Nghiên cứu ứng dụng xương nhân tạo, máu tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới ( Luận án tiến sĩ)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
----0O0-----

VŨ VĂN KHOA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI- 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ QUỐC PHÒNG


2

----0O0-----

VŨ VĂN KHOA

Mã số: 62.72.01.29

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học :

1. PGS.TS ĐÀO XUÂN TÍCH
2. PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN

HÀ NỘI- 2014


3

.

Văn Khoa

MỤC LỤC


4

Trang
Lời cam đoan
Chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 14
1.1. Mô hoc cua xương .............................................................................. 14
ương ............................................................. 14
. ........................................................................... 16
1.2. Sinh lý quá trình liền xƣơng .............................................................. 18
ương sinh lý: ........................................................................ 18

1.2.1. L

1.2.2. Liền xương sau ghép xương t thân............................................... 22
1.2.3. Liền xương sau ghép xương nhân tạo ............................................ 23
ƣơ

ƣơ

i................. 25

. .............................................................................. 26
ươ
ương th

1.3.3. Phươ

ương ................ 26
ng s

.... 29

1.3.4. Phương pháp kết xương phối hợp với ghép xương........................ 31
ƣơng và

ƣơ

... 31
ương ..... 31

1.4.2.

ươ

ươ

.................. 34

ƣơng Chỉnh hình ..... 36

1.5. Xƣơ

1.5.1 Các vật liệu sinh học có tính dẫn xương (osteoconduction) ........... 37
1.5.2. Các vật liệu sinh học có tính cảm ứng xương (osteoinduction)..... 40
1.5.3. Xương nhân tạo MASTERGRAFT................................................ 43
p xƣơ
xƣơng t

ƣơ

. .................................... 46


5
ƢƠ

Chƣơng 2:

U ............. 50

ƣơ

2.1. Nghiên c u
ƣơ

ƣơng t thân
chi d

i ............................................... 50

ng nghiên c u..................................................................... 50
2.1.2. Phươ

u ................................................................ 51
ƣơ
ƣơng t

ƣơ
ƣơ

i ........ 59

ng nghiên c u..................................................................... 59
2.2.2. Phươ
2.3. Phƣơ

u ............................................................... 60
,x

................................................. 66

c nghiên c u. ........................................................................... 67
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 68
3.1. Đặc điểm nhóm đối tƣợng nghiên cứu .............................................. 68
3.1.1. Đặc điểm tổn thương gãy xương ban đầu ..................................... 68
3.1.2. Các phương pháp điều trị gãy xương ban đầu ............................... 69
3.1.3. Đặc điểm ổ KG .............................................................................. 70
3.1.4. Tình trạng đau ổ kh

ước

điều trị............................................................................................. 71
3.1.5. Tình trạng khuyết xương tại ổ khớp giả ......................................... 71
3.2. Phƣơng pháp điều trị.......................................................................... 72
3.3. Kết quả điều trị ................................................................................... 73
3.3.1. Kết quả gần..................................................................................... 73
3.3.2. Kết quả xa ....................................................................................... 73
ƣơng. ...................................................... 80
ương....................................................... 80
3.4.2. Cấu trúc

ương. .............................................. 73

Chƣơng 4 : BÀN LUẬN ................................................................................ 85
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu. .............................................................. 85


6
4.2. Kết quả điều trị ................................................................................... 88
n..................................................................................... 88

....................................................................................... 90
4.3. Thất bại - Biến chứng ......................................................................... 97
ƣơng và tế bào gốc tủy xƣơng ...................... 98
ƣơ

ƣơ

................. 102

4.6. Vai trò của phƣơng tiện kết xƣơng với liền xƣơng ổ khớp giả..... 105
ƣơ

4.7

ƣơ

ƣơng t thân ..................................................................... 107
4.8. Kỹ thuật ghép phối hợp xƣơ

ƣơng tự

thân ..................................................................................................... 116
4.8.1. Lấy dịch tuỷ xương ...................................................................... 116
4.8.2. Kỹ thuật ghép xươ

ương tự thân ........... 117
c xƣơng sau ghép. ...................... 121

KẾT LUẬN .................................................................................................. 123
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 125

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG


7
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1. Phân bố vị trí ổ KG ............................................................................... 68
3.2. Phân bố loại gãy xương ban đầu ........................................................... 68
3.3. Phân bố các phương pháp điều trị gãy xương ban đầu ......................... 69
3.4. Phân bố BN theo thời gian từ khi gãy đến khi điều trị lần này ............. 70
3.5. Phương pháp xử trí kỳ đầu ở BN

nhiễm khuẩn ..................... 70

3.6. Tình trạng phần mềm tại chi thể ........................................................... 71
3.7. Tình trạng khuyết xương tại ổ khớp giả ................................................ 71
3.8. Phân bố BN theo phương tiện kết hợp xương ....................................... 72
ươ

3.9.

. ................................... 72

ượng xương nhân tạo ghép .............................. 72
3.11. Liên quan KQ liền xương với KG vô khuẩn và nhiễm khuẩn
....................................................................................................... 74
3.12. Liên quan kết quả liền xương với loại KG phần mềm tốt, xấu ............. 74
3.13. Liên quan kết quả liền xương với KG phì đại và xơ teo ....................... 74
a thời gian liền xương

3.14.

a thời gian liền xương

3.15.

với vị trí ổ KG ..... 75
loại KG phì

đại hay xơ teo ........................................................................................ 75
a thời gian liền xươ

76

a thời gian liền xươ

ưu sau mổ 76

a thời gian liền xươ

ương tiện cố

định xương ............................................................................................ 76
a th
xươ
Bảng

ươ

........................................................................................... 77
Tên bảng

Trang

3.20. Kết quả chung ....................................................................................... 77


8

(n=18) 79

xươ

ương ch ng”. .......................................................... 82
ương TB trên 1 vi tr

. ..................... 82

ươ

ươ

ch

ương

..................................................................... 83
ươ

ươ

3.26.

ương ....... 93
................. 84

DANH MỤC CÁC HÌNH


9

Hình

Tên hình

Trang

1.1. Can xương mềm ....................................................................................... 19
1.2. Can xương cứng ....................................................................................... 21
1.3. Quá trình tạo mô mới từ tế bào gốc của tuỷ xương ................................. 32
1.4. Quá trình tái tạo mô xương mới từ tế bào gốc ......................................... 34
1.5. Cấu trúc hạt xương nhân tạo MasterGaft. ................................................ 43

1.6. Quy trình sản xuất xương nhân tạo MasterGraft- granules ..................... 44
1.7. Kích thước lỗ rỗng và lỗ liên kết trong hạt xương MasterGraft .............. 45
ươ

ươ
ươ

2.2. Xươ

............................... 48

....................................................... 52
................................................................... 52

2.3. Tư

....................................................... 53

2.4. Lấy xơ ổ khớp giả và làm thông ống tủy ................................................ 53
2.5. Kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt ............................................... 54
2.6.

ươ

ương sau khi KHX ....................... 54
ươ

2.7.
2.8.
2.9.

ươ

c trên..................................... 55
........................................................................ 56

ủy xương, tạo cục máu đông vào ổ khớp giả sau khi đã
KHX và ghép xương nhân tạo................................................................ 56
ương
................................................................................................. 60
ng, kich th

................................. 62

Hình

ươ

i collagen. .. 65

Tên hình

Trang


10
ươ

3.1.

ươ

ươ

. ..................................................... 80

3.2.
3.3.

ương t thân

c xương chưa

- HVQH. ................ 70

ương b

3.4.

............. 70
ương nhân

c can xươ
ươ

ương ............................................................ 73

ươ

3.5.

c xươ
ươ

........................................ 74

3.6.

c can xương ........................................ 75

3.7.

ương........................... 75

3.8. Mô xương chư
- BN M5.......................................................................................... 76
3.9. Vùng xương Havers đặc3.10. Vùng xương đã thành

ươ

h u cơ ............................ 77

ươ

h u cơ ................................ 78

3.11. Vùng xương đang thành ......................................................................... 78
3.12. Vùng phá huỷ xương .............................................................................. 79
ươ

c xươ

. ............................................................................................. 80
ương ch ng

.................. 80

ương ch

hữu cơ ..... 81

ươ

ương ...................... 82
ươ

ươ

ương ...................................................................................... 83
ương ...................................... 84
4.1.
Hình

.......................... 97
Tên hình

Trang


11

c xương m
ch c xươ

-

22 ..... 104

ươ

c xươ
ương m

ươ

) ...................... 104
ươ

c xươ
ưa th

c xươ

............ 105

ươ
th

-

ươ

mô xươ

ng ................................................................................................... 108
ươ

.................................... 109

ương v

ương ........................................... 111
ươ

ươ
4.9.

ươ
c can xươ -

ĐẶT VẤN ĐỀ

ương t thân ... 114
........... 115


12

Khớp giả xương dài

là di chứng thường gặp trong điều trị gãy

xương. Theo
2,5%. Có nhiều nguyên nhân

:

Tình trạng tổn thương ban đầu, tuổi,

của người bệnh, các

điều trị trước đó và kinh nghiệm của thầy thuốc.
Điều trị khớp giả xương dài

c

xương… tuy nhiên bệnh nhân chịu thêm một vết mổ,
: Nhiễm khuẩn, chảy máu, đau,
kinh, thời gian vô cảm kéo dài; và không đủ chất liệu với các khuyết hổng
xương lớn

…

chất liệu thay thế xương
,đ

.
Khi ghép hỗn hợp

tủy xương tự thân và xương nhân tạo sẽ cho

một chất liệu ghép có đủ các tính chất của một xương xốp tự thân: Có tính
dẫn xương, có tính cảm ứng xương

có các tế bào gốc tạo xương

. Tiedeman (1995) ghép tuỷ xương và xương khử khoáng cho 48 ca
khuyết xương, trong 39 ca theo dõi được, có 30 ca liền xương.

-


13

.

. D.S. Zhou

.

. Xuất phát từ thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu

xương nhân tạo

khớp giả xương dài
1.

tuỷ xương tự thân điều trị

” nhằm hai mục đích:

Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xƣơng dài
xƣơng bên trong, ghép xƣơng nhân tạo và

2.

, sau
mastergraft
.

, bằng kết hợp
tủy xƣơng tự thân.


14

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

m 30-35%.
-

,
[7].

, cacbonat hay citrat.

.

15

-

[7].
[7].

.
-

.

-


16

.
nhân (50-

.
.

-C


17

collagen trương

.

.

, đư

.
.
:


18

.

.

.
:

.

n kinh.
.
1.2. Sinh lý quá trình liền xƣơng
Khi gãy xương, tại ổ gãy diễn ra một quá trình hình thành khối can để
nối hai đầu xương với nhau, người ta gọi đó là quá trình liền xương. Thông
thường, quá trình này diễn ra từng bước theo thời gian và đòi hỏi nhiều yếu tố
và điều kiện cần thiết [4]. Khi quá trình liền xương diễn ra không thuận lợi,

không đủ các điều kiện cần thiết, liền xương sinh lý bình thường bị phá vỡ, để
lại di chứng hay gặp đó là khớp giả.
1.2.1. L

sinh lý:

Về tổ chức học, quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai
đoạn như sau [4],[25],[26],[91]:


19
- Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm: Kéo dài khoảng 3 tuần. Sau khi
gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm, đại thực bào tiêu huỷ các tổ
chức hoại tử và xương vụn rồi hình thành tổ chức hạt. Các tế bào nằm trong
tuỷ xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy dưới sự kích
thích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hoá tạo xương tham gia vào
quá trình liền xương [119]. Các kích thích hóa học tại ổ gãy đã làm khởi động
các gene biệt hóa khởi phát quá trình liền xương [30].
- Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương: Kéo dài từ 1 đến 4 tháng,
gồm hai giai đoạn:
+ Hình thành can xương mềm: can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến
đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hoá tạm thời, về tổ chức học khối can
xương mềm gồm các nguyên bào xương, nguyên bào sụn và hệ thống các sợi
collgen. Các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian
bào dạng xương và sụn. Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ tổn thương.

Hình 1.1. Can xƣơng mềm
* Nguồn: theo Meyrueis J.P. (2004) [139]

20
Giai đoạn đầu, các biến đổi về mặt sinh hoá cũng đồng thời diễn ra. Tại
ổ gãy xuất hiện các chất trung gian hoá học như histamine, acetylcholine làm
giãn mạch, giảm chất canxi ở hai đầu xương gãy khiến xương bị thưa loãng.
Nhiều men photphataza cũng xuất hiện tại ổ gãy có tác dụng cầm giữ chất
canxi để tạo thành can ở vùng ổ gãy. Hai quá trình đồng và dị hoá này diễn ra
song song, dần dần quá trình đồng hoá chiếm ưu thế. Về phương diện thăng
bằng kiềm toan, trong vòng 2 tuần đầu pH toan tính dần trở về bình thường
rồi chuyển sang kiềm tính. Nếu ổ gãy được nắn chỉnh và bất động tốt thì pH
tại ổ gãy sẽ chuyển sang kiềm tính nhanh hơn, tạo điều kiện cho quá trình
thành lập can xương. Ngược lại, pH toan sẽ gây đau kéo dài và làm chậm quá
trình hình thành can.
Trên lâm sàng và X quang, tương ứng với giai đoạn viêm và hình
thành tổ chức hạt, biểu hiện bằng sưng, nóng, đau, giảm dần sau 7-10 ngày,
X quang các đầu xương gãy vẫn sắc cạnh chưa có biến đổi gì. Tương ứng
với giai đoạn hình thành can mềm, lâm sàng không còn cử động bất thường
tại ổ gãy, X quang các đầu gãy không còn sắc cạnh, bắt đầu xuất hiện can
cầu (can xương độ I), dần dần can xương phát triển tạo thành một cầu can
nối liền hai đầu gãy, tuy nhiên khe gãy vẫn còn rõ (can xương độ II).
Tương ứng với giai đoạn can xương cứng, lâm sàng sờ thấy rõ khối can,
không còn cử động bất thường, không còn đau tại ổ gãy, X quang có hình
ảnh khối can xương to chắc nối liền hai đầu gãy, không còn khe giãn cách
(can xương độ III) [4].
Nếu các lực tác động lên ổ gãy lớn, ống sụn bị tổn thương; tổ chức
sụn không biệt hóa tạo xương làm cho ổ gãy tồn tại tổ chức xơ sụn, liền
xương không diễn ra và tiến triển thành khớp giả. Chính vì vậy trong giai
đoạn can mềm, cần bất động tốt ổ gãy để tạo sự vôi hoá, hình thành can
xương đông đặc.

Luận án dầy đủ ở file: Luận án Full