căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu và sự kháng kháng sinh của chúng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÌNH TRẠNG VI KHUẨN GÂY
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG
SINH Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA NGOẠI PHẪU THUẬT
TIẾT NIỆU – NAM HỌC BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HẢI DƯƠNG

Người thực hiện

: Nhóm 3

Đơn vị

: Lớp ĐH02XN14

GV hướng dẫn

: TS.Bs Lê Đức Thuận

HẢI DƯƠNG - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÌNH TRẠNG VI KHUẨN GÂY
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG
SINH Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA NGOẠI PHẪU THUẬT
TIẾT NIỆU – NAM HỌC BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HẢI DƯƠNG

Chuyên ngành: Xét nghiệm
GV hướng dẫn

: TS.Bs Lê Đức Thuận

Người thực hiện:
1. Nguyễn Thị Thu Uyên
2. Hoàng Hải Yến
3. Trần Thị Thủy Tiên
4. Bùi Thị Thu Trà
5. Hoàng Thị Tuyết
6. Nguyễn Thị Liên
7. Tống Thị Dung
HẢI DƯƠNG - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Nhóm chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học
của riêng nhóm. Các số liệu và kết quả nêu trong báo cáo là trung thực, chưa
từng có ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào.

4
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành đề tài nghiên cứu này, ngoài sự nỗ lực của nhóm
không thể thiếu sự hỗ trợ, giúp đỡ của ban lãnh đạo nhà trường và các
thầy cô. Nhóm chúng tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
TS. Lê Đức Thuận – người đã hướng dẫn, giúp đỡ nhóm chúng tôi
hoàn thành đề tài này một cách tốt nhất.
Cô Nguyễn Hồng Nhung – cố vấn học tập lớp ĐH02XN14 đã trực
tiếp hướng dẫn, góp ý chỉnh sửa để nhóm chúng tôi hoàn thiện đề tài.
Ban giám hiệu trường Đại học Kỹ thuật y tế Hải Dương, phòng
Quản lý Đào tạo, Bộ môn Xét Nghiệm Y học đã tạo cơ hội và điều kiện
giúp chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Ban lãnh đạo, nhân viên tại khoa Vi sinh BVĐK tỉnh Hải Dương
đã tận tình giúp đỡ chúng tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Các thầy cô trường Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương, đã tận tình
giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ chúng tôi hoàn thành chương trình học
tập.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện đề tài một cách hoàn
chỉnh nhất. Song do buổi đầu làm quen với công tác nghiên cứu khoa
học nên không thể tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong được sự đóng
góp, chỉ bảo, bổ sung của hội đồng và các thầy cô.
Trân trọng cảm ơn.

Nhóm 3 - xét nghiệm 7B
Nhóm trưởng
Hoàng Hải Yến

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân


5
KS
NKĐTN
NKTN
VK

: Kháng sinh
: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
: Nhiễm khuẩn tiết niệu
: Vi khuẩn


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………….
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………..
1.1. Đại cương về NKTN…………………….........................................
1.1.1. Khái niệm……………………………………….……………...
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh………………………….................................
1.1.3. Tình hình NKTN ………………………………........................
1.2.
Căn
nguyên
là
vi

khuẩn
gây
NKTN………………………………..
1.3. Hậu quả của NKTN………………………………………………..
1.4. Chẩn đoán NKTN………………………………………………….
1.5. Sự kháng kháng sinh của một số vi khuẩn chủ yếu gây NKTN
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………..………………………………….
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………..
2.4. Phương pháp thu thập số liệu………………………………….......
2.5. Các biến số nghiên cứu…………………………………………….
2.5.1. Biến định lượng………………………………………………...
2.5.2. Biến định tính…………………………………………………..
2.6. Phương tiện nghiên cứu……………………………………………
2.7. Xử lý số liệu………………………………………………………..
2.8. Sai số và các biện pháp khống chế sai số………………………….
2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài………………………………………
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN


KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.

Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính với VK
Tỷ lệ các loại VK phân lập được khi cấy nước tiểu
Mức độ kháng kháng sinh của VK E.coli
Mức độ kháng kháng sinh của VK P.aeruginosa
Mức độ kháng kháng sinh của VK Staphylococcus

saprophyticus
Bảng 3.6. Mức độ kháng kháng sinh của VK Klebsiella spp


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng,
gặp ở mọi lứa tuổi. Chi phí điều trị bệnh tốn kém, không chỉ là gánh nặng cho
bệnh nhân mà còn cả cho xã hội. Ước tính rằng 0,7% trường hợp cấp cứu là
do nhiễm trùng tiết niệu. Tại Hoa Kỳ, khoảng 15% số KS theo quy định được
phân phối cho NKTN. Tại bệnh viện TWQĐ 108, tỷ lệ NKTN năm 2007 là
24,83%, năm 2008 là 34,6% cho thấy tình trạng NKTN ngày một gia tăng.
Tại bệnh viện Bạch Mai (1994), tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 26,6%. Các
chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này thậm chí có nhiều khả năng
kháng thuốc cao.
Nguyên nhân của tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị NKTN và tỷ lệ biến

chứng của NKTN ngày càng tăng là do việc sử dụng KS không hợp lý, ý thức
tuân thủ điều trị của bệnh nhân chưa được đầy đủ.
Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả
điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng
cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ,
một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây
nhiễm trùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi
năm.
Tại Việt Nam, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Do đó
chúng tôi thực hiện đề tài “Tình trạng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu
và tình trạng kháng kháng sinh ở bệnh nhân tại khoa Ngoại phẫu thuật
Tiết niệu – Nam học bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương” với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ các căn nguyên là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
2. Xác định tình trạng kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn
chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu.


2

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn tiết niệu
1.1.1. Khái niệm
Nhiễm khuẩn tiết niệu là hiện tượng vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu
của người gây ra phản ứng của cơ thể chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn đó.
Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể có hoặc không có triệu chứng. Gọi là Nhiễm
khuẩn tiết niệu (Infection urinaire) khi có 10 5 hay hơn chủng vi khuẩn trong
1ml nước tiểu sau khi cấy nước tiểu vừa mới lấy từ bàng quang (nước tiểu này
đã phải lưu trong bàng quang ít nhất là 3 giờ) và để có ý nghĩa, nước tiểu phải
chứa cùng một loại vi khuẩn. Nếu nước tiểu được lấy qua chọc dò bàng quang

trên xương mu thì sự hiện diện với số lượng nào của vi khuẩn cũng có thể
xem như có ý nghĩa bệnh lý.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành:
- NKĐTN trên: viêm thận bể thận.
- NKĐTN dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt.
Cũng có thể chia ra thành:
- NKĐTN đơn thuần: bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của
đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học.
- NKĐTN phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất
thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
● Đường vào của vi khuẩn :
- Chủ yếu qua đường ngược dòng: có thể là nhiễm khuẩn ngẫu nhiên.
Ở nữ, tỷ lệ thường gặp hơn có thể do đường niệu đạo ngắn và đường kính
rộng hơn lại ở gần lỗ âm đạo và hậu môn. Ở nam, tỷ lệ ít gặp hơn do đường


3

niệu đạo dài, hẹp hơn ở xa lỗ hậu môn hơn. Chất tiết của tuyến tiền liệt cũng
có khả năng sát khuẩn.
- Vi khuẩn cũng có thể đến gây viêm đường niệu qua đường máu và đường
bạch huyết nhưng hiếm hơn. Nếu vi khuẩn đi qua đường máu thường gây nên
nhiễm khuẩn nhu mô thận trước rồi vi khuẩn mới ra nước tiểu gây viêm
đường niệu.
● Quá trình gây viêm đường niệu:
Người ta nhận thấy rằng: Khi thực nghiệm đưa một lượng VK đáng kể
vào bàng quang của động vật thì VK tự hết đi rất nhanh. Quá trình đi tiểu đào
thải nhanh VK ra ngoài. Đồng thời tế bào biểu mô có khả năng chống đỡ với
VK cao. Nhưng ngược lại, nước tiểu lại là môi trường tốt cho VK phát triển.

