Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột nonbóng kép trong thăm dò ruột non

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y

NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ
THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP
TRONG THĂM DÒ RUỘT NON TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Văn Long

HÀ NỘI - 2013


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý ruột non chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong bệnh lý đường tiêu hóa
nhưng rất đa dạng và phức tạp. Ruột non là bộ phận dài nhất và hẹp nhất của
ống tiêu hóa, làm nhiệm vụ chính tiêu hóa và hấp thu dưỡng chất vào cơ thể.
Phần lớn ruột non là di động, chỉ có một phần tá tràng được cố định vào thành
bụng. Cấu tạo và đặc điểm giải phẫu phức tạp của ruột non khiến cho việc

tiếp cận chẩn đoán bệnh lý ruột non gặp nhiều khó khăn.
Các phương pháp thăm dò hình ảnh cũng cho thấy nhiều hạn chế trong
chẩn đoán bệnh lý ruột non. Siêu âm ổ bụng là phương pháp đơn giản, dễ sử
dụng, chi phí thấp và an toàn nhưng do ruột non chứa nhiều hơi nên khó đánh
giá tổn thương ruột non bằng siêu âm. Chụp lưu thông ruột non cho hình ảnh
chồng chéo giữa các quai ruột, hình ảnh bị thay đổi nhanh chóng do nhu động
ruột nên việc phân tích hình ảnh cũng hạn chế. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
ruột non có giá trị chẩn đoán cao nhưng không thể sinh thiết và chỉ cho hình
ảnh gián tiếp về tổn thương. Nội soi ruột non (Nội soi viên nangNSRN) viên
nang (Capsule Endoscopy-CE) ra đời năm 2000 đã mở đầu cho kỹ thuật nội
soi ruột non. Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ sử dụng, an toàn và cho phép
quan sát trực tiếp hình ảnh ruột non nhưng cũng không thể sinh thiết và can
thiệp điều trị qua nội soi.
Nội soi ruột nonNSRN bóng kép (Double Balloon Enteroscopy- DBE)
được nhà khoa học Nhật Bản Yamamoto lần đầu tiên giới thiệu năm 2001 đã
khắc phục được nhược điểm này của CENSRN bóng đơn và nhanh chóng phổ
biến khắp toàn cầu. DBENSRN bóng kép được sử dụng chủ yếu trong những
trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH) chưa rõ nguyên nhân (CRNN), khối
u ruột non, bệnh Crohn, bệnh đa polyp tính chất gia đình và hội chứng kém
hấp thu. Mặc dù hiệu suất chẩn đoán của DBENSRN bóng kép so với


2

CENSRN bóng đơn là như nhau

nhưng điểm khác biệt rõ ràng của

DBENSRN bóng kép so với CENSRN bóng đơn hay các công cụ chẩn đoán
khác ở khả năng có thể sinh thiết hay can thiệp điều trị qua nội soi. Một số

nghiên cứu gần đây đã cho thấy phương pháp nong đoạn ruột bị hẹp trong
bệnh Crohn ruột non hoặc cắt polyp qua nội soi ở những bệnh nhân đa polyp
tính chất gia đình hoặc hội chứng Peutz-Jeghers (Peutz Jeghers Syndrome PJS) có thể thay thế phương pháp phẫu thuật cắt ruột non . Một điểm khác
đáng chú ý là tỷ lệ nội soi thành công hết toàn bộ ruột non đã tăng đáng kể theo
thời gian và có thể đạt 70-86% . Trong khi đó, các biến chứng nặng như viêm
tụy, thủng hay chảy máu, nhiễm trùng... chỉ chiếm tỷ lệ thấp 0,7-1,2%, tỷ lệ
biến chứng trong DBENSRN bóng kép chẩn đoán là dưới 1% và trong
DBENSRN bóng kép điều trị là 4-5% .
Những đóng góp lớn của DBENSRN bóng kép trong chẩn đoán và điều
trị các bệnh lý ruột non đã được chứng minh trên thế giới. Ở Việt Nam từ năm
2011 đến nay, lần lượt một số bệnh viện lớn đầu ngành của cả nước đã trang
bị hệ thống DBENSRN bóng kép như bệnh viện Chợ Rẫy, 108, Bạch Mai,...
Tuy nhiên chúng tôi thấy có rất ít nghiên cứu báo cáo về hiệu quả của kỹ
thuật DBENSRN bóng kép trong thực hành lâm sàng. Nhằm ứng dụng kỹ
thuật DBENSRN bóng kép tại bệnh viện Bạch Mai và đánh giá vai trò của kỹ
thuật mới này trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ruột non, chúng tôi tiến
hành đề tài “Bước đầu ngNghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non
bóng kép trong thăm dò ruột non” nhằm các mục tiêu:
1. Ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép trong thăm dò ruột
nonĐặc điểm hình ảnh nội soi ruột non phát hiện qua nội soi ruột
non bóng kép.
2. Đánh giá thành công, thất bại và các biến chứngưu, nhược điểm của
kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép.


3


4

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Trong 5 năm 2003–2008, Takayoshi Shishido và cộng sự tại bệnh viện
Hiroshima – Nhật Bản đã nội soi thành công đi hết toàn bộ chiều dài ruột non
bằng kỹ thuật DBENSRN bóng kép cho 75 bệnh nhân XHTH CRNNchưa rõ
nguyên nhân trong tổng số 156 trường hợp nội soi, tỷ lệ nội soi thành công đạt
48,1% (75/156) . Nghiên cứu của Yamamoto H năm 2004 cho thấy một tỷ lệ
cao hơn là 86% .Tác giả Lenz P và cộng sự đánh giá về tỷ lệ hoàn thành toàn bộ
ruột non của DBENSRN bóng kép rõ ràng vượt trội so với nội soi bóng
đơnbóng đơn (Single Balloon Enteroscopy-SBE) và nội soi xoắn ốc (Spiral
Enteroscopy-SE) . Còn nghiên cứu của Takano và cộng sự cho thấy tỷ lệ này ở
nhóm SBE là 0% trong khi ở nhóm DBENSRN bóng kép là 57% (p<0,0001) .
Một phân tích gần đây của Teshima và cộng sự so sánh hiệu quả chẩn
đoán của DBENSRN bóng kép và CENSRN bóng đơn ở bệnh nhân XHTH
CRNNchưa rõ nguyên nhân cho thấy 29% bệnh nhân không xác định được
nguồn chảy máu với CENSRN bóng đơn thì được tìm thấy bằng DBENSRN
bóng kép sau đó. Vì vậy, khi lâm sàng vẫn nghi ngờ có tổn thương ở ruột non
hoặc khi bệnh nhân có triệu chứng tái phát chảy máu sau khi CENSRN bóng
đơn không thấy tổn thương, nên tiếp tục tiến hành DBENSRN bóng kép để
chẩn đoán .


5

Năm 2008, nghiên cứu của Pasha và cộng sự cho thấy CENSRN bóng
đơn và DBENSRN bóng kép có hiệu quả chẩn đoán tương tự nhau trong bệnh
lý ruột non, kể cả trong XHTH CRNNchưa rõ nguyên nhân và kết luận rằng

CENSRN bóng đơn nên được lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán do tính chất
không xâm lấn, đơn giản, cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ ruột non và để
xác định đường đi ban đầu cho DBENSRN bóng kép. Chỉ định DBENSRN
bóng kép tiếp theo sau đó cho những bệnh nhân đã xác định được tổn thương
bằng CENSRN bóng đơn và cần sinh thiết hoặc can thiệp điều trị qua nội soi.
Ngoài ra, trong trường hợp CENSRN bóng đơn không thấy tổn thương nhưng
trên lâm sàng vẫn nghi ngờ bệnh lý ruột non hoặc trường hợp XHTH đang
hoạt động thì chỉ định DBENSRN bóng kép là cần thiết .
Akamatsu và cộng sự đã so sánh DBENSRN bóng kép với chụp cắt
lớp vi tính (CLVT) và chụp cắt lớp phát xạ positron trong chẩn đoán bệnh u
nang lympho tá tràng. Trong số 13 bệnh nhân chỉ có một tổn thương được
phát hiện bằng CLVT , và hai trường hợp chẩn đoán bằng chụp cắt lớp phát
xạ positron, trong khi DBENSRN bóng kép xác định tất cả các tổn thương .
Năm 2011, tác giả Sakamoto H và cộng sự (Nhật Bản) đã cho thấy việc
cắt bỏ và quản lý polyp ruột non ở những bệnh nhân bị hội chứng Peutz –
Jeghers bằng DBENSRN bóng kép là khả thi, hiệu quả và an toàn, có thể
thay thế phương pháp phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến cắt polyp
trong báo cáo này là 2% . Một nghiên cứu khác của Latchford và cộng sự trên
63 bệnh nhân đã chứng minh tương tự rằng quản lý những bệnh nhân PeutzJeghers bằng DBENSRN bóng kép là an toàn và tránh phải phẫu thuật mở
bụng cấp cứu bởi biến chứng của các polyp ruột non . Nghiên cứu của Ross
và cộng sự cũng nhấn mạnh DBENSRN bóng kép là an toàn và hiệu quả
trong các trường hợp Peutz- Jeghers đã có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó .
Năm 2007 tại Hà Lan, Mensink PB và cộng sự đã báo cáo về biến
chứng của DBENSRN bóng kép liên quan đến chẩn đoán và điều trị các bệnh
lý ruột non trong một nghiên cứu đa trung tâm với tổng số 2362 ca trải qua


6

DBENSRN bóng kép. Biến chứng sau DBENSRN bóng kép chẩn đoán chiếm

0,8% và biến chứng sau DBENSRN bóng kép điều trị là 4,3%. Mức độ biến
chứng nhẹ chiếm 0,9%, trung bình là 0,3% và nặng chiếm 0,6%. Biến chứng
viêm tụy sau DBENSRN bóng kép chẩn đoán là 0,3% và sau DBENSRN
bóng kép điều trị là 0,2%, không có trường hợp biến chứng nào gây tử vong.
Nghiên cứu đã kết luận: DBENSRN bóng kép chẩn đoán là an toàn với một tỉ
lệ biến chứng thấp . Tỷ lệ biến chứng sau can thiệp điều trị bằng DBENSRN
bóng kép cao so với can thiệp điều trị qua nội soi đại tràng. Tỷ lệ biến chứng
viêm tụy sau DBENSRN bóng kép là thấp ( 0,3%) .
1.1.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 2011, Phạm Hữu Tùng và cộng sự lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật
DBENSRN bóng kép tại bệnh viện Chợ Rẫy và công bố báo cáo trên 6 bệnh
nhân XHTH không tìm thấy tổn thương qua nội soi dạ dày và nội soi đại
tràng. Kết quả ghi nhận được trong tổng số 8 lần nội soi cho 6 bệnh nhân: 5
lần từ đường miệng và 3 lần từ đường hậu môn (có 2 bệnh nhân tiến hành soi
cả 2 đường). Tỷ lệ phát hiện được nguyên nhân gây xuất huyết là 100% trong
đó 1 trường hợp u dưới niêm mạc, 2 trường hợp loét hỗng tràng, 1 trường hợp
nhiều túi thừa hỗng tràng, 1 loét hồi tràng có cục máu đông bám và 1 loét túi
thừa Meckel có cục máu đông bám. Can thiệp điều trị qua nội soi 2/6 trường
hợp và tỷ lệ can thiệp thành công là 100%. Không có trường hợp nào tai biến
và tử vong do thủ thuật nội soi .
1.2. Giải phẫu và sinh lý ruột non
Ruột non hay còn gọi là tiểu tràng, là phần dài nhất của ống tiêu hóa.
Nó được coi như ruột “nhỏ" bởi đó là phần hẹp nhất của ruột. Ruột non là bộ
phận chính làm nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thụ chất dinh dưỡng vào cơ thể. Nó
được chia thành ba phần có chức năng bổ sung cho nhau: tá tràng, hỗng tràng
và hồi tràng. Trong khi tá tràng được cố định vào thành bụng thì phần còn lại
của ruột non là di động nên việc nội soi ruột non gặp nhiều khó khăn.


