Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận bằng ống soi mềm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ
SỎI THẬN BẰNG ỐNG SOI MỀM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ
SỎI THẬN BẰNG ỐNG SOI MỀM
Chuyên ngành: Ngoại thận và Tiết niệu
Mã số: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Lê Đình Khánh

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả

PHẠM NGỌC HÙNG


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI

PHẪU THẬN ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN

NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM...............................................................3

1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI NIỆU QUẢN
THẬN NGƯỢC DÒNG..............................................................................10

1.3. LASER VÀ SỬ DỤNG LASER HOLMIUM TRONG NỘI SOI TÁN SỎI...................17
1.4. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

CỦA NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG

BẰNG ỐNG MỀM....................................................................................23

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................32
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.........................................................................32
2.4. XỬ LÝ SỐLIỆU THỐNG KÊ......................................................................44
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..........................................................................45
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG..................................................................................46


3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.................................................................................53
3.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ.................................................................................................................54

3.4. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG...................................................................64
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

65

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG LIÊN QUAN SỎI THẬN...............................................65
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN .....................................72
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ....................................76
4.4. ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG........................................................95
KẾT LUẬN

99

KIẾN NGHỊ

101

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

103

102


DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CN

:

Chức năng

IL

:

infundibular length
(chiều dài đài dưới)

IW

:

infundibularwidth
(chiều rộng cổ đài dưới)

LIP

:

lower-pole infundibulopelvic angle
(góc bể thận đài dưới)

LSQD

:

Lấy sỏi qua da

NSNQ

:

Nội soi niệu quản

NSM

:

Nội soi mềm

MLS

:

Mổ lấy sỏi

OSM

:

Ống soi mềm

SVV

:

Số vào viện

TH

:

Trường hợp

TSNCT

:

Tán sỏi ngoài cơ thể


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Lý do vào viện của bệnh nhân

47

3.2.

Tiền sử can thiệp trên thận niệu quản cùng bên 48

3.3.

Bệnh lý thận đối diện

3.4.

Độ ứ nước thận nghiên cứu trên siêu âm 49

3.5.

Phân bố số lượng viên sỏi tiết niệu trên 49

3.6.

Phân tích sự kết hợp sỏi đài dưới và sỏi ở các vị trí khác

3.7.

Phân bố tổng kích thước sỏi trên từng bệnh nhân

3.8.

Đặt JJ trước mổ

3.9.

Đặt ống nòng niệu quản

48

50

50

51
51

3.10. Dùng ống soi mềm di chuyển sỏi 52
3.11. Sử dụng vỏ bảo vệ Laser trong mổ

52

3.12. Góc bể thận đài dưới trên thận nghiên cứu

53

3.13. Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3 tháng

54

3.14. Liên quan tiền sử can thiệp thận cùng bên với kết quả ngay trong mổ54
3.15. Liên quan kích thước sỏi với kết quả ngay trong mổ 55
3.16. Liên quan thời gian mổ với kích thước sỏi

55

3.17. Liên quan tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng,sau 3 tháng với kích thước sỏi
3.18. Liên quan số lượng viên sỏi với kết quả ngay trong mổ

56

56

3.19. Liên quan thời gian mổ với số lượng viên sỏi 57
3.20. Liên quan tỷ lệ sạch sỏi 1tháng và 3 tháng với số lượng sỏi 57
3.21. Liên quan vị trí sỏi đài dưới đơn thuần hay kết hợp với kết quả ngay
trong mổ

58

3.22. Liên quan tỷ lệ sạch sỏi 1tháng và 3 tháng với sỏi đài dưới
3.23. Liên quan đặt thông JJ và đặt ống nòng niệu quản

59

58


3.24. Liên quan đặt ống nòng niệu quản và kết quả ngay trong mổ 59
Bảng

Tên bảng

Trang

3.25. Liên quan đặt thông JJ và kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng
3.26. Liên quan việc di chuyển sỏi và kết quả ngay trong mổ

60

60

3.27. Liên quan thời gian mổ với việc di chuyển sỏi về vị trí thuận lợi

61

3.28. Liên quan thời gian mổ với việc sử dụng phối hợp ống soi bán cứng 61
3.29. Liên quan việc sử dụng vỏ bảo vệ Laser và kết quả ngay trong mổ 62
3.30. Liên quan thời gian mổ với việc sử dụng vỏ bảo vệ Laser

62

3.31. Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3 tháng riêng nhóm có sử dụng vỏ
bảo vệ Laser 63
3.32. Liên quan giữa góc bể thận đài dưới và kết quả ngay trong mổ

63

3.33. Liên quan giữa góc bể thận đài dưới và tỷ lệ sạch sỏi sau 1 và 3 tháng
64
3.34. Các biến chứng sớm sau mổ

64


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

3.1.

Phân bố theo tuổi 46

3.2.

Phân bố theo giới 47

3.3.

Đánh giá kết quả kỹ thuật ngay trong mổ

Trang

53


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hình thể ngoài của thận và các mạch máu lớn

3

1.2.

Hình thể trong đại thể của thận

1.3.

Hệ thống đài bể thận

1.4.

Các dạng đài thận và bể thận phát hiện trên phim UIV

1.5.

Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận

7

1.6.

Góc bể thận đài dưới thay đổi theo vị trí sỏi

8

1.7.

Góc bể thận đài dưới 240, ống soi mềm không thể tiếp cận đài dưới

4

5
6

9
1.8.

Ống soi mềm tiếp cận đài dưới với gập sơ cấp (A) và gập thứ cấp (B)
13

1.9.

Dây dẫn Laser bị cắt chéo, chùm tia ra bị xiên

19

1.10. Mô tả kỹ thuật dùng Laser tán sỏi 21
1.11. Tổn thương thành niệu quản (độ 1, 2 và 3)

29

2.1.

Hình ảnh sỏi trước mổ và trong mổ 35

2.2.

Cách đo thông số giải phẫu thận

2.3.

Ống soi mềm Flex-X (Karl Storz Inc)

2.4.

Đầu ống soi mềm 37

2.5.

Ống soi niệu quản bán cứng 37

2.6.

Ống nòng niệu quản và dây dẫn (guide wire)

2.7.

Rọ lấy sỏi Nitinol 38

2.8.

Rọ gắp sỏi Nitinol (2,6F)

2.9.

Rọ lấy sỏi Dormia hỏng và vỏ rọ Dormia 39

36
37

38

38

2.10. Trước và sau bơm thuốc cản quang vào hệ thống đài bể thận
dưới C-arm, giúp định vị viên sỏi

39

2.11. C-arm hướng dẫn đầu ống soi vào đúng vị trí đài thận có sỏi40
2.12. Phối hợp ống soi bán cứng và ống soi mềm

Hình

41

Tên hình

Trang

2.13. Ống nòng niệu quản trượt đồng trục với dây dẫn vào niệu quản
lên bể thận 41
2.14. Hình ảnh sỏi ngay trong mổ và sau mổ 1 tháng 43
4.1.

Phối hợp lấy sỏi thận qua da 74

4.2.

Phối hợp ống soi bán cứng, ống soi mềm tán sỏi đài trên và kết quả
80

4.3.

Di chuyển 2 viên sỏi đài thận dưới, lên đài thận trên và kết quả
84

4.4.

Dây Laser gây thủng ống soi mềm

88



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh xuất hiện ở loài người từ rất sớm. Trong các xác
ướp cổ Ai Cập khoảng 4800 năm trước Công nguyên, người ta đã tìm thấy sỏi
trên đường tiết niệu. Sỏi tiết niệu được tạo nên trên cơ sở lắng đọng và kết
dính một lượng lớn các tinh thể và các thành phần hữu cơ khác, trong những
điều kiện lý hóa nhất định [1]. Sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn
và suy thận, gây nguy hại sức khỏe và tính mạng người bệnh.
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp xâm nhập tối
thiểu đã được áp dụng để điều trị sỏi thận như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi lấy sỏi
thận qua da, nội soi niệu quản ngược dòng. Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp
điều trị sỏi ít xâm hại nhất nhưng hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể thấp đặc biệt
đối với sỏi đài dưới [2]. Nội soi lấy sỏi thận qua da có tỷ lệ sạch sỏi cao nhất
nhưng cũng gây ra nhiều tai biến, biến chứng. Các phương pháp này đã mang lại
những kết quả khả quan làm cho tỷ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu ở các
nước phát triển đến nay giảm rõ rệt. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam do điều kiện

về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo cho nên tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao.
Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận là điều trị
các sỏi ở đài thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu thuật hoặc sau các
thủ thuật khác không thành công như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da,
sỏi niệu quản chạy lên thận sau nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống cứng.
Và chống tái phát sỏi cũng là một thách thức cho các nhà niệu khoa. Nhiều tác
giả trong và ngoài nước đã cố gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để có
thể giảm thiểu tình trạng sót sỏi cũng như điều trị những sỏi ở các vị trí khó
tiếp cận. Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp
này là nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống soi mềm tán sỏi với Laser.
Nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này cho tỷ lệ thành công đến
93% [3]. Đặc biệt với sỏi đài dưới, khi di chuyển sỏi về các đài khác dễ hơn
thì tỷ lệ thành công 89% so với 70% nếu để ở đài dưới [4].


2
Tại Việt Nam hiện nay, điều trị sỏi thận bằng phương pháp ít xâm
nhập bao gồm tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đang được nhiều
bệnh viện áp dụng. Kết quả thu được của hai kỹ thuật trên cũng tương tự
các tổng kết của nhiều tác giả trên thế giới [5],[6].
Việc áp dụng kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm
tán sỏi thận với năng lượng Laser chỉ mới ở một vài cơ sở y tế lớn như Bệnh
viện Trung ương Huế, Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), … mang lại
những kết quả đáng kể. Chỉ định, phạm vi ứng dụng, các thao tác cải tiến kỹ
thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm vẫn có những đặc
điểm riêng [7], [8].
Xuất phát từ tình hình thực tế đó chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận bằng
ống soi mềm”.
Nhằm 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng
bằng ống soi mềm với năng lượng tán Laser Holmium.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận bằng kỹ
thuật tán sỏi qua nội soi ống mềm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU THẬN ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN
THẬN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và
được bảo vệ trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và cột
sống, ngay phía trước cơ thắt lưng.

Hình 1.1. Hình thể ngoài của thận và các mạch máu lớn
*Nguồn: theo Drake R. L. và cộng sự (2015) [9]

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình dọc 12
cm, ngang 6 cm và chiều dày trước sau 3 cm, cân nặng khoảng 150 gram [10].


4

1.1.2. Hình thể trong
1.1.2.1. Xoang thận
Xoang thận có thể xác định một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp Xquang hay niệu đồ tĩnh mạch. Rốn thận là chỗ lõm của phần giữa bờ trong thận
có thể nhận ra ở thì chụp nhu mô của phim niệu đồ tĩnh mạch. Chiều cao xoang

thận chiếm ½ chiều dài thận. Qua phim chụp thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch
có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận [11].
1.1.2.2. Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tủy thận và vỏ thận. Vùng tủy thận được cấu
tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp hướng về
xoang thận tạo thành nhú thận.

Hình1.2. Hình thể trong đại thể của thận
* Nguồn: theo Drake R. L.và cộng sự (2015) [9]


5
1.1.3. Hệ thống đài bể thận
Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm
cùng bình diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần
như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài
lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.
Các dạng cấu trúc đại thể của hệ thống thu góp nước tiểu vô cùng đa
dạng. Hai thận với hai hệ thống thu góp nước tiểu là thể bình thường hay
gặp nhất, tuy nhiên cũng rất khác biệt giữa bên này với bên kia. Không
những số lượng và vị trí các đài thận nhỏ khác nhau, mà ngay cả cổ đài
cũng có thể đa dạng từ hoàn toàn không tồn tại cho tới kéo dài.

Hình 1.3. Hệ thống đài bể thận
* Nguồn: theo Anderson J. K.và cộng sự (2012) [11]

Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái bể thận là loại phân nhánh
hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa cũng đổ
cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại bán bể thận

6
(l’hemi – basinet). Các đài lớn nhận từ 7 – 13 đài nhỏ đổ vào. Các đài nhỏ ở
vùng giữa thận được sắp xếp thành 2 hàng đứng dọc theo mặt phẳng trước và
sau, ngăn cách nhau bởi một đường viền cong lồi dọc theo bề ngoài thận.

Hình 1.4. Các dạng đài thận và bể thận phát hiện trên phim UIV
*Nguồn: theo Anderson J. K. và cộng sự (2012) [11]

Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ hàng
sau làm thành một góc 70 – 75 0 với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Còn
các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang
cách đường cong lồi của thận 2 cm đối với đài lớn cực trên và 2,5 cm đối
với đài nhỏ lớn cực dưới.
1.1.4. Giải phẫu thận ứng dụng trong nội soi niệu quản thận ngược dòng
bằng ống mềm
Ngày nay, việc điều trị sỏi đài dưới bằng tán sỏi ngoài cơ thể cho tỷ
lệ thành công thấp đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu. Các tác giả
cũng cho rằng một vài đặc điểm đặc biệt của giải phẫu cổ đài dưới và bể


7
thận đóng góp một phần quan trọng trong tỷ lệ sạch sỏi [6]. Sampaio và
cộng sự (1997) nghiên cứu ảnh hưởng của giải phẫu góc đài dưới bể thận
trên 74 trường hợp sỏi đài dưới được tán sỏi ngoài cơ thể. Sau theo dõi 9
tháng, có 75% trường hợp với góc tạo bởi cổ đài có sỏi với trục bể thận
lớn hơn 90 độ sạch sỏi sau tán trong vòng 3 tháng, góc này nhỏ hơn 90
độ thì tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 23%. Do vậy, việc xác định góc giữa bể thận
và cổ đài thận có sỏi rất quan trọng, vì góc sẽ khác nhau trong cùng một

thận, tùy thuộc vào vị trí sỏi. Góc này càng nhỏ thì việc đào thải sỏi sau
tán sỏi ngoài cơ thể càng khó khăn [12].
Để đo góc bể thận đài dưới, tác giả Elbahnasy và cộng sự (1998) đề
nghị vẽ 2 đường thẳng. Đường thẳng đầu tiên nối giữa hai điểm: điểm
giữa của bể thận trên đường thẳng dọc bờ trong thận và điểm giữa của
niệu quản đoạn trên ngang mức cực dưới thận (trục niệu quản bể thận).
Đường thẳng thứ hai là trục giữa cổ đài thận dưới, được tạo nên bởi hai
điểm giữa dọc cổ đài thận dưới (trục cổ đài dưới) [2].

A

B

C

Hình 1.5. Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận
A: Trục bể thận niệu quản và chiều rộng cổ đài dưới
B:Chiều dài cổ đài dưới
C: Góc bể thận đài dưới
* Nguồn:theo Elbahnasy A. M., và cộng sự (1998) [2]


8
Ngoài ra các tác giả còn quan tâm đến các đặc điểm khác của cổ đài thận
dưới ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi. Bao gồm: chiều dài cổ đài dưới (IL:
infundibular length), chiều rộng cổ đài dưới (IW: infundibular width) và chiều
cao cổ đài dưới (PCH: pelvicaliceal high) [2], [13]. Chiều dài cổ đài thận
được tính từ điểm xa nhất của đài thận chứa sỏi đến điểm giữa tiếp tuyến với
bờ dưới bể thận. Chiều rộng là chỗ hẹp nhất của cổ đài thận (hình 1.5).
Tuy nhiên tác giả Sampaio đề nghị đường vẽ thứ hai đi qua cổ đài

thận có chứa sỏi. Vì cùng cổ đài dưới, sỏi nằm trong đài thận bé không
nằm trên trục đài dưới thì góc bể thận đài dưới thay đổi rất nhiều. Điều
này ảnh hưởng đến quá trình đào thải sỏi sau tán [12].
Ngoài cách đo trên phim niệu đồ tĩnh mạch, tác giả còn đề nghị đo
góc này ngay trên màn ảnh của chụp huỳnh quang trong lúc bơm thuốc
cản quang qua ống thông niệu quản.

Hình 1.6. Góc bể thận đài dưới thay đổi theo vị trí sỏi
* Nguồn: theo Sampaio F. J. B.và cộng sự (1997) [12]

Trong nghiên cứu của tác giả Elbahnasy (1998), ông chia làm 3 nhóm
điều trị sỏi đài dưới, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) (nhóm 1), lấy sỏi thận
qua da (LSQD) (nhóm 2) và nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống
mềm (NSM) (nhóm 3). Ông kết luận rằng, bằng cách xem xét kích thước,
thành phần sỏi và đặc điểm giải phẫu của cổ đài dưới (LIP, IL, IW), có thể
lựa chọn một trong ba cách trên, đem lại hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân.


9
Bệnh nhân có yếu tố giải phẫu thuận lợi (LIP > 70 °, IL ≤ 3 cm và IW > 5
mm) nên chọn tán sỏi ngoài cơ thể cho sỏi đài dưới. Ngược lại, trong số 42%
bệnh nhân của tác giả với sỏi đài dưới ≤ 17 mm và yếu tố giải phẫu học
không thuận lợi (tức là, LIP < 70 °, IL > 3 cm và IW ≤ 5 mm hoặc LIP < 70
° và IL > 3 cm), lấy sỏi thận qua da hay nội soi niệu quản thận ngược dòng
có thể là chọn lựa đầu tiên hợp lý cho bệnh nhân. Các yếu tố LIP, IL và IW
xuất hiện đơn độc hay kết hợp, tác động không có ý nghĩa thống kê trên kết
quả của lấy sỏi thận qua da và nội soi niệu quản thận ngược dòng [2].
Tác giả Geavlete (2008), cũng cho thấy ảnh hưởng của giải phẫu hệ
thống đài bể thận đến tỷ lệ thành công của kỹ thuật này qua nghiên cứu trên
47 bệnh nhân sỏi đài thận. Tỷ lệ thành công là 87,5% (7/8 bệnh nhân) ở

những bệnh nhân với góc đài dưới bể thận rộng hơn 90 0, 74,3 % (26/35 bệnh
nhân) khi góc này dao động trong khoảng 300 và 900, và 0% (0/4 bệnh nhân) ở
những bệnh nhân với góc nhỏ hơn 300. Ở những bệnh nhân với góc này giữa
300 và 900, tỷ lệ thành công 88,2% khi chiều dài của cổ đài dưới ngắn hơn 3
cm và chỉ có 61,1% khi cổ đài dưới trên 3 cm [14].

Hình 1.7. Góc bể thận đài dưới 240, ống soi mềm không thể tiếp cận đài dưới
* Nguồn: theo Geavlete P., Multescu R., Geavlete B. (2008) [14]

Trong một nghiên cứu tương tự trước đó được thực hiện bởi Grasso và
Ficazzola (1999) với 90 bệnh nhân bị sỏi đài dưới, tỷ lệ thành công là 91%. Tác


10
giả cho rằng, nếu bệnh nhân có chiều dài cổ đài dưới trên 3 cm thì tiên lượng
không tiếp cận được sỏi lên đến 38%. Góc đài dưới bể thận và hệ thống đài bể
thận giãn là hai điều kiện khó khăn ảnh hưởng lên kết quả thành công [15].
Tóm lại, sỏi tiết niệu là một bệnh lý có nhiều yếu tố tác động trong đó có
yếu tố giải phẫu hệ tiết niệu. Tìm hiểu các đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệu
không chỉ giúp hiểu biết thêm nguyên nhân hình thành sỏi đồng thời có thể
cung cấp thêm thông tin để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [16].
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI
NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG
Kể từ khi kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng được báo cáo,kết
hợp những tiến bộ về công nghệ đã mở rộng đáng kể các ứng dụng của kỹ
thuật trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý niệu khoa [17]. Ban đầu kỹ
thuật chỉ giới hạn áp dụng trong niệu quản đoạn xa với ống soi cứng và
gần đây với sự phát triển các loại ống soi bán cứng, ống soi mềm đã giúp
cho các nhà niệu khoa có thể tiếp cận toàn bộ niệu quản và hệ thống đài
bể thận. Ngoài ra, kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng không chỉ áp

dụng điều trị sỏi mà còn điều trị: bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản, hẹp
niệu quản và ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp đường niệu trên [18].
Mặc dù những tiến bộ của kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng
giúp cho các nhà niệu khoa có thể tiếp cận toàn bộ hệ thống đài bể thận,
tuy nhiên việc chỉ định vẫn còn tranh luận. Trong khi TSNCT và LSQD vẫn
còn chỉ định điều trị sỏi thận, thì kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược
dòng bằng ống mềm (NSM) đã được đánh giá là một phương pháp thay thế
hữu hiệu. Bởi vì TSNCT là lựa chọn điều trị xâm lấn tối thiểu nhất cho sỏi
thận nhỏ. Đối với sỏi thận có kích thước > 20mm lại nghiêng về chỉ định
LSQD [5], như khuyến cáo điều trị sỏi thận trong Hướng dẫn điều trị về sỏi
hệ tiết niệu của Hội Niệu khoa Hoa Kỳ [19]. Còn sỏi thận có kích thước


11
lớn hơn nên có sự kết hợp của các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu
nhằm đạt được tỷ lệ sạch sỏi cao nhất và giảm thiểu các biến chứng cho
thận. Với những tiến bộ đáng kể trong các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu
thuật mở trong điều trị sỏi thận ngày càng chỉ định ít dần [20].
Các chỉ định điều trị sỏi thận, không phân biệt phương pháp điều trị,
cần phải giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu, ngăn chặn sự suy giảm chức
năng thận, cơn đau quặn thận và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái
phát một cách triệt để. Chỉ định điều trị cụ thể cho từng phương pháp phụ
thuộc nhiều vào các yếu tố như: kích thước và hình dạng sỏi, vị trí sỏi,
thành phần sỏi và đặc điểm của từng bệnh nhân. Ngày càng có nhiều báo
cáo trong việc chỉ định điều trị sỏi thận bằng kỹ thuật nội soi niệu quản
thận ngược dòng và thu được nhiều kết quả đáng khích lệ [21].
1.2.1. Sỏi thận đơn giản
Trước khi ra đời các thế hệ ống soi mềm với đường kính nhỏ, vai trò
của kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng trong điều trị sỏi thận rất
hạn chế. Mặc dù các báo cáo sớm được mô tả tỷ lệ thành công đạt khoảng

50%, tỷ lệ thành công trung bình cho loạt 13 nghiên cứu (bao gồm 681
bệnh nhân) từ năm 1996 là 84% [22].Trong đó tỷ lệ các biến chứng là 4,4%
và can thiệp lần hai là 17% [21]. Cho đến nay, NSM trong điều trị sỏi thận
đã có những chỉ định nhất định cho những bệnh nhân có chống chỉ định
các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu khác và là chỉ định đầu tay cho
sỏi đài dưới tại nhiều trung tâm [4], [13], [23], [24].
Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh hiệu quả của kỹ thuật NSM,
Elashry và cộng sự (1996), báo cáo tỷ lệ thành công là 92% khi sử dụng kỹ
thuật này điều trị sỏi thận với phương tiện tán là điện thủy lực có que tán
1,9Fr [25]. Với Laser Ho: YAG, Grasso và cộng sự (1996), báo cáo tỷ lệ thành
công 88,5% trong số 26 bệnh nhân sau một lần điều trị [26]. Fabrizio và cộng
sự (1998), cho tỷ lệ thành công chung của 89% trong số 100 bệnh nhân.


12
Trong 68% số bệnh nhân, tán sỏi bằng Laser đã được lựa chọn bởi vì sỏi nằm
nhiều vị trí trong hệ thống đài bể thận. Ngoài ra, kích thước sỏi > 6 mm
đường kính đã được ghi nhận trong 67% số bệnh nhân. Các chỉ định khác của
NSM trong điều trị sỏi thận là thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể, bệnh nhân béo
phì và bệnh nhân có giải phẫu bất thường [27].
Trong một báo cáo của Sofer và cộng sự (2002), cũng với tỷ lệ thành
công 84% trong số 56 bệnh nhân bị sỏi thận chỉ sử dụng Laser Ho: YAG tán
sỏi. NSM tán sỏi bằng Laser Ho: YAG có thể tán tất cả các loại sỏi, không
phân biệt thành phần sỏi [28].
Đối với sỏi cystine với đường kính nhỏ hơn 3 cm đã được điều trị hiệu
quả bằng cách sử dụng các kỹ thuật này. Về phương diện này, NSM được ưu
tiên chỉ định cho bệnh nhân không phù hợp chỉ định lấy sỏi thận qua da lần
hai hoặc cho bệnh nhân sỏi cystine thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể [29].
Trong số sỏi thận được điều trị bằng NSM, đối với sỏi đài dưới đã cho thấy
lợi ích đáng kể. Lấy sỏi thận qua da điều trị sỏi đài dưới với tỷ lệ thành công cao

nhưng đây là thủ thuật xâm lấn hơn và có thể dẫn đến tỷ lệ biến chứng đáng kể.
Lấy sỏi thận qua da cũng chống chỉ định ở một số bệnh nhân có bệnh lý nội khoa
hoặc dị dạng giải phẫu nghiêm trọng [21]. Mặc dù tán sỏi ngoài cơ thể dễ thực
hiện, ít xâm lấn, tỷ lệ thành công cho sỏi đài dưới chỉ khoảng 50 – 80%. Tùy
theo kích thước sỏi, tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi khác nhau: khoảng 63 –
76% với sỏi < 1,0 cm và khoảng 45 – 59% với sỏi 1,0 – 2,0 cm đường kính [30].
Sự ra đời của ống soi mềm tạo ra cơ hội để hợp nhất tỷ lệ thành công cao của lấy
sỏi qua da với xâm lấn tối thiểu của tán sỏi ngoài cơ thể. Mặc dù đã có những cải
tiến đáng kể trong kỹ thuật cũng như trang thiết bị nhưng NSM vẫn còn nhiều
khó khăn, thử thách trong điều trị sỏi đài dưới.
Tán sỏi đài dưới cũng có thể thực hiện tại đài dưới hay di chuyển sỏi về
vị trí thuận lợi hơn như đài trên hay bể thận [31]. Sử dụng một trong hai
phương pháp tiếp cận, tỷ lệ thành công ban đầu cho kỹ thuật này đã đạt được


13
76 – 88% [3], [22], [30].
Gần đây Schuster và cộng sự (2002) báo cáo so sánh trong tán sỏi tại chỗ
và di chuyển sỏi về các đài thận khác thuận lợi hơn, sự khác biệt không có ý
nghĩa về tỷ lệ thành công đối với sỏi có kích thước < 1,0 cm (77% so với
89%). Tuy nhiên đối với sỏi > 1.0 cm đường kính, tỷ lệ thành công 29% khi
tán sỏi tại chỗ, trong khi nếu di chuyển sỏi đến vị trí thuận lợi thì tỷ lệ thành
công gần 100%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [4].
Việc tiếp cận sỏi đài dưới còn phụ thuộc vào đặc điểm của ống soi mềm.
Với những ống soi thế hệ mới, độ gập đầu ống cải thiện đáng kể. Đặc biệt với
những ống soi có độ gập kép (dual – deflection) như DUR-8 Elite (Circon
ACMI, Stamford, CT) tiếp cận hết các vị trí đài dưới [8].
Với que tán điện thủy lực 1,9 Fr, Elashry và cộng sự (1996) báo cáo một
tỷ lệ thành công 87% trong số 17 bệnh nhân với 37 viên sỏi đài dưới, thời
gian theo dõi trung bình là 8,7 tháng [25].

Hình 1.8. Ống soi mềm tiếp cận đài dưới với gập sơ cấp
(A) và gập thứ cấp (B)
* Nguồn: theo Conlin M. J. (2006) [8]

Trong các nghiên cứu khác, cho thấy hiệu quả của Lasser Ho: YAG trong
tán sỏi đài dưới qua nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm,