Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn (Luận văn thạc sĩ)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM

NGUYỄN NGỌC HOÀNG
Tên đề tài:
“ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP

QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH LẠNG SƠN”

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

Hệ đào tạo

: Chính quy

Chuyên ngành

: Khoa học môi trường

Khoa

: Môi trường

Khóa học

: 2010 – 2014

Người hướng dẫn :TS. Trần Văn Điền

Thái Nguyên, năm 2014

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành chương trình đại học và viết đề tài này, tôi đã nhận được
sự hướng dẫn, giúp đỡ và góp ý nhiệt tình của quý thầy cô trường Đại học
Nông Lâm Thái Nguyên.
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quí thầy cô trường Đại
học Nông Lâm Thái Nguyên, đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo
cho tôi suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến Tiến Sĩ: Trần Văn Điền đã dành rất
nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời biết ơn đến quý anh, chị cán bộ Chi cục Bảo vệ môi
trường tỉnh Lạng Sơn đã nhiệt tình hướng dẫn tôi, cũng như có những ý kiến
đóng góp giúp tôi hoàn thiện đề tài này.
Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thiện đề tài bằng tất cả sự nhiệt
tình và năng lực của mình, tuy nhiên, không thể tránh khỏi những thiếu sót,
rất mong nhận được những đóng góp quí báu của quý thầy cô và các bạn.

Lạng Sơn, tháng 08 năm 2014
Sinh viên

NGUYỄN NGỌC HOÀNG


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CTR

: Chất thải rắn

CTRSH

: Chất thải rắn sinh hoạt

CTRYT

: Chất thải rắn y tế

CTYT

: Chất thải y tế

BYT

: Bộ y tế


MỤC LỤC
PHẦN 1: MỞ ĐẦU.......................................................................................... 1
1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................ 1
1.2 MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI .......................................................................... 2
1.3 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI ......................... 3
1.3.1 Ý nghĩa khoa học của đề tài ..................................................................... 3
1.3.2 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài...................................................................... 3
PHẦN 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................... 4
2.1 CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ............................................................................... 4
2.1.1 Cơ sở pháp lý ........................................................................................... 4
2.1.2 Cơ sở thực tiễn ......................................................................................... 5
2.2 TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ CTRYT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI
VIỆT NAM ....................................................................................................... 6

2.2.1 Trên thế giới ............................................................................................. 6
2.2.2 Tại Việt Nam .......................................................................................... 10
2.3.2 Nguồn phát sinh chất thải y tế từ hoạt động của bệnh viện ................... 16
2.3.3 Phân loại chất thải rắn y tế .................................................................... 17
PHẦN 3: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU ................................................................................................................ 20
3.1 ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI NGHIÊN CỨU ............................................... 20
3.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH ............................................ 20
3.3 NỘI DUNG .............................................................................................. 20
3.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 21
PHẦN 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN .......................... 24
4.1 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN VÀ CÔNG
TÁC BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ........................................ 24


4.1.1 Giới thiệu chung về bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn .......................... 24
4.1.1.1 Thông tin chung .................................................................................. 24
4.1.1.2 Tóm tắt quá trình hoạt động của bệnh viện cấp cứu – khám – chữa
bệnh ................................................................................................................ 25
4.1.2 Nguồn phát sinh CTRYT tại bệnh viện ................................................. 25
4.1.3 Thành phần chất thải rắn y tế tại bệnh viện .......................................... 27
4.1.4 Ảnh hưởng của chất thải y tế đến môi trường xung quanh và sức khỏe
con người ......................................................................................................... 27
4.1.4.1 Ảnh hưởng đến môi trường xung quanh ............................................ 27
4.1.4.2 Ảnh hưởng của chất thải rắn đến sức khỏe ......................................... 28
4.1.5 Công tác bảo vệ môi trường tại bệnh viện ............................................. 28
4.1.5.1 Kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện ................................................. 28
4.1.5.2 Công tác vệ sinh tại bệnh viện ............................................................ 29
4.1.5.3 Công tác quản lý CTRYT tại bệnh viện.............................................. 31
4.1.5.4 Công tác xử lý CTRYT trong bệnh viện ............................................. 33

4.2 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH Ô NHIỄM MÔI TRƯỜNG VÀ CÔNG TÁC
QUẢN LÝ CTRYT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN ............. 34
4.2.1 Nhận xét chung về tình hình vệ sinh môi trường tại bệnh viện ............. 34
4.2.2 Đánh giá công tác kiểm soát CTRYT tại bệnh viện .............................. 35
4.2.2.1 Đánh giá công tác quản lý hành chính đối với CTRYT ..................... 35
4.2.2.2 Đánh giá các mặt kỹ thuật trong việc quản lý CTRYT ...................... 37
4.2.3 Phân tích sự không phù hợp theo quy định của Bộ Y tế về công tác quản
lý CTRYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn ........................................... 47
4.3 ĐỀ XUẤT CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC VÀ NÂNG CAO CÔNG TÁC
QUẢN LÝ CTRYT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN ........... 50
4.3.1 Xây dựng hệ thống quản lý môi trường tại bệnh viện ........................... 50
4.3.1.1 Cơ cấu tổ chức..................................................................................... 50