7

Hình 1.1.Giải phẫu ruột non
1.2.1. Hình thể ngoài ruột non
Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và đại tràng, đi từ lỗ
môn vị đến lỗ hồi manh tràng. Bình thường ruột non có màu hồng, có lúc màu
đỏ sẫm hoặc màu xanh tùy giai đoạn tiêu hoá.
Ruột non bao gồm 3 phần chính: tá tràng, hồng tràng và hồi tràng.
Chiều dài từ 5 - 9 m, trung bình 6,5 m, riêng đoạn hồi tràng chỉ dài 70 - 80
cm. Đường kính nhỏ dần từ khúc ruột đầu cho đến khúc ruột cuối: tá tràng
khoảng 4 cm, hỗng tràng khoảng 3 cm, hồi tràng từ 2- 2,5 cm.
Tá tràng hình chữ C, dài khoảng 25 cm, ôm quanh và được cố định vào
đầu tụy. Tá tràng gồm 4 phần: phần trên, phần xuống, phần ngang và phần
lên. Phần trên tiếp nối với môn vị, phình to và di động gọi là hành tá tràng.
Hỗng tràng dài khoảng 2,5-3 m, được phân cách với tá tràng qua góc tá
-hỗng tràng (góc Treitz). Tại góc này có dây chằng tá - hỗng tràng (dây chằng
Treitz) treo vào thành bụng sau.
Hồi tràng dài khoảng 3,5-4 m, liên tiếp với hỗng tràng ở trên, còn ở dưới
liên tiếp với manh tràng qua van hồi- manh tràng (van Bauhin). Ở người lớn,
hồng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt, trừ một số người (khoảng
2%) thì giới hạn giữa hai phần này được nhận biết qua túi thừa Meckel.
Nhìn chung ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U, có từ 14 16 quai. Các quai ruột ở phía trên nằm ngang, các quai ở phía dưới nằm dọc,


8

đoạn cuối chỉ dài độ 10 - 15 cm nằm ngang và đổ vào manh tràng. Mỗi quai
ruột non có thể dài 20 - 25 cm, riêng quai thứ 3 - 7 có thể dài 30 - 40 cm.
1.2.2. Túi thừa Meckel (túi thừa hồi tràng)
Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai, cấu tạo như 1 túi nhỏ
dài từ 1- 13 cm, trung bình 5 -6 cm và dính vào bờ tự do của ruột ở cách góc

hồi manh tràng từ 70 - 80 cm. Đầu túi thừa tự do hay dính vào thành ruột ở
vùng rốn bằng một dải xơ, có thể gây xoắn ruột. Khi túi thừa bị viêm cũng có
những triệu chứng và biến chứng giống viêm ruột thừa.
1.2.3. Mạc treo ruột non
Là một nếp phúc mạc để cố định ruột non vào thành bụng sau, giữa hai
lá mạc treo ruột non có nhiều tổ chức mỡ, mạch máu, bạch huyết, thần kinh đi
từ thành bụng sau tới nuôi dưỡng, chi phối cho ruột non. Mạc treo ruột non
còn tạo ra một vách ngăn chia tầng dưới đại tràng ngang làm 2 ô: bên phải và
bên trái ổ bụng.
Mạc treo ruột non có 2 mặt: mặt phải (trước), mặt trái (sau) và có 2 bờ:
1 bờ bám vào ruột, dài theo chiều dài của ruột, gấp lại từng khúc giống như
ruột, còn 1 bờ bám theo thành bụng sau gọi là rễ mạc treo (radix mesenterii),
rễ có hình chữ S chỉ dài 15 - 18 cm, bắt đầu ở bên trái cách sụn gian đốt LI-II
khoảng 2 - 3 cm, tận hết ở trước khớp cùng chậu bên phải.
Hai bờ của mạc treo gần nhau ở 2 đầu, nhưng xa nhau dần ở đoạn giữa.
Chiều rộng của mạc treo là khoảng cách từ rễ mạc treo đến bờ mạc treo, do đó
mạc treo rộng nhất ở đoạn giữa (12-15 cm) và giảm dần về phía 2 đầu.
Về bề dày của mạc treo: ở rễ rất dày, còn bờ ruột thì mỏng, lớp mỡ nằm
giữa 2 lá mạc treo nhiều ít tùy từng đoạn (đoạn trên có nhiều ở rễ, đoạn giữa
có nhiều ở giữa, đoạn cuối có nhiều ở bờ ruột).
1.2.4. Liên quan
Hỗng hồi tràng nằm trong ổ bụng, ở tầng dưới mạc treo đại tràng
ngang, lấn nhiều sang bên trái ổ bụng.


9

- Phía trước liên quan với thành bụng trước qua mạc nối lớn.
- Phía sau ở bên trái liên quan với đại tràng xuống, với các tạng ở sau
phúc mạc.

- Bên trái liên quan với đại tràng xuống.
- Bên phải liên quan với manh tràng và đại tràng lên.
- Phía trên liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và
một phần nhỏ của khối tá tụy.
- Phía dưới liên quan với các tạng nằm trong chậu hông bé (bàng
quang, sinh dục, trực tràng).
1.2.5. Cấu tạo
Thành ruột non cấu tạo có 5 lớp, lần lượt từ ngoài vào trong gồm:
- Lớp thanh mạc: chính là phần phúc mạc sau khi bọc quanh ruột non
rồi liên tiếp với hai lá mạc treo của nó. Vì vậy, có một phần ruột không có
phúc mạc che phủ.
- Lớp dưới thanh mạc: rất mỏng, chứa tổ chức liên kết.
- Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn, gồm hai loại thớ. Thớ dọc ở ngoài, thớ
vòng ở trong, các thớ dọc ở chỗ bờ mạc treo rất thưa và mỏng.
- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết rất chắc và có nhiều mạch
máu, thần kinh.
- Lớp niêm mạc: gồm có những nhung mao, các van ruột, các tuyến,
các nang bạch huyết. Đặc biệt là các nang bạch huyết tập trung nhiều ở đoạn
cuối của ruột tạo thành từng mảng gọi là mảng Payer.
1.2.6. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch mạc treo tràng trên
- Tách ra từ động mạch chủ bụng, ở phía dưới động mạch thân tạng 1
cm, trên động mạch thận, tương ứng với đốt sống LI.
- Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho 3 vùng: một phần của
khối tá tụy, đại tràng phải, ruột non.


10

- Cấp máu cho ruột non: gồm có từ 12 - 15 ngành đều tách từ bên trái

của động mạch. Khoảng 4 - 5 nhánh ở phía trên to chạy vào các quai ruột nằm
ngang, còn 4 - 7 nhánh ở phía dưới thì bé cấp máu cho các quai ruột nằm dọc.
Mỗi ngành tách ra làm hai nhánh lên và xuống, rồi nối với nhau tạo
thành các cung mạch, từ các cung này tách ra các nhánh thẳng, các nhánh thẳng
lại tách ra nhánh lên và xuống nối với nhau tạo thành các cung mạch tiếp theo,
có từ cung 1 đến cung 7. Từ cung mạch cuối cùng tách ra các nhánh thẳng, khi
tới bờ ruột của mạc treo thì tách ra hai nhánh đi vào cấp máu cho hai mặt của
ruột, từ nhánh thẳng cuối cùng còn tách ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo.


11

* Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu tụy thì hợp với
tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tạo thành tĩnh mạch gánh.
* Bạch huyết
Gồm 3 chuỗi hạch: một chuỗi nằm dọc theo bờ ruột, một chuỗi dọc
theo cung mạch thứ nhất, một chuỗi nằm dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng
trên. Tất cả bạch huyết của ruột đều đổ vào thân chính (thân ruột) chạy theo
tĩnh mạch mạc treo tràng trên tới đổ vào đám hạch nằm ở quanh nguyên ủy
của động mạch thân tạng.
* Thần kinh
Thần kinh chi phối cho ruột non thuộc hệ thần kinh thực vật và các sợi
tách từ đám rối mạc treo tràng trên (một phần của đám rối dương) đi tới thành
ruột tạo thành đám rối Auerback và đám rối Meissner.
1.2.7. Chức năng sinh lý ruột non
Ruột non là bộ phận chính làm nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thu chất dinh
dưỡng trong hệ tiêu hóa. Hoạt động của ruột non là kết hợp của các hiện
tượng vận động cơ học, bài tiết dịch, tiêu hóa thức ăn và hấp thu chất dinh
dưỡng. Sự vận động của ruột non chủ yếu chịu sự điều hòa của hệ thần kinh

ruột là đám rối Auerbach. Nhu động co bóp ruột non rất tăng sau bữa ăn, một
phần do nhũ trấp đi vào tá tràng kích thích các phản xạ thần kinh ruột tại chỗ,
một phần do các phản xạ dạ dày-ruột được khởi động do sự căng dạ dày và
được truyền qua đám rối Auerbach từ dạ dày đi dọc xuống thành ruột non.
Một số hormon cũng tác động đến nhu động ruột, có thể làm tăng nhu động
như gastrin, cholecystokinin, insulin, serotonin hoặc ức chế nhu động như
secretin, glucagon. Nhu động ruột non đi theo chiều từ lỗ môn vị đến van hồi
manh tràng với tốc độ rất chậm, khoảng 2-2,5 cm/giây. Vì vậy vận động của
nhũ trấp trong ruột non rất chậm, chỉ khoảng 1 cm/phút và thời gian để nhũ
trấp di chuyển hết chiều dài ruột non là 3-5 giờ. Trong quá trình di chuyển,
nhũ trấp được nhào trộn cùng dịch tụy, dịch mật và dịch ruột. Nhờ các men
tiêu hóa trong dịch này mà các thành phần protein, lipid, glucid trong thức ăn
được tiêu hóa thành các sản phẩm cuối cùng của quá trình tiêu hoá có thể hấp


12

thu được là acid amin, monosaccarid, acid béo và glyceNSRN bóng đơnrol.
Ngoài ra, ruột non còn hấp thu vitamin, nước, điện giải, yếu tố vi lượng là
những chất vô cùng cần thiết cho cơ thể.
1.3. Một số bệnh lý ruột non chẩn đoán qua nội soi
1.3.1. Khối u ruột non
Tỷ lệ khối u ruột non chỉ chiếm khoảng 5% các khối u nguyên phát
đường tiêu hóa và 75% ung thư được phát hiện khi bệnh nhân có biểu hiện
triệu chứng. Khối u ruột non rất ít triệu chứng, các dấu hiệu như đau bụng dai
dẳng, tắc ruột hay nôn có thể gặp ở khối u nguyên phát hay thứ phát, lành tính
hay ác tính. Triệu chứng báo động là thiếu máu, có khối ổ bụng và sụt cân.
Nếu một bệnh nhân trên 50 tuổi có máu ẩn trong phân liên quan với tình trạng
thiếu máu thiếu sắt nhưng không tìm thấy khối u trong đại tràng thì cần nghi
ngờ có khối u ruột non . Các khối u lành tính ruột non thường là u tuyến

(adenoma), u mô đệm đường tiêu hóa (GISTs), u mỡ (lipoma) và u mạch máu
(hemagioma). Bốn loại này đã chiếm 90% u lành tính của ruột non.
U ác tính ruột non chiếm dưới 2% các khối u ác tính đường tiêu hóa,
thường gặp ở người trên 50 tuổi và tỷ lệ gặp ở nam gấp 2 lần ở nữ. Phân loại
mô bệnh học của u ác tính thường là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô
và ung thư lympho .
*U mô đệm
U mô đệm (Gastrointestinal stromal tumors- GISTs) là khối u có nguồn gốc
từ trung mô hay gặp nhất mà phát triển ở đường tiêu hóa. Khoảng 50-70% u mô
đệm tìm thấy ở dạ dày, 33% ở ruột non, 5-7% ở đại trực tràng và 1-5% ở thực
quản. Phần lớn các khối u mô đệm là lành tính, chỉ có 5% chuyển dạng ác tính.
Hầu hết các khối u này trước đây thường gọi là u cơ trơn (leiomyoma), u thần
kinh (schwannoma), u nguyên bào cơ trơn (leiomyoblastoma) và ung thư cơ trơn
(leiomyosarcoma) thì hiện nay được xếp chung vào một thể duy nhất là u GISTs
dựa trên đặc điểm sinh học, phân tử và nhuộm hóa mô miễn dịch .


13

Về hình thái, u mô đệm phát triển từ lớp cơ thành ruột, phần lớn lồi ra
ngoài, có thể lồi vào trong lòng ruột. Khối u có cuống, giàu mạch máu, kích
thước từ vài mm đến 30 cm, ranh giới rõ, hiếm khi phá vỡ thanh mạc. Các
khối u thường hoại tử, thoái hóa, chảy máu hoặc có các hốc lớn ở trung tâm.
Hình 1.2. U mô đệm
a.Hình ảnh nội soi
b.Hình ảnh chụp cản quang

a

b

* Polyp viêm xơ
Các polyp viêm xơ (Inflamatory Fibroid Polyp- IFP) là tổn thương lành

tính phát triển ở lớp dưới niêm mạc, đặc trưng bởi sự tăng sinh của các tế bào
trung mô. Tổn thương dạng này hay gặp ở người trên 60 tuổi, nữ nhiều hơn
nam và vị trí hay gặp nhất là ở dạ dày, sau đó đến đại tràng, ruột non. IFP
nguyên phát thường không có triệu chứng, có thể gây lồng ruột hoặc đại tiện
phân đen .
a

b
Hình1.3.Polyp viêm xơ
a.Hình ảnh nội soi
b.Hình ảnh chụp cản quang.
Mũi tên chỉ polyp

* Ung thư biểu mô tuyến ruột non
Ung thư biểu mô tuyến ruột non (adenocarcinoma) chỉ chiếm 0,3% các
ung thư đường tiêu hóa và chiếm 30-50% các ung thư ruột non . Trước đây,
hầu hết các trường hợp đã phải phẫu thuật sau khi khối u gây biến chứng tắc
ruột và chảy máu. Khi phát hiện ung thư kèm theo di căn hạch cho thấy tiên
lượng xấu, tỷ lệ sống 5 năm là 15- 30% .


14

a

b
Hình 1.4. Ung thư biểu

mô tuyến hỗng tràng
a.Hình ảnh nội soi
b.Hình ảnh chụp cản quang

*U lympho ác tính
U lympho ác tính đường tiêu hóa chiếm 5-20% u lympho không
Hodgkin tế bào lympho B. Vị trí hay gặp nhất là dạ dày, sau đó là ruột non.
Cũng như ung thư biểu mô tuyến, hầu hết bệnh nhân có u lympho tiến triển
có

tiên

lượng

xấu,

tỷ

lệ

sống

5

năm

là

khoảng

25%

.

Hình 1.3.1.4 cho thấy một trường hợp u lympho ác tính được chẩn đoán qua
DBENSRN bóng kép. Bệnh nhân bị XHTH nghi ngờ chảy máu từ ruột non và
thiếu máu nặng với hemoglobin là 4,1 g / dl.
a

b
Hình 1.5. Ung thư lympho
a. Hình ảnh nội soi
b. Hình ảnh chụp cản quang

* Ung thư biểu mô tế bào lớn di căn
Ung thư biểu mô tế bào lớn di căn (Metastastic large cell carcinoma)
(Metastastic large cell carcinoma) được báo cáo rằng 9,7% là từ ung thư biểu
mô tế bào lớn ở phổi di căn đến đường tiêu hóa và 5,7% đến ruột non, như


15

vậy đó không phải là một dạng tổn thương phổ biến . Triệu chứng bao gồm
XHTH và thiếu máu.
Một bệnh nhân bị ung thư phổi một vài năm trước đã phẫu thuật và giờ
đây đang được kiểm tra bằng DBENSRN bóng kép tìm nguyên nhân XHTH
(Hình 1.3.1.5a). chụp X quang đối quang

cho thấy một khối u (Hình

1.3.1.5b). Sinh thiết cho chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tế bào lớn,
dựa vào tiền sử bệnh cho thấy tổn thương di căn từ ung thư phổi. Bệnh nhân
đã được cắt bỏ một phần ruột non.
a

b
Hình 1.6. Ung thư biểu mô tế
bào lớn di căn
a.Hình ảnh nội soi
b.Hình ảnh chụp cản qang

1.3.2. Bệnh lý hẹp ruột non
Xác định các tổn thương hẹp là một trong những chỉ định tốt nhất của
DBENSRN bóng kép bởi vì hẹp ruột non thường gây ra các triệu chứng tắc
ruột như đau bụng, đầy bụng, và nôn mửa. Tuy nhiên, cũng có trường hợp hẹp
ruột non ít có triệu chứng, trừ khi hẹp mức độ nặng và hẹp ở đoạn ruột non
xa, do nhũ trấp trong ruột thường là chất lỏng dễ tiêu hóa. Việc chẩn đoán hẹp
ruột non và nguyên nhân gây ra hẹp rất khó khăn do các công cụ chẩn đoán
còn nhiều hạn chế, càng khó hơn khi triệu chứng dai dẳng mạn tính. Do đó
bệnh nhân thường phải chịu đựng triệu chứng do hẹp ruột non trong một thời
gian dài . Chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây ra hẹp ruột non và lựa chọn
điều trị thích hợp giúp làm giảm khó chịu và nâng cao chất lượng cuộc sống
cho bệnh nhân.
Tắc ruột là tình trạng bệnh lý hay gặp trên lâm sàng. Ở những bệnh
nhân có tiền sử phẫu thuật, hầu hết nguyên nhân tắc ruột là do dính sau mổ.


16

Khi tắc ruột nghi ngờ do hẹp ruột non gây ra thì việc tìm nguyên nhân gây

hẹp là rất cần thiết bởi hẹp không chỉ do dính, mà có thể do nhồi máu ruột,
loét hay khối u ruột non.
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây hẹp ruột non
a. Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây hẹp ruột non
Hẹp ruột non do viêm
• Bệnh Crohn
• Loét ruột non do thuốc NSAIDs
• Bệnh Bệnh ehcetBahçet
• Lao ruột
• Loét đa ổ ruột non không đặc hiệu
• Tắc ruột do thuốc chống đông
b. Khối u ruột non
c. Dính ruột sau phẫu thuật
d. Hẹp ruột non sau viêm tụy cấp
e. Khối đè đẩy từ ngoài vào ruột non

Việc chẩn đoán xác định tổn thương hẹp và nguyên nhân gây hẹp là rất
cần thiết. Các phương pháp như chụp X-quang, chụp CLVT, chụp cộng
hưởng từ (MRI), nội soi dạ dày,đại tràng hay nội soi ruột non NSRN nên
được thực hiện sau khi tình trạng tắc ruột đã được giải quyết. Giống như
DBENSRN bóng kép, VCENSRN bóng đơn là một phương pháp hiệu quả
cho phép nội soi toàn bộ ruột non . Tuy nhiên, VCENSRN bóng đơn lại
chống chỉ định cho những trường hợp tổn thương hẹp do viên nang có thể bị
giữ lại ở chỗ hẹp. Tuy nhiên, với tổn thương hẹp ruột non thì DBENSRN
bóng kép lại vượt trội so với VCENSRN bóng đơn do nó có thể được thực
hiện qua cả 2 đường miệng và hậu môn và hẹp không phải là một chống chỉ
định của DBENSRN bóng kép.


17

Trước khi nội soi, chụp X-quang bụng không chuẩn bị, chụp CLVT
hay MRI ổ bụng nên được thực hiện để xác định tương đối vị trí tổn thương.
Cần chú ý đến vị trí mà đường kính ruột thay đổi đáng kể. Tuy nhiên, việc
kiểm tra toàn bộ ruột non là cần thiết vì các phương pháp khác không xác
định chắc chắn chỗ bị hẹp .
Hẹp ruột non thường là một tổn thương đơn độc nhưng có thể gồm
nhiều tổn thương như trong bệnh Crohn. Đánh dấu bằng mực xăm các vùng
xung quanh chỗ hẹp mà cần phải điều trị rất hữu ích để xác định tổn thương
từ lớp thanh mạc trong quá trình điều trị nội soi sau này.
a.

b.

Hình 1.7. Tắc ruột do thuốc chống đông
a.Hình ảnh nội soi: tụ máu dưới niêm mạc do dùng thuốc chống đông gây hẹp ruột non
b.Hình ảnh chụp cản quang

Sau khi chẩn đoán xác định bằng DBENSRN bóng kép, cần xác định
chiến lược điều trị hẹp ruột non. Nếu tổn thương hẹp là viêm lành tính, có thể
cân nhắc nong chỗ hẹp qua nội soi. Với tổn thương ác tính gây hẹp, có thể chỉ
định phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể xem
xét đặt stent ruột non, khi mà tiên lượng bệnh nhân nặng khó sống kéo dài,
toàn trạng không cho phép gây mê, hoặc bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.
a

b

Hình 1.8.
Nong đoạn hẹp hỗng tràng

do Crohn qua nội soi
a.Hình ảnh nội soi trước nong
b.Hình ảnh nội soi sau nong


18

1.3.3. Bệnh lý loét và trợt ruột non
* Bệnh Crohn ruột non
Lần đầu tiên Crohn, Ginzburg và Oppenheimer mô tả dạng tổn thương
này vào năm 1932 trên 52 trường hợp. Đây là bệnh lý viêm u hạt mạn tính
(chronic granulomatous inflammation) ống tiêu hóa, biểu hiện phù nề và viêm
loét có thể xảy ra bất kỳ phần nào của ống tiêu hóa từ miệng tới hậu môn.
Crohn ruột non chiếm 70-80% các trường hợp, trong đó vị trí hay gặp nhất là
hồi tràng .
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ, tuy nhiên có một số yếu tố liên quan
như nhiễm trùng, bất thường hệ thống miễn dịch, di truyền, chế độ ăn. Bệnh
hay gặp ở các nước Bắc Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản, tuổi khởi phát trung bình là
15-25, không có sự khác biệt về giới .
Trên hình ảnh nội soi có thể thấy nhiều vết loét dạng áp-tơ (aphthoid
ulcercer) xuất hiện không liên tục hoặc tập trung từng vùng. Ở những bệnh
nhân mắc bệnh trong thời gian dài, quá trình viêm xơ hóa tái đi tái lại có thể
làm ruột hẹp lại, xơ cứng, biến dạng không đều, những đoạn ruột tổn thương
xen kẽ những đoạn ruột bình thường. Biến chứng thường gặp trong giai đoạn
tiến triển là tắc ruột, co thắt ruột, áp xe hóa hay tạo đường dò. Các biến chứng
ít gặp hơn như phình đại tràng nhiễm độc, u lympho, ung thư biểu mô ruột
non .
a

b

Hình 1.9.
Tổn thương Crohn ruột non
a.Loét hồi tràng do Crohn
b.Loét dọc ở hồi tràng


19

* Bệnh Behçet ruột non
Bệnh Behçet là bệnh viêm toàn thân CRNNchưa rõ nguyên nhân với
triệu chứng chính là lở miệng tái đi tái lại, các triệu chứng về da, mắt, và loét
vulval. Nếu bệnh có tổn thương ruột non thì gọi là bệnh Behçet ruột non. Tổn
thương ruột non bao gồm các ổ loét sâu hình tròn hoặc hình bầu dục thường
gặp ở khu vực ileocecalileocecal. Trong một số trường hợp, tổn thương loét
không xuất hiện ở khu vực ileocecalileocecal nhưng có mặt ở vị trí khác
trong ruột non, do đó việc kiểm tra ruột non đoạn xa bằng DBENSRN bóng
kép là rất hữu ích. DBENSRN bóng kép còn có thể phát hiện các tổn thương
không điển hình ở ruột non như các vết loét nhỏ, nông và loét áp-tơ trong đại
tràng. Kết quả mô học của tổn thương cho thấy hình ảnh viêm mạn tính không
đặc hiệu.
Hình 1.10. Tổn thương trong bệnh Behçet
BN

nữ 65 tuổi mắc bệnh Behçet với vết loét sâu ở đoạn giữa

hồi

tràng. Không có tổn thương nào tìm thấy ở vùng
ileoceNSRN bóng đơncal.

*Tổn thương loét do thuốc
Allison và các cộng sự thấy rằng loét ruột non tìm thấy trong 8,4%
bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs ) trong một
thời gian dài . Trong thực hành lâm sàng hàng ngày , bệnh nhân sử dụng
NSAIDs để giảm đau trong một số bệnh khớp thường có những biểu hiện đại
tiện phân đen , thiếu máu không rõ nguyên nhân. Nhiều trường hợp trong số
đó không tìm thấy tổn thương ở dạ dày, tá tràng hay đại tràng qua nội soi
thông thường và cách tốt nhất là dùng DBENSRN bóng kép để kiểm tra toàn
bộ ruột non. Các tổn thương như ổ loét hình tròn sâu, loét hình khuyên và trợt


20

đã được tìm thấy qua nội soi ở những bệnh nhân dùng NSAIDs trong một thời
gian dài. Kết quả mô bệnh học cho thấy tổn thương loét không đặc hiệu. Các
triệu chứng phân đen hay thiếu máu cũng giảm ngay sau khi bệnh nhân ngừng
NSAIDs .
a

b

Hình 1.11.
Loét ruột non do NSAIDs
c

d

a.Ổ loét hồi tràng
b. Loét dạng vòng tròn

c.Ổ loét hồi tràng đang chảy máu
d.Biến chứng hẹp hồi tràng

*Loét túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel là bộ phận còn lại của ruột do quá trình đóng không
hoàn toàn của ống noãn hoàng trong thời kỳ bào thai. Ở người lớn, nó nằm
cách van hồi manh tràng từ 30-100 cm và dính vào bờ tự do của hồi tràng.
Niêm mạc của túi thừa giống với lớp biểu mô ruột, tuy nhiên 50% trường hợp
có tế bào lạc chỗ, trong đó phần lớn là tế bào niêm mạc dạ dày. Dịch acid tiết ra
từ tuyến đáy vị của niêm mạc dạ dày trong túi thừa có thể gây loét túi thừa
hoặc vùng niêm mạc hồi tràng xung quanh túi thừa, dẫn đến đau bụng, XHTH,
hoặc thủng đường tiêu hóa. Biến chứng khác có thể gặp như tắc ruột, lồng ruột.
* Tổn thương trợt xuất huyết ruột non
Những trường hợp XHTH không rõ nguyên nhânCRNN có thể tìm thấy
nhiều vết trợt ruột non qua DBENSRN bóng kép. Hình sau đây cho thấy một
bệnh nhân với nhiều vết trợt kèm theo xuất huyết rỉ rả ở hồi tràng và đã được
cầm máu qua DBENSRN bóng kép.


21

a

b

Hình 1.12.
Tổn thương trợt xuất huyết đa ổ
a.Tổn thương trợt xuất huyết niêm mạc
ở hồi tràng
b.Coagulation and hemostasis were

performed on the lesion in a.
c.Tổn thương tương tự ở một vị trí khác
của hồi tràng
d.Hình ảnh sau can thiệp điều trị tương
tự với tổn thương ở hình c

