Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở ( Luận án thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÕNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

*********

LÊ XUÂN DƢƠNG

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI
BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÕNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

*********

LÊ XUÂN DƢƠNG

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI
BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƢỚNG DẪN LUẬN ÁN:
1. PGS.TS. LÊ THỊ VIỆT HOA
2. PGS.TS. TRẦN DUY ANH

HÀ NỘI – 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tơi, tất cả những số liệu do
chính tơi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chƣa có ai cơng
bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 3 năm 2014
Tác giả

Lê Xuân Dƣơng


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc - Bệnh viện
Trung ƣơng Quân đội 108, Phịng Sau đại học, Bộ mơn Gây mê hồi sức – viện
nghiên cứu khoa học Y dƣợc Lâm sàng 108 đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình
động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt thời gian học tập
và nghiên cứu.
Với lịng biết ơn và kính trọng, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành
nhất tới các Thầy hƣớng dẫn khoa học:
Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Trần Duy Anh – Chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi
sức, Viện trƣởng viện nghiên cứu khoa học Y dƣợc Lâm sàng 108, ngƣời
Thầy đã tận tình hƣớng dẫn, cho tơi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa

học quý báu trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Lê Thị Việt Hoa - Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi
sức viện nghiên cứu khoa học Y dƣợc Lâm sàng 108, Cơ đã tận tình hƣớng
dẫn, cho tơi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học quý báu trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các Thầy:
Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Cơng Quyết
Thắng, Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Mai Xn Hiên, Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Nguyễn
Gia Bình, Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Tiến sỹ Nguyễn Phƣơng Đông, Tiến
sỹ Nguyễn Minh Lý, Tiến sỹ Hoàng Quốc Toàn, Tiến sỹ Lê Lan Phƣơng…đã
tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học q báu giúp tơi hồn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Khoa Hồi
sức cấp cứu, Khoa Phẫu thuật tim mạch, Khoa Gây mê, Phòng Kế hoạch tổng
hợp - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ
tôi trong quá trình nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp và ngƣời thân
đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình làm luận án.
Tình thƣơng yêu, sự chia sẻ và giúp đỡ về mọi mặt của cha mẹ, anh chị
em trong gia đình, vợ và các con u q ln là nguồn động viên, khích lệ
lớn lao, giúp tơi hồn thành luận án này.
Cuối cùng tôi đặc biệt cảm ơn tới các bệnh nhân đã tin tƣởng và cộng
tác với tơi trong suốt q trình thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 3 năm 2014

Lê Xuân Dƣơng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC
NGOÀI MẠCH PHỔI....................................................................................... 3
1.1.1. Cung lƣợng tim ....................................................................................... 3
1.1.2. Tiền gánh ................................................................................................. 4
1.1.3. Hậu gánh ............................................................................................... 10
1.1.4. Sức co bóp cơ tim.................................................................................. 10
1.1.5. Lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi ............................................................... 11
1.2. PHƢƠNG PHÁP PiCCO ......................................................................... 16
1.2.1. Xu hƣớng lựa chọn các phƣơng pháp theo dõi huyết động trung ƣơng
trên thế giới ..................................................................................................... 16
1.2.2. Nguyên lý của phƣơng pháp PiCCO ..................................................... 17
1.2.3. Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phƣơng pháp PiCCO ............... 21
1.2.4. Giá trị của phƣơng pháp PiCCO……………………………….……...23
1.3. TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ NHỮNG BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG
TIM TRONG MỔ TIM MỞ DƢỚI TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ .............. 24
1.3.1. Tuần hồn ngồi cơ thể ......................................................................... 24


1.3.2. Biến đổi chức năng tim trong mổ tim dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể ........... 27
1.4. ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG
LƢỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM ........................................................ 30

1.4.1. Điều chỉnh huyết động theo đích .......................................................... 30
1.4.2. Hội chứng cung lƣợng tim thấp ............................................................ 33
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO TRONG
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ TRÊN THẾ
GIỚI VÀ VIỆT NAM.....................................................................................36
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu. ........................................................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................... 38
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 38
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ...................................................... 38
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá ...................................... 39
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................................ 49
2.2.5. Phƣơng thức tiến hành .......................................................................... 51
2.2.6. Xử lý số liệu. ......................................................................................... 56
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 57
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................... 58
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................................... 59
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật ...................................... 59
3.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trƣớc và trong mổ ..................................... 61
3.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƢƠNG TOÀN BỘ,
LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI Ở NHÓM BỆNH NHÂN THEO DÕI
HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO ........................................ 64


3.2.1. Biến đổi chỉ số tim ................................................................................ 66
3.2.2. Biến đổi chỉ số thể tích cuối tâm trƣơng tồn bộ .................................. 68
3.2.3. Biến đổi lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi .................................................. 69

3.3. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU
QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO PHƢƠNG PHÁP PiCCO ....... 71
3.3.1. Giá trị của các thông số xác định tiền gánh .......................................... 71
3.3.2. Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo các thông số đo bằng phƣơng
pháp PiCCO so với các thông số cơ bản ......................................................... 83
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNG LƢỢNG
TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ ...................................................................... 87
3.4.1. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lƣợng tim thấp ……….87
3.4.2.Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lƣợng
tim thấp sau mổ. .............................................................................................. 88
3.4.3.Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan của cung lƣợng tim thấp
sau mổ…………………………………………………………….. .... ……91
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 92
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................................... 92
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật ...................................... 92
4.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trƣớc và trong mổ ..................................... 93
4.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, TỔNG THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƢƠNG
TOÀN BỘ, LƢỢNG NƢỚC NGOÀI LÕNG MẠCH PHỔI Ở NHÓM THEO
DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO SAU MỔ TIM MỞ 94
4.2.1. Biến đổi chỉ số tim ................................................................................ 94
4.2.2. Biến đổi thể tích cuối tâm trƣơng tồn bộ ............................................ 97
4.2.3. Biến đổi lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi .................................................. 98
4.3. GIÁ TRỊ CỦA PHƢƠNG PHÁP PiCCO TRONG XÁC ĐỊNH TIỀN
GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƢƠNG
PHÁP PiCCO. ............................................................................................... 101


4.3.1. Giá trị của phƣơng pháp PiCCO trong xác định tiền gánh. ................ 101
4.3.2. Hiệu quả hƣớng dẫn điều chỉnh huyết động của các thông số đo bằng
phƣơng pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể...... 112

4.4. HỘI CHỨNG CUNG LƢỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƢỚI
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN. ... 118
4.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lƣợng
tim thấp .......................................................................................................... 118
4.4.2. Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lƣợng tim thấp sau mổ ..... 200
KẾT LUẬN ................................................................................................... 129
KIẾN NGHỊ.........................................................................................131
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Acute Lung Injury: Tổn thƣơng phổi cấp
Acute Respiratory Distress Syndrome : Hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển
BN
Bệnh nhân
CO
Cardiac Output: Cung lƣợng tim
CI
Cardiac Index: Chỉ số tim
CVP
Central Venous Pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ĐCHĐTĐ Điều chỉnh huyết động theo đích
ĐM
Động mạch
EF
Ejection Fraction: Phân suất tống máu
EVLW

Extra-Vascular Lung Water: Lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi
EVLWI
Extra-Vascular Lung Water Index: Chỉ số nƣớc ngoài mạch phổi
GEDV
Global End-Diastolic Volume: Thể tích cuối tâm trƣơng tồn bộ
GEDVI
Global End-Diastolic Volume Index: Chỉ số thể tích cuối tâm
trƣơng tồn bộ
HA
Huyết áp
HATB
Huyết áp trung bình
HCCLTT Hội chứng cung lƣợng tim thấp
ITBV
Intrathoracic Blood Volume: Thể tích máu trong lồng ngực
ITBVI
Intrathoracic Blood Volume Index: Chỉ số thể tích máu trong
lồng ngực
PAOP
Pulmonary Artery Occlusion Pressure: Áp lực động mạch phổi bít
PiCCO
Pulse Contour Cardiac Output
ALI
ARDS

SV

Central Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch
trung tâm
Stroke Volume : Thể tích nhát bóp

SVI

Stroke Volume Index: Chỉ số thể tích nhát bóp

SvO2

SVV

Mixed Venous Oxygen Saturation: Độ bão hịa oxy tĩnh mạch
trộn
Systemic Vascular Resistance Index: Chỉ số kháng trở mạch hệ
thống
Stroke Volume Variation: Biến thiên thể tích nhát bóp

THNCT
TTTH

Tuần hồn ngồi cơ thể
Thể tích tuần hồn

ScvO2

SVRI


DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1
2.1

2.2
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18

Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan của hội chứng cung
lƣợng tim thấp sau mổ tim
Giá trị bình thƣờng của các thơng số đo bằng phƣơng pháp
PiCCO
Bảng điểm EuroSCORE
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Phân bố bệnh nhân theo giới
Tiền sử các bệnh lý phối hợp
Đặc điểm đánh giá phân loại bệnh nhân trƣớc mổ
Một số đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ của nhóm nghiên cứu

Phân suất tống máu thất trái trƣớc mổ của nhóm nghiên cứu
Áp lực tâm thu động mạch phổi trƣớc mổ của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm một số chỉ số trong mổ của nhóm nghiên cứu
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trƣớc mổ và trong 24
giờ đầu sau mổ.
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trong 24 - 72 giờ sau mổ
So sánh GEDVI theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm về
hồi sức
Một số thông số theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm 6
giờ sau mổ
So sánh SVRI theo phân nhóm GEDVI ở thời điểm về hồi sức
và thời điểm 6 giờ sau mổ
Biến đổi huyết động trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch.
Tỉ lệ phần trăm thay đổi của các chỉ số huyết động trƣớc và sau
nghiệm pháp bù dịch.
Biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp trƣớc và sau nghiệm pháp bù
dịch.
Tỉ lệ thay đổi SVI sau bù dịch theo các phân nhóm GEDVI
Mối tƣơng quan giữa biến đổi SVI với biến đổi của GEDVI,

35
40
43
59
60
61
61
62
62
63

63
64
65
66
67
69
71
73
74
74
76


SVV, CVP trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch
3.19 So sánh biến đổi một số thông số huyết động ở các bệnh nhân
có đáp ứng dƣơng tính so với đáp ứng âm tính với bù dịch
3.20 Các đặc tính của một số thông số huyết động trong đánh giá đáp
ứng bù dịch
3.21 Giá trị một số thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch
3.22 Một số đặc điểm về điều chỉnh huyết động giữa 2 nhóm
3.23 So sánh thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản, thời gian
nằm hồi sức và tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm
3.24 So sánh liều thuốc vận mạch giữa 2 nhóm
3.25 Tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lƣợng tim thấp
3.26 Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trƣớc mổ của hội
chứng cung lƣợng tim thấp sau mổ.
3.27 Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trong mổ của hội
chứng cung lƣợng tim thấp sau mổ.
3.28 Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lƣợng tim
thấp sau mổ.

3.29 Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lƣợng tim
thấp sau mổ (phân tích đa biến)
4.1 Một số nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên áp dụng liệu pháp điều
chỉnh huyết động theo đích ở bệnh nhân mổ tim
4.2 Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo đích trong cải thiện thời
gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện ở BN mổ tim
4.3 Tỉ lệ hội chứng cung lƣợng tim thấp theo một số nghiên cứu

78
79
80
83
84
85
87
88
89
90
91
114
116
119


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1

Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi

59

3.2

Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật

60

3.3

Sự biến đổi của chỉ số tim và liều dobutamin nhóm bệnh nhân theo

66

dõi huyết động bằng phƣơng pháp PiCCO
3.4

Biến đổi GEDVI ở thời điểm trƣớc mổ và trong 72 giờ sau mổ

68

3.5

Phân bố chỉ số thể tích cuối tâm trƣơng tồn bộ ở thời điểm về hồi

68

sức.
3.6

Biến đổi EVLWI ở thời điểm trƣớc mổ và trong 72 giờ sau mổ

69

3.7

So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ và nhóm có

70

thời gian thở máy > 6 giờ
3.8

So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản< 8 giờ và

70

nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ
Biến đổi CI và CVP trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch

72

3.10 Biến đổi nhịp tim, HATB trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch

72

3.11 Biến đổi SVRI và GEDVI trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch

73

3.12 Tỉ lệ đáp ứng dƣơng tính với bù dịch theo phân nhóm GEDVI

75

3.13 Mối tƣơng quan giữa biến đổi GEDVI sau khi bù dịch và GEDVI

75

3.9

trƣớc khi bù dịch
3.14 Mối tƣơng quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của GEDVI sau

76

khi bù dịch.
3.15 Mối tƣơng quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của SVV sau

77

khi bù dịch
3.16 Mối tƣơng quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của CVP sau
khi bù dịch

77


3.17 Đƣờng biểu diễn ROC của nhịp tim và CVP trong đánh giá đáp

81

ứng dƣơng tính với bù dịch
3.18 Đƣờng biểu diễn ROC của HATB, GEDV trong đánh giá đáp ứng

81

dƣơng tính với bù dịch
3.19 Đƣờng biểu diễn ROC của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)

82

trong đánh giá đáp ứng dƣơng tính với bù dịch
3.20 So sánh liều dobutamin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ

85

3.21 So sánh liều noradrenalin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ

86

3.22 So sánh một số triệu chứng của hội chứng cung lƣợng tim thấp ở

87

nhóm 1 (nhóm PiCCO)


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
1.1 Định luật Frank –Starling trong suy tim

11

1.2 Biểu đồ mơ tả phân tích đƣờng cong hịa lỗng nhiệt

18

1.3 Cách tính cung lƣợng tim liên tục theo phƣơng pháp sóng mạch

20

1.4 Sơ đồ và cách tính biến thiên thể tích nhát bóp

21

1.5 Sơ đồ tuần hồn ngoài cơ thể

25

2.1 Máy theo dõi Philips IntelliVue MP60 và catheter PV8115 của

49

Pulsion
2.2 Máy tim phổi nhân tạo Sarns của hãng Terumo - Nhật bản

50

2.3 Sơ đồ lắp đặt hệ thống theo dõi cung lƣợng tim liên tục bằng

52

PiCCO
2.4 Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích

55

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

58

4.1 Mô tả mối tƣơng quan giữa tiền gánh tâm thất với thể tích nhát
bóp tâm thất trong trƣờng hợp chức năng tâm thất bình thƣờng và
chức năng tâm thất giảm

103


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam ngày càng
gia tăng. Hàng năm có hàng triệu ngƣời đƣợc mổ tim trên khắp thế giới.
Riêng tại Mỹ năm 2003 có khoảng 666.000 ngƣời đƣợc mổ tim mở, đến năm
2006 con số này đã lên tới 709.000 ngƣời [54]. Ở Việt Nam, hàng năm có
khoảng 6.500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10.000 ngƣời bị bệnh van tim
mắc phải, trong số đó gần 50% cần phải can thiệp phẫu thuật [4].
Ngay từ những ngày đầu sau khi mổ tim mở mới ra đời, ngƣời ta đã nhận
thấy rằng những rối loạn chức năng tuần hoàn và các biến chứng tim mạch ở
giai đoạn đầu sau mổ tim là nguyên nhân chính làm tăng giá thành điều trị và
tăng tỷ lệ tử vong [175]. Ổn định về huyết động là nhiệm vụ chính trong giai

đoạn đầu của hậu phẫu tim mở. Duy trì chức năng tim hợp lý là điều kiện để
đảm bảo cung cấp đủ máu và oxy cho các cơ quan và tạo cơ hội cho sự phục
hồi nhanh chức năng tim sau mổ.
Trong những năm gần đây, tỉ lệ tử vong do mổ tim mở đã giảm một phần
là nhờ những tiến bộ trong gây mê và hồi sức [56], [143]. Tuy nhiên tỉ lệ biến
chứng sau mổ vẫn còn cao [6], [56]. Theo nghiên cứu của Ghotkar và cộng sự
có 9,2% bệnh nhân (BN) cần chăm sóc dài ngày tại hồi sức [61] và tiên lƣợng
xấu do tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn chức năng các cơ quan
[60], [133]. Một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng điều chỉnh huyết động
theo đích giúp cải thiện kết quả điều trị ở BN phẫu thuật tim và các phẫu thuật
lớn khác có nguy cơ cao [48], [62], [106], [107].
Hội chứng cung lƣợng tim thấp (HCCLTT) là một trong những biến
chứng nặng nhất sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao có thể lên tới 38% [101], [102]
và cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ các biến chứng về hô hấp, nhồi
máu cơ tim, đột quỵ, suy thận và mổ lại [93], [102], [110]. Ngoài ra các bệnh
nhân HCCLTT có thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm


2
viện kéo dài [101], [102]. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ liên quan đến tỉ lệ
tử vong và chi phí điều trị [110].
Xác định yếu tố liên quan của HCCLTT ở BN mổ tim là cần thiết để tối
ƣu hóa các yếu tố liên quan trƣớc mổ, sử dụng các chiến lƣợc bảo vệ cơ tim,
hỗ trợ huyết động trong mổ [101] và chủ động sử dụng các biện pháp hỗ trợ
tim mạch (nhƣ bóng đối xung động mạch chủ) ở BN có nguy cơ cao [110].
Trong các thiết bị theo dõi huyết động thì PiCCO (pulse contour cardiac
output) là một phƣơng pháp theo dõi huyết động có nhiều ƣu điểm, ít xâm
nhập, đo đƣợc nhiều thơng số huyết động một cách chính xác nhƣ cung lƣợng
tim liên tục, tiền gánh, sức cản hệ thống, sức co bóp cơ tim và xác định lƣợng
nƣớc ngoài mạch phổi [1], [65], [131]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều

chỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phƣơng pháp PiCCO giúp
làm cải thiện kết quả điều trị ở các BN nặng và các BN phẫu thuật tim [65],
[85], [87], [159].
Ở Việt Nam mổ tim mở đã đƣợc tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật
lớn, nhƣng cho đến nay các nghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phƣơng
pháp PiCCO sau mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế.
Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những
biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp
PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích cuối tâm trƣơng tồn

bộ, lƣợng nƣớc ngồi mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mở dƣới tuần
hoàn ngoài cơ thể.
2.

Đánh giá giá trị của phƣơng pháp PiCCO trong xác định tiền gánh

và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo hƣớng dẫn của phƣơng pháp
PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể.
3.

Xác định một số yếu tố liên quan trƣớc, trong mổ của hội chứng

cung lƣợng tim thấp sau mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC
NGOÀI MẠCH PHỔI
Trong điều kiện sinh lý bình thƣờng, tim thực hiện hai chức năng riêng
biệt: (1) Tim phải bơm máu qua tuần hoàn phổi và (2) tim trái bơm máu vào
hệ thống tuần hoàn đến các mơ. Cung lƣợng tim là yếu tố chính quyết định
cung cấp oxy cho tổ chức.
1.1.1. Cung lƣợng tim
1.1.1.1.Khái niệm
Cung lƣợng tim (CO: Cardiac output) là tổng thể tích máu đƣợc thất trái
bơm trong 1 phút (L/phút), là tích số của thể tích nhát bóp (SV: Stroke
volume) và tần số tim.
Chỉ số tim (CI: Cardiac index) (L/phút/m2 da) là chỉ số phản ánh chính
xác hơn về CO do đã hiệu chỉnh theo tầm vóc cơ thể [18]:
CI = CO (l/phút) / DTD (m2)

(DTD: diện tích da)

1.1.1.2. Các yếu tố quyết định cung lượng tim
Cung lƣợng tim phụ thuộc tần số tim và thể tích nhát bóp, 3 yếu tố quyết
định thể tích nhát bóp là tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim [14], [33].
1.1.1.3. Ý nghĩa của đo cung lượng tim
Suy tuần hoàn cấp thƣờng do giảm huyết áp và /hoặc giảm cung lƣợng
tim. Áp lực và lƣu lƣợng tƣới máu là yếu tố chính quyết định chức năng của
các tạng. Tuy nhiên hạ huyết áp có thể do CO thấp hoặc sự giãn mạch hệ
thống. Vấn đề ở đây là đo CO giúp chúng ta phân biệt tình trạng lƣu lƣợng
máu cao hay thấp và góp phần tìm hiểu ngun nhân suy tuần hồn để đƣa ra
phƣơng pháp điều trị thích hợp, dùng thuốc co mạch (khi CO cao và huyết áp
thấp) hoặc truyền dịch có hoặc khơng kết hợp các thuốc tăng cƣờng co bóp cơ

4
tim (khi CO thấp). Thêm vào đó việc đo CO cũng góp phần quan trọng để
chẩn đốn tình trạng lƣu lƣợng tƣới máu thấp khi mà các dấu hiệu lâm sàng
khơng đủ để chẩn đốn [27].
1.1.2. Tiền gánh
1.1.2.1. Khái niệm
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim ở thời điểm
cuối tâm trƣơng, trƣớc lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh đƣợc đánh giá bằng thể
tích cuối tâm trƣơng thất trái. Chiều dài sợi cơ tim ban đầu quyết định sức co
của cơ tim [17].
1.1.2.2.Các yếu tố quyết định tiền gánh
Tiền gánh phụ thuộc vào các yếu tố sau [84]:
- Thể tích máu lƣu hành.
- Phân bố thể tích máu giữa các khoang trong và ngoài lồng ngực. Sự phân bố
này phụ thuộc các yếu tố: Tƣ thế của cơ thể, áp lực trong lồng ngực, áp lực
khoang màng ngoài tim, trƣơng lực của tĩnh mạch, hoạt động “dồn máu” trở
về của hệ cơ – xƣơng.
- Sự co bóp của tâm nhĩ.
- Tính đàn hồi của tâm thất [83].
1.1.2.3. Các thông số đánh giá tiền gánh
Ở các BN nặng, tiền gánh đƣợc quan tâm đầu tiên trong định hƣớng liệu
pháp bù dịch, sử dụng thuốc vận mạch để đảm bảo tƣới máu tạng và tránh quá
tải thể tích, phù phổi. Khám lâm sàng ít giá trị trong xác định tiền gánh, do đó
nhiều thơng số để đánh giá tiền gánh đã đƣợc áp dụng.
- Các áp lực đổ đầy buồng tim
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central venous pressure) là áp lực
của nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên, nó có mối tƣơng quan với áp lực tâm
trƣơng thất phải, áp lực nhĩ trái và cuối cùng là áp lực tâm trƣơng thất trái.

Tuy nhiên CVP bị ảnh hƣởng bởi áp lực trong lồng ngực (nhƣ thở máy áp lực


5
dƣơng, áp lực dƣơng cuối thì thở ra (PEEP), tràn khí màng phổi, tăng áp lực
trong ổ bụng...), hở hoặc hẹp van ba lá, tràn dịch màng tim, tăng áp lực động
mạch (ĐM) phổi, độ đàn hồi của thất phải, trƣơng lực của hệ tĩnh mạch, vị trí
lấy mốc “0” [66]. CVP ít có giá trị trong đánh giá tiền gánh ở BN suy tim và
sốc tim. CVP thấp hơn 5 mmHg chỉ có 47% trƣờng hợp có đáp ứng dƣơng
tính với bù dịch ở BN nhiễm khuẩn phải thở máy [172]. Nghiên cứu phân tích
cộng gộp của Marik và cộng sự cho thấy khơng có mối tƣơng quan giữa CVP
và tiền gánh trong hầu hết các trƣờng hợp lâm sàng [104].
Áp lực ĐM phổi bít (PAOP: Pulmonary artery occlusion pressure) đƣợc
đo sau khi bơm bóng ở đầu trong của catheter ĐM phổi. Theo định luật
Frank-Starling, lực co bóp thất trái tỉ lệ thuận với độ dài sợi cơ thất trái, mặt
khác do thất trái đàn hồi nên áp lực cuối tâm trƣơng thất trái tỉ lệ với thể tích
cuối tâm trƣơng thất trái, nên PAOP có thể đánh giá tiền gánh. Tuy nhiên
PAOP khơng đánh giá chính xác tiền gánh trong các trƣờng hợp: Bệnh van
hai lá, tất cả các nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi của thất trái (nhƣ
thiếu máu cơ tim hoặc suy tim, bệnh cơ tim giãn hoặc phì đại, sốc nhiễm
khuẩn, bệnh van ĐM chủ và bệnh màng ngoài tim) và phụ thuộc vào vị trị của
catheter theo phân vùng phổi của West [145].
- Thể tích cuối tâm trương thất phải
Thể tích cuối tâm trƣơng thất phải (RVEDV: Right Ventricular Enddiastolic Volume) đƣợc đo bằng siêu âm hoặc bằng phƣơng pháp hịa lỗng
nhiệt. Catheter ĐM phổi dựa trên phƣơng pháp hịa lỗng nhiệt xác định đƣợc
các thông số nhƣ CO, phân suất tống máu thất phải và RVEDV [76], [113].
Chỉ số RVEDV có mối tƣơng quan với tiền gánh tốt hơn CVP và PAOP.
- Thể tích cuối tâm trương tồn bộ (GEDV) và thể tích máu trong lồng
ngực (ITBV)
Phƣơng pháp hịa lỗng chất chỉ thị cho phép xác định ITBV (Intrathoracic blood volume), GEDV (Global end-diastolic volume). Nhiều nghiên