4.3.1.2 Nhiệm vụ của Ban môi trường ............................................................ 51
4.3.2 Nâng cao hoạt động bảo vệ môi trường tại bệnh viện ........................... 51
4.3.2.1 Hệ thống quản lý hành chính (giải quyết vấn đề A, bảng 4.4) ........... 52
4.3.2.2 Cải thiện vệ sinh môi trường bệnh viện .............................................. 53
4.3.2.3 Nâng cao nhận thức về công tác bảo vệ môi trường ........................... 54
4.3.3 Cải thiện công tác quản lý CTR tại bệnh viện ....................................... 57
4.3.3.1 Giảm thiểu chất thải rắn sinh hoạt tại nguồn (giải quyết vấn đề B, bảng
4.4)................................................................................................................... 57
4.3.3.2 Hoàn thiện hệ thống trang thiết bị lưu giữ, thu gom và vận chuyển
CTRYT (giải quyết vấn đề C, E, bảng 4.4)..................................................... 59
4.3.3.3 Xây dựng lại nhà chứa rác (giải quyết vấn đề D) ............................... 61
4.3.4 Giải pháp xử lý chất thải y tế tại bệnh viện (giải quyết vấn đề F, bảng 4.4) 62
4.3.5 Giải pháp cho công tác bảo vệ môi trường bệnh viện .......................... 62
4.3.5.1 Quản lý tốt nội vi................................................................................. 63
4.3.5.2 Giải pháp kinh tế ................................................................................. 63
4.3.5.3. Giải pháp về mặt kỹ thuật .................................................................. 63

4.3.5.4 Giải pháp kêu gọi đầu tư ..................................................................... 64
PHẦN 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................... 65
5.1 KẾT LUẬN ............................................................................................... 65
5.2 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 68
PHỤ LỤC ....................................................................................................... 70


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Các loại chất thải rắn đặc thù phát sinh từ hoạt động..................... 17
của các bệnh viện ............................................................................................ 17
Bảng 4.1: Phân loại và xác định nguồn phát sinh chất thải ............................ 26
Bảng 4.2: Lượng CTR từ năm 2010 → 7 tháng đầu năm 2014 ...................... 39
tại bệnh viện .................................................................................................... 39
Bảng 4.3: Lượng CTR bình quân từ năm 2010 – 2014 tại bệnh viện............. 39
Bảng 4.4: So sánh các yêu cầu của quy định từ Bộ Y tế và Bệnh viện .......... 48


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 4.1: Biểu đồ thể hiện lượng CTR tại bệnh viện từ năm 2010 - 2014..... 40
Hình 4.2: Phân loại CTRYT phát sinh trực tiếp trong quá trình .................... 42
khám chữa bệnh .............................................................................................. 42
Hình 4.3: Vật liệu sử dụng chứa chất thải của bệnh viện ............................... 43
Hình 4.4: Lối vận chuyển CTRYT tại bệnh viện ............................................ 44
Hình 4.5: Phương tiện vận chuyển CTRYT tại bệnh viện .............................. 44
Hình 4.6: Nhà lưu giữ CTRYT tại bệnh viện ................................................. 46
Hình 4.7: Hệ thống quản lý bảo vệ môi trường .............................................. 50
Hình 4.8: Thùng chứa rác y tế tại khoa phòng và vận chuyển về ................... 61
nhà chứa rác..................................................................................................... 61
Hình 4.9: Thùng đựng vật sắc nhọn trong bệnh viện ...................................... 61

1

PHẦN 1
MỞ ĐẦU
1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, vấn đề môi trường đang trở nên ngày càng trầm trọng, đe
dọa trực tiếp đến sự tồn tại, phát triển của loài người đang được các quốc gia
và cộng đồng trên thế giới quan tâm. Bởi lẽ ô nhiễm môi trường, sự suy thoái
và những sự cố môi trường có ảnh hưởng trực tiếp không chỉ trước mắt mà
còn ảnh hưởng về lâu dài cho các thế hệ mai sau. Toàn thế giới đều đã nhận
thức được rằng: phải bảo vệ môi trường, làm cho môi trường phát triển và
ngày thêm bền vững.
Dân số Việt Nam ngày càng gia tăng, kinh tế cũng phát triển, dẫn đến
nhu cầu khám và điều trị bệnh gia tăng, số bệnh viện gia tăng. Từ năm 1997
các văn bản về quản lý chất thải bệnh viện được ban hành. Theo niên giám
thống kê năm 2007 có 956 bệnh viện tuyến huyện trở lên nhưng hầu hết chưa
được quản lý theo một quy chế chặt chẽ hoặc có xử lý nhưng theo cách đối
phó hoặc chưa đúng. Ô nhiễm môi trường do các hoạt động y tế mà thực tế là
tình trạng xử lý kém hiệu quả các chất thải bệnh viện.
Hiện tại, chất thải bệnh viện đang trở thành vấn đề môi trường và xã
hội cấp bách ở nước ta, nhiều bệnh viện trở thành nguồn gây ô nhiễm cho môi
trường dân cư xung quanh, gây dư luận trong cộng đồng.
Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Lạng Sơn đã được hình thành và đang phát
triển mạnh mẽ trong những năm qua khẳng định được vai trò quan trọng của
mình trong quá trình phát triển chung của đất nước. Nhờ những nỗ lực phấn
đấu không ngừng đó mà bệnh viện đã đạt được nhiều thành quả đáng kể trong
công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh và chăm lo sức khỏe cho người dân.
Bên cạnh những thành quả đạt được thì, hiện nay, vấn đề nhức nhối tại bệnh

