TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN Ở VIỆT NAM
NÊN HAY KHÔNG NÊN THEO GINA
PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp
Tổng thư ký Hội Hô hấp Việt Nam
Trung tâm Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai
Giảng viên Bộ môn Nội-ĐH Y Hà Nội
NỘI DUNG
1
Đại cương: Guideline tốt hay không tốt?
2
Khuyến cáo điều trị hen theo GINA 2017
3
Hen: Các nước có theo GINA?
4
Tiếp cận tại VN: Nên hay không nên theo GINA?
5
Kết luận
G lobal
INitiative for
A sthma
© Global Initiative for Asthma
Mục tiêu của chương trình GINA
Tăng cường nhận thức và đánh giá hen như một vấn đề sức
khoẻ toàn cầu.
Đưa ra các khuyến cáo chính về chẩn đốn và điều trị bệnh hen
Cung cấp các chiến lược để thực hiện khuyến cáo phù hợp với
sự thay đổi về nhu cầu sức khỏe, dịch vụ và nguồn lực.
Xác định các lĩnh vực có ý nghĩa đặc biệt trên tồn cầu để tập
trung nghiên cứu trong tương lai.
GINA 2017
© Global Initiative for Asthma
Mục tiêu của quản lý hen
Mục tiêu dài hạn để kiểm soát hen
1. Kiểm soát triệu chứng: Để đạt được kiểm sốt tốt các triệu
chứng và duy trì mức độ sinh hoạt bình thường
2. Giảm thiểu nguy cơ: để giảm thiểu nguy cơ đợt cấp, giới hạn
thơng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc
Đạt được mục tiêu này đòi hỏi sự phối hợp giữa bệnh nhân và
nhân viên chăm sóc y tế
Hỏi bệnh nhân về các mục tiêu riêng của họ về bệnh hen
Chiến lược giao tiếp tốt là rất cần thiết
Xem xét hệ thống chăm sóc sức khỏe, thuốc sẵn có,văn hóa, sở
thích cá nhân và kiến thức về sức khỏe
GINA 2017
© Global Initiative for Asthma
GINA TỐT HAY KHÔNG TỐT
Bệnh nhân: Cơ hội được tiếp cận với những phương
pháp chẩn đoán và điều trị cập nhật mới nhất.
Cán bộ y tế: Cập nhật thường xuyên và cung cấp các
bằng chứng khoa học.
Cơ quan quản lý nhà nước và hệ thống y tế: nhận thức
rõ gánh nặng bệnh tật và chiến lược phòng ngừa, điều
trị dự phòng hen
GINA TỐT HAY KHƠNG TỐT
Khơng cá thể hố phenotype hoặc endotype đối với
từng bệnh nhân hen phế quản. “Một chiếc áo không
thể vừa cỡ đối với tất cả mọi người”.
Khuyến cáo áp dụng theo tuyến y tế, chưa phù hợp
với trình độ nhân lực, thuốc và máy móc sẵn có.
GINA cập nhật quá nhiều, mỗi năm một lần gây lãng
phí khơng cần thiết.
Khuyến cáo năm trước chưa được phổ biến hết đến
các cán bộ y tế, thì đã có khuyến cáo mới.
Bản thân khuyến cáo mới khơng có nhiều thay đổi.
Lãng phí tài liệu, cơng sức và thời gian khi phải tái
bản phiên bản cập nhật không cần thiết.
Quản lý hen dựa trên kiểm soát
Chẩn đoán
Kiểm soát triệu chứng & yếu tố
nguy cơ (bao gồm chức năng phổi)
Kỹ thuật hít thuốc & tuân thủ
Ưa thích của bệnh nhân
Triệu chứng
Cơn kịch phát
Tác dụng phụ
Hài lòng của bệnh nhân
Chức năng phổi
Thuốc hen
Phương pháp không dùng thuốc
Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được
Chức năng phổi
GINA 2017, Bảng 3-2
© Global Initiative for Asthma
Định hướng điều trị ban đầu đối với người lớn,
thanh thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi
Bắt đầu kiểm soát điều trị sớm
Để kết quả tốt nhất, bắt đầu sớm nhất có thể, ngay sau chẩn đốn
Chỉ định ICS liều thấp khi:
Triệu chứng hen nhiều hơn 2 lần/tháng
Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần/tháng
Triệu chứng hen bất kỳ, nguy cơ đợt kịch phát.
