TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN Ở VIỆT NAM NÊN HAY KHÔNG NÊN THEO GINA - PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN Ở VIỆT NAM
NÊN HAY KHÔNG NÊN THEO GINA

PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp
Tổng thư ký Hội Hô hấp Việt Nam
Trung tâm Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai
Giảng viên Bộ môn Nội-ĐH Y Hà Nội


NỘI DUNG
1

Đại cương: Guideline tốt hay không tốt?

2

Khuyến cáo điều trị hen theo GINA 2017

3

Hen: Các nước có theo GINA?

4

Tiếp cận tại VN: Nên hay không nên theo GINA?

5

Kết luận

G lobal
INitiative for
A sthma
© Global Initiative for Asthma


Mục tiêu của chương trình GINA
Tăng cường nhận thức và đánh giá hen như một vấn đề sức
khoẻ toàn cầu.
 Đưa ra các khuyến cáo chính về chẩn đốn và điều trị bệnh hen
 Cung cấp các chiến lược để thực hiện khuyến cáo phù hợp với
sự thay đổi về nhu cầu sức khỏe, dịch vụ và nguồn lực.
 Xác định các lĩnh vực có ý nghĩa đặc biệt trên tồn cầu để tập
trung nghiên cứu trong tương lai.


GINA 2017

© Global Initiative for Asthma


Mục tiêu của quản lý hen


Mục tiêu dài hạn để kiểm soát hen
1. Kiểm soát triệu chứng: Để đạt được kiểm sốt tốt các triệu
chứng và duy trì mức độ sinh hoạt bình thường
2. Giảm thiểu nguy cơ: để giảm thiểu nguy cơ đợt cấp, giới hạn
thơng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc



Đạt được mục tiêu này đòi hỏi sự phối hợp giữa bệnh nhân và
nhân viên chăm sóc y tế
 Hỏi bệnh nhân về các mục tiêu riêng của họ về bệnh hen
 Chiến lược giao tiếp tốt là rất cần thiết
 Xem xét hệ thống chăm sóc sức khỏe, thuốc sẵn có,văn hóa, sở
thích cá nhân và kiến thức về sức khỏe

GINA 2017

© Global Initiative for Asthma


GINA TỐT HAY KHÔNG TỐT
 Bệnh nhân: Cơ hội được tiếp cận với những phương
pháp chẩn đoán và điều trị cập nhật mới nhất.
 Cán bộ y tế: Cập nhật thường xuyên và cung cấp các
bằng chứng khoa học.
 Cơ quan quản lý nhà nước và hệ thống y tế: nhận thức
rõ gánh nặng bệnh tật và chiến lược phòng ngừa, điều

trị dự phòng hen


GINA TỐT HAY KHƠNG TỐT
 Khơng cá thể hố phenotype hoặc endotype đối với
từng bệnh nhân hen phế quản. “Một chiếc áo không
thể vừa cỡ đối với tất cả mọi người”.
 Khuyến cáo áp dụng theo tuyến y tế, chưa phù hợp

với trình độ nhân lực, thuốc và máy móc sẵn có.

 GINA cập nhật quá nhiều, mỗi năm một lần gây lãng
phí khơng cần thiết.
Khuyến cáo năm trước chưa được phổ biến hết đến
các cán bộ y tế, thì đã có khuyến cáo mới.
Bản thân khuyến cáo mới khơng có nhiều thay đổi.
Lãng phí tài liệu, cơng sức và thời gian khi phải tái
bản phiên bản cập nhật không cần thiết.


Quản lý hen dựa trên kiểm soát

Chẩn đoán
Kiểm soát triệu chứng & yếu tố
nguy cơ (bao gồm chức năng phổi)
Kỹ thuật hít thuốc & tuân thủ
Ưa thích của bệnh nhân

Triệu chứng
Cơn kịch phát
Tác dụng phụ
Hài lòng của bệnh nhân
Chức năng phổi

Thuốc hen
Phương pháp không dùng thuốc
Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được
Chức năng phổi

GINA 2017, Bảng 3-2

© Global Initiative for Asthma


Định hướng điều trị ban đầu đối với người lớn,
thanh thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi


Bắt đầu kiểm soát điều trị sớm
 Để kết quả tốt nhất, bắt đầu sớm nhất có thể, ngay sau chẩn đốn



Chỉ định ICS liều thấp khi:
 Triệu chứng hen nhiều hơn 2 lần/tháng
 Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần/tháng
 Triệu chứng hen bất kỳ, nguy cơ đợt kịch phát.



Cân nhắc bắt đầu ở bước cao hơn:
 Triệu chứng hen gây khó chịu hầu hết các ngày
 Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần/tuần, đặc biệt



Nếu biểu hiện ban đầu với đợt kịch phát:
 Cho một đợt steroid uống và bắt đầu điều trị kiểm soát (ICS liều
cao hoặc liều trung bình ICS/LABA, sau đó giảm bậc.

GINA 2017, Bảng 3-4 (1/2)

© Global Initiative for Asthma


Điều trị kiểm soát ban đầu


Trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát ban đầu
 Lưu chứng cứ để chẩn đoán hen, nếu được
 Lưu mức kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của bệnh
nhân, bao gồm chức năng phổi
 Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến sự chọn lựa điều trị
 Bảo đảm rằng bệnh nhân sử dụng thuốc hít đúng cách
 Lên lịch hẹn tái khám



Sau khi điều trị kiểm soát ban đầu
 Xe lại đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy
theo mức khẩn cấp lâm sàng
 Thay đổi điều trị (bao gồm cả các biện pháp không dùng thuốc).
 Hạ bậc điều trị khi kiểm soát tốt duy trì được trong 3 tháng

GINA 2017, Bảng 3-4 (2/2)

© Global Initiative for Asthma

Tiếp cận theo bậc để kiểm soát triệu chứng và
giảm tới mức tối thiểu nguy cơ

UPDATED
2017

Chẩn đoán
Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

(Bao gồm chức năng phổi)
Kỹ thuật hít & sự tuân thủ
Ưu tiên của bệnh nhân
Triệu chứng
Cơn kịch phát

Thuốc hen

Tác dụng phụ

Chiến lược phi dược lý

Sự hài lòng của bệnh nhân

Xử lý các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được

Chức năng phổi

BƯỚC 5
BƯỚC 4
LỰA CHỌN

KIỂM SOÁT
ƯA THÍCH

Lựa chọn
kiểm sốt
khác

BƯỚC 1

Cân nhắc
ICS liều
thấp

•
•
•
•
•
•

GINA 2017, Bảng 3-5 (1/8)

BƯỚC 3

ICS liều thấp

ICS/LABA**
liều thấp

Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)

Liều thấp theophylline *

ICS liều TB/cao
ICS liều thấp+LTRA
(hoặc + theoph*)

Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn khi cần (SABA)

CẮT CƠN

GHI NHỚ

BƯỚC 2

ICS/LABA
liều trung
bình/cao

Tham khảo
điều trị thêm
Ví dụ.
tiotropium,*
anti-IgE,
anti-IL5*

Thêm tiotropium*
Thêm OCS
ICS liều cao
liều thấp
+ LTRA

(hoặc + theoph*)

SABA nếu cần
hoặc ICS liều thấp/formoterol#

Cung cấp giáo dục, hướng dẫn tự quản lý
Xử lý các yếu tố rủi ro có thể điều chỉnh được và các bệnh kèm
Tư vấn về các liệu pháp và chiến lược phi dược lý
Xem xét tăng cường nếu ... triệu chứng khơng kiểm sốt, sự kịch phát hoặc nguy cơ, nhưng
kiểm tra chẩn đốn, kỹ thuật hít và tn thủ đầu tiên
Xem xét bổ sung SLIT ở những bệnh nhân nhạy cảm HDM ở người lớn với viêm mũi dị ứng
có triệu chứng trầm trọng mặc dù đã điều trị bằng ICS, FEV1 được dự đoán là 70%
Cân nhắc giảm dần nếu ... các triệu chứng kiểm soát được trong 3 tháng Nguy cơ bị kịch phát
thấp. Việc ngừng ICS không được khuyến cáo

© Global Initiative for Asthma


Quản lý các bước- Liệu pháp dùng thuốc
UPDATED
2017

Chẩn đoán
Kiểm soát triệu chứng và các yếu
tố nguy cơ (Bao gồm chức năng
phổi)
Kỹ thuật hít & sự tuân thủ
Ưu tiên của bệnh nhân
Triệu chứng
Cơn kịch phát

Tác dụng phụ

Thuốc hen

Sự hài lòng của
bệnh nhân

Chiến lược phi dược lý
Xử lý các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được

Chức năng phổi

BƯỚC 5
BƯỚC 4
LỰA CHỌN
KIỂM SOÁT
ƯA THÍCH

BƯỚC 1

BƯỚC 2

ICS liều thấp
Lựa chọn
kiểm sốt
khác
CẮT CƠN

Cân nhắc
ICS liều thấp

Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)
Liều thấp theophylline *

Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn khi cần (SABA)

GINA 2017, Bảng 3-5 (2/8) (upper part)

*Không dành cho trẻ em
<12 tuổi
**Dùng cho trẻ 6-11 tuổi,
Phương pháp điều trị Bước
3 ưa thích là liều trung bình
ICS/LABA**
ICS
liều thấp
# Đối với bệnh nhân điều trị
bằng BDP / formoterol hoặc
Thêm tiotropium* Thêm OCS BUD / formoterol
ICS liều TB/cao
liều thấp
ICS liều thấp+LTRA ICS liều cao
Tiotropium bằng thuốc hít
(hoặc + theoph*) + LTRA
(hoặc + theoph*)
sương là một điều trị bổ
sung cho bệnh nhân ≥12
SABA nếu cần hoặc
#
năm có tiền sử trầm trọng

ICS liều thấp/formoterol

BƯỚC 3

Tham khảo
điều trị
thêm
Ví dụ.
ICS/LABA
tiotropium,*
liều trung
anti-IgE,
anti-IL5*
bình/cao

© Global Initiative for Asthma


Các mục tiêu kiểm sốt hen tồn diện

Kiểm sốt
hiện tại
Triệu chứng

Giảm nguy cơ tương lai
Số cơn kịch
phát

Gánh nặng
cơn kịch phát

Lượng
corticoids


NGHIÊN CỨU GỘP: KIỂM SOÁT HEN HIỆN TẠI GIỮA
LP SMART VÀ LPTT

Kiểm soát & Kiểm soát 1 phần (%)

Liều duy trì cao hơn
ICS + SABA

Cùng mức liều duy trì
ICS/LABA + SABA

Kiểm soát/Kiểm soát 1 phần

Kiểm soát/Kiểm soát 1 phần

60
50
P < 0.001

60

50

50
P = 0.86

40

30

30

Kiểm soát

P < 0.001

10

20

P = 0.076

Kiểm soát

P = 0.73

Kiểm soát

20
10

0

P = 0.56

0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56

Tuần

Tuần

Bud/For SMART
Liều duy trì cao hơn ICS + SABA

40
30

10

0

Kiểm sốt/Kiểm sốt 1 phần

60

40

20

Liều duy trì cao hơn
ICS/LABA + SABA

Bud/For SMART
Cùng mức liều duy trì ICS/LABA + SABA

Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(3):600–608.

0

4

8 12 16 20 24 28

Tuần
Bud/For SMART
Liều duy trì cao hơn
ICS/LABA + SABA


NGHIÊN CỨU GỘP: SỐ CƠN KỊCH PHÁT GIỮA
LP SMART SO VỚI LPTT
Cùng mức liều ICS/LABA
+ SABA

3.2
2.8
2.4
2.0
1.6
1.2
0.8

0.4
0.0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56

Tuần
Bud/For SMART
ICS liều duy trì cao hơn1 + SABA

ICS/LABA liều duy trì cao hơn
+ SABA

3.6

Cơn kịch phát trong tuần(%)

3.6

Cơn kịch phát trong tuần(%)

Cơn kịch phát trong tuần(%)

ICS liều duy trì cao hơn
+ SABA
3.2
2.8
2.4
2.0
1.6
1.2
0.8

0.4
0.0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56

Tuần
Bud/For SMART
Cùng mức liều ICS/LABA + SABA

Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(3):600–608.

3.6
3.2
2.8
2.4
2.0
1.6
1.2
0.8
0.4
0.0
0

4

8 12 16 20 24 28

Tuần
Bud/For SMART
ICS/LABA liều duy trì cao hơn +

SABA


COSMOS: CÁC TIÊU CHÍ VỀ GÁNH NẶNG CƠN KỊCH PHÁT
GIỮA LP SMART VÀ LPTT

Giảm gánh nặng các cơn kịch phát nặng (%)

Thăm khám ngoài
lịch

Số ngày dùng
Corticoid uống

Khám cấp cứu

Số ngày nằm viện

-16
-24
-34
Vogelmeier C et al. Eur Respir J. 2005: 26:819-828

-37


Các mục tiêu kiểm sốt hen tồn diện

Kiểm sốt
hiện tại

Triệu chứng

Giảm nguy cơ tương lai
Số cơn kịch
phát

Gánh nặng
cơn kịch phát

Lượng
corticoids


COMPASS: Lượng ICS cần dùng giữa SMART so với

Flu/Sal

Mức độ sử dụng

(n=1118)

Bud/For

Bud/For SMART

(n=1099)

(n=1103)

Liều ICS trung bình (µg/ngày)

Khơng điều chỉnh (Flu vs Bud)

500

640

483

BDP tương đương #

1000

1000

753

25%
Sử dụng corticosteroid uống
Số lượng
Ngày sử dụng

148

139

86

1132

1044

619

45%
P. Kuna et al. International Journal of Clinical Practice 2007,1-12.


Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị


Bệnh hen nên được xem xét bao lâu một lần??
 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-12 tháng
 Trong thời kỳ mang thai, cứ 4-6 tuần một lần
 Sau một đợt cấp, trong vòng 1 tuần



Tăng bậc khi điều trị hen
 Duy trì trong thời gian ít nhất là 2-3 tháng nếu hen kiểm sốt kém
• Quan trọng: Đầu tiên kiểm tra các nguyên nhân thông thường (các triệu
chứng khơng phải do hen, kỹ thuật hít khơng chính xác, sự tuân thủ kém)

 Tăng bậc ngắn hạn, trong 1-2 tuần, ví dụ: nhiễm virut hoặc dị ứng
• Có thể được bắt đầu bởi bệnh nhân với kế hoạch hành động hen

 Điều chỉnh hàng ngày
• Đối với bệnh nhân điều trị liều thấp ICS/formoterol và phác đồ cắt cơn*


Hạ bậc khi điều trị hen

 Xem xét hạ bậc sau khi kiểm sốt tốt được duy trì trong 3 tháng
 Tìm liều hiệu quả tối thiểu của mỗi bệnh nhân, kiểm soát được cả triệu
chứng và đợt cấp.

* Chấp nhận chỉ với liều thấp là beclometasone / formoterol và liều thấp budesonid / formoterol
GINA 2017

© Global Initiative for Asthma


Các ngun tắc chung để hạ bậc


Mục đích
 Để tìm liều thấp nhất kiểm soá được cả triệu chứng và đợt cấp, và giảm thiểu
nguy cơ tác dụng phụ



Khi nào cần cân nhắc hạ bậc
 Khi các triệu chứng được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định trong
khoảng ≥ 3 tháng
 Khơng có bệnh nhiễm trùng đường hơ hấp, bệnh nhân không đi du lịch, không
mang thai



Chuẩn bị cho hạ bậc
 Ghi lại mức độ kiểm soát triệu chứng và xem xét các yếu tố nguy cơ
 Đảm bảo rằng bệnh nhân có một kế hoạch hành động điều trị hen

 Đặt lịch khám lại tiếp theo trong 1-3 tháng



Hạ bậc thơng qua cơng thức có sẵn
 Việc giảm liều ICS 25-50% ở khoảng 3 tháng là khả thi và an toàn đối với hầu
hết bệnh nhân (Hagan và cộng sự, Allergy 2014)
 Xem Báo cáo của GINA 2017 Hộp 3-7 cho các lựa chọn cụ thể



Ngừng ICS khơng được khuyến cáo ở người lớn bị hen vì nguy cơ bị đợt cấp(Rank và
cộng sự, JACI 2013

GINA 2017, Bảng 3-7

© Global Initiative for Asthma


NỘI DUNG
1

Đại cương: Guideline tốt hay không tốt?

2

Khuyến cáo điều trị hen theo GINA 2017

3

Hen: Các nước có theo GINA?

4

Tiếp cận tại VN: Nên hay không nên theo GINA?

5

Kết luận





Nước
phát triển