2

viện là tình trạng Chất Thải Rắn Y Tế (CTRYT) thải ra với khối lượng khá
lớn, đa phần là chất thải nguy hại mà hệ thống quản lý CTRYT thì còn thiếu sót.
Xuất phát từ những mối nguy hại trực tiếp hoặc tiềm ẩn của chất thải y
tế gây ra đối với môi trường và con người, cần có những biện pháp hữu hiệu
để nâng cao nhận thức của cộng đồng nói chung và nhân viên y tế nói riêng
về những nguy cơ đó, nâng cao năng lực tổ chức, trách nhiệm và từng bước
hoàn thiện hệ thống quản lý chất thải cũng như nâng cao chất lượng cảnh
quan vệ sinh cho bệnh viện.
Vì vậy, việc đánh giá hiệu quả quản lý cụ thể hơn là CTRYT tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn, kết hợp với quá trình giám sát thực tế giúp tìm
hiểu những thiếu sót còn tồn tại trong công tác quản lý hiện nay của bệnh
viện, góp phần làm tăng hiểu biết và nâng cao ý thức cũng như chất lượng
điều trị, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn và giảm rủi ro bệnh nghề nghiệp cho nhân
viên y tế. Từ đó, nâng cao chất lượng quản lý rác thải y tế tại bệnh viện nói
riêng và tại các phòng khám tư nhân, các trung tâm y tế nói chung hỗ trợ tốt
hơn cho hệ thống quản lý chất thải hiện nay của huyện.
Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi triển khai nghiên cứu đề tài “Đánh giá
hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Lạng Sơn”.
1.2 MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI
• Đánh giá tổng hợp mức độ ô nhiễm môi trường chung và công tác
quản lý CTRYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn
• Đề xuất biện pháp quản lý phù hợp trong hoạt động bảo vệ môi
trường bệnh viện.

3

1.3 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
1.3.1 Ý nghĩa khoa học của đề tài
Báo cáo cung cấp số liệu điều tra thực tế về tình hình quản lý rác thải y
tế tại bệnh viện, thực trạng về hệ thống quản lý CTRYT trong khu vực bệnh
viện. Trên cơ sở đó phân tích những ưu và nhược điểm của hệ thống quản lý
CTRYT, đồng thời đề xuất các giải pháp quản lý phù hợp giúp cho các nhà
quản lý có cơ sở khoa học để quản lý tốt hơn vấn đề CTRYT.
1.3.2 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài
Đề tài cung cấp những dữ liệu liên quan đến hiện trạng quản lý môi
trường và các giải pháp như là một cơ sở để so sánh giữa các phòng khám đa
khoa ở các khu vực khác với nhau.


4

PHẦN 2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 CƠ SỞ NGHIÊN CỨU
2.1.1 Cơ sở pháp lý
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn quản lý chất thải rắn y tế dựa trên hệ
thống các văn bản pháp luật sau đây [9]:
Luật bảo vệ môi trường được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ
nghĩa Việt Nam thông qua ngày 29/11/2005.
Nghị định số: 80/2006/NĐ-CP ngày 09/08/2006 của Thủ tướng chính
phủ về hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo vệ Môi trường.
Căn cứ nghị định số 21/2008/NĐ-CP ngày 28 tháng 02 năm 2008 của
Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 80/2006/NĐ-CP

ngày 09/08/2006 của chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật Bảo vệ môi trường.
Quyết định 43/2007/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 30/11/2007
về quản lý chất thải bệnh viện.
Quyết định 2575/1999/QĐ-BYT ban hành ngày 27 tháng 8 năm 1999
về quản lý rác thải bệnh viện.
Các tiêu chuẩn, quy chuẩn về môi trường.
Dựa trên những văn bản pháp luật trên và đặc biệt là theo Quy chế quản
lý chất thải y tế của Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 43/2007/QĐBYT, bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn đã ban hành văn bản qui định về việc
thực hiện phân loại, thu gom, vận chuyển và xử lý chất thải y tế tại bệnh viện
và những cá nhân hay khoa nào vi phạm sẽ bị trừ vào lương thưởng và thành
tích thi đua. Do đó, quy định này được áp dụng và thi hành nghiêm túc tại
bệnh viện.


5

2.1.2 Cơ sở thực tiễn
Những ảnh hưởng của chất thải rắn y tế đối với môi trường
a. Đối với môi trường
Đối với môi trường đất
Khi chất thải y tế được xử lý giai đoạn trước khi thải bỏ vào môi trường
không đúng cách thì các vi sinh vật gây bệnh, hóa chất độc hại, các vi khuẩn
có thể ngấm vào môi trường đất gây nhiễm độc cho môi trường sinh thái, các
tầng sâu trong đất, sinh vật kém phát triển… làm cho việc khắc phục hậu quả
về sau lại gặp khó khăn.
Đối với môi trường không khí
Chất thải bệnh viện từ khi phát sinh đến khâu xử lý cuối cùng đều gây
ra những tác động xấu đến môi trường không khí. Khi phân loại tại nguồn, thu
gom, vận chuyển chúng phát tán bụi rác, bào tử vi sinh vật gây bệnh, hơi dung

môi, hóa chất vào không khí. Ở khâu xử lý (đốt, chôn lấp) phát sinh ra các khí
độc hại Hx, NOx, đioxin, furan… từ lò đốt và CH4, NH3, H2S… từ bãi chôn
lấp. Các khí này nếu không được thu hồi và xử lý sẽ gây ảnh hưởng xấu tới
sức khỏe của cộng đồng dân cư xung quanh.
Đối với môi trường nước
Khi chôn lấp chất thải y tế không đúng kỹ thuật và không hợp vệ sinh.
Đặc biệt là chất thải y tế được chôn lấp chung với chất thải sinh hoạt có thể
gây ô nhiễm nguồn nước ngầm.
b. Đối với sức khỏe con người
Đối tượng chịu ảnh hưởng trực tiếp CTRYT
Tất cả các cá nhân tiếp xúc với chất thải y tế nguy hại là những người
có nguy cơ tiềm tàng, bao gồm những người làm việc trong các cơ sở y tế,
những người ở ngoài các cơ sở y tế làm nhiệm vụ vận chuyển các chất thải y
tế và những người trong cộng đồng bị phơi nhiễm với chất thải do hậu quả