số lượng của nhiều loại VK có thể tăng gấp đôi chỉ trong vòng 45 phút, tuy
nhiên rất khó gây NKTN nếu thành của đường niệu không bị tổn thương.
- Khi số lượng VK trong nước tiểu nhiều ≥ 10 5 VK/ml thì có thể bám vào
thành và gây tổn thương tế bào biểu mô đường niệu.
- Khi có sự tắc nghẽn đường niệu thì càng tạo điều kiện thuận lợi cho
NKTN.
- Khi uống quá ít nước, nước tiểu đọng lâu trong bàng quang cũng dễ tạo
điều kiện cho NKTN.
- Yếu tố miễn dịch: có giả thiết cho rằng có lẽ có sự giảm bài tiết các
kháng thể tại chỗ của đường niệu ở những bệnh nhân hay bị NKTN mà
không có những nguyên nhân thuận lợi khác.
1.1.3. Tình hình NKTN
Ước tính rằng 0,7% trường hợp cấp cứu là do nhiễm trùng tiết niệu, mỗi
năm có khoảng 7 triệu lần khám ngoại trú ở phụ nữ là do nhiễm trùng đường
tiểu. Tại Hoa Kỳ, khoảng 15% số KS theo quy định được phân phối cho
NKTN. NKTN là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến thứ tư trong số những nhiễm
khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế với tỷ lệ nhiễm 12,9% và 2/3 là liên quan


4

ống thông. NKTN đại diện cho 40% của tất cả các nhiễm khuẩn ở bệnh viện,
bao gồm NKTN liên quan cộng đồng và NKTN liên quan đến chăm sóc y tế.
Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc NKTN toàn cầu gần đây cho thấy 10 - 12% bệnh
nhân nhập viện tại các khoa tiết niệu có nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc
y tế. Các chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này thậm chí có nhiều khả
năng kháng thuốc cao.
Tại Việt Nam, các VK chủ yếu gây NKTN: E.coli, P.aeruginossa,
S.saprophyticus. Tại bệnh viện Bạch Mai (1994), tỷ lệ phân lập được VK là
26,6%. Tại bệnh viện Thanh Nhàn (1992-1993), tỷ lệ NKTN là 24,5%. Tại

bệnh viện TWQĐ 108, tỷ lệ NKTN năm 2007 là 24,83%, năm 2008 là 34,6%.
Tại bệnh viện trường đại học Y Dược Huế tỷ lệ NKTN trên BN sỏi tiết niệu là
20%.
1.2. Căn nguyên là vi khuẩn gây NKTN
Các vi khuẩn chủ yếu gây NKTN:
● Vi khuẩn Gram âm:
Chủ yếu là các vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae), nhất là chủng
nhạy cảm với kháng sinh đường ruột là nguyên nhân gây NKTN không biến
chứng.
Có thể nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn đường ruột đề kháng kháng
sinh có nguồn gốc từ bàn tay nhân viên bệnh viện, các dung dịch pha và dụng
cụ thăm khám trong thời gian nằm viện. Khi thời gian nằm viện lâu, việc đặt
cathether làm cho tỷ lệ NKTN tăng lên. Ở những bệnh nhân nằm viện lâu
ngày, tỷ lệ NKTN do E. coli giảm; chủ yếu là nhiễm khuẩn do Pseudomonas,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Các nhiễm khuẩn có biến chứng (kết hợp
sỏi thận) thường do phối hợp các loại vi khuẩn, ví dụ: E.coli + Proteus,
E.coli + Klebsiella.
● Các cầu khuẩn Gram dương:


5

Chủ

yếu

là

Enterococcus

và

S.saprophyticus

gây

NKTN.

Enterococcus xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân già yếu có tắc nghẽn đường tiểu,
bệnh lý phì đại tuyến tiền liệt. S.saproplyticus được tìm thấy có xu hướng tăng
ở những phụ nữ trẻ có hoạt động tình dục (< 40 tuổi). Nhóm bệnh nhân nằm
viện trên 50 tuổi ít bị NKTN do S.saproplyticus và S.aureus mà chủ yếu là
do S.epidermidis. Những bệnh nhân này thường có phẫu thuật tiết niệu, sử
dụng dẫn lưu nước tiểu và bệnh lý tiết niệu mạn tính.
● Các trực khuẩn Gram dương:
Hiếm gặp, khi phân lập được Bacillus thường là do nhiễm bẩn. Một số
trực khuẩn Gram dương gặp như Clostridium sp gặp trong nước tiểu và máu.
Một số Mycobacteria hay gặp trên bệnh nhân AIDS, hiếm hơn có thể
gặp Listeria monocytogens, bệnh thường liên quan đến nhiễm khuẩn huyết,
khi gặp Listeria monocytogens nên kết hợp cấy máu để xác định.
1.3. Hậu quả của NKTN
Viêm đường tiết niệu là bệnh lý nhiễm khuẩn xảy ra ở đường tiết niệu,
bệnh xảy ra với mọi đối tượng và gây ra những hậu quả nặng nề nếu không
kịp thời chữa trị sớm.
Ảnh hưởng đến thận
Nếu không được điều trị, hậu quả của bệnh NKTN là có thể khiến vi
khuẩn xâm nhập vào bàng quang, khiến nhiễm trùng thận, tổn thương thận và
giảm chức năng thận vĩnh viễn. 25% bệnh nhân suy thận mạn tính gây nên
bởi nguyên nhân viêm niệu đạo. Đây là một trong những hậu quả viêm đường
tiết niệu để lại nếu không được điều trị kịp thời. Bởi thận là bộ phận vô cùng

quan trọng, khi chức năng thận bị ảnh hưởng thì chất cặn bã trong cơ thể
không đào thải được gây tình trạng cơ thể suy nhược, thậm chí có thể dẫn đến
tử vong.


6

Gây hẹp niệu đạo
NKTN có thể gây nên tổn thương trong ống niệu đạo vốn rất nhỏ bé.
Viêm nhiễm lâu ngày có thể để lại sẹo, gây hẹp niệu đạo, khó khăn khi tiểu
tiện.
Viêm nhiễm trên nhiều bộ phận
NKTN có thể là nguyên nhân gây ra một số bệnh khác. Các vi khuẩn
trong niệu đạo sẽ dễ dàng xâm nhập tinh hoàn, bàng quang, ống dẫn tinh,…
gây viêm nhiễm trên nhiều bộ phận.
Làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể
NKTN khiến cho sức đề kháng của cơ thể người bệnh kém đi. Đây là
điều kiện làm tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh nguy hiểm qua đường tình
dục như sùi mào gà, lậu,…
Hậu quả NKTN đến cơ quan sinh dục
NKTN ảnh hưởng đến chức năng sinh dục làm người bệnh đau đớn khi
quan hệ. Đối với nam, sự cương dương, xuất tinh rất đau đớn, tinh dịch có thể
có máu. Với nữ, gây nên tình trạng đau ở vùng bụng dưới, đau khi quan hệ
tình dục.
Ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của nam giới
Nếu không được xử lý kịp thời sẽ ảnh hưởng đến chức năng tình dục,
tình trạng cương dương không được như ý muốn, suy giảm số lượng và chất
lượng tinh trùng… Từ đó có thể gây vô sinh – hiếm muộn.
1.4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu
1.4.1. Dấu hiệu lâm sàng

Tùy vào vị trí NKTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác
nhau như:
- NKĐTN dưới: Thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt,
tiểu gắt, tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện
tiểu ra mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới.


7

- NKĐTN trên: Thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn
thân như sốt, mệt mỏi.
1.4.2. Cận lâm sàng-Xét nghiệm
Trong trường hợp nghi ngờ NKTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng
hay không có triệu chứng, lấy nước tiểu của bệnh nhân để làm xét nghiệm
tổng phân tích và phân lập vi khuẩn trong nước tiểu.
- Thời điểm lấy nước tiểu: Tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh
nhân dùng kháng sinh, bệnh nhân nhịn tiểu 3 giờ trước khi lấy.
Cách lấy bệnh phẩm
- Lấy nước tiểu giữa dòng:
+ Đối với bệnh nhân nam: Vệ sinh sạch bộ phận sinh dục, bỏ những giọt nước
tiểu đầu tiên, sau đó đi tiểu vào ống nghiệm vô khuẩn khoảng 10 ml nước
tiểu.
+ Đối với bệnh nhân nữ: Cho bệnh nhân vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục, kéo
môi lớn âm hộ bộc lộ lỗ niệu đạo, đi tiểu bỏ những giọt đầu, lấy khoảng 10 ml
nước tiểu vào cốc vô khuẩn rộng miệng.
- Lấy qua cathether: Đặt cathether qua niệu đạo, phương pháp này làm giảm
nguy cơ nhiễm bẩn nhưng dễ gây nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Chọc hút trên xương mu: Là phương pháp có thể đảm bảo vô khuẩn, phương
pháp này đặc biệt tốt cho nuôi cấy phân lập VK kỵ khí. Nhưng phức tạp nên ít
thực hiện, chỉ áp dụng đối với trẻ em hoặc người lớn có bí tiểu tiện.

- Với bệnh nhân đặt thông tiểu lấy nước tiểu theo quy trình kỹ thuật:
+ Sát khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn (betadin hoặc cồn) phía ngoài ống, nơi
giữa đầu ống thông Foley nối với hệ thống dẫn lưu nước tiểu.
+ Mở kẹp loại bỏ 15ml nước tiểu chảy ra đầu tiên.
+ Dùng ống tiêm (vô khuẩn) lấy 5ml nước tiểu cho vào ống nghiệm vô khuẩn.


8

- Thời gian xét nghiệm: Nước tiểu sau khi lấy phải được gửi ngay đến phòng
xét nghiệm để làm xét nghiệm ngay trong vòng một giờ, không quá 4 giờ. Nếu
bảo quản lạnh không quá 18 giờ.
* Các xét nghiệm sử dụng:
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: Quan tâm đến chỉ số bạch cầu
và Nitrit. Trong NKTN bạch cầu dương tính (có thể từ + đến +++);
Nitrit dương tính do có vi khuẩn chuyển hóa Nitrat thành Nitrit.
- Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp: Bệnh phẩm được tiến hành nhuộm soi
trực tiếp theo phương pháp xét nghiệm không ly tâm nước tiểu. Ống
nước tiểu được lắc kỹ, dùng pipette Pasteur vô khuẩn lấy nước tiểu nhỏ
một giọt (0,05ml) lên một lam kính sạch, không dàn giọt nước tiểu cho
rộng ra, để khô tự nhiên, cố định tiêu bản bằng nhiệt rồi nhuộm Gram.
+ Đánh giá kết quả:
Nếu có ít nhất 1 tế bào VK và/hay bạch cầu hiện diện trên một vi trường
(khoảng 105 VK/ml), có thể nghi ngờ BN bị NKTN.
Nếu toàn bộ lam nhuộm không hoặc phát hiện được rất ít tế bào VK hay
bạch cầu, BN chắc chắn không bị NKTN.
- Kỹ thuật cấy đếm nước tiểu: Là xét nghiệm quan trong nhất, mang lại
giá trị chẩn đoán quyết định các VK gây NKTN. Thường dung loope 0,01ml
hoặc 0,001ml để lấy bệnh phẩm cấy đếm nước tiểu trên môi trường thạch
máu. Đọc kết quả bằng cách đếm số khuẩn lạc để biết lượng VK trong lượng

cấy ban đầu, sau đó suy ra toàn bộ số lượng VK sống (Colony Forming Unit =
CFU) trong 1 ml nước tiểu.
- Kỹ thuật định danh vi khuẩn: Tiêu chuẩn chẩn đoán một số VK
thường gặp gây NKTN:
+ E.coli:
• Là trực khuẩn Gram âm. Kích thước dài ngắn khác nhau, ở môi trường
thích hợp nó có thể dài như sợi chỉ.


9

• Đặc điểm nuôi cấy:
Trên môi trường lỏng: Sau 4-5 giờ môi trường đục nhẹ, sau 24 giờ môi
trường đục đều, sau 2 ngày môi trường có váng lỏng. Để lâu VK lắng
xuống đáy ống.
Trên Mueller Hinton/Blood agar: Khuẩn lạc dạng S, 1-2mm, màu trắng
xám. Tan máu α hoặc không tan máu.
Trên Salmonella - Shigella agar/Maconkey: Khuẩn lạc dạng S, 1-2mm,
đỏ sẫm do lên men đường lactose (làm đỏ sẫm cả môi trường).
• Tính chất sinh vật hóa học:
Lên men sinh hơi nhiều loại đường: glucose, lactoe, mantose trừ EIEC
lactose (-), Oxydase (-).
H2S (-), hơi (+/-).
Manitol (+), di động (+)
Ure (-), Indol(+)
Citratsimmons (-), MR (+), VP (-).
+ P.aeruginosa:
• Là trực khuẩn Gram âm. Hình thẳng hoặc hơi cong, hai đầu tròn.
• Đặc điểm nuôi cấy:
Trên môi trường lỏng: VK mọc thành váng màu xanh trên bền mặt môi

trường, môi trường đục.
Trên môi trường đặc: Khuẩn lạc có nhiều dạng đặc biệt S, M, R, dẹt,
kích thước lớn, bờ không đều, trung tâm lồi như trứng ốp. Mùi thơm lá
nếp.
Trên Blood agar: Tan máu β, sinh sắc tố xanh.
Trên Mueller Hinton: Sinh sắc tố (xanh lục, xanh lam, vàng, nâu đỏ).
Trên Salmonella - Shigella agar/Macconkey: Khuẩn lạc màu hồng xám.
• Tính chất sinh vật hóa học:
Oxydase (+), Catalase (+)


10

Di động (+)
Citratsimmons (+)
+ S.saprophyticus:
• Là cầu khuẩn Gram dương, đứng tụ thành đám như chum nho.
• Đặc điểm nuôi cấy:
Trên môi trường lỏng: Sau 5-6 giờ vi khuẩn phát triển mạnh làm đục đều
môi trường, để lâu có lắng cặn.
Trên môi trường thạch thường: KL dạng S, 1-2 mm, màu trắng.
Trên Blood agar: KL dạng S, 1-2 mm, màu trắng, không tan máu.
Trên Chapman: Không làm thay đổi màu môi trường (hồng) do không
lên men đường manitol.
• Tính chất sinh vật hóa học:
Catalase (+), Oxydase (-).
Coagulase (-)
Novobiocin (-)
Mantose (-)
+ K.pneumoniae:

• Là trực khuẩn Gram âm. Hai đầu tròn, thường đứng thành đôi.
• Đặc điểm nuôi cấy:
Trên môi trường lỏng: VK phát triển nhanh làm đục đều môi trường, sau
lắng cặn và cặn thường nhớt.
Trên Mueller Hinton/Blood agar: Khuẩn lạc dnagj M, 2-4mm, nhầy,
trắng đục như sữa, không tan máu. Khi chấm que cấy vào khuẩn lạc,
khuẩn lạc kéo thành sợi to.
Trên Salmonella - Shigella agar/Macconkey: Khuẩn lạc dạng M, 2-4mm,
khuẩn lạc đỏ sẫm, làm cả môi trường cũng có màu đỏ sẫm (do lên men
đường lactose).
• Tính chất sinh vật hóa học:


11

Lên men sinh hơi nhiều loại đường: glucose, lactose, sucrose, mantose.
Oxydase (-), Catalase (+)
H2S (-), hơi (+/-)
Manitol (+), Di động (-)
Ure (+/-), Indol (-)
Citratsimmons (+)
MP (-), VP (+).
- Kỹ thuật kháng sinh đồ: là phương pháp được sử dụng để xác định loại
KS còn nhạy với VK gây bệnh và mức độ nhạy của KS với VK đó.
Có nhiều phương pháp thực hiện kháng sinh đồ khác nhau. Nguyên thủy
nhất là phương pháp pha loãng đo độ đục. Hiện đại nhất là phương pháp làm
kháng sinh đồ tự động bằng máy. Phổ biến hơn là phương pháp đặt khoanh
giấy kháng sinh.
 Kỹ thuật đặt khoanh giấy kháng sinh:
Đây là kỹ thuật đặt khoanh giấy tẩm 1 loại kháng sinh với 1 nồng độ nhất

định (khoanh kháng sinh) hoặc 1 thanh tẩm 1 loại kháng sinh với các nông độ
khác nhau (thanh kháng sinh) lên 1 đĩa thạch cấy vsv. Sau đó dựa vào các xác
định đường kính vòng vô khuẩn, đối chiếu với các tiêu chuẩn quốc tế
như: CLSI, EUCAST,… Để kết luận độ nhạy/ kháng/ trung gian của kháng
sinh đó với vi sinh vật.
Phương pháp thực hiện:
Xét nghiệm được thực hiện trên môi trường Mueller Hinton Agar II với vi
khuẩn. Đối với vi nấm thực hiện trên môi trường Mueller Hinton Agar
II hoặc RPMI.
Có 2 cách xác định độ nhạy kháng sinh: Dùng khoanh giấy kháng sinh
hoặc dùng thanh tẩm kháng sinh.


12

Với khoanh giấy: Giúp xác định được độ nhạy cảm của 1 loại kháng sinh
tại 1 nồng độ duy nhất.
Với thanh kháng sinh: Được tẩm nhiều mức nồng độ khách nhau, giúp
người làm thì nghiệm quan sát được độ nhạy tại nhiều nồng độ khác nhau.
Cách này xác định được nồng độ tối thiểu ức chế được vi sinh vật (MIC).
MIC có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị lâm sàng.
Cả 2 phương pháp làm kháng sinh đồ trên đều được thực hiện với quy
trình như sau:
 Bước 1: Nuôi cấy – phân lâp – định danh
Lấy mẫu bệnh phẩm chứa vi sinh vật gây bệnh, phân lập trên môi trường
thạch, làm các thí nghiệm định danh. Phân lập bắt khuẩn lạc thuần. Việc phân
lập định danh là bắt buộc vì mỗi chủng sẽ có phác đồ kháng sinh khác nhau.


Bước 2: Chuẩn bị môi trường

- Môi trường pha, hấp theo tỷ lệ thích hợp đổ trong đĩa petri, để tủ ấm khoảng
15-20 phút.
- Chú ý không để lâu hơn thạch dễ bị khô vi khuẩn khó mọc. Gây ảnh hưởng
đến sự khuếch tán kháng sinh, làm vòng vô khuẩn nhỏ lại.
 Bước 3: Pha huyền dịch vi sinh vật
- Bắt khuẩn lạc thuần trên đĩa phân lập, hòa tan vào dung dịch thích hợp
(nước cất/ nước muối NaCl 0.9% hoặc 0.45%/ môi trường đặc biệt)
- Kiểm tra nồng độ huyền dịch bằng cách đo OD, mỗi loại vi khuẩn Gram (-),
Gram (+), nấm… đều có nồng độ chuẩn theo các tài liệu tham chiếu.
 Bước 4: Làm kháng sinh đồ
- Dùng tăm bông vô trùng, thấm huyền dịch vi khuẩn (chú ý không thấm quá
đẫm hoặc quá khô sẽ ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả).


13

- Quét tăm bông tẩm huyền dịch phủ kín lên trên bề mặt thạch, đảm bảo phủ
kín và đều trên bề mặt thạch.
- Dùng kẹp kim loại vô trùng gắp 1 khoanh/ thanh kháng sinh, nhẹ nhàng đặt
lên 1 vị trí cố định trên bề mặt thạch.
- Chú ý chỉ đặt 1 lần, không ấn mạnh hay làm di chuyển vị trí khoanh giấy.
Thông thường 1 đĩa thạch đường kính 90 mm sẽ đặt được tối đa 5-6 khoanh
giấy hoặc 3 thanh kháng sinh:

 Bước 5: Ủ và đọc kết quả kháng sinh đồ
- Đặt đĩa thạch thí nghiệm trong tủ ẩm: 35°C hoặc 37°C trong khoảng 24-48
giờ (tùy yêu cầu). Lấy ra khỏi tủ ấm, đọc kết quả cách đo đường kính vòng vô
khuẩn (đố với khoanh kháng sinh) hoặc các định điểm ức chể (đối với thanh
tẩm kháng sinh).

- So sánh kết quả đo được với tài liệu tham chiếu (CLSI/ EUCAST…) từ đó
kết luận độ nhạy/ kháng/ trung gian của kháng sinh với vi sinh vật.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp khoanh giấy
khuếch tán vì có nhiều ưu điểm:
- Chi phí rẻ
- Dễ thực hiện
- Cho kết quả khá nhanh


14

Tuy nhiên cũng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc sai số của kỹ thuật
khoanh giấy khuếch tán.
Tiêu chuẩn xác định, đánh giá NKTN:
Nếu số lượng vi khuẩn đếm được > 10 5 VK/ml thì có thể xác định BN là
NKTN. Nếu số lượng VK trong nước tiểu từ 0 – 10 3 VK/ml thì nước tiểu là
bình thường.
- Trường hợp số lượng VK dưới 10 4 VK/ml nước tiểu có thể là không có
NKTN. Tuy nhiên, có thể chẩn đoán BN mắc NKTN khi:
+ Bệnh phẩm nước tiểu được hút trực tiếp từ bàng quang hoặc qua nội
soi bàng quang.
+ Ở BN nữ có triệu chứng NKTN hoặc thấy xuất hiện bạch cầu trong
nước tiểu.
- Trường hợp số lượng VK khoảng 104 - 105 VK/ml nước tiểu:
+ Nếu BN không có triệu chứng thì yêu cầu lấy lại bệnh phẩm nước tiểu
và tiến hành cấy đếm lại.
+ Nếu BN có triệu chứng NKTN hoặc thấy xuất hiện bạch cầu trong
nước tiểu thì có thể chẩn đoán BN mắc NKTN.
+ Nếu các triệu chứng không rõ ràng và chất lượng của bệnh phảm
không đảm bảo thì phải tiến hành lấy lại bệnh phẩm để làm xét nghiệm lại.

1.5. Sự kháng kháng sinh của một số vi khuẩn chủ yếu gây NKTN
Việc sử dụng các thuốc KS ngày một tăng đã góp phần nâng cao chất
lượng chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam và các nước khác nhưng việc lạm dụng
những thuốc này khiến tình trạng kháng thuốc xuất hiện với mọi loại KS và
ngày càng lan rộng. Kháng một loại thuốc là tiền đề cho kháng nhiều loại
thuốc.
E.coli:
- Kháng cao với các KS thông dụng: NIT, TE, CFZ, AM, DO, CHL với tỷ lệ
70 – 100%.


15

- Kháng với nhiều loại KS thế hệ mới Cephalosporin thế hệ III, IV… như
cefaclor 1.5%; AN 4,3%...
P.aeruginossa:
- Kháng mạnh với hầu hết các KS: GM 45 -54%; TE, DO 74 – 97.6%
- Kháng CTX và CAZ 43.4 – 64.1%; AN 35.5 - 59.5%.
Staphylococcus:
- Kháng tỷ lệ cao với chủ yếu nhóm β-lactam như CN, SXT, NIT từ 70 – 90%


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu:
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có chẩn đoán viêm đường tiết niệu tại khoa Ngoại phẫu thuật
tiết niệu – Nam học được chỉ định cấy nước tiểu tại khoa Vi Sinh bệnh viện

Đa khoa tỉnh Hải Dương trong thời gian nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn chọn mẫu:
+ Các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Ngoại phẫu thuật tiết niệu –
Nam học bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương có chẩn đoán NKTN và có chỉ
định nuôi cấy nước tiểu. Kết quả nuôi cấy có thể âm tính, dương tính với vi
khuẩn hoặc dương tính với các căn nguyên.
+ Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu được định danh và thực hiện
kháng sinh đồ với các kháng sinh hiện có trong điều kiện của bệnh viện Đa
khoa tỉnh Hải Dương.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Không đầy đủ thông tin bệnh nhân.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trong 2
tháng: từ ngày 01/10/2017 đến ngày 30/11/2017.
- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai tại khoa Vi Sinh bệnh
viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán NKTN.
- Chọn mẫu: Tất cả các ca bệnh phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu và nằm
ngoài tiêu chuẩn loại trừ. Sau khi tham khảo hồ sơ bệnh án, chúng tôi lựa
chọn được 108 bệnh nhân.


17

2.3. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin
- Công cụ thu thập thông tin: Giấy bút, máy tính, hồ sơ bệnh án, biểu mẫu thu
thập thông tin, sổ sách của khoa Vi Sinh bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
- Kỹ thuật thu thập thông tin: Sử dụng thông tin có sẵn từ sổ nuôi cấy dịch của
khoa Vi Sinh bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương khi được sự cho phép của

trưởng khoa. Dưới sự giám sát của CN. Trần Hải, chúng tôi tiến hành thu thập
thông tin dựa theo biểu mẫu có sẵn đã được nhóm thảo luận và thống nhất.
2.3.1. Biến định tính:
- Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Tên kháng sinh bị kháng bởi các căn nguyên vi khuẩn chính.
2.3.2. Biến định lượng:
- Tỉ lệ căn nguyên là VK gây NKTN.
- Tỷ lệ các loại VK phân lập được khi cấy nước tiểu.
- Mức độ kháng KS của các căn nguyên chính gây NKTN.
2.4. Sai số và các biện pháp khống chế sai số
Các sai số có thể gặp trong quá trình nghiên cứu:
- Do công cụ thu thập thông tin.
- Do người thu thập thông tin.
Các biện pháp khống chế sai số:
- Đảm bảo sự thống nhất trong quá trình nghiên cứu về quy trình và phương
pháp thu thập thông tin phải giống nhau.
- Chọn được quần thể nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu phù hợp.
- Sử dụng thống nhất các công cụ đo lường có độ chính xác cao.
- Tập huấn người thu thập thông tin trước khi điều tra.
2.5. Xử lý số liệu:
- Xử lý số liệu bằng Microsoft office Excel.
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài