Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt basedow mức độ nặng ( Luận án thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn Chiến Thắng

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI  2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn Chiến Thắng

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: 62720157

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Nguyễn Văn Đàm
2. PGS.TS. Phạm Trọng Văn

HÀ NỘI  2014


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn
trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Tác giả


iii

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại
học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học và các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu tại Trường.
Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô, các Anh, Chị công tác tại Bộ môn Mắt,
trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Mắt Trung ương lời cám ơn chân

thành và sâu sắc. Trong suốt thời gian qua, Bộ môn và Bệnh viện đã hết lòng
giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập, cũng như đã dành cho tôi những tình
cảm thân thiết nhất, tạo động lực và sự hứng khởi cho tôi học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới Bệnh viện 103 và Khoa Mắt đã giúp tôi có
được các số liệu khoa học phục vụ cho quá trình nghiên cứu.
Để được tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà
Nội, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và cho phép của Đảng uỷ, Ban Giám đốc và
các cơ quan chức năng của Học viện Quân y, của Bệnh viện 103. Tôi cũng
nhận được sự giúp đỡ đặc biệt của tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn - Khoa
Mắt bệnh Bệnh viện 103, nơi tôi công tác, đã động viên, khuyến khích và ủng
hộ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác.
Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về hai Thầy
hướng dẫn tôi là PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm và PGS.TS. Phạm Trọng Văn.
Các Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
nghiên cứu. Tôi đã học tập ở các Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả
phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người
làm khoa học.
Trong những năm qua, tôi cũng luôn nhận được sự động viên, hỗ trợ
kịp thời về mọi mặt của gia đình, người thân, bạn bè và đồng đội, đã thường
xuyên ở bên cạnh, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để có được thành công
hôm nay.


iv

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA

.........................................................................................................................

i

LỜI CAM ĐOAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ii
LỜI CÁM ƠN .......................................................................................................... .iii
MỤC LỤC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

.....................................................

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

.......................................................

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG

.....................................

ix
x

xi

DANH MỤC CÁC HÌNH

......................................................................................................

xiii

DANH MỤC CÁC BẢNG

.....................................................................................................

xiv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ

....................................................................................................

xvi

.................................................................................................................................

1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2. Giải phẫu hốc mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.1. Hốc mắt xương . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.2. Các mô mềm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16


v

1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan
tuyến giáp châu Âu năm 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân
kết hợp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt

....................................................

29

1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng

.............................................

30

1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

.....................................................................................................

38

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39


vi

2.2.4. Qui trình nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.2.4.1. Trước mổ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.2.4.3. Sau phẫu thuật . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.4. Thu thập số liệu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.5. Xử lý số liệu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.1. Đặc điểm bệnh nhân . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật
giảm áp

..........................................................................................................................

56

3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do lồi mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do chèn ép thị thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt
3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh

................

61

.........................

62

3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng

..........................................................................

64

3.1.10. Tình trạng nhìn đôi trước mổ của những bệnh nhân được chỉ
định mổ do chèn ép thị thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66


vii

3.2. Kết quả sau phẫu thuật . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm
áp do lồi mắt

...............................................................................................................

67

3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được
chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt

............................................................

68

3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn
ép thị thần kinh. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu
thuật giảm áp do lồi mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu
thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.2.7. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân
được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt

..................................................................

75

3.2.8. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh
nhân bị chèn ép thị thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ
định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp

..............................................................................

3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới

...........................................................................

3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ

.............................................................

78
79
81

Chƣơng 4. BÀN LUẬN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4.1.1. Tuổi và giới

..................................................................................................................

4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp

.............................

83
84

4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt

.....................

87

viii

4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.2.1. Thay đổi về thị lực . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật
4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật

.......................................................

93

..........................................................................

94

4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.3. Những yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . . . . . . . . . . . . 103
4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân

....................................................

105

4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng

.......................................................................

4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật

.....................................................

4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt

................................................

107
108
109

4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ
chức hốc mắt

...................................................................................................

110

KẾT LUẬN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
KIẾN NGHỊ

.............................................................................................................................

