%, 87.7%, 88%, 92.1%, 85.7%;
for vertical deviation were 96.7%, 98.8%, 98.8%, 100%, 100%; for upgaze
restriction were 81.1%, 89.3%, 90.1%, 90.6%, 90%, 89.2%; and for
downgaze restriction were 88.9%, 94%, 93.7%, 95.3%, 98 %, 97.3%. The
absolute outcomes at 1 week, 1 month, 3 month, 6 month, 9 month and 1
year after surgery for enophthalmos were 76.7%, 67.9%, 48.8%, 34.4%,
34%, 32.4%; for hypoglobus were 82.2%, 84.5%, 83.7%, 76.6%, 76.0%,
73.0%; for diplopia were 20%, 44.8%, 46.2%, 54%, 63.2%, 60.7%; for
vertical deviation were 95.6%, 96.5%, 97.6%, 96.8%, 98.1%, 97.7%; for
upgaze restriction were 43.3%, 56%, 56.3%, 64.1%, 64%, 62.2%; and for
downgaze restriction were 48.9%, 66.7%, 67.4%, 67.2%, 72.9%, 73%. The
postoperative complications were not severe and disappeared gradually after
1 week to 3 months including palpebral hematome (25.5%), subconjunctival
hemorrhagy (23.3%), injury of infraorbital nerf (7.7%), orbital hematome
(5.5%), hyperglobus (5.5%), hematome of maxillary sinus (4.4%), adhession

between the conjunctival incision and inferior palpebral conjunctiva (3.3%)
và infection of the incision (3.3%).
Conclusion: The orbital floor reconstrucion with surgical repair of injured
inferior rectus muscle had better outcomes of up and down gaze than the
simple orbital floor plasty.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy sàn hốc mắt sau chấn thương thường gây ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ
qua biểu hiện mắt thụt, mắt thấp và ảnh hưởng về mặt chức năng thị giác qua
rối loạn vận nhãn và lé. Việc điều trị trước đây chủ yếu tập trung vào chất
liệu mảnh lót sàn để phục hồi lại phần diện tích sàn gãy. Nếu hạn chế vận
nhãn còn tồn tại sẽ được can thiệp muộn sau vài tháng với hy vọng chức
năng cơ tự hồi phục sau khi tách dính đơn thuần khi lót sàn. Thực tế cho
thấy tỷ lệ hồi phục này thấp, tỷ lệ điều trị hết song thị sau mổ chỉ đạt
48,8%(8). Nghiên cứu của Ludwig(8,10) trên 14 trường hợp gãy sàn hốc mắt
sau chấn thương cho thấy cơ trực dưới có thể bị tổn thương đồng thời với
gãy sàn và việc điều trị phục hồi chức năng cơ cùng lúc với phẫu thuật lót
sàn sẽ cho kết quả khả quan hơn khi can thiệp muộn thì hai. Đây là cơ sở
khoa học để tiến hành nghiên cứu điều trị phục hồi chức năng cơ trực dưới
kết hợp với phẫu thuật lót sàn.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiền cứu.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các trường hợp gãy sàn hốc mắt sau chấn thương có kèm theo hạn chế vận
nhãn xuống và hoặc hạn chế vận nhãn lên với thử nghiệm cưỡng bức cơ
dương tính.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp không có biểu hiện lâm sàng nào đáp ứng một trong các tiêu
chí trên; bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật như viêm túi lệ kinh niên,
nhiễm trùng xoang, bệnh lý toàn thân nặng; liệt dây thần kinh vận nhãn III,
IV, VI và các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp phẫu thuật
Tiêm tê cạnh cầu gần khe dưới hốc, tê dưới hốc và dưới kết mạc mí dưới
bằng lidocaine 2%. Thực hiện nghiệm pháp kéo cơ cưỡng bức lần 1. Mở kết
mạc cùng đồ dưới để bộc lộ chỗ bám và cân cơ trực dưới. Đánh giá hình thái
tổn thương cơ trực dưới và lựa chọn phương pháp phục hồi cơ. Nếu chỉ dính
bao cơ đơn thuần vào mô bên dưới thì bóc tách và khâu lại bao cơ. Nếu thân
cơ bị kẹt chặt vào lỗ gãy thị tách dính giải phóng cơ và khâu lại bao cơ. Nếu
cơ thu hẹp hoặc mỏng đi thì bóc tách tìm phần cơ bị mất để khâu lại. Nếu cơ
bị mất toàn bộ thì tiến hành di thực một phần cơ trực trong và cơ trực ngoài
xuống chỗ bám cơ trực dưới. Việc đặt chỉ điều chỉnh để lùi cơ trực trên chỉ
thực hiện khi nhãn cầu không về được vị trí cân bằng. Kiểm tra sự dính của
mô bằng nghiệm pháp kéo cơ cưỡng bức lần 2. Tiến hành cắt kết mạc và
mạc bao mí khỏi bờ dưới sụn mí. Bóc tách đến bờ dưới xương hốc mắt.
Rạch và tách màng xương ra khỏi bờ dưới xương hốc mắt. Giải phóng mô
hốc mắt bị kẹt ra khỏi lỗ gãy và xác định kích thước lỗ gãy. Đặt mảnh lót có
kích thước phù hợp để gài chặt vào lỗ gãy. Kiểm tra độ vững của mảnh lót
và so sánh độ cân bằng của hai nhãn cầu. Thực hiện nghiệm pháp kéo cơ
cưỡng bức lần 3. Khâu lại màng xương bờ dưới hốc mắt, kết mạc cùng với
mạc bao mí vào bờ dưới sụn mí dưới và kết mạc cùng đồ. Kiểm tra lại thử
nghiệm kéo cơ, độ cao của mí dưới và mức độ cân bằng của 2 nhãn cầu.
Theo dõi bệnh nhân
Ngày trước phẫu thuật
Bệnh nhân được thăm khám và ghi nhận các dữ kiện có liên quan đến kết
quả điều trị vào bảng thu thập số liệu bao gồm họ tên, mã số nhập viện, tuổi,
giới, bên mắt bị chấn thương, thời gian từ lúc chấn thương đến khi nhập
viện, tình huống chấn thương, bờ dưới hốc mắt, can thiệp răng hàm mặt, dấu
hiệu mắt thụt, mắt thấp, tê dưới hố, song thị, độ lé và mức độ vận nhãn theo
9 hướng, kích thước lỗ gãy trên Ctscan, thử nghiệm cưỡng bức và thử
nghiệm đẩy cơ.
Ngày phẫu thuật