Cân nhắc bắt đầu ở bước cao hơn:
Triệu chứng hen gây khó chịu hầu hết các ngày
Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần/tuần, đặc biệt
Nếu biểu hiện ban đầu với đợt kịch phát:
Cho một đợt steroid uống và bắt đầu điều trị kiểm soát (ICS liều
cao hoặc liều trung bình ICS/LABA, sau đó giảm bậc.
GINA 2017, Bảng 3-4 (1/2)
© Global Initiative for Asthma
Điều trị kiểm soát ban đầu
Trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát ban đầu
Lưu chứng cứ để chẩn đoán hen, nếu được
Lưu mức kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của bệnh
nhân, bao gồm chức năng phổi
Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến sự chọn lựa điều trị
Bảo đảm rằng bệnh nhân sử dụng thuốc hít đúng cách
Lên lịch hẹn tái khám
Sau khi điều trị kiểm soát ban đầu
Xe lại đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy
theo mức khẩn cấp lâm sàng
Thay đổi điều trị (bao gồm cả các biện pháp không dùng thuốc).
Hạ bậc điều trị khi kiểm soát tốt duy trì được trong 3 tháng
GINA 2017, Bảng 3-4 (2/2)
© Global Initiative for Asthma
Tiếp cận theo bậc để kiểm soát triệu chứng và
giảm tới mức tối thiểu nguy cơ
UPDATED
2017
Chẩn đoán
Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ
(Bao gồm chức năng phổi)
Kỹ thuật hít & sự tuân thủ
Ưu tiên của bệnh nhân
Triệu chứng
Cơn kịch phát
Thuốc hen
Tác dụng phụ
Chiến lược phi dược lý
Sự hài lòng của bệnh nhân
Xử lý các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được
Chức năng phổi
BƯỚC 5
BƯỚC 4
LỰA CHỌN
KIỂM SOÁT
ƯA THÍCH
Lựa chọn
kiểm sốt
khác
BƯỚC 1
Cân nhắc
ICS liều
thấp
•
•
•
•
•
•
GINA 2017, Bảng 3-5 (1/8)
BƯỚC 3
ICS liều thấp
ICS/LABA**
liều thấp
Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)
Liều thấp theophylline *
ICS liều TB/cao
ICS liều thấp+LTRA
(hoặc + theoph*)
Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn khi cần (SABA)
CẮT CƠN
GHI NHỚ
BƯỚC 2
ICS/LABA
liều trung
bình/cao
Tham khảo
điều trị thêm
Ví dụ.
tiotropium,*
anti-IgE,
anti-IL5*
Thêm tiotropium*
Thêm OCS
ICS liều cao
liều thấp
+ LTRA
(hoặc + theoph*)
SABA nếu cần
hoặc ICS liều thấp/formoterol#
Cung cấp giáo dục, hướng dẫn tự quản lý
Xử lý các yếu tố rủi ro có thể điều chỉnh được và các bệnh kèm
Tư vấn về các liệu pháp và chiến lược phi dược lý
Xem xét tăng cường nếu ... triệu chứng khơng kiểm sốt, sự kịch phát hoặc nguy cơ, nhưng
kiểm tra chẩn đốn, kỹ thuật hít và tn thủ đầu tiên
Xem xét bổ sung SLIT ở những bệnh nhân nhạy cảm HDM ở người lớn với viêm mũi dị ứng
có triệu chứng trầm trọng mặc dù đã điều trị bằng ICS, FEV1 được dự đoán là 70%
Cân nhắc giảm dần nếu ... các triệu chứng kiểm soát được trong 3 tháng Nguy cơ bị kịch phát
thấp. Việc ngừng ICS không được khuyến cáo
© Global Initiative for Asthma
Quản lý các bước- Liệu pháp dùng thuốc