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

121


ix

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
 ĐNT

:

Đếm ngón tay

 NKQ

:

Nội khí quản

 BN

:

Bệnh nhân


x

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

 CAS

Clinical activity score
(điểm mức độ viêm)

 CD

Cluster of differentiation
(cụm biệt hóa)

 CT

Computed Tomography
(chụp cắt lớp điện toán)

 CON

Compressive Optic Neuropathy
(chèn ép thị thần kinh)

 DON

Dysthyroid Optic Neuropathy
(bệnh lý thị thần kinh bị chèn ép)

 EUGOGO

European Group on Graves' orbitopathy

(Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu)

 GCs

Glucocorticoids

 IL

Interleukin

 Ig

Immunoglobulin

 IGF-1R

Insuline-like growth factor 1 receptor
(thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin)

 LogMAR

Logarithm of the Minimum Angle of Resolution
(góc phân giải tối thiểu tính theo đơn vị logarit)

 MRI

Magnetic Resonance Imaging
(chụp cộng hưởng từ)

 MRD

Marginal Reflex Distance
(khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác
mạc ở tư thế nguyên phát)


xi

 mRNA

Messenger RNA
(RNA thông tin)

 NOSPECS

No, Only, Soft, Protrustion, Extraocular, Cornea, Sight
(không có tổn thương, chỉ có rối loạn chức năng, lồi mắt,
tổn thương phần mềm, lồi mắt, tổn thương cơ vận nhãn,
tổn thương giác mạc, giảm tới mất thị lực)

 PPAR

Peroxisome poliferator-activated receptor
(thụ thể hoạt hóa tăng sinh của peroxisome)

 TSHR

Thyrotropin receptor
(thụ thể hormon tuyến giáp)

 TSH

Thyroid Stimulating Hormone
( hormon tuyến giáp)

 TNF-α

Tumor necrosis factor α
(yếu tố hoại tử khối u α)

 RAPD

Relative Afferent Pupillary Defect
(tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng)


xii

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG

 Bệnh mắt Basedow mức độ đe
dọa thị lực

Sight-threatening Graves'
orbitopathy

 Bệnh mắt Basedow mức độ nặng

Severe Graves' orbitopathy

 Bệnh mắt Basedow mức độ nhẹ

Mild Graves' orbitopathy

 Đường mổ lật toàn bộ mi dưới

Swinging eyelid approach

 Giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt

Orbital fat decompression

 Giảm áp bằng cách cắt thành xương

Bony decompression

 Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp
châu Âu

EUGOGO

 Hội tuyến giáp Mỹ

American Thyroid Association

 Phẫu thuật phục hồi chức năng

Rehabilitative surgery

 Phẫu thuật thẩm mỹ

Cosmetic surgery


xiii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các thành xương hốc mắt.
Hình 2.1. Đường mổ vào hốc mắt qua kết mạc cùng đồ dưới.
Hình 2.2. Bờ xương hốc mắt dưới.
Hình 2.3. Lấy mỡ hốc mắt.
Hình 2.4. Bộc lộ thành dưới và thành trong hốc mắt
Hình 2.5. Thành dưới sau khi được cắt bỏ.
Hình 2.6. Phá bỏ thành trong bằng cái róc màng xương.
Hình 2.7. Mi dưới được khâu kéo lên sau mổ.
Hình 2.8. Cách tính lượng mỡ lấy sau mổ giảm áp.
Hình 2.9. Đo chỉ số Barett trên phim CT.
Hình 2.10. Bệnh mắt giai đoạn viêm và giai đoạn không viêm.
Hình 2.11. Ảnh trước và sau mổ được so sánh và đánh giá theo các mức:
không lệch mi dưới (bình thường), lệch mi dưới phía ngoài mức
độ nhẹ và lệch mi dưới phía ngoài mức độ nặng (quan sát thấy rõ)
Hình 3.1. Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow một bên mắt trước và sau mổ
Hình 3.2. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt và
sau đó là phẫu thuật điều trị co rút mi trên.
Hình 3.3. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt đã
được tuyến trước khâu cò mi.
Hình 3.4. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần
kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.
Hình 3.5. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần
kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.

Hình 4.1. Phim chụp CT của BN số 24.
Hình 4.2. Phim chụp CT của BN số 62.
Hình 4.3. BN số 7 bị bệnh mắt Basedow và có biểu hiện giảm thị lực nhiều.


xiv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng theo NOSPECS
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn viêm của Bệnh mắt Basedow.
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo L.Bartalena.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO
Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân nhìn đôi trước và sau phẫu thuật giảm áp.
Bảng 2.2: Công thức tính các loại nhìn đôi.
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu.
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân.
Bảng 3.3: Các triệu chứng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật.
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt một bên và bệnh mắt hai bên trên
44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow.
Bảng 3.5: Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị thần
kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh.
Bảng 3.6: Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và
không có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo tỉ số Barrett.
Bảng 3.7: Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn
đoán có bệnh thị thần kinh và những mắt không có bệnh thị thần kinh.
Bảng 3.8: Điểm nhìn đôi trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân
chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.
Bảng 3.9: Điểm nhìn đôi trước và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân được
chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.

xv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Điểm mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định mổ do
lồi mắt.
Biểu đồ 3.2: Điểm mức độ viêm của 43 mắt được chỉ định mổ do thị thần kinh
bị chèn ép.
Biểu đồ 3.3: Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp
do lồi mắt.
Biểu đồ 3.4: Thị lực trước mổ trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị
thần kinh.
Biểu đồ 3.5: Điểm nhìn đôi của số bệnh nhân bị bệnh thị thần kinh do chèn
ép trước mổ.
Biểu đồ 3.6: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật
do lồi mắt.
Biểu đồ 3.7: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm 18 mắt có chỉ định
phẫu thuật do lồi mắt.
Biểu đồ 3.8: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn
ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.9: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm mắt có chỉ định
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.10: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định do lồi mắt
Biểu đồ 3.11: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.12: Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm.


xvi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Các bước chẩn đoán Bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 1.2: Tóm tắt cách điều trị bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu.
Sơ đồ 2.2: Qui trình khám chẩn đoán chèn ép thị thần kinh trong bệnh mắt
Basedow.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp,
bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn còn là một thách thức về mặt chẩn đoán và
điều trị [11]. Đây là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện
thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow. Mặt
khác, bệnh mắt Basedow cũng có thể gặp trên bệnh nhân bình giáp hoặc
nhược giáp (bệnh Hashimoto) gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Mặc dù
sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng
việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone
giáp và những bệnh lý tại hốc mắt [11].
Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5%
bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn
ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt
nặng gây hở mi và loét giác mạc) [132]. Đối với những bệnh nhân này thì
phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11].
Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt
để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt
tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt. Trên thế giới,
phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt Basedow
từ lâu như Dollinger (1911) cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt, Hirsch

(1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL
(1981) cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt. Đến nay có tới 18
phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp
dụng [11].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về bệnh mắt Bassedow [1] [2],
[3], [4], [5] nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật giảm áp hốc mắt.


2

Bệnh viện 103 là nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do
đó nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao. Một số
bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng có những biểu hiện như co rút
mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây
song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng.
Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ
nặng" với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.

2.

Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow:
Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basesdow có thể được gịải thích qua
cơ chế là do sự tăng lên về thể tích của tổ chức hậu nhãn cầu bị viêm trong
hốc mắt với một thể tích không đổi giới hạn bởi xương hốc mắt. Tổ chức
viêm đẩy nhãn cầu ra phía trước và chèn ép vào các tĩnh mạch dẫn máu ra
khỏi hốc mắt. Những thay đổi này cùng với các cytokine và các chất trung
gian hóa học khác của viêm làm cho bệnh nhân thấy đau mắt, lồi mắt, phù nề
quanh hốc mắt, cương tụ và phù nề kết mạc.
Trên phim chụp CT cho thấy hầu hết bệnh nhân có phì đại tổ chức mỡ
của hốc mắt và phì đại các cơ vận nhãn, một số khác chỉ có phì đại tổ chức
mỡ hoặc của cơ vận nhãn mà thôi. Các cơ vận nhãn không bị tổn thương
trong giai đoạn đầu của viêm chứng tỏ rằng bản thân các cơ này không phải là
đích tấn công của phản ứng tự miễn. Ngoài ra sự phì đại của thân cơ vận nhãn
là do các glycosaminoglycan ưa nước, đặc biệt là acid hyaluronic tập trung tại
các tổ chức liên kết quanh cơ vận nhãn gây phù [44]. Trong giai đoạn cuối
của bệnh, quá trình viêm tại cơ giảm đi, cơ vận nhãn bị xơ hóa dẫn tới lác.
Mức độ trầm trọng của lồi mắt dường như là do phì đại tổ chức mỡ và tổ
chức liên kết của hốc mắt hơn là do sự phì đại của cơ vận nhãn [44]. Sự phì
đại của tổ chức mỡ hốc mắt này là do axit hyaluronic gây phù và do sự xuất
hiện của quần thể tế bào mỡ mới được biệt hóa tại hốc mắt [44].
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi:
Trong bệnh mắt Basedow, những biến đổi mô học đặc trưng tại hốc mắt
đã đề cập ở trên cho thấy nguyên bào sợi của hốc mắt chính là tế bào đích.
Thay vì là một quần thể tế bào thuần nhất, các nguyên bào sợi có tính không


Luận án dầy đủ ở file: Luận án Full