1.3.4 .Tổn thương ruột non sau phẫu thuật
Trước đây, các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ruột (trừ phẫu thuật
Billroth I và II) hiếm khi được tiếp cận chẩn đoán bằng nội soi. Tuy nhiên,
DBENSRN bóng kép cho phép ống soi có thể tiến tới bất kỳ phần nào của
ruột và theo mọi hướng. Nó cho phép quan sát vòng lặp hướng tâm (the
afferent loop) sau khi ống soi đi qua chỗ nối Roux-en-Y và quan sát đường
tiêu hóa bypass và nonbypass khi cần thiết, điều mà VCENSRN bóng đơn
không thể làm được. Do đó, DBENSRN bóng kép còn được chỉ định để chẩn
đoán các bệnh lý ruột sau phẫu thuật.
*Blind loop syndrome
Blind loop syndrome là một trong những hội chứng kém hấp thu, với
những biểu hiện bệnh lý như tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa, thiếu máu do thiếu
vitamin B12 và kém hấp thu do sự phát triển bất thường của hệ vi khuẩn
đường ruột liên quan đến thay đổi giải phẫu của ruột sau phẫu thuật.
Hình ảnh dưới đây là tổn thương ruột non của một phụ nữ đã phẫu thuật
cắt bỏ túi mật, nối mật ruột (choledojejunostomy) do tai nạn giao thông năm 33
tuổi. Bệnh nhân đã trải qua DBENSRN bóng kép ở tuổi 42 sau khi xuất hiện đại
tiện phân đen liên tục từ cách đây 2 năm và thiếu máu nặng. Kết quả nội soi cho


22

thấy một afferent loop dài từ tá tràng được nối đến hỗng tràng bằng phẫu thuật
nối Roux-en-Y. Nhiều vết loét dài được tìm thấy trong afferent loop (hình),

trong đó một số vết loét chảy máu. Sự phát triển bất thường hệ vi khuẩn đường
ruột được cho là nguyên nhân gây nên các vết loét này. Như vậy có thể giải thích
nguyên nhân thiếu máu của bệnh nhân này là do mất máu mãn tính từ những vết
loét trong hội chứng blind loop. Kết quả DBENSRN bóng kép kiểm tra sau một
tháng điều trị bằng Metronidazole cho thấy các vết loét đã liền sẹo (hình).
a

b
Hình 1.13. Hội chứng blind loop
a.Tổn thương loét trong hội chứng blind loop
b.Loét dọc trong hội chứng blind loop
c.Sẹo loét sau điều trị metronidazole uống
d. Sẹo loét sau điều trị metronidazole uống

*Tắc ruột do dính sau phẫu thuật
Dính ruột là một tình trạng bệnh lý phổ biến sau khi phẫu thuật . Tắc
ruột do dính thường được cải thiện với điều trị bảo tồn như nhịn ăn và bù
dịch. Tuy nhiên, tắc ruột do dính rất hay tái phát ở nhiều bệnh nhân sau phẫu
thuật. Ở những bệnh nhân này, việc xác định vị trí dính và phân chia chúng
với phẫu thuật nội soi ít xâm lấn có thể hữu ích để cải thiện chất lượng cuộc
sống cho người bệnh.
Dưới đây là những hình ảnh nội soi qua DBENSRN bóng kép của một
bệnh nhân nam 78 tuổi đã trải qua phẫu thuật cấp cứu vỡ ruột và gãy xương
chậu do tai nạn năm 50 tuổi. Đoạn ruột vỡ dài 150 cm từ đoạn cuối hồi tràng,
được phẫu thuật nối tận- tận. Sau đó, mỗi năm bệnh nhân nhập viện từ 1-2 lần
với số lần tắc ruột tái phát từ 1-10 lần trong năm. Để ngăn ngừa tắc ruột, ông
chỉ ăn những thực phẩm được xay nhuyễn bằng máy xay sinh tố.


23

DBENSRN bóng kép qua đường hậu môn cho thấy chỗ hẹp ở đoạn
thấp của hỗng tràng (hình) và tiến hành đánh dấu bằng mực xăm ở chỗ hẹp.
Sau đó tiếp tục tiến hành DBENSRN bóng kép qua đường miệng phát hiện
thấy một vị trí uốn cong ở đoạn thấp của hỗng tràng, và ống soi đã đi đến
được vị trí đánh dấu. Vùng nằm ở giữa ổ bụng không thấy di động và tương
ứng với vị trí vết sẹo phẫu thuật cho kết luận rằng vùng này bị dính vào thành
bụng (hình). Hình ảnh chụp cắt lớp với đầy hơi ổ bụng cho thấy chỗ dính của
ruột vào thành bụng ở vùng dưới rốn (hình). Nội soi ổ bụng được tiến hành
cho kết quả như dự đoán, chỗ dính được tìm thấy tương ứng với vị trí đánh
dấu qua DBENSRN bóng kép và đã được gỡ dính. Vị trí đánh dấu bằng mực
xăm được tìm thấy ở gần chỗ gỡ dính (hình). Bệnh nhân đã có một chế độ ăn
uống bình thường và sau khi được gỡ dính, triệu chứng tắc ruột không tái
phát. Tắc ruột do dính có thể được điều trị bằng phẫu thuật mở bụng hoặc
phẫu thuật nội soi. Chopra và cộng sự báo cáo rằng phẫu thuật nội soi là hữu
ích và ít gây biến chứng hơn, thời gian phẫu thuật ngắn hơn, và thời gian nằm
viện ít hơn so với phẫu thuật mở bụng . Tuy nhiên, rất khó xác định vị trí
chính xác chỗ dính trước phẫu thuật. Trong một số trường hợp, phẫu thuật nội
soi không xác định được chỗ dính và hẹp, do đó đã được chuyển sang phẫu
thuật mở ổ bụng. Như trong trường hợp này, việc đánh dấu bằng mực xăm
được đặt tại vị trí bị hẹp trong quá trình DBENSRN bóng kép rất có ích cho
phẫu thuật nội soi. Có thể kết luận rằng DBENSRN bóng kép là một lựa chọn
cần thiết trước phẫu thuật tắc ruột do dính.
a

b
Hình 1.14. Tắc ruột do dính
sau phẫu thuật
a.Hình ảnh hẹp ruột non
b.Chất cản quang không qua được

chỗ hẹp