6
cứu đã khẳng định ITBV và GEDV chính xác hơn áp lực đổ đầy buồng tim
trong đánh giá tiền gánh [81], [150]. Áp lực cuối tâm trƣơng tâm thất phụ
thuộc vào sự co giãn các buồng tim nên nó khơng đánh giá trung thực tiền
gánh (ví dụ: PAOP cao có thể do phì đại tâm thất trái, CVP cao có thể liên
quan đến bệnh mạch máu phổi). Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hƣởng khi
BN đang thở máy, còn ITBV và GEDV không bị ảnh hƣởng nhiều bởi thở
máy [5], [49].
Gödje và cộng sự [63] so sánh áp lực đổ đầy buồng tim với ITBV và
GEDV trong đánh giá tiền gánh ở 30 BN phẫu thuật cầu vành. Qua phân tích
hồi qui tuyến tính cho thấy: Biến đổi (∆) CVP hoặc ∆PAOP có mối tƣơng
quan yếu với biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp (∆SVI) hoặc ∆CI, trong khi đó
biến đổi chỉ số thể tích máu trong lồng ngực (∆ITBVI) có mối tƣơng quan rất
chặt chẽ với ∆SVI (r = 0,76) hoặc ∆CI (r = 0,83), mối tƣơng quan rất chặt chẽ
giữa biến đổi của chỉ số thể tích cuối tâm trƣơng tồn bộ (∆GEDVI) với ∆SVI
(r = 0,82) và ∆CI (r = 0,87).
Nghiên cứu đánh giá tiền gánh ở BN ghép tim cho thấy có mối tƣơng
quan chặt chẽ giữa ∆ITBVI với ∆SVI (r = 0,65) và giữa ∆GEDVI với ∆SVI (r
= 0,73), mối tƣơng quan yếu giữa ∆SVI với ∆CVP (r = 0,23) và giữa ∆SVI
với ∆PAOP (r = 0,06) [64].
Nghiên cứu của Brock và cộng sự trên 14 BN giảm thể tích sau phẫu
thuật tim cho thấy ITBV đánh giá chính xác tiền gánh hơn áp lực đổ đầy [38].
Nghiên cứu của Hofer trên 20 BN mổ bắc cầu vành cho thấy mối tƣơng
quan chặt chẽ giữa ∆GEDVI và ∆SVI (r = 0,576) trong khi mối tƣơng quan
yếu giữa ∆RVEDV và ∆SVI (r = 0,267) chứng tỏ GEDV đánh giá tiền gánh
chính xác hơn RVEDV [76].
Reuter nghiên cứu ở 19 BN sau mổ tim, cũng khẳng định có mối tƣơng
quan rất chặt chẽ giữa ∆ITBVI và ∆SVI ( r = 0,85; p < 0,05) [141].

Luận án dầy đủ ở file: Luận án Full