6

của sự sai sót trong khâu quản lý chất thải. Dưới đây là những nhóm chính có
nguy cơ cao:
• Bác sĩ, y tá, hộ lý và các nhân viên hành chính của bệnh viện.
• Bệnh nhân điều trị nội trú hoặc ngoại trú.
• Khách tới thăm hoặc người nhà bệnh nhân.
• Những công nhân làm việc trong các dịch vụ hỗ trợ phục vụ cho các
cơ sở khám chữa bệnh và điều trị, chẳng hạn như giặt là, lao công, vận chuyển
bệnh nhân…
• Những người làm việc trong các cơ sở xử lý chất thải (tại các bãi đổ
rác thải, các lò đốt rác) và những người bới rác, thu gom rác…
2.2 TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ CTRYT TRÊN THẾ GIỚI VÀ
TẠI VIỆT NAM

2.2.1 Trên thế giới
Trên thế giới,quản lý rác thải bệnh viện được nhiều quốc gia quan tâm
và tiến hành một cách triệt để từ rất lâu. Về quản lý,một loạt những chính
sách quy định, đã được ban hành nhằm kiểm soát chặt chẽ loại chất thải này.
Các hiệp ước quốc tế, các nguyên tắc, pháp luật và quy định về chất thài nguy
hại, trong đó có cả chất thải bệnh viện cũng đã được công nhận và thực hiện
trên hầu hết các quốc gia trên thế giới.
Công ước basel: được kí kết bởi hơn 100 quốc gia, quy định về sự vận
chuyển các chất độc hại qua biên giới, đồng thời áp dụng, với cả chất thải y
tế. Công ước này đưa ra nguyên tắc chỉ vận chuyển hợp pháp chất thải nguy
hại từ các quốc gia không có điều kiện và phương tiện thích hợp sang các
quốc gia có điều kiện vật chất kĩ thuật để xử lý an toàn một số chất đặc biệt.


7

Nguyên tắc polluter pay: Nêu rõ mọi người, mọi cơ quan làm phát sinh
chất thải phải chịu trách nhiệm về pháp luật và tài chính trong việc bảo đảm
an toàn và giữ cho môi trường trong sạch.
Nguyên tắc proximitry: Quy định rằng việc xử lý chất thải nguy hại cần
được tiến hành ngay tại nơi phát sinh càng sớm càng tốt. Tránh tình trạng chất
thải bị lưu giữ trong thời gian dài ngày gây ô nhiễm môi trường.
Xử lý chất thải bệnh viện, tùy thuộc vào điều kiện kinh tế và khoa học
công nghệ, nhiều nước trên thế giới đã có những biện pháp khác nhau để xử
lý loại rác thải nguy hại này.
Các nước phát triển
Hiện tại trên thế giới ở hầu hết các quốc gia phát triển, trong các bệnh
viện, cơ sở chăm sóc sức khỏe hay những công ty đặc biệt xử lý phế thải đều
có thiết lập hệ thống xử lý phế thải y tế. Đó là các lò đốt ở nhiệt độ cao tùy
theo loại phế thải từ 1000oC đến trên 4000oC. Tuy nhiên phương pháp này

hiện nay vẫn còn đang tran cãi về việc xử lý khí bụi sau khi đốt đã được thải
vào không khí.
Các phế thải y tế trong khi đốt, thải vào trong không khí có nhiều hạt
bụi li ti và các hóa chất độc hại phát sinh trong quá trình thiêu đốt axit
clohidric, dioxin, furan và một số kim loại độc hại như thủy ngân, chì, asen,
cadimi. Do đó tại Hoa Kỳ vào năm 1996, đã bắt đầu có các điều luật về khí
thải của lò đốt và yêu cầu khí thải phải được giảm thiểu bằng hệ thống lọc hóa
học và cơ học tùy vào loại phế thải.
Ngoài ra còn có phương pháp khác để giải quyết vấn đề này đã được
các quốc gia lưu tâm đến vì phương pháp đốt gây ra nhiều bất lợi do lượng
khí độc hại phát sinh và thải vào không khí. Đó là phương pháp nghiền nát phế
thải và xử lý dưới nhiệt độ và áp suất cao để tránh việc phóng thích khí thải.


8

Dựa theo phương pháp này rác thải y tế nguy hại được chuyển qua một
máy nghiền nát. Phế thải nghiền xong được chuyển qua một phòng hơi có
nhiệt độ 138oC áp suất là 3,8 bar. Ở điều kiện trên là tối ưu cho hơi nước bão
hòa. Phế thải được xử lý trong vòng 40 đến 60 phút. Sau cùng phế thải được
xử lý sẽ được chuyển đến các bãi rác thông thường vì đã đạt được tiêu chuẩn
tiệt trùng. Phương pháp này có ưu điểm làm giảm khối lượng phế thải vì đã
được nghiền nát, chi phí thấp hơn lò đốt rác cũng như không tạo ra khí thải
vào môi trường.
Về công nghệ tiêu hủy chất thải y tế hiện nay là dựa trên việc phân tách
hợp lý CTRYT được xây dựng tại các cơ sở y tế, bệnh viện, phòng khám… có
quy định cụ thể và bắt buộc về mặt pháp lý trong việc quản lý chất thải.
Thiêu hủy chất thải y tế là cách phổ biến nhất kèm theo công đoạn xử
lý sơ bộ ban đầu cho các thành phần độc hại đã qua khử trùng tại bệnh viện.
Trong thực tế không phải chất thải y tế nào cũng áp dụng công nghệ thiêu hủy, đôi

khi sử dụng phương pháp chôn lấp cho loại chất thải rắn ít độc hại hơn.
Tại các nước đang phát triển
Đối với các nước đang phát triển, việc quản lý môi trường nói chung rất
lơ là, nhất là đối với phế thải bệnh viện. Tuy nhiên trong những năm gần đây
các quốc gia như Ấn Độ, Trung Quốc đã bắt đầu chú ý đến việc bảo vệ môi
trường và có nhiều tiến bộ trong việc xây dựng lò đốt rác ở bệnh viện. Đặc
biệt ở Ấn Độ từ năm 1998 chính phủ đã ban hành luật về “ phế thải y tế: lập
thủ tục và quản lý”. Trong bộ luật này ghi rõ ràng phương pháp tiếp nhận phế
thải, phân loại phế thải, cùng việc xử lý di dời đến các bãi rác…Do đó vấn đề
phế thải y tế độc hại của quốc gia được cải thiện rất nhiều.
Điển hình như việc quản lý chất thải ở các nước miền nam Châu Phi,
chất thải y tế được định nghĩa bao gồm tất cả các loại chất thải sản sinh ra từ
quá trình khám chữa bệnh của các cơ sở y tế như bệnh viện, trung tâm y tế,