Ghi nhận các hình thái tổn thương cơ, phương pháp can thiệp và tai biến
trong khi tiến hành phẫu thuật.
Ngày 1
Ghi nhận biến chứng sớm sau phẫu thuật. Điều chỉnh và cố định nốt chỉ lùi
cơ trực trên nếu có.
Hậu phẫu sử dụng kháng viêm, kháng sinh tại mắt và toàn thân trong 1 tuần.
Ghi nhận mức độ mắt thụt, mắt thấp, song thị, lé, vận nhãn lên, vận nhãn
xuống và các biến chứng của phẫu thuật tại từng thời điểm tái khám sau
phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng.
Các biến số nghiên cứu
Song thị được phân thành 5 mức độ dựa trên bảng thị vực: Độ 0 là không có
song thị khi liếc tối đa 600, độ 1 là song thị chỉ có khi nhìn trong phạm vi 30
- 600, độ 2 là song thị chỉ khi nhìn trong phạm vi 30 - 450, độ 3 là song thị
khi nhìn 15 - 300, độ 4 là song thị xuất hiện khi nhìn trong phạm vi 0 - 150,
độ 5 là song thị luôn tồn tại ngay khi nhìn thẳng và trong phạm vi -15 đến
00.
Hạn chế vận nhãn được phân thành 5 mức độ dựa vào hoạt trường qua bảng
thị vực khi thị lực > ĐNT1m và thử nghiệm Hirchberg khi thị lực < ĐNT
1m: độ 0 là hoạt trường 100%, độ 1 là hoạt trường 75 - 100%, độ 2 là hoạt
trường 50 - 75%, độ 3 khi hoạt trường 25 - 50%, độ 4 khi hoạt trường 0 -
25% và độ 5 khi hoạt trường <0%.
Mức độ mắt thấp được xác định bằng thước đo qua tâm hai đồng tử.
Mức độ mắt thụt được đo bằng thước Hertel.
Độ lé được tính theo ánh phản quang trên giác mạc.
Kết quả được phân thành 3 mức độ tốt, trung bình và xấu. Kết quả tốt được
xem như là thành công tuyệt đối, kết quả trung bình là thành công tương đối,
kết quả xấu được xem là thất bại.
Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với mắt thụt là khi độ thụt sau mổ
lần lượt là 0, trên 0 đến 2mm, và trên 2mm.
Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với mắt thấp là khi độ thấp sau mổ

lần lượt là 0, trên 0 đến 2mm, và nhiều hơn 2mm.
Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với song thị là khi song thị sau mổ
lần lượt là 0, trên 0 đến độ 2mm, và nhiều hơn độ 2.
Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với lé là khi độ lé sau mổ lần lượt
là 0, trên 0 đến 50, và nhiều hơn 50.
Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với hạn chế vận nhãn lên và vận
nhãn xuống là khi mức độ hạn chế vận nhãn sau mổ lần lượt là 0, trên 0 đến
-2, và nhiều hơn -2.
Phân tích thống kê Sử dụng phần mềm SPSS 11.5 với mức ý nghĩa thống kê
p< 0,05.
KẾT QUẢ
Kết quả điều trị tính theo giá trị trung bình tại từng thời điểm nghiên cứu
được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1. Giá trị trung bình của các biến số tại từng thời điểm nghiên cứu.


Ngày 0

1 tuần

1 tháng

3 tháng

6 tháng

9 tháng

12 tháng
Mắt thụt

3,24

0,26

0,45

0,79

1,16

1,16

1,19
Mắt thấp

2,06

0,23

0,17

0,24

0,38

0,44

0,51
Song thị

2,86

01,60

0,99

0,95

0,84

0,61

0,75
Độ lé

1,00

0,44

0,23

0,17

0,23

0,09

0,12
Vận nhãn lên

-2,59

-1,09

-0,81

-0,79

-0,69

-0,68

-0,70
Vận nhãn xuống

-1,14

-0,96

-0,59

-0,58

-0,55

-0,44

-0,49
Kết quả điều trị mắt thụt, mắt thấp, và song thị qua từng thời điểm nghiên

cứu được trình bày trong bảng 2.
Bảng 2. Kết quả điều trị mắt thụt, mắt thấp và song thị theo từng thời điểm
phẫu thuật.


Mắt thụt

Mắt thấp

Song thị
Tốt

TB

Xấu

Tốt

TB

Xấu

Tốt

TB

Xấu
1 tuần

76,7

23,3

0

82,2

17,8

0

20,5

54,8

24,7
1 tháng

67,9

32,1

0

84,5

15,5

0

44,8

41,8

13,4
3 tháng

48,8

48,8

2,4

83,7

15,0

1,3

46,2

41,5

12,3
6 tháng

34,4

57,8

7,8

76,6

20,3

3,1

54,0

34,0

12,0
9 tháng

34,0

58,0

8,0

76,0

20,0

4,0

63,2

28,9

7,9
12 tháng

32,4

62,1

5,4

73,0

21,6

5,4

60,7

25,0

14,3
Bảng 3 Kết quả điều trị độ lé, vận nhãn lên và vận nhãn xuống theo từng
thời điểm phẫu thuật.


Lé đứng

Vận nhãn lên

Vận nhãn xuống

Tốt

TB

Xấu

Tốt

TB

Xấu

Tốt

TB

Xấu
1 tuần

95,6

1,1

3,3

43,3

37,8

18,9

48,9

40,0

11,1
1 tháng

96,5

2,3

1,2

56,0

33,3

10,7

66,7

27,3

6,0
3 tháng

97,6

1,2

1,2

56,3

33,8

9,9

67,4

26,3

6,3
6 tháng