UPDATED
2017
Chẩn đoán
Kiểm soát triệu chứng và các yếu
tố nguy cơ (Bao gồm chức năng
phổi)
Kỹ thuật hít & sự tuân thủ
Ưu tiên của bệnh nhân
Triệu chứng
Cơn kịch phát
Tác dụng phụ
Thuốc hen
Sự hài lòng của
bệnh nhân
Chiến lược phi dược lý
Xử lý các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được
Chức năng phổi
BƯỚC 5
BƯỚC 4
LỰA CHỌN
KIỂM SOÁT
ƯA THÍCH
BƯỚC 1
BƯỚC 2
ICS liều thấp
Lựa chọn
kiểm sốt
khác
CẮT CƠN
Cân nhắc
ICS liều thấp
Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)
Liều thấp theophylline *
Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn khi cần (SABA)
GINA 2017, Bảng 3-5 (2/8) (upper part)
*Không dành cho trẻ em
<12 tuổi
**Dùng cho trẻ 6-11 tuổi,
Phương pháp điều trị Bước
3 ưa thích là liều trung bình
ICS/LABA**
ICS
liều thấp
# Đối với bệnh nhân điều trị
bằng BDP / formoterol hoặc
Thêm tiotropium* Thêm OCS BUD / formoterol
ICS liều TB/cao
liều thấp
ICS liều thấp+LTRA ICS liều cao
Tiotropium bằng thuốc hít
(hoặc + theoph*) + LTRA
(hoặc + theoph*)
sương là một điều trị bổ
sung cho bệnh nhân ≥12
SABA nếu cần hoặc
#
năm có tiền sử trầm trọng
ICS liều thấp/formoterol
BƯỚC 3
Tham khảo
điều trị
thêm
Ví dụ.
ICS/LABA
tiotropium,*
liều trung
anti-IgE,
anti-IL5*
bình/cao
© Global Initiative for Asthma
Các mục tiêu kiểm sốt hen tồn diện
Kiểm sốt
hiện tại
Triệu chứng
Giảm nguy cơ tương lai
Số cơn kịch
phát
Gánh nặng
cơn kịch phát
Lượng
corticoids
NGHIÊN CỨU GỘP: KIỂM SOÁT HEN HIỆN TẠI GIỮA
LP SMART VÀ LPTT
Kiểm soát & Kiểm soát 1 phần (%)
Liều duy trì cao hơn
ICS + SABA
Cùng mức liều duy trì
ICS/LABA + SABA
Kiểm soát/Kiểm soát 1 phần
Kiểm soát/Kiểm soát 1 phần
60
50
P < 0.001
60
50
50
P = 0.86
40
30
30
Kiểm soát
P < 0.001
10
20
P = 0.076
Kiểm soát
P = 0.73
Kiểm soát
20
10
0
P = 0.56
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Tuần
Tuần
Bud/For SMART
Liều duy trì cao hơn ICS + SABA
40
30
10
0
Kiểm sốt/Kiểm sốt 1 phần
60
40
20
Liều duy trì cao hơn
ICS/LABA + SABA
Bud/For SMART
Cùng mức liều duy trì ICS/LABA + SABA
Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(3):600–608.
0
4
8 12 16 20 24 28
Tuần
Bud/For SMART
Liều duy trì cao hơn
ICS/LABA + SABA
NGHIÊN CỨU GỘP: SỐ CƠN KỊCH PHÁT GIỮA
LP SMART SO VỚI LPTT
Cùng mức liều ICS/LABA
+ SABA
3.2
2.8
2.4
2.0
1.6
1.2
0.8
0.4
0.0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Tuần
Bud/For SMART
ICS liều duy trì cao hơn1 + SABA
ICS/LABA liều duy trì cao hơn
+ SABA
3.6
Cơn kịch phát trong tuần(%)
3.6
Cơn kịch phát trong tuần(%)
Cơn kịch phát trong tuần(%)
ICS liều duy trì cao hơn
+ SABA
3.2
2.8
2.4
2.0
1.6
1.2
0.8
0.4
0.0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Tuần
Bud/For SMART
Cùng mức liều ICS/LABA + SABA
Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(3):600–608.
3.6
3.2
2.8
2.4
2.0
1.6
1.2
0.8
0.4
0.0
0
4
8 12 16 20 24 28
Tuần
Bud/For SMART
ICS/LABA liều duy trì cao hơn +
SABA
COSMOS: CÁC TIÊU CHÍ VỀ GÁNH NẶNG CƠN KỊCH PHÁT
GIỮA LP SMART VÀ LPTT
Giảm gánh nặng các cơn kịch phát nặng (%)
Thăm khám ngoài
lịch
Số ngày dùng
Corticoid uống
Khám cấp cứu
Số ngày nằm viện
-16
-24
-34
Vogelmeier C et al. Eur Respir J. 2005: 26:819-828
-37
Các mục tiêu kiểm sốt hen tồn diện
Kiểm sốt
hiện tại
Triệu chứng
Giảm nguy cơ tương lai
Số cơn kịch
phát
Gánh nặng
cơn kịch phát
Lượng
corticoids
COMPASS: Lượng ICS cần dùng giữa SMART so với
Flu/Sal
Mức độ sử dụng
(n=1118)
Bud/For
Bud/For SMART
(n=1099)
(n=1103)
Liều ICS trung bình (µg/ngày)
Khơng điều chỉnh (Flu vs Bud)
500
640
483
BDP tương đương #
1000
1000
753
25%
Sử dụng corticosteroid uống
Số lượng
Ngày sử dụng
148
139
86
1132
1044
619
45%
P. Kuna et al. International Journal of Clinical Practice 2007,1-12.
Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị
Bệnh hen nên được xem xét bao lâu một lần??
1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-12 tháng
Trong thời kỳ mang thai, cứ 4-6 tuần một lần
Sau một đợt cấp, trong vòng 1 tuần
Tăng bậc khi điều trị hen
Duy trì trong thời gian ít nhất là 2-3 tháng nếu hen kiểm sốt kém
• Quan trọng: Đầu tiên kiểm tra các nguyên nhân thông thường (các triệu
chứng khơng phải do hen, kỹ thuật hít khơng chính xác, sự tuân thủ kém)
Tăng bậc ngắn hạn, trong 1-2 tuần, ví dụ: nhiễm virut hoặc dị ứng
• Có thể được bắt đầu bởi bệnh nhân với kế hoạch hành động hen
Điều chỉnh hàng ngày
• Đối với bệnh nhân điều trị liều thấp ICS/formoterol và phác đồ cắt cơn*
Hạ bậc khi điều trị hen
Xem xét hạ bậc sau khi kiểm sốt tốt được duy trì trong 3 tháng
Tìm liều hiệu quả tối thiểu của mỗi bệnh nhân, kiểm soát được cả triệu
chứng và đợt cấp.
* Chấp nhận chỉ với liều thấp là beclometasone / formoterol và liều thấp budesonid / formoterol
GINA 2017
© Global Initiative for Asthma
Các ngun tắc chung để hạ bậc
Mục đích
Để tìm liều thấp nhất kiểm soá được cả triệu chứng và đợt cấp, và giảm thiểu
nguy cơ tác dụng phụ
Khi nào cần cân nhắc hạ bậc
Khi các triệu chứng được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định trong
khoảng ≥ 3 tháng
Khơng có bệnh nhiễm trùng đường hơ hấp, bệnh nhân không đi du lịch, không
mang thai
Chuẩn bị cho hạ bậc
Ghi lại mức độ kiểm soát triệu chứng và xem xét các yếu tố nguy cơ
Đảm bảo rằng bệnh nhân có một kế hoạch hành động điều trị hen
Đặt lịch khám lại tiếp theo trong 1-3 tháng
Hạ bậc thơng qua cơng thức có sẵn
Việc giảm liều ICS 25-50% ở khoảng 3 tháng là khả thi và an toàn đối với hầu
hết bệnh nhân (Hagan và cộng sự, Allergy 2014)
Xem Báo cáo của GINA 2017 Hộp 3-7 cho các lựa chọn cụ thể
Ngừng ICS khơng được khuyến cáo ở người lớn bị hen vì nguy cơ bị đợt cấp(Rank và
cộng sự, JACI 2013
GINA 2017, Bảng 3-7
© Global Initiative for Asthma
NỘI DUNG
1
Đại cương: Guideline tốt hay không tốt?
2
Khuyến cáo điều trị hen theo GINA 2017
3
Hen: Các nước có theo GINA?
4
Tiếp cận tại VN: Nên hay không nên theo GINA?
5
Kết luận
Nước
phát triển