9

phòng thuốc. Chất thải y tế đại diện cho một lượng nhỏ trong tổng khối lượng
chất thải được phát sinh trong một cộng đồng. Tuy nhiên lượng nhỏ chất thải
y tế này có khả năng truyền bệnh và hiện tại là nguy cơ gây ra bệnh nghề
nghiệp cho các nhân viên

của các cơ sở y tế, bệnh nhân và cộng đồng

khi không được quản lý đúng cách.
Phân biệt rác thải y tế giữa rác thải lây nhiễm và không lây nhiễm được
tiến hành theo quy định và tiêu chuẩn. Tách các chất thải y tế và rác thải sinh
hoạt được thực hiện đúng cách.
Về công nghệ tiêu hủy chất thải y tế thì phương pháp quản lý rác thải y
tế được thông qua nghiên cứu của oweis et al (2005). Điều này bao gồm một

chiến lược cụ thể như sau:
• Xem xét các nguyên tắc, thủ tục, quy định về quy chế quản lý của
bệnh viện để thục hiện đúng, đặc biệt là các nhân viên quản lý chất thải y tế
phát sinh từ bệnh viện
• Chi tiêu quản lý tốt là tại các phòng ban khác nhau tại bệnh viện có
các quan sát viên ghi nhận lại tình hình thu gom, phân loại, bảo quản và xử lý.
Rác thải y tế sẽ được tổ chức thu gom và vận chuyển về nơi lưu trữ tạm
thời của bệnh viện. Nhân viên chịu trách nhiệm thu gom chất thải y tế được
trang bị hoàn tất thiết bị bảo hộ cá nhân.
Bệnh viện có thể ký hợp đồng vận chuyển rác thải y tế với một công ty
tư nhân chịu trách nhiệm về quản lý chất thải. Ngoài ra bệnh viện có khuôn
viên rộng, trang bị hiện đại sẽ trang bị hệ thống lò đốt rác và bãi chôn lấp
ngay tại bệnh viện dưới sự giám sát chặt chẽ của các giám sát viên và khí thải
thải từ lò đốt được xử lý đúng quy định.


10

2.2.2 Tại Việt Nam
Tình hình chung
Phần lớn các bệnh viện ở Việt Nam được xây dựng từ giai đoạn đất
nước còn chưa phát triển, nhận thức về vấn đề môi trường chưa cao nên các
bệnh viện đều không có hệ thống xử lý chất thải nghiêm túc, đúng quy định kĩ
thuật. Cơ sở vật chất kỹ thuật để xử lý triệt để các chất thải độc hại còn thiếu thốn.
Bên cạnh đó, công tác quản lý còn lỏng lẻo chưa có quy trình xử lý triệt để.
Mặt khác số lượng bệnh nhân và cơ sở y tế rất lớn, lại thiếu vốn nên số
lượng bệnh viện đạt tiêu chuẩn môi trường rất ít. Bảo vệ môi trường tại bệnh
viện không chỉ là vấn đề của riêng các bệnh viện mà cần có sự quan tâm của
chính phủ và toàn xã hội.
Trong những năm qua các cơ quan quản lý môi trường đã tổ chức nhiều

đợt tuyên truyền, vận động cán bộ quản lý, cán bộ chuyên môn, nhân viên y
tế, bệnh nhân và nhân thân để thấy rõ trách nhiệm trong vấn đề thu gom, phân
loại và xử lý sơ bộ, giảm thiểu độc hại gây ra do chất thải y tế. Tuy nhiên
nhận thức của cộng đồng về nguy cơ tiềm ẩn trong chất thải y tế còn yếu.
Chất thải y tế được Công ty Môi trường Đô thị thu gom xử lý hoặc
được xử lý bằng lò đốt thô sơ, không đạt tiêu chuẩn vệ sinh môi trường hoặc
được ngâm trong Formandehit rồi được tập trung chôn lấp tại các nghĩa trang,
trong các khuôn viên bệnh viện. Rất nhiều loại chất lây nhiễm độc hại được
xả trực tiếp ra bãi rác mà không qua bất kỳ khâu xử lý nào.
Thấy rõ được yêu cầu cấp thiết phải hoàn thiện công tác quản lý chất
thải y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tại nghành, năm 1998 Bộ Y tế đã thành
lập ban chỉ đạo xử lý chất thải bệnh viện với nhiệm vụ giúp Bộ trưởng trong
công tác chỉ đạo xây dựng quy hoạch hệ thống xử lý chất thải bệnh viện trong
phạm vi toàn quốc.


11

Trên cơ sở đó, 27/08/1999 Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành “quy chế
quản lý chất thải y tế” (sau được điều chỉnh lại ngày 30/11/2007), đến năm
2002 ban hành tiếp “quy chế bảo vệ môi trường tại các cơ sở y tế” Trong thời
gian qua nhiều chương trình nghiên cứu thí điểm lò đốt, xây dựng tổng thể hệ
thống lò đốt trên toàn quốc đã và đang được triển khai.
Theo niên giám thống kê năm 2007 nghành y tế cả nước có 13.438 cơ
sở khám chữa bệnh với 136.452 giường bệnh, trong đó có 956 bệnh viện
tuyến huyện trở lên. Khối y tế tư nhân có 1.631cơ sở từ phòng khám đến bệnh
viện tự hoạt động. Số lượng và mạng lưới y tế như vậy là cao so với các nước
trong khu vực, nhưng vấn đề đảm bảo vệ sinh môi trường từ trung ương đến
địa phương còn rất yếu, hầu hết chưa có hệ thống xử lý rác thải, một số nơi
có nhưng hoạt động chưa đúng yêu cầu kỹ thuật [1].

Quản lý chất thải y tế
Ở nước ta CTYT đã được quản lý bằng hệ thống các văn bản pháp luật,
nhưng việc thực hiện chưa nghiêm túc theo quy định, hầu hết CTYT ở các
bệnh viện chưa được xử lý đạt tiêu chuẩn trước khi thải ra môi trường. Nhiều
bệnh viện không có hệ thống thu gom, xử lý nước thải, hoặc có thì nhiều hệ
thống cống rãnh đã bị hư hỏng, xử lý xuống cấp; rác thải không được phân
loại, chôn lấp thủ công hoặc đốt thủ công tại chỗ. Thực trạng như sau [3], [4],
[11], [15]:
Về quản lý rác thải:
Kết quả điều tra năm 2002 của Bộ Y tế tại 294 bệnh viện trong cả nước
cho thấy 94,2% bệnh viện phân loại CTYT tại nguồn phát sinh, chỉ có 5,8%
bệnh viện chưa thực hiện. Các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh, bệnh
viện tư nhân thực hiện phân loại CTYT ngay tại nguồn tốt hơn các bệnh viện
tuyến huyện và bệnh viện ngành. Có 93,9% bệnh viện thực hiện tách riêng vật
sắc nhọn ra khỏi CTYT, hầu hết các bệnh viện sử dụng chai nhựa, lọ truyền


12

đã dùng để đựng kim tiêm. Nhưng qua kiểm tra thực tế, việc phân loại CTYT
ở một số bệnh viện chưa chính xác, làm giảm hiệu quả của việc phân loại chất
thải. 85% bệnh viện sử dụng mã màu trong việc phân loại, thu gom và vận
chuyển chất thải.
Kết quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh của Đinh Hữu Dung
(2003) cho thấy: cả 6 bệnh viện đều phân loại chất thải rắn ngay tại nguồn
phát sinh nhưng chưa có bệnh viện nào phân loại rác đúng theo Quy chế của Bộ Y
tế và việc phân loại phụ thuộc vào hình thức xử lý hiện có của bệnh viện.
Kết quả thanh tra, kiểm tra của Bộ Y tế (2004) về CTYT ở 175 bệnh
viện tại 14 tỉnh, thành phố, cho thấy số bệnh viện có thùng chứa chất thải
chiếm 76%, có bể chứa rác chiếm 9,6%, có nắp đậy thùng rác hoặc mái che

bể chứa rác chiếm 43%, rác được để riêng biệt chiếm 19,3% trong tổng số
bệnh viện, nơi chứa rác thải đảm bảo vệ sinh chiếm 35,5%; 29% bệnh viện
chôn CTR trong bệnh viện; có 3,2% bệnh viện vừa chôn, vừa đốt trong bệnh
viện. Hầu hết các CTR trong bệnh viện đều không được xử lý trước khi đem
đốt hoặc chôn. Một số ít bệnh viện có lò đốt CTYT nhưng lại quá cũ kỹ và
gây ô nhiễm môi trường.
Kết quả kiểm tra của Bộ Y tế (2007) tại 4 bệnh viện Hà Nội, Bệnh viện
Lao và bệnh phổi Trung ương được đánh gía là bệnh viện quản lý rác thải tốt
nhất trong 4 bệnh viện được kiểm tra nhưng Đoàn kiểm tra đã phát hiện trong
buồng bệnh chỉ có thùng đựng rác sinh hoạt thiếu thùng chứa đờm của bệnh
nhân. Ở Bệnh viện Việt Đức tất cả rác thải đều chứa chung trong một loại túi
đựng rác màu vàng.
Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), năm 2006, tỷ lệ bệnh viện thực hiện
phân loại CTYT là 95,6% và thu gom hàng ngày là 90,9%. Phương tiện thu
gom CTYT như túi, thùng đựng chất thải, xe đẩy rác, nhà chứa rác còn thiếu
và chưa đồng bộ, hầu hết chưa đạt tiêu chuẩn theo yêu cầu của Quy chế quản


13

lý CTYT. Chỉ có khoảng 50% các bệnh viện trên phân loại, thu gom đạt yêu
cầu theo quy chế [3].
Về nước thải:
Kết quả kiểm tra của Bộ Y tế (2004) tại 175 bệnh viện ở 14 tỉnh, thành
phố thì có đến 31,5% bệnh viện không có hệ thống thoát nước thải, chủ yếu ở
các bệnh viện tuyến huyện. Trong số bệnh viện có hệ thống thoát nước thì có
tới 47,4% bệnh viện sử dụng hệ thống thoát nước chung gồm cả nước mưa,
nước thải sinh hoạt, nước thải y tế; chỉ có 21,1% bệnh viện có hệ thống thoát
nước thải riêng biệt; 26,3% bệnh viện có hệ thống thoát nước thải kín; 31,4%
hở và 42,3% vừa kín vừa hở.

Kết quả điều tra tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh (2003): cả 6 bệnh viện đều
có hệ thống cống thoát nước thải nhưng chất lượng cống khác nhau, có bệnh
viện hệ thống cống nổi nhưng không có nắp đậy, nước thải bệnh viện không
được xử lý (bệnh viện Yên Bái), hoặc xử lý một phần (bệnh viện Quảng Nam,
Cần Thơ), hoặc đã xử lý toàn bộ (bệnh viện Phú Thọ, Quảng Ngãi, Đồng
Tháp) nhưng tất cả đều đổ nước thải ra cống thoát nước chung [11].
Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), năm 2006, tỷ lệ bệnh viện có hệ
thống xử lý nước thải tuyến Trung ương là 71%, tuyến tỉnh là 46%, tuyến
huyện là 30% và bệnh viện tư nhân là 85%. Tính chung tỷ lệ bệnh viện có hệ
thống xử lý nước thải là 37% và chỉ có khoảng 30% trong số này đạt tiêu
chuẩn cho phép. Hiện cả nước còn có gần 640 bệnh viện cần được trang bị hệ
thống xử lý nước thải, số bệnh viện cần cải tạo lại hệ thống xử lý nước thải
khoảng 220 bệnh viện [3].
Biện pháp xử lý chất thải y tế
Về xử lý chất thải rắn y tế:
Hình thức xử lý chất thải rắn trong bệnh viện ở nước ta rất đa dạng, phụ
thuộc vào quy mô, điều kiện của từng bệnh viện.


14

Theo báo cáo diễn biến môi trường Việt Nam (2004) [1], Việt Nam đã
xây dựng được 43 lò đốt CTYT hiện đại, nâng công suất xử lý lên 28.840
kg/ngày Công suất thiết kế của một lò đốt khoảng 40kg/h - 50 kg/h. Tuy nhiên
đại đa số các lò đốt chưa sử dụng hết công suất, khi so sánh tổng công suất
của các lò đốt với lượng CTYT phát sinh, đã cho thấy, các lò đốt được lắp đặt
đã đáp ứng đủ khối lượng phát sinh tại thời điểm. Qua đó đã chứng tỏ rằng
vẫn còn một khối lượng lớn CTYT phát sinh chưa được thu gom và xử lý
đúng cách. Thực trạng như sau:
- Thiêu đốt chất thải rắn y tế:

+ Thiêu đốt CTYT bằng lò đốt rác hiện đại: Tại Hà Nội và Thành phố
Hồ Chí Minh đã xử lý CTYT tập trung với công nghệ nhập của nước ngoài.
Một số bệnh viện đã lắp đặt lò đốt chất thải y tế Hoval MZ2 của Thuỵ Sĩ đảm
bảo an toàn về môi trường. Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), cả nước đã có
gần 200 lò đốt CTYT (chiếm 73,3%). Trong số các bệnh viện có lò đốt, ở
tuyến trung ương có 5/5 hoạt động thường xuyên và có bảo dưỡng định kỳ
theo đúng quy định; tuyến tính là 79/106 lò. Nhưng chưa có một nghiên cứu
thống kê cụ thể nào về các loại lò đốt hiện đang hoạt động tại các bệnh viện ở
Việt Nam và hiệu quả xử lý của các lò đốt thiết kế và chế tạo trong nước và
cũng chưa có số liệu về số lò đốt đạt tiêu chuẩn khí thải. Thiết kế cơ bản của
các lò đốt hiện có đều thiếu hệ thống xử lý khí thải, gây ô nhiễm môi trường,
công suất lò đốt sử dụng chưa hợp lý [3].
+ Thiêu đốt CTYT bằng lò thủ công hoặc đốt ngoài trời: Hiện nay,
phần lớn các b��� hệ thống quản lý môi trường, đề ra chính sách môi trường và cam kết
thực hiện chính sách đó.
Thành viên Ban môi trường: Là các trưởng khoa, phó khoa trong bệnh viện
• Chịu sự phân công của Trưởng Ban môi trường lập kế hoạch phụ
trách cụ thể công tác quản lý môi trường trong đó bao gồm quản lý chất thải,
nước thải, khí thải, nhiễm khuẩn bệnh viện, bệnh nghề nghiệp, vệ sinh môi
trường tại các khoa trong bệnh viện như công tác thu gom, vận chuyển và lưu
chứa chất thải…
• Dự trừ kinh phí mua sắm trang thiết bị phục vụ cho công tác bảo vệ
môi trường.
• Tổ chức huấn luyện cho nhân viên nhận thức về công tác bảo vệ môi trường.
• Tổ chức kiểm tra đánh giá định kỳ hàng quý hoặc hàng năm và đề
xuất khen thưởng đối với tập thể đơn vị hoàn thành tốt.
4.3.2 Nâng cao hoạt động bảo vệ môi trường tại bệnh viện
Chương trình quản lý môi trường là một kế hoạch hành động để đạt
được các mục tiêu về môi trường nhằm ngăn ngừa, giảm thiểu ô nhiễm và
thân thiện với môi trường hơn. Do đó đòi hỏi tổ chức chịu trách nhiệm về vấn

đề môi trường bệnh viện giao trách nhiệm thực hiện cho các khoa phòng, theo
dõi và đánh giá kết quả chặt chẽ nghiêm khắc để có thể rút được kinh nghiệm
và sau đó có kế hoạch hành động, thay đổi cho phù hợp với mục tiêu của việc
bảo vệ môi trường, nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y tế, công tác
khám và chữa bệnh cũng như công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bảo vệ môi
trường tại bệnh viện.


52

4.3.2.1 Hệ thống quản lý hành chính (giải quyết vấn đề A, bảng 4.4)
a. Hoàn thiện công tác quản lý hành chính đối với chất thải
Trước tiên, bệnh viện cần quản lý chặt chẽ hơn đội ngũ thu gom rác, cụ
thể như sau:
• Chuyên nghiệp hóa bộ phận thu gom rác, như không được nén rác,
chất rác quá cao.
• Giám sát kỹ việc vận chuyển, phải đảm bảo lượng rác vừa đủ trong xe
để đậy nắp kín trong quá trình vận chuyển.
• Nếu lượng rác thải quá nhiều có thể tăng thêm số lần lấy rác trong
ngày và suy xét việc nâng cao mức thu nhập cho nhân viên vận chuyển để
khuyến khích họ thực hiện tốt hơn.
Thứ hai là vấn đề giám sát lượng rác thải y tế phát sinh tại mỗi khoa.
Hiện nay có nhiều người sống bằng nghề thu lượm các loại chất thải có khả
năng tái chế để bán cho cơ sở thu mua và tái chế chất thải. Với xu thế phát
triển hiện nay, nhiều vật dụng dùng một lần trong y tế được sử dụng với số
lượng, chủng loại ngày càng tăng. Các vật liệu dùng một lần, đặc biệt là chất
nhựa là mặt hàng rất hấp dẫn đối với những người thu gom chất thải vì các
chất nhựa này là những loại nhựa tốt, có giá trị cao khi tái sinh, tái chế. Việc quản
lý chất thải bệnh viện nếu thiếu kiểm soát chặt chẽ sẽ có hiện tượng thất thoát.
Vì thế, mỗi khoa nên có một nhân viên chịu trách nhiệm giám sát lượng

chất thải đã qua sử dụng, lượng rác thải chưa sử dụng hết tại khoa và ghi nhận
cụ thể rõ ràng để so sánh đối chiếu với kho lưu giữ và nhà chứa rác sau mỗi
tháng một lần.
Như vậy sẽ đảm bảo tốt khối lượng dụng cụ y tế mà kho lưu giữ đã bàn
giao đến từng khoa và tránh được tình trạng thất thoát rác không mong muốn
trong bệnh viện.


53

b. Kiểm soát ô nhiễm do chất thải
Khoa Chống Nhiễm Khuẩn thực hiện việc giám sát các hoạt động như:
• Công tác phân loại rác tại nguồn ở các khoa.
• Phương thức quản lý (phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu trữ, xử lý
và thải bỏ) được tiến hàmh chặt chẽ trong bệnh viện.
c. Tăng cường pháp chế đối với các trường hợp vi phạm
Ban Môi trường áp dụng hình thức khiển trách, trừ điểm thi đua
Trưởng khoa và các hình thức chế tài như phạt tiền theo mức độ vi phạm của
từng vụ việc đối với các Trưởng khoa không hướng dẫn nhân viên tuân thủ
theo quy định về công tác xử lý chất thải, công tác vệ sinh môi trường bệnh
viện do Ban môi trường đề ra. Trong khoa nhân viên vi phạm sẽ bị khiển
trách và có hình thức xử phạt theo cấp và mức độ tại khoa.
4.3.2.2 Cải thiện vệ sinh môi trường bệnh viện
Việc nâng cao chất lượng cho công tác vệ sinh môi trường bệnh viện
phải được mọi người đồng tình và cùng tham gia thực hiện và phải chi tiết cụ
thể, được xây dựng trên cơ sở kiểm tra giám sát từ thực tế thông qua việc ghi
nhận lại những vấn đề đang diễn ra hằng ngày và phải mang tính khách quan.
Ý thức giữ gìn vệ sinh môi trường của bệnh nhân và thân nhân cũng
đóng một vai trò rất quan trọng. Hiện tại, tình trạng người nuôi bệnh vứt rác
thải vào khu vực thoát nước dọc lang cang tại các dãy phòng của bệnh viện là

rất phổ biến tuy đã có nhân viên hộ lý nhắc nhở thường xuyên. Vì vậy Tổ
Chống nhiễm khuẩn cần có chương trình tuyên truyền cụ thể và biện pháp xử
phạt tài chính thích đáng để họ nhận thức đúng đắn hơn hành vi sai phạm của
mình trong việc giữ gìn vệ sinh chung cho bệnh viện.


54

4.3.2.3 Nâng cao nhận thức về công tác bảo vệ môi trường
CTRYT bao gồm một lượng lớn chất thải nói chung và một lượng nhỏ
hơn các chất thải có tính nguy cơ cao. CTRYT có thể tạo nên những mối nguy
cơ cho sức khỏe con người.
Việc tiếp xúc các CTRYT có thể gây nên bệnh tật hoặc tổn thương. Đó
là do trong CTRYT có thể chứa đựng các yếu tố truyền nhiễm, chất độc hại,
các loại hóa chất và dược phẩm nguy hiểm, các chất thải phóng xạ, các vật
sắc nhọn… Vì thế, việc nâng cao công tác bảo vệ môi trường nói chung, cũng
như nhận thức về tác hại của CTRYT nói riêng giúp mọi người ý thức hơn
trong việc bảo vệ môi trường bệnh viện.
Phòng tổ chức bệnh viện có kế hoạch đưa ra các chương trình giáo dục
tuyên truyền cho tất cả mọi người ra vào bệnh viện ý thức hơn trong việc giữ
vệ sinh chung và bảo vệ môi trường bệnh viện. Đây là mục tiêu quan trọng
nhằm trang bị những kiến thức cơ bản về bảo vệ môi trường, những tác động
hay ảnh hưởng do ô nhiễm môi trường gây ra giúp cho tất cả mọi người ý
thức về vai trò trách nhiệm của bản thân để giúp cho việc bảo vệ môi trường
bệnh viện được tốt hơn, trong lành tạo không gian khám và chữa bệnh hiệu
quả hơn. Các biện pháp có thể sử dụng như sau đây.
a. Giáo dục cộng đồng
Có kế hoạch đưa các chương trình giáo dục, tuyên truyền dành cho tất
cả mọi người ra vào bệnh viện, bao gồm nhân viên y tế, bệnh nhân và người
thăm nuôi ý thức hơn trong việc bảo vệ môi trường bệnh viện.

Việc thực hiện tốt vệ sinh môi trường, phân loại rác đã sử dụng để ngăn
ngừa ô nhiễm. Làm tốt việc này sẽ nâng cao chất lượng điều trị và tiết kiệm
chi phí trong vấn đề thải bỏ, xử lý và khắc phục hậu quả về sau.
Cách thức có thể thực hiện như sau: